Может ли кость застрять в пищеводе. Повреждение пищевода

По этиологии следует распознавать механические, термические, химические и спонтанные повреждения пищевого тракта. Более многочисленную группу составляют механические повреждения. Они появляются в результате застревания инородных тел, различных инструментальных манипуляций, ранений холодным и огнестрельным оружием, тяжелой закрытой травмы, струи сжатого газа. Термические и химические повреждения (ожоги) появляются в итоге случайного или преднамеренного приема горячих и химических растворов. Еще одну группу составляют так называемые спонтанные разрывы пищевода.

Многообразные симптомы повреждений пищевода принято делить на местные и общие. К местным проявлениям относят боль по ходу пищевода, усиливающуюся при акте глотания, дисфагию, осиплость голоса, подкожную эмфизему, инфильтрацию и гиперемию мягких тканей шеи, болезненность их при пальпации, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки. К общим проявлениям относятся бледность и цианоз кожных покровов, одышка, холодный пот, тахикардия, озноб, гипертермия.

Каждому виду повреждения соответствует определенный комплекс клинических признаков, однако большая часть из них наблюдается в поздней стадии, уже при развитии гнойных осложнений.

Повреждения пищевода инородными телами в большинстве наблюдений не имеют четкой клинической симптоматики. Пищевод обладает свойством пропускать без особых повреждений довольно крупные и острые предметы. Чаще застревают острые предметы (рыбья кость), когда они одним острым концом прокалывают стенку пищевода. Появляется боль при глотании, твердая пища не может пройти по пищеводу (дисфагия). Более выражена симптоматика при повреждении шейного отдела пищевода. Самым частым симптомом является боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылок (при перфорации шейного отдела), в межлопаточную (при перфорации верхне- и среднегрудного отделов) или эпигастральную области (при перфорации нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода).

Как правило, боль резко усиливается при глотании и пальпации мягких тканей шеи. Однако подобный болевой синдром характерен для любого инородного тела в просвете пищевода (без его повреждения или с непроникающим повреждением).

Нередко больные ощущают боль за грудиной, дисфагию, «неловкость» в пищеводе, чувство царапания при проглатывании пищи, осиплость голоса. При массивных инородных телах может наблюдаться клиника сдавления дыхательных путей. В случае перфорации стенки пищевода развивается клиническая картина медиастинита. Похожая симптоматика наблюдается при повреждениях пищевода, вызванных раком пищевода, врожденными кистами и свищами шеи, тиреотоксикозом (базедовой болезнью).

Клиническая картина химических и термических повреждений пищевода всегда отчетлива. Обычно ожоги пищевода происходят вследствие случайного или преднамеренного (с целью самоубийства) приема щелочи, кислоты и других едких жидкостей. Кислота и щелочь, действуя на слизистую оболочку пищевода, вызывают ее выраженную деструкцию. При ожоге кислотой происходит более поверхностное повреждение стенки пищевода. Кислота может пройти в желудок, где также вызывает ожоги слизистой оболочки. Щелочь приводит к наиболее глубокому повреждению стенки пищевода. После заживления в зоне химического повреждения образуется рубцовая ткань, которая приводит к непроходимости пищевода или желудка.

В клинической картине на первое место выступает дисфагия. В уголках рта и на языке имеются следы ожога. Необходимо расспросить больного или окружающих лиц о том, что он выпил.

Диагностика повреждения пищевода

Наибольшее значение в диагностике заболеваний пищевода имеют три метода — рентгенологическое исследование, эзофагоскопия и изучение моторики. Основным методом является рентгенологическое исследование, которое должно предшествовать остальным. Исследование начинают с рентгеноскопии, обязательно дополняя его рентгенографией. В случае необходимости прибегают к рентгенокинематографии и томографии. Эзофагоскопию следует предпринимать в тех случаях, когда необходимо уточнить диагноз, например, при раке пищевода необходимо взять кусочек опухоли для гистологического исследования.

Кроме того, следует сделать мазок для изучения цитологической картины, что в ряде случаев позволяет уточнить диагноз даже при отрицательном результате гистологического исследования. К эзофагоскопии прибегают также в лечебных целях для извлечения инородных тел и бужирования стриктур пишевода. Эзофагоскопию выполняют как жестким эзофагоскопом (Брюнингса, Фриделя и др.), так и гибким с волоконной оптикой. Для диагностики рациональнее применять гибкий инструмент, в то время как для бужирования необходим жесткий.

Изучение моторики пищевода является важным дополнительным методом диагностики ряда доброкачественных заболеваний — кардиоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Моторику пищевода изучают чаше всего методом «открытых катетеров» или с помощью баллончиков. Одновременно определяют кислотность среды, что необходимо при диагностике рефлюкс-эзофагита. Практически нельзя лечить кардиоспазм на современном уровне, не контролируя результаты лечения записью моторики пищевода и внутрипищеводного давления.

Лечение повреждения пищевода

При подозрении на повреждение пищевода необходимо сразу же прекратить питание через рот и доставить пострадавшего к хирургу. На этапе квалифицированной помощи выполняют R-контрастное исследование пищевода, эндоскопию. Повреждения, определяемые эндоскопически, как правило, имеют большие размеры и размозженные края. Повреждения малых размеров часто выявляются только рентгенологически. Выясняется уровень повреждения, что определяет оперативный доступ. Необходимо выяснить, принимал ли больной пищу, есть ли повышение температуры тела, сколько времени прошло от момента травмы, нет ли признаков медиастинита. Важна информация о том, не было ли до травмы затруднений с глотанием из-за кардиоспазма, дивертикула, стеноза.

• Консервативный метод лечения используется при малых по размерам (до 1 см), находящиеся над дугой аорты и рано диагностируемые повреждения. Такие травмы заживают через 7-10 дней и без операции при своевременном лечении.
• Хирургический метод. При повреждениях в верхней и средней трети пищевода выполняют правостороннюю торакотомию, при низких повреждениях — левостороннюю торакотомию. При этом обязательным этапом операции является наложение гастростомы, поскольку после операции парентеральное питание требует больших усилий и затрат. При раковой перфорации, перфорации дивертикула, обширном повреждении стенки встает вопрос о первичной резекции поврежденного пищевода. При развитии медиастинита необходимо выполнить шейную эзофагостомию и полностью выключить пищевод из пассажа.

При поступлении спустя шесть и более часов после перфорации, при развитии признаков медиастинита показаны медиастинотомия и дренаж средостения.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (антибиотик группы цефалоспоринов III поколения). Режим дозирования: в/м 0,5 г препарата в 2 мл (соответственно 1 г — в 4 мл) стерильной воды для инъекций, вводят глубоко в ягодичную мышцу. В качестве растворителя при в/м введении также используется 1% лидокаин. Для в/в введения 0,5-1 г Цефотаксима растворяют в 10 мл стерильной воды для инъекций. Вводят медленно, в течение 3-5 мин. Для капельного введения (в течение 50-60 мин.) 2 г препарата растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
• (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек в/в 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
• (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.

Удаление кости из горла – возможно, самая древняя отоларингологическая манипуляция и одна из самых частых. Рыбьи кости занимают первое место по частоте среди инородных тел глотки и пищевода у взрослых людей. Не претендуя на полноту изложения, я попытаюсь дать ответы на часто задаваемые вопросы.

1. Человек подавился костью. Обязательно ли идти врачу? Можно ли отложить поход к врачу?

В большинстве случаев кость в горле причиняет такой дискомфорт, что вопрос «идти или не идти» не является актуальным. Но ситуации бывают разные: удаленность медицинской помощи на отдыхе, алкогольное опьянение и т.д. Иногда нужно понимать риск промедления, чтобы принять решение.

Итак, отправляться к врачу нужно немедленно, если вы проглотили любую жесткую кость (куриную, говяжью, крупную негнущуюся рыбью кость и т.д.). Это неотложная ситуация, непосредственно угрожающая жизни. Представьте, что вы проглотили кусок стекла или лезвие. Почти с такой же эффективностью осколок куриной кости разрезает стенку пищевода.

Особняком стоят мелкие гибкие рыбьи кости, которые чаще всего и застревают в горле. Врачебный осмотр в этом случае также необходим, но в ситуации, когда попасть к врачу немедленно крайне сложно, осмотр может быть отсрочен на сутки. Вероятность развития осложнений в этой ситуации очень низка.

2. Человек подавился мелкой рыбьей костью и чувствует, как она колет в горле. Врач ничего при осмотре горла не обнаружил. Это нормально? Это частая ситуация, или нужно идти к другому врачу?

Это нормально. В большом проценте случаев рыбья косточка не обнаруживается , а нанесенная костью ранка полностью имитирует наличие рыбьей кости по ощущениям. Впрочем, вероятность врачебной ошибки, недосмотра остается. В своей личной практике я всегда рекомендую пациенту прийти на следующий день, если боль не уменьшилась. Некоторые авторы [ 3] рекомендуют повторную явку при сохранении жалоб через двое суток.

3. Если врач не нашел рыбью косточку в горле, может быть она в пищеводе?

Такое бывает, но редко. В 93% случаев (данные L. C. Knight & T. H. J. Lesser ) рыбья косточка застревает в глотке. Учитывая, что в пищеводе рыбьи косточки застревают очень редко, я обычно не назначаю эндоскопическое исследование пищевода (осмотр пищевода гибкой оптической трубкой) в первый день без очень существенных оснований. Но, если боль не уменьшается на следующий день, – эндоскопия пищевода обязательна.

4. А если врач не видит рыбью косточку, а она все же есть? Если обломок косточки полностью погрузился в ткани и его не видно? Что будет с мелкой рыбьей косточкой, если ее не удалить?

В такой ситуации события могут развиваться по-разному. Первый вариант – в области внедрения кости разовьется гнойное воспаление – абсцесс. Абсцесс прорвется сам или будет вскрыт хирургическим путем и проблема разрешится. Возможность второго варианта подтверждается наблюдением Canbay E, Prinsley P : у пациента рыбья кость проникла в мягкие ткани шеи. От удаления кости он отказался, но оставался под наблюдением врачей на протяжении 9 месяцев (периодически выполнялась компьютерная томография шеи). Через 9 месяцев косточка исчезла, вероятно, рассосалась. В научной литературе также описаны случаи миграции (перемещения на значительное расстояние) рыбьих костей в мягких тканях шеи. В своей практике я не сталкивался с такими ситуациями. Все случаи миграции, о которых я читал, касались крупных жестких рыбьих костей (34мм в статье Watanabe K ). Мне представляется сомнительной возможность миграции мелких гибких рыбьих костей. *

5. Можно ли, подавившись рыбьей косточкой, попытаться протолкнуть ее, глотая хлебные корки?

Конечно, ни один современный учебник отоларингологии таких рекомендаций не содержит. Хотя так было не всегда. Павел Эгинский, знаменитый византийский врач, живший в седьмом веке н.э., писал в своей книге «Краткое изложение медицины» : «Достаточно часто случается, что рыбья кость или другой предмет во время еды проглатывается и затем застревает в какой-либо части горла. Если этот предмет виден, он должен быть удален специальными щипцами, приспособленными для этих целей. Если кость находится глубже, рекомендуется глотать большие куски хлеба или другой подобной пищи. Возможно применить и такое средство: проглотить мягкую чистую губку с прикрепленной к ней лентой и затем вытянуть ее, потянув за ленту…». Такой подход к лечению больного, подавившегося костью, существовал веками. Практически каждый первый человек, который приходит ко мне с жалобами на застрявшую рыбью кость, перед визитом к врачу пробовал безуспешно избавиться от нее, глотая хлеб. В некоторых ситуациях, если повезет, хлебная корка может увлечь за собой рыбью косточку. Но лучше, конечно, сразу обратиться к врачу.

Литература

1. Canbay E, Prinsley P. The case of the disappearing fish bone. J Otolaryngol. 1995 Dec;24(6):375-6.
2. Knight LC, Lesser THJ. Fish bones in the throat. Archives of Emergency Medicine, 1989, 6, 13-16
3. Ngan JH . A Prospective Study on Fish Bone Ingestion. Experience of 358 Patients. Ann Surg. 1990 Apr;211(4):459-62.
4. Watanabe K . The prolonged presence of a fish bone in the neck. Tohoku J Exp Med. 2012;227(1):49-52.
5. http://books.google.com.ua/books/about/The_Medical_Works_of_Paulus_Aegineta_the.html?id=mmgFAAAAQAAJ&redir_esc=y

Наиболее частые причины застревания инородных тел в пищеводе: 1) большой объем инородного тела по сравнению с просветом пищевода; 2) наличие у инородных тел одного или нескольких острых краев; 3) длительный спазм пищевода в области физиологических сужений; 4) наличие дивертикула в пищеводе; 5) наличие рубцов или опухоли в пищеводе; 6) сужения пищевода за счет давления аневризмы аорты, искривления позвоночника, наличия опухоли в области средостения. Инородные тела в пищеводе чаще всего застревают в одном из физиологических сужений: наибольшая часть их (50-60%) застревает в шейном отделе у входа. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел и, наконец, третье - кардиальный (10-15%).

Симптомы инородных тел пищевода зависят от размеров, формы и локализации инородных тел, а также от индивидуальных особенностей организма.

Анамнестические данные при попадании инородных тел в пищевод имеют большое значение, так как они позволяют выяснить, при каких обстоятельствах произошел несчастный случай и какой характер может иметь инородное тело.

Дети младшего возраста иногда заглатывают инородные тела в отсутствие взрослых. Проглоченные детьми соски, игрушки или части их могут считаться утерянными, и у окружающих долго может отсутствовать подозрение на инородное тело. При остроконечных инородных телах дети плачут, у них обильно отделяется слюна, они избегают движений головой, отказываются от еды. При гладких инородных телах (монетах и пр.) состояние детей может оставаться удовлетворительным, они могут свободно глотать воду и отказываются только от густой пищи. У детей часто появляется кашель.

Основными симптомами застрявшего в пищеводе инородного тела является боль и нарушение глотания. Боль может достигать очень большой силы. Она может быть постоянной или появляться только в момент глотания. Взрослые обычно довольно правильно определяют место инородного тела, если оно находится в глотке. При инородных телах в шейной части пищевода больные обычно испытывают боль в глубоких отделах шеи, отмечая иногда сторону, на которой болезненность сильнее. Если инородное тело фиксировано в грудной части пищевода, боли иррадиируют преимущественно в спину, но иногда и в других направлениях; инородное тело диафрагмальной части пищевода иногда сопровождается опоясывающими болями. Наибольшую болезненность вызывают остроконечные большие предметы. Вследствие боли больные сохраняют вынужденное положение тела. Выдвинутая вперед, наклоненная вниз, неподвижно по отношению к туловищу фиксированная голова характерна для остроконечных больших инородных тел шейной части пищевода, особенно в нижних его отделах. Это вынуждает больных лежать, сидеть и ходить в согнутом кпереди положении туловища. Чувство боли сопровождается холодным потом, побледнением лица, замедленным пульсом и дыханием, шоковым состоянием. Вынужденное положение головы или тела является веским доказательством наличия инородного тела.

При проглатывании воды у больных с инородными телами пищевода появляется болевая реакция, которая проявляется в виде гримасы на лице. Нередко при инородном теле пищевода у больного появляются рвота и следы крови в срыгиваемой пище. У больного с подозрением на инородное тело пищевода надо всегда производить осмотр гортани методом прямой или зеркальной ларингоскопии, так как иногда нахождение инородного тела в трахее симулирует его присутствие в пищеводе. При подозрении на инородное тело в пищеводе надо всегда проводить рентгенологическое исследование больного. Большие мясные кости и металлические предметы при этом сразу же выявляются на экране.

Выявление локализации инородных тел в пищеводе лучше всего достигается методом рентгенографии в двух проекциях. Неконтрастные инородные тела, застрявшие в пищеводе, рентгенологически определяются по косвенным признакам. Например, проглатывание ватного комочка, пропитанного жидким барием, застревание его в некоторой степени будут указывать на уровень нахождения инородного тела в пищеводе. Если скопление бариевой смеси исчезает после принятия внутрь нескольких глотков воды, то это больше будет указывать на ссадину слизистой оболочки пищевода, чем на наличие инородного тела. У детей плоские металлические инородные тела (монеты и др.) и неконтрастные инородные тела (например, пластмассовые пуговицы) чаще всего застревают в верхней 1/3 пищевода (у первого сужения) и сравнительно легко удаляются при эзофагоскопии. Гладкие металлические предметы также удаляются этим методом. Проталкивание инородного тела вслепую какими-либо инструментами опасно в смысле осложнений и в первую очередь в отношении развития медиастинита.

Удаление инородного тела разрешается только с помощью эзофагоскопа под контролем зрения специальными инструментами или оперативным путем.

Всякие попытки удаления инородного тела вслепую или проталкиванием его зондом недопустимы. При инородных телах пищевода может развиться ряд осложнений, а именно: периэзофагит и медиастинит, кровотечение на почве повреждения кровеносных сосудов пищевода и сопредельных областей, прободение пищевода с ранением сердца и перикарда, прободение пищевода с повреждением плевры и легких, прободение пищевода с повреждением трахеи и бронхов, парезы и параличи нижнегортанных нервов.

При развитии воспалительного процесса (эзофагит, периэзофагит, медиастинит) боли усиливаются, температура повышается (до 38-40°), появляется болезненность и припухлость в области шеи, нередко подкожная эмфизема.

Заподозрив или установив у больного инородное тело пищевода, врач должен сразу же направить пострадавшего в ближайшее ЛОРотделение для: 1) уточнения диагноза и места локализации инородного тела, 2) удаления такового из пищевода и 3) принятия соответствующих мер в отношении профилактики осложнений (медиастинит и др.).

Инородное тело пищевода

Инородное тело пищевода – случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. Признаками инородного тела могут быть боль и спазм в пищеводе, дисфагия, гиперсаливация, респираторный синдром, удушье, отек тканей шеи, крепитация, кровавая рвота, лихорадка. Диагноз инородного тела пищевода подтверждают рентгенография пищевода и фиброэзофагоскопия. Лечение заключается в экстренном удалении инородного тела пищевода через эндоскоп или хирургическим путем.

Инородное тело пищевода

В гастроэнтерологии инородное тело пищевода – нередкое и довольно опасное явление. Чаще всего в качестве инородного тела пищевода выступают крупные, плохо пережеванные куски пищи (мясные завалы), косточки от рыбы, мяса или фруктов, зубные протезы, монеты, пуговицы, иголки, булавки, гвозди и др.

Инородное тело при проглатывании может задерживаться в местах естественных сужений трубки пищевода. Большая часть инородных тел (особенно, острые объекты) застревает у входа в пищевод или в его шейном отделе. В области грудного сужения пищевода чаще обнаруживаются крупные и тупые предметы, а также монеты. В дистальной части органа находят препятствие крупные косточки от фруктов, куски мяса, зубные протезы. Иногда в пищеводе могут образоваться алиментарные комки из утрамбованных, плохо прожеванных кусочков плотной пищи, приводящие к его обтурации. Примерно в половине случаев инородные тела пищевода выявляются у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % - у детей до 10 лет.

В случае длительного нахождения инородного тела в пищеводе могут наблюдаться пролежни, локальный некроз слизистой оболочки, декубитальные («целующиеся») язвы, гематомы и рубцовые изменения его стенок. Попадание инородного тела в пищевод сопряжено с получением травм пищевода (непроникающих, проникающих ранений его стенок), развитием воспаления (гнилостного эзофагита, абсцесса, медиастинита). Нахождение большого инородного тела пищевода в области гортани, может сдавить трахею и вызвать асфиксию.

Причины инородного тела пищевода

Частыми причинами инородных тел пищевода являются поспешный прием большого количества пищи и ее плохое пережевывание, разговор или смех во время еды, попадание в пищу посторонних предметов при ее небрежном приготовлении.

У пожилых пациентов инородными телами пищевода могут стать съемные зубные протезы при их плохой фиксации. Кроме того, инородные тела могут застрять при заболеваниях пищевода - наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Риск попадания инородного тела в пищевод возникает из-за привычки портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы (иголки, скрепки, гвозди), неосторожности детей класть в рот случайные, несъедобные предметы.

Симптомы инородного тела пищевода

Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета.

Первыми признаками инородного тела пищевода могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода. При обтурации пищевода инородным телом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание инородного тела в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты с инородным телом пищевода стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.

Длительное нахождение инородного тела в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления - периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища, развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение инородным телом пищевода крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.

Диагностика инородного тела пищевода

При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.

При подозрении на инородное тело выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел пищевода (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные инородные тела пищевода обнаруживают при рентгенографии пищевода с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.). Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.

Необходимо провести дифференциальную диагностику инородного тела пищевода с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода, а также заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике инородного тела может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула).

Лечение инородного тела пищевода

Инородное тело пищевода относится к неотложной патологии и требует немедленного удаления эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется характером инородного тела, его прилеганием к стенкам, наличием повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения инородных тел пищевода с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват инородного тела специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом. После удаления инородного тела пищевода проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства. В зависимости от высоты фиксации инородного тела в пищеводе выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции по поводу инородного тела пищевода назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.

Прогноз и профилактика инородных тел пищевода

Прогноз при ранней диагностике и своевременном удалении инородного тела пищевода обычно благоприятный; в случае перфорации его стенок, развитии гнойного воспаления - может быть серьезным. Летальность при инородных телах пищевода составляет 2%.

Профилактика попадания инородных тел в пищевод заключается в выработке правильного пищевого поведения (неторопливом приеме пищи, ее тщательном пережевывании и т д.), надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Не допускается удерживание во рту посторонних предметов, которые случайно могут быть проглочены. Во избежание детских травм необходим присмотр за детьми, исключение из их игр мелких предметов.

Инородное тело пищевода - лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни органов пищеварения

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Инородные тела в ЖКТ, желудке, кишечнике

Инородные тела могут попадать в ЖКТ при случайном или намеренном проглатывании или введении через прямую кишку.

Чаще всего страдают дети младшего возраста, те, кто носит зубные протезы, а также пьяные и люди с психическими заболеваниями. Контролируемых исследований, посвященных инородным телам в ЖКТ, нет. В каждом таком случае действия врача зависят от характера инородного тела, клинической картины, состояния больного и того, о какой части ЖКТ идет речь. Проглоченные инородные тела в большинстве случаев благополучно выходят естественным путем - время их пребывания в ЖКТ может составлять от 48 ч до месяца. Изредка, однако, они могут вызвать обструкцию ЖКТ или перфорацию стенки полого органа - в таких случаях требуется эндоскопическое или хирургическое вмешательство. Перфорацию, особенно пищевода и кишечника в области илеоцекального угла, могут вызвать острые предметы (булавки, зубочистки, кости). Возможны боль, сепсис, медиастинит, перитонит, кровотечение, формирование абсцесса или появление объемного образования в брюшной полости.

Пищевод

Инородные тела могут застревать над верхним пищеводным сфинктером, вызывая обструкцию дыхательных путей. В таких случаях необходимо срочное обращение к оториноларингологу. Проглоченные инородные тела чаще всего застревают в пищеводе - во многих случаях за счет стриктур, опухолей, циркулярных и перепончатых стенозов пищевода. Кроме того, обструкция пищевода нередко возникает в местах его естественных сужений - при переходе глотки в пищевод, на уровне дуги аорты, на уровне левого главного бронха, при переходе пищевода в кардиальную часть желудка. Острые предметы (булавки, зубочистки, куриные и рыбьи кости) могут вызвать перфорацию пищевода, что ведет к кровотечению или сепсису. Дети часто глотают маленькие батарейки-«таблетки» (размером 7,9-11,6 мм). Чаще всего они выходят сами, однако более крупные батарейки (диаметром 15,6-23 мм) могут задерживаться в пищеводе, приводя к некрозу его стенки, перфорации или кровотечению.

Симптомы и признаки инородных тел в пищеводе

Симптомы и жалобы. При острой обструкции пищевода больные жалуются на боль за грудиной на уровне обструкции или выемки грудины. Боль может иметь разную силу; иногда она напоминает боль при инфаркте миокарда. Возможны обильное слюнотечение и отрыжка. Если инородное тело острое (например, рыбья кость), возможны боль при глотании и ощущение постороннего предмета в пищеводе.

Физикальное исследование, как правило, ничего не дает. При перфорации пищевода попавший под кожу воздух вызывает крепитацию при пальпации, поэтому в подозрительных случаях пальпируют верхнюю часть груди и шею.

Диагностика

Рентгеновская плотность инородных тел. Для выявления инородных тел часто используют обзорную рентгенографию живота и грудной клетки. Но далеко не все инородные тела обладают достаточной рентгеноконтрастностью.

1. Инородные тела с высокой плотностью рентгеноконтрастны и имеют низкую фотографическую плотность на рентгенограмме. Инородные тела достаточно большого размера легко отличить от окружающих тканей. К таким инородным телам относятся предметы из железа, стали и некоторых сплавов - гвозди, шурупы, пули, жетоны, монеты.
2. Инородные тела, плотность которых несколько выше, чем плотность тканей (стекло, алюминий, куриные кости, пластмассовые предметы), имеют фотографическую плотность чуть ниже, чем у тканей, и дают на рентгенограмме более бледные тени.
3. Инородные тела, плотность которых равна плотности тканей, не отличаются от них и по фотографической плотности, поэтому обнаружить их на рентгенограмме практически невозможно. Примерами могут служить шипы растений, в том числе колючки кактуса, иглы и кости морских и пресноводных животных, некоторые виды пластмасс, а также деревянные предметы, находившееся в организме более 48 ч.
4. Инородные тела, плотность которых ниже плотности окружающих тканей, на рентгенограммах выглядят темными. Примерами могут служить деревянные предметы сразу после попадания в ЖКТ, материалы, содержащие воздух, и некоторые виды пластмасс.
5. Стекло. Вопреки обычным представлениям о прозрачности стекла для рентгеновских лучей, по сравнению с тканями оно рентгеноконтрастно. Хрусталь и оптическое стекло отличаются высокой рентгеноконтрастностью.
6. Алюминий имеет низкую рентгеновскую плотность, и обнаружить с помощью рентгенографии алюминиевый предмет может быть сложно. Предметы из алюминиевых сплавов (монеты, кольца для открывания Санок с напитками) проглатывают довольно часто. При обзорной рентгенографии они могут быть не видны.
7. Дерево. Сухое (сразу после проглатывания) дерево рентгенонегативно, так как его плотность ниже, чем плотность окружающих тканей. Через 24-48 ч дерево впитывает воду, и его плотность становится сходной с плотностью тканей, после чего деревянные инородные тела могут быть не видны на обзорных рентгенограммах.

Рентгенологические проекции. Если нужно определить положение инородного тела с помощью рентгенографии, выполняют снимки в двух проекциях под прямым углом друг к другу (например, задней прямой и боковой) так же, как при визуализации костной системы. Дополнительные снимки в тангенциальной проекции позволяют получить информацию о глубине нахождения инородного тела.

Рентгеноконтрастные вещества используют в тех случаях, когда обзорная рентгенография не дает достаточной информации. Можно использовать бариевую взвесь, но поскольку она ухудшает обзор при последующем эндоскопическом исследовании, предпочтительнее водорастворимые контрастные вещества, например амидотризоат. При подозрении на перфорацию рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить подтекание контрастного вещества.

Эндоскопические исследования. Инородные тела в пищеводе можно непосредственно увидеть при осмотре с помощью гибкого эндоскопа после введения больному транквилизаторов. Иногда для расслабления пищевода в/в вводят глюкагон.

Лечение

Расслабление пищевода. Вначале собирают анамнез, выясняя, что именно и когда проглочено. Если не выявлено осложнений, назначают небольшую дозу транквилизаторов и в/в вводят глюкагон для расслабления пищевода - этого может быть достаточно для самостоятельного прохождения инородного тела в желудок. Больной не должен ложиться (можно поднять изголовье кровати). При обструкции пищевода над инородным телом помещают назогастральный зонд и отсасывают отделяемое - это снижает риск аспирации. Для предупреждения обезвоживания в/в вводят жидкости.

Если в дистальной части пищевода застрял кусок мяса, можно попробовать обработать его ферментным препаратом, например папаином. Однако папаин может вызывать повреждение и перфорацию стенки пищевода, а в случае аспирации попасть в дыхательные пути, поэтому мы применять его не рекомендуем.

Эндоскопическое удаление. Пищевые комки и другие инородные тела можно удалить через эндоскоп с помощью зажима или петли. Трубка, надетая на внутрипищеводную часть эндоскопа, защитит слизистую пищевода и дыхательные пути во время извлечения инородного тела. У детей или при сопротивлении больного иногда необходима общая анестезия. Если инородное тело острое или внедрилось в стенку пищевода, может потребоваться операция.

Желудок

Симптомы и признаки инородного тела в желудке

Инородные тела в желудке обычно ничем себя не проявляют. Тошнота и рвота могут указывать на стеноз привратника; боль, кровотечение и повышение температуры - на повреждение слизистой или перфорацию.

Диагностика

1. Определить местоположение и природу инородного тела помогает рентгенография грудной клетки и живота. Если при обзорной рентгенографии инородного тела не видно или есть основания подозревать перфорацию, проводят исследование с рентгеноконтрастным веществом. Проверяют также наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве.

2. При эндоскопическом исследовании можно обнаружить инородное тело, но для этого желудок должен быть свободен от пищи.

Лечение

Большая часть инородных тел, попавших в желудок, проходят через привратник и продолжают путь через ЖКТ. Монеты в большинстве своем не вызывают обструкции, но у детей могут застревать двух- или пятирублевые монеты. При округлой форме инородного тела имеет смысл подождать несколько дней, пока оно выйдет естественным путем. За продвижением предмета следят с помощью ежедневной рентгенографии живота. Если инородное тело не вышло в течение нескольких дней само, его следует извлечь с помощью эндоскопа, так как возможно его внедрение в стенку желудка. Искусственно вызванная рвота, особенно у детей и у пьяных, связана с риском аспирации желудочного содержимого и инородного тела, а потому не рекомендуется.

Тонкая кишка

Большая часть инородных тел, миновавших привратник, пройдут также тонкую кишку и илеоцекальный клапан. Длинные тонкие предметы могут застрять в изгибах двенадцатиперстной кишки, в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую и в илеоцекальной области.

Лечение

Инородные тела, прошедшие нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, уже нельзя извлечь с помощью эндоскопа. За их дальнейшим прохождением наблюдают с помощью рентгенографии. Если у больного повышается температура, появляется боль, рвота, вздутие живота или возникает кровотечение, проводят диагностическую лапаротомию. Слабительные могут привести к повреждению слизистой, особенно если инородное тело острое. Могут помочь вазелиновое масло.

Ободочная и прямая кишка

Проглоченные предметы изредка могут застревать в слепой и сигмовидной кишке. Их можно извлечь с помощью колоноскопа.

Разнообразные предметы вводят в прямую или сигмовидную кишку для сексуальной стимуляции; это делают также люди с психическими заболеваниями. Обычно такие предметы извлекают с помощью гибкого или жесткого ректороманоскопа. Чтобы избежать сопротивления больного и добиться расслабления сфинктеров заднего прохода, может потребоваться общая анестезия. При подозрении на перфорацию или повреждение слизистой необходимо хирургическое вмешательство.

• Оцените материал

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.

Nmedicine.net

Кость от рыбы попала в пищевод. Ситуация очень распространенная. Это происходит из-за нечаянного заглатывания плохо прожеванного кусочка пищи с костью. Вообще попадание кости в пищевода бывает довольно редко - рыбья кость чаще застревает в глотке. Когда кость застревает в горле, тогда можно ее вытащить - способов много. Труднее с ситуацией, когда кость прошла в пищевод. Чем это грозит и как тут можно помочь человеку?

Кость обычно останавливается на уровне нижнего пищеводного сфинктера.. Начинается внезапно развиваться дисфагия - человеку становится трудно дышать и трудно глотать. Появляется обильное слюнотечение. Есть ощущение инородного тела на каком-либо уровне пищевода. Могут даже возникнуть болевые ощущения, отдающие в спину и загрудину.

В таких случаях, при подозрении на присутствие инородного тела (чем и является кость) в пищеводе человек должен быть доставлен в лечебное учреждение. Там должна быть проведена диагностика - обычно это эзофагоскопия (осмотр пищевода специальной гибкой оптической трубкой) либо рентгенологическое исследование. Иногда врачи считают нужным подождать один день и лишь на следующий проводят исследование, если боли не уменьшаются.

Что же бывает, если косточка или ее обломок погрузился полностью в ткани и его совсем не видно, что будет с костью, если ее не удалить? События в таком случае могут по-разному развиваться.

• Во-первых, в области внедрения косточки может развиться гнойное воспаление, или абсцесс. Такое воспаление либо вскрывают хирургическим методом либо абсцесс прорывается самостоятельно. И проблема в этом случае решается.
• Во-вторых, возможен вариант, при котором рыбная косточка проникла в шейные мягкие шеи. Были случаи, когда пациенты отказывались от удаления кости хирургическим способом, и на протяжении нескольких месяцев за ними велось наблюдение - компьютерная томография. В результате за 9 месяцев косточка рассосалась, ее не стало.
• В-третьих, в научной литературе есть описания случаев миграции, то есть перемещения на большие расстояния рыбьей косточки в мягких тканях. Обычно мигрируют крупные рыбьи кости. В такой ситуации показана обязательная хирургическая операция.

А может быть, можно протолкнуть кость еще дальше, например, глотая хлебные корочки? Да, попробовать можно. Для этого глотать нужно большие куски и почти не прожевывая. Но в большинстве случаев такие попытки остаются безуспешными. Лучше все-таки сразу обращаться к врачебной помощи.

Если косточка, которую вы случайно проглотили, не вызывает у вас никаких неприятных ощущений, скорее всего, она растворилась в желудочных кислотах. Если же боль, жжение и другой дискомфорт сохраняются несколько дней, идите к ЛОР-врачу!

Экстренная медицина

Наиболее часто в пищевод попадают мясные и рыб­ные кости. При быстрой еде в пищевод нередко проска­кивают кости таких больших размеров, что приходится удивляться, как больной не заметил их присутствия во рту. Нередко попадают, особенно у детей, в пищевод мелкие предметы - монеты, косточки от слив, пугови­цы и всевозможные мелкие игрушки. Наконец, встре­чается застревание в пищеводе зубных протезов, по­павших во время сна, эпилептического припадка и в состоянии опьянения.

Симптомы. Попадание инородного тела в пищевод дает обычно характерную картину. Больной чувствует, что у него что-то застряло в горле, появляется затрудне­ние глотания, причем иногда даже жидкость не прохо­дит, а выбрасывается со рвотой обратно. При объеми­стых телах нередко появляются затруднения дыхания и удушье. Почти всегда больной чувствует боль в том месте, где застряло инородное тело, или загрудинную боль, стреляющую в спину. Особенно резко выражены боли при острых телах, вонзающихся в стенку пищево­да. При небольшом плоском инородном теле (монета, пуговица) у маленьких детей боль может отсутствовать.

При наличии инородного тела в пищеводе развиваются вторичные симптомы: слюнотечение, нарастающие бо­ли, принужденное положение головы, повышенная тем­пература, болезненность при ощупывании шеи и- появ­ление инфильтрата в области шеи. Уточняют наличие инородного тела него локализацию рентгенологическим обследованием. Течение болезни различно в зависи-симости от характера инородного тела: гладкие тела не особенно больших размеров могут проскочить в же­лудок, острые нередко дают прободение пищевода и смертельное гнойное воспаление около него.

Первая помощь. При застревании инородного тела (рыбья кость) в области глотки и миндалин его можно удалить через рот. При застревании мягкого или твердого, но не острого инородного тела в верхней ча­сти пищевода его можно удалить, введя в глотку па­лец и стараясь зацепить попавший предмет. Появляю­щиеся рвотные движения способствуют удалению тела. При инородных телах пищевода дают пить, если боль­ной может глотать, или есть маслянистую кашу и жид­кую, а не твердую пищу. При наличии острых (кости) или объемистых тел указанные мероприятия применять не следует; надо направить больного на эзофагоско­пию. Всякое зондирование или проталкивание инород­ных тел пищевода запрещено.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964

Главное меню

ОПРОС

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами

Застряла кость в пищеводе

Застряла кость в пищеводе – что делать? Такая паническая мысль посещает каждого человека хотя бы раз в жизни. Прежде чем приступать к решительным действиям – обращаться за медицинской помощью или применять народные методы – следует разобраться в собственных ощущениях и спокойно оценить сложившуюся ситуацию.

Кому больше всего угрожает повреждение пищевода костью?

Такая неприятная ситуация возможна в жизни любого человека, но в большей степени актуальна для следующих групп лиц:

• люди, имеющие привычку плохо пережевывать пищу, проглатывать большие куски, отвлекаться за едой;
• дети, особенно маленькие, которые не могут самостоятельно выбрать кости из предложенного рыбного блюда;
• пожилые люди, страдающие рассеянностью, невнимательностью и неважным зрением.

Понятно, что люди, часто употребляющие рыбу, значительно чаще сталкиваются с проблемой застревания кости, чем люди, предпочитающие другие виды пищи.

Кость застряла в пищеводе – это опасно?

Необходимо понимать, что большая часть мелких костей (рыбных, куриных и других) не оказывает серьезного негативного воздействия на человеческий организм. Маленькая гнущаяся кость самопроизвольно сдвигается с места и продвигается дальше в желудок, особенно, если ее подталкивает пищевой комок. Именно из этого момента появился «народный способ» удаления застрявшей кости – съесть корочку хлеба или что-то подобное по твердости.

Нередки случаи самопереваривания и самопроизвольного растворения застрявшей кости. В этом принимают активное участие пищеварительные ферменты слюны и собственно пищевода, а также местные факторы иммунной защиты.

Однако, возможен и совершенной иной вариант развития ситуации, когда кость рыбы в пищеводе, прочно застрявшая в тканях, может стать причиной большой беды. Особенную опасность представляют твердые, негнущиеся кости, костные отломки крупных костей, то есть все что способно глубоко проникнуть в ткани и травмировать их.

Возможно развитие следующих осложнений при застревании кости:

• повреждение крупного сосуда с развитием кровотечения;
• чужеродная костная ткань может мигрировать с одного места на другой в глубине тканей шеи;
• развитие воспаления (абсцесса, флегмоны) в месте проникновения кости;
• распространение воспалительной реакции на близко расположенные к пищеводу ткани. Вплоть до развития гнойного воспаления средостения (медиастинит) и смерти больного.

Любого из худших вариантов развития ситуации можно избежать, если своевременно обратиться к врачу.

Рыбная кость в пищеводе – симптомы и признаки

Есть симптомы повреждения пищевода, которые знает каждый:

• внезапное появление боли сразу же после проглатывания кости;
• усиление болевых ощущений после проглатывания любой пищи, но особенно – после твердой;
• иногда отмечается обильное слюноотделение как защитная реакция организма, пытающаяся «смыть» застрявшую кость.

Без врачебного осмотра и специальных исследований невозможно понять, действительно имеет место инородное тело пищеводной трубки или кость только поцарапала пищевод. В самом начале болевые ощущения будут достаточно сильными, однако, потом интенсивность боли будет уменьшаться, что свидетельствует в пользу царапины и обуславливается постепенным заживлением места повреждения.

О серьезной травме и необходимости срочного обращения к врачу свидетельствуют следующие симптомы:

• в пищеводе застряла крупная кость, что было замечено самим человеком или окружающими;
• появилась очень сильная боль в груди;
• отмечается рвота с примесью крови;
• поднялась температура;
• возникла тахикардия (частый пульс) и внезапно понизилось давление.

Все выше перечисленное свидетельствует о глубоком проникающем ранении пищеводной трубки и требует немедленного медицинского вмешательства.

Общие принципы диагностики

Однозначно ответить на вопрос, есть рыбья кость в пищеводе или ее нет, невозможно без специальных методов исследования. Для подтверждения или опровержения этого факта могут быть применены:

• компьютерная томография, лучше магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная, так как эти варианты исследования позволяют специалисту лучше рассмотреть мягкие ткани;
• рентгеноскопия с контрастным веществом, которое своеобразным образом «оттенит» инородное тело;
• фиброгастродуоденоскопия ФГДС).

Именно последний вариант является наиболее целесообразным в данной конкретной ситуации. С одной стороны, это диагностическая процедура, которая позволит детально и чётко рассмотреть слизистую оболочку и выявить все имеющиеся дефекты. С другой стороны, эта процедура легко становится лечебной, так как при помощи специального инструмента инородное тело легко извлекается.

Существенным недостатком ФГДС является необходимость подготовки, желудок должен быть пустым, иначе исследование теряет смысл и только спровоцирует рвоту. Поэтому понять застряла кость от рыбы в пищеводе или нет, возможно будет только на следующий день или даже позже.

Общие принципы лечения

Что же все-таки делать, если рыбная кость застряла в пищеводе, бежать на станцию скорой помощи или отложить визит к участковому отоларингологу на завтра? Истина где-то посередине. Если выше описанных признаков серьезного повреждения пищеводной трубки нет, то с визитом к врачу можно повременить, вполне возможно, что кость выйдет самостоятельно и царапина заживет само по себе.

Если боль не уменьшается, усиливается или с течением времени (на следующий день и позже) остается на прежнем уровне, то потребуется помощь специалиста – эндоскописта, хирурга, отоларинголога. В этом случае рыбная или куриная кость застряла в пищеводе прочно, сдвинуться с места самостоятельно она не сможет. Извлечение кости возможно с помощью эндоскопических инструментов, которые вводятся в процессе ФГДС. Полостная хирургическая операция, как правило, не нужно. После завершения процедуры пациенту рекомендуется щадящее питание (теплая полужидкая еда), чтобы место повреждения пищеводной трубки скорее зажило.

Попадание инородных тел в пищевод - явление далеко не редкое. У детей инородными телами пищевода часто оказываются монеты, пуговицы, мелкие металлические предметы, значки, части игрушек, плодовые косточки, а у взрослых - рыбьи и мясные кости, мясные завалы, зубные протезы и прочее.

Наиболее частые причины застревания инородных тел в пищеводе: 1) большой объем инородного тела по сравнению с просветом пищевода; 2) наличие у инородных тел одного или нескольких острых краев; 3) длительный спазм пищевода в области физиологических сужений; 4) наличие дивертикула в пищеводе; 5) наличие рубцов или опухоли в пищеводе; 6) сужения пищевода за счет давления аневризмы аорты, искривления позвоночника, наличия опухоли в области средостения. Инородные тела в пищеводе чаще всего застревают в одном из физиологических сужений: наибольшая часть их (50-60%) застревает в шейном отделе у входа. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел и, наконец, третье - кардиальный (10-15%).

Симптомы инородных тел пищевода зависят от размеров, формы и локализации инородных тел, а также от индивидуальных особенностей организма.

Анамнестические данные при попадании инородных тел в пищевод имеют большое значение, так как они позволяют выяснить, при каких обстоятельствах произошел несчастный случай и какой характер может иметь инородное тело.

Дети младшего возраста иногда заглатывают инородные тела в отсутствие взрослых. Проглоченные детьми соски, игрушки или части их могут считаться утерянными, и у окружающих долго может отсутствовать подозрение на инородное тело. При остроконечных инородных телах дети плачут, у них обильно отделяется слюна, они избегают движений головой, отказываются от еды. При гладких инородных телах (монетах и пр.) состояние детей может оставаться удовлетворительным, они могут свободно глотать воду и отказываются только от густой пищи. У детей часто появляется кашель.

Основными симптомами застрявшего в пищеводе инородного тела является боль и нарушение глотания. Боль может достигать очень большой силы. Она может быть постоянной или появляться только в момент глотания. Взрослые обычно довольно правильно определяют место инородного тела, если оно находится в глотке. При инородных телах в шейной части пищевода больные обычно испытывают боль в глубоких отделах шеи, отмечая иногда сторону, на которой болезненность сильнее. Если инородное тело фиксировано в грудной части пищевода, боли иррадиируют преимущественно в спину, но иногда и в других направлениях; инородное тело диафрагмальной части пищевода иногда сопровождается опоясывающими болями. Наибольшую болезненность вызывают остроконечные большие предметы. Вследствие боли больные сохраняют вынужденное положение тела. Выдвинутая вперед, наклоненная вниз, неподвижно по отношению к туловищу фиксированная голова характерна для остроконечных больших инородных тел шейной части пищевода, особенно в нижних его отделах. Это вынуждает больных лежать, сидеть и ходить в согнутом кпереди положении туловища. Чувство боли сопровождается холодным потом, побледнением лица, замедленным пульсом и дыханием, шоковым состоянием. Вынужденное положение головы или тела является веским доказательством наличия инородного тела.

При проглатывании воды у больных с инородными телами пищевода появляется болевая реакция, которая проявляется в виде гримасы на лице. Нередко при инородном теле пищевода у больного появляются рвота и следы крови в срыгиваемой пище. У больного с подозрением на инородное тело пищевода надо всегда производить осмотр гортани методом прямой или зеркальной ларингоскопии, так как иногда нахождение инородного тела в трахее симулирует его присутствие в пищеводе. При подозрении на инородное тело в пищеводе надо всегда проводить рентгенологическое исследование больного. Большие мясные кости и металлические предметы при этом сразу же выявляются на экране.

Выявление локализации инородных тел в пищеводе лучше всего достигается методом рентгенографии в двух проекциях. Неконтрастные инородные тела, застрявшие в пищеводе, рентгенологически определяются по косвенным признакам. Например, проглатывание ватного комочка, пропитанного жидким барием, застревание его в некоторой степени будут указывать на уровень нахождения инородного тела в пищеводе. Если скопление бариевой смеси исчезает после принятия внутрь нескольких глотков воды, то это больше будет указывать на ссадину слизистой оболочки пищевода, чем на наличие инородного тела. У детей плоские металлические инородные тела (монеты и др.) и неконтрастные инородные тела (например, пластмассовые пуговицы) чаще всего застревают в верхней 1/3 пищевода (у первого сужения) и сравнительно легко удаляются при эзофагоскопии. Гладкие металлические предметы также удаляются этим методом. Проталкивание инородного тела вслепую какими-либо инструментами опасно в смысле осложнений и в первую очередь в отношении развития медиастинита.

Удаление инородного тела разрешается только с помощью эзофагоскопа под контролем зрения специальными инструментами или оперативным путем.

Всякие попытки удаления инородного тела вслепую или проталкиванием его зондом недопустимы. При инородных телах пищевода может развиться ряд осложнений, а именно: периэзофагит и медиастинит, кровотечение на почве повреждения кровеносных сосудов пищевода и сопредельных областей, прободение пищевода с ранением сердца и перикарда, прободение пищевода с повреждением плевры и легких, прободение пищевода с повреждением трахеи и бронхов, парезы и параличи нижнегортанных нервов.

При развитии воспалительного процесса (эзофагит, периэзофагит, медиастинит) боли усиливаются, температура повышается (до 38-40°), появляется болезненность и припухлость в области шеи, нередко подкожная эмфизема.

Заподозрив или установив у больного инородное тело пищевода, врач должен сразу же направить пострадавшего в ближайшее ЛОРотделение для: 1) уточнения диагноза и места локализации инородного тела, 2) удаления такового из пищевода и 3) принятия соответствующих мер в отношении профилактики осложнений (медиастинит и др.).

Чаще всего страдают дети младшего возраста, те, кто носит зубные протезы, а также пьяные и люди с психическими заболеваниями. Контролируемых исследований, посвященных инородным телам в ЖКТ, нет. В каждом таком случае действия врача зависят от характера инородного тела, клинической картины, состояния больного и того, о какой части ЖКТ идет речь. Проглоченные инородные тела в большинстве случаев благополучно выходят естественным путем - время их пребывания в ЖКТ может составлять от 48 ч до месяца. Изредка, однако, они могут вызвать обструкцию ЖКТ или перфорацию стенки полого органа - в таких случаях требуется эндоскопическое или хирургическое вмешательство. Перфорацию, особенно пищевода и кишечника в области илеоцекального угла, могут вызвать острые предметы (булавки, зубочистки, кости). Возможны боль, сепсис, медиастинит, перитонит, кровотечение, формирование абсцесса или появление объемного образования в брюшной полости.

Пищевод

Инородные тела могут застревать над верхним пищеводным сфинктером, вызывая обструкцию дыхательных путей. В таких случаях необходимо срочное обращение к оториноларингологу. Проглоченные инородные тела чаще всего застревают в пищеводе - во многих случаях за счет стриктур, опухолей, циркулярных и перепончатых стенозов пищевода. Кроме того, обструкция пищевода нередко возникает в местах его естественных сужений - при переходе глотки в пищевод, на уровне дуги аорты, на уровне левого главного бронха, при переходе пищевода в кардиальную часть желудка. Острые предметы (булавки, зубочистки, куриные и рыбьи кости) могут вызвать перфорацию пищевода, что ведет к кровотечению или сепсису. Дети часто глотают маленькие батарейки-«таблетки» (размером 7,9-11,6 мм). Чаще всего они выходят сами, однако более крупные батарейки (диаметром 15,6-23 мм) могут задерживаться в пищеводе, приводя к некрозу его стенки, перфорации или кровотечению.

Симптомы и признаки инородных тел в пищеводе

Симптомы и жалобы . При острой обструкции пищевода больные жалуются на боль за грудиной на уровне обструкции или выемки грудины. Боль может иметь разную силу; иногда она напоминает боль при инфаркте миокарда. Возможны обильное слюнотечение и отрыжка. Если инородное тело острое (например, рыбья кость), возможны боль при глотании и ощущение постороннего предмета в пищеводе.

Физикальное исследование , как правило, ничего не дает. При перфорации пищевода попавший под кожу воздух вызывает крепитацию при пальпации, поэтому в подозрительных случаях пальпируют верхнюю часть груди и шею.

Диагностика

Рентгенологические исследования

Рентгеновская плотность инородных тел . Для выявления инородных тел часто используют обзорную рентгенографию живота и грудной клетки. Но далеко не все инородные тела обладают достаточной рентгеноконтрастностью.

1. Инородные тела с высокой плотностью рентгеноконтрастны и имеют низкую фотографическую плотность на рентгенограмме. Инородные тела достаточно большого размера легко отличить от окружающих тканей. К таким инородным телам относятся предметы из железа, стали и некоторых сплавов - гвозди, шурупы, пули, жетоны, монеты.
2. Инородные тела, плотность которых несколько выше, чем плотность тканей (стекло, алюминий, куриные кости, пластмассовые предметы), имеют фотографическую плотность чуть ниже, чем у тканей, и дают на рентгенограмме более бледные тени.
3. Инородные тела, плотность которых равна плотности тканей, не отличаются от них и по фотографической плотности, поэтому обнаружить их на рентгенограмме практически невозможно. Примерами могут служить шипы растений, в том числе колючки кактуса, иглы и кости морских и пресноводных животных, некоторые виды пластмасс, а также деревянные предметы, находившееся в организме более 48 ч.
4. Инородные тела, плотность которых ниже плотности окружающих тканей, на рентгенограммах выглядят темными. Примерами могут служить деревянные предметы сразу после попадания в ЖКТ, материалы, содержащие воздух, и некоторые виды пластмасс.
5. Стекло. Вопреки обычным представлениям о прозрачности стекла для рентгеновских лучей, по сравнению с тканями оно рентгеноконтрастно. Хрусталь и оптическое стекло отличаются высокой рентгеноконтрастностью.
6. Алюминий имеет низкую рентгеновскую плотность, и обнаружить с помощью рентгенографии алюминиевый предмет может быть сложно. Предметы из алюминиевых сплавов (монеты, кольца для открывания Санок с напитками) проглатывают довольно часто. При обзорной рентгенографии они могут быть не видны.
7. Дерево. Сухое (сразу после проглатывания) дерево рентгенонегативно, так как его плотность ниже, чем плотность окружающих тканей. Через 24-48 ч дерево впитывает воду, и его плотность становится сходной с плотностью тканей, после чего деревянные инородные тела могут быть не видны на обзорных рентгенограммах.

Рентгенологические проекции . Если нужно определить положение инородного тела с помощью рентгенографии, выполняют снимки в двух проекциях под прямым углом друг к другу (например, задней прямой и боковой) так же, как при визуализации костной системы. Дополнительные снимки в тангенциальной проекции позволяют получить информацию о глубине нахождения инородного тела.

Рентгеноконтрастные вещества используют в тех случаях, когда обзорная рентгенография не дает достаточной информации. Можно использовать бариевую взвесь, но поскольку она ухудшает обзор при последующем эндоскопическом исследовании, предпочтительнее водорастворимые контрастные вещества, например амидотризоат. При подозрении на перфорацию рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить подтекание контрастного вещества.

Эндоскопические исследования . Инородные тела в пищеводе можно непосредственно увидеть при осмотре с помощью гибкого эндоскопа после введения больному транквилизаторов. Иногда для расслабления пищевода в/в вводят глюкагон.

Лечение

Расслабление пищевода . Вначале собирают анамнез, выясняя, что именно и когда проглочено. Если не выявлено осложнений, назначают небольшую дозу транквилизаторов и в/в вводят глюкагон для расслабления пищевода - этого может быть достаточно для самостоятельного прохождения инородного тела в желудок. Больной не должен ложиться (можно поднять изголовье кровати). При обструкции пищевода над инородным телом помещают назогастральный зонд и отсасывают отделяемое - это снижает риск аспирации. Для предупреждения обезвоживания в/в вводят жидкости.

Если в дистальной части пищевода застрял кусок мяса, можно попробовать обработать его ферментным препаратом, например папаином. Однако папаин может вызывать повреждение и перфорацию стенки пищевода, а в случае аспирации попасть в дыхательные пути, поэтому мы применять его не рекомендуем.

Эндоскопическое удаление . Пищевые комки и другие инородные тела можно удалить через эндоскоп с помощью зажима или петли. Трубка, надетая на внутрипищеводную часть эндоскопа, защитит слизистую пищевода и дыхательные пути во время извлечения инородного тела. У детей или при сопротивлении больного иногда необходима общая анестезия. Если инородное тело острое или внедрилось в стенку пищевода, может потребоваться операция.

Желудок

Симптомы и признаки инородного тела в желудке

Инородные тела в желудке обычно ничем себя не проявляют. Тошнота и рвота могут указывать на стеноз привратника; боль, кровотечение и повышение температуры - на повреждение слизистой или перфорацию.

Диагностика

1. Определить местоположение и природу инородного тела помогает рентгенография грудной клетки и живота. Если при обзорной рентгенографии инородного тела не видно или есть основания подозревать перфорацию, проводят исследование с рентгеноконтрастным веществом. Проверяют также наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве.

2. При эндоскопическом исследовании можно обнаружить инородное тело, но для этого желудок должен быть свободен от пищи.

Лечение

Большая часть инородных тел, попавших в желудок, проходят через привратник и продолжают путь через ЖКТ. Монеты в большинстве своем не вызывают обструкции, но у детей могут застревать двух- или пятирублевые монеты. При округлой форме инородного тела имеет смысл подождать несколько дней, пока оно выйдет естественным путем. За продвижением предмета следят с помощью ежедневной рентгенографии живота. Если инородное тело не вышло в течение нескольких дней само, его следует извлечь с помощью эндоскопа, так как возможно его внедрение в стенку желудка. Искусственно вызванная рвота, особенно у детей и у пьяных, связана с риском аспирации желудочного содержимого и инородного тела, а потому не рекомендуется.

Тонкая кишка

Большая часть инородных тел, миновавших привратник, пройдут также тонкую кишку и илеоцекальный клапан. Длинные тонкие предметы могут застрять в изгибах двенадцатиперстной кишки, в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую и в илеоцекальной области.

Лечение

Инородные тела, прошедшие нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, уже нельзя извлечь с помощью эндоскопа. За их дальнейшим прохождением наблюдают с помощью рентгенографии. Если у больного повышается температура, появляется боль, рвота, вздутие живота или возникает кровотечение, проводят диагностическую лапаротомию. Слабительные могут привести к повреждению слизистой, особенно если инородное тело острое. Могут помочь вазелиновое масло.

Ободочная и прямая кишка

Проглоченные предметы изредка могут застревать в слепой и сигмовидной кишке. Их можно извлечь с помощью колоноскопа.

Разнообразные предметы вводят в прямую или сигмовидную кишку для сексуальной стимуляции; это делают также люди с психическими заболеваниями. Обычно такие предметы извлекают с помощью гибкого или жесткого ректороманоскопа. Чтобы избежать сопротивления больного и добиться расслабления сфинктеров заднего прохода, может потребоваться общая анестезия. При подозрении на перфорацию или повреждение слизистой необходимо хирургическое вмешательство.