Что такое ревмокардит. Ревматический кардит

– это поражение различных слоев сердца (эндокарда, миокарда, перикарда) и клапанного аппарата, вызванное острой ревматической лихорадкой. Основные симптомы ревмокардита включают повышение температуры, слабость, ощущения сердцебиения или неправильной работы сердца, явления недостаточности кровообращения. В диагностике имеют значение анамнестические данные, наличие маркеров воспаления и увеличение титра антистрептококковых антител в крови, данные электро- и эхокардиографии. Консервативное лечение проводится с помощью антибиотиков и противовоспалительных средств; при формировании сердечного порока показана кардиохирургическая операция.

МКБ-10

I05-I09 Хронические ревматические болезни сердца

Общие сведения

Ревмокардит (ревматический кардит) является не самостоятельным заболеванием, а ведущим компонентом острой ревматической лихорадки (ОРЛ), определяющим тяжесть состояния пациента. Поражение сердца может протекать как изолированно, так и вместе с другими проявлениями ревматизма (боли в суставах , высыпания, подкожные узелки, гиперкинезы). После первичной ревматической атаки ревмокардит возникает у 79-83% детей и 90-93% взрослых, при рецидиве ревматической лихорадки развивается у 100% пациентов, являясь ведущей причиной приобретенных пороков сердца . Встречаемость кардита у лиц мужского и женского пола одинакова.

Причины ревмокардита

Ревматический кардит служит проявлением системного ревматического воспаления, которое, в свою очередь, развивается как осложнение перенесенной стрептококковой инфекции глотки (хронического тонзиллита , острой ангины). Ведущая роль в каскаде патологических реакций отводится определенным штаммам бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Благодаря уникальным антигенным свойствам строения клеточной оболочки (факторам ревматогенности) они способны запускать в организме человека реакции иммунной аутоагрессии против собственных соединительных тканей, в т. ч. образующих сердечные оболочки.

Однако стрептококковая инфекция вызывает ревматическую лихорадку не у всех людей, а только у 3%, которые имеют к этому наследственную предрасположенность. Это связано с индивидуальной реактивностью иммунной системы. В ходе многолетних клинических исследований было обнаружено, что у 90-100% больных ревматизмом имеются специфические аллоантигены D8/17 на В-лимфоцитах, которые могут служить маркерами генетической детерминированности заболевания. Также доказана корреляция ОРЛ с определенными антигенами гистосовместимости, в частности, поражение клапанного аппарата обычно ассоциировано с HLA-A3 и HLA-В15. Еще одним важнейшим фактором развития ОРЛ и ревмокардита является сенсибилизация макроорганизма, т. е. повторное перенесение стрептококковой инфекции . Именно поэтому ревматизм чаще развивается у взрослых и детей 7-15 лет и не встречается среди младшей возрастной группы.

Патогенез

Наиболее важную патогенетическую роль играет М-протеин, который обладает сильной иммуногенностью, т. е. способностью вызывать иммунный ответ. Этот белок входит в состав мембраны стрептококка и имеет ту же молекулярную структуру, что и мембраны кардиомиоцитов (феномен молекулярной мимикрии). Благодаря такому феномену возникает перекрестная аутоиммунная реакция, при которой Т-лимфоциты наряду с бактериями атакуют собственные клетки сердца. В патогенезе также принимают участие экзоферменты стрептококка, которые обладают прямым повреждающим действием на клетки соединительной ткани (стрептолизин О, стрептолизин S, гиалуронидаза, стрептокиназа).

Патоморфологически ревмокардит протекает в 4 стадии, каждая из которых продолжается 1-2 месяца: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, образование ревматической гранулемы, склероз. В процессе этих стадий происходит разрушение основного вещества соединительной ткани, образуются очаги некроза и ревматические гранулемы. Исходом является склероз, т. е. рубцевание. Наиболее пагубное влияние эти процессы оказывают на сердечные клапаны, которые деформируются, что приводит к формированию сердечных пороков. Именно пороки сердца в исходе ревматического воспаления и являются чрезвычайно актуальной проблемой.

Классификация

Лечение ревмокардита

Первым условием успешного лечения является госпитализация в кардиологический стационар или отделение ревматологии . Необходимо соблюдать постельный режим минимум 4 недели. При тяжелом ревмокардите обязателен строгий постельный режим до исчезновения симптомов недостаточности кровообращения. Рекомендуется питание с повышенным содержанием белка и витаминов. Лечение ревмокардита следующее:

• Этиотропная терапия. Так как основной причиной ревмокардита является стрептококковая инфекция, этиотропная терапия направлена на ее эрадикацию. Для этого применяются антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин. При развитии аллергических реакций на пенициллины их заменяют другими группами антибиотиков – макролидами (азитромицин), цефалоспоринами (цефуроксим), линкозамидами (линкомицин).
• Патогенетическая терапия. Подразумевает лечение непосредственного ревматического воспаления. Обычно применяются нестероидные противовоспалительные средства (в основном, это диклофенак). Однако при тяжелом течении ревмокардита необходимы препараты, обладающие мощным противовоспалительным действием. В таких случаях используют глюкокортикостероиды (преднизолон).
• Симптоматическая терапия. Заключается в коррекции сердечной недостаточности. Обязательно нужно ограничить употребление поваренной соли (менее 3 грамм в сутки). Лекарственные средства применяют у пациентов с уже имеющимся пороком сердца и тяжелой недостаточностью кровообращения. Это ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.
• Хирургическое лечение. Показано при сформировавшихся тяжелых пороках сердца, вызывающих грубые гемодинамические нарушения и резистентных к лекарственной терапии. В зависимости от вида порока (стеноз или недостаточность), а также от пораженного клапана применяются коммисуротомия, вальвулопластика или протезирование клапана искусственными или биологическими протезами.

При выписке из стационара необходимо постоянное диспансерное наблюдение у кардиолога или ревматолога, периодическое проведение эхокардиографии для оценки состояния клапанов сердца. Обязательно посещение

Патологический процесс в оболочках сердечной мышцы и клапана, ставший результатом острой формы ревматической лихорадки, развивающейся на почве инфекционного заболевания, называют ревмокардитом. Не все пациенты в полной мере осознают, что такое ревмокардит, симптомы которого часто путают с признаками других болезней. Поэтому важно выяснить, как распознать и лечить опасную патологию сердца, наиболее частой причиной которой становится не долеченная ангина, а результатом может стать инвалидность.

Ревмокардит, часто именуемый сердечным ревматизмом, относится к заболеваниям сердца, связанным с воспалением соединительных тканей различных отделов органа вместе с клапанным аппаратом. Патологический процесс стартует в мышечном слое сердца (миокарде), затем распространяется по внутренней оболочке (эндокарду) с переходом в толщу наружного слоя (перикард).

Симптомы ревматического кардита могут прогрессировать у людей разных возрастных категорий и половой принадлежности, но у детей до 16 лет патология протекает гораздо тяжелее, чем у взрослых. Хотя у малышей до 5 лет заболевание диагностируют очень редко. Клиника ревматического кардита может развиваться без ярких признаков воспаления, но острая форма начинается неожиданно проявлениями высокой интенсивности.

Важно: Во время плановых обследований обнаружить скрытую форму патологии невозможно. Единственный метод выявить ревмокардит – это диагностика порока сердца, который относится к числу осложнений сердечного ревматизма.

Основные виды клинических проявлений

По клиническим признакам воспаление может быть первичным или возвратным. Клинике первой сердечной атаки сопутствуют первичные проявления суставного ревматизма на фоне инфекционного заболевания с высокой температурой, чаще всего это стрептококковая ангина. Поражение суставов еще не обнаруживается, но результаты электрокардиографии (ЭКГ) показывают характерные изменения интервалов.

Начало ревматических изменений способно протекать как в острой форме, так и амбулаторно, без обращения к врачу. Поражение одинаково затрагивает все отделы сердечной мышцы, проявляясь симптомами ревматического:

• перикардита сухого типа либо с выпотом, но без характерных сердечных болей;
• миокардита во время легкой формы ревматизма либо тяжелой диффузной патологией с острой сердечной недостаточностью, отеком миокарда;
• эндокардита, сопровождаемого органическим поражением митрального клапана, сочетанием тяжелого миокардита с признаками эндокардита.

Если острую форму первичного ревмокардита пациент часто переносит на ногах, то приход возвратных сердечных атак характеризуется органическими поражениями ревматоидного характера. Возвратные приступы сигнализируют о сформировавшемся клапанном пороке, сращении перикарда, рубцевании тканей миокарда.

Патогенез ревматического процесса при повторных атаках способен развиваться по двум сценариям:

• непрерывно рецидивирующий тип с признаками синовита, обширных экссудативных и грануломатозных явлений, а для молодых пациентов может стать смертельным;
• устойчивый тип ревмосклеротических изменений без суставных проявлений, ведущий к дистрофии миокарда, смерти взрослых от тяжелой сердечной недостаточности.

Заболевание с хроническим рецидивирующим течением трудно поддается диагностике. Если патологию сопровождает высокая температура и постоянная либо периодическая лихорадка на фоне повышенной реакции оседания эритроцитов, это сигнал поражения суставов. У детей подросткового возраста симптомы явной суставной атаки могут отсутствовать либо проявляться нетипичными суставными болями, усталостью на фоне отсталого развития.

Обратите внимание: Начинаться возвратный ревмокардит у маленьких и взрослых пациентов может симптомами обострения тонзиллита, требующими срочного лечения. С распространением инфекции развитие кардио-тонзиллярного синдрома приводит к серьезным сбоям в работе сердца.

Классификация ревмокардита

Согласно 10-му пересмотру Международной классификации болезней, ревмокардит относится к разделу Хронических ревматических болезней сердца, входит в подраздел с условным обозначением I05-I09 (код по МКБ-10). Степень тяжести ревматического кардита определяется по присутствию органических шумов при прослушивании сердца, по наличию кардиомегалии (увеличенные размеры органа), выраженным признакам сердечной недостаточности.

С учетом проявлений кардиопатологии развитие болезни проходит следующие основные этапы:

Для тяжелой формы ревматического кардита характерны два вида развития явной симптоматики:

Классификация ревмокардита по степени развития клинических проявлений выглядит следующим образом:

С точки зрения хронических сердечных патологий, ревматический кардит проявляется несколькими разновидностями заболеваний:

1. При ревматическом перикардите воспаление охватывает все оболочки сердечной сумки, что угрожает накоплением перикардиальной жидкости. Из-за ухудшившегося кровотока и частотно-ритмических нарушений повышается угроза остановки сердца.
2. От проявлений ревматического миокардита страдает миокард. Воспаление тканей сердечной мышцы приводит к развитию аритмии, появлению сердечной недостаточности по причине ухудшения сократительной функции.
3. Ревматическому эндокардиту сопутствует воспаление внутренней оболочки сердечных камер с вовлечением в процесс сердечных клапанов (вальвулит). Это повышает вероятность развития порока, сращивания утолщенных тканей (стеноз).

Обратите внимание: Наиболее типичным проявлением ревмокардита считается эндомиокардит, который является сочетанием двух очагов воспаления – оболочек клапанов и тканей сердечной мышцы. Причина острого или хронического типа недуга связана с ревматизмом, инфекционными и вирусными заболеваниями.

Когда поражение охватывает все слои сердца, речь идет о заболевании панкардит. Эта разновидностью ревматического кардита раньше часто встречалась у детей. Для настоящего времени заболевание считается довольно редким благодаря своевременной диагностике и прогрессивным методам активной терапии, позволяющей избежать тяжелого развития болезни. Но успешность медицинских технологий не позволяет также успешно справляться с пороками сердца.

Что приводит к развитию ревмокардита

Основная причина классической формы патологии – перенесенная инфекция слизистой верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, острый вариант ангины), вызванная стрептококком группы А. Уникальные антигенные свойства клеток этих вирусных агентов запускают в человеческом организме аутоиммунную агрессию против соединительных структур собственных тканей, к которым принадлежат оболочки сердца.

Под токсическим воздействием вируса происходит массовое инфицирование тканей сердечной сумки, а выделяемые стрептококками экзоферменты приводят к повреждению органа на тканевом уровне. В крови большинства ревматиков обнаруживаются следы специфических антигенов, которые играют роль маркеров генетической причины ревматической патологии.

Не менее важной причиной ревмокардита считается повторное заболевание стрептококковой инфекцией. Медики относят факт повторного инфицирования к наиболее частым причинам ревматизма у взрослых и подростков. Только у 3 % больных, страдающих данным заболеванием, появляются симптомы ревматической лихорадки, что связано с наследственной предрасположенностью. Возбудители других типов не способны вызвать осложнения, ведущие к прогрессированию ревматизма сердца.

Характерные признаки патологии

Интенсивность развития симптомов ревматического кардита связана с местом локализации воспаления, а также с интенсивностью его распространения. У взрослых пациентов болезнь отличается легким течением с небольшим болевым дискомфортом в зоне сердца, основным признаком ревмокардита является одышка при физических нагрузках и перебои ритма.

Развитие сердечной патологии у детей до 15-летнего возраста отличается более тяжелым течением. Ребенок жалуется на непрекращающиеся сердечные боли высокой интенсивности, одышка появляется не только при нагрузках, но и в состоянии покоя. Описывая свое состояние, больные отмечают сильный ритм сердцебиения, постоянную тяжесть в левом подреберье, отечность на ногах.

Каждой форме ревматического кардита соответствует определенная симптоматика, но общие признаки недуга в организме следующие:

• яркие симптомы бурного начала острой формы появляются внезапно в течение месяца после того, как человек перенес носоглоточную инфекцию;
• болевой синдром со стороны расположения сердца сопровождается температурой до 38 °С (длительной либо скачкообразной), лихорадкой;
• развиваются кардиологические симптомы (одышка, увеличение сердечного ритма, перебои в работе органа), сопровождаемые отеком нижних конечностей;
• на патологический процесс в организме указывают общие признаки, проявляющиеся слабостью, повышенной утомляемостью, отсутствием аппетита, похудением.

Наиболее ярко сигнализирует ревмокардит острой формы, которая иногда длится до двух месяцев. Заболевание может протекать всухую без ярко выраженной симптоматики либо с выпотом, который представляет собой серозную жидкость. Серозный вид патологии сопровождается одышкой с нарушенным дыханием, отеками шейно-лицевой области, тахикардией на фоне пониженного давления. Поражение сердечных структур при разных видах ревматических заболеваний сигнализирует определенными клиническими симптомами.

Ревматический эндокардит

Воспалением поражается клапанный аппарат, что сопровождается рубцеванием пострадавших клеточных структур. Потеря подвижности оболочек приводит к нарушению функционирования органа, что проявляется развитием сердечных пороков. От воспалительного процесса страдают створки митрального клапана, провоцируя недостаточность миокарда, которую диагностируют по симптомам:

• сильной слабости и головокружению;
• обморочному состоянию;
• частому дыханию с кашлем, одышке;
• проявлениям тахикардии, признакам асцита (скопление жидкости в брюшине).

Важно: Для эндокардита характерен учащенный пульс с болями в сердце, ассоциированными со стенокардией. Но отличительной особенностью болевого всплеска является длительная боль вне зависимости от физической нагрузки. Заболевание трудно поддается лечению, неблагоприятный прогноз – наиболее частый исход ревмокардита этого типа.

Сердечный недуг проявляется воспалением оболочки органа, может развиваться с выпотом в полость сердечной сумки и без него. Перикардит с выпотом сигнализирует следующими признаками:

• отечностью шеи и лица, узелковыми высыпаниями на коже головы и рук;
• нарушением ритма дыхания, а также одышкой при нагрузках;
• частым сердцебиением при резком падении артериального давления;
• эпигастральным дискомфортом (изжога, отрыжка) по причине застоя желчи.

Во время прослушивания пациента врач обнаруживает приглушенный тон и шумовой эффект, связанный с трением перикарда. При сухой форме заболевания болевой синдром и другие яркие симптомы обычно отсутствуют, появление болей связано с осложнением болезненного процесса.

Ревматический миокардит

Развитие сердечной патологии этого типа сигнализирует воспалением мышечных структур – миокарда. Болезнь может развиваться по легкому типу (очаговая форма) или протекать по тяжелому сценарию (миокардит диффузный). Тяжесть симптомов определяется типом миокардита, неопасную очаговую форму заболевания сопровождают симптомы:

• сердечный дискомфорт в спокойном состоянии;
• различные виды аритмии;
• звуки систолического шума во время прослушивания.

Симптоматика диффузной формы миокардита более тяжелая, чаще приводит к смертельному исходу. Началу приступа сопутствуют перемены во внешнем облике больного:

Среди других признаков смертельно опасного состояния можно назвать сильную одышку, ее сопровождают симптомы тахикардии, давящей боли по области сердца. Человеку трудно передвигаться из-за ослабления мышечного каркаса, что может привести к потере сознания. Отличительной особенностью диффузного миокардита является периодическое кровохаркание при выраженном лихорадочном синдроме. По ходу выслушивания пациента врач обнаруживает тоны специфических шумов при галопирующем ритме сердца, что проявляется сложными признаками изменений на кардиограмме.

Важно: Самой опасной для жизни формой считается возвратный миокардит непрерывно рецидивирующего типа. Воспаление сердечных мышц (миокардит) с устойчивым ревмосклерозом без экссудата прогрессирует медленно, но вызывает развитие сердечной недостаточности, цирроза печени.

Особенности диагностических мероприятий

Диагностику ревмокардита выполняют по специально разработанным клиническим и лабораторным критериям после объективных выводов по результатам общего осмотра пациента. Из-за частого отсутствия проявлений на начальной фазе заболевания врачу следует обратить внимание на следующие важные аспекты:

Особую сложность диагностики ревмокардита представляют скрыто текущие формы недуга. Чтобы не спутать симптомы ревмокардита с проявлениями других болезней, необходимо провести следующие виды исследований:

• по лабораторным анализам крови выявляют присутствие маркеров воспалительного процесса (факт лейкоцитоза, увеличенной скорости оседания эритроцитов), определяют уровень антител к стрептококку, а также C-реактивного белка;
• во время аускультативного метода диагностики проходит выслушивание шумов, определение тональности биения сердца на разных периодах дыхания, наличие громких шумов у детей и взрослых связывают с пороком;
• во время инструментальной диагностики делают кардиограмму для выявления нарушений ритма, эхокардиографию для точной визуализации изменений, а также рентген грудной клетки, позволяющий получить информацию о параметрах органа, признаках венозного застоя.

Обратите внимание: Аускультация прямым либо непрямым методом прослушивания является наиболее простой мерой выявления кардиологических проблем на этапе их зарождения. Поэтому обследование необходимо назначать пожилым пациентам и детям, а также женщинам во время беременности.

С учетом результатов обследования врач составляет индивидуальную программу лечения сердечной патологии. В случае острого ревмокардита требуется госпитализация с назначением постельного режима на месяц. Согласно клиническим рекомендациям, показано соблюдение диеты №10, основанной на ограниченном потреблении соли, увеличении в рационе белковой пищи, клетчатки, повышенной дозы витамина С и калия.

Основные методы лечения ревмокардита

Выбирая тактику наблюдения больного ревмокардитом, а также схему медикаментозной терапии, врач учитывает активность воспаления, объем поражения оболочки сердечной стенки, уровень кардиогемодинамических нарушений. На первичном этапе патологию следует лечить в условиях стационара с прохождением полного курса реабилитации в кардиологическом санатории. Продолжение медикаментозной терапии, в которую входит ряд лечебных мероприятий различной направленности, проходят амбулаторно под сестринским уходом и контролем ревматолога.

Борьба с инфицированием организма

Избавление от возбудителя стрептококковой инфекции выполняют по классической схеме путем назначения антибиотиков линейки пенициллинов («Эритромицин», «Пенициллин»). В случае аллергии у пациента на препараты пенициллиновой группы, рекомендуется назначение макролидов («Азитромицин»), цефалоспоринов («Цефуроксим»), линкозамидов («Линкомицин»).

Первичный ревмокардит у детей младшего возраста принято лечить ацетилсалициловой кислотой (суточная доза составляет 1,5 г) либо «Бруфеном», рассчитывая дозу по принципу 20 мг активного вещества на килограмм веса. После выписки из стационара пациентам показано в течение 1-2 месяцев продолжать прием «Аспирина».

Купирование воспалительного процесса

Воспаление, сопутствующее ревматическому кардиту, лечат назначением нестероидных противовоспалительных средств. Чаще всего используют препарат «Диклофенак», но при утяжелении симптоматики потребуются более мощные препараты противовоспалительного действия линейки глюкокортикостероидов («Преднизолон). После отмены гормонального средства этот эффект закрепляют назначением дополнительного курса «Диклофенака».

Применение симптоматической терапии

При затяжном ревмокардите вялотекущей формы либо при рецидивирующем типе болезни потребуется назначение препаратов линейки хинолонов («Делагил», «Плаквенил»). В случае отсутствия эффекта противоревматической терапии либо прогрессирования ревматизма сердца обращаются к помощи цитостатических иммунодепрессантов («Имуран», «Хлорбутин»), прием которых требует врачебного контроля.

Ревмокардит тяжелой степени с признаками сердечной недостаточности и порока сердца принято лечить при помощи сердечных гликозидов («Строфантин», «Коргликон») с подключением бета-блокаторов, антагонистов альдостерона, ингибиторов АПФ. В случае застойного типа сердечной недостаточности, возвратном типе патологии целесообразно назначать лекарства диуретического действия («Фуросемид», «Лазикс»).

Обратите внимание: Методы кардиохирургии показаны по результатам формирования тяжелых пороков сердца, сопровождаемых грубыми гемодинамическими нарушениями при резистентности к назначаемым лекарствам. Выбор вида хирургического лечения основывается на степени тяжести порока и поражения клапана, что позволяет отдать предпочтение вульвопластике или протезированию клапана.

Использование народных методов

Симптоматику ревматического кардита на этапе обострения народными средствами не лечат, методы физиотерапии в это время также категорически запрещены. После наступления периода ремиссии разрешается принимать общеукрепляющие настойки с плодами боярышника, отвары листьев березы, соцветий акации, коры ивы и крушины. Особую лечебную силу народные целители приписывают витаминной смеси из кураги с изюмом и медом.

Как защитить здоровье

Основным методом предотвращения развития кардитов является проведение своевременной терапии инфицирования стрептококком, регулярной санации очагов хронической инфекции. Потенциальная проблема пациента при ревмокардите – угроза возврата признаков заболевания. Поэтому для предотвращения опасности потребуется выполнение следующих правил:

Важным этапом защиты от появления сердечного ревматизма должен стать правильный образ жизни, включающий выбор посильных физических нагрузок во время занятий спортом, выполнение закаливающих процедур, которые важно начать с самого младшего возраста. К профилактическим мерам относятся действия по укреплению иммунитета, обогащению рациона натуральными витаминами, соблюдения кардиологической диеты.

Из рациона питания переболевшего ревмокардитом следует исключить соль, различные виды специй, а также крепкие напитки (чай, кофе, алкоголь). Ограничения накладываются на мучные продукты, сладости и сдобу. В меню больного следует включить достаточный объем белковой пищи животного и растительного происхождения при соблюдении дробного режима питания небольшими порциями во избежание переедания.

Опасность осложнений

Проявления ревматизма сердца связаны с воспалением соединительных сердечных тканей, а системный ход развития болезни отражается на состоянии всего организма. Среди кардитов наиболее опасными осложнениями считаются эндокардит и миокардит. Из последствий ревматизма сердца угрозу представляют сердечные пороки, следствием которых становятся:

• сердечная недостаточность при повышенном давлении;
• расширенные полости сердца с угрозой образования тромбов;
• вероятность ишемических инсультов.

Обратите внимание: Развитие миокардиосклероза, связанное с рубцеванием тканей сердечной мышцы, приводит к нарушению ритма сокращений сердца, что оборачивается угасанием сократительной способности. Эти проявления сердечного недуга требуют постоянной медикаментозной терапии, отражаются на продолжительности жизни больного.

Прогноз

Если человек переболел ревмокардитом, на продолжительность жизни повлияет тяжесть перенесенной болезни. В случае легкого развития недуга, выявленного в начальной фазе, у пациента она возрастает в отличие от тяжелой степени любого вида кардита, сопровождаемого возвратными сердечными атаками. Скрытность течения повторной ревматической лихорадки приводит к повреждению клапанов сердца, развитию тяжелой аритмии, прогрессирующей сердечной недостаточности.

Для обретения положительного прогноза после лечения ревмокардита необходима повышенная бдительность, особенно при наследственной предрасположенности к ревматизму. Соблюдение профилактических мер при ранней диагностике проблем со здоровьем поможет защитить все органы, в том числе и сердце, от угрожающих жизни последствий воспалительного процесса.

1. первичная сердечная атака и
2. повторные (возвратные) сердечные атаки при наличии несомненного ревматического органического поражения сердца.

Развитие ревмокардита усложняется тем обстоятельством, что значительное ревматическое поражение сердца может развиться незаметно, без выраженных субъективных явлений, без повышения температуры, а также и без суставных атак (так называемый бессуставной амбулаторный ревмокардит со скрытым развитием ревматического порока сердца или ревматического слипчивого перикардита). Для ревмокардита чрезвычайно характерны возвраты (обострения) болезни, нередко повторные, пли даже затяжное, так называемое беспрерывно рецидивирующее течение, что особенно типично для детского и подросткового возраста. Наконец, следует учесть, что и по минопании обострений ревмокардита остаются на длительный период, практически до конца жизни, обезображивающие изменения клапанов сердца (в виде клапанного порока), перикарда (в виде сращений) и миокарда (в виде миофиброза), ввиду чего патология и клиника ревмокардита переходят постепенно и с трудно проводимыми границами в патологию ревмосклероза с различными его проявлениями. Вместе с тем это разграничение активного, как говорят, «горячего» периода ревматизма сердца, т. е. ревмокардита, от его последствий, т. е. «холодного» рубцового периода ревмосклероза, имеет большое принципиальное и практическое значение, так же как, например, разграничение активного и рубцового туберкулеза легких, активного гуммозного и склеротического рубцового поражения аорты, печени или иного органа при сифилисе и т. д.

Ревмокардит первичный свежий (первая сердечная атака ревматизма)

Чаще всего первичный ревмокардит развивается вместе с первой суставной атакой ревматизма; по существу такая суставно-сердечная атака, являющаяся началом ревмокардита, лучше всего изучена и более определенно диагносцируется.
Однако несомненно, что первая сердечная атака может протекать и без поражения суставов как инфекционное заболевание с повышением температуры, ускорением реакции оседания эритроцитов, с явлениями перикардита или миокардита, выражающегося клинически или только характерными электрокардиографическими изменениями (удлинение интервала Р-R и т. д.), вслед за чем, как и после суставных атак, может развиться клапанный порок сердца. Сердечная атака может быть вообще первичным проявлением ревматизма или же ей предшествуют чисто суставные атаки без всякого поражения сердца, поскольку это может быть определено клинически, или же поражение суставов обнаруживается только при последующих атаках ревматизма.
Наконец, острый начальный период ревмокардита может совершенно выпадать, протекая амбулаторно, т. е. больной переносит его на ногах, не обращаясь к врачу, и последний, впервые видя больного, находит уже сформировавшийся ревматический порок, например, поражение двустворчатого клапана. У таких больных в дальнейшем могут наступить повторные (возвратные) атаки ревмокардита как с поражением суставов, так и без такового.
При первичном ревмокардите поражается одинаково часто и перикард, и миокард, и эндокард; клинически, однако, более определенно уже с первых дней сердечной атаки можно распознать только ревматический пери- и миокардит.
Поражение перикарда (ревматический перикардит) приобретает тем большее значение, что клинические признаки его наиболее бесспорны и очевидны и потому с определенностью позволяют сделать заключение о наличии у больного ревмокардита вообще; перикард поражается ревматизмом чрезвычайно часто, как показывает частота сращений и утолщений перикарда, обнаруживаемых при вскрытиях.

Ревматический перикардит бывает сухим или выпотным, обычно с серозно-фибрипозным выпотом умеренной величины и протекает с обычной для перикардитов симптоматологией. Боли в области сердца не характерны для неосложненного перикардита и говорят скорее о сопутствующем плеврите, медиастините или миокардите; при быстром накоплении выпота появляется одышка, отек лица и шеи, ортопноэ, тахикардия, падение артериального давления, нарастание венозного давления, смещение книзу и венозный застой печени, дисфагия и т. д. Характерны быстрые- ото дня ко дню--изменения размеров сердечной тупости. Более выраженный перикардит указывает, особенно у детей и подростков, на распространение ревматического процесса и нередко сопровождается кожными высыпаниями типа noduli rheumatici с характерной локализацией их в области локтевого сустава", волосяного покрова головы и т. д., а также плевритом, абдоминальным синдромом. Быстро проходящий сухой перикардит часто протекает мало заметно и распознается только при систематическом ежедневном выслушивании сердца больного, когда обнаруживается шум трения перикарда, который может длиться только 1-2 дня.

Ревматический миокардит также протекает в двух формах:

1. более легкий очаговый миокардит, распознаваемый только при систематическом исследовании сердца больного ревматизмом, при использовании, в частности, повторного электрокардиографического обследования больного;
2. тяжелый диффузный миокардит, протекающий с серозным отеком миокарда, значительными альтеративными изменениями мышечных волокон и дающий клинически выраженную картину острой сердечной недостаточности, вплоть до внезапной сердечной смерти.

Очаговый мнокардит, соответствующий развитию небольшого числа гранулом в периваскулярной межуточной ткани миокарда, характеризуется клинически прежде всего аритмиями-экстрасистолией, нередко синусовой брадикардией или тахикардией, далее, нарушениями проводимости, обнаруживаемыми электрокардиографически, а также по физическим данным при исследовании сердца-приглушением первого тона у верхушки, реже некоторым расширением границ сердца, систолическим мышечным шумом у верхушки, акцентом на втором тоне легочной артерии и начальными признаками недостаточности сердца.
Диффузный тяжелый миокардит дает другую клиническую картину, сходную с тяжелыми миокардитами любой иной этиологии. Собственно преимущественно этим проявлением и объясняется высокая смертность в остром периоде ревматизма, достигающая 5% и выше в молодом возрасте при первичном ревматизме. Больные жалуются на стеснение и боли в груди, сердцебиение, особенно на одышку, кровохаркание, резкую слабость, адинамню, обмороки, невозможность двигаться без резкого усиления одышки даже в постели. Вид больных характерен: они сидят в постели, страдая от одышки (ортопноэ), лицо отечное, бледноцианотичное, со страдальческим выражением; иногда имеется анасарка с набуханием шейных вен, застойная печень. Сердце значительно расширено в обе стороны, толчок нерезкий; сокращения сердца учащены, хотя может наблюдаться и брадикардия; тоны сердца глухи, выслушивается систолический шум, укорочение большой паузы, маятнико-образный ритм, особенно характерен пресистолический ритм галопа, вначале только после физического напряжения, при перемене положения в постели и т. д.
Можно утверждать, что недостаточность сердца при острой атаке ревматизма, если нет налицо бурно развивающегося перикардита, указывает на активный миокардит; клапанное поражение не успевает в первые месяцы достигнуть такой степени. Лейкоцитоз, анемия, лихорадка выражены резче в тяжелых случаях миокардита. Систолический шум проходит спустя месяцы после выздоровления.

Электрокардиографические изменения находят при ревмокардите вообще в 80-90% (при частом повторном исследовании больного). Чаще всего, ввиду своеобразной локализации ревматического миокардита, обнаруживают нарушения атриовентрикулярпой проводимости в виде удлинения интервала Р-R выше 0,2 секунды или с постепенным удлинением интервала Р-R и выпадением отдельных желудочковых систол (периоды Самойлова-Венкебаха). Находят также синусовую тахикардию или же брадикардию порядка 50-60, даже 40-50 ударов в минуту; пульс отстает от температуры, брадикардия выступает особенно отчетливо после спадения лихорадки. Характерна также синусовая аритмия, узловой ритм, диссоциация с интерференцией, преходящее мерцание предсердий, экстрасистолы предсердные и желудочковые; отмечаются также изменения желудочкового комплекса-смещение (чаще снижение) интервала S-Т и уплощение и даже извращение зубца Т, изменения комплекса QRS-низкий вольтаж, внутрижелудочковая блокада.
При тяжелом перикардите могут быть соответствующие быстро проходящие изменения электрокардиограммы.
По выздоровлении от острой атаки электрокардиографические изменения обычно возвращаются к норме, что часто является лучшим показателем стихания ревматического процесса. Иногда, однако, нарушение атриовентрикулярной проводимости в виде удлинения интервала Р-R может оставаться месяцами после перенесенной атаки ревматического миокардита (Лукомский) и, таким образом, подтверждать ревматическую природу лихорадочного заболевания, которое клинически оставалось невыясненным. В частности, таким путем удается доказать, что некоторые острые тонзиллиты или обострения хронических тонзиллитов с возникающими вслед за тем даже при отсутствии суставных поражений сердечными жалобами должны трактоваться как тонзиллиты и миокардиты ревматической природы.. Длительное ускорение реакции оседания эритроцитов у таких больных также может быть отнесено за счет ревматического страдания. Иногда изменения комплекса QRS и зубца Т могут оставаться длительно, вероятно, в результате рубцовых изменений (миофиброза).

Ревматический эндокардит. Свежее поражение клапанов сердца ревматизмом в виде начального ревматического вальвулита не дает в клинике ярких и бесспорных признаков. Получается такого рода парадокс, что хотя пороки сердца, т. е. сформировавшиеся поражения клапана, особенно у взрослых, наблюдаются весьма часто и распознаются без затруднений, источник этого процесса-острый начальный эндокардит- диагносцируется с наибольшим трудом по сравнению с перикардитом и миокардитом, распознаваемыми более надежно именно в остром периоде.
Ревматический эндокардит протекает в форме вальвулита, поражающего межуточную ткань клапана с образованием гранулой, инфильтрата, воспалительного отека, которые, лишь постепенно рубцуясь, приводят к обезображиванию, деформации клапана-к собственно пороку его; уже в ранней стадии, правда, на клапанах имеются нежные бородавчатые наложения, которые делают невозможным полное замыкание створок, что может вести к раннему систолическому шуму без значительных, однако, нарушений продвижения крови в сердце. Таким образом, выслушиваемый в остром начальном периоде ревматического эндокардита систолический шум носит нежный, мягкий характер и не сопровождается свойственным митральному пороку изменением контуров сердца, сколько-нибудь значительным расширением левого предсердия и т. д. Такой же шум при расширении полости сердца можно наблюдать и при ревматическом миокардите, что затрудняет распознавание раннего поражения митрального клапана как такового. В частности, при значительном расширении сердца, когда имеются условия для возникновения относительной недостаточности двустворчатого клапана, труднее находить в этом шуме подтверждение свежего клапанного поражения. Правда, при поражении аортальных клапанов можно уже рано выслушать диастолический шум, более доказательный для клапанного поражения, однако аортальные клапаны поражаются ревматизмом реже, да и шум этот бывает нехарактерным,- слабым.
Описываемые нередко как типичные для эндокардита признаки, кроме систолического шума,-тахикардия, расширение сердца, симптомы недостаточности кровообращения, аритмии и такие субъективные явления, как боли; тяжесть в груди, правильнее относить в остром периоде за счет поражения мышцы сердца, т. е. одновременно наблюдающегося миокардита. Ведь и при развитых пороках сердца декомпенсация обусловливается по существу недостаточностью миокарда, а не механическим дефектом клапана как таковым. Электрокардиограмма тоже отражает поражение миокарда. Именно электрокардиографические исследования обнаружили частоту поражения миокарда при остром ревмокардите.
Систолический шум у верхушки при ревматической атаке может быть связан как с малокровием, которое развивается, особенно у подростков, при тяжелом течении процесса, так и с ускорением тока крови при лихорадке. Поэтому понятно, что имевшийся в остром периоде нерезкий систолический шум нередко по миновании атаки исчезает; шумы, вызванные миокардитом, также могут, повидимому, пройти. Не исключена возможность, что обратному развитию может подвергнуться даже и шум, обусловленный тромботическими наложениями на поверхности створок клапана. Все это говорит о том, как трудно уверенно поставить диагноз органической недостаточности митрального клапана только по наличию систолического шума при острой ревматической атаке.
Ревматический эндокардит, как правило, удается надежно распознать только спустя известный период (полгода, год), когда систолический шум грубеет, оформляется недостаточность митрального клапана, или с еще большей уверенностью-спустя IV2-2 года, когда развивается и митральный стеноз с его бесспорными признаками органического поражения митрального клапана в виде сначала большей резкости систолического шума, а затем появления протодиастолического шума (постсистолического, по Боткину), акцента на легочной артерии и, наконец, типичного пресистолического шума. Ввиду значительной частоты поражения двустворчатого клапана ревматизмом следует чаще предполагать, особенно при тяжелом миокардите, развитие одновременно и эндокардита. В то же время в силу сказанного важно распознать вообще кардит в острой стадии ревматизма, а попытки уточнения степени участия эндокарда существенно не меняют ближайшего прогноза.

Возвратный ревмокардит

{module директ4}

В отличие от первичного ревмокардита при возвратных приступах у больного уже имеется определенный сформировавшийся клапанный порок или также старые сращения перикарда и рубцы в миокарде.
Возвратный ревмокардит, как и первичный ревмокардит, протекает чаще с одновременным поражением суставов, но может протекать и в виде бессуставной атаки. По существу жалобы и объективные данные, кроме наличия несомненных клапанных изменений, мало отличаются от первичной атаки ревмокардита. Со стороны миокарда электрокардиографически чаще констатируют резкие нарушения внутрижелудочковой проводимости, блокаду ножки-обычно правой (при атеросклерозе-обычно левой); чаще также, чем при первичном ревмокардите, находят экстрасистолы, мерцание и трепетание предсердий, что может быть связано с большими изменениями миокарда. Эти изменения важно диференцировать от изменений в результате клапанного порока; так, отклонение оси вправо и извращение зубцов Т 2 и Т 3 при старом митральном стенозе могут быть связаны именно с этим пороком; если же изменения зубца Т зависят от присоединения к старому пороку свежих воспалительных изменений миокарда, то электрокардиограмма может изменяться от недели к неделе и возвратиться к норме по прекращении активного процесса. Тяжелый диффузный миокардит, приводящий к внезапной смерти, чаще наблюдается у подростков при свежем или непрерывно рецидивирующем ревмокардите.
Невидимому, и при возвратном ревмокардите, как и при свежем, более постоянны активные изменения со стороны миокарда и перикарда; реже наблюдается истинный свежий воспалительный процесс, грануломатоз клапанов. Находимые нередко на секции свежие наложения на старых деформированных клапанах, в частности, могут быть и чисто тромботической природы, почему не всегда можно без микроскопа определенно распознать endocarditis recurrens.

Течение и клинические формы. Течение ревмокардита чрезвычайно разнообразно в отношении повторности атак, их длительности, участия других органов в этих атаках и т. д. С наибольшей очевидностью удается проследить выявление- клапанных пороков, причем сужение отверстий требует гораздо больше времени для развития, чем недостаточность клапанов. Если для завершения стенозирования отверстия при митральном пороке требуется 2-3 года, а прогрессировать стеноза, возможно, длится и дольше, то при аортальном пороке развитие стеноза происходит в еще больший срок, развитие органической недостаточности трехстворчатого клапана констатируется часто лишь спустя 5-8 лет после заболевания ревматизмрм; стеноз трехстворчатого клапана возникает весьма редко и, повидимому, спустя еще больший срок.
Схематически можно выделить два типа развития ревматического процесса. Первый тип с повторными возвратами, так называемый непрерывно рецидивирующий, с синовитами и распространенными экссудативными и грануломатозными явлениями, приводящий к смерти в сравнительно молодом возрасте при наличии активного ревмокардита, с гранулемами и экссудативными процессами на секции (подростковый тип, свойственный подросткам и молодым больным ревматизмом), с характерной декомпенсацией как следствие активного миокардита; активный кардит при вскрытии умерших от ревматизма находят в первом десятилетии жизни, по данным некоторых авторов, в 90%, во втором-в 75%, в третьем-в 40%, в четвертом-в 30%. Второй тип с устойчивыми ревмосклеротическими изменениями без экссудативных (суставных) явлений, приводящий к значительным изменениям миокарда дистрофического характера, мерцательной аритмии, циррозу печени и т. д. и к смерти от тяжелой необратимой недостаточности сердца, свойственный взрослым больным.

Диагноз ревмокардита нередко представляет значительные трудности. В практической работе очень часто делают ошибки, а именно чрезвычайно широко диагносцируют при повышенной температуре самой разнообразной природы ревмокардит или ревматический эндокардит там, где нет эндокардита, и, наоборот, просматривают поражение сердца при суставных атаках ревматизма.
Для распознавания ревмокардита при суставной атаке, помимо собственно сердечных признаков, чрезвычайно важно обращать внимание на такие общие признаки, как длящаяся месяцами лихорадка, продолжающаяся и при значительном улучшении суставных явлений и не связанная с другими локализациями ревматизма; слабое действие салициловой и пирамидоновой терапии; лейкоцитоз со сдвигом в нейтрофильном ряду, не свойственный чисто суставным ревматическим поражениям; распространенность ревматического процесса на другие органы, особенно на кожу, в виде ревматических узелков, петехий, на серозные оболочки, сосуды, почки и т. д. в виде ревматического артериита, плеврита, перитонита, нефрита, гепатита, ирита, эписклерита и т. д. За ревмокардит говорит и молодой возраст больных, предрасполагающий к обострениям кардита, и, конечно, субъективные и особенно объективные изменения со стороны сердца-шум трения перикарда или быстрое нарастание размеров тупости сердца и другие признаки, характерные для экссу-дативного перикардита, аритмии с изменением электрокардиограммы и т. д.
Лихорадка особенно -постоянна при перикардитах и при кардитах с одновременным поражением суставов; часто она протекает в виде волны в течение 10-30 дней или полициклически, причем тахикардия и ускоренная реакция оседания эритроцитов наблюдаются и в промежутках между лихорадочными волнами. При очень длительном точении ревмокардита лихорадка мало выражена, но активный процесс может тянуться 6-9-12-18 месяцев-непрерывно рецидивирующий тип. В случаях возвратного ревмокардита может быть бессуставное и безлихорадочное течение, однако упорная недостаточность сердца, слабо поддающаяся лечению, указывает на текущий кардит; реакция оседания эритроцитов при этом может оставаться неускоренной вследствие застойных явлений, она может также временно снижаться и при усиленной салициловой терапии.
Распознавание скрыто протекающего ревмокардита может затрудняться и тем, что ревматические явления у подростков иногда протекают под видом нетипичных мышечных болей, пурпуры, эритемы, повторяющихся припадков невыясненной лихорадки, вторичной анемии, упадка общего питания с утомляемостью и отсталостью развития (отсюда формы порока сердца с инфантилизмом). Амбулаторная форма ревмокардита и у взрослых может характеризоваться субфебрилитетом, бледностью, неопределенными жалобами, повторными ангинами без суставных атак, причем лишь позже обнаруживают митральный или митрально-аортальный порок, несомненно, ревматической природы.
Для распознавания возвратного ревмокардита, протекающего в виде бессуставной атаки, имеет значение начало после обострения тонзиллита и все другие уже указанные признаки, в частности, электрокардиографические данные. Удлинение интервала Р-R указывает на свежий кардит.
Следует помнить, что тонзиллит может вызвать жалобы со стороны сердца, повидимому, вследствие воздействия всасывающихся токсинов или давления лимфатических узлов на шейные нервы, участвующие в регуляции деятельности сердца,-так называемый кардио-тонзиллярный синдром.
Весьма часто ошибочно диагносцируют ревмокардит (или просто эндокардит без уточнения его формы) у женщин при наличии общих жалоб на слабость, резкое уменьшение трудоспособности, длительное субфебрильное повышение температуры при обнаружении систолического шума у верхушки сердца без каких-либо других изменений. Следует помнить, что нередко у женщин, особенно в лежачем положении, выслушивается систолический шум на верхушке или на легочной артерии, имеющий физиологический характер или связанный при падении общего мышечного тонуса с падением тонуса и папиллярных мышц сердца; у женщин также часты субфебрильные повышения температуры вследствие нарушения нейтральной регуляции теплообразования. Некоторые авторы (Черно-губов) находили такой субфебрилитет примерно у одной из 10 практически здоровых женщин. Для этого состояния характерна устойчивость температуры, однообразные монотонные повышения ее до 37,3-37,5°, даже до 37,8°, не снижающиеся от систематического приема пирамидона в дробных дозах (по 1,0-1,5 за день),-«нирамидоноустойчивый неинфекционный субфебрилитет». В то же время снижение температуры до нормальной происходит с наступлением очередных менструаций, а повышение температуры-главным образом во вторую половину межменструального цикла. При этом со стороны белой крови изменения отсутствуют, реакция оседания эритроцитов не ускорена и даже замедлена (2-5 мм в час). Одновременно могут быть обнаружены легкие эндокринные нарушения (Рубель). Конечно, надо помнить, что и самые разнообразные очаги инфекции, как-то: тонзиллиты, гаймориты, холециститы и прежде всего туберкулез, могут вызывать длительные незначительные повышения температуры без всякого поражения сердца. Только после тщательного повторного исследования больных в указанном направлении и исключения инфекционного характера лихорадки можно поставить диагноз собственно «термоневроза».
Далее, у больного с несомненным пороком сердца далеко не всякое повышение температуры зависит от активного кардита. При тяжелой декомпенсации и мерцательной аритмии у пожилых людей, у которых давно не было обострения тонзиллита и суставных атак, повышение температуры может зависеть от инфаркта легких, нередко осложняющегося пневмонией, от тромбофлебитов и т. д.
Разнообразные инфекционные заболевания-малярия, брюшной тиф и т. д.-могут дать повышение температуры и у больного с пороком сердца. Активные, прогрессирующие формы туберкулеза легких необычны при пороках сердца, особенно при митральных пороках с застоем крови в легких.
Диференциальпый диагноз подострого септического эндокардита разобран выше.

Прогноз ревмокардита в отношении угрозы жизни обычно относительно благоприятный, хотя в молодом возрасте может наступить смерть от тяжелого миокардита, сердечной недостаточности вследствие развития массивного выпотного перикардита, от тяжелого ревматического коронарита или эмболии коронарных артерий с последующим инфарктом миокарда и т. д.

Профилактика ревмокардита (и ревматизма вообще) осуществляется прежде всего по линии проведения широких оздоровительных мероприятий, возможных только в условиях социалистического государства. Сюда относится прежде всего изменение условий труда, особенно для лиц определенных профессий, связанных с охлаждением, работой в условиях влажного холода, в сырых помещениях и т. д. Мероприятия, направленные на устранение этих вредных факторов (отепление помещений, соответствующая одежда, перевод в другое помещение, изменение профессии, пребывание в сухом климате и пр.), оказывают чрезвычайно благоприятное действие. Неуклонное улучшение бытовых условий (жилищных и пр.) в связи с ростом материального благосостояния трудящихся нашей страны также является одной из важных сторон профилактики заболевания. Широкое применение физической культуры, спорта, способствующих общему закаливанию организма, также является средством борьбы с «простудными» заболеваниями, катаррами верхних дыхательных путей. Наконец, обеспечение квалифицированной медицинской помощью в случаях заболеваний, которые предшествуют ревматизму (ангина и др.), дает возможность проводить целенаправленную борьбу с ревматизмом. Все эти мероприятия важны и при повторных атаках болезни. В случаях, когда уже обнаружились проявления ревматизма, профилактически может быть рекомендовано систематическое применение сульфонамидных и салициловых препаратов, а также пенициллина. Сульфонамиды, например, сульфазин по 1,0 в день, предлагали назначать всем больным ревматизмом, особенно детям п подросткам, длительно, в течение 2-3 месяцев весной и осенью, для предупреждения ревматических ангин и фарингитов как собственно инфекционных (стрептококковых) предшественников ревматических обострений. Однако такая сульфонамидная профилактика имеет и отрицательные стороны, поскольку сульфонамиды не безразличны для организму, а главным образом из-за возможности избирательного выживания при этом только сульфонамидоустойчивых штаммов стрептококка. Поэтому нельзя назвать этот метод профилактики рациональным. Предлагали также проводить у больных в случаях ревматизма профилактическое лечение салицилатами при всякой ангине для десенсибилизации и предотвращения суставной атаки.
Тонзиллэктомия не имеет решающего значения, однако должна проводиться при более или менее определенных указаниях на наличие активного поражения миндалин. Следует избегать охлаждения, а особенно влажного холода, физической работы в холодном сыром помещении.

Лечение ревмокардита

Лечение ревмокардита требует длительного строго постельного режима, длительного систематического применения салицилатов, пирамидона как противовоспалительной десенсибилизирующей терапии, действующей в основном через центральную нервную систему. Большое значение имеет правильный уход за больным, устранение лишних раздражающих факторов, успокоение больного.
Салицилаты со времени Захарьина назначают в большой дозе до появления первых признаков салицилового насыщения, по 8,0-10,0 в день, постепенно снижая дозировку. Одновременное назначение малых количеств соды смягчает диспептические явления и не уменьшает активности салицилатов, что наблюдается от больших доз соды. Салициловый натрий при ревмокардите приходится назначать длительно, в течение ряда недель и даже месяцев, с короткими перерывами, особенно при появлении признаков раздражения желудочно-кишечного тракта или явлений отравления. Отравление, вследствие передозировки салицилатов, проявляется большим ацидотическим дыханием, судорогами и даже коматозным состоянием. Оно описано при применении чрезмерно высоких доз этих средств (даже до 15,0-20,0 в день и выше), что практиковалось зарубежными авторами. У наиболее тяжело больных или при плохой переносимости салицилового натрия приходится ограничиваться меньшими его дозами- около 5,0-6,0 в день. Некоторые клиницисты рекомендуют вводить салициловый натрий в меньших дозах внутривенно (по 10 мл 10% раствора), однако едва ли этот метод имеет преимущества перед обычным приемом препарата внутрь. Несколько менее действует аспирин, который назначают обычно не свыше 4,0-5,0 в день, и пирамидон (суточная доза обычно 1,5-2,0). По наблюдениям ряда авторов, пирамидон при сердечных формах ревматизма даже более эффективен, нежели салициловый натрий и аспирин. Однако пирамидон приводит несколько чаще к явлениям индивидуальной непереносимости (агранулоцитозу). С той же целью противодействовать воспалительным явлениям и сенсибилизации рекомендуют особую диэту, бедную углеводами и поваренной солью и богатую витаминами (особенно витамином С) и кальцием. В последнее время рекомендуют также наиболее сильное противоаллергическое (противогистаминное) средство-димедрол, противодействующий, повидимому, и аллергическим проявлениям кардита. При явлениях сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности применяют кофеин, камфору, глюкозу с аскорбиновой кислотой внутривенно. Наперстянка при ревмокардите нередко бывает мало действительна, однако ее следует испробовать в неострых случаях с нарушением кровообращения. В случаях крайне тяжелой сердечной недостаточности, угрожающей жизни, например, при начинающемся отеке легких, следует вводить в вену препараты строфанта, делать кровопускания и т. д.

Воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда - эндомиокардит, иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард, и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, уменьшая симптомы эндокардита.

Когда миокард имеет диффузное поражение, могут появиться признаки сердечной недостаточности в виде одышки, увеличения печени, наличия отеков; границы сердца расширены влево. Пульс частый, аритмичный, общее состояние тяжелое, тоны сердца приглушены, возможно нарушение ритма сердца, систолический шум на верхушке сердца. При застойных явлениях в малом круге кровообращения в легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация. При очаговом миокардите состояние больного удовлетворительное, наблюдаются небольшие боли в области сердца, иногда ощущаются перебои. Границы сердца не увеличены, тоны приглушены, слабый систолический шум на верхушке сердца. Отсутствует недостаточность кровообращения.

Развитие ревматического эндокардита характеризуется слабовыраженной симптоматикой. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, симптоматика которого имеет более выраженный характер. Однако об эндокардите могут свидетельствовать длительное и выраженное повышение температуры тела, потливость, тромбоэмболии, усиление систолического шума на верхушке сердца или аорты, что говорит о формировании порока сердца.

Для возвратного ревмокардита характерны те же симптомы, что и для первичного миокардита и эндокардита, но они проявляются уже на фоне сформировавшегося порока, могут отмечаться затяжное течение, нарушение ритма сердца и недостаточность кровообращения.В крови наблюдается увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при поражении суставов). Возрастает количество антигенов стрептококка: анти-острептолизина и антигиалуронидазы и др. Выделяются и другие признаки воспалительного процесса.

В настоящий момент течение ревматизма несколько отличается от классической ревматической атаки. Во многих случаях отсутствуют высокая температура тела и поражение суставов, болезнь распознается на основе признаков поражения сердца и лабораторных показателей. При рентгенологическом обследовании в сердце и легких не определяется значительных изменений, но при тяжелом течении болезни и наличии сердечной недостаточности размеры сердца могут быть увеличены.

На ЭКГ обнаруживаются признаки нарушения проводимости. Ревматическая атака имеет соответствующее течение: под воздействием лечения симптомы ревматизма исчезают, нормализуются биохимические показатели крови, но ревматический процесс может продолжаться и после нормализации показателей крови. В большинстве случаев через некоторое время после атаки ревматизма формируется порок сердца: недостаточность митрального клапана - через 6 мес, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия - через 1,5-2 года. Но при своевременной диагностике и лечении формирование порока сердца не является неизбежным. Чаще всего образуется порок сердца после второй или третьей атаки ревматизма.

Когда у больного уже есть ревматический порок, то определить активную фазу заболевания бывает очень трудно, что связано с особенностями течения ревматического процесса. При повторных атаках суставы поражаются значительно реже, в них отмечаются только летучие боли. Кроме этого, могут наблюдаться субфебрильная температура тела, ухудшения общего состояния, потливость и др. Большое значение в диагностике повторной ревматической атаки имеют признаки недостаточности кровообращения. Повторные атаки ревматизма могут обусловливать создание новых пороков сердца с соответствующей клинической симптоматикой.

Ревмокардит позиционируется как серьезное проявление ревматической лихорадки. Классическая форма данного заболевания - это полное поражение сердечной стенки, которое захватывает эндокард и перикард.

Снятие воспалительных процессов возможно лишь при своевременной диагностике и лечении. В противном случае не избежать изменения структуры стенок сосудов и дальнейшего развития негативного процесса.

Патогенез заболевания

Ревмокардит сердца часто проявляется из-за попадания стрептококковой инфекции на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Развитие инфекции без должного лечения протекает достаточно быстро. Примерно у семидесяти процентов обследуемых больных обнаруживается повышенная активность стрептококковых бактерий, которые являются возбудителями ревмокардита.

Инфекция оказывает постепенное токсичное действие на стенки сердца, что и приводит к увеличению риска смертности . Заболевание до конца так и осталось неизученным, но именно развитие воспалительных процессов в организме, как считают многие ученые, служит толчком для его экстренного развития.

Но при возвратной форме ревмокардита сердца наличие стрептококков не всегда подтверждается. В некоторых случаях причиной возврата болезни бывают и другие, плохо изученные вирусы.

Наследственная предрасположенность у взрослых и детей рождает предпосылки для возникновении опасного ревмокардита.

Врачи выделяют следующие причины проявления и дальнейшего развития воспалительного процесса сердечных стенок:

• Пневмония;
• Ангина;
• Скарлатина;
• Другие инфекционные явления.

Ревмокардит у детей и лиц подросткового возраста носит рецидивирующий характер. Часто первичный детский ревмокардит считается закономерным следствием ревматизма суставов.

Также болезнь может носить возвратный характер и приводить к развитию тяжелого и опасного миокардита. Это заболевание обычно приводит к самым тяжелым последствиям.

Частота атак на сердце у больных детей и взрослых пациентов различается. Их продолжительность также неодинакова и зависит от индивидуальных физических данных каждого человека.

Симптоматика патологии

Часто диагностировать заболевание удается лишь в процессе планового осмотра в диагностическом центре. Если у больного развивается поражение эндокарда, на протяжении нескольких месяцев он может не ощущать никакого проявления заболевания, в том числе и неприятных ощущений. Поэтому для диагностики и потребуется непосредственный осмотр.

Систолические и диастолические шумы может обнаружить лишь квалифицированный специалист с огромным опытом в кардиологии.

Симптомы ревмокардита при активном развитии воспалительного процесса проявляются неприятной болью в области сердца и нарушениями кардиологических ритмов, которые может заметить медицинский специалист.

При эндомиокардите возникает сильная , нередко возникает сухой, слабовыраженный кашель, который постепенно усиливается.

К симптомам активной стадии развития ревмокардита можно отнести:

• Отек легких;
• Приступы сердечной астмы, которые повторяются все чаще и чаще;
• Лихорадочные явления;
• Острые сердечные боли.

Не стоит запускать такие опасные появления и доводить прогрессирующее заболевание до лихорадки, судорог и тяжелой астмы.

Консультация опытного и квалифицированного кардиологического специалиста поможет выяснить, что стало причиной болезни, и как лучше проводить лечение для достижения положительных результатов.

Как избавиться от тяжелой патологии

Не стоит рассчитывать на быстрое лечение ревмокардита у детей и взрослых. Потребуется длительный реабилитационный период, сохранение постельного режима и определенный распорядок.

Для начала назначается специальная терапия, оказывающая действие на нервную систему человека.

Специальный режим дня должен быть установлен для размеренности, поскольку нервничать во время лечения категорически запрещается. Малейший срыв может привести к рецидиву.

Стационарное лечение назначается больным, у которых диагностировали первичный ревмокардит.

После наблюдения врачей потребуется реабилитационный период в одном из санаториев. Немаловажную роль при погашении основных признаков заболевания играет и медикаментозная терапия.

Медицинскими специалистами обычно назначаются следующие препараты:

• Пирамидон и Аспирин;
• Димедрол;
• Диклофенак;
• Бруфен;
• Ацетилсалициловая кислота.

Суточная доза медикаментов может быть рассчитана только квалифицированным медицинским специалистом после проведения диагностического обследования.

Если на протяжении длительного времени лечения ревмокардита отсутствуют положительные динамические изменения, врачи часто назначают использование препаратов из группы глюкокортикостероидов.

Преднизолон - основное средство, которое относится к указанной категории. Его могут прописать для ускорения положительной динамики. Но препарат имеет немало побочных эффектов, поэтому его длительное использование не предусмотрено .

Гормональная пульс-терапия - альтернативная методика избавления от недуга, на которой часто настаивают специалисты. Но подобная терапия не является классическим вариантом лечения и может вообще не использоваться.

При развитии острого сердечного порока на фоне запущенного ревмокардита специалисты назначают оперативное вмешательство, поскольку другие пути оказываются бессильными.

Вульвопластика поможет избавить больных от критического течения заболевания и негативных, опасных для жизни последствий.

Нередко бывает, что ревмокардит переходит в хроническую фазу и носит застойный характер. Тогда рекомендуется применять фармакологические средства диуретического типа, к примеру, Лазикс.

Без правильного своевременного лечение недуга он будет прогрессировать и может привести к острой сердечной недостаточности.