Что можно сделать вместо гистероскопии. Гистероскопия – подготовка, проведение, возможные осложнения. Эндометрий в фазе секреции.

Вряд ли хоть один современный гинеколог согласится поставить диагноз женщине без использования современных методов исследования. Именно таким наиболее точным эндоскопическим методом диагностики внутриматочных патологий является диагностическая гистероскопия. Этот эндоскопическое исследование помогает многим женщинам узнать о неполадках в своем гинекологическом здоровье.

Под гистероскопией матки подразумевают процедуру осмотра внутренней маточной поверхности. Процедура проводится оптоволоконным прибором, который проецирует изображение на мониторе. Доктор смещает прибор по часовой стрелке оценивая состояние маточных труб, эндометрия и маточной полости.

Диагностическая гистероскопия является хоть и небольшой, но операцией. Ведь для проникновения в матку необходимо расширение просвета шейки зеркалами. Для этого необходима местная анестезия.

Диагностической гистероскопия называется так, поскольку этот метод является лучшим для диагностики большинства заболеваний полости матки. В момент осмотра в маточную полость вводится специальный зонд со светодиодами и микро видеокамерой (это и есть гистероскоп).

При диагностической (офисной) гистероскопии специалист осматривает слизистую матки для подтверждения или исключения какого-либо предполагаемого врачом недуга.

Этот вид исследования проводится в амбулаторных условиях. Обычно он назначается при первичном выявлении заболеваний матки или для наблюдения за гинекологическими заболеваниям в динамике.

Офисная гистероскопия обычно не превышает более получаса. Чаще всего такая процедура фиксируется на видео. Это бывает удобно для сравнительного анализа последующих исследований пациентки.

При диагностической гистероскопии нет необходимости использовать общий наркоз. Подобное исследование абсолютно безопасно, так как не задевает внутренней маточной части.

Преимущества метода

Еще совсем недавно при многих нарушениях женского здоровья (кровотечения, привычный выкидыш, хронические воспаления и др.) назначалось диагностическое выскабливание (в народе «чистка»). По сравнению с подобными «слепыми» выскабливаниями и другими инвазивными методами, эндоскопическая гистероскопия имеет такие преимущества:

• максимальная точность диагностики (до 100%);
• малая травматичность с крайне редкими осложнениями;
• безболезненное и быстрое восстановление после исследования;
• проведение в амбулаторных условиях;
• возможность взятия тканей на исследование в точно запланированном месте (прицельная биопсия);
• оптический контроль за всеми манипуляциями в матке;
• возможность лечения маточных патологий сразу после их диагностики.

Как видно, данный эндоскопический метод имеет массу преимуществ перед другими методами, отличающимися менее точной диагностикой (УЗИ ) или травматичностью (диагностическое выскабливание).

Показания для гистероскопии

В каких же случаях врач обычно направляет женщину на диагностическую гистероскопию? Наиболее часто врач назначает это исследование при подозрении на:

• бесплодие;
• частые выкидыши;
• патологии строения матки или придатков;
• свищи между маткой и другими органами;
• наличие миомы;
• эндометриоз;
• подозрение на оставшиеся в матке фрагменты плодовой оболочки (после родов);
• осложнения после родов;
• подозрение на чужеродный предмет в маточной полости;
• любые воспаления в матке;
• при предположении о наличии любых опухолей (в т.ч. подслизистая миома);
• при кровотечениях неясной причины;
• при нарушенном менструальном цикле (в любом возрасте).

При миоме матки гистерография вообще незаменима. Именно этот диагностический метод позволяет:

• определить размер узлов;
• уточнить расположение узловых образований;
• выбрать метод лечения данной патологии.

Противопоказания к исследованию

И все же гистероскопия может использоваться не всегда. Противопоказан данный метод диагностики при:

• беременности (если нет патологий);
• обильные маточные кровотечения;
• рак цервикального канала;
• суженная шейка матки или шеечный канал;
• любые инфекции женской половой сферы (в острой стадии или недавно перенесенные);
• 3-4 степень чистоты влагалища;
• общие инфекционные заболевания с интоксикацией и высокой температурой;
• нарушенная свертываемость крови;
• почечная или сердечная недостаточность;
• перенесенный инфаркт;
• онкологические образования в стадии распада или разрастания.

Подготовка к исследованию

Хотя этот метод исследования и является минимально травматичным, к нему все же надо тщательно подготовиться. Случается, что в процессе сдачи анализов выясняется, что в данный момент гистероскопия не может предлагаться женщине (например, у нее выявлена почечная или острая половая инфекция или др.)

Поэтому перед данным эндоскопическим методом женщине (не позже, чем за 2 недели до гистероскопии) необходимо произвести:

1. Анализ крови (общий, биохимический, на свертываемость, определение группы, резус-фактор).
2. Общий анализ мочи.
3. Исследование флоры из половых путей (мазок на инфекцию и онкоцитологию).
4. Исследование на опасные инфекции (ВИЧ , сифилис, гепатиты).
5. Кольпоскопия.
6. УЗИ органов малого таза.
7. Флюорография.
8. Осмотр терапевта.

На основании полученных ответов анализов терапевт делает вывод о безопасности гистерографии для пациентки и подтверждает согласие на данный вид исследования.

В процессе беседы с терапевтом пациентка должна обязательно указать о приеме любых препаратов.

Особенно важно сообщить врачу об использовании таких лекарств:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• антикоагулянты;
• кроверазжижающие средства.

Указанные препараты могут быть причиной кровоточивости и осложнить проведение гистероскопии.

Перед исследованием необходимо назначение некоторых препаратов женщинам, у которых высок риск осложнений. При этом могут назначаться антибиотики, противогрибковые препараты, транквилизаторы. В группу риска входят женщины, чей организм ослаблен из-за диабета, ожирения, хронических инфекций.

Когда проводят гистероскопию

В зависимости от того, по какой причине производят исследование, эндоскопию матки могут назначать:

• При выявлении гинекологических заболеваний – на 6-9 день от начала менструации (первая фаза цикла). Именно в эти дни состояние полости матки идеально для осмотра гистероскопом.
• При подозрении на гиперплазию эндометрия – в любой день.
• При – перед началом менструации.
• Для определения причины бесплодия (оценки функционального маточного слоя) – на 20-24 день от начала месячных (середина секреторной фазы). В это время хорошо заметно состояние и объем внутреннего эпителия.

Как подготовиться к исследованию

Для прохождения гистероскопии пациентке надо подготовиться следующим образом:

1. Исключить использование спринцеваний и не пользоваться вагинальными свечами или тампонами.
2. Исключение половых контактов за 2 дня до исследования.
3. Прием пищи не позднее 19 вечера, а воды – не позже 24 часов.
4. Обязательная вечерняя клизма до чистой воды.
5. Опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.
6. Принятие душа, обработка лобка и промежности (бритье).
7. Прием антибиотиков за 2 часа до исследования (для профилактики осложнений).
8. Прием легких успокоительных средств при нервном возбуждении или беспокойстве (валериана, пион, пустырник).
9. Взять с собой гигиенические средства (х/б носки и сорочка, прокладки, полотенце, одноразовая простынь).

Как происходит офисная гистероскопия

Перед процедурой врач смазывает половые органы и бедра пациентки антисептическим раствором. Шейка матки фиксируется и обрабатывается этанолом. Затем в шейку вводится зонд, при этом ее длина измеряется. После расширения шеечного канала он промывается, из него производится отток выделений. Затем гистероскоп вводится в матку, откуда происходит осмотр слизистой и формы ее полости, рельефа. При этом анализируются данные о цвете, толщине и состоянии устьев маточных труб.

Нормальная маточная полость выглядит как овал, с толщиной и сосудистым рисунком эндометрия в соответствии с циклом:

• до овуляции эндометрий обильно снабжен сосудами;
• после овуляции эндометрий становится складчатым и утолщенным;
• перед месячными эндометрий становится утолщенным, бархатистым, с местами кровоизлияний.

Что выявляют при гистероскопии

Чаще всего при эндоскопии матки выявляют следующие проблемы:

• Миома матки : представлена миоматозными узлами. Имеет вид опухолей: светло-розовых, округлых, с ровными краями, могут иметь вид утолщений (выпячиваний) в мышечном слое. Нередко решается вопрос о возможной резекции узлов при последующей гистерорезектоскопической миомэктомии.
• Образование полипов : выглядит как увеличение слизистой с выростами эндометрия. Полипы могут свисать в маточную полость, быть единичными или многочисленными. Нередко при хирургическом виде гистероскопии полипы также удаляются и отправляются на гистологию.
• Гиперплазия эндометрия : на основе утолщения слизистой оболочки матки, которая измеряется. При диффузной гиперплазии определяется возможность злокачественного перерождения отдельных разрастаний.
• Внутренний эндометриоз (или аденомиоз) нередко имеет сложности при выявлении и требуют достаточного опыта специалиста. Могут иметь вид белых пятен с кровяными вкраплениями.
• Железистый рак эндометрия может быть заподозрен и подтвержден при гистологическом исследовании кусочка ткани. Нередко является единственным способом своевременного выявления этого вида новообразований.

Гистероскопия является максимально показательным исследованием: оно способно на 100% выявить полипы в матке.

Восстановительный период

Обычно осмотр с гистероскопом не имеет последствий для пациентки. Никакого врачебного наблюдения таким пациентам не нужно.

Осложнения и кровотечения после гистероскопии крайне редки.

Но все же после проведения данной процедуры врач обычно дает женщине следующие рекомендации:

• измерение температуры;
• обмывание половых органов два раза в день;
• исключение любых нагрузок и секса сроком на 2 недели;
• прием антибактериальных препаратов для недопущения развития бактериальной инфекции;
• оценка выделений после манипуляции: нормальными считаются кратковременные выделения умеренного объема;
• для снятия возможных болей используются анальгетики (Анальгин, Ибупром, Нимесил, Баралгетас) в течение 2-3 дней;
• желательно предохранение от беременности на протяжение 1-2 месяцев после процедуры;
• не рекомендуется использовать влагалищные таблетки, свечи или тампоны 2 недели;
• несколько дней после исследования нежелательны посещения бани, сауны, бассейна, а купание в ванне лучше заменить душем.

Все подобные предосторожности необходимы для предупреждения осложнений. Обычно уже к 3-5 дню после манипуляции женщина возвращается к привычному образу жизни.

Возможные осложнения

Обычно офисная гистероскопия редко дает серьезные осложнения для женского здоровья. Рассмотрим все же возможные варианты осложнений и помощь при них:

1. Боли внизу живота спастического характера. Это вполне объяснимо, так как организм перенес инструментальное вмешательство. Здесь допустим прием анальгетиков.
2. Метеоризм после наркоза. Является нормой и быстро проходит.
3. Кровотечение. Нормальными считают скудные и мажущиеся выделения после процедуры. О нарушении говорят, если кровянистые выделения длятся дольше двух суток после манипуляции. При этом врач обычно назначает кровеостанавливающие и сокращающие препараты.
4. Эндометрит (воспаление слизистой матки). Его симптомами являются болезненность внизу живота, кровянисто-гнойные выделения из влагалища. Лечение необходимо комплексное, с использованием антибактериальных препаратов и устранением интоксикации.

Не является патологией первое менструальное кровотечение после процедуры. Если же выделения становятся гнойными, появляется болезненность живота и температура – обращение к врачу обязательно!

Гистероскопия перед ЭКО

Очень желательна, но не является строго обязательной.

Особенно часто для точной диагностики перед операцией экстракорпорального оплодотворения используется офисная гистерография. Иногда она сочетается с небольшим выскабливанием (лечебно-диагностическая гистерография).

Диагностическая гистероскопия перед ЭКО позволяет выбрать самую оптимальную схему протокола ЭКО и методику максимально эффективного лечения в случаях многих нарушений.

Ведь даже первоначально удачное ЭКО не всегда заканчивается нормальным вынашиванием и рождением полноценного малыша. И причиной этому являются именно не диагностированные своевременно и не излеченные заболевания женской половой сферы.

Многие внутриматочные заболевания женщины могут свести «на нет» дорогостоящую процедуру экстракорпорального оплодотворения.

Именно поэтому правильнее всего провести гистероскопическое исследование еще до того, как произошла неоднократная гибель при подсадке эмбрионов или прерывание такой желанной беременности. До сих пор в этом случае использовался метод УЗИ. Однако он не в состоянии определить все маточные патологии в начальной стадии.

Использование гистероскопии при ЭКО позволяет:

• оценить проходимость цервикального канала;
• прижечь эрозии;
• диагностировать невыявленные патологии эндометрия;
• произвести биопсию шейки матки;
• удалить полипы;
• рассечь спайки.

• сужении цервикального канала (полипы, сужения);
• внутриматочные патологии (гиперплазия, фиброматозные узлы, эндометриоз, дистрофия);
• несколько неудачных ЭКО попыток.

Не стоит прекрасным женщинам бояться офисной гистероскопии или пренебрегать этим видом исследования. Во многих ситуациях этот эндоскопический метод просто незаменим, так как может своевременно выявить серьезнейшие гинекологические патологии, к которым относится железистый рак матки. В других случаях метод гистероскопии позволяет своевременно выявить и пролечить внутриматочные патологии, тем самым способствуя удачному завершению дорогостоящей процедуры ЭКО.
(голосов: 1, в среднем: 5,00 из 5)

Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Впервые гистероскопию выполнил в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп. В дальнейшем с внедрением волоконной оптики и моинторов возможности гистероскопии были значительно расширены. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию . Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил её проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьёзные осложнения, представляющие собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.

ПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСКОПИИ

Показания к выполнению диагностической гистероскопии.

• Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).
• Кровяные выделения в постменопаузе.
• Подозрение на:

1. подслизистую ММ;
2. аденомиоз;
3. рак эндометрия;
4. аномалии развития матки;
5. внутриматочные синехии;
6. наличие в полости матки остатков плодного яйца;
7. наличие инородного тела в полости матки;
8. перфорацию стенки матки.

• Уточнение места расположения ВМК или его фрагментов.
• Бесплодие.
• Невынашивание беременности.
• Контрольное исследование полости матки после ранее перенесённых операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.
• Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии.
• Осложнённое течение послеродового периода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСКОПИИ

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:

• общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.);
• острые воспалительные заболевания половых органов;
• III–IV степень чистоты влагалищных мазков;
• тяжёлое состояние больной при наличии заболеваний сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);
• беременность (желанная);
• распространённый РШМ;
• профузное маточное кровотечение.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Данные двуручного исследования, анализы крови и результаты мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определённое представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, лёгких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. III–IV степень чистоты мазков из влагалища считают показанием к его санации.

Указанные исследования могут быть выполнены в амбулаторных условиях до поступления пациентки в стационар. В распоряжении врача при плановой гистероскопии достаточно времени для проведения психологической подготовки пациентки. Подготовка должна включать разъяснение целей исследования, а также коррекцию выявленных изменений в организме женщины.

Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:

• подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);
• опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.

Операцию проводят натощак.

В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.

Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5–7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3– 5 дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой оболочки.

У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

МЕТОДИКА ГИСТЕРОСКОПИИ

В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить её с помощью какойлибо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.

Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды используют углекислый газ.

Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно чёткой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций.

Для расширения полости матки используют высоко и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор ЛактатРингера по Хартману©, 5%раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.

Независимо от вида проводимой гистероскопии и используемой среды для расширения полости матки, пациентку размещают на гинекологическом кресле. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% раствором йода или спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, её величины. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть её и выровнять направление цервикального канала, определить длину полости матки. Это также необходимо для расширения цервикального канала расширителями Гегара. Однако при этом необходимо помнить, что лучше не проходить глубоко в матку, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение, затрудняющее обзор. Этап расширения шейки матки очень ответственный, поскольку именно на этом этапе чаще всего и возникает перфорация матки. Измерение длины полости матки зондом желательно не проводить до самой гистероскопии во избежание травмирования эндометрия.

При проведении газовой гистероскопии предпочтительнее не расширять цервикальный канал. Однако при необходимости шейку матки расширяют расширителями Гегара до № 6–7. После извлечения расширителя в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40–50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), который затем с помощью отсоса удаляют. К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптическую систему фиксируют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку, по которой поступает углекислый газ из гистерофлятора со скоростью 50–60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40–50 мм рт.ст.

При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости лучше расширить цервикальный канал расширителями до № 11–12 для лучшего оттока избытка жидкости. При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и корпуса гистероскопа с двумя каналами (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала расширителя Гегара до № 9–9,5.

Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К нему подсоединяют гибкий световод от источника освещения, проводник со средой для расширения полости матки и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру. В последние годы появились инструменты малого диаметра (минигистероскопы), которые позволяют проводить диагностическую гистероскопию и даже небольшие операции без расширения цервикального канала.

Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают в полость матки. Вначале необходимо выждать пока полость матки достаточно не расширится, чтобы произвести её осмотр. Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Если видимость плохая изза пузырьков газа или крови, необходимо немного подождать, пока они не выйдут из полости матки наружу. Сначала гистероскоп лучше вводить с наполовину открытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно либо частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочерёдно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным.

Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ГИСТЕРОСКОПИИ

Для выявления патологии необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину. Ниже приведены описания нормальных гистероскопических картин а зависимости от фазы менструальноо цикла и фозраста.

ЭНДОМЕТРИЙ В ФАЗЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ

Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня менструального цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледнорозового цвета (рис. 7–49), на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледнорозового цвета. Устья маточных труб легко осмотреть с помощью телескопа с углом обзора 30 градусов или при его поворачивании. При приближении телескопа к устьям маточных изображение увеличивается. Поскольку давление на устья возрастает, и они то открываются, то закрываются (рис. 7–50).

Рис. 7-49. Эндометрий в фазе ранней пролиферации.

Рис. 7-50. Устье маточной трубы.

У молодых пациенток дно матки как бы вдаётся в её полость (выбухает), также видны углубления в области углов матки. Это часто ошибочно расценивают как седловидную или двурогую матку, хотя это вариант нормы. На самом деле при двурогой матке перегородка обычно опущена низко, а иногда она доходит до области внутреннего зева и, если телескоп сразу же проходит в ту или другую сторону от перегородки, диагноз может быть ошибочным.

Постепенно (начиная с 9–10-го дня менструального цикла) происходит утолщение эндометрия, он становится более сочным, бледнорозового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках выявляют в виде утолщённых складок (рис. 7–51). Можно осмотреть устья маточных труб.

Рис. 7-51. Эндометрий в фазе поздней пролиферации.

Важно отметить, что при нормальном менструальном цикле, в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации: более толстый в дне матки и по задней стенке и менее толстый по передней стенке и в нижней трети полости матки.

ЭНДОМЕТРИЙ В ФАЗЕ СЕКРЕЦИИ

Эндометрий сочный, отёчный, утолщён с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки (рис. 7–52) Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия бывает желтоватым. За 2–3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Изза выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда возможно увидеть. В этой фазе эндометрий легко можно повредить расширителями Гегара или телескопом, это может вызвать кровотечения из эндометрия. Накануне менструации эндометрий может быть ошибочно принят за патологию (полиповидную гиперплазию). В связи с этим время проведения гистероскопии (фазу менструального цикла) считают очень существенным, и оно должно быть зафиксировано для патоморфолога.

Рис. 7-52. Эндометрий в фазе секреции.

ЭНДОМЕТРИЙ ВО ВРЕМЯ МЕНСТРУАЦИИ

В первые 2–3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледнорозового до тёмнобагрового цвета, особенно в их много в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледнорозового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже ко 2–му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках, как правило, в дне матки выявляют мелкие обрывки слизистой оболочки (рис. 7–53).

Рис. 7-53. Эндометрий во время менструации.

АТРОФИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более чётко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 7–54) Часто на фоне атрофии эндометрия выявляют внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дне матки (рис. 7–55).

Рис. 7-54. Атрофичный эндометрий.

Рис. 7-55. Внутриматочные синехии на фоне атрофичного эндометрия.

ЭНДОЦЕРВИКС

Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо. Слизистая оболочка цервикального канала состоит в основном из кубического эпителия, который проникает в строму, образуя глубокие и разветвлённые трубчатые железы. На поверхности слизистой оболочки видны глубокие щели, бороздки (рис. 7–56). В постменопаузе эта складчатость исчезает, поверхность становится более гладкой. Можно увидеть фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета (рис. 7–57) Также выявляют кисты небольших размеров (наботовы кисты) с белесоватой прозрачной стенкой, слизистым содержимым, голубоватосероватого цвета (рис. 7–58). Слизистая оболочка цервикального канала иногда бывает представлена мелкими полиповидными разрастаниями. Одиночные полипы цервикального канала видны чётко. Необходимо определить место расположения ножки полипа для прицельного и полного её иссечения (рис. 7–59).

Цервикальный канал необходимо проходить телескопом с особой осторожностью под контролем зрения, во избежание его травмирования и образования ложного хода.

Рис. 7-56. Цервикальный канал (складки).

Рис. 7-57. Цервикальный канал (атрофичная слизистая оболочка).

Рис. 7-58. Наботова киста в цервикальном канале.

Рис. 7-59. Полип цервикального канала (ножка).

ОСЛОЖНЕНИЯ ГИСТЕРОСКОПИИ

Во время диагностической и оперативной гистероскопии возможны осложнения. Безусловно, большее количество осложнений описано при выполнении оперативной гистероскопии, проведении сложных эндоскопических, длительных по времени операций. Серьёзные осложнения редки, но, тем не менее, о них надо помнить и знать их, уметь вовремя распознать и либо предотвратить, либо скоррегировать возникшее осложнение. Описанные осложнения можно разделить на следующие группы:

• анестезиологические;
• осложнения, вызванные средой для расширения полости матки;
• хирургические.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИСТЕРОСКОПИИ

Чаще всего возникают аллергические реакции на вводимые анестетики, вплоть до развития анафилактического шока. В связи с этим перед операцией необходимо полное обследование пациенток. Необходим тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении непереносимости ЛС. Во время операции возможны и любые другие анестезиологические осложнения, поэтому операционная, где проводят гистероскопию, должна быть полностью оснащена для оказания необходимой помощи. Желательно проводить операцию при постоянном мониторировании пульса и давления. Анестезиолог в ходе операции вправе решить вопрос о досрочном прекращении процедуры.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГИСТЕРОСКОПИИ, ВЫЗВАННЫЕ СРЕДАМИ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ

Для расширения полости матки используют углекислый газ и жидкости. Осложнения могут возникнуть как при использовании газа, так и жидких сред.

При использовании углекислого газа возможны следующие осложнения:

• сердечные аритмии вследствие метаболического ацидоза;
• газовая эмболия, которая может привести к смертельному исходу.

Признаки газовой эмболии : резкое падение АД, цианоз, при аускультации выслушивают типичное «журчащее», дробное дыхание.

Названные осложнения лечат анестезиологи. Успех лечения зависит от времени диагностирования осложнения и раннего начала коррекции. В связи с этим операционная должна быть оснащена всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.

Профилактическими мерами для предотвращения этих грозных осложнений считают:

• соблюдение рекомендуемых параметров скорости подачи газа (50–60 мл/мин)и давления в полости матки (40– 50 мм рт.ст.);
• для подачи газа в полость матки допустимо использовать только приборы, приспособленные для гистероскопии (гистерофлятор).

При использовании жидкостей возникают различные проблемы в зависимости от абсорбированного количества. Наиболее грозным осложнением считают жидкостную перегрузку сосудистого русла, которая проявляется гиперволемией, гипонатриемией, отёком лёгких. Риск гипонатриемии связан с применением растворовдиэлектриков, используемых для электрохирургических вмешательств. При жидкостной перегрузке сосудистого русла вводят диуретики, проводят ингаляции кислородом, вводят сердечные препараты. Гипонатриемию лечат внутривенным введением диуретиков и гипертонического раствора. При этом обязательно необходимо контролировать уровень электролитов в крови.

Для предотвращения этих осложнений необходимо соблюдать следующие правила:

• использовать расширяющие среды, подходящие для планирующейся операции;
• использовать оборудование, позволяющие определять давление в полости матки;
• подавать жидкость с определённой скоростью и одновременно отсасывать её;
• поддерживать внутриматочное давление при использовании жидкости для расширения полости матки на возможно низком уровне, обеспечивающем хороший обзор;
• постоянно измерять количество введённой и выведенной жидкости;
• не допускать дефицита жидкости более 1500 мл при использовании низкомолекулярных растворов и 2000 мл при применении изотонического раствора хлорида натрия;
• избегать глубокого повреждения миометрия;
• стараться выполнить операцию в максимально короткое время.

Таким образом, при использовании любой из существующих на сегодня сред для расширения полости матки возможны осложнения. Однако осложнений можно избежать, если помнить о мерах предосторожности и методах их лечения.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИСТЕРОСКОПИИ

Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

К интраоперационным осложнениям относят:

• перфорацию матки;
• кровотечение.

Самое частое осложнение как при диагностической, так и операционной гистероскопии - перфорация матки. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или при проведении какихлибо хирургических манипуляций в полости матки. Факторы, предрасполагающие к перфорации матки: резкая ретроверзия матки, введение гистероскопа при плохом обзоре, наличие распространённой карциномы эндометрия, пожилой возраст пациенток и связанные с этим возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).

Эндоскопист должен сразу же выявить это осложнение. На перфорацию указывают следующие признаки: расширитель проходит глубже ожидаемой длины полости матки, нет оттока вводимой жидкости или не удаётся поддерживать давление в полости матки. Перфорация также может быть распознана при обнаружение в зоне видимости петель кишечника или брюшины малого таза. Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация в листки широких связок матки), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие «нити», как бы нежную «вуаль». Наблюдают также непроникающие перфорации в стенку матки, при которых диагноз не всегда правильно интерпретируют (рис. 7–60).

Рис. 7-60. Непроникающая перфорация матки (ложный ход).

При подозрении на перфорацию матки операция должна быть остановлена. Тактика ведения пациенток при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, а также от того, чем была произведена перфорация, локализации перфорационного отверстия, наличия повреждения органов брюшной полости.

Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного отверстия и при твёрдой уверенности, что отсутствуют повреждения органов брюшной полости и признаки внутрибрюшного кровотечения в параметрии. Назначают холод на низ живота, препараты, увеличивающие сократимость миометрия, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение. Перфорацию боковой стенки матки наблюдают редко. Тем не менее такое повреждение может привести к образованию гематомы в широкой связке, которая при её нарастании может потребовать последующей лапаротомии. Более тяжёлые перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом или лазером. Эндоскопическими ножницами (введёнными через операционный канал гистероскопа) редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером.

Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает (за счёт ухода жидкости в брюшную полость), при этом резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения проводят консервативное лечение. Если же хирург не уверен в том, был ли электрод активизирован в момент перфорации и есть риск повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости выполняют лапаротомию.

Перфорацию матки можно предотвратить, соблюдая следующие правила:

• расширять шейку матки следует бережно, можно использовать ламинарию;
• гистероскоп нужно вводить в полость матки под визуальным контролем;
• техническое исполнением операции должно быть правильным;
• необходимо помнить о возможной толщине стенки матки в разных её участках при проведении хирургических манипуляций;
• при операциях повышенной сложности с риском перфорации стенки матки необходим лапароскопический контроль.

Кровотечения при диагностической и операционной гистероскопии могут быть вызваны травмой шейки матки пулевыми щипцами, расширителем, при перфорации матки и при проведении хирургической операции.

Если кровотечение возникает сразу же после окончания операции, необходимо осмотреть шейку матки. Такое кровотечение обычно не бывает обильным, его можно остановить придавливанием места наложения пулевых щипцов или наложением шва на шейку матки.

Кровотечение, вызванное перфорацией матки, лечат в зависимости от характера кровотечения и характера перфорации. Возможно консервативное лечение, но иногда требуется выполнение лапаротомии.

Кровотечения, не связанные с перфорацией матки, обычно бывают следствием глубокого повреждения миометрия и травмирования крупных сосудов (рис. 7–61). Сначала необходимо попробовать скоагулировать кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную коагуляцию. Если эти методы не помогают, можно ввести в полость матки катетер Фолея № 8 с последующим его расширением до 30 мл. Допустимо оставить катетер в полости матки на срок до 12 ч. Такая тампонада сосудов может иметь успех. Помимо этого, следует проводить гемостатическую терапию. Очень редко, если и эта процедура не помогает, приходится выполнять гистерэктомию.

Рис. 7-61. Кровотечение из ложа удалённого узла.

Основная мера профилактики операционных кровотечений состоит в том, что необходимо избегать глубокого повреждения миометрия, особую осторожность соблюдать при операциях на боковых стенках матки и в области внутреннего зева, где расположены крупные сосудистые пучки.

В послеоперационном периоде наиболее часто наблюдают следующие осложнения:

• кровотечение послеоперационного периода;
• инфекционные осложнения;
• образование внутриматочных синехий;
• гематометра;
• ожоговые повреждения соседних органов.