Опознавательные точки и линии на грудной клетке

Исследуя органы грудной клетки, принято ориентироваться по ребрам, остистым отросткам позвоночника и условным линиям. При счете ребер нужно помнить, что I ребро располагается под ключицей, II ребро соединяется с грудиной у места соединения рукоятки и тела грудины, XI и XII ребра не прикрепляются к грудине. Счет остистых отростков начинают с VII шейного позвонка, так как он выступает наиболее резко. Лопатки у здоровых людей занимают пространство от II до VII ребра. Над и под ключицами имеются над и подключичные ямки.

Рис. 4. Опознавательные линии на грудной клетке спереди.

1 - передняя срединная линия; 2 - грудинная линия; 3 - пригрудинная линия; 4 - срединноключичная линия.

Рис. 5. Опознавательные линии на грудной клетке сбоку. 1 - левая средняя подмышечная линия; 2 - левая передняя подмышечная линия; 3 - левая задняя подмышечная линия.

Различают следующие условные вертикальные опознавательные линии на грудной клетке: 1) передняя срединная линия проходит вертикально через середину грудины; 2) правая и левая грудинные линии проходят вдоль обоих краев грудины; 3) правая и левая среднеключичные линии проходят вертикально через середины обеих ключиц; 4) правая и левая пригрудинные линии проходят вертикально посредине между двумя приведенными выше линиями; 5) передняя, средняя и задняя подмышечные линии проходят через передний край, середину и задний край подмышечной впадины; 6) правая и левая лопаточные линии проходят через угол лопатки при опущенном плече; 7) паравертебральная линия проходит посредине между задней срединной и лопаточной линиями; 8) задняя срединная линия проходит вертикально через остистые отростки позвонков (рис. 4, 5, 6).

Температура тела и типы лихорадки

Измерение температуры тела имеет важное значение в распознавании болезни и определении ее течения, поэтому каждому стационарному больному температуру тела измеряют систематически не менее 2 раз в сутки: утром, между 7 и 9 часами, и вечером, между 5 и 7 часами. При некоторых заболеваниях, по указанию врача, температуру тела измеряют каждые 3 или даже 2 часа.

Как правило, температуру тела измеряют в подмышечной ямке. При этом необходимо следить, чтобы, во-первых, кожа в подмышечной ямке была сухой, так как в противном случае термометр покажет температуру ниже действительной; во-вторых, чтобы конец термометра находился в герметически замкнутом пространстве, для чего его помещают в глубину ямки и руку плотно прижимают к груди. Время измерения температуры 10-15 минут.

Рис. 6. Опознавательные линии на грудной клетке сзади.

1 - задняя срединная линия; 2 - лопаточная линия.

Температура тела здорового взрослого человека в течение суток колеблется в пределах от 36 до 37°. В норме средняя суточная температура тела в подмышечной ямке составляет 36,4-36,8°.

Если измерить температуру тела в подмышечной ямке невозможно (при бессознательном или возбужденном состоянии больного) либо нежелательно (подозрение на симуляцию), то измерение производят в прямой кишке, которая в это время должна быть свободна от каловых масс. Для облегчения введения термометр смазывают жиром и в боковом положении больного вводят до половины его длины. Время измерения 5-10 минут. В норме температура в прямой кишке на 0,5° выше, чем в подмышечной ямке, составляя в среднем за сутки 36,9-37,2°.

Рис. 7. Постоянная лихорадка (сыпной тиф).

Лихорадка - нарушение теплового обмена, вызванное расстройством теплорегуляции и характеризующееся повышением температуры тела. Подъем ее выше 41-42° угрожает жизни человека.

Причиной лихорадки в подавляющем большинстве случаев является инфекция, но может быть лихорадка и неинфекционного происхождения, связанная, например, с распадом тканей после операций, переломом костей, внутренними кровотечениями и переливанием крови. В некоторых случаях температура тела повышается под влиянием импульсов центральной нервной системы (термоневрозы).

Повышения температуры различают по высоте, длительности, характеру колебаний, соотношению различных стадий и общему течению.

Рис. 8. Послабляющая лихорадка (экссудативный плеврит).

По высоте различают температуру субфебрильную (37-38°), умеренно лихорадочную (38-39°), высоколихорадочную (39-41°) и гиперпиретическую (выше 41°).

По длительности различают мимолетную, или эфемерную, лихорадку - повышение температуры в течение нескольких часов и не более чем на 1-2 дня, острую - повышение температуры длительностью до 15 дней, подострую - до 45 дней и хроническую - свыше 45 дней.

По характеру колебаний температуры выделяют следующие типы лихорадки.

1. Постоянная лихорадка (febris continua) - длительная, высокая, обычно не менее 39°, температура с суточными колебаниями не более 1°; характерна для сыпного и брюшного тифа и крупозного воспаления легких (рис. 7).2. Послабляющая лихорадка (febris femittens) - суточные колебания больше 1°; температура обычно спускается ниже 38°; наблюдается при гнойных заболеваниях, пневмониях (рис. 8).

Рис. 9. Перемежающаяся лихорадка (малярия).

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) - повышение температуры тела во время приступа болезни чередуется с периодами нормальной или даже субнормальной (ниже 36°) температуры вне приступа на 1-2 дня, с колебаниями ее в несколько градусов; типична для малярии (рис. 9).

4. Возвратная лихорадка (febris recurrens) - правильное чередование повышения и снижения температуры по нескольку дней; характерна для возвратного тифа (рис. 10).

Рис. 10. Возвратная лихорадка (возвратный тиф).

5. Волнообразная лихорадка - смена периодов постепенного нарастания температуры до высоких цифр и постепенного понижения ее до субфебрильных или нормальных цифр; бывает у больных бруцеллезом и лимфогранулематозом (рис. 11).

6. Гектическая лихорадка - частые неправильные колебания температуры тела в течение суток, иногда до 40° и более со снижением до нормальных и субнормальных цифр; наблюдается в конечных стадиях туберкулеза легких и при сепсисе (рис. 12, а).

Рис. 11. Волнообразная лихорадка (бруцеллез).

7. Извращенная лихорадка - суточные колебания температуры тела имеют необычный вид - утренняя температура выше вечерней; наблюдается в тяжелых случаях туберкулеза и септических заболеваниях (рис. 12, б).

8. Неправильная лихорадка - незакономерные, беспорядочные суточные колебания температуры неопределенной длительности; наблюдается при многих заболеваниях, например при гриппе, дифтерии, дизентерии, остром ревматизме, эндокардите, туберкулезе, плеврите, сепсисе и др. (рис. 13).

Рис 12. а - гектическая лихорадка (туберкулез легких); б - извращенная лихорадка.

В ходе лихорадки различают начальный период нарастания температуры, период разгара длительностью от нескольких часов до нескольких дней и период снижения температуры; при этом отмечается либо быстрое ее падение в течение нескольких часов - так называемое критическое падение (при крупозной пневмонии, малярии и др.), либо постепенное снижение в течение нескольких дней - литическое падение (при брюшном тифе, скарлатине).

Рис 13. Неправильная лихорадка (очаговая пневмония).

Методы клинического исследования больного

1. Больные с заболеваниями органов дыхания могут принимать вынужденные положения:

Варианты ответа:

а) поза «легавой» собаки;

б) мечутся в постели;

*в) ортопноэ;

*г) положение лежа на больном боку;

д) опистотонус.

2. Осмотр больных с заболеваниями органов дыхания позволяет выявить:

Варианты ответа:

*а) герпес;

*б) пальцы в виде «барабанных пало­чек», ногти в виде «часовых стёкол»;

*в) «тёплый» центральный цианоз;

г) узловатую эритему;

д) экзофтальм.

3. Какие изменения на лице можно увидеть у больного крупозной пневмонией:

Варианты ответа:

а) бледное, отечное особенно в области верхних и нижних век;

б) лицо «восковой куклы»;

*в) односторонний румянец щеки на стороне поражения;

г) «львиное лицо».

4. Критериями оценки формы грудной клетки являются:

Варианты ответа:

*а) величина надчревного угла;

*б) контуры лопаток;

*в) степень выраженности над- и подключичных ямок;

*г) соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки;

*д) ход ребер и величина межреберных промежутков.

5. Статический осмотр грудной клетки проводится с целью определения:

Варианты ответа:

а) типа дыхания;

б) частоты дыхания;

в) ритма дыхания;

г) глубины дыхания;

*д) формы грудной клетки;

*е) симметричности грудной клетки.

6.Угол Людовика - это:

Варианты ответа:

а) *угол соединения тела и рукоятки грудины;

б) угол прилегания лопаток к грудной клетке;

в) угол соединения ключицы и грудины;

г) эпигастральный угол;

д) все ответы не верны.

7. У здоровых людей различают следующие формы грудной клетки:

Варианты ответа:

*а) астеническая;

б) эмфизематозная;

*в) гиперстеническая;

г) паралитическая;

*д) нормостеническая.

8. Признаки нормостенической формы грудной клетки:

Варианты ответа:

*а) надчревный угол равен 90 о;

*б) надключичные ямки хорошо выражены, подключичные – сглажены;

в) ширина ребра 2,5-3 см, межреберного промежутка – 0,5-1 см;

г) надчревный угол меньше 90 о;

*д) ширина ребра 1,5 см, межреберного промежутка – 1 см.

9. Признаки астенической формы грудной клетки:

Варианты ответа:

*а) над- и подключичные ямки хорошо выражены;

*б) надчревный угол меньше 90 о;

в) надчревный угол равен 90 о;

*г) лопатки отстают от грудной клетки;

д) лопатки контурируют, но не отстают от грудной клетки.

10. Признаки гиперстенической формы грудной клетки:

Варианты ответа:

а) надчревный угол равен 90 о;

*б) над- и подключичные ямки сглажены;

*в) ребра идут почти горизонтально;

г) ширина ребра 0,5-1 см, межреберного промежутка – 2-2,5 см;

*д) ширина ребра 2,0-2,5 см, межреберного промежутка – 0,5-1 см.

11.К патологическим формам грудной клетки не относятся:

Варианты ответа:

а) рахитическая;

б) воронкообразная;

в) эмфизематозная;

г) ладьевидная;

д) паралитическая;

е) *гиперстеническая.

12. Признаки эмфизематозной формы грудной клетки:

Варианты ответа:

*а) надчревный угол больше 90 о;

*б) ребра широкие, межреберные промежутки узкие;

в) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки меньше 0,55;

*г) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки около 1,0;

д) надчревный угол меньше 90 о.

13. Признаки паралитической формы грудной клетки:

Варианты ответа:

*а) надчревный угол меньше 90 о;

*б) ребра узкие, межреберные промежутки широкие;

в) ребра широкие, межреберные промежутки узкие;

*г) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки меньше 0,55;

д) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки больше 1,0.

14.Локальное выпячивание грудной клетки не характерно для:

Варианты ответа:

а) опухоли ребра;

б) абсцесса грудной стенки;

в) *эмфиземы легких;

г) экссудативного плеврита;

д) подкожной эмфиземы.

15. Уменьшение объема одной половины грудной клетки не наблюдается при:

Варианты ответа:

а) обтурационном ателектазе;

б) циррозе легкого;

в) *эмфиземе легких;

г) пульмонэктомии.

16.Уменьшение размеров (западение) одной половины грудной клетки может быть выявлено у больных с:

Варианты ответа:

а) очаговой пневмонией;

б) бронхиальной астмой;

в) эмфиземой легких;

г) крупозной пневмонией;

д) *обтурационным ателектазом.

17.Увеличение в объеме одной половины грудной клетки наблюдается при:

Варианты ответа:

а) обтурационном ателектазе;

б) крупозной пневмонии;

в) пневмосклерозе;

г) *пневмотораксе;

д) бронхиальной астме.

18. Западение межреберных промежутков грудной клетки может быть выявлено у больных с:
Варианты ответа:

а) очаговой пневмонией;
б) бронхиальной астмой;
в) эмфиземой легких;
г) крупозной пневмонией;
*д) обтурационным ателектазом.

19. Динамический осмотр грудной клетки проводится с целью определе­ния:

Варианты ответа:

а) эпигастрального угла;

б) *частоты дыхания;

в) формы грудной клетки;

г) состояния межреберных промежутков;

д) симметричности грудной клетки.

20. Учащенное, глубокое и шумное дыхание называется дыханием:

Варианты ответа:

а) Чейн-Стокса;

б) *Куссмауля;

г) Грокко-Фругони.

21. К одышке с нарушениями ритма дыхания относятся:

Варианты ответа:

а) дыхание Куссмауля;

б) дыхание Биота;

в) дыхание Чейна-Стокса;

*г) все названные выше виды.

22. При осмотре больного во время приступа бронхиальной астмы не выявляется:

Варианты ответа:

а) расширение грудной клетки;

б) подключение вспомогательных дыхательных мышц;

в) набухание шейных вен;

г) *увеличение дыхательных экскурсий грудной клетки;

д) выбухание надключичных ямок.

23. Паль­пация грудной клетки позволяет определить:

Варианты ответа:

*а) резистентность грудной клетки;

*б) болезненность;

г) влажные консонирующие хрипы.

24.Методом паль­пации грудной клетки определяют все, кроме:

Варианты ответа:

а) симметричность дыхательных дви­жений;

б) резистентность грудной клетки;

в) болезненные места;

д) *влажные звонкие хрипы.

25. Перечислите характерные симптомы, выявляемые при межреберной невралгии:

Варианты ответа:

а) боль уменьшается при физической нагрузке, кашле, чихании;

*б) боль с локализацией в межреберьях;

в) при пальпации грудной клетки возникает ощущение хруста (крепитации);

*г) боль усиливается при наклоне туловища;

*д) при пальпации грудной клетки определяется болезненность в местах выхода кожных ветвей межреберного нерва.

26. Повышенная резистентность грудной клетки возникает при:

Варианты ответа:

а) очаговой пневмонии;

*б) наличии выпота в плевральных полостях;

в) межреберной невралгии;

*г) опухолях плевры и легких;

д) подкожной эмфиземе;

*е) эмфиземе легких.

Варианты ответа:

а) *эмфиземе легких;

б) компрессионном ателектазе;

в) наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом;

г) пневмосклерозе;

д) крупозной пневмонии.

Варианты ответа:

а) *ожирении;

б) *эмфиземе легких;

в) *закупорке бронха опухолью;

г) воздушной каверне, сообщающейся с бронхом;

д) *пневмотораксе.

а) отсутствие изменений;

б) *ослабление с одной стороны;

в) усиление с обеих сторон;

г) ослабление с обеих сторон;

д) усиление с одной стороны.

Прежде чем изложить информацию, получаемую при осмотре грудной клетки, целесообразно остановиться на так называемых «опознавательных точках», ориентирах, топографических линиях, которые позволяют врачу быстрее определить верхние и нижние границы легких, проекцию долей легкого на грудную клетку и т.д. На передней и задней поверхностях грудной клетки такими ориентирами условно могут быть несколько горизонтальных линий. На передней поверхности:

· Линия, проведенная через ключицы – она соответствует проекции первого ребра на грудную клетку справа и слева.

· Стернальный угол (angulus sterni, angulus Luodovici) – угол, образующийся между рукояткой и телом грудины. В этом месте по латеральной поверхности грудины с обеих сторон прикрепляются II-е ребра, а ниже их пальпаторно хорошо определяются II-е межреберья.

· Горизонтальная линия, проведенная через соски у мужчин, в большинстве своем является проекцией IV-ых ребер. У женщин, в силу известных причин, такой ориентир неприемлем.

· Последнее ребро, которое непосредственно прикрепляется к грудине – это VII ребро.

Кроме этого на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографические линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 17).

1. Передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior).

2. По краю грудины проходит грудинная линия – правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra).

3. На средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями проходит окологрудинная линия (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно-ключичная линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто называют сосковой линией (linea mamilaris).

5. Спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra).

6. Через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra).

7. Сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra).

9. На средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозвоночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки позвонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).

Зная эти простые ориентиры, можно более коротким и более рациональным путем определить нижнюю границу легкого. Например, Вы определили нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии. В норме она должна находиться на уровне VI ребра. Как проверить? Можно, как говорится, считать «от почки», начиная с 1-го ребра или 1-го межреберья, ведя счет сверху вниз. Но это долгий и нерациональный путь. Более короткий и рациональный путь: выходите на последнее ребро, которое прикрепляется к грудине – это VII ребро. Выше его находится VI межреберье и VI ребро, здесь же, наверняка, будет находиться и найденная Вами перкуторная точка.

Хотим подчеркнуть одну, на наш взгляд, очень важную деталь: подсчет межреберных промежутков лучше всего проводить в местах прикреплений ребер к грудине. Даже у очень тучных пациентов в этих местах четко определяются западения (ямки) соответствующие определенному межреберью.

На задней поверхности грудной клетки такими ориентирами условно могут быть:

· горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади;

· линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного позвонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое легкое на доли. Об этом подробнее будет далее.

· горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на грудную клетку.

Рис. 17 . Топографические линии боковой и передней поверхности грудной клетки.

Именно от углов лопаток (что равноценно VII ребрам) ведется счет нижележащих ребер и межреберий при определении нижней границы легкого по лопаточной, паравертебральной и задней подмышечной линиям. В других местах по задней поверхности пальпация ребер и межреберий затруднена из-за хорошо развитой мускулатуры, а часто и жировой клетчатки. Как уже упоминалось выше, при диагностике заболеваний легких очагового характера (пневмонии, абсцессы) необходимо определять, в какой доле, а иногда и сегменте легкого находится этот очаг.

В связи с этим врач должен знать проекцию долей легкого на грудную клетку, по задней, боковой и передней поверхности. Представление об этом дает линия, проведенная по грудной клетке по определенным правилам справа и слева. Начало этой линии справа находится на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Затем по задней поверхности справа эта линия спускается косо вниз, пересекает наружный край лопатки на границе нижней и средней трети, доходит до задней подмышечной линии и пересекает ее на уровне IV ребра. В этой точке линия разделяется на две ветви: верхняя является продолжением основной линии, идет по IV ребру и оканчивается на передней поверхности у правого края грудины.

Сверху от этой линии по задней, боковой и передней поверхности грудной клетки проецируется верхняя доля легкого. Вторая ветвь линии от IV ребра по задней подмышечной линии продолжается дальше, опускается косо вниз до VI ребра и оканчивается на передней поверхности грудной клетки по среднеключичной линии. Эта линия ограничивает по боковой и передней поверхности среднюю долю легкого. Таким образом, на задней поверхности грудной клетки справа сверху и снизу от этой линии проецируются верхняя и нижняя доли: на боковой поверхности справа – верхняя, средняя и небольшая часть нижней доли; на передней поверхности – верхняя и средняя доли.

Слева эта линия так же начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка, идет таким же образом, как и справа до средней подмышечной линии на уровне IV ребра, однако здесь она не раздваивается, а опускается вниз и влево до VI ребра по среднеключичной линии. Таким образом, на заднюю поверхность грудной клетки слева проецируются верхняя и нижняя доли, на боковую поверхность слева – верхняя и нижняя, на переднюю поверхность – только верхняя доля.

А теперь рассмотрим более подробно вопросы, касающиеся осмотра грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Осмотр грудной клеткиможно разделить на две составляющие: статический и динамический .

СТАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Статический осмотр - осмотр деталей грудной клетки без учета акта дыхания, включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симметричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). По совокупности этих признаков мы определяем форму грудной клетки.

Грудная клетка по своей форме может быть нормальной илипатологической.

Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую и гиперстеническую.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения грудины с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90º. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, Х ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) – меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки – крыловидные лопатки (scapulae alatae).

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбухают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпигастральный угол больше 90º. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Отношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол - 90º.

Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка (рис. 18) напоминает гиперстеническую. Межреберные промежутки, в отличие от гиперстенической, широкие, над и подключичные ямки сглажены или выбухают за счет вздутия верхушек легких. Грудной индекс иногда больше 1,0 за счет увеличения переднезаднего размера. Грудная клетка напоминает бочку. Возникает она у больных с эмфиземой легких, при которой уменьшается эластичность легочной ткани, возрастает ее воздушность, т.е. увеличивается объем легких.

Паралитическая грудная клетка (рис. 19) напоминает измененную астеническую грудную клетку. Уменьшается переднезадний размер, грудная клетка плоская. Она бывает у сильно истощенных людей и у больных, длительно болеющих туберкулезом легких. В этих случаях легкое сморщивается и уменьшается в размерах. Часто она может быть асимметричной (одна половина меньше другой).

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед грудины в виде киля корабля. В детском возрасте в местах перехода костной части ребра в хрящевую наблюдаются утолщения («рахитические четки»). Иногда реберные дуги загнуты кверху (симптом «фетровой шляпы»).

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Она возникает в результате врожденной аномалии развития грудины или от длительных давлений на грудину («грудь сапожника»),

Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии.

Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника после травмы, при туберкулезе позвоночника, болезни Бехтерева и др.

Различают 4 варианта его искривления: 1) искривление в боковых направлениях – сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) – кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед – лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади – кифосколиоз (kyphoscoliosis). Отсюда – кифосколиотическая грудная клетка (рис. 20).

Перечисленные патологические формы грудной клетки, особенно воронкообразная, кифосколиотическая, рахитическая, сопровождающиеся иногда значительной деформацией грудной клетки, должны ассоциироваться врачом с возможным нарушением функции легких и сердца. В частности, при выраженных кифосколиозах сердце и легкие находятся в грудной клетке в порочном положении, что нарушает нормальный газообмен в легких. Такие больные чаще болеют бронхитами, пневмониями, у них рано развивается дыхательная недостаточность. Из-за нарушения топографических соотношений крупных сосудов и сердца у таких больных рано нарушается кровообращение по большому кругу кровообращения, развивается признаки так называемого «кифосколиотического сердца», такие пациенты рано умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Рис. 20 . Кифосколиотическая

грудная клетка

У призывников с выраженной воронкообразной формой грудной клетки необходимо определять функцию внешнего дыхания (ЖЕЛ, МОД, МВЛ). В зависимости от степени выраженности отклонений в этих параметрах они признаются ограниченно годными или не годными к строевой службе.

Большое клиническое значение имеет асимметричное увеличение или уменьшение одной из половин грудной клетки.

Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено: а) обтурацией (закупоркой) центрального бронха растущей опухолью или инородным телом, в результате чего развивается обтурационный ателектаз (спадение, коллабирование) легкого; б) сморщивающимися процессами в легком (диффузный или крупноочаговый пневмосклероз или цирроз легкого – разрастание грубой волокнистой соединительной ткани после неразрешившихся пневмоний; рак легкого, туберкулез); в) хирургическим удалением доли (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия), после торакопластики; г) спаечным процессом в плевральной полости с образованием грубых шварт после плохо рассосавшихся экссудативных плевритов; д) деформацией самой грудной клетки после травм, ожогов, резекций ребер.

Увеличение одной половины грудной клетки чаще всего связано с накоплением в плевральной полости различных жидкостей – не воспалительной (транссудата), воспалительной (экссудата), крови (гематоракс) или воздуха (пневмоторакс). При тяжелой крупозной пневмонии с вовлечением двух долей в результате выраженного воспалительного отека легкого так же может увеличиваться половина грудной клетки на стороне поражения.

Динамический осмотр грудной клетки

Он предусматривает оценку самого дыхания: 1) тип дыхания, 2) частоту, 3) глубину, 4) ритм, 5) симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания, 6) участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

Типы дыхания. Выделяют: грудной, брюшной, смешанный типы дыхания.

Грудной тип дыхания наблюдается преимущественно у женщин. Дыхание осуществляется за счет сокращения межреберных мышц. Грудная клетка во время вдоха расширяется и приподнимается.

Брюшной тип дыхания наблюдается преимущественно у мужчин. Дыхательные движения осуществляются мышцами диафрагмы и брюшной стенки.

Смешанный тип дыхания имеет черты грудного и брюшного типов дыхания. При патологических состояниях тип дыхания может изменяться. В частности, любые патологические состояния в брюшной полости у мужчин (ушибы, прободная язва, острый панкреатит, перитонит и др.) способствуют возникновению грудного дыхания, т.к. при этих состояниях больные вынуждены щадить брюшную полость из-за болей. Точно так же при патологических состояниях в грудной клетке (переломы ребер, сухой плеврит, плевропневмония) у женщин грудное дыхание изменяется на преимущественно брюшное.

Частота дыхания. В состоянии покоя в норме – 16–20 дыханий в минуту. При физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после еды частота дыханий увеличивается.

Патологическое учащение дыхания (тахипноэ) возникает: 1) при сужении просвета мелких бронхов (бронхоспазме), 2) уменьшении дыхательной поверхности легких при воспалении легких, при сдавлении легкого, при инфаркте легкого; 3) при резких болях в грудной клетке (сухой плеврит, перелом ребер, миозит).

Патологическое урежение дыхания (брадипноэ) наступает при угнетении дыхательного центра (кровоизлияние в мозг, отек мозга, опухоль мозга, воздействие на дыхательный центр токсических веществ). Подсчет частоты дыхания производится при помощи секундомера в течение 30 сек. или одной минуты.

Глубина дыхания. Дыхание может быть глубоким или поверхностным. Глубина дыхания находится в обратной зависимости от частоты дыхания: чем чаще дыхание, тем оно поверхностнее; редкое дыхание, как правило, глубокое. Исключением из этого правила может быть стенотическое дыхание, которое одновременно редкое, протяжное, но в то же время поверхностное. Глубокое, шумное дыхание Куссмауля может быть одновременно частым (дыхание загнанного зверя).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Субъективные ощущения

Здоровые люди иногда отмечают у себя физиологическую одышку, сухой рефлекторный кашель и мышечные боли в гру-дной клетке. У нетренированных лиц при частом и глубоком дыхании может возникать головокружение.

Физиологическая одышка, как правило, появляется при значительных физических и нервно-психических нагрузках, пребывании в душном и накуренном помещении, в условиях высокогорья.

Сухой рефлекторный кашель - защитная реакция при скоплении в гортани слизи, при попадании в верхние дыхатель-ные пути инородного тела, пыли, частиц дыма и т.п. Рефлекто-рный кашель может быть обусловлен раздражением рецепторов слухового прохода или пищевода.

Боли в грудной клетке нередко возникают у мало трениро-ванных лиц при выполнении ими значительной физической на-грузки (например, длительный бег) и объясняются перенапряжением межреберных мышц и диафрагмы.

2. Общий осмотр

У практически здоровых людей кожные покровы имеют равномерную бледно-розовую окраску по всей поверхности тела. Открытые участки кожи могут быть покрыты загаром. В отдельных случаях наблюдается бледная окраска кожи, обусло-вленная пониженной прозрачностью ее верхних слоев и обе-днением кожи сосудами. Видимые слизистые оболочки розовые, умеренно влажные.

При осмотре грудной клетки врач определяет ее форму, симметричность, участие обеих половин в акте дыхания, тип дыхания, его частоту, глубину и ритм. Пациент должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса тулови-щем, равномерно освещенным со всех сторон.

2.1. Определение формы грудной клетки

Для определения формы грудной клетки необходимо ис-следовать:

диаметры грудной клетки;

над- и подключичные ямки;

угол соединения тела и рукоятки грудины;

эпигастральный (надчревный) угол;

направление ребер в боковых отделах грудной клетки;

межреберные промежутки;

приле-гание лопаток к грудной клетке.

2.1.1. Исследование диаметров грудной клетки

Различают ее два диаметра:

грудино-позвоночный (переднезадний)

ребе-рный (поперечный или боковой).

Определяют их при помощи специального циркуля, ножки которого устанавливают в опре-деленных местах грудной клетки. Так, для определения первого диаметра одну ножку циркуля устанавливают на область гру-дины, а другую - на позвоночник на том же самом уровне. Для измерения второго диаметра ножки циркуля ставят на сим-метричные точки по средним подмышечным линиям. На пра-ктике чаще всего для определения диаметров грудной клетки используется сантиметровая лента, с помощью которой врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку пацие-нта. В норме у взрослых грудино-позвоночный диаметр меньше реберного.

2.1.2. Исследование над- и подключичных ямок

Над- и подклю-чичные ямки могут быть различной степени выраженности или отсутствовать («сглаженные»), например, у полных людей или у лиц гиперстенического телосложения. Наряду с визуальной оценкой состояния над- и подключичных ямок их необходимо пропальпировать.

Этот угол определяется визуально и носит название угла Людо-вика. Он служит опознавательным пунктом для П ребра, с ко-торого обычно ведут счет ребер. Степень его выраженности может быть различной - от значительной до полной сглажен-ности.

2.1.4. Исследование эпигастрального (надчревного) угла

Этот угол образован реберными дугами. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев пло-тно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мече-видный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.

2.1.5. Исследование направления ребер в боковых отделах груд-ной клетки

Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у пол-ных - пальпаторно. Ребра в боковых отделах имеют косое, вертикальное или горизонтальное направления.

2.1.6. Исследование межреберных промежутков

Межреберные промежутки определяются как визуально, так и пальпаторно. Пальпация производится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследова-теля устанавливаются только в одном межреберном промежу-тке, затем в следующем межреберном промежутке и т.д. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми внутрь, сглаженными или выбухающими.

2.1.7. Прилегание лопаток к грудной клетке

Определяется как визуально, так и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

Формы грудной клетки у здорового человека

К нормаль-ным формам грудной клетки в зависимости от конституцио-нального типа относят нормостеническую (коническую), гиперстеническую и астеническую.

1.Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения. Переднезадний (грудино-позво-ночный) размер меньше бокового (поперечного). Отношение переднезаднего размера к поперечному в пределах 0,65 - 0,75. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо ви-ден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпигастральный угол приближается к 90° . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

2.Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения. Переднезадний размер ее приближается к боко-вому; отношение переднезаднего размера к поперечному боль-ше 0,75. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным, она ши-рокая, но короткая. Над- и подключичные ямки не видны, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол тупой (больше 90°). Ре-бра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней повер-хности грудной клетки.

3.Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосло-жения. Она удлиненная, узкая и плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Продоль-ный размер астенической грудной клетки значительно преобла-дает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины переднезаднего и бокового размеров уменьшены, боковой размер преобладает над переднезадним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Отношение пере-днезаднего размера к боковому меньше 0,65. Над- и подключи-чные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует - грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90° . Деся-тые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные про-межутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

2.2. Определение симметричности правой и левой половины грудной клетки и их участие в акте дыхания

После общего осмотра грудной клетки следует определить симметричны ли обе ее половины. В норме обе половины гру-дной клетки имеют почти одинаковые размеры. Небольшое преобладание правой половины над левой бывает в норме и связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса. У левшей обе половины грудной клетки одинаковы или левая половина может слегка преобладать.

Объективизировать симметричность или асимметричность половин грудной клетки можно путем сравнительного измере-ния. Для этого при поднятых руках исследуемого накладывают сантиметровую ленту на грудь от середины грудины до ости-стого отростка лежащего на том же уровне позвонка, после чего пациент опускает руки. Чтобы не пропустить увеличения или уменьшения какой-либо части одной из половин грудной кле-тки, надо производить измерение на нескольких уровнях либо во время вдоха, либо во время выдоха. Во время измерения ис-следуемый должен по возможности задерживать дыхание.

Статический осмотр грудной клетки не всегда позволяет решить, какая же из двух неодинаковых по объему половин является нормальной, а какая патологической. Вот почему ста-тический осмотр грудной клетки всегда должен быть дополнен динамическим, при котором определяется степень участия ее каждой половины в акте дыхания. В норме у здоровых людей обе половин грудной клетки одинаково участвуют в акте дыха-ния. Для суждения о синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следят за углами лопаток. Если при глубоком дыхании они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания; если одна из лопаток остается ниже - это свидетельствует об отставании соотве-тствующей половины грудной клетки. Патологической является половина, отстающая в акте дыхания. С целью получения более точных данных осмотр сочетается с пальпацией. Для этого на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы кон-цевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток, а остальные пальцы, слегка раздвинув, располагают по боковым поверхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих половин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня справа и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях, несколько раздвигаются. При отставании одной из половин большой палец с соответствующей стороны будет стоять ниже.

Для изучения подвижности грудной клетки измеряют ее окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между этими показателями отражает ее экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2 - 3 см. Максималь-ная экскурсия грудной клетки колеблется от 7,0 до 8,5 см (по-ложение максимального вдоха и максимального выдоха). Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой желательно в положении пациента стоя при опущенных руках. Пациент при этом не должен менять своего положения. Нужно следить, чтобы лента сзади проходила под углом лопаток, а спереди на уровне IV ребра.

При осмотре грудной клетки необходимо обращать внима-ние на участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. В норме эти мышцы, как и мышцы брюшного пресса, не участвуют в акте дыхания.

2.3. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания

Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если расширение грудной клетки при дыхании совершается, главным образом, благодаря сокращению межребе-рных мышц, то такой тип дыхания называется грудным , или ре-берным . При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха су-живается и незначительно опускается. Для лучшего понимания грудного типа дыхания можно сказать, что это дыхание «гру-дью». Грудной тип дыхания свойствен преимущественно жен-щинам.

Когда же основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, такой тип дыхания называется диафрагмальным , или брюшным , так как во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.

Если дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, то такой тип дыхания называется смешанным . В дыхании участвуют ниж-ние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешан-ный тип дыхания отмечается у лиц пожилого возраста.

Частота дыхания определяется при наблюдении за дыха-нием. С этой целью на эпигастральную область исследуемого накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов (дыхательных движений) в минуту по при-подниманию подключичной области при каждом вдохе. Вдоху соответствует подъем ладони, выдоху - ее опускание. При шу-мном дыхании его частоту можно определить и на расстоянии от пациента. Лучше всего, если он не догадывается о том, что у него сосчитывается дыхание, иначе он может невольно изме-нить его частоту. Для отвлечения внимания обследуемого мо-жно одновременно положить пальцы другой руки на лучевую артерию для имитации прощупывания пульса или имитировать определение частоты пульса и в то же время следить глазами за дыхательными движениями грудной клетки. Для точного опре-деления подсчитывать частоту дыхания следует не менее одной минуты.

Число дыханий в минуту у здорового человека в состоянии покоя колеблется от 12 до 18 , составляя в среднем 16 дыхатель-ных движений . Значительные изменения частоты дыхания мо-гут выразиться либо учащением (тахипноэ ), либо урежением (брадипноэ). В физиологических условиях резкое учащение ды-хания возникает при нервном возбуждении, во время и тотчас же после физических напряжений. Однако такое учащение как правило кратковременно и быстро проходит после устранения вызвавшей его причины.

При исследовании необходимо обращать внимание на соотношение между частотой дыхания и частотой пульса. Обычно оно равно 1:4.

Кроме определения частоты дыхания, при осмотре можно установить его глубину и ритм.

Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых лю-дей в физиологических условиях объем, дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл, составляя в среднем 500 мл. Изме-нение частоты дыхания обычно комбинируется с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, поверхностное, так как вдох и выдох становятся короче. Замедленное дыхание, наоборот, является обычно глубоким.

Ритм дыхания у здорового человека правильный, что вы-ражается в одинаковой продолжительности и одинаковой глу-бине каждого дыхательного движения - вдоха и выдоха. Пауза практически не определяется. Исключением может быть незна-чительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна.

3. Пальпация грудной клетки

3.1. Приемы и правила пальпации

Пальпация (ощупывание) грудной клетки как метод иссле-дования состоит из самостоятельных методических приемов, которые позволяют:

уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания (см.раздел «Осмотр грудной клетки»);

при наличии болезненности грудной кле-тки установить ее место и степень выраженности;

определить резистентность (эластичность) грудной клетки;

при поражении плевры обна-ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать об-щие правила: проводить ее в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках; руки исследующего должны быть достаточно теп-лыми, ногти коротко остриженными; если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью.

Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют общепринятыми гори-зонтальными и вертикальными опознавательными линиями. Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев. Вертикальные линии - передняя срединная, грудинные правая и левая, срединно-ключичные правая и левая; передние, средние и задние подмышечные, лопаточная, околопозвоно-чная, задняя срединная.

Пальпация производится методически, начиная с верхних отделов спереди. Ощупывается кожа и подкожно-жировая клет-чатка, мышцы, ребра, грудина, лопатки, позвоночник, межре-берные промежутки.

Методом пальпации определяется толщина кожной скла-дки на симметрично расположенных участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно.

3.2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки

Изучение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится путем сдавления ее в переднезаднем и боковом на-правлениях, а также пальпацией межреберных промежутков.

При сдавлении в переднезаднем направлении ладонь пра-вой руки накладывается на область середины грудины, левая рука - на межлопаточное пространство на этом же уровне. Сдавление грудной клетки в боковом направлении производи-тся по подмышечным линиям ближе к подмышечным впади-нам. При пальпации межреберных промежутков пальцы исследователя устанавливаются только в одном межреберном промежутке как справа, так и слева. В норме у молодых людей при пальпации грудной клетки и межреберных промежутков со-здается ощущение их эластичности, податливости, они как бы пружинят. С возрастом эластичность грудной клетки уменьшае-тся, она становится малоподатливой, ригидной (ригидность - повышенная сопротивляемость).

3.3. Определение феномена голосового дрожания

Феномен голосового дрожания - это пальпаторное ощу-щение вибрации грудной клетки пациента при разговоре или произнесении отдельных слов, содержащих букву «Р». Вибра-ция голосовых связок, возникающая при произнесении этих слов, передается по бронхам на грудную клетку.

Ладони рук кладут на симметричные участки грудной кле-тки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например, «тридцать три», «триста тридцать три», «сорок три», «сорок четыре»). Голосовое дрожание изучается на симметричных участках грудной клетки, начиная сверху спереди. При этом оценивается степень вибра-ции грудной клетки справа и слева. В норме голосовое дрожа-ние лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки, над ее нижними участками оно слабее. Усиление голосового дрожания в верхних отделах грудной клетки объясняется более коротким расстоянием от голосовой щели до этой области. Притом справа в верхнем отделе голосовое дрожание у здоро-вых людей несколько сильнее, чем слева, что обусловлено бо-лее коротким и прямым правым бронхом. Голосовое дрожание лучше определяется у мужчин с низким голосом и у людей с тонкой грудной клеткой, слабее - у женщин и детей с высо-ким тембром голоса, а также у лиц с ожирением.

4. Перкуссия легких

4.1. Правила проведения

Перкуссия легких как метод исследования заключается в постукивании по поверхности грудной клетки с тем, чтобы по характеру получающегося при этом звука судить о физических свойствах органов дыхания. Перкуссия легких позволяет выя-вить патологические изменения в каком-либо участке легкого, определить границы легких и подвижность их нижнего края.

Положение пациента при перкуссии легкого должно быть вертикальным: стоя или сидя. Врач, перкутируя переднюю и боковые стенки грудной клетки, находится перед обследуемым, а при перкуссии задней поверхности - сзади него. При пер-куссии передней поверхности пациент стоит с опущенными ру-ками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи с тем, чтобы максимально отвести лопатки от позво-ночника. Мышцы верхнего плечевого пояса должны быть рас-слаблены, так как даже небольшое напряжение мышц способно изменить перкуторный звук.

Возможные патологические изменения в легких или плев-ре можно обнаружить с помощью сравнительной перкуссии, т.е. перкуссии строго на симметричных участках грудной кле-тки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой по-ловины грудной клетки.

4.2. Методика сравнительной перкуссии легких

Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках (над верхушками легких). Палец-плессиметр сначала кладут параллельно ключице, затем непосред-ственно по ключицам. Пальцем-молоточком наносят равномерные удары сначала по ключицам (непосредственная перкуссия по Яновскому Ф.Г.), далее - ниже ключиц (в пер-вом и втором межреберьях). Палец-плессиметр кладут в межре-берные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной кле-тки.

В 3-м и ниже расположенных межреберьях спереди сра-внительная перкуссия не проводится, так как с 3-го межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежа-щего сердца. Можно лишь перкутировать ниже, по окологрудинной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3-, 4- и 5-м межреберьях.

В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмы-шечной ямке и по 4-му и 5-му межреберьям. Палец-плессиметр в подмышечных областях ставят в межреберные промежутки параллельно ребру. В 6-м межреберье сравнительная перкуссия по подмышечным линиям не проводится, так как справа в этом межреберье начинается притупление звука от прилежащей пе-чени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок из-за близости газового пузыря желудка.

Сзади сравнительную перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в 8-м и 9-м межреберьях. Па-лец-плессиметр в надлопаточной области устанавливают гори-зонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику; под лопатками - горизонтально, параллельно ребрам.

4.3. Виды перкуторного звука и условия его появления при сравнительной перкуссии легких

Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочный звук , который в основном обусловлен колеба-ниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них воздуха. Ясный легочный звук - это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуто-рный звук.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым. Это зависит от массы или толщины лего-чного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов.

Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:

над правой верхушкой - за счет более коро-ткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;

во 2-м и 3-м межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца;

над верхними долями легких по сравнению с ни-жними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани;

в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени.

Разность перкуторного звука в последнем случае обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желу-док, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком. Про-странство Траубе ограничено справа краем левой доли печени, слева селезенкой, сверху нижней границей сердца и нижним краем левого легкого, снизу левой реберной дугой. При скопле-нии жидкости в левой плевральной полости пространство Тра-убе исчезает, так как плевральный синус заполняется экссудатом и перкуторный удар не доходит до газового пузыря желудка.

4.4. Определение границ легких и подвижности нижнего края легких

Определение границ легких и подвижности их нижнего края производится методом топографической перкуссии, кото-рый основан на определении линии перехода одного, звука в другой.

Топографическая перкуссия позволяет установить:

верхние границы легких или высоту стояния верхушек и ши-рину их (ширина полей Кренига);

нижние границы легких;

подвижность нижнего края легких.

Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Дня этого спереди палец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке. Перкуссия проводится в косом направле-нии от середины ключицы кверху до тупого звука. Отметку де-лают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек колеблется от 3 до 4 см. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Для определения высоты стояния верхушки сзади палец-плессиметр устанавливают в середине надлопаточной ямки у лопаточного гребня, а затем передвигают в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука. Отметку делают со стороны ясного легочного звука. В норме высота стояния верхушки сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.

4.4.2. Определение ширины полей Кренига

Поле Кренига - это полоса ясного легочного звука, которая перекидывается спе-реди от ключицы назад к лопатке. Ширина поля Кренига определяется следующим образом: палец-плессиметр устана-вливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Затем проводится перкуссия от середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками есть ширина поля Кренига. В норме она колеблется от 5 до 8 см.

4.4.3. Определение нижней границы легких

Вначале определяют нижнюю границу правого легкого, т.е. устанавливают печеночно-легочную границу. Для этой цели выстукивают сверху, спу-скаясь вниз по межреберьям (начиная со II межреберья) по окологрудинной, срединно-ключичной, подмышечным и лопа-точной линиям. Слева определение нижней границы принято начинать с передней подмышечной линии. При определении нижней границы легких применяется тихая перкуссия. Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии парал-лельно искомой границе и постепенно перемещается в направлении к ней. Смещение пальца-плессиметра вниз к предполагаемой границе не должно превышать его ширину. Перкуссия проводится как по ребрам, так и по межреберным промежуткам до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Границы по всем линиям, исключая околопозвоночную, относят к соответствующим ребрам. Границу по околопозвоночной линии относят к остистому отростку соответствующего позвонка, так как прощупать ребра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно. Расположение нижней гра-ницы легких у людей разного телосложения не совсем одина-ково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже.

Таблица 1.1. Нижняя граница легких у нормостеников

4.4.4. Определение подвижности легочного края

При исследова-нии подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высота глубокого вдоха и после полного выдоха. Перкуссия проводится по всем линиям, но практически можно ограничиться определением подвижности по трем ли-ниям, где экскурсия легочного края наибольшая: срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной.

Определение подвижности легочного края проводится сле-дующим образом: палец-плессиметр устанавливается на соотве-тствующей линии параллельно легочному краю. Вначале определяется граница легкого по данной линии при спокойном дыхании. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Не отнимая па-льца-плессиметра, просят пациента сделать максимально глубо-кий вдох и задержать дыхание. В этот момент перкутируют вниз до повторной тупости. Отметка ставится с той стороны пальца плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Рас-стояние в сантиметрах между полученными отметками показы-вает подвижность легочного края книзу. Для определения подвижности края легкого кверху палец-плессиметр снова уста-навливается таким образом, чтобы отметка, соответствующая нижней границе легкого, при спокойном дыхании проходила с той стороны пальца, которая обращена к ясному легочному звуку. После установки пальца-плессиметра больного просят сделать вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыха-ние. В положении максимального выдоха перкутируют кверху до ясного легочного звука. Так как в данном случае перкуссия проводилась от тупого звука к ясному, то отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена в сторону тупого звука, т.е. в сторону печени. Расстояние от полученной отметки до границы легкого при спокойном дыхании будет со-ответствовать подвижности легочного края кверху. Расстояние между отметками, соответствующими положениям максималь-ного вдоха и максимального выдоха, отражает общую подви-жность легочного края (максимальную экскурсию нижнего края легкого).

Таблица 1.2. Подвижность легочного края по основным линиям у здорового человека

5. Аускультацня легких

5.1. Правила проведения

Аускультация легких, как метод ис-следования, позволяет обнаружить звуковые явления, возника-ющие в легких при дыхании, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к фазам дыхания.

Положение пациента и врача те же, что и при перкуссии. Если перкутировать обследуемого предпочтительней в положе-нии стоя, то выслушивать его следует, когда он сидит, так как продолжительное глубокое дыхание может вызвать у него голо-вокружение/ Удобнее всего выслушивать пациент, посадив его на табуретку, чтобы можно было подойти к нему со всех сто-рон.

Звуки, образуемые в легких, при обычном спокойном ды-хании весьма слабы, их трудно уловить, а тем более в них разо-браться. Поэтому пациенту предлагают глубоко дышать, говоря ему обычно: «Дышите». Иногда пациента нужно научить ды-шать так, чтобы он производил глубокие, равномерные, не сли-шком частые, но и не слишком медленные дыхательные движения. Лучше выслушивать пациента, если он дышит ртом, слегка его приоткрыв. Как долго нужно слушать Легкие в одном месте? Вполне достаточно два, в крайнем случае три дыхатель-ных движения (вдох И выдох), после чего следует передвинуть стетофонендоскоп на другое место.

Выслушивать легкие целесообразно в два приема. Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области ле-гких, начиная спереди с верхушек попеременно справа и слева и продолжая идти вниз до печеночной тупости; затем выслуши-вают подмышечные области и "спину. На задней поверхности грудной клетки стетофонендоскоп устанавливается в той же последовательности, что и палец-плессиметр при перкуссии. Вы-слушиваются и сравниваются строго симметричные участки легких справа и слева (сравнительная аускультация).

Это ориентировочное выслушивание дает ценную инфор-мацию о состоянии всего легкого и наличии каких-либо откло-нений от нормы.

После окончания ориентировочной (сравнительной) аускультации необходимо детально выслушать места, где подме-чены патологические звуковые явления или где, по жалобам больного, можно предположить патологические изменения.

При аускультации легких необходимо вначале определить характер основного дыхательного шума, затем наличие возмо-жных дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, нако-нец, выслушать голос пациента (бронхофония)

5.2. Основные дыхательные шумы

Над легкими в норме вы-слушиваются два вида дыхания - везикулярное и физиологи-ческое бронхиальное. Везикулярное дыхание выслушивается над большей частью поверхности легочной ткани. Оно называется альвеолярным , так как возникает в альвеолах легкого в резуль-тате быстрого расправления их стенок при поступлении воздуха во время вдоха и спада их во время выдоха. Стенки альвеол при этом приходят в напряжение и, колеблясь, производят звук, ха-рактерный для везикулярного дыхания.

Везикулярное дыхание обладает следующими особенностями . Во-первых, оно является мягким по характеру шумом, напоминающим звук, когда произносят букву «Ф», если при этом слегка втягивают в себя воздух. Во-вторых, оно выслуши-вается на протяжении всего периода вдоха и только в началь-ной трети выдоха. При этом фаза вдоха длиннее и громче, выдох короткий и тихий. Выслушивается везикулярное дыхание на протяжении всего вдоха, потому что вдох представляет собой активную фазу дыхания, при которой стенки альвеол распра-вляются постепенно. Акт выдоха пассивен, стенки альвеол бы-стро опадают, напряжение их падает, и потому дыхание слышно только в начальной трети выдоха. Везикулярное дыха-ние отчетливо выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже углов лопатки сзади и в средней части подмыше-чных впадин с боков. Сравнительно слабо оно определяется спереди в области верхушек, сзади над лопатками, так как там слой легких более тонок. Слева у большинства людей везикуля-рное дыхание более громкое, чем справа. Справа более отче-тливо слышен выдох, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху.

Различают физиологическое ослабление и усиление вези-кулярного дыхания . Физиологическое ослабление наблюдается у полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание ослаблено равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это явление от ухудшения проводимости звуков.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблю-дается после бега, активной физической работы, а также отме-чается у астеников с тонкой грудной клеткой. У детей до 12 - 14 лет везикулярное дыхание усилено и значительно громче, чем у взрослых. Это дыхание получило название пуэрильного . Его возникновение зависит от того, что грудная клетка у детей тоньше и более эластична, чем у взрослых.

Разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное , или прерывистое , дыхание. Оно характеризуется тем, что дыхательный шум выслушивается неравномерно, в виде прерывистого дыхания. При везикулярном саккадированном дыхании фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерыви-стых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох обычно не изменяется. Саккадированное дыхание у здоровых людей наблюдается при неравномерном сокращении дыхатель-ных мышц, например, при прослушивании пациента в холо-дном помещении, при нервной дрожи.

Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками легких и дыхательных путей. Так как оно в основном образуется в гортани при прохождении воздуха через узкую голосовую щель, его называют еще ларинго-трахеальным . Это грубый дыхательный шум, напоминающий звук «х», слышимый в обеих фазах дыхания - и на вдохе, и особе-нно на выдохе. Фаза выдоха при бронхиальном дыхании грубее и продолжительнее, чем фаза вдоха, потому что голосовая щель при выдохе уже, чем при вдохе. Физиологическое бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникно-вения - спереди над самой гортанью, над трахеей, верхней по-ловиной грудины, а сзади на уровне 7-го шейного позвонка и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоно-чника, особенно на уровне 3 - 4-го грудного позвонка, более отчетливо справа. В других участках легких оно не выслушива-ется, так как нормальная легочная ткань как подушка глушит бронхиальное дыхание.

Бронхофония - метод исследования, заключающийся в выслушивании голоса, который проводится на трудную клетку и оценивается по его слышимости при аускультации. В основе этого метода лежат те же физические явления, что и при голо-совом дрожании. В норме при выслушивании стетофонендоскопом над всей поверхностью легких звучащая речь исследуемого воспринимается как глухой шум или тихое бор-мотание, различить слова невозможно.

Если при проведении голосового дрожания пациент дол-жен произносить слова с преобладанием низких звуков, досту-пных пальпаторному восприятию (например «тридцать три»), то для исследования бронхофонией предпочтительны слова с высокими звуками, в частности с шипящими и свистящими, например, «шестьдесят шесть», «чашка чая». Лучше всего бронхофония выявляется шепотной речью, так как над нормальной легочной тканью она не слышна совсем. Стетофонендоскоп устанавливается над легкими в той же последовательности, что и при выслушивании дыхания. Установив стетофонендоскоп, исследуемому предлагают громким шепотом произносить слова «шестьдесят шесть, шестьдесят шесть, шестьдесят шесть». Далее стетофонендоскоп передвигают на симметричный или соседний участок грудной клетки.