Ожог 2 степени у ребенка что делать. Детские ожоги: оказываем первую помощь

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ, хронический миелолейкоз ) – злокачественное заболевание, которое поражает гемопоэтические стволовые клетки костного мозга. При ХМЛ генетические мутации затрагивают незрелые версии миелоидных клеток, которые создают красные кровяные тельца, тромбоциты и большинство видов белых клеток (кроме лимфоцитов). Это изменения приводят к формированию аномального гена BCR-ABL, который преобразует здоровые клетки в лейкозные. Злокачественные клетки образуются в костном мозге и распространяются в организме через кровь. довольно медленно развивается, однако он способен перерасти в острую форму заболевания, которая трудно поддается лечению.

По преимуществу данная болезнь развивается у взрослых людей и эпизодически у детей.

Записаться на консультацию

Что представляет собой лейкоз?

Лейкемия поражает кроветворные клетки костного мозга. Один из видов этих клеток претерпевает изменения, становится лейкозным, нормальный процесс созревания нарушается. Процесс деления ускоряется. Злокачественные клетки не умирают так, как должны. Это позволяет им накапливаться в костном мозге, вытесняя здоровые клетки. В какой-то момент они покидают костный мозг и проникают в кровоток, увеличивая количество белых клеток крови. Попадая в кровь, патологические клетки получают возможность распространяться в иные органы, нарушая тем самым процесс их нормального функционирования.

Что такое хронический лейкоз?

Хронический или острый характер лейкоза зависит от количества аномальных клеток, которые являются незрелыми (больше походят на стволовые клетки) и зрелыми (походят на здоровые белые клетки крови).

При хроническом течении клетки могут быть зрелыми частично, а не полностью. Они напоминают нормальные клетки, но при этом не способны бороться с инфекционным процессом. Патологические клетки живут дольше, накапливаются и вытесняют здоровые в костном мозге. Течение хронических лейкозов довольно длительное, прежде чем они вызовут проблемы, и большая часть людей живет так в течение многих лет. Но их, как правило, труднее вылечить, чем острую лейкемию.

Что представляет собой миелолейкоз?

Является ли лейкоз миелоидным или лимфоцитарным зависит от того, какие клетки костного мозга поражает онкологический процесс.

Миелоидные лейкозы (также известные как миелоцитарные, миелогенные или нелимфоцитарные) развиваются в ранних миелоидных клетках, которые преобразуются в белые клетки крови (кроме лимфоцитов), эритроциты и мегакариоциты.

Чуть больше 10% всех случаев лейкоза приходится на хронический миелолейкоз. Средний возраст на момент постановки диагноза ХМЛ составляет приблизительно 64 года. Почти в половине случаев диагностируется у людей в возрасте 65 лет и старше.

Факторы риска хронического миелолейкоза

Фактор риска – это внешние воздействия, а также какие-либо особенности или свойства человеческого организма, которые влияют на вероятность заболевания. К примеру, солнечное излучение является фактором риска рака кожи, курение – способствует возникновению целого ряда онкологических болезней.

Потенциальные факторы риска данного заболевания:

• Влияние высоких доз радиации.
• Возраст.
• Пол – чаще болезнь развивается у мужчин, чем у женщин.

На вероятность появления хронического миелодиного лейкоза не влияют курение, питание, воздействие химических веществ или инфекции, генетика.

Задать вопрос профессору

Известны ли причины хронического миелолейкоза?

Здоровые клетки организма растут и функционируют главным образом на основе информации, содержащейся в хромосомах, которые представляют собой длинные молекулы ДНК. ДНК-это химическое вещество, в составе которого гены и инструкции о том, как клетки должны функционировать. Сходство детей и родителей связано с тем, что родители предоставляют ДНК. Но гены оказывают влияние больше, чем человек может себе представить.

При делении клетки создается новая копия ДНК в хромосомах. К сожалению, в ходе этого процесса возможны ошибки, влияющие на гены в ДНК.

Некоторые гены контролируют, когда клетки должны расти и делится. Определенные гены, стимулирующие процесс развития, являются онкогенами. Другие, замедляющие рост, чтобы вызвать смерть клетки в нужное время, именуются генами-супрессорами. Онкология может быть спровоцирована изменениями в ДНК (мутациями), которые способствуют преобразованию в онкогены или выключению генов-супрессоров.

В течение последних нескольких лет ученые значительно продвинулись в представлении, как мутации в ДНК способствуют преобразованию здоровых клеток в лейкозные.

Каждая клетка человеческого организма содержит 23 пары хромосом. В основном случаи заболевания хроническим миелолейкозом возникают в результате «замены» хромосомного материала между 9 и 22 хромосомой в процессе деления клеток: часть хромосомы 9-й уходит к 22-й, а часть 22-й - к 9-й. Это состояние называется транслокацией, оно является причиной сокращения размера 22 хромосомы, этот новый аномальный вид известен как Филадельфийская хромосома. Она встречается в патологических клетках практически у всех больных ХМЛ.

Обмен ДНК между хромосомами провоцирует образование нового гена (онкогена) под названием BCR-ABL. Он производит белок BCR-ABL, который относится к виду тирозинкиназы. Данный белок содействует росту и бесконтрольному размножению клеток ХМЛ.

У очень небольшого числа пациентов патологические клетки содержат белок BCR-ABL без филадельфийской хромосомы. Предполагается, что ген формируется у них иным путем. В редких случаях клетки ХМЛ не имеют в своем составе ни вышеупомянутый ген, ни филадельфийскую хромосому. Существует мнение, что причиной болезни в данной ситуации могут быть неизвестные онкогены.

Можно ли предотвратить возникновение данного заболевания?

В настоящий момент нет какого-либо известного способа предотвратить появление хронического миелоидного лейкоза . Многие виды злокачественных заболеваний возможно предупредить путем изменения образа жизни, чтобы избежать определенных факторов риска. В случае заболевания ХМЛ это может касаться только воздействия высоких доз радиации.

Диагностируют ли хронический миелолейкоз на начальном этапе развития?

ХМЛ иногда обнаруживают, когда выполняют обычные анализы крови в связи с иными болезнями. При этом выявляются повышенный уровень белых клеток крови при отсутствии клинических признаков. Очень важно сразу же прибегнуть к помощи специалиста.

Симптомы хронического миелолейкоза

Признаки ХМЛ часто расплывчаты и вызваны другими причинами. К ним относят:

• слабость;
• усталость;
• ночную потливость;
• утрату массы тела;
• лихорадку;
• боли в костях и суставах в связи с распространением лейкозных клеток;
• увеличение селезенки (ощущается масса на левой стороне грудной клетки);
• боли или ощущение "переполненности" в животе;
• насыщение после употребления даже небольшого количества пищи.

Однако это не просто симптомы хронического миелолейкоза . Они могут возникать и при других видах рака и незлокачественных заболеваниях.

Проблемы, связанные с дефицитом клеток крови

Многие признаки недуга развиваются вследствие замены здоровых кроветворных клеток в костном мозге лейкозными.

1. Анемия вызывается недостатком красных клеток крови, что приводит к слабости, усталости и одышке.
2. Лейкопения появляется из-за дефицита здоровых лейкоцитов, что увеличивает риск инфекций. Хотя у пациентов с лейкемией может быть очень высокий уровень лейкоцитов, они не способны защитить от инфекции, поскольку являются патологическими.
3. Нейтропения возникает в связи с недостаточным уровнем нейтрофилов, одним из видов белых клеток крови, которые оберегают от бактериальных инфекций.
4. Тромбоцитопения появляется вследствие нехватки тромбоцитов. Это приводит к необъяснимым и избыточным синякам или кровотечениям. Наблюдаются частые или сильные кровотечения из носа, кровоточивость десен. У некоторых пациентов с ХМЛ количество тромбоцитов очень высокое, однако, клетки не функционируют должным образом.

Заказать бесплатный звонок

Диагностика хронического миелолейкоза в Ассуте

У многих пациентов с ХМЛ отсутствуют симптомы при постановке диагноза. Лейкоз часто обнаруживают, когда назначают анализы при других проблемах со здоровьем или в ходе обычной проверки. Даже если признаки заболевания наблюдаются, они зачастую расплывчаты и неконкретны.

Если есть подозрения на лейкоз, врач проверят образцы крови и костного мозга, чтобы быть уверенным в диагнозе.

Аспирация и биопсия костного мозга в клинике Ассута

Эти 2 теста обычно делают одновременно. Образцы берут из задней части бедренной кости, хотя в некоторых случаях при аспирации пробу могут взять из грудины (грудной кости).

В процессе аспирации пациента располагают на боку или на животе. Применяется обезболивающий местный анестетик. Тонкую, полую иглу вводят в кость, с помощью шприца извлекают небольшое количество жидкости костного мозга. Даже с анестетиком большинство людей ощущает некоторую боль.

Биопсию, как правило, делают после аспирации. Производится удаление кусочка кости и костного мозга с помощью специальной иглы большего размера. Эта процедура тоже способна спровоцировать краткие болевые ощущения.

Образцы направляются в лабораторию, где под микроскопом исследуются лейкозные клетки. Эти тесты также могут назначать после , чтобы проверить эффективность терапии.

Лабораторные исследования

Для диагностики хронического миелолейкоза может быть проведено несколько лабораторных тестов.

1. Клинический анализ крови (полный) измеряет уровни различных клеток – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. У большинства пациентов с ХМЛ отмечается высокое количество незрелых белых клеток крови. Иногда наблюдается низкое число эритроцитов или тромбоцитов. Хотя эти выводы наводят на мысль о лейкозе, диагноз должен быть подтвержден другим анализом крови или тестом, исследующим костный мозг.
2. Биохимический анализ крови используется для выявления нарушений в работе печени или почек, спровоцированных распространением лейкозных клеток или являющихся следствием применения некоторых цитостатических средств.
3. Исследование образцов крови и костного мозга под микроскопом проводится патологом. Изучается размер и форма клеток. Незрелые клетки называют миелобластами или бластами. Подсчитывается количество кроветворных клеток в костном мозге и называется понятием клеточность. Здоровый костный мозг содержит кроветворные и жировые клетки. Когда отмечается больше нормы кроветворных клеток, его называют гиперклеточным, если меньше – гипоцеллюлярным. У пациентов с хроническим миелолейкозом костный мозг обычно бывает гиперклеточным из-за скопления злокачественных клеток.

Генетические тесты

Генетическое тестирование применяется для обнаружения филадельфийской хромосомы и/или гена BCR-ABL .

1. Цитогенетика исследует хромосомы (их части) с помощью микроскопа, чтобы найти какие-либо изменения. Изучается совокупность признаков набора хромосом или кариотип. Поскольку хромосомы лучше видны в процессе деления клеток, образец крови или костного мозга должен быть выращен в лаборатории. Это занимает время и не всегда проходит успешно. Здоровые клетки содержат 23 пары хромосом, каждая из которых имеет определенный размер. Лейкозные клетки у многих больных ХМЛ имеют в составе аномальную хромосому, известную как филадельфийская, которая выглядит как урезанный вариант хромосомы 22. Это связано с транслокацией частей хромосом 9 и 22. Обнаружение филадельфийской хромосомы важно в диагностике хронического миелолейкоза . Даже если ее не выявляют, другие тесты находят ген BCR-ABL .
2. Флюоресцентная in situ гибридизация (способ FISH) – еще один метод исследования хромосом. Этот тест использует особенные флуоресцентные красители, которые присоединяются только к специфическим генам либо сегментам хромосом. При ХМЛ FISH ищет части гена BCR-ABL на хромосомах. Его применяют на образцах крови и костного мозга без культивирования клеток, поэтому результаты получают быстрее, чем при цитогенетике.
3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – очень чувствительный тест, который направлен на поиск онкогена BCR-ABL в клетках лейкемии. Выполняется на пробах крови или костного мозга и может обнаружить очень малые количества BCR-ABL, даже тогда, когда врачи не могут найти филадельфийскую хромосому в клетках костного мозга с помощью цитогенетического тестирования. ПЦР проводится в целях диагностики ХМЛ, а также бывает полезен после лечения, чтобы проверить наличие копий гена. Если они все еще присутствуют, это указывает на сохранение лейкоза, даже когда его клетки не обнаруживают с помощью микроскопа.

Визуализационные методы диагностики хронического миелолейкоза

Они не применяются непосредственно для постановки диагноза ХМЛ. Их могут назначить, чтобы отыскать причину симптомов или увеличение таких органов, как селезенка и печень.

КТ

Данный вид обследования позволит обнаружить превышающие норму размеры лимфатических узлов или иных органов. КТ могут провести, если, к примеру, врач подозревает распространение лейкоза в селезенке.

Компьютерная томография – это тип рентгеновского исследования, который производит детализированные, послойные изображения тела, в том числе мягких тканей (внутренних органов). Для создания более четких контуров аномальных зон осуществляется прием контрастного вещества в виде раствора или внутривенной инфузии. Иногда КТ используют при проведении биопсии.

МРТ

Это весьма полезная диагностическая процедура при изучении состояния головного и спинного мозга. Также ее могут рекомендовать для исследования других участков тела при . Вместо рентгеновских лучей МРТ использует магниты и радиоволны, энергию которых поглощает организм, после чего она преобразуется в очень детальные изображения - не только поперечные сечения срезов тела (как при КТ), но и в срезы, параллельные длине тела. Реже применяется контрастный материал.

УЗИ

Ультразвук задействует звуковые волны, которые отображаясь от внутренних органов, создают эхо. Данный вид обследования при хроническом миелоидном лейкозе применяют, чтобы исследовать лимфатические узлы, расположенные рядом с поверхностью тела, или отыскать увеличенные органы внутри брюшной полости – почки, печень и селезенку.

Получить план лечения

Хронический миелолейкоз определяется ростом и делением клеток крови, причем происходит это бесконтрольно. Проще говоря – это злокачественное заболевание крови, носящее клоновый характер, при котором онкологические клетки способны созревать до зрелых форм. Синоним хронического миелолейкоза – хронический миелоидный лейкоз, в народе его называют «белокровие».

Костный мозг продуцирует кровяные клетки, при миелолейкозе в крови образуются незрелые клетки, которые медики называют бласты, поэтому в некоторых случаях это заболевание именуется хронический миелобластный лейкоз. Бласты постепенно вытесняют здоровые кровяные клетки, и с током крови проникают во все органы человеческого организма.

Клетка человеческого организма содержит 46 хромосом. Каждая из них имеет участки, которые расположены в определенной последовательности – называются они генами. Каждый отрезок (ген) ответственен за выработку белков (только одного вида), которые нужны организму для жизнедеятельности.

Под воздействием провоцирующих факторов – радиационное излучение и прочие факторы, включая неизвестные, две хромосомы обмениваются между собой своими участками. В результате возникает изменённая хромосома, которую ученные назвали Филадельфийской (так как она была впервые обнаружена там). Известно, что эта хромосома регулирует выработку определенного белка, который вызывает мутационные процессы в клетке, то есть позволяет ей бесконтрольно делиться.

В здоровом организме часто возникают атипичные клетки, однако иммунная система быстро их уничтожает. Но ген филадельфийской хромосомы придает ей устойчивость, и защитные силы организма не могут ее уничтожить. В результате через некоторое время количество изменённых клеток превышает численность здоровых и неизменных, так развивается хронический миелолейкоз.

Причины развития заболевания

До конца этиология ХМЛ на сегодняшний день еще не изучена, ученые всего мира бьются над этим вопросом, как только причина заболевания будет раскрыта, от этого недуга появится исцеление. Все клетки берут свое начало из стволовых клеток, которые в основном локализуются в костном мозге, после того, как их созревание заканчивается, клетки приступают к своим функциям.

Лейкоциты – защищают от инфекции, эритроциты осуществляют доставку кислорода и прочих веществ ко всем клеткам, тромбоциты – не допускают кровотечений, образуя сгустки. Бесконтрольно делиться начинает как правило, именно лейкоцитарная клетка, однако, при этом не все клетки созревают, поэтому в кровяном русле оказывается большое количество зрелых и незрелых клеток.

В настоящее время известны лишь косвенные причины, по которым развивается болезнь:

• Стволовые клетки меняют свою структуру, эта мутация постепенно прогрессирует, и в результате клетки крови становятся патологическими. Они так и называются «патологические клоны». Цитостатические препараты не могут устранить их или прекратить их деление.
• Вредные химические вещества.
• Радиация. Иногда у больных, которые принимали лучевую терапию для лечения других злокачественных опухолей, диагностируется хронический миелолейкоз.
• Длительное воздействие на организм цитостатических препаратов, которые также применяются для лечения раковых заболеваний. Есть целый список препаратов, которые могут провоцировать хронический миелолейкоз.
• Синдром Дауна.
• Патологическое воздействие ароматических углеводов.
• Вирусы.

Однако, все эти причины не могут дать полной картины этиологии заболевания, так как являются лишь косвенными, истинная причина науке пока не известна.

Виды лейкоза

Миелолейкоз различают по характеру течения и по типу патологических клеток. По течению болезни различают острую и хроническую форму. Хронический миелолейкоз характеризуется более медленным развитием патологии, а также при этом в крови происходят определенные изменения, чего не случается в острой форме.

По клеточному составу лейкоз делится на:

• промиелоцинтарный;
• миеломоноцитарный, который в свою очередь тоже делится на несколько подвидов;
• миеломонобластный;
• базофильный;
• мегакариобластный;
• эритроидные лейкозы.

Что касается хронической формы, то она подразделяется на ювенильный, миелоцинтраный, миеломоноцинтарный (ХММЛ), нейтрофильный и первичный.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз отличается от хронического миелолейкоза тем, что клонируются самые крупные лейкоциты (моноциты), которые не имеют гранул, и попадают в кровь еще незрелыми.

Стадии хронического миелолейкоза

Хронический миелолейкоз протекает в три стадии:

• начальная;
• развернутая;
• терминальная.

Если на начальной стадии заболевания больной не получает адекватного лечения, то миелолейкоз постепенно проходит все три стадии, однако, при своевременном и правильном лечении, заболевание можно затормозить на начальной или развернутой стадии.

Хроническая (начальная) стадия может наблюдаться длительное время, при этом симптоматика практически отсутствует и определить наличие патологии можно только сдав анализ крови. Пациент может ощущать лишь некоторое недомогание, на которое как правило, внимание не обращается. Иногда после приема пищи может ощущаться перенасыщение, которое возникает из-за увеличения селезенки.

Фаза акселерации (развернутая стадия) – это следующая стадия заболевания. С ее наступлением клинические признаки становится более ярко выражены, это свидетельствует о том, что лейкемический процесс развивается. У больного появляется обильное потовыделение, упадок сил, поднимается температура, снижается вес, появляются боли в левом боку под ребрами. Кроме того, могут появиться сердечные боли, аритмия – это говорит о том, что процесс перешел на сердечно-сосудистую систему.

Финальная стадия заболевания – терминальная (бластный криз). Состояние больного резко ухудшается, температура продолжает подниматься и уже не опускается до нормальных отметок. В этой стадии организм больного уже не реагирует на медикаментозное лечение, часто к процессу присоединяются инфекции, они, как правило, и становятся причинами летального исхода.

Клиническая картина

Хроническая форма миелолейкоза диагностируется в 15% всех случаев заболевания. При диагнозе хронический миелолейкоз, симптомы сначала не выраженные, заболевание может продолжаться бессимптомно около 4-5 лет, в некоторых случаях до 10 лет. Первым ярким симптомом, на который человек может обратить внимание, является повышение температуры без видимых на то причин. Повышение температуры происходит по причине увеличения селезенки и печени, что может вызывать некоторые болевые и дискомфортные ощущения в правом и левом боку.

При пальпации органы болезненны. Если базофилы в крови значительно повышаются, у больного может появиться кожный зуд и ощущение жара, при близости терминальной стадии могут возникнуть суставные боли. В некоторых случаях существует риск инфаркта селезенки, если имеется поражение мозговых центров, то возможны параличи. Лимфоузлы увеличены.

Одной из форм хронического миелолейкоза является ювенильный миелоз. Он диагностируется у детей дошкольного возраста. Острой формы это заболевание не имеет, и симптоматика нарастает постепенно:

• ребенок не активен;
• часто болеет инфекционными заболеваниями;
• имеет плохой аппетит и плохо набирает вес;
• развитие затормаживается;
• нередко наблюдаются носовые кровотечения.

Диагностика заболевания

Чаще всего заподозрить заболевание помогает анализ крови, кроме того, врача может насторожить гепатомегалия и увеличение селезенки. Гематолог может направить больного на УЗИ и на генетическое исследование.

Кровь больного подвергается следующей диагностике:

• общий анализ;
• биохимический;
• цитогенетический;
• цитохимический.

Развёрнутый анализ крови помогает проследить динамику клеточного состава. Если у больного начальная стадия заболевания, то происходит оценка здоровых, зрелых кровяных клеток и выясняется количество незрелых кровяных структур. При акселеративной стадии анализ показывает увеличение незрелых кровяных телец и резкое изменение уровня тромбоцитов. Когда бласты достигают 20%, то можно сказать, что наступила финальная стадия заболевания.

Биохимический анализ определяет уровень мочевой кислоты и другие показатели, которые характерны для хронического миелолейкоза. Цитохимия проводится для дифференциации хронической формы лейкоза от других форм заболевания.

При цитогенетическом исследовании специалисты выявляют в кровяных клетках атипичные хромосомы. Это необходимо не только для плавильного диагноза, но и для прогнозирования течения болезни.

Биопсия – нужна для выявления атипичных клеток, специалист для проведения анализа берет материал из бедренной кости. УЗИ, КТ и МРТ дают представление о размерах печени и селезенки, что также помогает отличить хроническую форму заболони от лейкозов других форм.

Лечение заболевания

При диагнозе хронический миелолейкоз, лечение определяется в соответствии со стадией заболевания. Если гематологические и симптоматические проявления выражены не ярко, то специалисты рекомендуют полноценное питание, витаминотерапию, общеукрепляющие мероприятия, а также регулярное обследование. Иными словами, выбирается тактика слежения за недугом и укрепление иммунных сил организма.

Некоторые врачи говорят о положительной динамике течения заболевания при использовании интерферона.Если больного беспокоят носовые (или другие) кровотечения или он стал чаще болеть инфекционными заболеваниями, то одних только укрепляющих мероприятий будет недостаточно, необходимо принимать более агрессивное лечение.

На более поздних этапах заболевания применяются цитостатики, которые осуществляют блокировку роста всех клеток. Это по своей сути клеточные яды, конечно они подавляют рост онкологических клеток, но и вызывают тяжелые побочные реакции организма. Это и тошнота, и плохое самочувствие, и выпадение волос, и воспалительные процессы в кишечнике и желудке. Практикуется пересадка костного мозга, переливание крови. В некоторых случаях трансплантация костного мозга может полностью излечить больного, однако, для успеха этой операции необходим абсолютно совместимый с больным донор костного мозга.

Лечить миелолейкоз самостоятельно или при помощи средств народной медицины невозможно. Лекарственные травы помогают только укреплять организм больного и повышать его иммунитет. В финальной стадии заболевания назначаются препараты, которые применяются при острых лейкозах.

Исследования, проведенные в конце прошлого века, доказали, что Иматиниб (Гливек) может привести к гематологической ремиссии. Это происходит благодаря тому, что в крови исчезает филадельфийская хромосома, которая и является причиной развития хронического миелолейкоза. На сегодняшний момент накоплен сравнительно небольшой опыт, чтобы можно было обсуждать недостатки и достоинства этого препарата. Но можно с уверенностью сказать, что он превосходит ранее известные медикаментозные средства, которые использовались для лечения хронического миелолейкоза.

В крайних случаях больному удаляют селезенку, как правило, такое вмешательство проводят при бластном кризе. После удаления кроветворного органа, течение заболевания улучшается, а также повышается эффективность медикаментозного лечения.

При условии, что уровень лейкоцитов предельно высоко возрастает, больным проводят лейкоферез. По сути эта процедура похожа на очищение плазмы. Часто эту процедуру назначают в комплексе с медикаментозным лечением.

Прогнозы для жизни

Прогноз при хроническом течении болезни неблагоприятный, так как это заболевание относится с опасным для жизни недугам. Летальный исход чаще всего наступает в акселеративной и в финальной стадии заболевания. Продолжительность жизни в среднем у больных составляет 2 года.

После бластного криза больные погибают примерно через полгода, но если удается добиться ремиссии, то срок жизни увеличивается о года. Однако, сдаваться не стоит, в какой бы стадии не протекало заболевание, шанс продлить жизнь есть всегда. Возможно в статистику не включаются единичные случаи, когда ремиссия продолжалась годы, к тому же ученые не перестают проводить исследования, и быть может очень скоро появится новая методика эффективного лечения хронического миелолейкоза.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - миелопролиферативное хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенное образование грануло-цитов (преимущественно нейтрофилов, а также промиелоцитов, миелоци-тов, метамиелоцитов), являющихся субстратом опухоли. В большинстве случаев закономерным исходом болезни является бластный криз, характеризующийся появлением большого количества бластных клеток, рефрак-терностью к терапии и заканчивающийся летально.

Этиология и патогенез. Причиной патологического роста клеток считается мутация клетки-предшественницы миелопоэза (частично детерминированная полипотентная клетка). Это доказывается обнаружением у больных ХМЛ специфического маркера - патологической Ph-хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного ростков. Ph-хромосома является частым клеточным маркером, подтверждающим происхождение всего патологического клона клеток при ХМЛ от одной материнской. Несмотря на то что лейкозными являются все три ростка костного мозга, в развернутой стадии ХМЛ наблюдается безграничный рост, как правило, одного ростка - гранулоцитарно-го. Существенно повышается в костном мозге продукция мегакариоцитов, в периферической крови - тромбоцитов.

По мере течения болезни моноклоновая стадия сменяется поликлоно-вой, что доказывается появлением клеток с различным неправильным набором хромосом. В этом проявляется закон опухолевой прогрессии, которому подчиняется данный лейкоз.

ХМЛ чаще наблюдается у взрослых в возрасте 30-70 лет; отмечается небольшое преобладание мужчин. ХМЛ - наиболее распространенный и всех лейкозов, на него приходится 20 % гемобластозов у взрослых лиц-

Классификация. Как отмечалось, заболевание закономерно проходит своем развитии две стадии - моноклоновую и поликлоновую. Этому с°° ветствуют три стадии хронического миелолейкоза в клиническом отоор жении.

Стадия I - начальная - миелоидная пролиферация костного мо га + небольшие изменения в крови без явлений интоксикации (в периф рической крови отмечается до 1-3 % бластов). ^е

Стадия II - развернутая - выраженные клинико-гематологиче ^ проявления (интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увел

Е печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга + изме-нИ иЯ в крови). В периферической крови до 10 % бластов. 116 Стадия Ш - терминальная (соответствует развитию поликлоновой пухоли) - рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, исто-° ение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, л омбопитопения). Для терминальной стадии ХМЛ характерно развитие

I называемых бластных кризов - появление в периферической крови йгастных клеток (до 30-90 %), в связи с чем заболевание приобретает чер-ы острого лейкоза. Чаще всего в костном мозге и периферической крови й стный КрИЗ характеризуется появлением миелобластов, однако могут встретиться и недифференцируемые бластные клетки. При кариологиче-ском исследовании выявляется поликлоновость патологических клеток. Одновременно происходит значительное угнетение тромбоцитопоэза, развивается геморрагический синдром. Встречается также лимфобластный вариант бластного криза (в костном мозге и периферической крови появляется большое количество лимфобластов).

Клиническая картина. Клинические проявления ХМЛ могут выражаться большими синдромами.

Миелопролиферативный синдром, в основе которого лежит миелоидная пролиферация костного мозга, включает:

А) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями лейкоз ных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), ос- салгии;

Б) увеличение печени и селезенки;

В) лейкемические инфильтраты в коже;

Г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови. Синдром, обусловленный осложнениями:

А) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие наруше ния прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза);

Б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки), обусловленные резким снижением активности иммунитета;

В) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов).

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обусловливает достаточно полиморфную клиническую картину. Можно наблюдать больных, не предъявляющих никаких жалоб и вполне трудоспособных, и больных с тяжелыми поражениями внутренних органов, истощенных, полностью потерявших трудоспособность.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб, и заболевание будет диагностировано на последующих этапах. Жалобы общего характера (слабость, потливость, нижение массы тела) могут быть при самых разных заболеваниях, ПОЭТОМУ рассматривать их на I этапе как специфические для ХМЛ нельзя. Лишь озже, при выявлении других симптомов, указывающих на ХМЛ, они мо-Ут быть интерпретированы как выражение миелопролиферативного син-

1яжесть и боли в области левого и правого подреберий обычно объяснится увеличением селезенки и печени. В сочетании с жалобами общего Pj*KTepa и болями в костях они могут ориентировать врача на миелопро-вдферативное заболевание.

В терминальной стадии болезни часть жалоб может быть обусловле возникновением осложнений: гнойно-воспалительных, геморрагически диатеза, мочекислого диатеза. г°

На I этапе можно получить сведения об изменениях гемограммы и гт водившемся ранее лечении (цитостатические препараты). Следовательн " если в поле зрения врача попадает больной, которому уже ставили диагн°" ХМЛ, последующий диагностический поиск значительно упрощается. Ва*3 но выяснить у больных сведения о проводившемся лечении и неэффектщГ ности препаратов, до данного момента улучшающих общее состояние сни" жавших количество лейкоцитов. Такая информация позволит предполо" жить переход в поликлоновую (терминальную) стадию болезни.

На II этапе диагностического поиска возможно получение сведений, позволяющих высказать предположение: 1) о характере патологического процесса, т.е. существе самого заболевания; 2) о стадии заболевания; 3) о возможных осложнениях.

В развернутой и терминальной стадиях выявляются признаки, в существенной мере подтверждающие предположение о ХМЛ: бледность кожных покровов (обусловлена нарастающей анемизацией), кожные геморрагии и инфильтраты (более характерны для терминальной стадии ХМЛ). Существенным признаком является спленомегалия (без увеличения лимфатических узлов), сочетающаяся с увеличением печени, что при соответствующих жалобах и анамнезе может быть расценено как проявление миелопро-лиферативного синдрома.

При развитии осложнений, например инфаркте селезенки, отмечается резкая болезненность ее при пальпации, шум трения брюшины над селезенкой. Постепенно селезенка становится плотной (ее масса составляет 6-9 кг, спускается нижним полюсом в малый таз).

Наиболее важные данные для диагноза ХМЛ получают на III этапе диагностического поиска.

В I стадии болезни в периферической крови выявляют лейкоцитоз (более 50 109/л с нейтрофилезом (гранулоциты всех стадий созревания - мие-лоциты, юные, палочкоядерные), эозинофильно-базофильную ассоциацию. Количество тромбоцитов не изменено (иногда немного увеличено). Иногда выявляется небольшое количество бластов - до 1-3 %. Костный мозг богат клеточными элементами с преобладанием элементов гранулоцитарного ряда. Количество эозинофилов, базофилов, гранулоцитов может быть увеличено.

Во II стадии количество лейкоцитов составляет 50-500 109/л, увеличено содержание незрелых форм (промиелоциты составляют 20-30 %), бласты составляют до 10 %, тромбоциты снижены или увеличены. В костном мозге отмечается выраженная многоклеточность, в лейкограмме сдвиг влево резко выражен, увеличено содержание промиелоцитов, бластов - около 10 %

В III стадии количество лейкоцитов невелико (до 50 109/л), много незрелых форм, бласты составляют более 10 %, среди них встречаются уродливые формы. Количество тромбоцитов снижено. В костном мозге содержание бластов увеличено, эритропоэз и тромбоцитопоэз угнетены.

Функциональные свойства лейкоцитов и содержание в них ферменто изменены: снижена активность щелочной фосфатазы нейтрофилов, наРув шена способность к фагоцитозу. При пункции увеличенной селезеНК|Уь1Х развернутой стадии болезни обнаруживается преобладание миелоид клеток (что в норме никогда не встречается). й.

Данный этап оказывается решающим в идентификации бластного Р _ за: нарастание количества бластных клеток в костном мозге и перифер

0й крови (суммарное количество бластов и промиелоцитов равно 20 % с1С?ллее тогда как вне бластного криза это количество обычно не превышает 10-15 %)-

Сиинтиграфия костей помогает обнаружить увеличение плацдарма кро-творения (исследование производят при неясном диагнозе; оно не являйся обязательным для всех больных ХМЛ).

Диагностика. Выявление ХМЛ в развернутой стадии болезни не пред-тавляет трудностей и основывается на характерных данных анализа крови, С ультатах исследования костного мозга, увеличении печени и селезенки. ^ Диагностическими критериями заболевания являются: . лейкоцитоз более 20-109/л;

Появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (мие- лобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты, ме-

Тамиелоциты);

Миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограммы

И трепанобиопсии);

Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее

Обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетках;

Расширение «плацдарма» кроветворения (по данным сцинтиграфии

Увеличение размеров селезенки и печени. Дифференциальная диагностика. ХМЛ следует дифференцировать от так

Называемых лейкемоидных реакций, которые могут возникать при ряде заболеваний (туберкулез, рак, различные инфекции, почечная недостаточность и пр.). По определению А.И. Воробьева, лейкемоидная реакция - это «изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи». При лейкемоиднои реакции наблюдается высокий лейкоцитоз, в периферической крови появляются незрелые нейтрофилы, однако базофильно-эозинофильная ассоциация не обнаруживается. Дифференциальный диагноз основывается на выявлении основного заболевания (рак, туберкулез и пр.), а также на повышении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее снижения при ХМЛ). При стернальной пункции для лейкемоиднои реакции характерно увеличение содержания миелоцитов, однако Ph-хромосома никогда не обнаруживается.

Лечение. Основная задача лечения любого гемобластоза (в том числе и ХМЛ) - ликвидация или подавление роста патологического клона клеток. Однако применительно к хроническим лейкозам это не означает, что любого больного, у которого обнаруживается заболевание системы крови, сразу же нужно активно лечить цитостатическими препаратами, подавляющими опухолевый рост.

В начальной стадии болезни (при хорошем самочувствии, но несо мненных изменениях в периферической крови и костном мозге) необходи мы общеукрепляющая терапия, правильное питание, соблюдение режима

РУда и отдыха (очень важно избегать инсоляции). Больной должен находиться под наблюдением врача; периодически (1 раз в 3-6 мес) необходимо исследовать периферическую кровь.

При появлении симптомов прогрессирования болезни необходимо Роводить цитостатическую терапию, при этом объем такого лечения зави- ит от стадии заболевания. При появлении отчетливых симптомов опухо- евого роста (увеличение размеров селезенки, печени, а также повышение

Количества лейкоцитов по сравнению с предшествующим периодом бот ни) проводят так называемую первично-сдерживающую терапию. Обыч^ лечение начинают при содержании лейкоцитов 50-70-109/л. Амбулатоп ° применяют гидроксимочевину (гидреа) в невысоких дозах (при обязател ном гематологическом контроле); после достижения клинической и/и гематологической ремиссии решается вопрос о поддерживающей терапии

В развернутой стадии болезни объем химиотерапии зависит «группы риска», определяемой наличием неблагоприятных признаков- °Т

1) лейкоцитоз более 200109/л, бластов более 3 %, сумма бластов и пп0 миелоцитов в крови более 20 %, количество базофилов в крови более 10%"¦

2) снижение гемоглобина до уровня менее 90 г/л;

3) тромбоцитоз более 500 109/л или тромбоцитопения менее 100 109/л-

4) спленомегалия (селезенка пальпируется на 10 см ниже реберной дуги и более);

5) гепатомегалия (печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги и более).

Низкий риск - наличие одного признака; промежуточный риск - наличие 2-3 признаков; высокий риск - наличие 4 признаков и более. При низком и промежуточном риске изначально показана монохимиотерапия при высоком риске с самого начала рекомендуется полихимиотерапия.

В развернутой стадии проводится курсовая химиотерапия. Используют гидреа, но в больших дозах (ежедневно 2-3 приема) под гематологическим контролем: при снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов дозу препарата уменьшают, а при содержании лейкоцитов 10-20 109/л и тромбоцитов 100-109/л препарат отменяют. Если ранее эффективные препараты не оказывают действия в течение 3-4 нед, то следует провести курс лечения другим цитостатиком. Так, если гидреа оказывается неэффективной, то назначают миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол.

После курсовой химиотерапии проводится поддерживающая терапия по схеме, близкой к схеме первично-сдерживающей терапии. Применяют препараты, оказавшие терапевтический эффект при курсовой химиотерапии.

Полихимиотерапия проводится курсами при высокой степени риска, а также в терминальной стадии ХМЛ; при бластном кризе - в объеме, соответствующем терапии при ОЛ. Используют препараты, оказывающие ци-тостатическое действие на пролиферирующие элементы (цитозар, мето-трексат, винкристин, противоопухолевый антибиотик рубомицина гидрохлорид). Курсы полихимиотерапии короткие (5-14 дней с перерывами в 7-10 дней).

В настоящее время появились принципиально новые методы лече ния ХМЛ - цитокин а-интерферон (а-ИФН). Дело в том, что в процессе миелоидной пролиферации мегакариоциты и тромбоциты выделяют боль шое количество ростовых факторов, которые сами по себе способствуют дальнейшей пролиферации мутантных полипотентных и олигопотентны стволовых клеток, а кроме того, и стромальных клеток. Все это ведет дальнейшему прогрессированию болезни, а также развитию фиброзных и менений в костном мозге. Между тем доказано, что а-ИФН по своему хи мическому строению и функциональным свойствам является антагонист ростовых факторов; он выделяет субстанции, которые тормозят стимул рующее действие мегакариоцитов на кроветворение и обладают антипро- феративной активностью по отношению к родоначальным клеткам кро ^ творения; кроме того, а-ИФН стимулирует противоопухолевый иммунй ^ Следовательно, создаются условия для сохранения нормального крове

Ия, при этом а-ИФН не обладает цитостатическим действием, что яв-РеНтсЯ" весьма привлекательным свойством, так как отсутствует депрессив-лЯе влияние на нормальные клетки костного мозга. Н° На практике используют рекомбинантный а-ИФН - реаферон, или

Тпон «А», который вводится внутримышечно или подкожно в дозах йН 2 до 9 МИ/м2 в день (по данным разных авторов) в течение 2-6 мес /f МИ = 1 °00 °°0 ЕД)" позволяющий добиться гематологической ремис-

И v многих больных. При лечении этим препаратом возможно появление "типпоподобного» синдрома - повышение температуры, головная боль, "омота в мышцах, общее плохое самочувствие, однако прием парацетамола ^пирует эти явления.

Интрон «А» иногда комбинируют с цитостатическим препаратом - гидреа или цитозин-арабинозидом (цитозаром), что позволяет улучшить пезультаты лечения; 5-летняя выживаемость при лечении интроном «А» 32-89 мес (у 50 % больных), тогда как при лечении миелосаном этот показатель равен 44-48 мес.

Весьма существенно, что при лечении а-ИФН может наступить не только гематологическая, но и цитогенетическая ремиссия, когда в клетках крови и костного мозга Ph-хромосома вообще не определяется, что позволяет говорить не столько о ремиссии, сколько о полном выздоровлении от

В настоящее время основным «событием» в лечении ХМЛ является новый препарат - блокатор мутантной тирозинкиназы (белок р210) - гливек (STI-571). Препарат назначают в дозе 400 мг/м2 в течение 28 дней. При бластном кризе ХМЛ доза составляет 600 мг/(м2-сут). Применение препарата приводит к полной ремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона. В настоящее время гливек является препаратом выбора при ХМЛ.

При значительном увеличении селезенки иногда осуществляют облучение рентгеновскими лучами, что приводит к уменьшению ее размеров.

При гнойно-воспалительных осложнениях проводят антибиотикоте-рапию.

Гемотрансфузии при ХМЛ показаны при выраженном анемическом синдроме, не поддающемся цитостатической терапии, или лечении препаратами железа при железодефицитном ее происхождении. Больных ХМЛ ставят на диспансерный учет, проводят периодические осмотры с обязательным гематологическим контролем.

Прогноз. Длительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3-5 лет, у некоторых больных достигает 7-8 лет. Продолжительность жизни после бластного криза редко превышает 12 мес. Использование интрана А существенно изменяет прогноз заболевания к лучшему.

Профилактика. Мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении обострений болезни (поддерживающая терапия, исключение инсоляции, простудных заболеваний и пр.).

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза)

Эритремия (ЭР) является миелопролиферативным заболеванием, хро-

Ическим, доброкачественно текущим лейкозом, при котором наблюдается

Овышенное образование эритроцитов, а также нейтрофильных лейкоци-

Ов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста - клетка-предшественни-

Ца миелопоэза.

Заболеваемость эритремиеи составляет около 0,6 на 10 000 населения. Одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. Эритремия является болезнью лиц пожилого возраста: средний возраст заболевших 55-60 лет, однако заболевание возможно в любом возрасте.

Этиология. Причины развития заболевания неизвестны.

Патогенез. В основе эритремии лежит опухолевая клональная пролиферация всех трех ростков кроветворения - красного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного, однако доминирует рост красного ростка. В связи с этим основным субстратом опухоли являются созревающие в избыточном количестве эритроциты. Появляются очаги миелоидного кроветворения в селезенке и печени (чего никогда не бывает в норме). Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови снижает скорость кровотока, повышает вязкость и свертываемость крови, что обусловливает появление ряда клинических симптомов.

Классификация. Учитывают стадию течения болезни, вовлечение в патологический процесс селезенки и последующую трансформацию эритремии в другие заболевания системы крови.

Стадия I - начальная: содержание гемоглобина на верхней границе нормы, небольшое увеличение массы циркулирующих эритроцитов, селезенка увеличена незначительно (за счет переполнения кровью) или без изменений. АД нормальное или слегка повышено, отмечается очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате из подвздошной кости. Продолжительность I стадии может превышать 5 лет.

Стадия II - развернутая: фаза А - без миелоидной метаплазии селезенки (простой вариант плеторы без спленомегалии). Тотальная трехро-стковая гиперплазия костного мозга. Отсутствие экстрамедуллярного гемо-поэза; фаза Б - с миелоидной метаплазией селезенки. Большой миелопро-лиферативный синдром: панцитоз в периферической крови, в костном мозге имеется панмиелоз с очаговым миелофиброзом или без него, миело-идная метаплазия селезенки с фиброзом или без него.

Стадия III - терминальная: перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную (миелофиброз с анемизацией, хронический миело-лейкоз, острый лейкоз). Миелофиброз развивается практически у всех болеющих более 10-15 лет; он отражает естественную эволюцию болезни. Признаком миелофиброза является цитопения (анемия, тромбоцитопения, реже - лейкопения). Развитие хронического миелолейкоза проявляется на^ растанием лейкоцитоза, увеличением (или появлением) в периферической крови миелоцитов, промиелоцитов, а также обнаружением в клетках крови и костного мозга Ph-хромосомы.

Острый лейкоз развивается обычно у больных, леченных цитостатика-ми и радиоактивным фосфором.

Анемия у больных эритремиеи может быть связана с частыми кровопусканиями, повышенным депонированием эритроцитов, а также их гемолизом.

Клиническая картина. Эритремия проявляется двумя большими синдромами.

Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов (плетора - полнокровие). Этот синдром обусловлен: 1) появлением субъективных симптомов; 2) нарушениями сердечно-сосудистой системы; 3) изменениями лабораторных показателей.

1. К субъективным симптомам плеторического синдрома относятся головные боли, головокружения, ухудшение зрения, стенокардия, кожный зуд, эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с си-

Нюшным оттенком кожи пальцев рук, сопровождающееся резкими болями и жжением), возможны ощущения онемения и зябкости конечностей.

2. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются в изменении окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек по типу эритро-ццаноза, особенности окраски слизистой оболочки в месте перехода мягкого неба в твердое (симптом Купермана), АГ, развитии тромбоза, реже кровоточивости. Помимо тромбозов, возможны отеки голеней и эритромелалгия. Нарушения кровообращения в артериальной системе могут приводить к тяжелым осложнениям: острому инфаркту миокарда, инсультам, нарушению зрения, тромбозу почечных артерий.

3. Изменения лабораторных показателей: увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, повышение показателей гематокри-Та и вязкости крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, резкое замедление СОЭ.

Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в костном мозге и экстрамедуллярно. Он включает: 1) субъективные симптомы, 2) спленомегалию и(или) гепатомегалию, 3) изменения лабораторных показателей.

1. Субъективные симптомы: слабость, потливость, повышение темпера туры тела, боли в костях, тяжесть или боль в левом подреберье (вследствие

Спленомегалии).

2. Спленомегалия объясняется не только миелоидной метаплазией органа (появление очагов экстрамедуллярного кроветворения), но и застоем крови. Реже наблюдается увеличение печени.

3. Среди лабораторных показателей наибольшее диагностическое значение имеют отклонения от физиологической нормы в периферической крови: панцитоз, чаще со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; при трепа-нобиопсии выявляется трехростковая гиперплазия костного мозга, в пунк-тате селезенки - очаги миелоидной метаплазии органа.

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обусловливает чрезвычайную вариабельность клинической картины. Можно наблюдать больных с несомненной эритремиеи, почти не предъявляющих жалоб и полностью трудоспособных, и больных с тяжелым поражением внутренних органов, нуждающихся в проведении терапии и утративших трудоспособность.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии заболевания больные могут не предъявлять никаких жалоб. По мере прогрессирования болезни жалобы связаны с наличием и выраженностью плеторы и миело-пролиферативного процесса. Наиболее часты жалобы «плеторического» характера, обусловленные повышенным кровенаполнением сосудов и функциональными нейрососудистыми расстройствами (головные боли, эритромелалгия, нарушение зрения и пр.). Вся эта симптоматика может быть связана и с другими заболеваниями, что необходимо выяснить при Дальнейшем обследовании больного.

Жалобы, обусловленные наличием миелопролиферативного синдрома (потливость, тяжесть в левом подреберье, боли в костях, повышение температуры тела) также неспецифичны для эритремии. Достаточно характерен кожный зуд, который появляется после приема водных процедур. Этот симптом наблюдается у 55 % больных в развернутой стадии и объясняется гиперпродукцией базофилов и гистаминемией. Аналогична природа крапивницы, наблюдающейся у 5-7 % больных.

Перечисленные симптомы имеют значение для определения стадии эритремии: обычно они свидетельствуют о переходе болезни в развернутую

Или терминальную стадию с развитием миелофиброза как наиболее частого исхода эритремии.

В анамнезе больных могут быть такие осложнения заболевания, как инсульты, инфаркты миокарда. Иногда болезнь дебютирует именно этими осложнениями, а истинная причина их развития - эритремия - выявляется при обследовании больного по поводу инсульта или инфаркта миокарда

Указания на проводимое ранее лечение радиоактивным фосфором, ци-тостатиками или кровопусканиями могут навести на мысль о наличии какого-либо опухолевого заболевания крови. Уменьшение симптоматики плеторического синдрома на фоне лечения указанными средствами позволяет предположить эритремию.

На II этапе диагностического поиска можно выявить отчетливые симптомы лишь во II (развернутой) стадии болезни. Обнаруживают в основном признаки плеторического синдрома: эритроцианоз, инъецированные сосуды конъюнктивы («кроличьи глаза»), отчетливая цветовая граница в месте перехода твердого неба в мягкое. Можно выявить симптомы эритро-мелалгии: отек кончиков пальцев, стоп, нижней трети голени, сопровождающийся локальной гиперемией и резким жжением.

При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют АГ и увеличение левого желудочка, в развернутой стадии болезни - «пестрые ноги» (изменение окраски кожных покровов голеней, преимущественно дистальной их части) в виде участков пигментации различной интенсивности, обусловленных нарушением венозного кровообращения.

При пальпации живота можно обнаружить увеличение селезенки, что является одним из характерных признаков болезни. Увеличение селезенки может быть обусловлено: 1) повышенным депонированием элементов крови; 2) «рабочей» гипертрофией вследствие увеличения ее секвестрирующей функции; 3) экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза). Эти причины часто сочетаются. Увеличение печени обусловлено аналогичными причинами, а также развитием фиброза и неспецифического реактивного гепатита. Следует иметь в виду, что гепа-томегалия может наблюдаться при злокачественной опухоли печени с развитием вторичного эритроцитоза.

Осложнения эритремии в виде тромбозов сосудов головного мозга выражаются рядом очаговых симптомов, выявляемых при исследовании

Однако и на II этапе поставить окончательно диагноз эритремии нельзя, так как многие ее симптомы могут быть при симптоматических эритро-цитозах. Кроме того, такие симптомы, как АГ, спленомегалия и гепатоме-галия, характерны для самых разнообразных заболеваний.

В связи с этим III этап диагностического поиска приобретает решающее значение, так как позволяет: а) поставить окончательный диагноз; б) уточнить стадию эритремии; в) выявить осложнения; г) осуществить контроль за лечением.

Анализ периферической крови обнаруживает эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина и показателя гематокрита, что, однако, встречается и при симптоматических эритроцитозах. Диагностическое значение имеет повышение уровня гемоглобина в сочетании с эритроцитозом, лейкоцитозом и тромбоцитозом. При исследовании лейкоцитарной формулы обнаруживают сдвиг влево до незрелых форм гранулоцитов. Если изменения в периферической крови незначительны или данные неубедительны (например, эритроцитоз не сочетается с тромбоцитозом), то необходимо провести исследование костного мозга (трепанобиопсия). Наличие в трепанате тоталь-442

Лой трехростковой гиперплазии костного мозга с преобладанием формен-Hbix элементов эритропоэза, замещение жировой ткани красным ростком костного мозга дают возможность поставить окончательный диагноз. Расширение «плацдарма» кроветворения выявляется также с помощью радио-нуклидного сканирования костей с 32Р. Гистохимическое исследование выявляет повышенную активность щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Осложнения. Течение эритремии осложняют: 1) сосудистые тромбозы (мозговых, коронарных, периферических артерий); 2) геморрагический синдром: кровотечения после малых оперативных вмешательств (экстракция зуба), из сосудов пищеварительного тракта, геморроидальных узлов, что обусловлено плохой ретракцией кровяного сгустка вследствие изменения функциональных свойств тромбоцитов; 3) эндогенная урикемия и ури-козурия (вследствие повышенной гибели клеток на ядерных предстадиях их созревания), что проявляется симптомами мочекаменной болезни и подагрического артрита.

Исходами болезни являются ситуации, указанные в III стадии течения болезни (миелофиброз, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, анемия).

Диагностика. Эритремию можно заподозрить у лиц с наличием стойкого эритроцитоза в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоцитозом при отсутствии заболеваний (или состояний), которые могли бы вызвать эритроцитоз.

Диагностическими критериями эритремии (в развернутой стадии) являются:

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов.

Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).

Лейкоцитоз более 12 109/л (при отсутствии явных причин для появления лейкоцитоза).

Тромбоцитоз более 400-109/л.

Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при отсутствии инфекции).

Увеличение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки крови.

Диагноз ЭР достоверен при наличии трех признаков категории А или Двух признаков категории А и одного признака категории Б.

Затруднения в постановке диагноза обусловлены развитием так называемого симптоматического эритроцитоза при целом ряде заболеваний. Выделяют абсолютные и относительные эритроцитозы. При абсолютных эритроцитозах отмечают увеличение массы циркулирующих эритроцитов и повышенный эритропоэз. Для относительных эритроцитозов характерны уменьшение объема циркулирующей плазмы и нормальная масса циркулирующих эритроцитов. Относительные эритроцитозы часто выявляют у мужчин, страдающих гипертонией, ожирением, неврастенией, принимающих мочегонные средства. Вторичный абсолютный эритроцитоз развивается у курящих, он обусловлен увеличением содержания в крови окиси углерода.

Причины развития симптоматических эритроцитозов: 1) генерализованная тканевая гипоксия (легочная патология, заболевания сердца, гемоглобинопатии, ожирение и т.д.); 2) паранеопластические реакции (опухоли Ночек, опухоли коркового и мозгового вещества надпочечников, гипофиза, яичников, сосудистые опухоли, опухоли других органов); 3) ишемия почек

(стеноз почечной артерии, гидронефроз, поликистоз и другие аномалии почек); 4) неустановленные причины (заболевание ЦНС, портальная ги-пертензия).

Относительные эритроцитозы наблюдаются при эксикозах (обезвоживание вследствие поноса, рвоты, повышенной потливости и др.). Дифференциальная диагностика основывается на учете всей клинической картины. В сложных случаях необходимо исследовать содержание эритропоэти-на в крови; при эритремии оно не повышается.

Формулировка развернутого клинического диагноза включает сведения о-1) стадии заболевания; 2) наличии осложнений; 3) фазе процесса (обострение или ремиссия); 4) наличии выраженных синдромов (портальная гипер-тензия, АГ и пр.).

Лечение. Весь комплекс лечебных мероприятий при ЭР представляется следующим.

В развернутой стадии болезни при наличии плеторического синдрома, но без лейко- и тромбоцитоза применяют кровопускания как самостоятельный метод терапии, при этом необходимо добиваться снижения уровня гематокрита до нормальных значений (менее 45 %). Забирают по 400-500 мл крови через день (в условиях стационара) или через 2 дня (в условиях поликлиники). Для профилактики тромбозов (развиваются в результате кровопускания, а также как осложнение эритремии) назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,5-1 г/сут накануне и в день кровопускания, а затем в течение 1-2 нед после окончания кровопусканий. Кроме ацетилсалициловой кислоты, назначают и другие дезагреган-ты - тиклид, плавике, пентоксифиллин. Перед кровопусканием для профилактики тромбоэмболии легочной артерии целесообразно вводить внутривенно 5000 ЕД гепарина (через иглу Дюфо), а также по 5000 ЕД гепарина под кожу живота 2 раза в сутки в течение нескольких дней после кровопускания. При плохой переносимости кровопусканий, наблюдаемой у лиц с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов, ограничиваются эксфу-зией 350 мл (2 раза в неделю). При кровопусканиях необходимо снизить гемоглобин до 150 г/л.

Если кровопускания недостаточно эффективны, а также при формах болезни, протекающих с панцитозом и спленомегалией, назначают цито-статическую терапию. Возраст больных более 55 лет расширяет показания к применению цитостатиков. Косвенными показаниями к цитостатической терапии являются и другие признаки миелопролиферативного синдрома (зуд), а также тяжесть заболевания, висцеральные сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда), истощение.

Противопоказания к цитостатической терапии: молодой возраст больных, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опасения перехода заболевания в фазу анемии. Эффект цитостатической терапии следует оценивать через 3 мес после окончания лечения; это объясняется тем, что продуцированные до лечения эритроциты живут в среднем около 2-3 мес. Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше, соответственно срокам их жизни. Критерием эффективности цитостатической терапии является достижение гематологической ремиссии (полной, когда все показатели крови нормализуются, или частичной, при которой остается несколько повышенным количество эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов).

Из цитостатических препаратов на первом этапе обычно назначают гидроксимочевину (гидреа) в дозе 30-50 мг/(кгсут) (по 2-3 капсулы в

День). Во время лечения необходимо контролировать число лейкоцитов. Гидреа сочетают с а-интерфероном в дозе 3-5 млн ME подкожно 3-7 раз в неделю длительно (не менее года), что позволяет купировать тромбоци-тоз, плетору, кожный зуд.

При гипертромбоцитозе применяют анагрелид.

На исходы эритремии (миелофиброз, острый лейкоз, хронический миелолейкоз) воздействуют согласно принципам лечения этих заболеваний: при миелофиброзе применяют анаболические стероиды, нитостати-ки и переливания эритроцитной массы; при остром лейкозе показана полихимиотерапия, при хроническом миелолейкозе - цитостатические препараты.

Симптоматическую терапию при приступах эритромелалгии проводят с помощью антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин). Артериальную гипертонию, приступы стенокардии ликвидируют в соответствии с правилами лечения этих состояний.

При осложнениях эритремии тромбозом сосудов применяют анти-коагулянтную и антиагрегантную терапию.

Больных эритремией ставят на диспансерный учет с частотой обращения к врачу и назначением анализов периферической крови 1 раз в 3 мес.

Прогноз. При неосложненном течении эритремии продолжительность жизни может достигать 15-20 лет (в дальнейшем возникают осложнения). Если же осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются достаточно рано или болезнь прогрессирует, продолжительность жизни сокращается. Своевременно начатая терапия удлиняет продолжительность жизни, хотя это наблюдается не во всех случаях.

Профилактика. Радикальных мер предупреждения болезни не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике, заключающейся в динамическом наблюдении за больными и проведении проти-ворецидивной терапии.

Есть немало диагнозов, название которых обычным гражданам мало о чем говорит. Одним из таких заболеваний является хронический миелолейкоз. Отзывы больных этим недугом тем не менее способны привлечь внимание, поскольку данная болезнь может не только нанести значительный ущерб здоровью, но и привести к фатальному исходу.

Суть заболевания

Если приходится слышать такой диагноз, как "хронический миелолейкоз", то важно понимать, что речь идет о серьезном опухолевом заболевании системы кроветворения, при котором поражаются гемопоэтические стволовые клетки костного мозга. Его можно отнести к группе лейкозов, для которых характерны крупные образования гранулоцитов в крови.

В самом начале своего развития миелолейкоз проявляется посредством увеличения количества лейкоцитов, достигающего почти 20 000/мкл. При этом в прогрессирующей фазе данная цифра изменяется до 400 000/мкл. Стоит отметить и тот факт, что как в гемограмме, так и в миелограмме фиксируется преобладание клеток, имеющих различную степень зрелости. Речь идет о промиелоцитах, метамиелоцитах, палочкоядерных и миелоцитах. В случае развития миелолейкоза выявляются изменения в 21-й и 22-й хромосомах.

Данное заболевание в большинстве случаев приводит к ощутимому увеличению содержания базофилов и эозинофилов в крови. Этот факт является свидетельством того, что приходится иметь дело с тяжелой формой болезни. У больных, которые страдают таким онкологическим недугом, развивается спленомегалия, а в костном мозге и крови фиксируется большое количество миелобластов.

Как происходит зарождение болезни?

Хронический миелолейкоз патогенез имеет достаточно интересный. Изначально в качестве пускового фактора в развитии данного заболевания можно определить соматическую мутацию плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетки крови. Основную роль в процессе мутации выполняет перекрестная транслокация хромосомного материала между 22-й и 9-й хромосомами. При этом происходит образование Ph-хромосомы.

Бывают случаи (не более 5 %), когда Ph-хромосому во время стандартного цитогенетического исследования обнаружить не удается. Хотя молекулярно-генетическое исследование выявляет онкоген.

Хронический миелолейкоз может развиватьсяи по причине воздействия различных химических соединений и радиации. Наиболее часто эта болезнь диагностируется в зрелом возрасте, крайне редко у подростков и детей. Что касается половой принадлежности, то данный вид опухоли с одинаковой частотой фиксируется как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 40 до 70 лет.

Несмотря на весь опыт врачей, этиология развития миелолейкоза до сих пор остается не до конца ясной. Специалисты предполагают, что острый и хронический миелолейкоз развивается по причине нарушения хромосомного аппарата, которое, в свою очередь, вызвано влиянием мутагенов или наследственных факторов.

Говоря о воздействии химических мутагенов, стоит обратить внимание на тот факт, что было зафиксировано достаточно случаев, когда у людей, подвергавшихся воздействию бензола или употреблявших цитостатические препараты («Мустарген», «Имуран», «Саркозолин», «Лейкеран» и др.), развивался миелолейкоз.

Хронический миелолейкоз: стадии

При таком диагнозе, как "миелолейкоз", различают три этапа развития данного заболевания:

Начальная. Характеризуется увеличением селезенки и стабильным нагнетанием лейкоцитов в крови. Состояние пациента рассматривают в динамике, не применяя радикальных мер лечения. Болезнь, как правило, диагностируется уже на этапе тотальной генерализации опухоли в костном мозге. При этом в селезенке, а в некоторых случаях и в печени, наблюдается обширная пролиферация опухолевых клеток, которая свойственна развернутой стадии.

Развернутая. Клинические признаки на этой стадии начинают доминировать, и пациенту назначается лечение с использованием специфических препаратов. На данном этапе миелоидная ткань в костном мозге, печени и селезенке разрастается, жир в плоских костях фактически полностью вытесняется. Также наблюдается резкое преобладание гранулоцитарного ростка и трехростковая пролиферация. Стоит отметить, что в развернутой стадии лимфатические узлы крайне редко поражаются лейкозным процессом. В некоторых случаях возможно развитие миелофиброза в костном мозге. Есть вероятность развития пневмосклероза. Что касается инфильтрации печени опухолевыми клетками, то в большинстве случаев она выражена достаточно ярко.

Терминальная. На данном этапе развития болезни прогрессирует тромбоцитопения и анемия. Становятся очевидными проявления различных осложнений (инфекции, кровотечения и др.). Нередко наблюдается развитие второй опухоли из незрелых стволовых клеток.

На какую продолжительность жизни стоит рассчитывать?

Если говорить о людях, которым пришлось столкнуться с хроническим миелолейкозом, то стоит отметить, что современные методики лечения значительно повысили шансы таких больных на относительно долгую жизнь. Благодаря тому факту, что были произведены открытия в области патогенетических механизмов развития болезни, позволившие разработать препараты, способные воздействовать на мутировавший ген, при таком диагнозе, как хронический миелолейкоз, продолжительность жизни пациентов может составлять 30-40 лет с момента выявления заболевания. Но это возможно при условии, что опухоль была доброкачественной (медленное увеличение лимфоузлов).

В случае развития прогрессирующей или классической формы средний показатель составляет от 6 до 8 лет с момента, когда была диагностирована болезнь. Но в каждом индивидуальном случае на количество лет, которыми сможет насладиться больной, ощутимое влияние оказывают меры, которые были предприняты в процессе лечения, равно как и форма заболевания.

В среднем, по статистическим данным, в течение первых двух лет после выявления заболевания умирает до 10 % пациентов и 20 % - в последующие годы. Немало больных миелолейкозом уходят из жизни в течение 4 лет после того, как был поставлен диагноз.

Клиническая картина

Развитие такого заболевания, как хронический миелолейкоз, проходит постепенно. В первое время больной чувствует ухудшение общего состояния здоровья, быструю утомляемость, слабость, а в некоторых случаях умеренную боль в левом подреберье. После проведения исследования нередко фиксируется увеличение селезенки, а при анализе крови обнаруживается значительный нейтрофильный лейкоцитоз, отличающийся наличием сдвига в лейкоцитарной формуле влево по причине действия миелоцитов с повышенным содержанием базофилов, эозинофилов и тромбоцитов. Когда наступает время развернутой картины болезни, то у пациентов наблюдается потеря трудоспособности по причине нарушения сна, потливости, стабильного нарастания общей слабости, значительного повышения температуры, боли в области селезенки и в костях. Также происходит потеря массы и аппетита. На данном этапе болезни селезенка и печень значительно увеличиваются.

При этом хронический миелолейкоз, симптомы которого отличаются в зависимости от этапа развития болезни, уже в начальной стадии ведет к тому, что в костном мозге выявляется преобладание эозинофилов, зернистых лейкоцитов и базофилов. Такой рост происходит за счет уменьшения других лейкоцитов, нормобластов и эритроцитов. Если процесс течения болезни начинает обостряться, то количество незрелых миелобластов и гранулоцитов значительно возрастает, начинают появляться гемоцитобласты.

Бластный криз при хроническом миелолейкозе приводит к тотальной властной метаплазии. При этом наблюдается высокая лихорадка, во время которой отсутствуют признаки инфекции. Развивается геморрагический синдром (кишечные, маточные, слизистые кровотечения и др.), лейкемиды в коже, оссалгии, лимфатические узлы увеличиваются, фиксируется полная резистентность к цитостатической терапии и инфекционные осложнения.

Если на процесс течения болезни не удалось ощутимо повлиять (или такие попытки не были предприняты вовсе), то состояние больных будет прогрессивно ухудшаться, при этом появится тромбоцитопения (дают о себе знать явления геморрагического диатеза) и резкая анемия. По причине того, что размеры печени и селезенки быстро растут, заметно увеличивается объем живота, состояние диафрагмы становится высоким, органы брюшной полости сдавливаются, и, как следствие перечисленных факторов, начинает уменьшаться дыхательная экскурсия легких. Более того, изменяется положение сердца.

Когда хронический миелолейкозразвивается до такого уровня, на фоне ярко выраженной анемии появляется головокружение, одышка, сердцебиение и головная боль.

Моноцитарный криз при миелолейкозе

Касаясь темы моноцитарного криза, нужно отметить, что это достаточно редкое явление, в процессе которого появляются и разрастаются молодые, атипичные и зрелые моноциты в костном мозге и крови. По причине того, что костномозговые барьеры нарушены, на терминальной стадии заболевания в крови появляются осколки ядер мегакариоцитов. Одним из наиболее важных элементов терминальной стадии при моноцитарном кризе является угнетение нормального кроветворения (независимо от морфологической картины). Процесс болезни отягощается по причине развития тромбоцитопении, анемии и гранулоцитопении.

У некоторых больных может фиксироваться быстрое увеличение селезенки.

Диагностика

Факт прогрессирования такого заболевания, как хронический миелолейкоз, прогноз развития которого может быть достаточно нерадужным, определяется посредством целого комплекса клинических данных и конкретных изменений в процессе кроветворения. При этом в обязательном порядке учитываются гистологические исследования, гистограммы и миелограммы. Если клинико-гематологическая картина выглядит недостаточно ясной и данных для того, чтобы уверенно поставить диагноз, не хватает, то врачи делают акцент на обнаружении Ph-хромосомы в моноцитах, мегакариоцитах, эритроцитах и гранулоцитах костного мозга.

В некоторых случаях приходится дифференцировать хронический миелолейкоз. Диагностика, которую можно определить, как дифференциальную, ориентирована на выявление типичной картины болезни с гиперлейкоцитозом и спленомегалией. Если вариант нетипичный, то производится гистологическое исследование пунктата селезенки, а также изучение миелограммы.

Определенные сложности могут наблюдаться при поступлении пациентов в стационар в состоянии бластного криза, симптомы которого очень похожи на миелобластный лейкоз. В такой ситуации ощутимо помогают данные основательно собранного анамнеза, цитохимические и цитогенетические исследования. Нередко хронический миелолейкоз приходится дифференцировать с остеомиелофиброзом, при котором можно наблюдать интенсивную миелоидную метаплазию в лимфоузлах, селезенке, печени, а также значительную спленомегалию.

Бывают ситуации, и они нередки, когда помогает выявить хронический миелолейкоз анализ крови у пациентов, которые проходили обычное обследование (при отсутствии жалоб и бессимптомном течении болезни).

Диффузный миелосклероз можно исключить посредством рентгенологического исследования костей, выявляющего множественные участки склероза в плоских костях. Еще одно заболевание, которое пусть и редко, но все же приходится дифференцировать с миелолейкозом, - это геморрагическая тромбоцитемия. Её можно охарактеризовать лейкоцитозом со сдвигом влево и увеличением селезенки.

Лабораторные исследования при диагностике миелолейкоза

Для того чтобы точно определить состояние пациента при подозрении на хронический миелолейкоз, анализ крови может проводиться в нескольких направлениях:

Биохимический анализ крови. Его используют для того, чтобы выявить нарушения в работе печени и почек, которые являются следствием применения определенных цитостатических средств или были спровоцированы распространением лейкозных клеток.

- Клинический анализ крови (полный). Необходим для измерения уровня различных клеток: тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. У большинства пациентов, которым пришлось столкнуться с такой болезнью, как хронический миелолейкоз, анализ выявляет большое количество незрелых белых клеток. Иногда может наблюдаться низкое количество тромбоцитов или эритроцитов. Подобные результаты не являются основанием для определения лейкоза без дополнительного теста, который направлен на исследование костного мозга.

Исследование образцов костного мозга и крови под микроскопом, проводимое патологом. В этом случае изучается форма и размер клеток. Незрелые клетки идентифицируются как бласты или миелобласты. Также идет подсчет количества кроветворных клеток в костном мозге. К данному процессу применим термин «клеточность». У тех, кто болен хроническим миелолейкозом, костный мозг, как правило, гиперклеточный (большое скопление кроветворных клеток и высокое содержание злокачественных).

Лечение

При таком заболевании, как хронический миелолейкоз, лечение определяется в зависимости от стадии развития опухолевых клеток. Если речь идет о слабовыраженных клинико-гематологических проявлениях в хронической стадии болезни, то в качестве актуальных лечебных мероприятий стоит рассматривать полноценное питание, обогащенное витаминами, регулярное диспансерное наблюдение и общеукрепляющую терапию. На течение заболевания благоприятно может повлиять «Интерферон».

В случае развития лейкоцитоза врачи назначают «Миелосан» (2-4 мг/сутки). Если приходится иметь дело с более высоким лейкоцитозом, то доза «Миелосана» может подниматься до 6 и даже 8 мг/сут. Ожидать проявления цитопенического эффекта стоит не ранее 10 дней после первого приема препарата. Уменьшение размеров селезенки и цитопенический эффект происходит в среднем во время 3-6-й недели лечения, если общая доза препарата составляла от 200 до 300 мг. Дальнейшая терапия подразумевает прием один раз в неделю 2-4 мг «Миелосана», который на данном этапе оказывает поддерживающий эффект. Если о себе дают знать первые признаки обострения, проводится миелосанотерапия.

Возможно использование такой методики, как лучевая терапия, но только в том случае, когда в качестве основного клинического симптома определяется спленомегалия. Для лечения пациентов, чья болезнь находится в прогрессирующей стадии, актуальна поли- и монохимиотерапия. Если фиксируется значительный лейкоцитоз, при недостаточно эффективном воздействии «Миелосана» назначается «Миелобромол» (125-250 мг в день). При этом осуществляется строгий контроль показателей периферической крови.

В случае развития значительной спленомегалии назначается «Допан» (однократно 6-10 г/сутки). Препарат пациенты принимают один раз в течение 4-10 дней. Интервалы между приемами определяются в зависимости от степени и скорости уменьшения числа лейкоцитов, а также размеров селезенки. Как только снижение лейкоцитов достигает приемлемого уровня, использование «Допана» прекращается.

Если у больного развивается резистентность к «Допану», «Миелосану», лучевой терапии и «Миелобромолу», для лечения назначается «Гексафосфамид». В целях эффективного воздействия на течение заболевания в прогрессирующей стадии используются программы ЦВАМП и АВАМП.

Если развивается резистентность к цитостатической терапии при таком заболевании, как хронический миелолейкоз, лечение в стадии прогрессирования будет ориентировано на использование лейкоцитофареза в сочетании с конкретной схемой полихимиотерапии. В качестве срочных показаний к лейкоцитофарезу можно определить клинические признаки стаза в сосудах головного мозга (чувство тяжести в голове, снижение слуха, головные боли), которые обусловлены гипертромбоцитозом и гиперлейкоцитозом.

В случае выявления бластного криза актуальными можно считать различные программы химиотерапии, используемые при лейкозах. Показаниями к трансфузиям эритроцитарной массы, тромбоконцентрата и антибактериальной терапии служат инфекционные осложнения, развитие анемии и тромбоцитопенической геморрагии.

Касаясь хронической стадии заболевания, стоит отметить, что на данном этапе развития миелолейкоза достаточно эффективной является трансплантация костного мозга. Эта методика способна обеспечить развитие клинико-гематологической ремиссии в 70 % случаев.

Срочным показанием для применения спленэктомии при хроническом миелолейкозе является угроза разрыва или сам разрыв селезенки. К относительным показаниям можно причислить тяжелый абдоминальный дискомфорт.

Тем пациентам, у которых были выявлены экстрамедуллярные опухолевые образования, представляющие угрозу для жизни, показана лучевая терапия.

Хронический миелолейкоз: отзывы

По словам больных, подобный диагноз является слишком серьезным, чтобы его игнорировать. Изучая свидетельства различных пациентов, становится очевидной реальная возможность победить заболевание. Для этого нужно своевременно пройти диагностику и курс последующего лечения. Только при участии высококвалифицированных специалистов есть шанс победить хронический миелолейкоз с минимальными потерями для здоровья.

Опухолевые патологии нередко затрагивают и кровеносную систему. Одним из опаснейших патологических состояний является хронический миелолейкоз – это , характеризующееся беспорядочным размножением и ростом кровяных клеток. Данную патологию еще называют миелоидным лейкозом хронической формы.

Заболевание редко поражает представителей детского и подросткового возраста, чаще обнаруживаясь у 30-70-летних пациентов чаще мужского пола.

Что такое хронический миелолейкоз?

По сути, миелоидный лейкоз является опухолью, образующейся из ранних миелоидных клеток. Патология носит клоновый характер и среди всех гемобластозов составляет порядка 8,9% случаев.

Для миелоидного хронического лейкоза характерно бессимптомное развитие. Для диагностики необходимо провести анализ мазка крови, а также нужна костномозговая проба, взятая аспирационно (посредством тонкой иглы).

Для хронического миелолейкоза типично повышение в составе крови специфической разновидности лейкоцитов, называемых гранулоцитами. Формируются они в красном костномозговом веществе и в больших количествах проникают в кровь в несозревшем виде. При этом количество нормальных лейкоцитарных клеток снижается.

Причины

Этиологические факторы миелолейкоза хронического характера до сих пор являются предметом изучения и вызывают у ученых немало вопросов.

Достоверно выявлено, что на развитии хронического миелоидного лейкоза сказываются факторы:

1. Радиоактивное облучение. Одним из доказательств подобной теории служит тот факт, что среди японцев, находящихся в зоне поражения атомной бомбы (случай с Нагасаки и Хиросимой), участились случаи развития хронической формы миелолейкоза;
2. Влияние вирусов, электромагнитных лучей и веществ химического происхождения. Подобная теория является спорной и окончательного признания пока не получила;
3. Наследственно обусловленный фактор. Исследования показали, что у лиц, обладающих нарушениями хромосомного характера, вероятность возникновения миелоидного лейкоза повышается. Обычно это пациенты с синдромом Дауна или Клайнфелтера и пр.;
4. Прием некоторых медикаментов вроде цитостатиков, использующихся при лечении опухолей совместно с облучением. Кроме того, опасными в этом плане для здоровья препаратами могут оказаться алкены, спирты и альдегиды. Весьма отрицательно на самочувствии пациентов с миелолейкозом отражается никотиновая зависимость, усугубляющая состояние больных.

Структурные нарушения в красных костномозговых клеточных хромосомах приводят к рождению новых ДНК, обладающих аномальной структурой. В результате начинают производиться клоны аномальных клеток, которые постепенно вытесняют нормальные до такой степени, что их процентное количество в красном костном мозге становится превалирующим.

В итоге аномальные клетки множатся бесконтрольно, по аналогии с раковыми. Причем естественной их гибели по общепринятым традиционным механизмам не происходит.

Понятие о хроническом миелолейкозе и его причинах появления, расскажет следующее видео:

Попадая в общий кровоток, эти недозревшие до полноценных лейкоцитов клетки не справляются с основной своей задачей, что становится причиной отсутствия иммунной защиты и резистентности к воспалениям, аллергическим агентам со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Фазы

Развитие миелоидного лейкоза хронической формы происходит в три последовательных фазы.

• Фаза хроническая. Длится такая стадия около 3,5-4 лет. Обычно именно с ней большинство пациентов попадают к специалисту. Хронической фазе свойственно постоянство, потому как у больных наблюдается минимально возможный набор симптомокомплексных проявлений. Они бывают настолько незначительными, что пациенты временами и вовсе не придают им значения. Подобная стадия может обнаружиться при случайной сдаче анализа крови.
• Акселеративная фаза. Характеризуется активацией патологических процессов и быстрым увеличением недозрелых лейкоцитов в составе крови. Длительность периода акселерации составляет год-полтора. Если лечебный процесс подобран адекватно и начат вовремя, то вероятность возвращения патологического процесса на хроническую фазу возрастает.
• Бластный криз или терминальная фаза. Это стадия обострения, длится она не более полугода и заканчивается летально. Для нее характерно почти абсолютное замещение красных костномозговых клеток аномальными злокачественными клонами.

В целом патологии присущ лейкемический сценарий развития.

Симптомы

Клиническая картина миелолейкоза различается в соответствии с фазой патологии. Но можно выделить и общую симптоматику.

Пациенты отмечают беспричинное похудение, вялость, отсутствие аппетита. В процессе развития заболевания наблюдается характерное увеличение печени, селезенки, симптоматика геморрагического происхождения. У пациентов возникает склонность к кровоточивости, кожные покровы бледнеют, беспокоят костные боли, ночная гиперпотливость.

Хроническая стадия

Для этой стадии хронического миелолейкоза типичны такие проявления:

1. Слабовыраженная симптоматика, свойственная хронической усталости. Общее самочувствие ухудшается, беспокоит бессилие, похудение;
2. В связи с увеличением объемов селезенки, пациент отмечает быстрое насыщение при приеме пищи, в левой области живота часто возникает болезненность;
3. В исключительных случаях возникает редкая симптоматика, связанная с тромбообразованием либо разжижением крови, головными болями, нарушениями памяти и внимания, зрительными расстройствами, одышкой, инфарктом миокарда.
4. У мужчин на этой фазе может развиться чересчур долгая, вызывающая болевые проявления эрекция или приапический синдром.

Акселеративная

Акселеративная стадия характеризуется резким увеличением выраженности патологической симптоматики. Быстро прогрессирует анемия, а терапевтическое действие препаратов цитостатической группы заметно падает.

Лабораторная диагностика крови показывает стремительное увеличение лейкоцитарных клеток.

Терминальная

Для фазы бластного криза хронического миелолейкоза характерно общее ухудшение клинической картины:

• У пациента наблюдается ярко выраженная лихорадочная симптоматика, но без инфекционной этиологии. Температура может подниматься до 39°С, вызывая ощущение сильнейшей дрожи;
• Интенсивно проявляется геморрагическая симптоматика, обусловленная кровотечениями через кожу, кишечные оболочки, слизистые ткани и пр.;
• Резкая слабость, граничащая с истощением;
• Селезенка достигает невероятных размеров и легко пальпируется, что сопровождается тяжестью и болезненностью в животе слева.

Терминальная стадия обычно заканчивается летально.

Методы диагностики

Диагностикой этой формы заведует гематолог. Именно он проводит осмотр и назначает лабораторный , ультразвуковую диагностику области живота. Дополнительно проводится костномозговая пункция или биопсия, биохимия и цитохимические исследования, цитогенетический анализ.

Картина крови

Для хронического миелолейкоза типична такая картина крови:

• На хронической стадии на долю миелобластов в костномозговой жидкости или крови приходится порядка 10-19%, а базофилов – более 20%;
• На терминальном этапе лимфобласты и миелобласты превышают 20%-ный порог. При проведении биопсического исследования костномозговой жидкости обнаруживаются крупные скопления бластов.

Лечение

Терапевтический процесс лечения хронического миелолейкоза складывается из таких направлений:

1. Химиотерапия;
2. Костномозговая пересадка;
3. Облучение;
4. Лейкоферез;
5. Эктомия селезенки

Химиотерапевтическое лечение предполагает применение традиционных препаратов вроде Миелосана, Цитозара, Гидроксиуреа и пр. Используются и новейшие препараты последнего поколения – Спрайсел или Гливек. Также показано употребление медикаментов на основе гидроксимочевины, Интерферон-α и пр.

Существует вариант полного выздоровления пациента, достигнуть которого можно только посредством костномозговой пересадки. Для этого подбирается донор среди родственников, хотя возможно донорство и посторонних лиц.

После пересадки у пациента отсутствует иммунная защита, поэтому он находится в стационаре до момента приживаемости донорских клеток. Постепенно костномозговая деятельность приходит в норму и пациент выздоравливает.

Если химиотерапия не оказывает необходимой эффективности, используется облучение. Эта процедура основана на применении гамма-лучей, которыми воздействуют на зону расположения селезенки. Задачей подобного лечения является остановка роста или уничтожение аномальных клеток.

В исключительных ситуациях показано удаление селезенки. Подобное вмешательство осуществляется преимущественно на фазе бластного криза. В результате общее течение патологии значительно улучшается, а эффективность лечения медикаментами возрастает.

Когда лейкоцитарный уровень достигает чрезмерно высоких показателей, проводится лейкоферез. Эта процедура практически идентична плазмаферезному кровоочищению. Нередко лейкоферез включают в комплексную терапию медикаментозными средствами.

Прогноз продолжительности жизни

Основная масса пациентов умирает в акселеративную и терминальную стадию патологического процесса. Около 7-10% умирают после диагностирования миелолейкоза в первые 24 месяца. А после бластного криза выживаемость может длиться около 4-6 месяцев.

Если удастся добиться ремиссии, то пациент может прожить после терминальной стадии около года.

Подробный видеоролик о диагностике и терапии хронического миелолейкоза: