Гликогенозы (Болезнь накопления гликогена, Гликогеновая болезнь). Лечение гликогенозов

Гликогенозы (glycogenosis, единственное число; гликоген + -sis; синоним: болезнь накопления гликогена, гликогеновая болезнь) - группа наследственных болезней, которые обусловлены ю ферментов, участвующих в обмене гликогена; характеризуются нарушением структуры гликогена, недостаточным или избыточным накоплением его в различных органах и тканях. Распространенность Г. в популяции составляет 1:68000 - 1:40000.

По характеру ферментативной недостаточности выделяют 12 типов гликогенозов (табл .).

Классификация гликогенозов

Мышечная форма гликогеноза II типа возникает при дефиците кислой a -1,4-глюкозидазы только в мышцах. В этих случаях болезнь, как правило, проявляется в более позднем возрасте и по клинической картине напоминает миопатии .

Гликогеноз III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса, лимитдекстриноз) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наблюдаются гепатомегалия с первых месяцев жизни, мышечная гипотония, гипертрофия отдельных мышечных групп. У некоторых больных отмечаются гипертрофия миокарда, нарушения сердечной проводимости и кровообращения. При биохимических исследованиях выявляют гипогликемию натощак, кетоз, липемию, повышение уровня гликогена в эритроцитах. После 5-летнего возраста и особенно в пубертатном периоде развитие заболевания значительно замедляется.

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, амилопектиноз, диффузный гликогеноз с ом печени) передается предположительно по аутосомно-рецессивному или связанному с полом типу. Болезнь проявляется с первых месяцев жизни и характеризуется гепатосплено-мегалией, развитием а печени, желтухой, гипогликемией. Больные обычно погибают на первом году жизни.

Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла, миофосфорилазная ) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Лица мужского пола болеют в 5 раз чаще. В связи с гликогенной инфильтрацией скелетные мышцы увеличиваются в объеме, становятся очень плотными. Мышечная слабость, мышечные спазмы, при физической нагрузке появляются в первые десять лет жизни и прогрессируют. Наблюдается транзиторная миоглобинурия. Концентрация лактата в крови после физической нагрузки уменьшается.

Гликогеноз VI типа (болезнь Герса, гепатофосфорилазная ) наследуется предположительно по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется обычно на первом году жизни. Характерны значительное увеличение печени в результате гликогенной инфильтрации гепатоцитов, задержка роста, кукольное лицо, гиперлипемия, после внутривенного введения галактозы, повышенное содержание гликогена в эритроцитах.

Гликогеноз VII типа (болезнь Таруи, миофосфофруктокиназная ) по клиническим проявлениям сходен с гликогенозом V типа. Характерны мышечная слабость, утомляемость и отсутствие гиперлактацидемии после физической нагрузки.

Гликогеноз VIII типа (болезнь Томсона) встречается крайне редко. После рождения постепенно увеличиваются размеры печени, затем появляются нистагм («танцующие глаза»), атаксия. Неврологическая симптоматика прогрессирует вплоть до развития мышечной гипертонии, децеребрации. Больные, как правило, погибают. Тип наследования не установлен.

Гликогеноз IX типа (болезнь Хага) наследуется по рецессивному, связанному с полом типу. У больных наблюдается гепатомегалия. Другие симптомы, характерные для печеночных форм Г., не выражены.

Гликогеноз Х типа описан у единственного больного. Наблюдалась гепатомегалия, через 6 лет после начала заболевания появились мышечные боли и спазмы мышц после физических упражнений. Тип наследования не установлен.

Гликогеноз XI типа характеризуется значительным увеличением печени и резкой задержкой роста. Активность трансаминаз и уровень липидов в сыворотке крови могут быть повышены, содержание фосфатов снижено. Характерны генерализованная гипераминоацидурия, галактозурия, глюкозурия, фосфатурия. Наблюдаются симптомы гипофосфатемического а. В пубертатном периоде возможны уменьшение размеров печени, ускорение роста, нормализация уровня фосфора в крови. Тип наследования не установлен.

Содержание статьи

Гликогеноз I типа (болезнь Гирке)

Гликогеноз III типа (болезнь Кори)

Гликогеноз VI типа (болезнь Герса)

Гликогеноз VII типа

Гликогеноз II типа (болезнь Помпе)

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена)

Основная цель лечения гликогенозов - предотвращение гипогликемии и вторичных метаболических нарушений.

Немедикаментозное лечение гликогенозов

Гликогеноз I типа

Первоначально рекомендации по лечению включали только частые кормления с повышенным содержанием углеводов, однако это не всегда позволяло поддерживать нормальный уровень глюкозы в течение суток. Поэтому детям младшего возраста с тяжёлой гипогликемией, помимо частых дневных кормлений, показаны ночные кормления через назогастральный зонд, что обеспечивает нормальный уровень глюкозы в крови, а также полноценный ночной сон пациентам и их родителям. Через назогастральный зонд вводят глюкозу и растворы полимеров глюкозы или применяют особую формулу смеси (без сахарозы и лактозы), обогащенной мальтодекстрином. Кормление через зонд следует начинать через 1 ч после последнего вечернего приёма пищи. В некоторых случаях у пациентов с 1а типом гликогенеза кормление осуществляют через гастростому. Пациентам с lb типом противопоказано установление гастростомы в связи с высоким риском инфицирования. Всем больным назначают диету с высоким содержанием углеводов: углеводы - 65-70%, белки - 10-15%, жиры - 20-25%, частые кормления. Для увеличения интервала между приёмами пищи применяют сырой кукурузный крахмал. Поскольку активность поджелудочной амилазы у детей младше 1 года недостаточна, крахмал следует назначать в старшем возрасте. Начальная доза составляет 0,25 г/кг; ее следует увеличивать медленно для предупреждения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Кукурузный крахмал смешивают с водой в соотношении 1:2. Если его применяют для ночного кормления, глюкозу добавлять не следует, чтобы не спровоцировать выброс инсулина. Для определения частоты введения кукурузного крахмала надо провести суточное мониторирование уровня глюкозы в крови на фоне его применения. У большинства пациентов применение крахмала позволяет поддерживать нормальный уровень глюкозы в течение 6-8 ч. Избыток глюкозы может привести к нежелательной гипергликемии, что делает пациентов более чувствительными к гипогликемии и увеличивает скорость отложения жира. Во время интеркуррентных инфекций необходимо контролировать уровень глюкозы и её поступление, хотя это и представляет определенные трудности из-за возможной тошноты, отказа от еды и диареи. При повышении температуры тела глюкоза метаболизируется быстрее, поэтому следует заменить некоторые дополнительные кормления на растворы полимеров глюкозы. В острых случаях необходимы 24-часовое постоянное кормление через назогастральный зонд и госпитализация в клинику для проведения инфузионной терапии. Ответ на вопрос о полном исключении фруктов (как источника фруктозы) и молочных продуктов (источника галактозы) неоднозначен, поскольку эти продукты - важный источник кальция, белка и витаминов. Считают, что желательно значительно ограничить их поступление, но полностью не исключать из рациона. При неотложном хирургическом вмешательстве необходимо нормализовать время свёртывания крови путём постоянного кормления через зонд в течение нескольких суток или инфузионной терапией растворами глюкозы в течение 24-48 ч. Необходим контроль уровня глюкозы и лактата во время операции.

Гликогеноз III типа

Основная задача при диетотерапии - предотвращение гипогликемии и коррекция гиперлипидемии. Диетотерапия сходна с таковой при гликогенозе 1а, но, поскольку тенденция к гипогликемии менее выражена, в большинстве случаев для поддержания нормального уровня глюкозы в течение ночи достаточно введения кукурузного крахмала. При гликогенозе III типа, в отличие от гликогеноза I типа, нет необходимости ограничивать фруктозу и лактозу, поскольку их метаболизм не нарушен. Гепатомегалия с дисфункцией печени и биохимические отклонения, найденные у всех больных в детстве, имеют тенденцию исчезать в постпубертатный период. Однако у некоторых больных может развиться цирроз печени. Примерно у 25% таких пациентов развивается аденома печени.

Гликогеноз IV типа

В назначении диеты пациенты с гликогенозом IV типа не нуждаются.

Гликогеноз VI типа

Лечение симптоматическое и заключается в предотвращении гипогликемии. Назначают высокоуглеводную диету.

Гликогеноз IX типа

Лечение симптоматическое и заключается в предотвращении гипогликемии. Назначают высокоуглеводную диету и частые кормления днём, в раннем возрасте также рекомендуют поздние и ночные кормления. Прогноз при печёночных формах гликогеноза IX типа благоприятный.

Гликогеноз О типа

Лечение симптоматическое и заключается в предотвращении гипогликемии. Назначают диеты с высоким содержанием углеводов, частые кормления и у детей поздние ночные кормления. Хотя у большинства пациентов интеллект не страдает, в связи с частыми периодами гипогликемии может наблюдаться задержка развития. Толерантность к голоданию с возрастом увеличивается.

Гликогеноз V типа

Специфического лечения не разработано. Сахароза улучшает переносимость физических нагрузок и может дать профилактический эффект, если употребляется до планируемой нагрузки. Сахароза быстро переходит в глюкозу и фруктозу, оба соединения минуют биохимический блок при своем метаболизме и улучшают гликолиз.

Гликогенов VII типа

Специфических методов лечения не разработано. В отличие от гликогеноза V типа, при гликогенозе VII типа необходимо ограничивать поступление сахарозы. Пациенты с этим заболеванием хуже переносят физические нагрузки после приёма пищи с высоким содержанием углеводов, что связано с тем, что глюкоза снижает уровень свободных жирных кислот и кетоновых тел - альтернативного источника энергии для мышечной ткани.

Медикаментозное лечение

Гликогеноз I типа

Назначают препараты кальция и витамина D. Повышение метаболизма углеводов необходимо поддерживать за счёт адекватного поступления витамина В1. Для предотвращения уратной нефропатии и подагры назначают аллопуринол, добиваясь, чтобы концентрация мочевой кислоты не превышала 6,4 мг/дл. Если у пациента наблюдают микроальбуминурию, для предотвращения нарушения функции почек необходимы ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. С целью снижения риска развития панкреатита и образования камней в жёлчном пузыре при тяжёлой гипертриглицеридемии показаны препараты, снижающие уровень триглицеридов (никотиновая кислота). Пациентам с lb при выраженной нейтропении назначают гранулоцитарный колониестимулирующий фактор: ленограстим (граноцит 34), филграстим (нейпоген). Пациенты обычно хорошо отвечают на лечение малыми дозами (начальная доза 2,5 мг/кг через сутки). На фоне приёма препарата иногда увеличиваются размеры селезёнки. Необходимо цитогенетическое исследование костного мозга до начала лечения и через 1 год после назначения препарата. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Гликогеноз II типа

В настоящее время разрабатывают методы лечения заболевания. Наиболее перспективным из них считают ферментзаместительную терапию. Препарат многим (Myozyme, Genzyme) представляет собой рекомбинантный человеческий фермент альфа-гликозидазу. Препарат зарегистрирован во многих странах Европы, США и Японии. В последнее время было проведено несколько клинических исследований, в которых участвовали пациенты с инфантильной формой заболевания. Эти исследования показали, что ферментозаместительная терапия может уменьшить кардиомегалию, улучшить функцию сердечной и скелетных мышц и продлить жизнь ребёнку. При этом чем раньше начато лечение, тем более оно эффективно. Миозим назначают в дозе 20 мг/кг каждые 2 нед, длительно, постоянно.

Хирургическое лечение

В случаях плохой коррекции метаболических нарушений методами диетотерапии при гликогенозе I типа показана трансплантация печени.

Трансплантацию печени при гликогенозе III типа проводят только в случае необратимых изменений печени. Прогноз, как правило, благоприятный для печёночной формы, но при мышечной форме прогрессирующая миопатия и кардиомиопатия могут развиться даже через длительное время, несмотря на лечение.

Единственный эффективный метод лечения при классической (печёночной) форме гликогеноза IV типа - трансплантация печени.

Гликогенозами называют группу наследственных патологических синдромов, обусловленных недостаточностью целого ряда ферментов, которые обеспечивают синтез и расщепление гликогена.

Гликоген – это сложный углевод, синтез которого происходит из соединяющихся одна с другой молекул глюкозы (сахара), поступающих с продуктами. Другими словами, гликоген – это запас глюкозы, создающийся в мышцах и в печени. Расщепление гликогена из печеночных запасов обеспечивает глюкозой все потребности организма в целом, а гликоген из мышечного депо – потребности только мышц. Запасы гликогена в мышцах выше печеночных, есть еще незначительные накопления в почках.

Любая работа (умственная или физическая, выполнение функций внутренними органами) требует подпитки энергией. Вначале ее обеспечивает расщепление глюкозы, содержащейся в крови. После ее использования расходуется гликоген, который при расщеплении снова преобразуется в глюкозу. Эти процессы позволяют сохранять активность организма даже при длительном интервале в приеме пищи.

Запасы гликогена потом снова пополняются после поступления глюкозы с пищей. Именно в этих процессах (глюкоза-гликоген-глюкоза) участвуют ферменты, дефицит которых приводит к нарушениям на любом уровне этих превращений, то есть к гликогенозам. В мышечной и печеночной тканях ферменты неодинаковые.

Известно 12 типов гликогенозов, зависящих от дефицита разных по структуре ферментов. По клиническим проявлениям выделяют гликогенозы 3 типов: мышечные, печеночные и генерализованные. Из общего числа гликогенозов 9 относятся к печеночным, 3 – к мышечным, 1 может быть мышечным или генерализованным.

Все они считаются наследственной неизлечимой патологией, средняя частота распространенности которой – 1 больной ребенок на 40-68 тысяч (в зависимости от разновидности дефектного фермента) родившихся детей. Тип наследования чаще аутосомно-рецессивный – для проявления заболевания наличие дефектного гена должно быть у обоих родителей.

Симптомы

Одно из направлений лечения гликогенозов — частые и долговременные прикладывания младенца к груди.

Каждый тип гликогеноза имеет отличительные проявления.

Агликогеноз

Нулевой тип гликогеноза развивается в связи с отсутствием фермента, обеспечивающего синтез гликогена из глюкозы. Вследствие этого нарушения гликоген не синтезируется, и как только используется вся глюкоза из крови, развивается гипогликемия с потерей сознания (до комы).

Симптоматика появляется уже в первые дни с момента рождения младенца, особенно при недостатке молока в груди. Длительные интервалы между кормлениями, перерыв в кормлении ночью ведут к состоянию комы из-за недостаточного для головного мозга обеспечения энергией.

Такие детки чаще погибают, а в случае выживания отставание в развитии (физическом и интеллектуальном) у них значительное.

Гликогеноз 1 типа

Вызывает дефицит фермента глюкозо-6-фосфатазы, вследствие чего большое количество гликогена скапливается в тканях печени и почек. Уровень в крови сахара (глюкозы) низкий, так как расщеплять запасы гликогена нечем. Для обеспечения в организме энергетических потребностей необходимы очень частые кормления ребенка.

Проявления патологии возникают в первые годы жизни. Аппетит у детей отсутствует, часто появляется рвота, повышается без явных причин температура. Возникающие нарушения обмена веществ вызывают кашель, дезорганизацию дыхания в виде одышки, а избыток гликогена приводит к сбоям функций почек и печени, их увеличению.

• При поражении печени появляется частая кровоточивость, спонтанно возникают кровотечения.
• Поражение почек является причиной повышения кровяного давления, развития подагры из-за возросшего уровня мочевой кислоты.

Если дети в раннем возрасте не погибают, то заметным является отставание в физическом развитии, а интеллект у них нормальный:

• У больных малышей формируется тело с непропорционально большой головой.
• Характерным является «кукольное» выражение лица.
• Тонус мышц снижен.
• Половое созревание позднее.
• Часто возникают инфекции разного рода.

Если удается дожить до взрослого возраста, то возможно развитие почечной недостаточности, доброкачественной и злокачественной опухоли печени.

Болезнь Помпе

II тип гликогеноза может протекать в 2 формах – мышечной (при дефиците в мышцах фермента α-1,4-глюкозидазы) и генерализованной (при недостатке фермента α-глюкозидазы в мышцах, печени, почках).

При генерализованной форме симптомы появляются в первом полугодии жизни:

• снижение аппетита;
• вялость;
• снижение тонуса мышц;
• отставание в развитии;
• увеличение внутренних органов;
• нарушение дыхания.

Поражаются многие системы: дыхательная (часто возникают воспаления легких и бронхов), сердечно-сосудистая (с развитием сердечной недостаточности), нервная (возникают параличи, нарушается глотание). Исход болезни летальный.

Более благоприятно протекает мышечная форма. Она и проявляется позже – в 1,5-2 года. Признаками патологии являются низкий тонус мышц, сколиоз, возможна легкая сердечная недостаточность. Пациенты могут дожить до старости.

Болезнь Форбса

III тип гликогеноза, имеющий и другие названия: болезнь Кори, лимитдекстриноз – является наиболее распространенным типом гликогеноза. Патология развивается в связи с дефицитом амило-1,6-глюкозидазы, следствием чего является синтез видоизмененного или «неправильного» гликогена. Он накапливается в мышцах (включая мышцу сердца), в печени.

Первые проявления у младенцев:

• отставание в физическом развитии;
• «кукольное» лицо;
• возможны потери сознания;
• частая рвота;
• низкий тонус утолщенных из-за депонированного гликогена мышц.

Гипертрофия сердечной мышцы приводит к нарушению сердечного ритма. У некоторых детей после полового созревания течение заболевания становится более благоприятным, основными являются мышечные проблемы.

Болезнь Андерсена

IV тип гликогеноза развивается в связи с дефицитом амило-(1,4-1,6)-трансглюкозидазы. При этом варианте заболевания также образуется гликоген «неправильный». Тип наследования может быть и аутосомным, и связанным с полом.

Накопления видоизмененного гликогена происходят в печени, что в скором времени ведет к ее функциональным нарушениям – развивается гепатит с переходом в цирроз. Желтуха с кожным зудом, кровоточивость, выраженная интоксикация – симптомы данного варианта гликогеноза.

В случае цирроза в брюшной полости возникает скопление жидкости (асцит) – живот увеличивается в размерах, расширяется венозная сеть на брюшной стенке. Частыми являются бактериальные инфекции. Вследствие поражения миокарда развивается сердечная патология. Дети погибают в 3-5 лет.

Болезнь Мак-Ардла

V тип гликогеноза, причиной которого является дефект миофосфорилазы, характеризуется депонированием гликогена в мышцах. Несмотря на утолщение их при этом, мышцы из-за слабости быстро утомляются.

При физической нагрузке появляются спазмы мышц, сопровождающиеся:

• болезненными ощущениями;
• повышенным потоотделением;
• учащением сердцебиений;
• бледностью.

Такие симптомы появляются до подросткового возраста, характеризуются постепенным нарастанием. Могут формироваться контрактуры (тугоподвижность) в крупных суставах. Среди всех гликогенозов этот тип отличает доброкачественное течение.

Болезнь Герса

VI тип гликогеноза является печеночным, так как связан с гепатофосфорилазной недостаточностью. В результате ферментативного дефекта происходит накопление гликогена в печеночных клетках, что ведет к увеличению печени в младенческом возрасте.

Дитя плохо прибавляет в весе, отстает в развитии. Уровень гликогена повышается и в эритроцитах (красных элементах крови). Развиваются обменные нарушения, что приводит к повышению уровня жира в крови.

Болезнь Таруи

VII тип гликогеноза развивается при недостаточности мышечной фосфофруктокиназы, вследствие отложения гликогена в мышцах. Симптоматика данного типа и доброкачественное течение имеют сходство с V типом.

Болезнь Томсона

VIII тип гликогеноза, причина которого не установлена, приводит к избытку гликогена в мозговом веществе и в печени. Основные проявления: со стороны нервной системы появляется нистагм (непроизвольные, быстрые, как бы дрожащие, движения глаз), нарушается координация движений.

Постепенно падает тонус мышц, возможны парезы (мышечная слабость) и судороги. Неврологическая симптоматика все время прогрессирует. Страдает и печень: она увеличивается в размерах, появляется и прогрессирует печеночная недостаточность. Болезнь имеет летальный исход в детстве.

Болезнь Хага

IX тип гликогеноза наследуется через половую хромосому. Причиной служит изъян печеночного фермента. Следствием депонирования гликогена в печени является печеночная недостаточность.

X тип гликогеноза

Мало изучен, т. к. зарегистрирован в мире всего 1 случай. Тип наследования остался неизвестным.

Клиническими симптомами были увеличение печени, болевые ощущения в мышцах при нагрузке.

Болезнь Фанкони-Бикеля

XI тип гликогеноза, вид наследования которого не установлен. Ферментативная недостаточность выявлялась в почках и печени. Характерными симптомами являются:

• увеличение печени;
• низкорослость детей;
• рахитоподобные изменения костей в связи с низким уровнем в крови фосфатов.

После полового созревания возможно улучшение: сокращение размеров печени, уровень фосфатов в крови приходит в норму, начинается рост ребенка.

Диагностика

Для диагностики гликогенозов используются:

• клиническое и биохимическое исследование крови;
• биопсия мышечной ткани и печени для выявления гликогена;
• электрофизиологическое исследование мышц;
• генетические исследования.

В диагностике принимают участие педиатр, гастроэнтеролог, невролог, кардиолог, генетик.

На этапе внутриутробного развития возможна диагностика с помощью амниоцентеза (анализ околоплодных вод, полученных через пункцию передней брюшной стенки, для проведения биохимического исследования слущившихся клеток эпителия плода).

Лечение

Гликогенозы относятся к неизлечимым заболеваниям. При любом типе болезни проводится симптоматическое лечение, направленное на борьбу с ацидозом и нарушениями обменных процессов, облегчение переносимости состояния гипогликемии.

Прогноз для жизни благоприятен при многих типах патологии (при мышечной форме II типа, при III, V, VI, VII, IX, XI типах). Проводимое лечение способно уменьшить ряд симптомов и улучшить состояние здоровья ребенка. Основу лечения составляет диета, при соблюдении которой удается не допускать развития гипогликемии и облегчить проявления метаболических нарушений.

Для этого индивидуально каждому ребенку подбирается такой режим питания, при котором частое (включая ночное) кормление даст возможность не допускать гипогликемии. Имеет значение и соотношение питательных веществ в рационе. Примерное соотношение их такое:

• углеводы должны составлять 70 % рациона;
• 10 % — белки;
• 20 % — жиры.

Для детей старше года, чтобы обеспечить полноценный отдых без нескольких перерывов в течение ночи на кормление, диетолог может рекомендовать перед сном кукурузный крахмал, разведенный в сыром виде водой (1:2). Индивидуально подбирается доза крахмала в зависимости от массы тела ребенка, чтобы полученной дозы было достаточно на 6-8 ч.

Малышам, у которых применением диеты не удается избежать частого возникновения гипогликемии, врач может дополнительно назначать прием глюкозы или смеси, содержащей мальтодекстрин.

Детям, страдающим гликогенозом I типа, необходимо ограничение употребления продуктов с фруктозой (большей части фруктов) и (молоко). Гликогеноз VII типа требует ограничения сахарозы.

В случае развития у малыша с гликогенозом какого-либо заболевания энергетические потребности организма возрастают. Обеспечить их только с помощью питания при отсутствии аппетита не всегда удается. В этих случаях используют или кормления с помощью назогастрального зонда, или внутривенные вливания.

Из медикаментозных средств могут использоваться:

1. При I типе болезни:

• витамины В 1 , D, Аллопуринол для предупреждения развития подагры и образования камней в почках – уратов;
• Эналаприл, Лизиноприл при наличии белка в моче;
• никотиновая кислота с целью профилактики панкреатита, холецистита и уменьшения риска камнеобразования в желчном пузыре.

1. При мышечных разновидностях гликогенозов рекомендуется назначение фруктозы (до 50-100 г в сутки), витаминных комплексов, АТФ.

1. Для лечения II типа гликогеноза разработан методом генной инженерии препарат Миозим (искусственный фермент α-глюкозидаза) для проведения заместительной терапии. Эффект зависит от сроков начала лечения этим препаратом. Миозим разрешен для применения в США, нескольких европейских странах и Японии.

1. Некоторым детям дает терапевтический эффект применение Глюкагона, анаболиков, кортикостероидов. Они активизируют, например, синтез глюкозы не из углеводных веществ, а из других. Это смягчает проявления болезни.

1. При развитии цирроза печени проводится дезинтоксикационная терапия (вливание в вену растворов), назначаются мочегонные (Фуросемид, Трифас, Лазикс, Спиронолактон), витамины, гепатопротекторы (Эссенциале Форте, Энерлив, Гепарсил, Гепабене и др.).

Существуют и хирургические методы лечения гликогенозов:

• при тяжело протекающих гликогенозах I и III типов может накладываться портокавальный анастомоз (соединение нижней полой вены с портальной веной), что оказывает влияние на обменные нарушения, облегчает переносимость гипогликемии, приводит к регрессивному уменьшению размеров печени;
• пересадка печени при неэффективности лечебной диеты у детей с I, III, IV типами гликогенозов.

Резюме для родителей

Гликогенозы – это большая группа наследственных заболеваний, связанных с ферментативной недостаточностью и нарушением обменных процессов в организме. Проявляются эти болезни уже в раннем возрасте детей. Основным лечением является специальная диета и индивидуальный график кормлений. Полностью излечить патологию невозможно. Перспективными являются разработки по генной инженерии – создание искусственных ферментов, дефект которых вызывает данную патологию.

Врач-педиатр Захарова Е. Ю. представляет доклад на тему «Болезнь Помпе в практике врача-педиатра»:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕН ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ БИОХИМИИ

Преподаватель - Фомченко Г.Н.

по «Биологической химии»

«Гликогенозы и агликогенозы. Их характеристика»

Исполнитель:

студент 37 группы 2 курса

лечебного факультета

Шустов Д.А.

Витебск, 2015 г.

Введение 2

Классификация 3

II. В зависимости от типа ферментативного дефекта и клиники заболевания: 3

7. VI тип (болезнь Герса) 7

9. VIII тип 8

Сравнительна характеристика 8

Заключение: 9

Литература 10

Введение

Гликогенозы - это заболевания, обусловленные метаболическими нарушениями, которые приводят к чрезмерной концентрации гликогена или изменения его структуры.

Гликоген представляет собой депо углеводородов, которые являются готовыми источниками для немедленного обеспечения энергией. Они расщепляются в печени, обеспечивая бесперебойное снабжение глюкозой мозга и эритроцитов.

Для данной группы заболеваний свойственно накопление гликогена в органах и тканях. Гликогенозы относят к наследственным заболеваниям, вызванных нарушением активности ферментов, участвующих в обмене гликогена. Кроме того, они влияют на образование различных метаболитов. Описано несколько сотен случаев этого заболевания. Распространенность его составляет 1:40000.

Классификация

I. По клиническим признакам :

1) печеночную;

2) мышечную;

3) генерализованную

II. В зависимости от типа ферментативного дефекта и клиники заболевания:

1. 0 тип (Агликогеноз)

2. I тип (болезнь Гирке)

3. II тип (болезнь Помпе)

4. III тип (болезнь Форбса)

5. IV тип (болезнь Андерсена)

6. V тип (болезнь Мак-Ардля)

7. VI тип (болезнь Герса)

Характеристика заболеваний:

1. 0 тип (Агликогеноз) - заболевание, возникающее в результате дефекта гликогенсинтазы. В печени и других тканях больных наблюдают очень низкое содержание гликогена. Это проявляется резко выраженной гипогликемией в постабсорбтивном периоде. Характерный симптом - судороги, проявляющиеся особенно по утрам. Болезнь совместима с жизнью, но больные дети нуждаются в частом кормлении.

2. I тип (нефромегальный гликогеноз, или болезнь Гирке) Она характеризуется недостатком или отсутствием фермента глюкозо-6-фосфатазы в печени и почках, вследствие чего гликоген не расщепляется и накапливается в этих органах. Организм удовлетворяет свои энергетические потребности путем усиления обмена жиров, что ведет к гиперлипидемии, жировой дегенерации печени, почек, ксантоматозу. Патологическая анатомияЗаболевание проявляется сразу после рождения или в грудном возрасте отсутствием аппетита, рвотой, понижением веса, гипогликемическими судорогами, комой. Печень увеличена, плотная на ощупь. Увеличение селезенки не отмечается. При пальпации определяется увеличение почек. В большинстве случаев наблюдается диспропорция

тела - туловище длинное, ноги короткие, голова больших размеров, лицо круглое, «кукольное». Если больные долго не едят, могут отмечаться потеря сознания и судороги вследствие гипогликемии и ацетонемии - организм не может использовать накопленный гликоген. В крови при болезни Гирке обнаруживаются гипогликемия, увеличение гликогена, гиперлипемия, гиперхолестеринемия, увеличение мочевой кислоты. Для подтверждения диагноза проводят нагрузочные пробы с адреналином, глюкагоном, галактозой.

Лечение Основной целью лечения является предотвращение развития гипогликемии и вторичных метаболических расстройств. Это осуществляется с помощью частого приема пищи с высоким содержанием глюкозы или крахмала (который легко расщепляется на глюкозу). Чтобы компенсировать неспособность печени обеспечить поддержание нормального уровня глюкозы, общий уровень диетических углеводов должен быть адаптирован к обеспечению 24-часового контроля над уровнем глюкозы. То есть, питание должно содержать примерно 65-70% углеводов, 10-15% белка и 20-25% жира. По крайней мере треть углеводов должна поступать в организм в течение ночи, то есть новорожденный ребенок может без ущерба для здоровья не получать углеводы лишь 3-4 часа в сутки.

3. II тип (болезнь Помне, идиопатический) Она характеризуется задержкой гликогена в лизосомах; гликонен не расщепляется из-за отсутствия кислой мальтазы. Симптомы Заболевания появляются после рождения или через несколько недель. Дети апатичны, плохо едят, отмечается частая рвота. Рано развивается гематомегалия. наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Уже в раннем периоде наиболее заметный признак - гепатомегалия. У больных детей короткое туловище, большой живот, увеличены почки. Больные дети отстают в физическом развитии.

Описанное заболевание иногда обозначают как гликогеноз типа Iа, так как существует его разновидность - тип Ib. Гликогеноз Ib представляет собой редко встречающуюся патологию, которая характеризуется тем, что дефектен фермент транслоказа глюкозо-6-фосфата, обеспечивающий транспорт фос-форилированной глюкозы в ЭР. Поэтому, несмотря на достаточную активность глюкозо-6-фосфатазы, отщепление неорганического фосфата и выход глюкозы в кровь нарушен. Клиническая картина гликогеноза типа Ib такая же, как при гликогенозе Iа.

Патологическая анатомия Ведущим симптомом в клинике является поражение сердца, легких и нервной системы. Сердце увеличено в размерах, наблюдается одышка и интермиттирущий цианоз. Часты повторные бронхиты, ателектазы, воспаление легких. Мышечный тонус резко снижен, вследствие чего заболевание может приобретать миопатические черты, На ЭКГ синусовая тахикардии, повышение зубца Р, отрицательный зубец Т, высокий вольтаж. При исследовании и сыворотке крови, находит увеличение мочевой кислоты, глютаминщавелевоуксусиой трансаминазы и альдолазы, и мышцах и печени дефицит альфа-1,4- гликозидазы. Пробы с глюкагоном и адреналином не изменены. Этот тип глекогеновой болезни прогностически наиболее неблагоприятный. Смерть наступает на 1-м году жизни от сердечной или дыхательной недостаточности, часто с присоединением аспирационной пневмонии.

Лечение В настоящее время создан препарат для фермент-заместительной терапии (препарат "Миозим", фирма "Genzyme"). ФЗТ при болезни Помпе направлена непосредственно на первичный дефект метаболизма путем внутривенного введения рекомбинантной кислой -гликозидазы человека для восполнения недостаточности фермента. Эффективность лечения зависит от стадии заболевания. У некоторых больных наблюдаются заметные клинические улучшения, у других ответ на терапию минимальный. Пересадка костного мозга оказалась неэффективной из-за слабого проникновения фермента в мышечную ткань; возможно, пересадка мезенхимальных стволовых клеток окажется эффективнее.

4. III тип (лимитдекстриноз, болезнь Форбса) В популяции евреев-сефардов (выходцев из Северной Африки) болезнь встречается с частотой 1:5400 новорожденных. Амило-1,6-глкжозидаза участвует в метаболизме гликогена в точках ветвления гликогенового «дерева». Фермент является бифункциональным: с одной стороны, превращает лимит-декстрин в гликоген с наружными цепями нормальной длины и, с другой стороны, освобождает глюкозу путем гидролиза а-1,6-глюкозидной связи. Недостаточность фермента приводит к нарушению гликогенолиза и накоплению в тканях молекул гликогена аномальной формы с укороченными наружными цепями. Также как и при гликогенозах 1 и 2 типов, при этом варианте заболевания нарушение гликогенолиза сопровождается гипогликемией, лактат-ацидозом, гиперкетонемией. весьма распространена. Она составляет 1/4 всех случаев печёночных гликогенозов. Накапливаемый гликоген аномален по структуре, так как дефектен фермент амило-1,6-глюкозидаза, гидролизующий гликозидные связи в местах разветвлений ("деветвящий фермент", от англ, debmnching enzyme). Недостаток глюкозы в крови проявляется быстро, поскольку гликогенолиз возможен, но в незначительном объёме. В отличие от гликогеноза I типа, лактоацидоз и гиперурикемия не отмечаются. Болезнь отличается более лёгким течением

Патологическая анатомияВ печени, мышцах и сердце происходит накопление гликогена. При химическом исследовании обнаруживается аномалия структуры гликогена (лимитдекстрин). Гистологически выявляются большие набухшие фибриллы, подвергшиеся вакуолизации. Гепатоциты вакуолизированы и выглядят пенистыми, а в портальных пространствах отмечаются фиброз и круглоклеточная инфильтрация. Отмечается увеличение подкожной жировой клетчатки на лице и на туловище, в связи с чем конечности выглядят тонкими. Важным клиническим симптомом является значительная гепатомегалия, которая отмечается уже на первом-втором месяце жизни. Печень быстро увеличивается и занимает - брюшной полости.

Лечение Из-за нарушения гликогенолиза при гликогенозе типа III продукция глюкозы недостаточна, поэтому у грудных детей и детей младшего возраста после ночного голодания возникает гипогликемия. Усиление глюконеогенеза приводит к снижению уровня аминокислот в плазме (они используются как субстраты глюконеогенеза). Таким образом, цель лечения - предупредить гипогликемию голодания и возместить дефицит аминокислот. Проводится оно следующим образом: 1. прием необходимого количества глюкозы в виде сырого кукурузного крахмала в сочетании с диетой, содержащей достаточное количество белков и других питательных веществ, устраняет метаболические нарушения и задержку роста; 2. больным с выраженной задержкой роста и тяжелой миопатией показано непрерывное ночное зондовое питание смесью, содержащей глюкозу, олигосахариды и аминокислоты, и частый прием богатой белком пищи в дневное время.

5. IV тип (болезнь Андерсена, амилопектиноз, диффузный гликогеноз с циррозом печени) Аутосомно-рецессивная патология, при которой полностью отсутствует в скелетных мышцах активность гликогенфосфорилазы. Поскольку активность этого фермента в гепатоцитах нормальная, то гипогликемия не наблюдается (строение фермента в печени и мышцах кодируются разными генами). Тяжёлые физические нагрузки плохо переносятся и могут сопровождаться судорогами, однако при физических нагрузках гиперпродукция лактата не наблюдается, что подчёркивает значение внемышечных источников энергии для сокращения мышц, например, таких как жирные кислоты, замещающие при данной патологии глюкозу. Хотя болезнь не сцеплена с полом, большая частота заболевания характерна для мужчин.

6. V тип (болезнь Мак-Ардля) Мак-Ардла-Шмида-Пирсона болезнь (гликогеноз V типа) - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное снижением активности мышечной фосфорилазы, в результате чего замедляется расщепление гликогена и происходит накопление его в мышцах. Проявления заболевания у детей становятся очевидными после незначительной физической нагрузки: возникают боль в мышцах, их спазмы, быстрая утомляемость, слабость. Иногда тонические сокращения мышц становятся генерализованными и приводят к общей скованности. Позднее развиваются мышечная дистрофия, сердечная недостаточность. В состоянии покоя дети кажутся здоровыми. Лечение не разработано.

7.VI тип (болезнь Герса)

Фосфорилаза печени катализирует фосфорилирование (расщепление) гликогена с образованием глюкозо-1-фосфата. Нарушение этого механизма приводит к избыточному отложению гликогена в печени. Согласно Герсу, гликогенозом VI типа является любой гликогеноз, при котором имеется нормальная активность амило-1,6-глюкозидазы и глюкозо-6-фосфатазы. Активность фосфорилаз резко снижена, иногда она нормальна, но никогда не обнаруживают полного ее отсутствия. Это особенно важная группа гликогенозов, так как она составляет - всех случаев глюкогенозов. Больные могут выполнять умеренные физические нагрузки. Течение болезни сходно с гликогенозом V типа, но основные проявления менее выражены.) также проявляется симптомами, обусловленными поражением печени. Данный гликогеноз - следствие дефекта гликогенфосфорилазы. Б гепатоцитах накапливается гликоген нормальной структуры. Течение болезни сходно с гликогенозом I типа, но симптомы выражены в меньшей степени. Сниженная активность гликогенфосфорилазы обнаруживается также в лейкоцитах. Болезнь Херса - редкий тип гликогеноза; наследуется по аутосомнорецессивному типу.

Патологическая анатомия Гликогеноз VI типа проявляется обычно на первом году жизни. Характерны значительное увеличение печени в результате гликогенной инфильтрации гепатоцитов, задержка роста, кукольное лицо, гиперлипемия, гипергликемия после внутривенного введения галактозы, повышенное содержание гликогена в эритроцитах.

Лечение Лечение направлено на борьбу с обменными нарушениями, в т.ч. с ацидозом. В некоторых случаях эффективно применение глюкагона, анаболических гормонов и глюкокортикоидов. Частые приемы пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов необходимы при гипогликемии. При мышечных формах гликогенозы улучшение отмечается при соблюдении диеты с высоким содержанием белка, назначении фруктозы (внутрь по 50-100 г в день), поливитаминов, АТФ. Предпринимаются попытки введения больным недостающих ферментов. Больные гликогенозами подлежат диспансерному наблюдению врача медико-генетического центра и педиатра (терапевта) поликлиники.

8. VII тип

Мышечная слабость, болезненные судороги мышц после физических упражнений на фоне быстрой утомляемости.

9. VIII тип

Дефект киназы фосфорилазы (тип IX) встречается только у мальчиков, так как этот признак сцеплен с Х-хромосомой.

10. XI тип

Гипогликемия, гепатомегалия, увеличение печени без признаков понижения содержания сахара в крови.

11. X тип

так же как и дефект киназы фосфорилазы, проявляется симптомами, сходными с болезнью Херса.

Мышечные формы гликогенозов характеризуются нарушением в энергоснабжении скелетных мышц. Эти болезни проявляются при физических нагрузках и сопровождаются болями и судорогами в мышцах, слабостью и быстрой утомляемостью.

Сравнительна характеристика

Заключение:

Гликогенозы - группа наследственных болезней, которые обусловлены недостаточностью ферментов, участвующих в обмене гликогена; характеризуются нарушением структуры гликогена, недостаточным или избыточным накоплением его в различных органах и тканях.

Больные гликогенозами подлежат диспансерному наблюдению врача медико-генетического центра и педиатра (терапевта) поликлиники.

Прогноз для жизни неблагоприятный при гликогенозах 0, I, II (генерализованной форме), IV и VIII типов; смерть нередко наступает на первом году жизни, особенно при развитии интеркуррентных заболеваний. В остальных случаях прогноз для жизни, как правило, благоприятный, выздоровление невозможно.

Профилактика не разработана. Для предотвращения рождения ребенка с гликогенозами в семьях, где имелись аналогичные больные, проводится медико-генетическое консультирование.

Литература

1. Наследственные болезни у детей. Бадалян Л.О., Таболин В.А. и Вельтищев Ю.Е, М., 1971;

2. Биохимическая диагностика наследственных заболеваний, под ред. Е.Л. Розенфельд и Т.Т. Березова, М., 1974.

3. Ранняя диагностика болезней обмена веществ, М., 1986; Маккьюсик В.А

4. Гликогеновая болезнь. (Биохимические основы), М., 1979;

5. http://www.zdorovieinfo.ru/bolezni/glikogenozy/

6. http://medarticle47.moslek.ru/articles/13958.htm

7. http://diseases.academic.ru/303