Современные методы лечения перелома обеих костей предплечья в средней трети. Диафизарные переломы костей предплечья Ротационные смещения при переломе костей предплечья зависят

Эти переломы являются довольно распространенным повреждением верхней конечности и составляют 20-25% от всех переломов.

Различают следующие виды переломов предплечья:

Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на:

Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;

Изолированные переломы лучевой кости;

Изолированные переломы локтевой кости;

Переломо-вывихи костей предплечья:

Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча):

Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).

Переломы дистальной части лучевой кости:

Переломы луча в типичном месте типа Колеса;

Переломы луча в типичном месте типа Смита.

Переломы костей диафиза предплечья

Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным:

При переломах костей в верхней трети , центральный отломок лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.

Для переломовв средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.

При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).

Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь . Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введение наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.

Лечение . После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинация, средней трети - среднефизиологическое, нижней трети - пронация.

Вправление перелома со смещением производяит под общим обезболиванием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмента под центральный. Руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гипсовой повязкой.

Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.

При отсутствии положительного результата после одномоментной ручной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательство. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.

Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кисти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения показано оперативное лечение.

Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5-2,5 месяца. Со 2-3 дня после вправления отломков необходимо назначить лечебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10-12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилизации приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстановления трудоспособности - 3-3,5 месяца.

Повреждение Монтеджи . Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).

Взависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение перелома локтевой кости под углом открытым кзади.

Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.

Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскостях с обязательным захватомна пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.

Лечение . Показано одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.

Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).

Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Лечение . Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца.

Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

П
ереломы луча в типичном (классическом) месте

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящийиз губчатой кости с тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости.

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Колеса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случаях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника . Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается клинически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Лечение . Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

7086 0

Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.

Признаки. Выявляются деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Необходимо обязательно проверять подвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).

Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность — в положении сгибания в локтевом суставе до 90° (рис. 1, а).

Рис. 1. Транспортная иммобилизация предплечья (а) и лечебная иммобилизация предплечья при переломах в проксимальном (б) и дистальном (в) отделах

При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8— 10 нед.

Реабилитация — 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 1 / 2 —3 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию при положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают конечность в локтевом суставе до 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют вытяжение по оси предплечья (вытяжение за пальцы и кисть, противовытяжение — за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхностей предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют область межкостного промежутка (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом (рис. 2) и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед. рентгенологический контроль повторить!).

Рис. 2.

Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией (рис. 3). Для репозиции переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. (рис. 4) с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации — 12-16 нед. Важно через 7—10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение.

Рис. 3. Смещение отломков при переломах лучевой кости: а — в проксимальном отделе; б — в дистальном отделе

Рис. 4. Аппараты для репозиции отломков костей предплечья: а — Соколовского; б — Демьянова

Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4— 5 мес.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют металлические стержни, компрессирующие пластины с шурупами (рис. 5).

Рис. 5. Внутренний остеосинтез обеих костей предплечья: а — состояние отломков до фиксации; б — накостный остеосинтез; в — внутрикостный остеосинтез

Иммобилизация гипсовой повязкой на 10—12 нед.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 6) сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1—1 1 / 2 мес.

Рис. 6.

При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 7).

Рис. 7. Перелом Монтеджи. Репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой (стрелками указаны направления тяги)

Иммобилизацию (10—12 нед.) производят в положении сгибания и супинации предплечья.

Реабилитация — 6—8 нед.

Сроки нетрудоспособности — 3—4 мес.

При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости производят фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправленную головку локтевой кости фиксируют спицей (рис. 8).

Рис. 8.

Иммобилизация — 3—4 нед.

Реабилитация — до 6 нед.

Сроки нетрудоспособности — до 3 мес.

Осложнения: ротационная контрактура, невриты, ложные суставы.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Диафизарные переломы костей предплечья возникают вследствие прямого или косвенного действия травмирующей силы и составляют около 30% всех переломов костей.

А среди переломов костей предплечья диафизарные переломы занимают второе место после переломов лучевой кости в типичном месте.

Переломы диафиза костей предплечья возникают на различных уровнях: в верхней, средней и нижней трети. Чаще наблюдаются переломы обеих костей предплечья, реже - одной лучевой, еще реже - локтевой.

Причины диафизарных переломов костей предплечья

Диафизарные переломы обеих костей на одном уровне являются следствием прямого действия травмирующей силы, а переломы на различных уровнях - непрямого действия.

Диафизарные переломы костей предплечья не только возникают на разных уровнях, но и имеют разный характер плоскостей перелома.

Переломы с поперечной плоскостью или близкой к ней, многооскольчатые переломы являются следствием прямого действия травмирующей силы.

При косвенном действии травмирующей силы возникают переломы с косой, винтообразной плоскостью перелома, двойные переломы.

Диафизарные переломы чаще бывают в средней и нижней трети предплечья.

В верхней трети переломы возникают значительно реже, что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями, а именно: верхняя треть локтевой кости наиболее массивная, трехгранной формы, с параллельным положением лучевой кости.

Кроме того, кости в верхней трети предплечья хорошо защищены толстым слоем мышц. Все это обеспечивает ей значительную устойчивость к воздействию внешних сил.

Что касается средней трети, то прочность костей уменьшается, что обусловлено, во-первых, истончением локтевой кости, во-вторых, истончением мышечного массива и, в-третьих, наличием физиологического изгиба лучевой кости.

В нижней трети, несмотря на утолщение лучевой кости, прочность костей остается ниже, потому что они сверху и по бокам не защищены массивом мышц, а локтевая кость имеет максимальное истончение.

Кроме того, на этом уровне заканчивается физиологический изгиб лучевой кости.

Все это снижает сопротивляемость костей к действию механической силы.

Смещение отломков при переломах сначала зависит от направления действия травмирующей силы, а после перелома - от рефлекторного сокращения мышц-антогонистов, которые обусловливают вариабельность клинических проявлений.

Симптомы

Присутствует боль и нарушение функции.

Пострадавший поддерживает предплечье здоровой рукой, кисть в умеренном ладонном сгибании с полусогнутыми пальцами.

На месте перелома - припухлость, кровоизлияние, острая боль при пальпации.

Активные движения кистью, пальцами обостряют боль, они значительно ограничены. Давление по оси предплечья вызывает боль в месте локализации перелома.

Ушибы

При ушибах припухлость локализуется в соответствии с местом удара, тут же - разлитая болезненность при пальпации, кровоизлияние. Активные движения кистью, пальцами не вызывают значительного обострения боли.

При ушибах участка разгибателей боль возникает при активных движениях разгибателей, а активные движения сгибателей боли не вызывают.

Ппри травме же участка сгибателей активное разгибание пальцев кисти боли не вызывает, тогда как сгибание пальцев обостряет боль.

Осевое давление на предплечье обострения боли не дает.

Благодаря внимательному клиническому обследованию случаев удается предотвратить диагностическую ошибку.

Переломы верхней трети

При переломах в верхней трети, даже при значительных смещениях, деформация всегда умеренная и проявляется увеличением объема предплечья, его утолщением.

При этом отмечаются умеренные угловые вальгусные или варусные деформации, может быть положительным симптом крепитации. При значительных смещениях отломков по длине возникает укорочение предплечья, которое полусогнутое в локтевом суставе и находится в положении пронации с кистью, опущенной в ладонную сторону.

На высоте деформации - резкая боль при пальпации, патологическая подвижность, пострадавший не может сжать пальцы в кулак вследствие обострения боли.

Для переломов в верхней трети предплечья характерно типичное смещение центрального отломка лучевой кости, а именно: под действием супинатора и двуглавой мышцы находится в положении супинации с умеренным сгибанием, а дистальный отломок лучевой кости под действием квадратной мышцы пронатора - пронирован.

Переломы средней трети

Диафизарные переломы обеих костей предплечья в средней трети со смещением отломков вследствие истончения мышечного слоя имеют более рельефные угловые деформации с варусным или вальгусным отклонением дистального отдела предплечья или с углом, открытым в ладонную или тыльную сторону.

Если отломки обеих костей предплечья смещаются в межкостный промежуток (Х -образные или конверсивные смещения), то при осмотре заметно значительное утолщение предплечья над переломом.

Когда дистальные отломки разошлись и между ними вклинились проксимальные отломки (или наоборот) - О-образное смещение, - то деформация предплечья в месте перелома имеет веретенообразную форму. На высоте деформации пальпируются отломки, отмечается четкая патологическая подвижность.

Дистальная часть предплечья может быть в среднем положении между супинацией и пронацией или в положении полной пронации.

У пострадавших с переломами в средней трети предплечья центральный отломок лучевой кости находится в положении, среднем между супинацией и пронацией, так как силы мышц-супинаторов и мышц-пронаторов уравновешенные, а дистальный отломок занимает положение пронации.

Переломы нижней трети

Диафизарные переломы обеих костей в нижней трети, где массив мышц имеется только на ладонной поверхности, имеют наиболее рельефный проявление деформаций.

Нередко отломки выступают под кожей, оказывается значительная патологическая подвижность. Дистальная часть предплечья пронирована. Рентгеновское исследование уточняет характер плоскостей перелома, положение отломков и степень их смещения.

При переломах нижней трети предплечья дистальный отломок лучевой кости занимает положение полной пронации под действием квадратной мышцы-пронатора. Кисть тоже пронирована.

Понимание биомеханического смещения отломков при диафизарных переломах костей предплечья является залогом успешного закрытого сопоставления отломков.

Диагностика

Рентгеновское исследование подтверждает клинический диагноз.

Первая помощь

Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.

Лечение

Лечение консервативное: накладывают широкую гипсовую шину от средней трети плеча до головок пястных костей.

Сращивание наступает на 6-8 неделе.

Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным.

При переломах костей в верхней трети , центральный отломок лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.

Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.

При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).

Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь . Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введе­ние наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.

Лечение . После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют цирку­лярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинацию, средней тре­ти - среднефизиологическое, нижней трети - пронацию.

Вправление отломков при переломе со смещением производяит под общим обезбо­ливанием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмен­та под центральный. Руку сгибают в локтевом суста­ве под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощ­ник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью поло­жение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положе­нии между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гип­совой повязкой.

Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.

При отсутствии положительного результата после одномоментной руч­ной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательст­во. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.

Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кис­ти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения пока­зано оперативное лечение.

Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца. Со 2 - 3 дня после вправления отломков необходимо назначить ле­чебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10 - 12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилиза­ции приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстано­вления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.

Повреждение Монтеджи . Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).

В зависимости от механизма травмы и вида смещения раз­личают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с не­редким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади.

Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ог­раничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.

Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскос­тях с обязательным захватомна пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.

Лечение . Показано одномоментное вправление. Предплечью придает­ся положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верх­ней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90°-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует ко­нечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.

Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки ло­ктевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).

Клиника . Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Лечение . Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предпле­чья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 меся­ца.

Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

Переломы луча в типичном (классическом) месте

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все осталь­ные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в ос­новном состоящийиз губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков раз­личают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Во­зникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия пере­лома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отры­вом шиловидного отростка локтевой кости.

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значитель­но реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Ко­леса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случа­ях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника . Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за бо­ли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформа­ция выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается кли­нически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Лечение . Первая врачебная помощь заключается во введении обез­боливающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сус­тава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов лу­ча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раст­вора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осущест­вляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

Повреждения кисти

Перелом ладьевидной кости .

Это повреждение происходит при падении с упоромналадонь или при прямом ударе по ладони, при ударе кула­ком о твердый предмет.

В клинической картине характерны припухлость, болезненность, особенно в области "анатомической табакерки" (рис. 43), болезненна нагрузка по оси I-П пальцев, ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при захватывании предметов ру­кой и невозможность полного сжатия кисти в кулак.

Для уточнения диагноза рентгенограммы необходимо делать в трех проекциях: переднеза­дней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку на­кладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до ло­ктевого сустава, устанавливая I палец в положении отведения и фиксируя его до ногтевой фаланги (рис. 44). Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев.

При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кос­ти показано удалений омертвевшего фрагмента.

Переломы первой пястной кости.

Перелом первой пястной кости чаще встречается у му­жчин вследствие удара или падения на лучевую сторону кисти, вызыва­ющего форсированное приведение большого пальца к ладони или же при ударе по оси максимально отведенного пальца во время игры с мячом. Различают два типа таких пере­ломов с одинаковым механизмом повреждения и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них различны. Они бывают внесуставными и внутрисуставными.

Внесуставные переломы Беннета (рис. 45а) локализуются на 1-1,5 см дистальнее сус­тава. Небольшой тре­угольный отломок при этом, как правило, не смещается, а в запястно-пястном суставе происходит вывих пястной кости в тыльно-лучевую сторону под влиянием сгибателей и разгибателей. Многооскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости носит название перелома Роланда (рис. 45б).

Клинически при внутрисуставных переломах область запястно-пястного сустава отечна. Контуры "анатомической табакерки" сглажены. Пе­рвый палец приведен и согнут. Отмечается резкая боль при пальпации сустава и при осевой нагрузке на первый палец. В "анатомической та­бакерке" пальпируется смещенная пястная кость, которая легко сдвига­ется в дистальном направлении и вновь смещается проксимально тотчас после прекращения давления. Характер перелома и смещения отломков уточняется на рентгено­грамме в двух проекциях.

Основным методом лечения таких переломов является консервативный: одномоментное вправление и фиксация кисти циркулярной гипсовой повязкой в положении отведения первого пальца в течение 4 - 6 недель. Трудоспо­собность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия. По ха­рактеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.

Закрытые переломы в основном лечат консервативно. Может быть применен фиксационный метод. Он заключается в одномоментной ручной репозиции перелома под местной анестезией и иммобилизации пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой шиной или циркулярной повязкой в течение 3-4 недель. Если отломки удерживаются с трудом и имеется большая вероятностьих вторичного сме­щения в гипсовой повязке, необходимо прибегнуть к фиксации пе­релома спицей, в том числе и чрезсуставно, или же к лечению методом ске­летного вытяжения за ногтевую фалангу. Невозможность точной репозиции отломков является показанием к оперативному вмешательству.

Если переломы фаланг пальцев и пястных костей сопровождаются повреждением сухожилий сгибателей и нервов, то оперативное лечение должно быть двухэтапным. Восстановление целости сухожилий сгибате­лей и нервов целесообразно производить вторым этапом после заживле­ния переломов и восстановления пассивного объема движений в суста­вах, в то время как сшивать разгибатели надо одновременно с остеосинтезом.

Перелом костей предплечья представляет собой одно из наиболее часто встречающихся повреждений скелета. Согласно данным статистики, частота подобных переломов составляет от 11,3 до 30,5 процентов от всего числа переломов. Для данной патологии характерно наличие отечности, синюшности кожного покрова, а также нарушение формы поврежденной конечности в области перелома. Также присутствует крепитация и резкая боль при попытке выполнения движений. К внутрисуставным переломам может добавляться еще и гемартроз. Основные методы диагностики – рентгенография, если подозревается гемартроз необходимо сделать пункцию сустава. Лечение включает в себя сопоставление отломков (может быть закрытым или открытым), их фиксацию и наложение повязки из гипса, а также проведение реабилитационных мероприятий (лечебной гимнастики вместе с массажем).

Строение предплечья

Скелет предплечья образуется с помощью локтевой и лучевой костей. Лучевая кость расположена со стороны 1-го пальца, а локтевая располагается со стороны мизинца. Последняя расширенна в своей верхней части соединяется сверху с плечевой костью, в результате чего образуется локтевой сустав. Лучевая кость довольно массивная снизу и более тонкая сверху сочленяется с костями запястья, принимая участие в формировании лучезапястного сустава. Сверху и снизу кости предплечья соединены при помощи сочленений, а в средней части – межкостной мембраной.

На широком верхнем конце локтевой кости есть углубление (в виде полулунной выемки), которое соединяет ее с плечевой костью. Сзади от выемки находится локтевой отросток, спереди – венечный отросток локтевой кости. С боковой стороны от венечного отростка располагается небольшая выемка для соединения с головкой лучевой кости. Узкий нижний конец локтевой кости объединяется с лучевой костью и не принимает участия в формировании лучезапястного сустава.

Виды переломов

Известны следующие вилы переломов костей предплечья:

• переломы лучевой кости;
• переломы средней части локтевой кисти;
• переломы средней области (диафиза) обеих костей предплечья;;
• переломы лучевой кости в средней области;
• переломы Монтеджа (при этом имеется перелом локтевой кости, который сопровождается вывихом головки лучевой кости);
• переломы головки либо шейки лучевой кости;
• переломы Галеацци (происходят переломы нижней трети лучевой кости, сопровождающиеся вывихами нижнего конца локтевой кости, а также разрывами периферического сочленения костей)переломы венечного отростка;
• переломы локтевого отростка.

Различается частота этих видов переломов у пациентов разной возрастной категории. Переломы верхних отделов в детском возрасте случаются значительно реже, чем у взрослых людей.

Перелом локтевого отростка

Данная травма является следствием удара в область локтя, падения на него или же резкого сокращения мышцы трицепса.

Из клинических проявлений наблюдается синюшность области локтевого сустава, а также ее отечность и деформация. При выпрямлении поврежденная рука свисает. Возникают резкие болевые ощущения при попытке совершить движения. В случае смещения осколков человек не в состоянии разогнуть предплечье без посторонней помощи.

При переломе локтевого отростка, не сопровождающегося смещением необходимо наложить на локтевой сустав, согнутый под углом в 90 , гипсовую повязку. Термин иммобилизации – от 3-х до 4-х недель. Если произошло смещение костных отломков больше чем на 5 миллиметров, проводят остеосинтез.

Перелом венечного отростка

Травма появляется вследствие падения на согнутый локоть. На осмотре определяется отечность в районе локтевой ямки и гематома. Ограничено сгибание предплечья. При пальпации присутствует болевой синдром в зоне локтевой ямки.

В случае переломов без смещения накладывается лонгета на локтевой сустав, согнутый под углом в 90 на срок от трех до четырех недель. Если случилось вклинивание в сустав локтя фрагмента отростка, выполняется операция по его резекции.

Перелом шейки и головки лучевой кости

Главная причина – падение на выпрямленную руку. Сопровождается отеком, болевыми ощущениями чуть ниже области локтевого сустава. Также ограничено сгибание предплечья. При выполнении вращательных движений кнаружи появляются сильные болевые ощущения.

Если произошел перелом без смещения на область согнутого сустава локтя нужно наложить лонгету на три недели. При смещении показано проведение остеосинтеза, при раздроблении – удаляется головка луча.

Диафизарный перелом локтевой кости

Механизм травматизации заключается в прямом ударе по области предплечья. На осмотре выявляется наличие отечности, деформации, резких болевых ощущений при пальпации, сдавлении и осевой нагрузки на предплечье с боковых сторон. Движения ограничиваются.

При переломах без смещения врач фиксирует согнутое предплечье на период от 4-х до 6-ти недель. Важно захватить лонгетой одновременно сустав локтя и лучезапястный. В случае перелома локтевой кости, сопровождающегося смещением, необходимо произвести репозицию.

Диафизарный перелом лучевой кости

Развитие его происходит из-за прямого удара по предплечью. Из клинических проявлений выделяется деформация, отечность, патологическая подвижность отломков, сильные болезненные ощущения при прощупывании больного места, осевая нагрузка. Человек не может выполнять активное вращение предплечьем.

Если произошел перелом лучевой кости, при котором нет смещения отломков, нужно наложить гипсовую лонгету, которая захватит локтевой и лучезапястный суставы. Период иммобилизации равняется четырем-пяти неделям. В случае переломов со смещением предварительно делается репозиция. Иммобилизация составляет от 5-ти до 6-ти недель.

Диафизарный перелом обеих костей предплечья

Встречается достаточно часто. Развивается при непрямой (падения на руку) либо прямой (удара по предплечью) травме. Почти всегда присутствует смещение костных отломков. Вследствие сокращения мембраны, расположенной между костями, отломки локтевой и лучевой кости, как правило, сближаются друг к другу.

Предплечье деформируется и укорачивается. Пострадавший придерживает травмированную конечность второй рукой. Характерна патологическая подвижность отломков, резкие болевые ощущения при пальпации, боковом сжатии и осевой нагрузке.

В том случае, если произошел перелом костей предплечья, не сопровождающийся смещением, нужно наложить лонгету на согнутую руку, которая захватит два соседних сустава на 2 месяца. При переломах, которые сопровождаются смещением, важно предварительно выполнить репозицию. Если невозможно удержать и/или сопоставить отломки, проводят остеосинтез с применением внутрикостных, надкостных либо наружных металлических конструкций.

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются угловой или вторичное смещение, смещение фрагментов на половину и больше диаметра кости и интерпозиция мягких тканей. После хирургического вмешательства накладывается гипс на пару месяцев.

Перелом Монтеджа

Является комбинированным повреждением, которое заключается в переломе локтевой кости, сопровождающимся вывихом головки лучевой кости, а в некоторых случаях – повреждениями ветви локтевого нерва. Развивается при падениях на руку или отражении удара согнутым и/или приподнятым предплечьем.

Исходя из смещения осколков можно выделить сгибательный и разгибательный переломы Монтеджа. В первом случае происходит смещение фрагментов локтевой кости по направлению назад, из-за чего появляется открытый вперед угол, а во втором варианте фрагменты, наоборот, смещаются вперед, а головка локтевой кости – назад и кнаружи, вследствие чего образуется открытый назад угол.

Характерной особенностью выступает укорочение травмированного предплечья, а также его западание со стороны локтевой кости и выпячивание со стороны лучевой, присутствует пружинящее сопротивление при попытках пассивного сгибания. Чтобы установить точный диагноз нужно выполнить рентгенологическое исследование.

В случае сгибательных переломов Монтеджа врач делает репозицию и вправляет вывих. После этого конечность фиксируется в разогнутом положении с развернутой вверх ладонью на период от 6-ти до 8-ми недель.

Для разгибательных переломов также необходимо выполнить репозицию и вправить вывих, рука при этом фиксируется на четыре-пять недель в позиции кверху ладонью, потом ладонь переводится в среднюю позицию и накладывается лонгета еще на четыре-шесть недель. К операции прибегают при невозможности проведения одномоментной репозиции, а также в случае интерпозиции мягких тканей и разрыва кольцевидной связки.

Перелом Галеацци

Также является комбинированным повреждением, включающим в себя перелом нижней части лучевой кости и вывих локтевой кости. Возникает вследствие удара по предплечью или падений на прямую руку. Фрагменты лучевой кости выдвигаются вперед, при этом головка локтевой кости отходит назад или в сторону.

На обследовании определяется выбухание предплечья со стороны ладони и его западения с тыльной стороны. Искривляется ось лучевой кости. Может прощупываться головка локтевой кости в районе лучезапястного сустава. При надавливании головка вправляется, но когда давление прекращается она возвращается в изначальное положение. Чтобы подтвердить перелом Галеацци проводится рентгенография сустава в районе повреждения.

Делается репозиция, затем накладывают повязку из гипса на термин от 8-ми до 10-ти недель. Если невозможно сопоставление или удержание отломков, показано хирургическое вмешательство.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Достаточно распространенная травма. Обычно встречается у пожилых женщин. Причиной повреждения выступают падения на прямую руку, чуть реже – на тыльную зону кисти. При этом нарушена целостность кисти на два-три миллиметра выше лучезапястного сустава.

Такие переломы могут быть разгибательными и сгибательными. Обычно встречается первый вариант, который характеризуется смещением дистального (располагающегося дальше от корпуса) фрагмента в сторону лучевой кости и к тылу и некоторым его разворотом наружу. Смещение проксимального (расположенного ближе к корпусу) фрагмента происходит в сторону ладони и локтевой кости.

При сгибательном переломе лучевой кости присутствует смещение периферического фрагмента по направлению к ладони, он слегка разворачивается вовнутрь, а центральный фрагмент смещается назад и разворачивается кнаружи. В области предплечья над лучезапястным суставом наблюдается отечность, синюшность кожи, деформация, резкие болевые ощущения при пальпации и осевой нагрузке. Если дополнительно повреждаются ветви лучевого и срединного нерва, выявляются нарушенная чувствительность, ограничения движений 4 пальца.