Развитие коллатералей после перевязки a.axillaris. Артерии предплечья

Разыскивается задняя большеберцовая артерия, лежащая в 3 канале внутренней лодыжки:

1 канал (сразу же за медиальной лодыжкой) - сухожилие задней большеберцовой мышцы;

2 канал (кзади от 1 канала) - сухожилие длинного сгибателя пальцев;

3 канал (кзади от 2 канала) - задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв лежащий кзади от них;

4 канал (кзади и кнаружи от 3 канала) - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.

1.10. Доступы к передней большеберцовой артерии

Проекционная линия передней большеберцовой артерии проводится от точки на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к точке на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками.

а. Доступ в верхней половине голени

Разрез кожи по проекционной линии от бугристости большеберцовой кости вниз длиной 8-10 см;

Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Тщательно осматривается собственная фасция голени для обнаружения

соединительнотканной прослойки между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Мышцы разделяются и с помощью тупых крючков оттягиваются кпереди и в стороны;

Передняя большеберцовая артерия разыскивается на межкостной мембране, причем глубокий малоберцовый нерв лежит кнаружи от нее.

б. Доступ в нижней половине голени

Разрез кожи по проекционной линии длиной 6-7 см, нижний край которого связки должен оканчиваться на 1-2 см выше лодыжек;

После рассечения подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций голени крючками разводят сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы;

Передняя большеберцовая артерия и лежащий кнутри от нее глубокий малоберцовый нерв отыскивается на передне-наружной поверхности большеберцовой кости.

П. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ

Операции при повреждениях и заболеваниях сосудов принято делить на 4 группы (по):

1.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.

2.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов.

3.Паллиативные операции.

4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.

2.1. Перевязка сосудов (общие положения)

Перевязка сосудов может применяться с целью временной или окончательной остановки кровотечения. Принимая во внимание широкое внедрение в центрах по оказанию медицинской помощи больным с патологией сосудов оперативных вмешательств по восстановлению проходимости сосудов, перевязка магистрального сосуда с целью окончательной остановки кровотечения может быть предпринята только в крайнем случае (тяжелая сочетанная травма, невозможность оказания квалифицированной ангиологической помощи при большом потоке пострадавших или отсутствии необходимого для проведения оперативного вмешательства

инструментария). Следует помнить, что при перевязке магистраль­ного сосуда всегда в той или иной степени развивается хроническая недостаточность кровотока, приводящая к развитию различным по степени выраженности функциональным нарушениям, или, в худшем случае, гангрене. При выполнении операции - перевязке сосуда - следует строго придерживаться ряда общих положений.

Оперативный доступ. Оперативный доступ должен обеспечить хороший осмотр не только поврежденного сосуда, но и других компонентов сосудисто-нервного пучка, при минимальной его травматичности. Лучше всего использовать типичные разрезы по проекционным линиям для доступа к магистральным сосудам. Если рана расположена в проекции сосудисто-нервного пучка, то доступ может быть осуществлен через нее. Выполняемая при этом хирургическая обработка раны сводится к иссечению загрязненных и нежизнеспособных тканей, а также к удалению поврежденных участков сосуда. После того, как сосудисто-нервный пучок вместе с окружающим его фасциальным чехлом обнажен на достаточном протяжении, необходимо выполнить «изолирование» поврежденного сосуда, т. е. отделение его от других компонентов сосудисто-нервного пучка. Этот этап оперативного доступа осуществляется следующим образом: захватив в анатомический пинцет фасцию, хирург легким поглаживанием желобоватым зондом вдоль сосуда освобождает его от окружающих тканей. Можно использовать и иной технический прием: зажим типа «москит» с сомкнутыми браншами устанавлива­ется как можно ближе к стенке сосуда. Осторожно (во избежание травмирования сосудистой стенки или разрыва сосуда) разводя бранши вдоль то одной, то другой стенки, сосуд освобождается от окружающей его фасции. Для успешного выполнения оперативного приема необходимо выделить сосуд на 1-1,5 см выше и ниже места повреждения.

Оперативный прием. При перевязке артерий крупного и среднего калибра следует накладывать 3 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала (Рис. 2.1)

color:black;letter-spacing: .05pt">Рис. 2.1

1-ая лигатура - лигатура без прошивания. Шовная нить подводится под сосудом выше (по отношению к направлению кровотока) поврежденного участка. Для облегчения этой процедуры используются игла Дешана при поверхностно лежащем сосуде или игла Купера, если перевязываемый сосуд лежит глубоко.

Во избежании захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены игла должна заводиться со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом;

2-ая лигатура - лигатура с прошиванием. Накладывается ниже лигатуры без прошивания, но выше места повреждения. Колющей иглой примерно на середине своей толщины сосуд прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура будет препятствовать соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания;

3-я лигатура - лигатура без прошивания. Накладывается ниже места повреждения сосуда с целью предотвращения кровотечения при поступлении крови в поврежденный сосуд по коллатералям .

После перевязки поврежденного сосуда для быстрейшего развития коллатерального кровотока рекомендуется выполнять пересечениеего между 2-ой и 3-ей лигатурами. Перевязка вены, сопровождающей магистральную артерию нецелесообразна, поскольку лишь ухудшит кровообращение дистальнее места перевязки.

Оперативный прием заканчивается тщательным осмотром остальных элементов сосудисто-нервного пучка с целью выявления возможно имеющихся повреждений.

Ушивание операционной раны. Если рана неглубокая и нет сомнений в качественном выполнении хирургической обработки, то она ушивается послойно наглухо. В противном случае рана ушивается редкими швами с оставлением дренажа из перчаточной резины.

2.2. Пути коллатерального кровотока

при перевязке крупных сосудов

2.2.1. Коллатеральный кровоток

при перевязке общей сонной артерии

Окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:

Через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;

По ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол - нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;

Через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии. Для оценки возможности окольного кровотока по указанным сосудам целесообразно определить черепной индекс
(ЧИ), поскольку у долихоцефалов (ЧИ меньше или равен 74,9) чаще,
чем у брахицефалов (ЧИ равен или больше 80,0) одна или обе
соединительные артерии отсутствуют:

ЧИ = Шх100/Д

где Ш - расстояние между теменными буграми, Д - расстояние между надпереносьем и наружным затылочным выступом.

Через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии).

2.2.2.

наружной сонной артерии

Пути развития коллатерального кровотока такие же, как при перевязке общей сонной артерии, кроме ветвей подключичной артерии со стороны операции. Для профилактики тромбоза внутренней сонной артерии, если имеется такая возможность, желательно перевязывать наружную сонную артерию в промежутке между отхождением верхней щитовидной и язычной артерий.

2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке
подключичной и подмышечной артерии

Путей для развития окольного кровотока при перевязке подключичной артерии в ее 1-ом отрезке (до входа в межлестничное пространство) до отхождения поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии практически нет. Единственно возможным путем поступления крови являются анастомозы между межреберными артериями и грудными ветвями подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, и тыльная артерия грудной клетки). Перевязка во 2-ом отрезке подключичной артерии (в межлестничном пространстве) позволяет участвовать в окольном кровообращении по вышеописанному пути поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии. Перевязка подключичной артерии

в 3-м отрезке (до края 1-го ребра) или перевязка подмышечной артерии в 1-ом или 2-ом отрезках (соответственно до малой грудной мышцы или под ней) добавляет к окольному кровотоку последний источник - глубокую ветвь поперечной артерии шеи. Перевязка подмышечной артерии в 3-м отрезке (от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышц) ниже отхождения подлопаточной артерии не оставляет путей для окольного кровотока.

2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке

плечевой артерии

Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения.

При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям:

1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия →
сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая
артерия;

2.Плечевая артерия (в зависимости от уровня перевязки) →
верхняя или нижняя коллатеральная локтевая артерия →
сеть локтевого сустава → передняя и задняя локтевая возвратная
артерия -» локтевая артерия.

2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке

локтевой и лучевой артерий

Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также большого количества мышечных ветвей.

2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке

бедренной артерии

При перевязке бедренной артерии в основании бедренного треугольника выше места отхождения поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, развитие окольного кровообращения возможно через названные сосуды, анастомозирующие соответственно с ветвями верхней надчревной артерии и прободающими ветвями поясничных артерий. Однако основной путь развития окольного кровотока будет связан с глубокой артерий бедра:

Внутренняя подвздошная артерия - запирательная артерия -
поверхностная ветвь медиальной артерии окружающей бедренную
кость - глубокая артерия бедра;

Внутренняя подвздошная артерия - верхняя и нижняя
ягодичная артерии - восходящая ветвь латеральной артерии
окружающей бедренную кость - глубокая артерия бедра.

При перевязке бедренной артерии в пределах бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра, в пределах переднего канала бедра, развитие окольного кровообращения будет связано с нисходящей ветвью наружной артерии, окружающей бедро и анастомозирующей с передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, отходящими от передней большебер-цовой артерии.

При перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерией колена, наряду с окольным кровообращением развивающимся по вышеописанному пути (при перевязке бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра) коллатеральный кровоток осуществляется также по анастомозам между нисходящей артерией колена и передней большеберцовой возвратной артерией, отходящей от передней большеберцовой артерии.

2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии

Пути развития окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии аналогичны путям при перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерии колена.

2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней большеберцовых артерий

Восстановление кровотока при перевязке передней или задней большеберцовых артерий происходит за счет как мышечных ветвей, так и артерий, принимающих участие в формировании сосудистой сети наружной и внутренней лодыжек.

2.3. ОПЕРАЦИИ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ

2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное шунтирование)

Шунтирование сосуда - это восстановление кровотока в обход основного питающего сосуда. В основном шунтирование применяется для устранения ишемии органов или сегментов конечностей при значительном (более 80%) сужении или полной непроходимости магистрального сосуда, а также в целях сохранения кровоснабжения тканей при операциях на магистральном сосуде. Наружное шунтирование предусматривает возобновление кровотока минуя пораженный участок.

При ранении крупного сосуда и невозможности оказания квалифицированной ангиологической помощи в ближайший период, с целью временной остановки кровотечения и профилактики ишемического повреждения тканей (особенно в тех регионах, где нет или недостаточно представлены пути для окольного кровотока) возможно применение временного наружного шунтирования.

Этапы операции:

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

а. Временное наружное шунтирование по

Остановка кровотечения из поврежденного сосуда путем
наложения проксимальнее и дистальнее места повреждения лигатур
или турникетов;

Введение в первую очередь в проксимальный участок сосуда иглы шунта, затем, после заполнения шунта кровью, в проксимальный (Рис. 2.2).

color:black;letter-spacing:.15pt">Рис. 2.2

б. При повреждении сосуда крупного калибра целесообразно

для временного наружного шунтирования использовать

силиконизированную пластмассовую трубку:

- наложение турникетов проксимальное и дистальнее места повреждения;

- введение подходящей по диаметру сосуда трубки через дефект в стенке сосуда в проксимальном направлении и фиксация ее к сосудистой стенке лигатурой. Затем ослабляется турникет для заполнения трубки кровью. Теперь свободный конец трубки вводится в сосуд в дистальном направлении и фиксируется лигатурой (Рис. 2.3). Для визуального контроля за состоянием трубки и введения лекарственных препаратов часть трубки выводится на кожу.

В любом случае временного наружного шунтирования в ближайшие часы больному должна быть выполнена восстановитель ная операция на сосуде.

2.3.2. Окончательная остановка кровотечения

(восстановительные операции)

Оперативное вмешательство по восстановлению целостности сосуда состоит

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">Рис. 2.3

Наложение турникетов выше и ниже места повреждения;

Тщательная ревизия сосудов, нервов, костей и мягких тканей для выявления характера и степени повреждения;

Для ликвидации ангиоспазма инфильтрация паравазальных тканей теплым 0,25% раствором новокаина, внутрисосудистое введение вазодилататоров;

Восстановление целостности сосуда путем наложения ручного или механического сосудистого шва.

3. Ушивание раны после ее санации (удаление сгустков крови, нежизнеспособных тканей и промывания антибиотиками).

Наиболее ответственным и сложным моментом оперативного приема является восстановление целостности сосуда, поскольку от хирурга требуется выбрать не только оптимальный тактический вариант закрытия дефекта в сосуде во избежание его сужения, но и применить наиболее подходящую из более 60 (, 1955) модификаций сосудистого шва.

2. 3.3. Техника и основные способы соединения

кровеносных сосудов

Этапы наложения сосудистого шва:

1. Мобилизация сосуда: изогнутым зажимом выделяют его переднюю, боковые поверхности и в последнюю очередь заднюю. Сосуд берут на держалку, перевязывают и пересекают отходящие от него ветви.

Мобилизацию заканчивают тогда, когда концы поврежденного сосуда возможно сблизить без значительного натяжения.

2. Сближение концов сосуда: концы сосуда захватываются сосудистыми зажимами накладываемыми в сагиттальной плоскости для облегчения их ротации, на расстоянии 1,5-2,0 см от краев. Степень сжатия стенок сосуда зажимами должна быть такой, чтобы сосуд не выскальзывал, но при этом не повреждалась интима.

3. Подготовка концов сосуда к наложению шва: сосуд промывается раствором антикоагулянта и иссекаются измененные или неровные края стенки, избыток адвентициальной оболочки.

4. Наложение сосудистого шва: применяется тот или иной способ наложения ручного или механического шва. Швы необходимо накладывать отступя 1-2 мм от края сосуда и соблюдать такое же расстояние между ними. Перед затягиванием последнего шва необходимо удалить воздух из просвета сосуда. Для этого снимают турникет (как правило с периферического участка) и заполняют сосуд кровью вытесняющей воздух или шприцом заполняют сосуд физиологическим раствором через щель незатянутого последнего шва.

5. Пуск крови по сосуду: сначала снимают дистальный и лишь после этого проксимальный турникеты.

Требования, предъявляемые к сосудистому шву:

Сосудистый шов должен быть герметичным;

Не должен вызывать сужения сшиваемых сосудов;

Сшиваемые участки должны соединяться внутренними оболочками (интимой);

С кровью проходящей по сосуду должно контактировать как можно меньше шовного материала.

Классификация сосудистого шва:

Сосудистый шов

Ручной Механический

Краевой

- инвагинационный

Узловой

Непрерывный

Наиболее часто применяемые сосудистые швы:

а. Краевой непрерывный шов Карреля:

- наложение швов-держалок: концы сосуда прокалываются через всю толщу стенок так, чтобы узел был со стороны адвентициальной оболочки. На равном расстоянии накладываются еще два шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда принимает форму треугольника, что исключает в дальнейшем прошивание противоположной стенки (Рис. 2.4 а);

- используя одну из нитей швов-держалок, накладывают непрерывный обвивной шов с шагом стежков 0,5-1,0 мм (Рис. 2.4 б). По окончании сшивании одной стороны треугольника нить, используемую для наложения шва, связывают с одной из нитей шва - держалки. Таким же образом сшивают остальные стороны треугольника, ротируя сосуд держалками.

Рис. 2.4.

б. Отдельный шов Бриана и Жабулея:

На переднюю и заднюю стенки сосуда накладывают П-образные швы-держалки, узелки которых лежат со стороны адвентициальной оболочки;

Ротируя сосуд за швы-держалки накладывают отдельные П- образные швы с шагом 1 мм по всему периметру анастомоза (Рис. 2.5).

Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому применение его желательно у детей.

color:black;letter-spacing: .1pt">Рис. 2.5

в. Инвагинационный шов с двойной манжеткой Соловьева:

- наложение 4 инвагинирующих швов-держалок на равном расстоянии друг от друга следующим способом: на центральном конце сосуда, отступя от его края на 1,5 части диаметра, дважды на небольшом участке прошивают его адвентициальную оболочку. Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края сосуда прошивают его стенку через все слои. Периферический отрезок сосуда прошивают со стороны интимы через все слои (Рис. 2.6 а);

- при завязывании швов-держалок интима центрального отрезка выворачивается наружу и инвагинируется в просвет периферического отрезка (Рис. 2.6 б).

Рис. 2.6

При недостаточной герметичности шва накладывают отдельные узловые швы в области манжетки.

г. Шов задней стенки, накладываемый при

невозможности ротации сосуда, Блелока:

Наложение непрерывного П-образного шва на заднюю стенку сосуда: иглу вкалывают со стороны адвентициальной оболочки, а выкалывают со стороны

интимы. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью вкалывают со стороны интимы, а затем - через всю стенку снаружи внутрь (Рис. 2.7).

color:black;letter-spacing: .1pt">Рис. 2.7

Равномерно натягивая нити в противоположные стороны, шов затягивают до плотного соприкосновения внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосуда;

Наложение швов на переднюю стенку непрерывного шва и связывание нитей от швов задней и передней стенок.

2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда

1. При полном поперечном ранении сосуда после иссечения измененных концов формируют анастомоз «конец в конец». Это возможно при дефекте тканей сосуда до 3-4 см, но требует более обширной его мобилизации.

2. Если дефект тканей сосуда более 4 см, то проходимость артерии восстанавливают аутовеной, взятой из большой подкожной вены бедра или наружной вены плеча. Длина аутовенозного трансплантата должна быть на 3-4 см больше замещаемого дефекта. В связи с наличием клапанного аппарата дистальный конец аутовены вшивается в проксимальный (центральный) отрезок артерии и наоборот.

3. При значительных дефектах артериальных сосудов большого калибра в восстановительной операции целесообразно применять синтетические сосудистые протезы.

4. При поперечной ране стенки сосуда накладывается краевой шов.

5. Продольная рана сосуда во избежание его сужения ушивается с использованием аутовенозной заплаты (Рис. 2.8) или заплаты,

При перевязке крупных сосудов

Коллатеральный кровоток

При перевязке общей сонной артерии

Окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:

Через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;

По ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол - нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;

Через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии. Для оценки возможности окольного кровотока по указанным сосудам целесообразно определить черепной индекс
(ЧИ), поскольку у долихоцефалов (ЧИ меньше или равен 74,9) чаще,
чем у брахицефалов (ЧИ равен или больше 80,0) одна или обе
соединительные артерии отсутствуют:

ЧИ = Шх100/Д

где Ш - расстояние между теменными буграми, Д - расстояние между надпереносьем и наружным затылочным выступом.

Через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии).

Наружной сонной артерии

Пути развития коллатерального кровотока такие же, как при перевязке общей сонной артерии, кроме ветвей подключичной артерии со стороны операции. Для профилактики тромбоза внутренней сонной артерии, если имеется такая возможность, желательно перевязывать наружную сонную артерию в промежутке между отхождением верхней щитовидной и язычной артерий.

2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке
подключичной и подмышечной артерии

Путей для развития окольного кровотока при перевязке подключичной артерии в ее 1-ом отрезке (до входа в межлестничное пространство) до отхождения поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии практически нет. Единственно возможным путем поступления крови являются анастомозы между межреберными артериями и грудными ветвями подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, и тыльная артерия грудной клетки). Перевязка во 2-ом отрезке подключичной артерии (в межлестничном пространстве) позволяет участвовать в окольном кровообращении по вышеописанному пути поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии. Перевязка подключичной артерии

в 3-м отрезке (до края 1-го ребра) или перевязка подмышечной артерии в 1-ом или 2-ом отрезках (соответственно до малой грудной мышцы или под ней) добавляет к окольному кровотоку последний источник - глубокую ветвь поперечной артерии шеи. Перевязка подмышечной артерии в 3-м отрезке (от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышц) ниже отхождения подлопаточной артерии не оставляет путей для окольного кровотока.

Коллатеральный кровоток при перевязке

Плечевой артерии

Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения.

При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям:

1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия →
сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая
артерия;

2.Плечевая артерия (в зависимости от уровня перевязки) →
верхняя или нижняя коллатеральная локтевая артерия →
сеть локтевого сустава → передняя и задняя локтевая возвратная
артерия -» локтевая артерия.

Коллатеральный кровоток при перевязке

Локтевой и лучевой артерий

Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также большого количества мышечных ветвей.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

КОНЕЧНОСТЕЙ

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более начинающий хирург, должен быть вооружён знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приёмов, служащих для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения.

Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, обусловленными появлением совершенной (селективной) вазографии с определением скорости, объёма кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0,5-3 мм.

История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности. С именами Антилуса и Филагриуса (III-IV века) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амб-руаз Паре в XVI веке первым произвёл перевязку артерий на протяжении. В 1719 г. Л. Гейстер предложил способ изолированной перевязки артерий и вен, а в 1793 г. Дешан сконструировал специальную иглу для проведения лигатуры под кровеносный сосуд, позже получившую название иглы Дешана. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку, был Хелоуэл (1759), а разработка современного сосудистого шва принадлежит французу А. Каррелю (1902).

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ

На современном этапе развития хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция, нередко свидетельствующая о бессилии хирурга. Перевязка магистральной артерии даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального кровообращения всегда опасна и сопровождается некрозом или, в лучшем случае, тяжёлым ишемическим синдромом, получившим название «болезнь перевязанного сосуда».

278 * ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 4

Рис. 4-1 . Схема разрезов для перевязки артерий на протяжении. 1 - общая сонная артерия, 2, 3 - подключичная артерия, 4 - подмышечная артерия, 5 - плечевая артерия, 6 - лучевая артерия, 7 - локтевая артерия, 8 - подвздошная артерия, 9,10 - бедренная артерия, 11,12 - задняя и передняя большеберцовая артерии. (Из: Комаров Б.Д.

При оперативных доступах к сосудам необходимо руководствоваться проекционными линиями (рис. 4-1).

При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Де-шана под вену подводят поочерёдно две лигатуры (центральную и периферическую) на расстоянии 1,5-2 см одна от другой (рис. 4-2). Между периферической и центральной лигатурами венозный сосуд пересекают, отступив 0,5 см от центральной.

При перевязке крупного артериального ствола сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, потом - периферический. Затем на 0,5 см дистальнее централь-

Рис. 4-2. Общие принципы перевязки венозных сосудов.

Рис. 4-3. Общие принципы перевязки крупных артериальных сосудов с прошиванием. Стрелкой указано направление тока крови, пунктиром - место пересечения сосуда.

ной лигатуры накладывают прошивную лигатуру, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры за счёт образовавшейся «булавы» (рис. 4-3).

После перевязки артериальный ствол пере-1 секают с целью прерывания симпатических нервов, проходящих в адвентиции сосуда, что I даёт эффект её десимпатизации. Эта манипу- | ляция создаёт лучшие условия для развития I коллатерального кровообращения.

Возможности восстановления кровообраще- I ния по окольным путям после перевязки круп- I ных артерий зависят от уровня перевязки этих; сосудов и степени развития коллатерального I кровообращения. Коллатеральное кровообра- I щение осуществляется главным образом за счёт I существующих анастомозов между ветвями I различных артериальных стволов, тогда как I вновь образованные коллатерали начинают I функционировать только через 60-70 дней.

ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ

Среди болезней артерий, подлежащих хирур- I гическому лечению, можно выделить пять I основных групп.

1. Пороки развития и аномалии: коарктация I аорты, незаращение артериального (ботал- I лова) протока, комбинированные пороки I сердца и сосудов, сосудистые опухоли (те- I мангиомы).

2. Аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромб-ангиит (болезнь Бюргера).

3. Атеросклероз и его последствия: ИБС, ише-мическая болезнь мозга, гангрена конечно- ] стей, тромбозы и аневризмы артерий.

Оперативная хирургия конечностей ♦ 279

4. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.

5. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.

ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ

И ПЕРЕВЯЗКА КРУПНЫХ СОСУДОВ

Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) на плече

Проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Проекционная линия плечевой артерии. (Из: Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. - Архангельск, 1999.)

Перевязку a. brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a. profunda brachi. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a. reccurens radialis и ulnaris).

Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) в локтевой ямке

Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщел-

Рис. 4-5. Проекционная линия для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке.

ка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья (рис. 4-5).

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti.

Обнажение лучевой артерии (a. radialis)

Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Проекционные линии для обнажения лучевой и локтевой артерий на предплечье. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Обнажение локтевой артерии (a. ulnaris)

Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme) (см. рис. 4-6).

Обнажение и перевязка бедренной артерии (a. femoralis)

Проекционная линия (линия Кэш) проходит сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью {spina iliaca anterior superior) и лобковым симфизом {symphisis pubis) к приводящему бугорку бедренной кости {tuberculum adductorium ossis femoris) (рис. 4-7).

Рис. 4-8. Выбор места наложения лигатуры на подколенную артерию, а-проекционная линия подколенной артерии, 6-ветви подколенной артерии. Светлыми кружками обозначены наиболее благоприятные зоны перевязки передней и задней большеберцо вых артерий. Пунктиром обозначены суставная щель и места нежелательного наложения лигатур. 1 - бедренная артерия, 2-нисходящая коленная артерия, 3- верхняя латеральная коленная артерия, 4 - подколенная артерия, 5 - верхняя медиальная коленная артерия, 6-нижняя латеральная коленная артерия, 7- передняя большеберцовая возвратная артерия, 8- нижняя медиальная коленная артерия, 9 - передняя большеберцовая артерия, 10- малоберцовая артерия, 11 - задняя большеберцовая артерия. (Из: ЛыткинМ.И., Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов.- М., 1973.)

СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Остановка кровотечения при помощи лигатуры была описана ещё в начале нашей эры Цельсом.

Рис. 4-7. Проекционная линия бедренной артерии по Кэну. (Из: Калашников PH., Недашковский Э.В., Журавлев А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. -Архангельск, 1999.)

При перевязке a. femoralis необходимо помнить уровень отхождения a. profunda femoris, перевязку артерии проводить дистальнее места её отхождения. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa и a. pudenda interna, a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis.

Обнажение и перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Проекционную линию можно провести вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступив от срединной линии в сторону, чтобы не ранить v. saphena parva (рис. 4-8).

Классификация

Способы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные. Способы временной остановки кровотечения

включают поднятие и максимальное сгибание конечности в суставе, наложение давящей повязки и тугую тампонаду раны по Микулич-Радецкому. Если кровотечение носит артериальный характер, можно прибегнуть к прижатию кровеносного сосуда выше места ранения к определённым анатомическим образованиям [например, прижатие наружной сонной артерии {a. carotis externa) к сонному бугорку VI шейного позвонка; рис. 4-9].

Небольшое кровотечение на конечностях можно остановить возвышенным положением конечности, тампонадой раны марлей или давящей повязкой. Для временной остановки кровотечения при отсутствии перелома при-

Оперативная хирургия конечностей -О- 281

Рис. 4-9. Места пальцевого прижатия артерий. (Из: Комаров БД. Неотложная хирургическая помощь при травмах. - М., 1984.)

меняют максимальное сгибание конечности в суставе выше места ранения.

Пальцевым прижатием кровотечение может быть остановлено на короткий срок, и к нему прибегают лишь в экстренных случаях перед наложением зажимов на раненый сосуд.

Наложение резинового жгута производят выше места артериального кровотечения, преимущественно на плечо или на бедро. На кожу накладывают мягкую ткань во избежание излишней травмы. Жгут накладывают так, чтобы прекратилась пульсация артерий ниже места его наложения. Слишком слабое сдавление жгутом не достигает цели, чрезмерно тугое затягивание опасно, так как сдавливаются нервы и сосуды, вследствие чего в дальнейшем могут развиться параличи или пострадать интима сосуда, а это может повлечь за собой образование тромба и гангрены конечности. Наложение жгута применяют не только при кровотечениях, но и для профилактики кро-вопотери во время операции. Однако этот способ не следует применять для временной оста-

новки у пожилых с резко выраженным атеросклерозом и при воспалительных заболеваниях (разлитой гнойный процесс, лимфангииты, анаэробная инфекция). Жгут держат на конечности не более 1-2 ч. После наложения жгута под его туры фиксируют записку, в которой указывают время наложения жгута.

При повреждении крупных сосудов трудно достичь временной остановки кровотечения тампонадой или повязкой. В таких случаях применяют кровоостанавливающие зажимы Пеана, Кохера или «москит», которыми в ране захватывают кровоточащий сосуд и перевязывают его, или же поверх зажима накладывают повязку с последующей доставкой больного в лечебное учреждение, где проводят окончательную остановку.

Однако в связи с быстрой утомляемостью пальцев и невозможностью глубокого прижатия артериальных стволов лучше использовать для временной остановки кровотечения резиновый жгут, предложенный в 1873 г. Эсмар-хом. Также возможно наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.

Способы окончательной остановки кровотечения разделяют на механические (наложение кровоостанавливающих зажимов и т.п.), физические (например, метод электрокоагуляции), химические (использование перекиси водорода, восковой пасты для остановки кровотечения из диплоических вен) и биологические (применение гемостатической губки, сальника и др.).

Оперативные вмешательства на крупных сосудах при их повреждении можно разделить на две группы. К первой группе относят методы перевязки сосуда на протяжении или в ране, ко второй - методы восстановления нарушенного кровотока путём применения сосудистого шва и пластики сосудов.

Перевязка сосудов

Перевязка сосуда в ране. Процедуру производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях (рис. 4-10). Перевязка сосуда в ране - наиболее распространённый метод остановки кровотечения, его цель - закрытие просвета сосуда на месте повреждения.

Перевязка сосуда на протяжении. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда

282 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

вязку сосудов мелкого калибра иногда замен» ют их скручиванием.

Рис. 4-10. Схема остановки кровотечения при помощи кровоостанавливающего зажима, оставляемого в ране, с дополнительной тугой тампонадой по Микулич-Радецко-

му. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией /Под ред. В.Н. Шевкуненко. - Л., 1947.)

на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности. . Показания

1. Невозможность перевязки сосуда в ране при сильном повреждении тканей.

2. Опасность обострения инфекционного процесса в результате манипуляций в ране.

3. Наличие травматической аневризмы.

4. Необходимость ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано.

5. Опасность эрозивного кровотечения. Оперативные доступы. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном разрезы кожи проводят, отступив на 1-2 см от проекционной линии артерии.

В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят для временного выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удалении саркомы бедра перевязывают a. iliacae ext.). Лигатуру накладывают на время операции, а затем снимают.

Иногда вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают к так называемому непрерывному обкалывающему шву по Хайденхайну (см. главу 6). Обкалывание применяют, когда обычная перевязка ненадёжна вследствие глубины расположения захваченного сосуда или же опасности соскальзывания лигатуры. Во избежание оставления в ране множества инородных тел в виде погружных лигатур пере-

Сосудистый шов

Важной предпосылкой развития хирурги сосудов стало учение Н.И. Пирогова о законо- I мерностях расположения сосудов конечностей I по отношению к окружающим тканям, юлоЯ женное в работе «Хирургическая анатомия ар-1 териальных стволов и фасций» (1837).

I закон - все магистральные артерии с сопуЯ

ствующими венами и нервами заключены в | фасциальные футляры или влагалища.

II закон - стенки этих футляров образованы I собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы.

III закон - на разрезе сосудистые влагалища I имеют форму треугольника, основание тш торого обращено кнаружи. Вершина же вла- ] галища непременно фиксируется к кости «непосредственно или посредственно». Закономерности расположения сосудисто-Ш

нервных пучков конечностей диктуют необ-1 ходимость при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза выбирать край той или иной мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка. Что- I бы лучше ориентироваться, как при опера- I циях на сосудах, так и во время препаровки j следует помнить проекционные линии кро- I веносных сосудов. Перевязка крупных арте-1 риальных стволов нередко вызывает тяжёлые j расстройства кровообращения, заканчиваю- I щиеся гангреной конечности. Поэтому с дав- j них пор хирурги стремились к разработке операций, дающих возможность восстановить непрерывность кровотока в повреждённой артерии.

Разработаны боковой и циркулярный сосудистые швы (рис. 4-11). Боковой шов применяют при пристеночных ранениях, а циркулярный - при полном анатомическом | перерыве сосуда.

Этапы наложения сосудистого шва

1. Мобилизация сосуда.

2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.

3. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).

4. Непосредственное наложение шва.

Рис. 4-11. Методы лечения повреждений сосудов, а-

наложение бокового шва, 6 - резекция повреждённого участка артерии, в - наложение циркулярного шва, г- протезирование артерии. (Из: Экстренная хирургия сердца и сосудов / Под ред. М.Е. Де-Бейки, Б.В. Петровского. - М.,

5. Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам

1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).

2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.

3. Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.

4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.

5. Профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.

Важное условие - достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда. Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматичных игл, что

Оперативная хирургия конечностей -О- 283

обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно его внутренней оболочки (интимы).

Во время наложения сосудистого шва обеспечивают прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов. В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочки, так как они могут послужить причиной тромбоза. Сшиваемые концы сосуда промывают гепарином и периодически увлажняют. Следует избегать попадания крови на шовный материал.

В отличие от шва артерии венозный шов накладывают с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков. При шве вены применяют более редкие стежки (приблизительно с интервалом 2 мм). Чем толще стенки сосуда, тем более редкими швами можно обеспечить герметичность сосуда.

Шов накладывают через все слои стенки сосудов. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой. Иглу вкалывают приблизительно на расстоянии 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1-2 мм друг от друга. При патологически изменённых стенках отмечают склонность к прорезыванию швов и поэтому при сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками. Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов. При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении. Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путём снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный тёплым физиологическим раствором, с целью остановки кровотечения по линии шва.

Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается в локальном введении гепарина в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5-10 мин до пережатия сосуда. При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления воз-

284 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ « Глава 4

можно образовавшихся тромбов. После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда. Классификация сосудистых швов. В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на четыре группы.

I группа - наиболее широко применяемые

обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.

II группа - выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удаётся добиться лучшего соприкосновения интимы.

III группа - инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897 г.

IV группа - различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.

Сосудистый шов Карреля. После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отделов сосуда при помощи специальных зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают об-

Рис. 4-12. Техника сосудистого шва Карреля. а - края да непрерывным обвивным швом, в - сшивание сосуда аневризм периферических сосудов. - М., 1970.)

вивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краёв сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет (рис. 4-12).

Шов Карреля имеет некоторые недостатки.

Шов охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца.

Нередко нити выступают в просвет сосуда.

Шов не всегда обеспечивает полную герме-

тичность.

Предложение Карреля, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрения сосудистого шва в клиническую практику не происходило ещё долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеопера- I ционными тромбозами. Антикоагулянты по- I явились лишь через 30 лет после первой пуб- I ликации Карреля.

Сосудистый шов Морозовой. При наложении I сосудистого шва пользуются двумя швами-дер- I жалками вместо трёх, предложенных Каррелем. I Концы сосуда соединяют двумя узловыми шва- I ми-держалками, наложенными на противопо- I ложные стороны. Между наложенными шва- I ми накладывают непрерывный обвивной шов, I причём шовную нить следует постоянно дер- I жать в натяжении, чтобы она выполняла роль третьего фиксирующего шва, увеличивая про- I свет сосуда.

ца сближены тремя швами-держалками, б - сшивание сосу-"Выми швами. (Из: Хирургия

Сосудистый шов Хенкина. Между швами-держалками накладывают очень редкие промежуточные узловые швы. Затем линию швов окутывают муфтой, выкроенной из стенки аутовены. Муфту подшивают к сосуду за ад-вентицию тремя швами сверху и тремя снизу. Эта модификация позволяет уменьшить количество промежуточных швов и, следовательно, снизить вероятность образования тромба и сужения сосуда.

Сосудистый шов Сапожникова. После иссечения центрального и периферического отрезков повреждённой артерии (при дефекте не более 4 см) мобилизуют её приводящий конец. На иссечённых лезвием концах по боковым поверхностям острыми ножницами производят насечки длиной около 2 мм с таким расчётом, чтобы все слои были рассечены на одном уровне. Это даёт возможность вывернуть стенку сосуда в виде манжетки. Образовавшиеся на центральном и периферическом концах манжетки сближают и сшивают непрерывным швом через все слои.

Таким образом, после сшивания внутренняя оболочка отрезков сосуда плотно соприкасается, обеспечивая герметизацию сосудистого шва. Преимущество этой модификации заключается в том, что просвет сосуда на месте соустья шире приводящего и отводящего отрезков. Это создаёт хорошие условия для циркуляции крови, особенно в первые дни, когда послеоперационный отёк суживает просвет сосуда.

Сосудистый шов Полянцева. Швы-держалки накладывают в виде П-образных швов, выворачивающих внутреннюю стенку сосуда. После растягивания наложенных швов применяют обвивной непрерывный шов.

Сосудистый шов Джеболи-Гросса. Выворачивающий П-образный шов может быть выполнен узловыми и матрацными швами, а также непрерывным матрацным швом.

Выворачивающие сосудистые швы. Основным требованиям к сосудистым швам также отвечают выворачивающие швы (рис. 4-13).

Для сшивания задней стенки проксимального и дистального концов сосуда сначала на угол накладывают узловой матрацный шов без затягивания стежков. Только прошив всю заднюю стенку, сближают концы сосуда, одновременно натягивая нити, и тем самым достигают герметичности линии шва. Завязывают первый узловой шов. С ним связывают конец

Оперативная хирургия конечностей ♦ 285

Рис. 4-13. Методика наложения выворачивающего матрацного сосудистого шва. (Из: Петровский Б.В., Миланов О.Б.

непрерывного шва. Второй угол сосудистой раны прошивают ещё одним узловым матрацным швом, с которым связывают конец нити непрерывного шва. Переднюю стенку прошивают одним непрерывным матрацным швом. Матрацный шов имеет некоторые недостатки.

1. Может привести к сужению области анастомоза.

2. Препятствует росту и расширению артерии.

Другие сосудистые швы

При неполных, особенно лоскутных, ранах сосуда можно воспользоваться U-образным или петлеобразным швом, подкрепив его затем несколькими стежками узлового.

При продольных линейных или небольших дырчатых ранениях можно наложить ряд узловых швов. Происходящее при этом сужение просвета впоследствии выравнивается, если оно не достигает слишком больших степеней и не превышает 2/3 диаметра сосуда.

При незначительных боковых ранениях, особенно вены, можно ограничиться наложением пристеночной лигатуры.

Если размер бокового дефекта стенки артерии настолько велик, что при наложении описанного выше линейного шва может произойти чрезмерное сужение просвета, дефект можно закрыть при помощи заплаты из стенки близлежащей вены, лоскут из которой пришивают к стенке артерии частым узловым или непрерывным швом. При полном анатомическом

286 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4

перерыве сосуда и невозможности свести без напряжения его концы на место дефекта пересаживают участок вены. Для пластики обычно используют подкожную вену. Вену необходимо перевернуть и вшить периферическим концом в центральный конец артерии, чтобы клапаны не мешали току крови. В дальнейшем стенка вены функционально трансформируется и при гистологическом исследовании напоминает стенку артерии.

При наложении любых швов концы сосуда должны соприкасаться без натяжения. Для этого иссечение сосуда следует производить экономно, а конечности придавать такое положение, при котором сближение концов было бы максимальным (например, сгибание в коленном суставе при сшивании подколенной артерии). Необходимо следить за тем, чтобы ассистент правильно и равномерно растягивал концы фиксирующих нитей, так как в противном случае возможно попадание противоположной стенки в шов. Сосудистый шов накладывают только при условии полноценной хирургической обработки раны. Если возможно нагноение раны, наложение сосудистого шва противопоказано.

БЕСШОВНЫЕ МЕТОДЫ СОЕДИНЕНИЯ СОСУДОВ

Данные методы предусматривают использование внешних по отношению к сосуду конструкций (например, кольцо Донецкого), при

помощи которых производят инвагинацию одного конца сосуда в другой с фиксацией стенок сосуда к твёрдому наружному каркасу.

ИНВАГИНАЦИОННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Кольца Донецкого

Одна из известных модификаций выворачивающего шва, позволяющих избежать сужения анастомоза, - соединение сосуда при помощи металлических колец Донецкого (1957) разного калибра, имеющих на краю специальные шипы.

Техника. Центральный конец сосуда вводят в просвет кольца и пинцетом выворачивают в виде манжетки таким образом, чтобы его края были проколоты шипами насквозь. Затем центральный конец сосуда, надетый на кольцо, вводят в просвет периферического конца сосуда, стенки последнего пинцетом также надевают на шипы (рис. 4-14).

Инвагинационный шов Мерфи

Суть инвагинационного шва по способу Мерфи заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда надевают периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее

Рис. 4-14. Сшивание сосуда при помощи колец Донецкого, а - кольцо, б - сшивание конец в конец, в - сшивание конец в бок, г - сшивание бок в бок. (Из: Петровский Б.В., Мила-нов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. - М., 1970.)

Оперативная хирургия конечностей ♦ 287

герметичность анастомоза и исключающее выход нитей в просвет сосуда. Наиболее удобен инвагинационный метод в тех случаях, когда приходится сшивать артерии разных калибров и когда диаметр центрального отрезка артерии меньше периферического.

Плечевая артерия (a. brachialis) - проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки.

Верхняя и средняя треть плеча

Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis medialis, причем несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя стенка влагалища которой образует влагалище сосудов и нерва (Н. И. Пирогов). Примерно на 1 см кнутри от последних, в особом фасциальном канале, проходят v. basilica и п. cut-aneus antebrachii medialis

Нижняя треть плеча

Сосудисто-нервный пучок располага­ется тотчас кнутри от двуглавой мыш­цы, в sulcus bicipitalis medialis.

При перевязке в средней трети плеча коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между a . profunda brachii и a . collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лу­чевой и локтевой артерий (аа. recurrens radialis et ulnaris). При перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profunda brachii гангрена конечности наблюда­ется в 3-5% случаев. Поэтому надо стремиться по возможности к перевязке сосу­да ниже этого уровня.

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке

Конечность отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации. Разрез кожи длиной 6-8 см производят в средней трети линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересекают между двумя лигатурами v. mediana basilica. При этом следят, чтобы в медиальном углу раны не повредить вну тренний кожный нерв предплечья. Дно раны образуют тонкая фасция и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущей от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально.

Фасцию и сухожильное растяжение надсекают скальпелем и разрезают затем по желобоватому зонду (по линии кожного разреза). Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от нее - срединный нерв (рис. 5.18). Отыскивая ар­терию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому на­до идти строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья , т. к. здесь хорошо развиты анастомозы между ветвя­ми плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, обра­зующие rete cubiti .

32. Обнажение и перевязка подколенной артерии (a. Poplitea)

A . и v . poplitea – окружены общим вл-щем, имеющим перегородку. С-ды входят в П.Я. ч-з hiatus adductorius. Подколенная артерия дает ветви к К.С., а затем входит в canalis cruropopliteus и тут же дел-ся на заднюю и переднюю большеберцовые артерии (последняя ч-з межкостную перепонку идет в переднюю область голени. По ходу подколенных с-дов нах-ся средняя группа л/у, а на капсуле К.С. – глубокая группа л/у (поверхностная нах-ся под коже и под собственной фасцией).

Проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.

Положение больного: на животе, нога слегка согнута в коленном суставе.

Разрез кожи длиной 10-12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступя от срединной линии, чтобы не ранить v. saphena parva. Мож­но делать разрез в виде изогнутой линии. По рассечении подкожного жирового слоя обнаруживают подколенную фасцию (fascia poplitea). Фасцию рассекают по зонду в направлении кожного разреза и приступают к выделению сосуда из клетчатки.

Наиболее поверхностно, ближе к латеральному краю непосредственно под фасцией расположен п. tibialis, его надо оттянуть кнаружи: значительно глубже и медиально от болыиеберцового нерва расположена круп­ная подколенная вена, непо­средственно под веной и не­сколько медиально в общем влагалище с ней находится а. poplitea. Артерия располагается в самой глуби­не вблизи суставной сумки. Вену изолируют и оттягивают крючком кзади и кнаружи. При выделении подколенной артерии необходимо макси­мально щадить ее ветви. Сла­бо выраженный мышечный покров в области нижней трети бедра не благоприятствует развитию окольного кровообращения. Поэтому перевязка подколенной артерии выше места отхождения a. genus superior medialis et lateralis может привести к тяжелым расстройствам кровообращения.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается через rete articulationis genus .

33. Операции на костях .

Остеотомия (пересечение кости )

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава в порочном положе­нии бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрактура и анки­лоз коленного сустава, рахитические искривления бедра, деформации костей голе­ни, плеча и предплечья.

Виды : Сегментарная (по Богоразу), Косая, Z-образная…

Оперативные доступы к длинным трубчатым костям

В зави­симости от локализации перелома или же другого патол процесса. Как правило, для разрезов избирают мышечные промежутки, места с наименьшим мы­шечным покровом, удаленные от крупных кровеносных сосудов и нервов.

Существует несколько типичных разрезов для обнажения длинных трубчатых костей. Так, например, для доступа к диафизу бедра пользуются преимущественно переднелатеральным разрезом по линии, проведенной от переднего края большо­го вертела к наружному надмыщелку бедра. К средней и нижней трети бедра луч­ше подойти разрезом по наружной поверхности, к большеберцовой кости - передним разрезом, к диафизу плеча - переднелатеральным разрезом по sulcus bicipitalis lateralis либо задним разрезом; к верхней трети плеча выгоднее по­дойти по переднему краю дельтовидной мышцы.

Способы соединения отломков костей при переломах

Наложение гипсовой повязки, лонгеты или скелетного вытяжения. При наличии же больших смещений отломков, не поддающихся правильному сопоставлению, применяют оперативные методы соединения костных отломков (остеосинтез ).

Показания к остеосинтезу: несрастающиеся переломы, ложные суставы и невправимые свежие переломы длинных трубчатых костей (открытые и закрытые).

Способы : соедине­ние толстым кетгутом, шелком, проволочной петлей, металлическими пластинка­ми, винтами и штифтами из нержавеющего металла, а также костными штифтами. Методы соединения отломков в пределах перелома получили название костного шва; скрепление отломков при помощи длинных штифтов, проведенных в костно­мозговые каналы отломков, именуется внутрикостной, или интрамедуллярной, фиксацией.

Н. В. Склифосовский (1876) для соединения отломков предложил производить об­работку концов кости по типу «русского замка» , закрепляя его сверху двумя швами из медной проволоки. Сейчас используют проволоку из специальной стали.

Распространение получила пересадка трансплантатов из кости больного (аутопластика), а также гомопластика - пересадка костных транспланта­тов, взятых от трупа недавно умершего человека и консервированных при низкой температуре (-20 или -70 °С). Основные недостатки всех способов фиксации пе­реломов при помощи костных штифтов сводятся к тому, что эти материалы вскоре подвергаются рассасыванию и не служат достаточной опорой для удержания сопо­ставленных отломков.

Все большее распространение в хирургической практике приобретает металли­ческий внутрикостный остеосинтез.

Интрамедуллярный остеосинтез металлическими штифтами

Этот способ заключается в проведении длинного металлического стержня из спе­циальной нержавеющей стали в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы он проникал в проксимальный и дистальный отломки кости.

Различают два способа интрамедуллярного остеосинтеза: закрытый и откры­тый. При закрытом способе стержень проводят под рентгенологическим контролем со стороны проксимального или дистального метафиза поврежденной кости без обнажения области перелома. При открытом способе стержень вводят через рану в области перелома либо со стороны метафиза.

Существует интрамедуллярный метод костной аутопластики (испол б/берцовую кость)

Показание. Когда в месте ранения остановка кровотече­ния не представляется возможной, производят перевязку сосуда на протяжении. Иногда сосуд перевязывается на протяжении для предотвращения возможного кровотечения при операции.

Техника операции. Перевязки сосудов проводятся, как правило, под местной анестезией. Перевязываемый сосуд выделяется из окружающих тканей с помощью иглы Дешана, под него подводится шелковая или кетгутовая лигатура в зависимости от калибра, и сосуд перевязывается. Для пере­вязки любой артерии необходимо знать ее проекционную ли­нию и, руководствуясь ею, производить разрез кожи и мягких тканей; местоположение артерии можно определить и по пуль­сации.

^ Перевязка лучевой и локтевой артерий (a. a. radialis, ulnaris)

Показания – кровотечение при ранении кисти и нижней трети предплечья в зоне распространения той или другой арте­рии.

Положение больного на столе – на спине, рука отво­дится в сторону и помещается на приставном столике.

Проекционная линия лучевой артерии прохо­дит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку луче­вой кости или от внутреннего края двуглавой мышцы к пульсо­вой точке лучевой артерии (рис. 11).

Техника операции. Артерия может быть обнажена на любом уровне разрезом, проведенным по проекционной линии.

Рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, собственную фасцию; разрез дли­ной 5–6 см. Под фасцией обычно рас­полагается лучевая артерия между плечелучевой мышцей (m. brachiora-diale) снаружи и лучевым сгибателем (m. flexor curpi radialis) изнут­ри. По зонду рассекается фасция, артерия выделяется и перевязы­вается.

Рис. Н. Пе­ревязка лу­чевой арте­рии.

1 - проекционная линия; 2 - разрез для об­нажения арте­рии в верхней трети; 3 - раз­рез для обна­жения артерии в нижней тре­ти.

Рис. 12. Пе­ревязка лок­тевой арте­рии.

/ и 2-проек­ционные линия локтевой арте­рии; 3 и 4-раз­ резы для пере­вязки артерии.

Обычно артерия перевязывается в средней или нижней трети предпле­чья. В средней трети разрез проводит­ся по проекционной линии длиною

6-7 см (рис. 12). Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. На 1 см кнаружи от разреза кожи, не­посредственно над поверхностным сгибателем пальцев (m. fle­xor digitorum superficialis) по зонду рассекают собственную фасцию предплечья. Расширив рану тупыми крючками, прони­кают в промежуток между локтевым сгибателем кисти (m. flexor curpi ulnaris) и поверхностным сгибателем пальцев и тупо освобождают внутренний край последней мышцы. Оттягивают кнаружи поверхностный сгибатель пальцев, позади его под

Глубоким листком фасции располагается локтевой нерв и арте­рия. Артерия лежит кнутри от нерва.

При обнаружении локтевой артерии в нижней трети пред­плечья разрез проводят по проекционной линии размером 5– 6 см (см. рис. 12). Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Фасция предплечья рассекается строго по проекционной линии. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивается тупым крючком кнутри, затем рассекается по зонду листок фасции, окутывающий с медиальной стороны поверхност­ный сгибатель пальцев. Под фасцией располагается локтевая артерия с двумя венами, медиально от нее лежит локтевой нерв.

^ Перевязка плечевой артерии (a. brachialis)

Показания – кровотечение в верхней трети предплечья и в нижней трети плеча.

Положение больного на столе – на спине, рука мак­симально отведена.

Проекционная линия проходит по медиальной бо­роздке двуглавой мышцы (рис. 13).

Техника операции. Артерия обычно перевязывается в средней трети плеча. Для перевязки разрез длиною в 5–6 см

^ Рис. 13. Перевязка плечевой артерии,

Пунктир -проекционная линия; сплошная линия -место разреза.

Лища просвечивает срединный нерв (п. medianus), лежащий в этой области непосредственно на плечевой артерии. Вскрывает­ся задняя стенка влагалища, тупым крючком отводится нерв кнутри, выделяется плечевая артерия, которую сопровождают две вены, и перевязывается.

^ Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris)

Показания – кровотечение в средней и верхней трети плеча.

Положение, больного на столе – на спине, с максимально отведенной рукой,

Рис. 14. Топография подмышечной и плечевой артерии по Шмидену.

1-плечевая артерия; ^ 2- двуглавая мышца; 3- трехглавая мышца;

4 - срединный нерв; 5 -локтевой нерв; 6 -лучевой нерв; 7 - подкрыльцовая артерия; 8- подкрыльцовая вена; 9 -клювовидно-плечевая

Рис. 15. Обнажение подмышечной артерии (по М. А. Сресели).

1 - клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы; 2-подмышечная артерия; ^ 3 - сре­динный нерв (оттянут крючком); 4 -локтевой нерв; 5 - подмышечная вена.

Техника операции. Перевязку этой артерии лучше производить не по линии проекции артерии, а так называемым окольным способом через влагалище клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis).

Разрез длиною 7–8 см делается вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, затем рассекается фасциальное влагалище клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii). Обе мышцы обнажаются тупым путем и вместе с ко­роткой головкой двуглавой мышцы оттягиваются кпереди. Через листок фасции, образующей заднюю стенку влагалища мышцы, просвечивает срединный нерв. По зонду рассекают листок фас­ции. Артерия лежит позади срединного нерва. Вена остается кнутри от артерии. Артерию приходится выделять крайне осто­рожно, чтобы не поранить вену. Ранение последней может по­влечь за собою воздушную эмболию. Мышечно-кожный нерв (п. musculo cutaneus) остается кнаружи от артерии, локтевой нерв (п. ulnaris) и кожные нервы плеча и предплечья (n. cuta­neus antibrachii et brachii med.) располагаются кнутри, а луче­вой нерв кзади от артерии (рис. 14, 15).

^ Перевязка подключичной артерии (a. subclavia)

Показания – кровотечение в верхней трети плеча и в подмышечной ямке.

Под плечи подкладывается валик, рука отводится.

Подключичная артерия проецируется по средине клю­чицы (рис. 16).

Техника операции. Разрез длиною в 7–8 см прово­дится параллельно ключице, на 1 см ниже ее, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала линии проекции арте­рии. Рассекается собственная фасция большой грудной мышцы, ее ключичная часть (pars clavicularis) пересекается поперек. Вскрывается задняя стенка ее влагалища. Здесь обычно попа­дается наружная поверхностная вена (v. cephalica), она тупым крючком отводится книзу и кнутри. По верхнему краю малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) рассекается фасция, за ней в глубине рыхлой клетчатки проходит сосудисто-нервный пучок. Здесь могут встретиться лимфатические узлы, ветви пе­реднего грудного нерва (п. thoracalis ant.), мелкие ветви арте­рий и вен. Тупым путем раздвигая клетчатку и перевязывая встретившиеся мелкие сосуды, образуют доступ к подключичной

Артерии. Несколько кпереди и кнутри от нее проходит подклю­чичная вена (v. subclavia), кнаружи и кверху от артерии распо­ложено плечевое сплетение (plexus brachialis).

в - перевязка подключичной артерии: 1-проекционная линия; 2 -линия разреза для обнажения артерии над ключицей; ^ 3 - линия разреза для обнажения артерии под ключицей; 6 - топография подключичной артерии: 1 - под­ключичная вена; 2 -подключичная артерия; 3 - плечевое сплетение.

^ Перевязка передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior)

Показания – кровотечение из тыльной поверхности стопы и передней поверхности нижней и средней третей голени.

Положение больного на столе – на спине, голень ротируется несколько кнутри.

Проекционная линия передней большеберцовой арте­рии проходит от середины расстояния между головкой малобер­цовой кости и бугристостью большеберцовой кости (tuberositas tibiae) к середине расстояния между лодыжками (рис. 17).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке проекционной линии. Разрез длиною 7–8 см. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция; рану раздвигают крючками и отыскивают межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей (m. tibi-alis anterior) и длинным разгибателем пальцев (т. extensor digitorum longus), который просвечивает через собственную фасцию голе­ни. Над промежутком рас­кается апоневроз, тупым путем проникают в глубину и отыскивают артерию, ко­торую сопровождают вены и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus), лежащие на межкостной пе­репонке.

^ Перевязка задней больше-берцовой артерии (a. tibialis posterior)

Рис. 17. Пере­вязка передней большеберцовой артерии.

1-проекционная линия; 2, 3 и 4 - разрезы для пере­вязки артерии.

Рис. 18. Перевязка

Задней большеберцовой артерии.

1 - проекционная линия; 2, 3 и 4-разрезы для пе­ревязки артерии.

Положение боль­ного на столе – на спине,

Ногу несколько сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи.

Проекционная линия в средней и нижней третях го­лени начинается от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до сере­дины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 18).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке по проекционной линии. Разрез кожи длиною 7-8 см по проекционной линии. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, и разрезают собственную фасцию голени. Отыскивается край икроножной мышцы (m. gast-

^ Перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Показания–кровотечение в верхней трети голени. Положение больного на столе – на животе. Проекционная линия по средине подколенной ямки (рис. 19).

Рис. 19. Проекция подколенной арте­рии.

1 - проекционная ли­ния; 2-разрез для пе­ревязки артерии.

Рис, 20. Топография подколенной артерии,

1 - подколенная артерия; 2 - подколенная вена; .3 -больше-берцовый нерв; 4 - общий малоберцовый нерв; 5- малая подкожная вена; 6 и 7 -мышцы полуперепончатая и полу­сухожильная; 8 - двуглавая мышца бедра; 9 - головка икро­ножной мышцы.

Техника операции. Разрез длиной 7–10 см по проек­ционной линии, т. е. посредине расстояния между обоими мы­щелками бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию. Собственную фасцию, надрезав в одном месте, вскрывают по зонду, чтобы не поранить нерва, затем ту-

^ Перевязка бедренной артерии (a. femoralis)

Показания - кровотечение из области колена, нижней и средней третей бедра, высокая ампутация бедра.

Положение больного на столе – на спине.

Техника опера­ции. Артерия может быть перевязана в любом участке. Важно разли­чать перевязку выше и ниже отхождения глубо-

Рис. 21. Проек­ционная линия бедренной арте­рии и места разрезов (/).

Рис. 22. Выделение бедренной артерии на различных уровнях.

1-пупартова связка; ^ 2 -бедренная вена; 3 - большая подкожная вена; 4 - овальная ямка; 5 -портняжная мышца; 6 - внутренний кожный нерв; 7 -бедренная артерия; 8 - внутренняя широкая мышца; 9 - сухожилье боль­шой отводящей мышцы.

Кой артерии бедра (a. profunda femoris), по которой может восстановиться коллатеральное кровообращение.

Перевязка бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра обычно производится непосредственно под пупартовой связкой. Разрез начинают на 1 см выше пупартовой

Рис. 23. Проекционная линия (/) пупартовой связки и линия разре­за (2) для перевязки под­вздошной артерии.

Рис. 24. Топография наружной подвздошной артерии.

1 - бедренный нерв; 2-поясничная мышца; 3 -наружная подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная вена.

Для перевязки бедренной артерии ниже отхождения глубо­кой артерии бедра разрез ведут по проекционной линии разме­ром 8–9 см, начиная на 4–5 см ниже пупартовой связки. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция. По медиальному краю просвечивающей портняжной мышцы вскрывается широкая фасция. Портняжная мышца оттягивается кнаружи. Через задний листок влагалища этой мышцы просве­чивают сосуды. Осторожно по зонду рассекается задняя стенка влагалища мышцы, выделяется бедренная артерия и перевязы­вается ниже отхождения глубокой артерии бедра. Последняя отходит от наружной стенки основного ствола бедренной арте­рии на 3–5 см ниже пупартовой связки.

Показания – высокая ампутация бедра, экзертикуляция бедра, кровотечение из бедренной артерии непосредственно под пупартовой связкой.

Положение больного на столе – на спине.

см парал­лельно пупартовой связке на 1 см выше ее. Середина разреза должна примерно соответствовать середине пупартовой связки (рис. 23). Внутренний конец разреза должен заканчиваться не доходя 3–4 см до лонного бугра во избежание повреждения семенного канатика.

Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, рассекается апоневроз наружной косой мышцы. По ходу разреза сосуды пересекаются и перевязываются. Внутрен­няя косая (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышцы живота (m. transversus abdominis) оттягиваются кверху (рис. 24). По желобоватому зонду рассекается лежащая за ними поперечная фасция, за ней располагается рыхлый слой жировой клетчатки, тупым путем раздвигают клетчатку и нахо­дят наружную подвздошную артерию, кнутри от артерии лежит вена. Артерия выделяется и перевязывается. Иглу Купера необ­ходимо проводить со стороны вены, чтобы не поранить ее.

^ Перевязка подчревной артерии (а. iliaса interna)

Показания – кровотечение из ягодичной области, ране­ние верхней или нижней ягодичных артерий (a. a. glutei sup. и inf.). При кровотечении из ягодичной области можно произво­дить перевязку ягодичных артерий. Однако операция для обна­жения ягодичных артерий более громоздка, и отыскивать корот­кий ствол верхней ягодичной артерии значительно труднее; в этих случаях всегда выгоднее перевязывать подчревную ар­терию.

Положение больного на столе – на здоровом боку, под поясницу – валик.

Техника операции. Разрез длиною 12–15 см начи­нается от конца XI ребра книзу и кнутри до наружного края прямой мышцы живота, разрез несколько дугообразный, выпук­лостью кнаружи (рис. 25).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и по­перечную мышцы живота. Прилежащую поперечную фасцию осторожно по зонду рассекают и тупым путем отодвигают кнутри брюшинный мешок. При рассечении поперечной фасции можно случайно вскрыть брюшину; если последняя вскрыта, то долж­на быть сразу зашита непрерывным швом. После отведения

Брюшины в глубине раны в забрюшинной клетчатке обнаружи­ваются сосуды, общая подвздошная артерия и вена (a. iliaca communis и v. iliaca communis), обнаружива­ется место деления общей подвздошной арте­рии, выделяется подчревная артерия. Послед­няя находится на боковой стенке малого таза, кзади от нее лежит одноименная вена, а впе­реди наружная подвздошная вена, поэтому выделять подчревную артерию нужно крайне осторожно, чтобы не повредить прилежащие вены.

Рис. 25. Разрез для обнажения подчревной арте­рии по Пирогову.

1-проекционная ли­ния и линия разреза.

^ Перевязка внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Показания – кровотечение при ранении грудной клетки в области прохождения a. thoracica interna, как предваритель­ный этап при торакотомии, как один из хирургических методов лечения стенокардии.

Положение больного на столе – на спине.

Техника операции. Разрез длиною в 5–6 см произво­дится почти параллельно краю грудины, на 1 см отступя от него, удобнее разрез вести несколько косо от края грудины в латеральном направлении, так, чтобы средина разреза соответ­ствовала уровню перевязки сосуда.

Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция, большая грудная мышца и глубокий листок фасции. В ме­диальном углу раны выделяются белые блестящие пучки сухо­жилий, под ними лежат косо идущие волокна внутренней меж­реберной мышцы (m. intercostalis int.). Мышечные волокна тупо разъединяются, под ними лежит артерия, кнаружи от артерии лежит одноименная вена. Артерия выделяется и пере­вязывается.

A. thoracica interna может быть перевязана в любом межре­берном промежутке по ходу ее, но удобнее во втором или третьем, так как последние более широкие.

^ Перевязка сонных артерий (a. a. carotis externa и interna)

Показания - кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней.

Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.

Рис. 26. Топография сонных артерий.

^ 1 - общая лицевая вена; 2 - внутренняя яремная вена; 3 - гру-дино-ключично-сосковая мышца; 4 -верхняя щитовидная арте­рия; 5 - общая сонная артерия; 6 - нисходящая ветвь подъ­язычного нерва; 7 -верхняя щитовидная вена.

Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы (m. ster-nocleido-mastoideus), начиная от уровня утла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край гру­дино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку вла­галища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена (v. facialis) выделяется и оттяги­вается кверху. На уровне верхнего края щитовидного хряща

Находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior). Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щито­видной артерии (рис. 26).

Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия. Выделение артерии должно производиться крайне осторожно, только тупым путем. Латеральнее артерии лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), а блуждающий нерв (n. vagus) между ними. На поверхности артерии расположена нисхо­дящая ветвь подъязычного нерва (n. hypoglossus), ее надо сдви­нуть в сторону. Осторожно следует отделить от артерии и блу­ждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом.

Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопро­вождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и ар­терия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение останови­лось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной арте­рии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязы­вать общую сонную артерию.

Предупреждение ошибок и опасностей

При грубом выделении сосудистого пучка можно поранить артерию или вену, при отделении артерии от вены можно по­рвать венозные ветви, отходящие от вены. Возникает кровотече­ние, осложняется проведение операции. Поэтому при выделении сосудов надо действовать крайне осторожно, нужно пользоваться только анатомическими пинцетами. Пользование хирургиче­скими пинцетами недопустимо.

При проведении лигатуры иглой Дешана и Купера под ар­терию можно поранить рядом лежащую вену, что особенно опасно, так как может возникнуть воздушная эмболия. Для предупреждения иглу проводят всегда со стороны вены. Для улучшения кровообращения после перевязки магистральных со­судов на нижней конечности некоторые (В. А. Оппель) предла­гают перевязывать одновременно с артерией и одноименную вену; задержка оттока крови несколько уменьшает развитие анемии в конечности.

^ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ,

КРОВОЗАМЕЩАЮЩИХ И ПРОТИВОШОКОВЫХ РАСТВОРОВ

В настоящее время переливание крови и кровозамещающих растворов довольно широко применяется в хирургической прак­тике. Ни одна крупная операция не обходится без переливания крови или вливания различных кровозамещающих растворов, поэтому в каждом хирургическом отделении должна быть аппа­ратура, необходимая для этого, а работники хирургического от­деления должны хорошо владеть техникой переливания крови и вливания кровозамещающих растворов.

Иногда кровозамещающие растворы могут поступать из уч­реждений, заготавливающих эти растворы, а чаще приходится организовывать приготовление растворов на месте. Поэтому ка­ждому хирургу, возглавляющему хирургическое отделение, не­обходимо знать состав растворов и технику их приготовления.

^ Состав кровозамещающих и противошоковых растворов

Предложено довольно много различных рецептов кровоза­мещающих и противошоковых растворов. Наиболее распростра­ненными являются 5%-ный раствор глюкозы и физиологический раствор поваренной соли. К этим основным растворам добав­ляются различные другие вещества с целью усилить влияние раствора на различные системы организма больного. В каче­стве противошокового средства часто применяется спирт, по­этому хорошим противошоковым раствором является 10%-ный раствор спирта на 5%-ном растворе глюкозы или на физиологи­ческом растворе. Этот раствор может применяться у ослаблен­ных больных в качестве базис-наркоза. Внутривенное введе­ние 300–500 мл этого раствора вызывает легкий сон, что по­зволяет производить под местной анестезией даже длительные операции.

Приведем рецепты некоторых наиболее распространенных растворов, которые легко заготавливать на месте.

Жидкость В. И. Попова

Глюкоза 150,0 Двууглекислая сода. . 4,0

Хлористый натрий. . . 15,0 Спирт винный 95°-ный. 100,0

» кальций. . 0,2 Дистиллированная

» калий... 0,2 вода 1000,0

Жидкость И. Р. Петрова

Хлористый натрий. . . 12,0 Глюкоза 100,0

» кальций... 0,2 Спирт винный 95°-ный. 50,0

» калий.... 0,2 Бромистый натрий. . 1,0

Двууглекислая сода... 1,5 Дистиллированная вода 1000,0

Противошоковый раствор №43 Ленинградского института переливания крови

Хлористый натрий... 8,0 Веронал. . . . . . . 0,8

Глюкоза 50,0 Метиленовая синька. 0,002

Спирт винный 95°-ный. 50,0 Дистиллированная вода 1000,0

Хлористый кальций... 2,0

Солевой инфузии ЦИПК

Хлористый натрий... 8,0 Углекислый натрий, . 0,8

» калий.... 0,2 Фосфорнокислый

» кальций. . . 0,25 натрий 0,23

Сернокислая магнезия. . 0,05 Дистиллированная вода 1000,0

Жидкость ЦИПК (по рецепту Н.А.Федорова)

Хлористый натрий. . » 15,0 Эукодал 0,08

» кальций... 0,2 Эфедрин 0,2

Дистиллированная вода 1000,0

При заготовке растворов приходится обращать особое вни­мание как на приготовление самих растворов, так и на приго­товление посуды, в которой хранятся растворы. Растворы сле­дует приготавливать на дистиллированной воде хорошего каче­ства. Для этого необходимо следить за тщательной чистотой перегонного куба, охлаждающей системы и трубопровода. Рас­творы должны готовиться на свежей дистиллированной воде. Вода, простоявшая 6 часов и более, для приготовления раство­ров не должна применяться.

Соли и другие органические препараты, идущие для изготов­ления растворов, должны удовлетворять химико-фармацевтиче­ским требованиям для внутривенных препаратов.

Полученную свежую дистиллированную воду снова кипятят и только потом в ней разводят соответствующие препараты. Раствор фильтруется через стерильный бумажный фильтр, в ко­тором помещается стерильная гигроскопическая вата. Сосуд с раствором закрывается стерильной обычной или ватно-марлевой пробкой, горлышко сверху завязывается вощанкой. Заготовлен­ный таким образом раствор подвергается стерилизации.

Всю посуду, применяемую для растворов, моют мылом и мыльным порошком, затем промывают 0,25%-ным раствором

Соляной кислоты, дважды промывают дистиллированной водой и высушивают.

Приготовлять растворы следует в специальном боксе; лицо, приготавливающее раствор, обязательно надевает стерильную маску.

Раствор для внутривенного вливания должен быть абсолют­но прозрачным. Если в растворе имеются хлопья, или нити, или вообще какая-либо взвесь, то такой раствор не должен приме­няться. Если сосуд с раствором открывали и не весь раствор был использован, то, закрыв сосуд пробкой, раствор надо про­кипятить в течение не менее 10 мин, чтобы убить микроорга­низмы, случайно попавшие в сосуд при открывании пробки. Прокипяченный раствор может стоять несколько дней, перед употреблением его следует снова прокипятить.

За последнее время довольно широко применяются различ­ные белковые гидролизаты: Л-103, аминопептид, аминокровин, полиглюкин и др. Эти растворы являются наилучшими кровозамещающими растворами, так как содержат в себе белковые компоненты. Лучше всего их вводить внутримышечно или под­кожно.

^ Подготовка аппаратуры

Новая стеклянная посуда, стеклянные и резиновые трубки требуют специальной обработки. Резиновые трубки должны быть сделаны из хорошего материала, быть гладкими и эластич­ными (из резины, применяемой для изготовления желудочных зондов и катетеров).

Вся стеклянная посуда промывается проточной водой. Рези­новые трубки при промывании тщательно протираются между пальцами. Затем посуда и трубки кипятятся 10 мин в щелочном растворе и 10 мин в дистиллированной воде, после чего высу­шиваются в сушильном шкафу при температуре 100°.

Новые иглы Дюфо тщательно обтираются от жировой смаз­ки, промываются водой из резинового баллончика, затем, тща­тельно прочищаются ватой, насаженной на мандрен и смоченной нашатырным спиртом, потом ваткой, смоченной эфиром или спиртом, после чего просвет иглы протирается сухой ватой на мандрене. Вычищенные таким образом иглы опускают в 96°-ный спирт на 12 часов, затем высушивают эфиром. Обработанные иглы и отдельно от них обработанные мандрены хранятся в 3%-ном растворе парафина в эфире, остриями кверху, в банке с притертой пробкой. Перед употреблением иглы, как правило, проверяются мандреном.

Аппаратура для переливания крови должна быть тщательно проверена в смысле точной пригонки всех частей, особенно на местах присоединения резиновых и стеклянных трубок. Резино­вые трубки должны быть хорошо натянуты на стеклянные, и в

Этих местах даже при сильном давлении не должна просачи­ваться жидкость и проходить воздух.

Тщательно вымытая аппаратура стерилизуется в обычном ав­токлаве; для стерилизации она завертывается в специальные широкие полотенца или укладывается в специальные мешки.

Иногда после переливания крови или вливания растворов наблюдаются осложнения в виде повышения температуры и озноба. Эти осложнения могут возникать в результате непра­вильного приготовления аппаратуры. Поэтому на приготовление аппаратуры, уже бывшей в употреблении, должно быть обра­щено особое внимание.

Вся аппаратура после переливания крови сразу промывается струей воды и сразу подвергается кипячению или стерилизации, после чего завертывается в стерильное полотенце и хранится до следующего переливания.

Если сразу этого не сделать, то микроорганизмы, случайно оставшиеся в стыках резиновых и стеклянных трубок, могут при хранении аппаратуры размножаться и давать целые колонии.

Стерилизация перед переливанием убьет колонии бактерий, однако их тела останутся и дадут повод к возникновению пирогенной реакции. Поэтому аппаратуру надо стерилизовать сразу после переливания крови, чтобы убить случайно оставшиеся в ней бактерии. Если переливание крови делается не сразу, то пе­ред переливанием аппаратуру необходимо снова стерилизовать.

Иглы после употребления тщательно промываются под кра­ном, прочищаются мандреном, вытираются мягким полотенцем, продуваются и помещаются с вынутыми мандренами в абсо­лютный спирт не меньше чем на 12 часов, а затем помещаются в 3%-ный раствор парафина в эфире.

Аппаратура для переливания крови должна храниться в сте­рильном виде в биксе, или завернутой в стерильную простыню, или уложенной в стерильном мешочке, снабженном этикеткой с датой произведенной стерилизации.

Для организации переливания крови и растворов нужны сле­дующие предметы:

Комнатный ледник 1

Ящик для транспортировки крови... 1

Сифонные трубки 10 шт.

Резиновые трубки ^ 2 кг

Стеклянные трубки 500 г

Капельницы 10шт.

Колбы емкостью в 1 л разной формы. . 15 >

Воронки стеклянные 3 »

Винтовые зажимы 5 »

Иглы Дюфо 20 »

Стеклянные канюли 10 »

Штатив деревянный или металлический для укрепления ампул с кровью и для

Установки колб с растворами 2 »

Шприцы различных размеров 5 шт.

Иглы к шприцам различной толщины. . 10 »

Игла Франка 1 »

Предметные стекла 10 »

Тарелки плоские 2 »

Пипетки глазные 5 »

Ящик для хранения стандартных сыво­
роток 1 »

Пробирки видалевские 10 »

Баллоны Ричардсона 2 »

Мешки для стерилизации аппаратуры. . 20 »

Остальные необходимые предметы всегда найдутся в ка­ждом хирургическом отделении.