15. Что такое сердечный горб, верхушечный толчок, отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок? Диагностическое значение указанных симптомов.
Сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца. Этот симптом бывает при врожденных или при сформировавшихся и детском или подростковом возрасте приобретенных пороках сердца, сопровождающихся значительным увеличением сердца. Выделяют два варианта сердечного горба.
1. Правожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением правого желудочка, сопровождается выпячиванием передней грудной стенки в области нижней трети грудины.
2. Левожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением левого желудочка, характеризуется выпячиванием передней грудной стенки слева от грудины.
Верхушечный толчок – это толчок верхушки сердца, который может наблюдаться у людей с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой во время каждого сердечного сокращения в небольшой области на прекардиальной части грудной клетки, локализованный в пятом межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Во время сокращения сердца его верхушка перемещается вперед и ударяет о переднюю грудную стенку.
Отрицательный верхушечный толчок - пульсирующее втяжение грудной стенки в проекции верхушки сердца (симптом слипчивого перикардита).
Пальпация верхушечного толчка: ладонь правой руки кладут горизонтально на груди пациента так, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а кончики пальцев - у передней подмышечной линии на уровне III-V межреберий. У женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо. Когда ладонной поверхностью кисти толчок будет найден, мякотью концевых фаланг пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, находят самую латеральную и нижнюю точку пульсации и оценивают ее свойства: локализацию, ширину (площадь), высоту, силу и резистентность.
Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха.
У здоровых лиц в положении стоя верхушечный толчок определяется на 1-2 см кнутри от сердечно-ключичной линии в пятом межреберье. При положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 3-4 см, при положении на правом боку - на 1,5-2 см вправо (внутрь), а иногда он исчезает совсем. При глубоком вдохе толчок немного опускается, при глубоком выдохе - поднимается.
Ширина (площадь) верхушечного толчка - это площадь, которую занимает движение грудной клетки, вызванное верхушечным толчком. Определяют путем измерения расстояния в сантиметрах между II и IV пальцами, установленными на наиболее удаленные точки передней грудной стенки, где еще пальпируется верхушечный толчок (у внутренней и внешней границы толчка). В норме 1 – 2 см.
Верхушечный толчок ограниченный – менее 1см – наблюдается при ожирении, отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.
Верхушечный толчок разлитой – свыше 2 см – наблюдается при:
1) дилатации левого желудочка (недостаточности клапана аорты, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, миокардите);
2) более плотном прилежании верхушки сердца к передней грудной стенке (опухоль заднего средостения, сморщивание передненижних отделов левого легкого при левостороннем нижнедолевом пневмосклерозе).
Высота (величина) верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки (или приподнимания пальцев пальпирующей руки) под влиянием верхушечного толчка.
Различают высокий и низкий верхушечный толчок.
Высокий толчок бывает у людей худощавых с широкими межреберьями, при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении. Высокий верхушечный толчок - симптом, имеющий место при патологических состояниях, сопровождающихся переполнением левого желудочка и ускоренным изгнанием крови из него и систолу (недостаточность клапанов аорты, значительная недостаточность митрального клапана).
Низкий верхушечный толчок отмечается у лиц с хорошо развитой мускулатурой, полных, людей с узкими межреберными промежутками.
Сила верхушечного толчка – это сила удара верхушечного толчка о переднюю грудную стенку (или пальцы пальпирующей руки).
Сильный верхушечный толчок бывает при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при гипертрофии мышцы левого желудочка (у лиц, занимающихся физическим трудом, спортсменов); тонкой грудной стенке; широких межреберных промежутках.
Резистентность верхушечного толчка – это тактильное ощущение при пальпации верхушечного толчка, сопоставимое с пальпацией двуглавой мышцы плеча.
Резистентный верхушечный толчок – признак состояний, обусловленных затруднением изгнания крови из левого желудочка в аорту (стеноз устья орты; состояния, сопровождающиеся значительной артериальной гипертензией с высоким диастолическим давлением).
Характеристики верхушечного толчка в норме:
1) находится в V межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;
2) площадь – 1-2 см.;
3) не высокий;
4) умеренной силы;
5) малорезистентный.
Сердечный толчок – это пульсация в области III-IV межреберьях у левого края грудины, часто сочетающаяся с пульсацией в эпигастрии.
Обнаружение сердечного толчка: ладонь правой руки лежит вертикально в направлении снизу – вверх у левого края грудины, в прекардиальной части грудной клетки. Всей ладонной поверхностью при каждом сердечном сокращении ощущается сотрясение грудной клетки в области сердца, не прикрытой легкими.
Сердечный толчок в норме отсутствует; его наличие говорит о гипертрофии, дилятации или гиперфункции правого желудочка.
16. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка влево, вправо, вверх?
¨ Положите ладонь правой руки на грудь обследуемого больного (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между III и VI ребрами.
¨ Мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточните место где пальцы при начинают ощущать верхушечный толчок.
Если верхушечный толчок занимает значительный участок, то:
¨ Найдите его границы, отыскивая самую левую и нижнюю точку участка, которую и считают местом расположения верхушечного толчка.
¨ (Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено наклоном верхней половины туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха, - при этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке).
Запомните!
¨ В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
¨ При положении больного на левом боку он смещается влево на 3-4 см, а при положении на правом боку – вправо на 1-1,5 см.
¨ Стойкие смещения верхушечного толчка могут зависеть от изменения самого сердца или окружающих его органов.
¨ Продолжайте исследование верхушечного толчка.
¨ В тех случаях, когда верхушечный толчок прощупывается,
определите его свойства :
· ширину (или площадь),
· высоту,
· резистентность.
Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме он имеет диаметр 1-2 см
Если верхушечный толчок захватывает площадь больше 2 см, он называется разлитым, если меньше 2 см – ограниченным.
Ширина верхушечного толчка возрастает при более тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании края левого легкого, прижатии сердца кпереди (опухоль средостения) и др.
Важная и частая причина появления разлитого верхушечного толчка – увеличение размеров сердца (особенно левого желудочка). Уменьшается площадь верхушечного толчка при утолщенной или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.
Высотой верхушечного толчка называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца.
По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок, высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца.
При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота верхушечного толчка возрастает
Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы.
Сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка.
Резистентность – свойство, позволяющее получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гипертрофии, и тогда говорят о резистентном верхушечном толчке.
Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией , или прощупыванием сердца.
Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.
Для чего нужна пальпация сердца?
Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.
Данные методы позволяют предположить , так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить и аневризму восходящего отдела аорты.
Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме
Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца
Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.
Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.
Сердечный толчок образован . Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.
Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.
Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.
Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.
Пальпация сердца у детей
У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.
Противопоказания?
В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.
Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?
Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:
- Врожденные и приобретенные , которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
Длительно существующая , особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст), - Аневризма грудного отдела аорты,
- , особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
- Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
- Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.
Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.
Интерпретация результатов
О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита , характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.
Верхушечный (левожелудочковый) толчок.
Целью пальпации верхушечного толчка является суждение о работе левого желудочка.
Для определения верхушечного толчка врач кладёт ладонь правой руки на грудную клетку с расчётом, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, а основание ладони было у левого края грудины. Направление пальцев к подмышечной области, между III и VI рёбрами. У женщин предварительно отводят левую молочную железу – вверх и вправо. Оставляя пальцы на месте верхушечного толчка, делают поворот руки вертикально и 3-мя пальцами определяют следующие свойства верхушечного толчка:
Локализация – пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки сердца. Для облегчения определения верхушечного толчка больной должен верхнюю часть туловища наклонить вперёд или же проводить пальпацию во время глубокого выдоха – в таком положении сердце более тесно прилегает к грудной стенке.
Ширина (площадь) – площадь производимого верхушечным толчком сотрясения грудной клетки. Площадь измеряют в сантиметрах.
Сила – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы.
Высота – определяется по амплитуде колебания грудной клетки в области верхушки сердца.
Резистентность – представление о плотности мышцы, которое создаётся по ощущению соприкосновения пальцев руки с плотной стенкой сердца.
В норме верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sin. И имеет ширину 1-2 см 2 . При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом боку – вправо – на 1-1,5 см. Также нормой считается, если толчок не виден на глаз и не определятся пальпаторно.
Сердечный (правожелудочковый) толчок.
Целью пальпации этого феномена является выявление выраженной гипертрофии правого желудочка.
Для выявления сердечного толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги II-IV пальцев должны находиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной клетке. При наличии сердечного толчка в области 4-5 межреберий (зона абсолютной сердечной тупости, образованная правым желудочком) определяются ритмичные, синхронные с пульсом колебания.
В норме сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация. Целью пальпации этой пульсации является выявление эксцентрической гипертрофии правого желудочка и патологии аорты.
Для выявления эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой при этом врач слегка придерживает спину больного, а правой слегка надавливает на переднюю брюшную стенку и смещает её кверху, затем заводит кончики пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию. При прощупывании пульсации необходимо отметить её преимущественную локализацию, направление пульсационных ударов, сравнить степень выраженности пульсации на вдохе и на выдохе.
Эпигастральная пульсация при гипертрофии правого желудочка определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе, а при патологии аорты пульсация располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.
В норме эпигастральная пальпация не определяется.
Симптом дрожания («кошачьего мурлыкания»).
Целью определения этого симптома является выявление признаков клапанного стеноза.
Определение этого феномена проводится в точках аускультации сердца: на верхушке сердца, над аортой (2 межреберье справа от грудины), над лёгочной артерией (II межреберье слева от грудины), над трикуспидальным клапаном (область мечевидного отростка грудины). В эти точки поочерёдно прикладывается ладонь врача, при этом под ладонью может выявляться дрожание (сотрясение) грудной клетки, которое совпадает (систолическое) или не совпадает (диастолическое) с пульсацией на сонной артерии.
В норме симптом дрожания отрицателен.
Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца , выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, - мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).
Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а - ладонной поверхностью кисти;
б - концевой фалангой согнутого пальца.
Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).
При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.
В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.
Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.
При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI - VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 -1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.
При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.
Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше - разлитым.
Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).
Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.
Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).
Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.
Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.
Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья» : дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте - аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.
На английском:
