Болезни анамнез данные анамнеза устанавливаются. История болезни

Паспортная часть

История развития ребенка

Ф.И.О. ребенка: Х Х Х

Возраст: 3 месяца 05 дней.

Группа здоровья: I

Ф.И.О.: Х Х Х

Пол: Мужской

Возраст: 3 месяца 5 дней

Дата рождения: 15.08.2003 ᴦ.

Ребенок от второй беременности, первая беременность была прервана искусственно. Вторая беременность протекала без осложнений, роды в 40 недель, протекали без осложнений. При рождении ребенок закричал сразу.

Масса тела при рождении ~ 3600 гр, длина ~ 51 см. Массо-ростовой коэффициент 3600/51≈71 (>60 – норма).

К груди приложили сразу после рождения, грудь взял активно.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.

Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.

Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.

Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 ᴦ.

Зубов нет.

Ребенок находится на естественном вскармливании с момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день. Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.

Со слов матери аппетит у ребенка хороший, сон спокойный, не болел.

Привит по календарю.

С инфекционными больными не контактировал.

Семейный анамнез и материально-бытовые условия :

Отец: Х Х Х, дата рождения: Х.07.19ХХ ᴦ., 24 года, место работы: ООО ʼʼХʼʼ, менеджер.

Мать: Х Х Х, дата рождения: Х.03.19ХХ ᴦ., 22 года, место работы: не работает.

Состояние здоровья обоих родителœей удовлетворительное. Мать отца больна язвенной болезнью ДПК, у бабушки по материнской линии - ИБС. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.

В семье один ребенок.

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенная квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.

У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное – 1 раз в день.

Прогулки систематические, по 60 минут в день.

Объективное исследование:

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание полное, положение активное, выражение лица живое. Цвет лица бледно-розовый, глаза широко раскрытые, блестящие, зрачки одинаковые, нормальной величины, реакция на свет живая. При осмотре ребенок спокоен, реакция на окружающие предметы и игрушки адекватная.

Телосложение правильное.

Кожные покровы бледно-розового цвета͵ умеренно влажные, патологических высыпаний и отеков нет, эластичные. Волосы на голове здоровые, темно-коричневого цвета͵ рост правильный.

Слизистые оболочки губ, рта͵ конъюнктива: розовые, умеренной влажности, повреждений, высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой: развит хорошо, распределœен равномерно по всœем областям туловища и конечностей, толщина складки на животе 1,0, на груди 0,8, на верхней конечности 0,8, на спинœе 1,0, тургор нормальный.

Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация в месте проекции безболезненна.

Желœезы внутренней секреции: анатомо-физиологических признаков патологии доступными методами исследования не обнаружено.

Мышечная система развита хорошо.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична, малый и боковые роднички закрыты, большой – 1,5 * 2,0 см. Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой. Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объёме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре видимой пульсации крупных сосудов не определяется. Пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный. Частота пульса ~ 132 удара в минуту. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок: визуально определяется в виде слабой пульсации в IV межреберье слева, пальпируется в IV межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – по правой парастернальной линии.

Левая – 2см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя – II ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют. ЧСС – 128/мин. АД 70/50 мм.рт.ст

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД ~ 35 в мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы почти незаметное. Лопатки прилегают к туловищу. Резистентность грудной клетки: податлива. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При перкуссии над всœей поверхностью легких – ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, крепитации, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень мягко-эластической консистенции, не увеличена. Селœезенка не пальпируется. Полость рта: слизистые бледно-розового цвета͵ зубов нет, язык влажный.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области гиперемия, припухлость не определяются. Пальпация области почек и по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание 10 раз в сутки, безболезненное.

Нервная система:

Психомоторное развитие ребенка хорошее, реакция на других людей адекватная, эмоциональный тонус не нарушен, двигательных расстройств не отмечается.

Антропометрические данные:

Масса (долженствующая): Мд = М при рождении + 800*число месяцев = 3600 + 800*3 = 6000 г или другим методом: Мд = 8200 (средняя масса ребенка в 6 мес) – 800*число недостающих месяцев = 8200 – 800*3 = 5800 г

Масса (фактическая): 5900 г - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей массе.

Длина (долженствующая): Дл при рождении + 3* число месяцев = 51 + 3*3 = 60 см

Длина (фактическая): 60 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе.

Окружность головы (долженствующая): ОГд = 43 (средняя окружность головы ребенка в 6 мес) – 1,5* число недостающих месяцев = 43 – 1,5*3 = 38,5 см

Окружность головы (фактическая): 41 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе, > больше долженствующей.

Окружность груди (долженствующая): ОГд = 45 (средняя окружность груди ребенка в 6 мес) – 2* число недостающих месяцев = 45 – 2*3 = 39 см

Окружность груди (фактическая): 42 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе, > больше долженствующей.

Индекс Чулицкой (упитанности): ИЧ = 3*ОПлеча + ОБедра + ОГолени – Дл = 3*15 + 23 + 15 – 60 = 23 (попадает в интервал нормальных значений 20-25, что говорит о нормальном развитии и достаточном питании).

Индекс Эрисмана: ИЭ = Окружность груди – 0,5*Длина тела = 42 – 0,5*60 = 12 (попадает в интервал нормальных значений 10-13,5, что говорит о нормальной пропорции тела).

Индекс Тура: ИТ = Окружность головы - Окружность груди = 41 – 42 = -1 (после 3х месяцев должен отклоняться в сторону отрицательных значений до –2, у данного ребенка –1, что свидетельствует о пропорциональности тела)

Оценка физического развития : т.к. всœе показатели находятся в одном ʼʼкоридореʼʼ (№4), соответствуют долженствующим величинам для данного возраста͵ индексы Чулицкой, Эрисмана, Тура соответствуют нормам, можно говорить о правильном развитии и гармоничном, пропорциональном телосложении у данного ребенка, адекватности его питания.

Анамнез жизни - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Анамнез жизни" 2017, 2018.

До проведения диагностических мероприятий врачи стараются получить максимум информации от самого пациента. Это помогает не только предположить возможный диагноз, его и установить масштаб предстоящих обследований. Совокупность полученных данных обозначают термином «анамнез». Что это такое, для чего он нужен – многим пациентам неизвестно.

Анамнез – что это такое в медицине?

Чтобы понять, что означает слово «анамнез» в медицине, можно обратиться к словарю медицинской терминологии. Этим определением принято обозначать совокупности всех сведений о пациенте, его заболеваниях, которые получены путем опроса самого больного и его родственников, близких. Получаемая в результате информация используется для установления причины заболевания, постановки диагноза и с целью дальнейшего выбора метода лечения и профилактики.

Метод опроса пациентов целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику следующие известные деятели медицины: Захарьин, Мудров, Остроумов. Даже в современной медицине анамнез продолжает занимать ведущее положение в процессе получения информации о болезни и состояния здоровья пациента. Ему присваивают первостепенное значение в процессе диагностики заболеваний психики и целого ряда соматических болезней.

Неотягощенный анамнез

Разобравшись с термином анамнез, что это такое, необходимо выделить его основные формы. При сборе информации о пациенте, дальнейшей постановке диагноза врачи обращают внимание на особенности анамнеза. О такой разновидности, как неотягощенный анамнез, медики говорят, если у пациента отсутствуют .

Хронические воспалительные и инфекционные процессы в организме, водно-солевой баланс у пациента в норме. Другими словами, неотягощенный анамнез – это полное отсутствие предпосылок для развития предполагаемой патологии. В клинической практике такое встречается нечасто, так как заболевание практически всегда является следствием нарушения или сбоя в организме человека.

Отягощенный анамнез

Термин «отягощенный анамнез» медики используют, когда история больного содержит информацию о наличии других патологий, влияющих на исход основного заболевания. Нередко используют термин «отягощенный акушерский анамнез» – он применим к ситуации, когда есть серьезная угроза для процесса внутриутробного развития плода и нормального родоразрешения. В акушерской практике данный анамнез используется, исходя из наличия сопутствующих проблем, которые имели место в процессе предыдущих гестаций:

Анамнез жизни

Анамнез данного типа – это практически вся история жизни больного. Анамнез жизни включает в себя сведения о физическом, психическом и социальном развитии обследуемого. Объем получаемых сведений варьируется и зависит непосредственно от условий, в которых оказывают медицинскую помощь. В случае неотложных состояний медики выясняют только основные моменты, которые необходимы для постановки диагноза и лечения. Чем больше подробностей содержит анамнез жизни, тем лучше врач может понять пациента, его индивидуальные особенности.

Владея этой информацией, врачи способны точно выставить диагноз, сделать прогноз относительно выявленного заболевания, дать индивидуальные рекомендации относительно профилактики осложнений. Среди основной информации, получаемой в ходе сбора анамнеза жизни:

• особенности психического и физического развития;
• бытовые условия и особенности семейной жизни;
• вредные привычки;
• перенесенные заболевания;
• аллергологический анамнез.

Семейный анамнез

Семейный или генеалогический анамнез – информация о пациенте, касающаяся состава его семьи, обстановки в ней, заболеваний отдельных ее членов. Семейный анамнез содержит сведения о возрасте родителей пациента, особенностях их профессии, материальном состоянии семьи. Подробно собирается информация о каждом представителе семьи:

• когда и какими детскими заболеваниями он болел;
• сколько детей в семье;
• особенности развития каждого ребенка.

Такой анамнез может содержать и информацию о посещении дошкольных учреждений, школы, особенностях режима дня, успеваемости и дополнительных нагрузках. Полная картина помогает выявить все предрасполагающие факторы к развитию той или иной патологии. Отдельное внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.

Анамнез болезни

Когда врачами составляется история болезни, анамнез всегда является одним из первых ее составных частей. Специалисты собирают сведения о возникновении и течении болезни. Установлены случаи, когда патология после появления первой симптоматики никак себя не проявляет, но затем развивается осложнение, которое специалисты ошибочно принимают за начало заболевания. Отдельно устанавливают:

• последовательность возникновения жалоб;
• особенности начала заболевания.

Получаемая информация дает основание подозревать, злокачественный ли процесс наблюдается, острое заболевание или хронический патологический процесс. Учитывая такой вариант, врачи сначала стараются установить причинные факторы и обстоятельства, способствующие развитию болезни. Затем обращают внимание на причину, послужившую основанием для обращения к медикам. В анамнезе болезни подробно указывается:

• последовательность течения болезни;
• изменение субъективных и объективных сведений заболевания;
• наличие периодов ремиссии и их продолжительность.

Гинекологический анамнез

Девушкам, впервые обращающимся к гинекологу, незнаком термин анамнез: что это такое в гинекологии, для чего используется – им неизвестно. Данного типа информация получается непосредственно от самой пациентки. Задаваемые врачом вопросы касаются детородной функции женщины. Специалист устанавливает характер менструаций, их периодичность, объем выделений. Также он обращает внимание на наличие абортов или выкидышей в прошлом. Гинекологический анамнез содержит информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, времени наступления менопаузы и климакса.

Акушерский анамнез

Акушерский медицинский анамнез – составная часть анамнеза жизни, которая содержит информацию, касающуюся генеративной функции женского организма. Врачи устанавливают количество беременностей, особенности их течения и процесса родоразрешения, характер возникших осложнений. Обращают внимание на:

• режим беременной женщины;
• количество родов в прошлом;
• от чего и на каких сроках проводилось лечение.

Позже выясняют:

• закончилась ли беременность в срок;
• был ли ребенок не доношен или родился позже положенного срока;
• какое пособие при родах использовалось.

Аллергологический анамнез

Данный вид анамнеза включает сведения о выявленных аллергических заболеваниях у пациента и его родственников. Аллергические реакции могут развиваться при воздействии на организм широкого спектра аллергенов. Так, фармакологический и аллергологический анамнез содержит информацию о наличии у пациента непереносимости отдельных групп лекарств. По возможности устанавливают тип аллергена. При составлении анамнеза уточняют наблюдавшиеся проявления аллергии:

• крапивница;
• отек слизистых оболочек носа.

Психологический анамнез

Психологический анамнез содержит полную информацию относительно особенностей психического развития пациента, его наследственности. Специалисты обращают внимание на:

• склад личности;
• особенности профессиональной деятельности;
• круг интересов пациента.

Отдельное внимание уделяют семейным взаимоотношениям – непонимание, отсутствие постоянного контакта с близкими может привести к развитию серьезных патологий психики. Стоит отметить, что психологический анамнез может быть субъективным и объективным.

Большое внимание врачи уделяют второму типу анамнеза. Связано это с особенностями развития патологии: пациент из-за своего заболевания не может нормально интерпретировать происходящее с ним в прошлом. В ходе опроса врачи должны тщательно исследовать наследственную отягощенность:

• состояние матери в период беременности;
• особенности процесса родов;
• раннее родоразрешение;
• физические и .

Как собирают анамнез?

Молодые специалисты, которые знают практически все про анамнез: что это такое, для чего нужен, не всегда умеют правильно собирать его. Сбор анамнеза производится с учетом правил деонтологии. Во время данной процедуры врач должен постараться достигнуть взаимопонимания в общении с пациентом.

Диалог должен строиться на доверии – так специалисту удастся собрать больше ценной информации, которой пациенты не всегда готовы делиться. Специалисты должны гарантировать соблюдение врачебной тайны, поэтому сбор анамнеза проводится в отсутствие других пациентов. Сперва врач выслушивает больного, фиксируя все, что сообщает, а после этого начинает задавать вопросы.

Данные анамнеза

Перед тем как собрать анамнез, врачи проводят тщательный осмотр пациента. Это позволяет предположить тип возможной патологии, который обуславливает характер и количество вопросов, адресованных больному. Перечень уточняемых параметров может изменяться. Однако существует ряд вопросов, которые специалист задает всем пациентам. Полученная информация вносится в историю болезни.

История болезни – пример

Правильно собранный анамнез (что это такое, мы уже выяснили) помогает выставить предварительный диагноз. Анамнез больного вносится в его историю болезни.

АНАМНЕЗ (греческий anamnesis - воспоминание) - совокупность сведений о больном и развитии заболевания, получаемых при опросе самого больного и знающих его лиц и используемых для установления диагноза и прогноза болезни, а также выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. В ряде случаев при сборе анамеза используется документация.

Анамнез - важная часть комплексного обследования больного (см.). Корифеи отечественной медицины (М. Я. Мудров, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов) придавали а большое значение. По мнению Хегглина (R. Hegglin), в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнезу приблизительно в 50% случаев, на основании объективного исследования - в 30% и по лабораторным данным - в 20% случаев. По материалам Врушке (А. Bruschke), при помощи анамнеза правильный диагноз стенокардии можно установить в 71% случаев, что превышает информативность ЭКГ.

Собирание анамнеза проводится путем расспроса больного, а в некоторых случаях - его родных и окружающих лиц, особенно при исследовании маленьких детей, больных, находящихся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, психически больных, глухонемых. Умело собранный анамнез помогает правильно трактовать данные объективного исследования и составить представление о локализации и характере патологического процесса. При собирании анамнеза следует руководствоваться гуманными принципами советской медицины и учитывать определение здоровья, сформулированное ВОЗ: «Здоровье является состоянием полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов». Анамнез строится по определенному плану. Сначала собирают анамнез болезни (anamnesis morbi), потом анамнез жизни (anamnesis vitae) с учетом возможного влияния наследственности, социальных и семейных условий, профвредностей.

При составлении анамнеза болезни уточняют жалобы больного, анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков болезни и динамику заболевания в целом. Выявляют причинные и способствующие развитию заболевания факторы. Справляются о ранее установленном диагнозе и применявшемся лечении, его эффективности и переносимости лекарств (фармакологический анамнез).

Изучение динамики заболевания включает сведения о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, о продолжительности заболевания и особенностях начального периода, о последовательности развития различных проявлений болезни. Узнают, были ли периоды улучшения и ухудшения состояния, чем они объяснялись, в какое лечебное учреждение больной обращался, как менялась его трудоспособность. Врача должны интересовать не только факты из жизни и признаки болезни, но и отношение больного к этим фактам, особенности личности больного. Данное страдание может оказаться обострением хронического или последствием (осложнением) другого, иногда давно, даже в раннем детстве перенесенного заболевания (см. История болезни).

Анамнез жизни

Анамнез жизни дает более полное и общее понятие об особенностях организма, что очень важно при индивидуализации лечения, а также для профилактики обострений. Анамнез жизни можно собирать по следующей схеме: 1) перенесенные заболевания, травмы, операции; 2) общие биографические данные по периодам жизни; 3) наследственность; 4) семейная жизнь; 5) условия труда и быта; 6) вредные привычки. Каждый врач может пользоваться наиболее подходящей для его работы схемой собирания анамнеза, особенности которой зависят от специальности врача и контингента больных. Имеет значение и характер подозреваемого заболевания, тяжесть состояния больного, особенности его личности. Общими требованиями к анамнезу жизни должны быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре такой расспрос производится весьма подробно, а в поликлинике - только по основным моментам, необходимым для диагноза и лечения. В большинстве случаев это допустимо, так как больные с более сложным диагнозом, как правило, консультируются специалистами и направляются в стационар. Но и в условиях стационара объем и глубина анамнеза зависят от особенностей заболевания.

Перенесенные заболевания перечисляются в хронологическом порядке, причем врач должен не ограничиваться выяснением лишь факта заболевания, а уточнять и особенности течения, наличие осложнений и суть лечения в тех случаях, когда это в той или иной мере могло повлиять на особенности настоящего заболевания. Важно знать, не болел ли больной туберкулезом, гипертонией, не подозревалась ли у него злокачественная опухоль, не лечился ли он глюкокортикоидами, антибиотиками или другими препаратами и как он их переносил. Иногда больной может отрицать перенесенные заболевания (например, туберкулез, сифилис и другие). Это может случиться, если больному непонятны или неизвестны названия болезни или он сознательно скрывает ее. Поэтому врач должен критически относиться к высказываниям по этим вопросам. Приходится иногда видоизменять формулировку вопроса, избегая при этом внушения.

Касаясь профессии и возможного влияния санитарно-гигиенических условий труда на работоспособность и здоровье исследуемого, выясняют, с какого возраста больной стал работать, какими профессиями и сколько времени занимался, каковы стаж работы и квалификация по данной профессии и были ли перерывы, выполняет ли дополнительную работу, помимо основной, устанавливалось ли ранее у него профзаболевание и были ли производственные травмы. Здесь схема опроса может быть такой: 1) трудовой процесс и режим труда; 2) физические, химические и бактериологические профвредности; 3) санитарное состояние помещений и организация мероприятий по борьбе с профзаболеваниями на месте работы; 4) мнение больного о связи между тем или иным вредным моментом и его заболеванием и трудоспособностью. Часть анамнеза, касающаяся профессии, помогает выявить ряд существенных обстоятельств, необходимых для понимания основного заболевания. Поэтому она должна быть обязательно внесена в каждую историю болезни. Если есть основания связать настоящее заболевание с вредными профессиональными факторами (лучевая энергия, шум, вибрация, промышленная пыль и тому подобное), то в дальнейшем желательно получить от соответствующих специалистов подтверждение о наличии на предприятии указанных больных вредных влияний. Неудовлетворительные бытовые условия, даже имевшие место в прошлом, особенно в детстве, могут отразиться па здоровье человека. Выясняют семейное положение, санитарно-гигиеническую характеристику квартиры и питания, расстояние от места работы до жилья, узнают, ведет ли больной общественную работу, как отдыхает, каковы его увлечения, привычки, имеется ли конфликтная ситуация дома или на работе.

Выясняя особенности семейной жизни больного, справляются о здоровье жены (мужа) и детей. Нужно знать и о состоянии здоровья родителей больного и ближайших родственников, имея в виду наследственное предрасположение семьи к тем или иным заболеваниям, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, ишемическую болезнь сердца и мозга, гипертоническую болезнь, ревматизм, болезни крови, тиреотоксикоз, врожденный дефект органа, камни почек или печени, психические заболевания.

Следует иметь в виду, что иногда больной по разным причинам преуменьшает свои страдания (см. Диссимуляция) или, наоборот, преувеличивает (см. Аггравация), или даже измышляет их (см. Симуляция). От опыта врача зависит умение критически оценивать данные анамнеза.

Взаимопонимание и доверие между врачом и больным, охраняемое врачебной тайной (см. Деонтология медицинская), является многовековой традицией. Эти отношения должны создаваться в процессе собирания анамнеза. Сбор анамнеза является научным методом, как и другие методы исследования больного, и требует от врача многих знаний, как специальных, так и психологических, а также известного навыка. Умение врача установить контакт с больным, создать обстановку для дружеской беседы, правильно задавать вопросы во многом определяет количество и качество получаемой информации. Анализ данных анамнеза должен проводиться с учетом особенностей личности больного, а достоверность их оценивается при сопоставлении с физикальными, инструментальными, лабораторными данными и с медицинской документацией (см. Диагноз , диагностика). Формулировка развернутого клинического диагноза больного делается возможной лишь в результате использования всех данных, полученных с помощью многих методов исследования и проанализированных на основании законов формальной логики и категорий диалектики.

Создание эффективной системы опроса больного, основанной на применении вычислительной техники, может способствовать усовершенствованию решения лечебно-диагностических задач, хотя многие клиницисты считают, что анамнез болезни является неподходящей областью для автоматизации. Система опросников, которые заполняются лично пациентом, является исходной точкой исследований по улучшению сбора и записи клинической информации непосредственно от пациента. Эти системы до некоторой степени ограничены введением в вычислительную машину данных при помощи перфокарт (см. Диагностика машинная). Более совершенны машины, которые дают возможность вводить ответы больных с помощью клавиатуры непосредственно в блок управления. Полученный анамнез сохраняется записанным на магнитной ленте и может быть быстро напечатан. По данным Слака (V. Slack) машинная программа, приспособленная к вопроснику по аллергии, по своей гибкости и полноте не уступала врачебному сбору анамнеза, но превосходила его по логичности, четкости и экономичности. Однако «машинный» анамнез лишает лечащего врача того непосредственного впечатления, которое складывается при искренней беседе с больным и оказывается незаменимым для определения индивидуального подхода и лечения.

Анамнез у детей

Анамнез у детей имеет свои особенности. Детскому врачу обычно приходится расспрашивать не самого ребенка, а чаще всего мать, отца или других лиц, окружающих, обслуживающих и воспитывающих его. Правильно собранный анамнез имеет значение не только для успешного исследования и лечения, но и для организации режима жизни, питания и воспитания здорового ребенка - основных моментов профилактики любых заболеваний у детей. Некоторые вопросы следует задавать в отсутствие ребенка или в непонятной для него форме. Не следует отказываться от дополнительных вопросов и самому ребенку - школьнику и даже дошкольнику; такой вполне серьезный разговор с ребенком позволяет установить с ним необходимый контакт. Получаемые от ребенка ответы должны быть использованы с осторожностью, так как дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои субъективные ощущения. При опросе взрослого и ребенка необходимо быть тактичным и чутким, не должно быть и шаблона. Наиболее ценные сведения обычно сообщает мать ребенка.

Выяснив фамилию, имя, отчество, возраст ребенка и причину обращения к врачу, лучше всего попросить мать рассказать все, что она считает необходимым. Не обрывая рассказ матери, надо умелыми вопросами придавать ему желательное направление. По окончании рассказа матери следует дополнительно расспросить ее о последнем заболевании ребенка, уточняя жалобы ребенка, время заболевания, особенности его начала и дальнейшего течения, характер температуры, другие проявления болезни, уже проведенное лечение и результаты его.

Выяснив анамнез данного заболевания, уточняют анамнез жизни ребенка, условия, в которых протекало его внутриутробное развитие, ранее перенесенные заболевания. Эти сведения лучше собирать в хронологическом порядке. Уточняют моменты периода внутриутробного развития: от какой по счету беременности и от каких родов ребенок, как протекала беременность; если мать болела, то чем, как и в какие сроки беременности; какую выполняла работу, за сколько времени до родов ушла в отпуск, каков был режим жизни и питания; закончилась ли беременность в срок, досрочно или несколько затянулась; предполагаемая причина преждевременных родов.

Особого внимания заслуживает период новорожденности и первый год жизни ребенка. Важно уточнить особенности родового акта (быстрые, затяжные роды), применялось ли акушерское пособие и какое (вакуум-экстрактор, щипцы); закричал ли ребенок сразу после рождения или после проведенных мер оживления; состояние ребенка при рождении - вес, длина тела; на какой день принесли ребенка матери для кормления, как он взял грудь в первый раз и как кормили его в родильном доме в следующие дни; была ли у него желтуха и какая; когда отпал остаток пупочного канатика и как заживала рана; болел ли ребенок в родильном доме и если болел, то чем и как его лечили; на какой день жизни был выписан из родильного дома, если с задержкой, то почему (болезнь матери или ребенка); вес при выписке. Эти сведения целесообразно уточнять по документам из родильного дома.

Большое влияние на развитие и заболеваемость ребенка оказывает вскармливание, режим жизни и воспитание; необходимо уточнить, как вскармливался ребенок - по часам или беспорядочно, с ночным перерывом или без него, когда и какие были введены докорм и прикорм, когда ребенок отнят от груди; с какого времени и сколько получал продуктов, содержащих витамины (соки, фрукты, ягоды, аптечные препараты); какое питание было после года и позже, до последнего заболевания и во время болезни.

Наряду с вопросами о питании ребенка необходимо подробно расспросить, как развивался в течение всей своей жизни ребенок физически и психически, каковы были условия физического воспитания, начиная с первых месяцев жизни, имелся ли врачебный контроль. Посещал ли ребенок детское учреждение, каково мнение воспитателей и преподавателей о поведении и школьных успехах; отношение с товарищами по коллективу. Взаимоотношения в семье; отношение к ребенку, режим жизни, прогулок, сна и так далее.

Необходимо выяснить, какие болезни и когда раньше перенес ребенок, как они протекали, лечился в больнице или дома, состоял или состоит под диспансерным наблюдением ревматолога, фтизиатра, эндокринолога или других специалистов, бывал ли в санаториях, где и когда; сделаны ли профилактические прививки; была ли положительной туберкулиновая проба (Пирке, Манту), когда; вводились ли чужеродные сыворотки, получал ли трансфузии крови и так далее.

Большое значение имеют сведения о семье. Следует выяснить возраст родителей, их профессии, условия работы и жизни, материальную обеспеченность, когда и какими острыми заболеваниями болели. Особое внимание надо обратить на выявление наследственных и семейных заболеваний, узнать, не состоят ли родители в родстве, имеются ли хронические инфекции и интоксикации не только у родителей, но и у ближайших родственников (туберкулез, сифилис, расстройство обмена, аллергические, эндокринные, нервные, психические, алкоголизм, наркомания и другие заболевания). Важно уточнить активность хронических инфекций и насколько тесен был контакт обследуемого ребенка с этими больными: число предшествовавших у матери беременностей и родов, число выкидышей и искусственных абортов и причины преждевременного прерывания беременности; сколько и какого возраста есть еще дети в семье, как они развиваются, чем болели, имеются ли у них проявления тех или других наследственных и семейных заболеваний, сколько из них доношенных и недоношенных; если были умершие, выяснить причины их смерти.

Дополнительные сведения анамнестического характера могут быть получены врачом в процессе обследования и лечения больного. Вопросы анамнеза различны в зависимости от возраста ребенка, характера его болезни и некоторых других моментов. Необходимо внимательно оценивать анамнез жизни и анамез семьи и при наблюдении за здоровыми детьми.

Анамнез психически больных

Изучение анамнеза психически больных играет особую роль для установления диагноза и отличается рядом специфических особенностей. Различают субъективный и объективный анамнез.

Данные субъективного анамнеза получают при расспросе больного. Однако и этот, на первый взгляд сравнительно простой, прием в большинстве случаев связан со значительными трудностями. Собирая анамнез, психиатр одновременно должен оценить характер наблюдающихся психических изменений, поскольку от них зависит достоверность полученных данных. В части случаев получить такие данные невозможно из-за нарушения сознания, грубых изменений памяти, слабоумия или речевых расстройств. В других случаях в связи с наличием негативизма, недоступности, бреда, галлюцинаций (запрещающие голоса) или тенденции к диссимуляции больные отказываются сообщать анамнестические сведения или искажают их в свете своих болезненных переживаний.

Собирание объективных анамнестических сведений - весьма важный и ответственный этап построения диагноза психического заболевания. В отличие от других отраслей медицины, имеет значение не только состояние физического здоровья больного в прошлом, а в равной мере и все стороны его поведения, полученное им общее и специальное образование, образ жизни, привязанности и интересы, привычки, профессиональная деятельность, семейная жизнь и отношение к окружающим, участие в общественной жизни, характер занятий в часы досуга.

Сбор такого объема сведений может оказаться трудоемкой для врача задачей, для осуществления которой потребуются не только расспросы членов семьи, но и других лиц, например товарищей по работе, руководителей. При проведении такого всестороннего и целенаправленного обследования врачу помогают специальные сестры-обследовательницы. Предметами объективного анамнеза могут быть письма больного, его записки, дневники, а иногда и созданные больным научные труды или произведения искусства.

Полноценный, пригодный для достаточно обоснованных диагностических выводов анамнеза психического заболевания должен, кроме всего указанного, содержать: генетически-конституциональные данные, то есть сведения по наследственной отягощенности больного психическими заболеваниями или различными личностными аномалиями; сведения об особенностях развития больного в раннем детстве, в частности о характере так называемых возрастных кризов; характеристику преморбидной личности больного, склада его характера и сведения о возможной динамике личностных особенностей больного в течение жизни; сведения об умственных способностях больного, о его успехах в учебе и трудовой деятельности в динамике; сведения о взаимоотношениях с окружающей средой, контактах, реакциях на воздействие различных соматогенных и психогенных факторов; сведения о перенесенных соматических заболеваниях, инфекциях и интоксикациях, а также о тяжести и характере перенесенных психических травм; данные о генеративных функциях, о родах, климактерическом периоде и тому подобное.

Все сведения, полученные путем собирания субъективного и объективного анамнеза, излагаются в истории болезни раздельно и в хронологическом порядке, что обеспечивает их адекватное использование.

Получение таких полных анамнестических сведений о психически больных является обязательной предпосылкой для динамического изучения психических заболеваний.

Только данные психического анамнеза, освещающие как биологические, так и социальные аспекты болезни и личности больного, помогают установить точный клинический диагноз и, в частности, позволяют судить о роли и характере конституционально-генетического фона, на котором развивается психическая болезнь, и особенностях преморбидной личности больного, об истинном сроке начала заболевания, о форме его течения и степени его прогредиентности, о наличии и характере психических расстройств и личностных сдвигов, предшествовавших данному болезненному состоянию, а также об изменениях социального поведения и трудоспособности и возможностях компенсации дефектов психики, обусловленных развитием болезненного процесса. Раскрывая историю развития психической болезни, анамнез психически больного является важнейшим звеном в познании ее природы и в определении путей и методов социально-трудовой реабилитации больных.

Анамнез в судебно-медицинской практике

Анамнез в судебно-медицинской практике характеризуется рядом особенностей. К ним относятся: широкое понимание анамнеза как источника различных предварительных ориентирующих сведений; использование анамнеза при всех видах экспертиз, проводимых при расследовании преступлений против личности; собирание анамнеза без наводящих вопросов; критическое отношение к анмнезу в свете объективных данных, полученных в процессе экспертизы.

Для получения анамнестических сведений эксперты используют: 1) медицинские документы (целесообразно в подлинниках) - истории болезни, амбулаторные карты, результаты лабораторных анализов, заключения консультантов; 2) материалы предварительного и судебного следствия (протоколы допросов, осмотров, очных ставок и тому подобное); 3) личные объяснения потерпевших, подозреваемых, обвиняемых, подсудимых, а также свидетелей; 4) данные, сообщаемые лицами, подлежащими освидетельствованию (жалобы).

Содержание и объем анамнеза зависят от объекта, цели и условий проведения экспертизы (освидетельствование в амбулатории или в стационаре, первичное или повторное исследование трупа, различные виды лабораторных исследований вещественных доказательств), а также от характера и совокупности материалов, собранных на разных стадиях предварительного и судебного следствия. В документах, составляемых при судебно-медицинских экспертизах, данные анамнеза обозначаются как «предварительные сведения» или «обстоятельства дела» (см. Документация медицинская). При оформлении в судебно-медицинских документах данные анамнеза должны регистрироваться точно, дословно или текстуально для обеспечения объективности при составлении заключений. При освидетельствовании малолетних детей, особенно в связи с половыми преступлениями, целесообразно собирать анамнез у лиц, сопровождающих потерпевшего.

Особое значение в диагностических выводах эксперта приобретают данные анамнеза, если производится определение психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания (ст. 79 УПК РСФСР и соответствующие статьи УПК союзных республик), ее ли решается вопрос об искусственном происхождении болезни, ее симуляции или аггравации, если исследуется труп лица, умершего скоропостижно, а также если возникает необходимость оценки правильности оказания медпомощи.

При исследовании вещественных доказательств в судебно-медицинских лабораториях в качестве анамнеза используются сведения из материалов следствия и предшествующих судебно-медицинских экспертиз.

В условиях судебно-медицинской практики необходимо иметь в виду, что собранный экспертом анамнез может быть неполным, неточным и даже умышленно искаженным. Все это обязывает к установлению объективных данных, подтверждающих или в разной степени отрицающих сведения анамнеза.

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез собирают с целью выявления источника инфекции, возможных путей ее передачи и разработки противоэпидемических мероприятий (см.). Клинико-эпидемиологическая направленность определяет специфическую особенность эпидемиологического анамнеза - одного из начальных звеньев единой противоэпидемической и профилактической деятельности инфекционной службы.

Эпидемиологический анамнез прежде всего дает ответ на вопрос о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам.

Сбор сведений производится целенаправленно, активно, почти всегда неотложно и требует от врача высокой профессиональной подготовки и логического мышления.

Собирают данные о профессии больного, его занятиях, характере деятельности, условиях труда и быта, жилищных условиях, характере питания, соблюдении личной гигиены.

Важны сведения об иммунном статусе больного, для чего учитывают ранее перенесенные инфекционные заболевания, их давность, последствия. Получают сведения о проведенных профилактических прививках, их кратности, сроках их эффективного действия, поствакцинальных осложнениях, способе введения вакцины. Учитывают профилактическое применение сывороточных препаратов, иммуноглобулинов, неспецифических стимуляторов защитных сил организма, могущих влиять не только на клинику заболевания, но и на продолжительность инкубационного периода.

Существенное влияние на течение инфекционного процесса могут оказывать кортикостероиды, фаги и антибактериальные средства. Важно установить дозу, регулярность и продолжительность лечения, последние сроки приема препаратов, их переносимость. Следует иметь в виду возможную изменчивость микроорганизмов под влиянием этих средств. В связи с этим бактериологические посевы на обычные питательные среды материалов, взятых от больного, могут дать отрицательные результаты, в то время как в действительности он продолжает оставаться источником инфекции для окружающих.

Особенно трудной и важной частью анамнеза является выяснение контактов заболевшего с больными стертой, рецидивирующей или хронической формой инфекционной болезни, а также с реконвалесцентами, лихорадящими больными, диагноз заболевания которых не установлен, с бактерионосителями и лицами, контактировавшими с больными инфекционными заболеваниями. Выясняется также общение с животными - возможными носителями инфекционного агента, нахождение в эпизоотическом очаге или местности с природной очаговостью инфекционного заболевания в период, соответствующий пределам длительности инкубационного периода предполагаемого заболевания; уточняются сроки, время года, метеорологические условия.

В эпидемиологическом анамнезе находит отражение и влияние других факторов внешней среды, которые при наличии соответствующих условий могут играть роль в распространении подозреваемой инфекционной болезни: пищевые продукты, посуда, вода для питья или гигиенических целей, предметы быта, одежда, транспорт, которыми пользовался больной; укусы насекомых - носителей возбудителей инфекции или промежуточных хозяев инфекционных заболеваний; ранения, травмы и другие нарушения кожных покровов, их месторасположение, первичная обработка; операции, проведенные переливания крови за последний год как возможная причина некоторых инфекционных заболеваний (например, сывороточный гепатит).

Библиография

Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, т. 1-2, М., 1950; Гиляревский С. А. и Тарасов К. Е. Субъективное и объективное в диагностике, в кн.: Методологические проблемы диагностики, под ред. А. И. Струкова, с. 21, М., 1965; Глязер Г. О мышлении в медицине, пер. с нем., с. 166, М., 1969; Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине, пер. с англ., с. 110, М., 1971; Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, пер. с нем., с. 47, М., 1965; Grund G. и. Siеms H. Die Anamnese, Lpz.,1957.

А. у детей

Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и Молчанов В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 64, М., 1970; Тур А. Ф. Анамнез, Многотомн. руководство по педиат., под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 1, с. 528, М., 1960; он же, Пропедевтика детских болезней, с. 231, Л., 1971.

З. И. Янушкевичус; И. В. Рубцов (эпид.), В. М. Смольянинов (суд.), А. Ф. Тур (пед.), Э. Я. Штернберг (психиат.).

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: схему сбора анамнеза болезни и жизни; уметь: собирать анамнез болезни и жизни и построить предположение о поражении системы органов на основании полученных данных; быть ознакомленным: с методикой собирания анамнеза болезни и жизни.

План организационная структура занятия:

Контроль исходного уровня знаний — 10 мин.

Демонстрация преподавателем на больном методики сбора анамнеза болезни и жизни — 15 мин.

Самостоятельная работа студентов по сбору анамнестических данных и их разбор — 60 мин.

Подведение итогов, задание на дом — 5 мин.

Вопросы для теоретической подготовки:

Анамнез болезни его значение в диагностике. Значение анамнеза жизни. Роль сведений, касающихся детского возраста. Роль сведений о трудовой деятельности. Влияние профессиональных вредностей и специфических условий работы. Влияние условий быта на состояние больного (жилище, питание, одежда). Значение сведений о перенесенных в прошлом заболеваниях. Влияние вредных привычек на течение заболевания. Значение семейного анамнеза.

Анамнез болезни (anamnesis morbi) должен отражать развитие заболевания от его начала до настоящего момента. Необходимо выяснить время появления первых симптомов заболевания и детально их описать. Охарактеризовать начало болезни (острое, постепенное). С чем связано, по мнению больного, данное заболевание. Выяснить время первого обращения к врачу, назначалось ли лечение (амбулаторное, стационарное), какое и его результаты. Подробно выяс­нить течение заболевания: наблюдалось ли улучшение или ухудшение состояния за время болезни. Появились ли новые симптомы (какие, время их появления). Предполагаемая причина последнего ухудшения состояния здоровья, что явилось причиной госпитализации.

Важное значение придается истории жизни (anamnesis vitae) больного, поскольку она дает возможность выявить ряд индивидуа­льных особенностей больного (как приобретенных, так и наследственных), условия быта и его труда, перенесенные заболевания и т.д. Собирая сведения, касающиеся детского возраста, обращают внимание на место рождения больного, ибо известно, что некоторые болезни (например эндемический зоб, малярия) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других; кроме того, климат местности иногда оказывает влияние на состояние здоровья и изменяет восприимчивость к некоторым болезням. Далее выясняют возраст родителей больного при его рождении, каким по счету ребенком был в семье, как развивался в детстве, не отставал ли в физической или умственном развитии от сверстников, как учился. Эти сведения позволяют оценить состояние здоровья больного при рождении в детском возрасте.

Большое значение имеет расспрос больного о его трудовой деятельности — трудовой анамнез. Выяснение наличия даже в прошлом профессиональных вредностей может способствовать правильному распознаванию заболевания. Обстановка и характер работы могут быть прямой причиной некоторых заболеваний, а также влияют на восприимчивость к самым разнообразным болезням, предрасполагая к ним, и накладывал отпечаток на их течение.

Большое значение для состояния здоровья имеют жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного (отдельная квартира или общежитие, комната в полуподвале и прочие санитарные условия). Нужно установить семейное положение больного, сколько человек живет вместе с ним, состояние их здоровья; какова материальная обеспеченность семьи. Нужно выяснить режим питания больного, сбалансирован ли его пищевой рацион по основным питательным веществам — белкам, жирам, углеводам, витаминам.

Необходимо также установить, какие болезни перенес больной. Нередко заболевание, по поводу которого обратился больной к врачу, может быть следствием или осложнением ранее перенесенной болезни. Некоторые инфекционные заболевания (корь, скарлатина), сопровождаются выработкой стойкого иммунитета к данной инфекции; после других инфекционных заболеваний (рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению.

Выявляют также вредные привычки: курение (с каких лет начал курить, сколько сигарет в день); употребление спиртных напитков (частота и количество), наркотиков.

Наследственная предрасположенность играет в ряде случаев немаловажную роль в диагностике заболеваний. Поэтому необходимо выяснить состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Такие заболевания, как, например, гемофилия, гемолитическая анемия, сахарный диабет, психические заболевания могут передаваться по наследству. Необходимо также принимать во внимание возможность семейных заболеваний, зависящих от условий быта, питания, образа жизни (склонность к ожирению, подагре, туберкулезу).

План самостоятельной работы:

Самостоятельно собрать жалобы и анамнез у курируемого больного. При собирании анамнеза необходимо помнить о таких правилах деонтологии, как уважительное обращение к больному по имени и отчеству, умении внимательно выслушать рассказ больного, необходимо, прощаясь, пожелать доброго здоровья.

В беседе с больными, необходимо соблюдать «стерильность слова», учитывать психику больного, особенно впервые заболевшего, который обеспокоен исходом заболевания. Полученные данные представить преподавателю в письменном виде.

Пример записи полученных результатов: см. схему истории болезни.

Контрольные задания:

1. Если больной выписался из стационара с улучшением, то о чем нуж­но спросить его, собирая анамнез болезни?
2. Больной отмечает появление высыпаний на коже и зуд после при­ема медикаментов. Чем нужно поинтересоваться у данного больного?
3. При собирании анамнеза жизни выяснилось, что больного еще в детстве беспокоила одышка, из-за которой он не мог играть со сверстниками и был вынужден часто отдыхать во время игры. О поражении какой системы организма можно думать?

Литература

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. Схема истории болезни для студентов.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко) Москва, Медицина, 1989.

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.

Минск, 1986.

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. -Киев, «Вища школа», 1972.

Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.

Сведения об истории жизни больного собирают по определенному плану.

Общебиографические сведения:

место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);

возраст родителей больного при его рождении;

характер протекания беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);

информация о родах (в срок, степень доношенности, каким ребенком и от каких родов);

особенности вскармливании (грудное или искусственное);

преморбидное состояние (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);

общие условия жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);

особенности физического и умственного развития;

время наступления половой зрелости.

Выясняют также причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).

Сведения о перенесенных инфекциях:

детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, и др.); тяжесть их проявления, наличие осложнений;

частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявления, наличие осложнений. Например частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;

врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.). Выясняют выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций). Выясняют контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом), источником инфекции является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняют наличие хронически очагов инфекции у больного: гайморита, кариеса зубов и т. д.

Выясняют производственные вредности: химические (ядохимикаты, пестициды и др.), радиационные и т. д. Выясняют социальные вредности: склонность к пьянству, алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.

Семейно-наследственный анамнез позволяет установить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного. При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.

Важно не только выявить в окружении больного возможные источники инфекции, собирая семейно-наследственный анамнез, но также установить предрасположенность к развитию определенных патологий, таких. как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желченокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, когда передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная развиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий, таких как стресс, инфекция и др.

В основе этой предрасположенности могут лежать иммунные и неиммунные механизмы. Например иммуногенетикой установлена связь определенных аллелей так называемого главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, имеется 3,2%-ная вероятность развития аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото), а у имеющего аллель HLA DR3 — 56,4%-ная вероятность развития герпетиформного дерматита, 13,9%-ная вероятность развития хронически-активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.

Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывают тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признаке, т. е. его экспрессивность.

Основными методами диагностики наследственной патологии являются генеалогический анализ, методы цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает их раннюю диагностику, рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях — возможность патогенетический терапии.

Аллергологический анамнез — выяснение определенной иммунологической (аллергологической) заинтересованности в ответных реакциях на патоген. В настоящее время все чаще встречаются извращенные реакции иммунной системы (аллергия) на различные вещества живой и неживой природы, а также на лекарственные вещества. В связи с урбанизацией, эпидемиями, войнами, нерациональным использованием лекарственных веществ все чаще регистрируются аллергии среди практически здорового населения. Эти проявления могут быть различными: легкий вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке вплоть до развития анафилактического шока. Аллергия может носить полисистемный характер, проявляющийся различными полиорганными нарушениями, поэтому перед назначением терапии необходимо выявить реакцию организма пациента на те или иные лекарственные вещества.

Тщательно расспросив больного, врач определяет критерии более глубокого и детального объективного исследования больного.