Понятие плеврального выпота (ПВ) подразумевает скопление жидкости в плевральной полости. Состояние, как правило, имеет вторичный характер и может возникать при множестве различных патологических процессов вследствие тесной анатомо-физиологической связи плевры с прилежащими органами грудной и брюшной полостей. Кроме того, ПВ могут формироваться при ряде системных патологических процессов.
Причины возникновения
В большинстве случаев причину ПВ удаётся установить при полноценном сборе анамнеза, физическом обследовании и проведении необходимых исследований.
Особое внимание следует обратить на наличие у больного в недавнем прошлом инфекции дыхательных путей, симптомов патологии сердца, почек и печени, профессиональные вредности (например, контакт с асбестом), контакт с туберкулёзными больными, наличие факторов риска тромбоэмболии.
Основные причины ПВ:
- пневмония (парапневмонический плеврит);
- туберкулёз;
- инфаркт лёгкого;
- злокачественная опухоль;
- поддиафрагмальное заболевание (абсцесс, панкреатит и др.).
Симптомы плеврального выпота
Симптомы плеврита часто предшествуют развитию выпота, особенно у пациентов с пневмонией, инфарктом лёгкого или заболеванием соединительной ткани. Однако появление плеврального выпота может быть внезапным. Единственной жалобой больных с плевральным выпотом служит одышка, выраженность которой зависит от скорости и объёма накопления жидкости.
Диагностика
Диагностика плевральных выпотов проходи два этапа: выявление жидкости в плевральной полости и установление этиологии выпота. Клинические признаки начального периода плевральных выпотов определяются характером основного заболевания.
Классификация
Неинфекционные (асептические) плевриты: опухолевые (канцероматоз плевры); аллергические (при аллергозах); при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка , ревматоидный артрит, склеродермия); при тромбоэмболии лёгочной артерии и инфаркте лёгкого (дисциркуляторные); травматические - травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия; при инфаркте миокарда (синдром Дресслера); ферментогенные (панкреатогенные); уремические; при геморрагических диатезах; при периодической болезни.
Действия пациента
При возникновении одышки и боли в грудной клетке, обязательно обратитесь к врачу.
Лечение плеврального выпота
Проводится лечение основного заболевания; собственно выпот не требует лечения, если является бессимптомным, так как многие из них разрешаются спонтанно, особенно возникшие вследствие неосложненных пневмоний, тромбоэмболии легочной артерии и хирургических вмешательств. Плевритическая боль обычно купируется приемом пероральных анальгетиков, лишь в некоторых случаях требуется проведение короткого курса пероральных опиоидов.
Пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата - достаточное лечение для многих симптоматических выпотов и может выполняться повторно при повторном накоплении жидкости. Удаление более 1,5 л плевральной жидкости одновременно недопустимо, поскольку это может привести к отеку легких вследствие быстрого расширения альвеол, ранее сдавленных жидкостью.
Хронические рецидивирующие выпоты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, могут лечиться путем периодических плевральных пункций или установкой постоянного дренажа плевральной полости. Выпоты, вызванные пневмонией и злокачественными новообразованиями , могут требовать проведения дополнительного специального лечения.
Осложнения
Хроническая эмпиема, бронхоплевральный свищ, сепсис, пневмоторакс при негерметичности системы плевроцентеза.
Профилактика плеврального выпота
Лечебную аспирацию плевральной жидкости проводят для уменьшения одышки, но следует помнить, что не рекомендовано эвакуировать за 1 раз более 1,5 л. жидкости, поскольку существует небольшой риск развития или рецидива отёка лёгких. До постановки диагноза не следует полностью удалять плевральную жидкость, поскольку это может помешать проведению биопсии до повторного накопления выпота. При лечении причины (например, ХСН, пневмонии, ТЭЛА или поддиафрагмального абсцесса) часто отмечают рассасывание ПВ.
Описание:
Понятие плеврального выпота (ПВ) подразумевает скопление жидкости в плевральной полости. Состояние, как правило, имеет вторичный характер и может возникать при множестве различных патологических процессов вследствие тесной анатомо-физиологической связи плевры с прилежащими органами грудной и брюшной полостей. Кроме того, ПВ могут формироваться при ряде системных патологических процессов. Сообщается, что
к возникновению ПВ могут приводить более 80 различных заболеваний. Поэтому уместно рассматривать ПВ как клинический синдром, осложняющий развитие ряда патологических процессов. Появление ПВ всегда является признаком неблагоприятного течения основного заболевания, а симптоматика плеврального выпота становится ведущей в клинической картине заболевания. Достоверная статистика о распространенности ПВ в Украине отсутствует вследствие их преимущественно вторичного генеза. Последние данные исследований среди пациентов с фтизио-пульмонологической патологией и наличием ПВ показывают, что наиболее частыми причинами их возникновения являются воспалительные процессы, в том числе инфекционные, среди последних преобладают
и . Высокий удельный вес имеют эмпиемы плевры различной природы и плевриты опухолевого генеза, несколько меньше распространены кардиогенные ПВ. Следует отметить, что структура ПВ в зависимости от их этиологии очень разнится в странах с различным социально-экономическим уровнем развития и среди населения территорий с различными эпидемиологическими характеристиками.
Симптомы:
Клинические проявления ПВ определяются характером основного заболевания и объемом выпота. Воспалительные выпоты (истинные плевриты) формируются на фоне воспалительного процесса и начинаются с характерного синдрома сухого (острая боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, чиханье; часто ощущается непосредственно в области поражения костальной плевры). Ведущие клинические жалобы у больных – боли в грудной клетке, непродуктивный и различной степени выраженности.
В случае развития ПВ и нарастания его объема больные отмечают ощущение тяжести в боку и одышку при значительном количестве жидкости. Массивные ПВ, достигающие объема 5-6 л, могут вызывать тяжелые нарушения гемодинамики, требующие срочной декомпрессии легкого. Гемодинамические нарушения при этом обусловлены вазоконстрикцией в спавшемся легком в результате гиповентиляции, смещением средостения в сторону здорового легкого с его компрессией, уменьшением венозного возврата к сердцу в результате повышения внутриплеврального и внутримедиастинального давления и снижением сердечного выброса. У больных регистрируются значительная и прогрессирующая с симптомами тканевой гипоксии.
При значительных выпотах больные принимают вынужденное сидячее положение или лежат на больном боку, таким образом уменьшая давление на средостение.
При осмотре отмечаются некоторое расширение и выбухание межреберных промежутков. Нарастающий объем жидкости оттесняет легкое кпереди и вверх, вследствие чего слой жидкости сзади становится более толстым, что при перкуссии очерчивает верхний край жидкости в виде линии Дамуазо, верхняя точка которой приходится на лопаточную линию. Над выпотом определяется тупой перкуторный звук. Важным клиническим симптомом наличия свободной жидкости является неподвижность нижнего легочного края. При значительных выпотах границы относительной сердечной тупости смещаются в здоровую сторону. Границу относительной сердечной тупости на стороне выпота можно установить с помощью метода аускультативной перкуссии. При аускультации над выпотом определяется ослабление или исчезновение дыхательных шумов, голосового дрожания и бронхофонии, однако при плевральных сращениях в зоне выпота эти симптомы могут отсутствовать. Непосредственно над выпотом может выслушиваться бронхиальное дыхание.
Важным признаком ПВ является смещение органов средостения. При парапневмонических плевритах средостение смещается в здоровую сторону. При выпоте, который сочетается с ателектазом или с пневмоциррозом, – в сторону поражения. Смещение органов средостения в сторону поражения при вторичном опухолевом плеврите при раке легкого является неблагоприятным прогностическим признаком.
Существенным моментом является сочетание симптомов ПВ и симптомов основного заболевания.
Причины возникновения:
Как уже упоминалось, причиной ПВ является множество различных патологических процессов. Можно выделить такие основные виды: воспалительные инфекционной природы и иммунопатологического генеза, выпоты опухолевого происхождения, травматические, выпоты транссудативного характера при сердечной патологии, диспротеинемиях и тромбоэмболиях. Редкими причинами развития ПВ являются , острый диффузный и некоторые другие состояния. В настоящее время возрастает представленность истинных плевритов туберкулезной природы.
Лечение:
Для лечения назначают:
Лечение больных с ПВ включает общую консервативную этиопатогенетическую терапию и, при необходимости, местное лечение, направленное на эвакуацию жидкости из плевральной полости.
Однако во всех случаях при больших выпотах, вызывающих нарушения гемодинамики и дыхания, требуется срочная декомпрессия легкого. Жидкость удаляют до нормализации АД и уменьшения тахикардии. Одномоментное удаление чрезмерно большого количества объема плевральной жидкости (более 3 л) может привести к развитию одностороннего отека быстро расправившегося легкого, с тяжелыми нарушениями газообмена. В данных случаях показана оксигенотерапия. Мерой профилактики этого осложнения служит создание условий для постепенного расправления легкого после длительного .
Повторный торакоцентез с максимальной эвакуацией жидкости широко используется при ПВ различной этиологии, особенно инфекционных, с целью профилактики плевральных сращений.
В части случаев, при небольшом количестве выпота без признаков нарушения гемодинамики и четко установленной этиологии заболевания, вызвавшего появление ПВ, можно использовать лишь консервативную терапию с обязательным рентгенологическим контролем через 7-10 дней. При отсутствии положительной динамики показано проведение торакоцентеза.
При нахождении пациентов в терапевтическом стационаре мы рекомендуем повторные плевральные пункции с аспирацией содержимого полости и вводом интраплеврально соответствующих медикаментов на фоне общей консервативной терапии. Особенно это важно в тех случаях, когда этиология заболевания неизвестна, а плевральная пункция имеет не только лечебный, но и диагностический аспект. Добиваться тотального удаления жидкости не стоит, так как в определенном проценте случаев может возникать ятрогенный , который потребует дренирования плевральной полости.
Если в течение 10-14 дней этиология заболевания остается неустановленной и жидкость продолжает накапливаться в плевральной полости, то целесообразным является перевод больного в торакальное отделение для проведения инструментальных методов диагностики и лечения.
При наличии длительно существующей многокарманной полости мы рекомендуем проведение чрескожной трансторакальной биопсии париетальной плевры с аспирацией экссудата и проведением (или без него при небольшом количестве ПВ) микродренирования или дренирования плевральной полости. Установка дренажа позволяет максимально эвакуировать плевральную жидкость, безопасно вводить лекарственные средства интраплеврально, а также осуществлять активную аспирацию содержимого. Дренаж удаляется, если в течение суток по нему аспирируется не более 15-20 мл содержимого плевральной полости.
При наличии значительного по объему ПВ целесообразным является проведение торакоскопии или видеоторакоскопии, которые позволяют уточнить природу заболевания, разрушить интраплевральные сращения, превращая многокарманную полость в монополость, а также установить дренаж для введения лекарственных препаратов и осуществить активную аспирацию.
При хронических ПВ, когда добиться прекращения экссудации не удается и есть угроза развития плеврогенного цирроза легкого, перехода процесса в вялотекущую эмпиему плевры, показано выполнение оперативного вмешательства – плеврэктомии с декортикацией легкого.
При наличии у пациента ПВ опухолевого происхождения, гипопротеинемического выпота, выпота при синдроме желтых ногтей, а также в некоторых случаях при недостаточности кровообращения показано проведение химического плевродеза. Обязательным условием выполнения данной процедуры является возможность полного расправления спавшегося легкого. В качестве склерозирующих веществ в настоящее время используются тетрациклин, доксициклин, блеомицин, тальк.
При наличии у больного хилоторакса и неэффективности дренирования плевральной полости показана с лигированием грудного лимфатического протока.
Чтобы отличить транссудат от экссудата, в плевральной жидкости определяют содержание белка и активность ЛДГ и сравнивают с аналогичными показателями сыворотки. При экссудате всегда есть хотя бы один из следующих признаков (критерии Лайта):
- отношение содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке превышает 0,5;
- отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к активности ЛДГ в сыворотке превышает 0,6;
- активность ЛДГ в плевральной жидкости превышает две трети ее максимальной нормальной активности в сыворотке.
Для транссудата не характерен ни один из перечисленных признаков. Предлагались и другие критерии, однако никаких преимуществ перед критериями Лайта у них не обнаружено. По данным метаанализа, все три критерия Лайта имеют сходную диагностическую ценность; выявление сразу двух или трех признаков делает диагноз более точным, но ни одна из их комбинаций не имеет преимуществ.
Транссудат
Самая частая причина плеврального выпота - сердечная недостаточность. Обычно выпот двусторонний, серозный, по биохимическим показателям соответствует транссудату. Недавно показано, что изолированная правожелудочковая сердечная недостаточность не бывает причиной плеврального выпота: он появляется только при недостаточности обоих желудочков. Лечение сердечной недостаточности диуретиками не может быть причиной превращения транссудата в экссудат. Больным с типичной клинической картиной левожелудочковой сердечной недостаточности, кардиомегалией и двусторонним выпотом на рентгенограмме плевральную пункцию можно не делать. Следует помнить, что у больных с сердечной недостаточностью может возникнуть ТЭЛА. Поэтому если появился односторонний выпот, лихорадка или плевральная боль, нужно исключать ТЭЛА и пневмонию.
Другая частая причина транссудата - цирроз печени. Асцитическая жидкость через диафрагму просачивается из брюшной полости в плевральную. Биохимические показатели плевральной и асцитической жидкости, как правило, сходны. На рентгенограмме грудной клетки определяется плевральный выпот (в 70% случаев правосторонний) при нормальных размерах сердца. У больных обычно находят асцит и другие проявления печеночной недостаточности, хотя иногда при переходе довольно большого объема жидкости в плевральную полость клинические признаки асцита исчезают.
Односторонний плевральный выпот при ТЭЛА чаще представляет собой геморрагический экссудат, но у 20% больных обнаруживают транссудат. Таким образом, исключить ТЭЛА по характеру выпота нельзя, для этого требуется дополнительное обследование.
Реже причинами транссудата бывают нефротический синдром (из-за снижения онкотического давления плазмы), уроторакс (при скоплении мочи в забрюшинном пространстве из-за повреждения или обструкции мочевых путей), перитонеальный диализ (из-за перехода диализата из брюшной полости в плевральную). При долевом и тотальном ателектазе (вследствие обструкции бронха опухолью или инородным телом) транссудат может образовываться из-за роста отрицательного давления в плевральной полости. Как правило, причина транссудата проясняется уже при сборе анамнеза.
Экссудат
Самая частая причина экссудата в плевральной полости - парапневмонический плеврит. Это распространенное осложнение бактериальной пневмонии (развивается примерно в 40% случаев). Выпот накапливается на стороне поражения. В плевральной жидкости обнаруживают большое количество нейтрофилов (более 10000 в мкл). Различают неосложненный и осложненный парапневмонический плеврит. Первый полностью излечивается антибактериальными препаратами, а второй требует дренирования плевральной полости, так как иначе приводит к хроническому плевриту и образованию бронхоплевральных свищей и плевральных спаек. Поэтому важно их дифференцировать.
Осложненный парапневмонический плеврит отличают от неосложненного по внешнему виду плевральной жидкости, результатам ее окраски по Граму, посева и биохимического исследования. Критериями осложненного парапневмонического плеврита считают эмпиему плевры (гнойный экссудат, выявление бактерий в мазках экссудата, окрашенных по Граму, или при посеве), а также рН экссудата ниже 7 или содержание глюкозы в экссудате менее 40 мг%.
Последние два критерия часто сочетаются с повышением активности ЛДГ в экссудате свыше 1000 МЕ/л, но сама по себе активность ЛДГ критерием осложненного парапневмонического плеврита не служит. Способность вызывать осложненный парапневмонический плеврит неодинакова у разных видов бактерий. Streptococcus pneumoniae часто вызывает пневмонию, но осложненный парапневмонический плеврит - редко. Напротив, если возбудитель пневмонии - грамотрицательные бактерии, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes или анаэробные бактерии, то осложненный парапневмонический плеврит развивается довольно часто. Если обнаружен осумкованный выпот, ставят диагноз осложненного парапневмонического плеврита.
Опухолевый выпот - это вторая по частоте причина экссудата в плевральной полости. Обычно он возникает при метастазах в плевру. Опухолевый выпот чаще всего обусловлен раком легкого, молочной железы и лимфомами (около 75% случаев). Иногда он бывает первым проявлением злокачественного новообразования: прогноз у таких больных крайне неблагоприятный, поскольку плевральный выпот появляется на поздних стадиях заболевания. Реже причиной плеврального выпота у онкологических больных служат метастазы в лимфоузлы средостения, ателектазы и пневмония.
При цитологическом исследовании плевральной жидкости опухолевые клетки обнаруживают в 60-80% случаев. Цитологическое подтверждение опухолевой природы выпота очень важно. Например, если у больного раком легкого опухолевых клеток в выпоте не обнаружено, операция может дать неплохие результаты, а в противном случае - бесполезна.
Третьей по частоте причиной плеврального выпота считают ТЭЛА. Плевральный выпот появляется почти у каждого второго больного ТЭЛА, примерно в 80% случаев он бывает экссудатом. Выпот обычно односторонний, иногда имеет геморрагический характер. В легких может определяться инфильтрат, но каких-либо специфичных для ТЭЛА данных анамнеза, физикального исследования, рентгенографии грудной клетки и исследований плевральной жидкости нет. Поэтому, чтобы не пропустить ТЭЛА, нужно всегда о ней помнить и больным с факторами риска или типичной клинической картиной назначать дополнительное обследование.
Причиной одностороннего плеврита и экссудата может быть туберкулезный плеврит. Его следует заподозрить у больных с преобладанием в плевральной жидкости лимфоцитов (гл. 74). Содержание глюкозы в плевральной жидкости часто бывает нормальным.
Плевральный выпот в сочетании с лихорадкой и болью в верхней части живота или нижнем отделе грудной клетки может быть проявлением поддиафрагмального абсцесса, перфорации органов брюшной полости, вирусного гепатита, абсцесса печени или селезенки и других заболеваний брюшной полости. Амебный абсцесс печени может сопровождаться правосторонним выпотом - из-за асептического воспаления (реактивный плеврит) или, чаще, прорыва абсцесса через диафрагму. Эти заболевания не всегда своевременно распознаются, потому что нередко врачи ищут причину выпота в легких и плевре. Экссудат в плевральной полости (обычно левосторонний) может быть следствием как острого, так и хронического панкреатита. В таких случаях в плевральной жидкости обнаруживают высокую активность амилазы. Если плевральный выпот (в сочетании с пневмомедиастинумом или пневмотораксом либо без них) появился после рвоты и сопровождается болью в груди и одышкой, следует заподозрить разрыв пищевода. У таких больных плевральная жидкость обычно содержит много амилазы слюны и имеет рН около 6. Кроме того, из-за попадания в плевральную полость анаэробов ротоглотки высок риск инфекции. Поэтому медлить с обследованием и лечением нельзя.
Плевральный выпот бывает при ревматических болезнях, чаще при СКВ и ревматоидном артрите. Обычно выпот при этих заболеваниях появляется поздно, когда диагноз уже известен, однако бывает и первым проявлением заболевания. Как правило, при ревматоидном артрите в плевральной жидкости заметно снижено содержание глюкозы; при физикаль-ном исследовании почти всегда находят поражение суставов. Синдром Дресслера следует заподозрить после инфаркта миокарда и операции на сердце. Синдром развивается спустя недели или месяцы после повреждения миокарда: возникают перикардит, плеврит, инфильтраты в легких, лихорадка и боль в груди. Его следует исключать у каждого больного с одно- или двусторонним плевральным выпотом, возникшим после инфаркта миокарда или операции на сердце.
Экссудат может появляться после приема лекарственных средств вследствие как лекарственного плеврита, так и лекарственного волчаночного синдрома. Плевральный выпот у больных с центральным венозным катетером может быть вызван повреждением вены. Это осложнение чаще встречается при установке венозного катетера в левую подключичную или левую яремную вены, его нужно заподозрить при гемотораксе или наличии в плевральной жидкости компонентов инфузионных растворов.
Проф. Д. Нобель
«Виды и причины плеврального выпота» - статья из раздела
Синдром плеврального выпота
Это симптомокомплекс, обусловленный образованием в плевральной полости жидкости вследствие поражения плевры или нарушения водно-электролитного обмена в организме.
Плевра состоит из рыхлой соединительной ткани, покрыта слоем мезотелиальных клеток и разделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Висцеральная плевра покрывает поверхность обоих легких, а париетальная – внутреннюю поверхность грудной стенки, верхнюю поверхность диафрагмы и средостение.
Несмотря на одинаковое гистологическое строение, висцеральная и париетальная плевра имеют 2 важных отличительных признака:
1.Париетальная плевра содержит чувствительные нервные рецепторы, которых нет в висцеральной плевре
2.Париетальная плевра легко отделяется от грудной стенки, а висцеральная плевра плотно спаяна с легкими
Обычно в плевральной полости содержится от 3 до 5 мл серозной жидкости, которая выполняет роль смазочного вещества на вдохе и выдохе, причем по составу сходна с сывороткой крови, но содержит меньше белка. Плевральная жидкость фильтруется париетальной плеврой, снабжаемой кровью из БКК (среднее гидростатическое давление в системных капиллярах равно примерно 30 мм рт. ст.), из плевральной полости жидкость реабсорбируется висцеральной плеврой, которая снабжается кровью из МКК (среднее гидростатическое давление в легочных капиллярах составляет 10 мм рт. ст.).
Таким образом, плевральная жидкость при небольшом отрицательном внутриплевральном давлении перемещается по градиенту давления от париетальной плевры к висцеральной. Содержащийся в плевральной жидкости в небольшом количестве белок абсорбируется лимфатическими капиллярами преимущественно париетальной плевры и диафрагмы.
Увеличение количества жидкости в плевральной полости обусловлено нарушением равновесия между скоростью образования и всасывания плевральной жидкости
Механизмы накопления жидкости в плевральной полости:
1.Повышение проницаемости плевры
парапневмонический выпот, инфаркт легкого, опухоль плевры
2.Повышение гидростатического давления в капиллярах малого и большого круга кровообращения (соответственно париетальной и висцеральной плевры)
застойная сердечная недостаточность
3.Снижение онкотического давления плазмы крови
гипопротеинемия на фоне ЦП, нефротического синдрома, алиментарной дистрофии
4.Снижение внутриплеврального давления
уменьшение объема легкого при его ателектазе или фиброзе
5.Обструкция лимфатических путей оттока
повреждение грудного лимфатического протока вследствие травмы, опухоли, лимфомы
Нередко отмечается сочетание указанных механизмов
Традиционно плевральные выпоты разделяют на воспалительные (экссудаты) и невоспалительные (транссудаты –ультрафильтрат плазмы), хотя избыточная жидкость в плевральной полости может быть не только экссудатом или транссудатом, но и кровью или лимфой
Экссудат образуется вследствие повышения проницаемости париетальной плевры или (и) обструкции лимфатических путей оттока, вследствие чего плевральный выпот содержит большое количество белка
Причины образования экссудата:
I . Воспалительные поражения плевры (плевриты)
2.Системные заболевания соединительной ткани: ревматизм, РА, СКВ и др.
3.Заболевания органов пищеварения: острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, перфорация пищевода, диафрагмальная грыжа и др.
4.Побочные действия лекарств: нитрофураны, метотрексат, циклофосфан, амиодарон, гидралазин, изониазид, прокаинамид, хлорпромазин, пеницилламин, сульфасалазин и др.
II .Злокачественные опухоли:
1.Первичные опухоли плевры (мезотелиома, саркома)
2.Первичные опухоли грудной клетки
3.Лимфогрануломатоз и другие лимфомы, лейкозы
4.Метастазы в плевру рака любой локализации, чаще легких, молочной железы, толстой кишки.
III .Другие причины : постинфарктный синдром Дресслера, ТЭЛА (плевральный выпот чаще встречается при поражении мелких ветвей ЛА, причем в 80% экссудат, в 20% транссудат), асбестоз, саркоидоз, гипотиреоз (более характерен транссудат), травмы грудной клетки (и плевры, особенно при переломах), ятрогенные повреждения (катетеризация центральных вен, абдоминальные операции, лучевая терапия и др), ХПН , синдром Мейгса (триада : здокачественная или доброкачественная опухоль яичников, асцит и большой плевральный выпот, может быть экссудат и транссудат), синдром желтых ногтей, электротравма.
Основные причины экссудации в плевральную полость: бактериальная пневмония, вирусные инфекции, ТЭЛА и злокачественные опухоли
Транссудат – это выпот невоспалительного характера , возникающий при интактной плевре вследствие повышения гидростатического давления в системных и легочных капиллярах или снижения онкотического давления плазмы крови, а также снижения внутриплеврального давления
Причины образования транссудата:
1.Застойная сердечная недостаточность (лево - и правожелудочковая) – самая частая причина плеврального выпота
2.Экссудативный, особенно констриктивный, перикардит
3.ТЭЛА
Связаны с повышенным давлением в капиллярах МКК
4.Микседема
Связан с повышенной проницаемостью капилляров
5.Цирроз печени с печеночноклеточной недостаточностью
6.Нефротический синдром
7.Белковое голодание, синдром мальабсорбции
Связаны с уменьшением онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии (в норме онкотическое давление плазмы препятствует чрезмерной фильтрации жидкости в плевральную полость)
8.Асцит различного генеза
9.Перитонеальный диализ
Вследствие непосредственного поступления жидкости из брюшной полости в плевральную через мелкие поры в диафрагме при повышении внутрибрюшного давления
10.Синдром верхней полой вены при ее сдавлении или тромбозе (центральный рак правого легкого, опухоли средостения, метастазы рака в лимфоузлы средостения, аневризма аорты, загрудинный зоб, фиброзирующий медиастинит)
Вследствие местного нарушения оттока крови и лимфы
11.Уриноторакс (следствие обструктивных почечных нарушений и гидронефроза, когда при нарушении оттока моча попадает в ретроперитонеальное пространство, затем в плевральную полость)
12.Острый ателектаз легкого
Основные причины транссудации в плевральную полость: левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА и ЦП
Гемоторакс
Это скопление крови в плевральной полости, когда относительный объем эритроцитов больше половины гематокрита
Гемоторакс следует отличать от геморрагического или серозно-геморрагического плеврита, когда кровь примешивается к экссудату (гематокрит не более 25%)
Причины образования гемоторакса:
1.Травма грудной клетки: проникающие ранения, закрытые травмы груди, трансплевральные операции – основная причина
2.Опухоли легких, плевры, средостения, грудной стенки
3.Аневризма крупных внутригрудных сосудов, чаще аорты
4.Геморрагические диатезы
Хилоторакс
Это скопление лимфы в плевральной полости
Причины образования хилоторакса:
1.Травма грудного лимфатического протока
2.Обструкция лимфатических сосудов и вен средостения при метастазах раковой опухоли, лимфомах, что приводит к истечению лимфы в плевральную полость (нарушается лимфоотток)
Основные признаки хилезного выпота: молочный цвет, высокое содержание жира, образование при стоянии сливкообразного слоя
Плевральный выпот может быть одно и двухсторонним , экссудат может быть в виде свободной или осумкованной жидкости (плащевидный или осумкованный плеврит). По локализации выделяют паракостальные, костодиафрагмальные, наддиафрагмальные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, междольковые осумкованные плевриты
По объему жидкости плевральный выпот может быть небольшим (менее 300-500 мл), умеренным (мл) и большим (более 1,5-2 л).
При накоплении значительного объема плеврального выпота и спадении легочной ткани возникают альвеолярная гиповентиляция и артериальная гипоксемия, прогрессируют вентиляционные расстройства, дыхательная недостаточность.
Плевральный выпот в объеме 5-6 л вызывает резкое повышение внутриплеврального давления, смещение сердца в здоровую сторону, компрессию полых вен, в результате чего уменьшается венозный возврат крови к сердцу, падает сердечный выброс. Быстрое накопление массивного двухстороннего плеврального выпота может вызвать развитие острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности с летальным исходом
Симптоматика
Определяется характером основного заболевания и объемом плеврального выпота . Воспалительные выпоты (плевриты) формируются на фоне активного воспалительного процесса и начинаются с синдрома сухого плеврита. Небольшой выпот может быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании, а массивный выпот является ведущим клиническим синдромом болезни
Основные жалобы
Боль в грудной клетке, одышка, кашель
Боль в грудной клетке
Чаще предшествует плевральному выпоту, чем сопровождает его.
При небольшом плевральном выпоте (экссудате, а не транссудате) в стадии образования или рассасывания может отмечаться боль, характерная для сухого плеврита: с четкой локализацией, острая, достаточно интенсивная, колющая, с усилением при дыхании, кашле, на здоровом боку
По мере накопления жидкости , раздвигающей плевральные листки, боль ослабевает, сменяясь чувством тяжести, переполнения грудной полости, может даже отсутствовать
Боль может отмечаться и при большом выпоте, но локализуется в таком случае над уровнем жидкости в месте соприкосновения плевральных листков (и их трения)
Боль в грудной клетке отмечается при гнойном плеврите (эмпиеме плевры), осумкованном костальном плеврите.
Боль, не исчезающая при накоплении выпота, интенсивная, нарастающая, - признак мезотелиомы плевры, карциноматоза плевры
Одышка
Появляется при значительном накоплении выпота («больной сменил боль на одышку»)
Обусловлена ограничением подвижности легких, образованием компрессионного ателектаза в области наибольшего скопления выпота и викарной эмфиземы в здоровых участках легких, то есть уменьшением дыхательной поверхности легких, а также сдавлением и смещением средостения (сердца) в здоровую сторону
Выраженность одышки зависит от объема и скорости накопления выпота. Тяжелая одышка появляется при объеме выпота более 1,5-2 л
Инспираторного типа
Сначала при умеренной физической нагрузке, затем в покое
Кашель
Обычно сухой,
Связан с рефлекторным раздражением плевры, компрессией стенок бронхов при коллапсе паренхимы легкого, смещением трахеи
Усиливается при глубоком дыхании, наклоне в здоровую сторону
Сопровождается появлением или усилением плевральной боли
Реже встречаются другие жалобы :
За счет сдавления возвратного нерва
Дисфагия
Вследствие сдавления пищевода при осумкованном медиастинальном плеврите
Икота
При раздражении диафрагмального нерва
Общие жалобы:
Лихорадка может быть следствием инфекции, опухоли, ДБСТ
Высокая гектическая лихорадка до 39-40 с ознобами, проливными потами, общей слабостью, снижением массы тела и другими симптомами интоксикации отмечается при гнойном плеврите (эмпиеме плевры)
Физические данные
Общий осмотр
1.Состояние и сознание
Зависят от объема выпота и степени интоксикации
2.Положение
Вынужденное – decubitus lateralis : сидя с небольшим наклоном в больную сторону или на больном боку - для уменьшения смещения средостения и увеличения дыхательных экскурсий здорового легкого
3.Диффузный серый цианоз кожи
Вследствие ДН на фоне массивного выпота
Смешанный (диффузный и периферический) – при значительном смещении средостения, сопутствующем заболевании сердца
4.Цианоз и отек лица, шеи и рук
При медиастинальной локализации выпота и сдавлении верхней полой вены
5.Набухание шейных вен
Аналогичная причина
6.Смещение трахеи в здоровую сторону
За счет смещения средостения (определяется пальпаторно)
Осмотр грудной клетки
1.Грудная клетка асимметрична
за счет увеличения (выбухания) пораженной стороны, особенно заметное на выдохе:
межреберья сглажены, даже выбухают, отсутствует их втяжение при дыхании (симптом Литтена)
отечность кожи может быть заметна (симптом Винтриха ), особенно у астеников со слабо развитой мускулатурой – складка кожи более массивна, чем на здоровой стороне
2.Отставание пораженной стороны в акте дыхания (симптом Гувера)
3.Активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц
4.Дыхание частое (при большом выпоте свыше 1,5 л), поверхностное
Пальпация грудной клетки
1.Болезненность межреберных промежутков в пораженной зоне
в начальной стадии экссудативного плеврита, при опухоли плевры
2.Ригидность грудной клетки на пораженной стороне
При объеме выпота свыше 300-500 мл изменяются голосовое дрожание, данные перкуссии и аускультации, при массивном выпоте (более 2 л) возникают признаки смещения средостения (сердца, трахеи) в здоровую сторону
При экссудате по физическим данным выявляются 4 зоны.
1-я зона ограничена снизу диафрагмой, а сверху дугообразной выпуклостью кверху линией Дамуазо-Эллиса . Эта линия поднимается вверх от позвоночника, достигает наивысшего уровня по лопаточной или задней подмышечной линии, после чего постепенно опускается до грудины.
В действительности жидкость окружает легкое со всех сторон на одинаковом уровне и ее верхняя граница независимо от состава жидкости проходит горизонтально. Но при физическом и рентгенологическом исследовании линия Дамуазо имеет косой ход вследствие неодинаковой податливости легкого и соответственно неодинаковой толщины жидкости на разных уровнях. Поскольку задние отделы легких податливее передних, выпот сначала накапливается сзади. Когда выпот достигает уровня середины лопатки, что соответствует 2-3 л выпота, он выявляется и спереди , доходит до уровня 5 ребра по срединно-ключичной линии.
При очень большом выпоте верхняя его граница теряет вид линии Дамуазо, идет горизонтально, так как податливость различных участков легких становится примерно одинаково низкой.
2-я зона имеет треугольную форму (треугольник Гарлянда ) и ограничена линией Дамуазо, сверху горизонтальной линией, идущей от наивысшей точки линии Дамуазо к позвоночнику, а с внутренней стороны – позвоночником. В этой зоне находится участок поджатого легкого (частичный компрессионный ателектаз)
3-я зона расположена над треугольником Гарлянда, включает неприкрытую и неподжатую выпотом часть легкого
4-я зона – треугольник Раухфуса-Грокко образуется только при большом объеме выпота (более 4 л) на здоровой стороне вдоль позвоночника за счет смещения средостения (грудной аорты) и перехода с больной стороны на здоровую части плеврального синуса, переполненного жидкостью. Этот треугольник ограничен позвоночником, продолжением линии Дамуазо на здоровую сторону и нижней границей легкого
При транссудате перкуторно его верхняя граница расположена почти горизонтально, треугольник Гарлянда отсутствует. Поэтому при транссудате на пораженной стороне выявляются лишь две зоны – зона транссудата и зона легкого выше уровня транссудата
С учетом вышеизложенного при экссудате определяются следующие данные голосового дрожания, перкуссии и аускультации:
1.Ослаблено вплоть до исчезновения – в 1-й зоне (ограничена снизу диафрагмой, а сверху дугообразной выпуклостью кверху линией Дамуазо-Эллиса )
За счет поглощения звуковых колебаний толстым слоем жидкости в плевральной полости
2.Усилено – во 2-й зоне (треугольник Гарлянда)
Вследствие уплотнения поджатого легкого
Перкуссия легких
1.Притупление, переходящее в тупой звук с косой верхней границей – в 1-й зоне
2.Притупленно-тимпанический звук
Во 2-й зоне
Притупление – за счет умеренного уплотнения поджатого легкого, тимпанит - за счет содержащегося в бронхах воздуха и выраженного уменьшения эластичности легочной ткани
3.Коробочный звук
В 3-й зоне и на здоровой стороне при развитии викарной эмфиземы
4.Притупление
В 4-й зоне
5.Тупой звук – исчезновение тимпанита в пространстве Траубе – наиболее ранний физикальный признак левостороннего выпота
При левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе , которое ограничено справа левой долей печени, сверху - нижним краем левого легкого, слева – селезенкой, снизу – краем левой реберной дуги и в норме дает тимпанический звук за счет газового пузыря желудка
6.Подвижность нижнего края легких
ограничена или исчезает в зависимости от объема выпота
7.Нижняя граница легкого смещена вверх с пораженной стороны
Аускультация легких
1.Ослабленное везикулярное дыхание или не выслушивается
В 1-й зоне, особенно над диафрагмой, где слой жидкости особенно массивен, и в 4-й зоне
2.Ослабленное бронхиальное дыхание
Во 2-й зоне
3.Усиленное везикулярное дыхание
В 3-й зоне и на здоровой стороне компенсаторно при викарной эмфиземе
4.Шум трения плевры
Отмечается:
· при фибринозном плеврите,
· при незначительном экссудате,
· при накоплении выпота ослабевает,
· при большом выпоте выслушивается у верхней границы экссудата, где отмечается трение плевральных листков
· может появиться при рассасывании плеврального выпота (если плевральные листки шероховаты вследствие выпавшего на них фибрина).
5.Незвучная крепитация - иногда
Во 2-й зоне (частичный компрессионный ателектаз) из-за транссудации жидкости в спавшихся альвеолах
Вдоль верхней границы выпота
6.Бронхофония ослаблена или не проводится – над 1-й зоной
Усиление – над треугольником Гарлянда
Исследование сердечно-сосудистой системы
Изменения со стороны ССС обусловлены прежде всего смещением средостения в здоровую сторону, а при опухолевом плевральном выпоте с обтурационным ателектазом – в пораженную сторону
1.Расширение коллатеральных вен верхней части грудной клетки и шеи
При синдроме верхней полой вены
2.Тахикардия
Следствие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности
3.Стойкая артериальная гипотензия
При резком смещении средостения вправо возникает перегиб нижней полой вены в месте перехода ее через диафрагму, в результате чего уменьшается венозный возврат крови к сердцу, ударный объем и сердечный выброс
4. Смещение верхушечного толчка влево до передней аксиллярной линии – при правостороннем выпоте
5.Границы относительной тупости сердца смещаются в здоровую сторону . На стороне поражения сердечная тупость сливается с притуплением, обусловленным плевральным выпотом
6.Тоны сердца ослаблены
Дополнительные методы исследования
Общий анализ крови
При выпоте инфекционно-воспалительного генеза наблюдаются неспецифические признаки воспалительного синдрома:
· Нейтрофильный лейкоцитоз (особенно высокий, нарастающий – при эмпиеме плевры) со сдвигом влево
· ТЗН, признаки лейкемоидной реакции в тяжелых случаях
· Умеренная нормохромная анемия – при эмпиеме плевры
· Ускорение СОЭ
Биохимический анализ крови
· Выраженная диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов и увеличением альфа1- и альфа2-глобулинов
· Увеличено содержание белков «острой фазы воспаления»: СРБ, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина и др.
При асептических плевральных выпотах неинфекционного генеза (аллергических , аутоиммунных, застойных, опухолевых и др.) в анализах крови преобладают изменения, характерные для основного заболевания
Общий анализ мочи
Низкая протеинурия, цилиндрурия – при эмпиеме плевры
Исследование плевральной жидкости (биохимическое , цитологическое и бактериологическое)
Окончательно подтверждает наличие выпота
Показано при неясном генезе выпота, повторном выпоте, выявлении осумкованного плеврита при УЗИ.
Если диагностируется транссудат , дальнейшее диагностическое обследование прекращают, если это экссудат, обследование продолжают.
Исследование плеврального выпота позволяет:
· Определить вид плевральной жидкости : транссудат, экссудат, кровь, лимфа
· Определить вид экссудата (серозный, гнойный, геморрагический и др.)
· При цитологическом исследовании выявляют клетки мезотелия (чаще при застойном и опухолевом плеврите, отсутствуют при туберкулезном плеврите), опухолевые клетки.
· Бактериологическое исследование имеет важное значение
Рентгенография органов грудной клетки
Минимальное количество жидкости, выявляемое при вертикальном положении больного, составляет 300-500 мл, но при положении на больном боку выявляется меньше 100 мл, а при тщательном выборе положения тела больного – даже 10-15 мл.
· Затемнение (закругление) бокового реберно-диафрагмального угла – наиболее ранний признак – указывает на наличие более 50 мл плеврального выпота
· Затемнение реберно-диафрагмального угла на фронтальной проекции соответствует 200 мл выпота, если занимает половину гемоторакса – 1,5 л жидкости
· При увеличении объема выпота (1 л) появляется однородная тень с косой внутренней границей с латеральной выпуклостью (повторяет ход линии Дамуазо-Эллиса), сливающаяся с диафрагмой
· Полное затемнение половины грудной клетки и смещение средостения в здоровую сторону – при очень большом выпоте
Осумкованные плевриты идентичны солитарным очаговым образованиям легкого, но в отличие от них имеют положительную динамику
КТ, ЯМРТ органов грудной клетки
В диагностически трудных случаях – информативна для обнаружения за тенью плеврального выпота опухоли, пневмонии, абсцесса
· Выявление даже небольшого количества выпота (от 10 мл) с одной или обеих сторон (небольшое количество выпота может находиться над куполом диафрагмы, повторяя его контур)
· Осумкованный плеврит выявляется лучше, чем рентгенологически. Позволяет провести дифферециальную диагностику между осумкованным плевритом и очаговым поражением легкого (выпот эхонегативен)
· Определяется точное место для плевральной пункции
Закрытая пункционная биопсия плевры с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием
При подозрении на ЗНО или туберкулезный плеврит
Торакоскопия фиброоптическая или диагностическая торакотомия с последующей открытой биопсией плевры
При неясном диагнозе, несмотря на повторные исследования плевральной жидкости и закрытую биопсию плевры
Исследование ФВД
Выявляются нарушения легочной вентиляции рестриктивного типа
