В лечении послеродового эндометрита не применяются. Что такое эндометрит? Что важно запомнить

Первое время после родов может быть омрачено некоторыми осложнениями, особенно вероятными, если ребенок появился на свет при помощи хирургического вмешательства. Самая распространенная проблема – воспаление слизистой матки. Эндометрит после кесарева сечения обнаруживается у 5% новоиспеченных мам. А если операция была экстренной, а не плановой, еще чаще.

Читайте в этой статье

Причины появления эндометрита

Почему медики подчеркивают частоту возникновения патологии именно после кесарева? Операция приводит к появлению обстоятельств, которых не может быть при естественных родах:

• Для извлечения ребенка стенка органа рассекается, что очень облегчает путь бактериям и микробам. Инфицирование может привести к тому, что воспаление распространятся и на другие слои матки. Это делает течение эндометрита тяжелым.
• Способствовать возникновению инфекции может шовный материал, если организм женщины отторгает его. А само наличие на стенке матки заживающего разреза препятствует ее сокращениям, то есть провоцирует . Они для бактерий являются органичной питательной средой.
• Вмешательство приводит к глюкокортикостероидной недостаточности, что снижает иммунитет и является поводом для распространения инфекции. У женщины вырабатывается большое количество гистамина, то есть возникает внутриклеточный конфликт. А это не способствует сопротивляемости бактериям.

Среди причин эндометрита есть и те, что могут присутствовать при любом способе родоразрешения, но у переживших кесарево их возникновение более вероятно:

• снижение активности защитных сил организма;
• имеющиеся до родов патологии, вынуждающие прибегать к кесареву (диабет, болезни почек, обменные нарушения, проблемы с легкими);
• утрата большого количества крови в процессе появления младенца на свет;
• многоводие;
• пренебрежение медиками принципов септики и антисептики во время родов и в последующем уходе за пациенткой.

Признаки болезни после рождения малыша

Эндометрит после кесарева сечения симптомы может показать уже на 1 — 2 день после проведения вмешательства, реже — спустя 4 — 5 суток. Зачастую отмечают следующее:

• поднимается температура тела до высоких значений (иногда отмечается от 37 до 37,5 градусов);
• ощущаются озноб, боли внизу живота и голове, слабость, тошнота;
• заметным становится изменение частоты сердечных сокращений (показатель увеличивается);
• лохии через пару дней делаются мутными, с водой и неприятным запахом, возможно, гнойными включениями;
• объем выводимого из матки содержимого возрастает;
• иногда шов на животе бывает отечным;
• наблюдаются метеоризм, запор и трудности с мочеиспусканием.

Специалист, который ведет пациентку, заметит, что:

• матка при пальпации болезненна;
• температура тела имеет разные значения в течение дня;
• полость детородного органа расширена, а мышцы плохо сокращаются;
• в крови выросли объем лейкоцитов и СОЭ;
• в матке есть посторонние включения, скопления воздуха и деформации в зоне шва.

Терапия эндометрита

Лечение эндометрита после кесарева включает обширный список препаратов разного влияния.

Если УЗИ показало наличие в полости матки частиц плодных оболочек, проводят вакуум-аспирацию. Отсутствие проблем с заживлением шва допускает через 5 — 6 суток после кесарева промывание органа фурацилином или раствором диоксидина (2 — 6 процедур).

Показано и физиолечение, заключающееся в использовании электрического тока средних и низких частот, иглотерапии, лазера. Они не только способствуют изгнанию инфекции, но и стимулируют инволюцию матки.

Послеродовая профилактика заболевания

Эндометрит, возникший после кесарева, лечится за 7 дней. Но нельзя исключать и вызываемых им осложнений. Поэтому профилактика инфекции имеет важное значение. Она состоит из:

• избавления до беременности от способствующих послеродовому эндометриту заболеваний, контроля за хроническими патологиями;
• контакта со специалистами на протяжении периода вынашивания;
• антибиотикотерапии сразу после родов, если молодая мама входит в группу риска;
• соблюдения гигиены женщины ухаживающими за ней медиками;
• кормления грудью, способствующего инволюции матки;
• максимально возможной физической активности после кесарева, то есть переворачивания в постели через сутки, в дальнейшем движения и лежания на животе.

Воспаление слизистой матки, как осложнение кесарева сечения, встречается нередко. В подавляющем большинстве случаев оно успешно устраняется.

Важно не дать инфекции перейти в хроническую форму, не самовольничать в лечении. А лучше предпринять все возможное для предотвращения возникновения эндометрита.

Молодые матери, занятые уходом за новорожденными, нередко упускают из виду ухудшение собственного самочувствия. Вместе с тем перестройка организма и ослабление его защитных функций - отличная возможность для инфекций проникнуть в самый уязвимый орган женщины, только недавно родившей малыша, - ее матку. Так, у родильницы может развиться эндометрит.

Что такое эндометрит?

Эндометрит представляет собой воспаление внутреннего слизистого слоя матки гнойного характера. Часто такое болезненное состояние возникает в раннем послеродовом периоде, когда внутри матки образуется обширный раневой участок после отделения последа при естественных родах или дополнительная операционная травма после кесарева сечения.

Эндометрит встречается у 3-7% женщин, родивших вагинальным путем. После кесарева сечения вероятность получить такое осложнение повышается до 15%, а в случае экстренного оперативного вмешательства угроза развития эндометрита достигает 20 %. К счастью, в большинстве случаев течение болезни легкое или средней степени тяжести. Острые гнойные формы с тяжелыми осложнениями развиваются лишь в четверти случаев.

Причины развития послеродового эндометрита

После родоразрешения слизистая оболочка матки восстанавливается не сразу - обычно на это уходит 5-6 недель. За это время в поврежденный эндометрий восходящим путем может попасть условно-патогенная микрофлора из влагалища, а также многие другие возбудители инфекций: стафилококки, гонококки, микоплазмы, энтеробактерии. Они и становятся источником острого воспалительного процесса. Реже микроорганизмы попадают в полость матки из очагов хронической инфекции в организме с током крови и лимфы, например при пиелонефрите, обострившемся во время беременности.

Особенно уязвимы следующие категории женщин:

1. Родильницы со сниженной иммунной резистентностью;
2. Родившие в юном возрасте;
3. Пациентки, имеющие хронические заболевания мочеполовой системы, особенно в случае их рецидива в третьем триместре беременности;
4. Больные с эндокринными нарушениями;
5. Страдающие иммунодефицитами и аутоиммунными заболеваниями;
6. Подверженные анемии родильницы;
7. Матери, относящиеся к малообеспеченным слоям населения и имеющие низкий социальный уровень: несбалансированное питание и вредные для здоровья привычки;
8. Родильницы, имеющие в анамнезе аборты, выскабливания, а также длительную историю применения внутриматочных контрацептивов.

Также стоит выделить особенности протекания беременности и родов, которые могут усугубить состояние эндометрия и стать причиной воспалительных процессов:

1. Низкая локализация и предлежание плаценты;
2. Наложение швов на шейку матки, установка акушерского пессария;
3. Инвазивные скрининговые процедуры (амнио- и кордоцентез, биопсия хориона);
4. Тяжелая анемия и гестоз;
5. Запоздалый разрыв оболочек плода;
6. Затяжные потуги;
7. Несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период (более 12 часов);
8. Многоводие и многоплодная беременность, приводящие к перерастяжению матки;
9. Внутриматочный мониторинг в процессе родов и многократные влагалищные исследования;
10. Хориоамнионит (полимикробное инфекционное поражение плодных оболочек и околоплодных вод);
11. Травмирование промежности;
12. Отделение последа вручную;
13. Патологическая кровопотеря или ее некомпенсированное восполнение;
14. Внутриутробные инфекции у новорожденного (пневмония, заражение крови);
15. Недостаточная гигиена половых органов после родов.

Симптомы послеродового эндометрита

Симптоматика послеродового эндометрита зависит от формы, в которой протекает заболевание:

1. Легкая форма развивается в течение 1-2 недель после рождения ребенка. Для нее характерны:

• Незначительная лихорадка и озноб;
• Повышение температуры тела до 37,5-38 °С;
• Учащение пульса;
• Усиление лохий;
• Болезненность в нижнем сегменте брюшной стенки;
• Замедление инволюции матки.

При этом общее состояние родильницы сохраняется удовлетворительным.

2. Тяжелая форма развивается резко уже на 2-3 сутки после родов. Она отличается такими признаками:

• Существенная слабость;
• Головная боль и головокружения;
• Повышение температуры тела до 39 °С и выше;
• Сильный озноб;
• Боли в нижней части живота и поясничной зоне;
• Ухудшение аппетита;
• Тошнота;
• Тахикардия;
• Кровянистые выделения становятся обильными, густыми и мутными со зловонным запахом;
• Сокращение матки происходит очень медленно.

Все перечисленные симптомы требуют незамедлительного обращения к специалисту. Как тяжелая, так и более легкие формы заболевания угрожают возникновением опасных гнойно-воспалительных состояний, поражающих не только матку, но и близлежащие органы и системы и весь организм в целом. Так, у родильницы может развиться сепсис, перитонит, тазовый абсцесс, паралич мускулатуры кишечника.

В некоторых случаях признаки эндометрита могут проявиться сравнительно поздно - через 3-4 недели после родов и иметь нечеткую клинику. Такой тип заболевания опасен затяжным течением и возможными рецидивами.

Диагностика

Адекватная диагностика эндометрита важна не только для выбора тактики лечения, но и для дифференциации заболевания от других патологий, например, параметрита (воспаления соединительной ткани, окружающей матку), тромбофлебита вен таза.

Для подтверждения диагноза «эндометрит» потребуются такие исследования:

1. Двуручная пальпация гинекологом: обнаруживается болезненность в области дна матки и ее боковых сегментов;
2. Осмотр шейки матки в зеркалах для оценки состояния цервикального канала: мутные лохии и покраснение позволяют заподозрить наличие эндометрита;
3. Анализ мочи;
4. Общий анализ крови, выявляющий подъем СОЭ и ярко выраженный лейкоцитоз;
5. Бакпосев крови (при тяжелом течении эндометрита и угрозе развития сепсиса);
6. Бактериологический посев отделяемого слизистой матки для определения типа возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам;
7. Ультразвуковая диагностика малого таза: показывает патологическое увеличение объемов матки, изменение ее формы, инфильтрацию тканей, гематомы, а также несостоятельность швов после хирургического вмешательства;
8. Гистероскопия (исследование полости матки с помощью специальной оптической системы, введенной через влагалище): необходима для визуализации отечности и цианоза эндометрия, обнаружения остатков плаценты, сгустков крови, гнойных масс, а также налета на стенках матки.

Лечение эндометрита

При клинически диагностированном эндометрите терапия должна начаться как можно скорее. К основным лечебным мерам относят:

1. Госпитализация в стационар в случае острого эндометрита в среднетяжелой и тяжелой стадии.
2. Постельный режим.
3. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины, ампициллины, метронидазол), как правило, путем внутривенных инфузий. При легкой форме заболевания допустимо применение одного препарата, в тяжелых случаях используют комбинации различных антибиотиков в зависимости от спектра обнаруженных возбудителей.
4. Комплексное применение препаратов, способствующих сокращению матки (Окситоцин), и спазмолитиков (Дротаверин, Но-шпа) для улучшения оттока лохий.
5. Антигистаминные препараты в качестве профилактики аллергических реакций на фоне мощной антибиотикотерапии.
6. Гемосорбция, плазмаферез для дополнительной детоксикации организма и иммунокоррекции.
7. При обнаружении остатков плаценты или плодных оболочек прибегают к вакуумной аспирации или выскабливанию полости матки (желательно под контролем гистероскопии), дренированию и обработке полости матки дезинфицирующими составами.
8. Антикоагулянтная терапия для уменьшения свертываемости крови.
9. По окончании острой фазы - физиотерапия для закрепления результатов лечения: магнитотерапия, электрофорез, УФО, иглорефлексотерапия.
10. Диета, насыщенная белками и витаминами.

В редких случаях при отсутствии положительного эффекта от лечения в течение 7-ми суток и угрозе для жизни пациентки встаёт вопрос о хирургическом удалении матки - гистерэктомии.

Профилактика

К мерам предупреждения эндометрита причисляют:

1. Своевременную постановку на учет в женскую консультацию для наблюдения беременности.
2. Лечение очагов острых и хронических инфекций в организме, особенно урогенитальных.
3. Соблюдение адекватного режима труда и отдыха во время вынашивания ребенка.
4. Правильное питание и прием витаминных комплексов, рекомендованных врачом.
5. Тщательную гигиену половых органов в послеродовом периоде: проводить гигиенические процедуры необходимо после каждого посещения туалета, а также обрабатывать швы на промежности антисептическими препаратами.
6. Совместное изолированное пребывание матери и малыша в медучреждении.
7. Замену гигиенических прокладок не реже, чем каждые 4-5 часов. Важно! Использование тампонов в послеродовом периоде запрещено.
8. Профилактическую антибиотикотерапию после кесарева сечения и рассечений промежности (эпизиотомии, перинеотомии).

Таким образом, эндометрит - относительно редкое, однако серьезное осложнение послеродового периода, которое обязательно требует пристального внимания. Целостность и нормальное функционирование эндометрия матки - залог сохранения фертильности женщины и успешного течения последующих беременностей.

Специально для - Елена Кичак

Роды — ответственное и тяжелое событие в жизни матери и ребенка. Некоторое время после него не только новорожденный, но и женщина находится под чутким присмотром медицинского персонала. Эндометрит после родов — наиболее частое и весьма грозное осложнение. Что его вызывает, и как защитить себя от неприятностей после выписки из роддома, рассмотрим в этой статье.

Эндометрит — это воспаление внутреннего слоя матки, вызванное заражением тканей. После отделения последа, мышечная стенка представляет собой обширную раневую поверхность. Процесс заживления занимает в среднем — 5-6 недель. На него в ощутимой мере влияет достаточная скорость сокращение мышц и адекватный объем отделившихся мертвых участков.

Таким образом, открытая рана и длительный период эпителизации являются благоприятными условиями для развития инфекционного процесса.

Согласно статистике, эндометрит встречается у 2,6 — 7 % женщин.

Основным этиологическим фактором в настоящее время принято считать ассоциацию условно — патогенных штаммов.Наиболее частыми возбудителями выступают грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae . 25-50 % бактериальных посевов родильниц содержат Gardnerella vaginalis.

В некоторых случаях, заболевание вызывается грамположительными кокками, а также Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis .

Основными причинами развития болезни могут являться:

1. Родовые осложнения: раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, неадекватная антибактериальная терапия, кровотечение, отделение детского места вручную, нарушение медицинским персоналом правил асептики и антисептики.
2. Проблемы, возникшие во время вынашивания: внутриутробная инфекция, амниоцентез, много- или маловодие, предлежание плаценты, истмико — цервикальная недостаточность
3. Гестоз (его симптомы: подъем артериального давления до высоких цифр, белок в моче во второй половине беременности, судороги (эклампсия)), неправильное расположение плода, преждевременная отслойка нормально расположенного последа.
4. Неверная тактика ведения послеродового периода: отсутствие а/б терапии, нарушение правил гигиены, медленная инволюция, раннее восстановление сексуальной активности родильницы, черезмерные физические нагрузки, затянувшийся постельный режим.
5. Наличие в анамнезе травматизации эндометрия, вследствие длительного использования внутриматочных контрацептивов; выскабливания во время аборта или в диагностических и лечебных целях (кюретаж); гистероскопии; эрозия шейки матки, эндометриоз, аденомиоз.

Клиническая картина

Базовые признаки эндометрита:

• слабая регенерация;
• болевой синдром;
• лихорадка;
• интоксикация;
• изменения цвета, консистенции и обильности выделений.

Легкая форма

Начинается на 5-12 сутки после рождения малыша. Характеризуется внезапным повышением температуры до фебрильных цифр (38-39 С). Озноб и интоксикация выражены незначительно, рост пульса соответствует температурной кривой. Внешний вид лохий в начальном периоде не меняется, сохраняются кровянистые выделения. На первый план выступают жалобы на боли внизу живота.

Тяжелая форма

Отмечается более выраженным болевым синдромом, злокачественной лихорадкой и сильной интоксикацией. Лохии на 3-4 день бурые, в дальнейшем становятся гнойными.

Иногда, эндометрит после родов протекает в стертой или абортивной форме. При первой наблюдается размытая клиника, и это затрудняет своевременную диагностику. Что касается второй — при своевременно начатом лечении все симптомы быстро исчезают.

Оперативное родоразрешение

Доказано, что кесарево сечение увеличивает риск возникновения воспалительных процессов, в сравнении с естественными родами. Немаловажное значение играет подготовленность к операции, или напротив, экстренность ее проведения.

По статистическим данным, при экстренном оперативном родоразрешении, уровень заболеваемости возрастает до 22 — 85%.

Из-за воспаления тканей замедляется заживление разреза, рубец сильно отекает, нарушается естественное очищение, что приводит к возникновению очага инфекции. Недуг развивается через 1-2 дня после операции, очень редко — на 5-6 сутки. Такая ситуация, в особенности при недостаточной а/б терапии, несет в себе угрозу аднексита, параметрита, перитонита и расхождения шва.

Осложнение

Эндометрит, как правило, предшествует развитию метрита.

Метроэндометрит — это сочетанное воспалительное изменение в базальном слое эндометрия и прилегающему к нему миометрию.

Поражения принято разделять на три этапа:

1. На первом — затронута только отпадающая оболочка и островки эндометрия. В области мышечного слоя наблюдаются явления реактивного воспаления (набухание тканей, расширение сосудов, мелкоклеточная инфильтрация).
2. На втором этапе, наряду с вышеперечисленными отделами, поражены и более глубокие слои.
3. На третьем — очаг инфекции охватывает периметрии или параметрий, или оба вместе. Возможен пельвиоперитонит.

Симптомы и лечение такое же, как и при патологических процессах непосредственно в эндометрии.

Следует помнить о том, что хронический метроэндометрит в 96 % случаев приводит к бесплодию.

Затяжное течение часто благоприятная почва для возникновения сальпингита и оофорита (воспаления маточных труб и яичников).

Туберкулезный эндометрит

В литературе порой встречается редкий возбудитель раневой инфекции — микобактерия Коха. Первичный очаг в большинстве случаев расположен в легких, при снижении барьерных функций, он через кровь перемещается на половые органы. При наличии благоприятных условий развивается туберкулез в малом тазу. Процесс преимущественно захватывает трубы и яичники, но известны случаи, когда поражается слизистый слой.

Симптомы туберкулезного эндометрита:

• нарушение менструального цикла;
• повышение температуры тела;
• вагинальные кровотечения;
• бесплодие.

Диагностируют болезнь с помощью бактериологического и гистологического исследования соскоба. Продолжительность лечения генитального туберкулеза составляет несколько лет. Эррадикацию возбудителя проводят с помощью антибактериальных препаратов, эффективных по отношению к туберкулезной палочке. Именно поэтому, с целью профилактики, все беременные и их мужья проходят флюрографическое обследование легких.

Особую роль играет инфицирование остатков плацентарной ткани. В ней активно размножаются бактерии, постепенно выходя в межклеточную жидкость, лимфу и попадают в общий кровоток, вызывая генерализацию процесса — сепсис.

Диагностика

При возникновении хотя бы одного из признаков, следует немедленно обратиться к доктору.

Какие методы исследования могут быть использованы для подтверждения диагноза? В первую очередь, гинеколог обратит внимание на жалобы на боль внизу живота, озноб, лихорадку, изменения характера выделений из родовых путей.

При объективном осмотре: матка мягкой консистенции, болезненная при пальпации. Обращают на себя внимание гнойные, гнойно-серые выделения из наружного отверстия канала шейки, сам канал расширен.

Обязательно назначается общий анализ и биохимическое исследование крови, бактериальный посев из влагалища, УЗИ органов малого таза. Во время ультразвукового обследования определяется нарушение эхо-плотности стенки, чередование участков низкой плотности с участками повышенной. Линия между эндо- и моиметрием нечеткая. Сама полость расширена, в ней определяется мелкодисперсное содержимое (гной).

Дополнительным методом инвазивной диагностики является гистероскопия. В настоящее время информативность гистероскопии наряду с визуализацией эндометрия, составляет около 90%. Этот метод обследования полости матки при помощи оптической системы (гистероскоп), которую вводят через канал шейки. Он дает возможность выполнять операцию под визуальным контролем. Применяется с диагностической целью, а также, как вид радикального вмешательства.

Врачи для подтверждения диагноза в спорных ситуациях могут использовать метод полимеразной цепной реакции. С помощью нее доктора обнаруживают инфекции, передающиеся половым путем. ПЦР полезен при выявлении скрытых и труднодиагностируемых заболеваний. Он преимущественно эффективен по отношению к вирусам.

Хронический метроэндометрит весьма сложен в диагностировании. Связано это с отсутствием, характерных именно для этого заболевания, проявлений.

Принципы лечения

Принципы лечения осложнений зависят от формы. Женщина должна находится под строгим контролем медицинского персонала, а это означает потребность в 100% госпитализации.

Лечение острого эндометрита и метроэндометрита:

• Антибактериальные препараты. Выбор медикамента определяется результатами полученной чувствительности возбудителя к антибиотику, в случае, когда это невозможно — антибиотики широкого спектра действия.
• Гормоны, обладающие утеротоническим действием: окситоцин инъекционный, дезаминокситоцин в таблетках.
• Противовоспалительные и дезинтоксикационные средства.
• Симптоматическая терапия — применение обезболивающих.
• После стихания симптоматики — использование физиотерапевтических методов (УВЧ).
• Препараты, ускоряющие репарацию (актовегин).
• Механическая очистка полости матки.
• Иммунокорригирующие — тималин или тактивитин.
• При крайне тяжелом течении — плазмаферез (кровь очищается от токсинов и ядов, образующихся в процессе жизнедеятельности микробов).
• Обязательное условие — лечение пареза кишечника.

Рассмотрим тактику ведения хронических форм данного заболевания. В этом случае лечебные мероприятия включают в себя:

• удаление синехий,
• санацию очага,
• гормональную терапию, направленную на нормализацию гормонального фона женщины.

Некоторые особенности

Антибиотики назначаются по результатам бактериологического исследования. Обязательным является соблюдение кратности и длительности приема лекарства. Курс составляет в среднем 10-14 дней. Во время него, а также, спустя две недели после, полностью исключается грудное вскармливание. Уменьшить отек и снять болевой синдром помогают нестероидные противовоспалительные средства в виде ректальных свечей и таблеток (Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен).

Коррекция гормонального фона заключается в применении оральных контрацептивов. Если мать кормит грудью, предпочтение отдается мини-пилям.

Противовирусные средства используются в случае, когда этиологическим фактором выступает вирусный агент. Если у женщины обнаружили венерическое заболевание, лечение должны пройти оба партнера. Восстановление сексуальной жизни после перенесенного метроэндометрита, невозможно до полной регенерации репродуктивной системы (1-3 менструальных цикла).

Хирургическое вмешательство

Радикальные методы терапии заключаются в проведении гистероскопии, вакум — аспирации, промывании полости антисепстиками.

Противопоказаниями для санации очага являются:

1. септический шок;
2. перитонит или пельвиоперитонит;
3. гнойно-воспалительные заболевания за пределами матки;
4. несостоятельность шва после кесарева сечения.

Профилактика

Для предупреждения послеродовой инфекции нужно придерживаться некоторых простых правил:

• соблюдение личной гигиены;
• санация хронических очагов инфекции до зачатия;
• исключение туберкулезного поражения легких;
• совместное пребывание матери и ребенка с первых часов;
• налаженное грудное вскармливание;
• ранее начало физической активности;
• отказ от сексуальных контактов на время регенерации органов;
• категорический запрет на половые акты в период менструации;
• контроль за сокращением матки и характером выделений;
• ежедневная термометрия;
• прохождение рутинных обследований: общий анализ крови и мочи, бакпосев из влагалища, УЗИ;
• четкое следование кратности и длительности приема антибиотиков;
• предупреждение пареза кишечника;
• выполнение всех лечебных мероприятий;
• посещение гинеколога 2 раза в год всем женщинам детородного возраста.

Резюмируя вышесказанное и учитывая возможную тяжесть протекания заболевания, каждая мать должна быть проинформирована о том, как защитить себя от послеродового инфицирования. Особая роль в проведении сан — просвет работы отводится врачам и среднему медперсоналу. Предупредить легче, чем лечить.

Наслаждайтесь материнством и будьте здоровы!

Частота послеродового эндометрита в общей популяции родильниц составляет от 2,6 до 7%, а в структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний - более 40%. Послеродовой эндометрит чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции.

Послеродовой эндометрит следует считать проявлением раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается только через 5-6 нед после родов. Процесс восстановления эндометрия в послеродовом периоде представляет собой заживление раны, характеризующееся целым рядом гистологических особенностей.

Что провоцирует / Причины Послеродового эндометрита:

В настоящее время ведущая роль в этиологии послеродового эндометрита принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Esherichii coli , клебсиеллы, протей). В 25-60 % случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis . Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как Streptococcus группы D (37-52 %). S . aureus , напротив, встречается достаточно редко (в 3-7 % случаев).

Часто выявляются облигатные анаэробные не-спорообразующие микроорганизмы. К ним относятся бактероиды и грамположительные кокки: пептококки и пептострептококки.

Нередко причиной данного осложнения являются Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis .

Симптомы Послеродового эндометрита:

Легкая форма начинается относительно поздно, на 5-12-е сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38-39 °С. Изредка наблюдается озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается до 80-100 уд/мин, и его увеличение соответствует подъему температуры. Со стороны картины крови отмечается лейкоцитоз в пределах 9,0-12,0- 109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг, и увеличение СОЭ до 30-50 мм/ч. Содержание общего белка крови и остаточного азота остается в нормальных пределах. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У больных отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 сут. Размеры матки несколько увеличены, а лохии длительное время остаются кровянистыми. Оценка степени тяжести состояния больной и эффективности комплексного лечения основывается на результатах динамического наблюдения в течение ближайших 24 ч. При этом контролируют показатели гемодинамики, дыхания, мочевыделения, состояние матки, характер лохий, данные лабораторных исследований.

Тяжелая форма начинается, как правило, более рано, на 2-4-е сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хорионамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства.

При динамическом наблюдении у больных с тяжелой формой послеродового эндометрита улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место отрицательная динамика процесса. Пациентку беспокоят головные боли, слабость, боли внизу живота. Отмечается нарушение сна, аппетита, тахикардия до 90- 120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39 °С и выше, сопровождается ознобами. Количество лейкоцитов повышается до 14,0-30,0 . 109/л, СОЭ увеличивается от 15 до 50 мм/ч. У всех больных имеет место нейтрофильный сдвиг, часто отмечаются анемия и артериальная гипотония.

При осмотре выявляется болезненность и замедление инволюции матки. Лохии с 3-4-х суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

После начала лечения температура тела, как правило, нормализуется в течение 2-4 сут.

Исчезновение болезненности при пальпации и нормализация характера лохий происходят к 5- 7-м суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9-м суткам.

Однако чаще всего на практике клиническая картина заболевания не отражает степени тяжести состояния больной. Послеродовой эндометрит имеет стертый характер, и его выявление представляет определенные трудности.

Стертая форма может иметь место как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Заболевание часто начинается на 3-4-е сутки. У отдельных больных послеродовой эндометрит может начать проявляться как на 1-е сутки, так и на 5-7-е сутки после родов. У большинства больных температура тела вначале не превышает 38 °С, а озноб наблюдаются редко. В крови имеет место лейкоцитоз до 10,0- 14,0 * 109/л и увеличение СОЭ до 16-45 мм/ч. Более чем в половине наблюдений отсутствует нейтрофильный сдвиг, а у остальных он слабо выражен. У большинства больных лохии в начале бурые, переходят в сукровичные и в ряде случаев в гнойные со специфическим ихорозным запахом. Болезненность матки сохраняется в течение 3-8 сут, а иногда продолжается до 14- 16-го дня заболевания.

На фоне проводимого лечения температура тела нормализуется в течение 5-10 сут. Однако у некоторых больных субфебрильная температура может сохраняться до 12-46 сут. Инволюция матки замедлена. Нормализация картины крови чаще всего наступает на 6-15-е сутки болезни.

Нередко после нормализации температуры тела и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими признаками, что и в начале, и продолжается от 2 до 8 дней.

Стертая форма послеродового эндометрита может также приводить и к генерализации инфекции на фоне недооценки тяжести больной и неадекватной терапии.

Различают абортивную форму, которая проявляется на 2-4-е сутки. Отличительной чертой этой формы является то, что с началом интенсивного лечения все симптомы заболевания полностью исчезают. Средняя продолжительность абортивной формы 7 дней.

Послеродовой эндометрит после кесарева сечения. Частота этого осложнения после кесарева сечения во многом зависит от экстренности выполнения операции. После планового кесарева сечения частота эндометрита составляет 5-6 %, а после экстренного абдоминального родоразрешения - от 22 до 85 %.

Послеродовой эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в рассеченной стенке матки, шовный материал в ряде случаев также способствует распространению инфекции на миометрий и малый таз. Кроме того, снижена и сократительная активность матки, что затрудняет отток лохий.

Заболевание нередко начинается на 1-2-е сутки после операции, а в ряде случаев на 4- 5-е сутки. Температура тела повышается до 38-39 °С и более, сопровождается ознобом и тахикардией. У отдельных больных наблюдается и субфебрильная температура. Учащение пульса, как правило, соответствует подъему температуры тела. Со стороны картины крови: происходит увеличение СОЭ от 26 до 45 мм/ч; количество лейкоцитов колеблется от 14,0 * 109/л до 30,0 * 109/л, у всех больных имеет место нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови и часто развивается анемия. Подобные изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии выраженного инфекционного процесса. Повышение температуры тела у большинства больных сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, аппетита, болями внизу живота. Инволюция матки при послеродовом эндометрите после кесарева сечения происходит медленно. Лохии к 4-6-м суткам становятся мутными, обильными, водянистыми, иногда имеют цвет мясных помоев или принимают гноевидный характер. Выделения из матки приобретают нормальный характер к 9- 11-м суткам. Картина крови нормализуется только к 10-24-м суткам после операции.

Послеоперационный послеродовой эндометрит может осложняться парезом кишечника, особенно у больных, перенесших во время операции большую кровопотерю, которая не была адекватно восполнена.

У больных с эндометритом после кесарева сечения имеет место снижение функции системы АКТГ - глюкокортикостероиды. Недостаточность глюкокортикоидной функции, в частности, является предпосылкой для генерализации инфекции. Одновременно отмечаются нарушения со стороны симпатико-адреналовой системы и изменения системы гистамин - гистаминаза с повышением выработки гистамина. При этом развиваются нарушения гемодинамики и микроциркуляции, водно-электролитного баланса и гормонального гомеостаза. Имеют место признаки гиповолемии, гипопротеинемии и гипокалиемии. Возникающие метаболические нарушения могут стать причиной клинического синдрома, сопровождающегося парезом кишечника и интоксикацией. Гипокалиемия способствует развитию нарушений микро- и макроциркуляции в органах желудочно-кишечного тракта. При выраженном парезе кишечника нарушение микроциркуляции является причиной не только изменений всасывающей способности его стенки, но и барьерной функции кишечника с проникновением микробной флоры в брюшную полость, что способствует развитию перитонита.

В ряде наблюдений отмечается отек послеоперационного шва, что способствует задержке кровяных сгустков, остатков оболочек и плацентарной ткани в полости и создает условия для длительной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. При этом локальные признаки воспаления могут быть не выражены. Такая ситуация, особенно при неадекватной терапии, таит в себе опасность развития рецидивов в сочетании с другими осложнениями (аднексит, параметрит, расхождение послеоперационного шва, развитие перитонита).

В зависимости от степени выраженности адаптационно-компенсаторных реакций организма послеродовой эндометрит может носить:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный характер.

Компенсированный эндометрит характеризуется внутриматочной локализацией очага инфекции со спорадическим кратковременным включением общих адаптационных механизмов. Характеризуется также кратковременной (не более 3 дней) резорбтивной лихорадкой, признаки субинволюции матки отсутствуют, отмечается снижение рН маточного содержимого и увеличение доли макрофагов.

Субкомпенсированный эндометрит сопровождается более значительными повреждениями матки с обязательным подключением механизмов общей компенсации и обратимыми их изменениями. К этой форме эндометрита относятся:

• эндомиометрит после кесарева сечения;
• эндомиометрит с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки, придатков матки;
• эндомиометрит, развивающийся при наличии дополнительных локальных гнойных очагов в организме, способствующих ослаблению общих механизмов резистентности, или на фоне исходной полиорганной недостаточности;
• эндомиометрит с затяжным течением и клинически нерезко выраженными местными и общими проявлениями.

Субкомпенсированная форма характеризуется наличием высокой лихорадки, не снижающейся в ходе проводимой терапии, отмечается выраженная субинволюция матки, метаболический ацидоз внутриматочной среды.

Декомпенсированный эндометрит характеризуется переходом в тяжелые формы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (перитонит, сепсис, септический шок) и сопровождается необратимыми повреждениями органов, значительными нарушениями общих адаптационных механизмов.

Диагностика Послеродового эндометрита:

Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита , следует проводить комплексную оценку степени тяжести состояния родильниц на основании оценки клинических данных (температура тела, дыхание, гемодинамика, мочевыделение и т. д.) и результатов лабораторных исследований (показатели иммунитета, водно-электролитного и белкового обмена, КОС).

Необходимо также осуществлять микробиологический контроль и оценку состояния матки (УЗИ, гистероскопия).

Наиболее характерными являются следующие клинические диагностические критерии:

• неоднократный подъем температуры более 37,5 °С со 2-х суток после родоразрешения;
• болезненность и пастозность матки при пальпации;
• гноевидные лохии.

При эхографическом исследовании выявляются:

• нарушения процессов инволюции матки;
• увеличение и расширение полости матки;
• различные по величине и эхогенности включения в полости матки;
• линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура, представляющие собой наложение фибрина;
• неоднородность структуры миометрия;
• усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки;
• скопление газа в полости матки.
• При наличии послеродового эндометрита после кесарева сечения появляются дополнительные эхографические диагностические признаки:
• локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности;
• деформация полости матки в области рубца («ниша») при несостоятельности шва на матке;
• отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва;

Гистероскопия наряду с визуализацией эндометрия и непосредственной оценкой его состояния дает возможность детализировать характер патологических включений в полости матки (сгустки крови, шовный материал, оболочки, деци-дуальная или плацентарная ткань, газ). Информативность гистероскопии как раннего метода диагностики составляет около 90 %.

При послеродовом эндометрите наблюдается достаточно характерная гистероскопическая картина. Слизистая оболочка отечная, цианотичная с большим количеством инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагами кровоизлияний.

На стенках матки определяется белесоватый налет (отложения фибрина) вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести осложнения, иногда с примесью гноя. Имеют место кровоточащие участки отторжения и небольшие зоны регенерации желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна матки. Могут быть видны формирующиеся синехии.

При наличии некроза децидуальной ткани определяются аморфные пласты серовато-черного цвета, тяжистого характера, различной величины, лежащие пристеночно и свободно в полости матки.

Если послеродовой эндометрит был вызван задержкой плацентарной ткани, то при исследовании обнаруживается тяжистая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки. Сгустки крови визуализируются в виде овальных, округлых структур черного цвета.

При несостоятельности шва на матке после кесарева сечения в процессе гистероскопии выявляется дефект послеоперационного шва в виде ниши. Местами видны прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала и пузырьки газа в области дефекта шва.

Лабораторные методы диагностики:

Клинический и биохимический анализ крови. Наиболее характерные изменения показателей периферической крови при послеродовом эндометрите:

• лейкоцитоз 12,0 * 109/л и более;
• палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;
• гипохромная анемия;
• увеличение СОЭ;
• снижение уровня общего белка плазмы крови.

Бактериологическое исследование. Достоверным признаком развившегося послеродового эндометрита является выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве равном или более 104 КОЕ/мл.

Прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения процесса. При неосложненном течении послеродового периода показатель обсемененности составляет 103 КОЕ/мл. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 105-108 КОЕ/мл.

Лечение Послеродового эндометрита:

Лечение должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, детоксикацию и коррекцию гомеостаза. Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам.

Неотъемлемыми компонентами комплексного консервативного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и детоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию, что способствует нормализации состояния ЦНС. Пациентку необходимо оградить от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

Антибактериальная терапия. При назначении антибактериальной терапии следует учитывать, что к развитию послеродового эндометрита приводит инфицирование ассоциациями бактерий. Необходимо помнить, что имеется целый ряд штаммов резистентных бактерий, и в этой связи назначать те препараты, устойчивость к которым невелика. При получении результатов микробиологических исследований нужно использовать те антибиотики, к которым наиболее чувствительна обнаруженная микрофлора. В очаге инфекции следует создавать концентрацию препарата, подавляющую рост и развитие микрофлоры.

Схемы антибактериальной терапии следующие.

Основной режим: группа линкомицина (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин и др.).

Альтернативные режимы:

• Цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом или антибиотиками группы линкомицина (линкомицин или клиндамицин).
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) е сочетании с метронидазолом или антибиотиками группы линкомицина (линкомицин или клиндамицин).
• Карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита.

Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

• Комбинация пенициллинов с β-лактамными антибиотиками:
  • аугментин в разовой дозе 1,2 г вводят внутривенно 4 раза в день. Во время гистероскопии вводят 1,2 г внутривенно;
  • уназин в разовой дозе 1,5 г вводят внутримышечно 4 раза в день.
• Цефалоспорины II поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами:
  • цефуроксим (зинацеф, цефоген, кетоцеф) в разовой дозе 0,75 г вводят внутривенно 3 раза в день;
  • метрогил в разовой дозе 0,5 г вводят внутривенно 3 раза в день;
  • гентамицин в разовой дозе 0,08 г внутримышечно 3 раза в день.

Во время гистероскопии вводят: внутривенно 1,5 г цефуроксима и 0,5 г метрогила.

• Цефалоспорины I поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами:
  • цефазолин в разовой дозе 1 г вводят внутримышечно 3 раза в день;
  • метрогил в разовой дозе 0,5 г 3 раза в день, внутривенно;
  • гентамицин в разовой дозе 0,08 г вводят внутримышечно 3 раза в день.

Во время гистероскопии вводят внутривенно 2 г цефазолина и 0,5 г метрогила.

При тяжелом течении эндометрита назначается тиенам внутривенно по 500 мг 3-4 раза в день.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения послеродового эндометрита включают нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

После окончания антибактериальной терапии обязательно проводят коррекцию биоценоза влагалища и кишечника лечебными дозами пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт по 10 доз 3 раза в день в течение 7- 10 дней), стимуляторов роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день в течение недели), ферментов (фестал по 1-2 драже, мезим форте по 1-2 таблетки при каждом приеме пищи).

Хирургическое лечение. Хирургическая обработка полости матки включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами (8-10 °С) антисептиков (фурацилин, 1 % диоксидин, гипохлорит натрия в объеме 1200 мл).

Промывание полости матки растворами антисептиков рекомендуется для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов при выраженных нарушениях процессов инволюции, наличии обильных и гноевидных выделений или при задержке последних. Процедуру выполняют не ранее чем через 4-5 дней после родов через естественные родовые пути и через 5-6 дней после кесарева сечения.

Противопоказаниями для промывания полости матки являются:

• послеродовой эндометрит после кесарева сечения с признаками несостоятельности шва на матке;
• начинающийся или развивающийся перитонит;
• наличие гнойно-воспалительных заболеваний в области малого таза за пределами матки;
• крайне тяжелое общее состояние пациентки, септический шок.

Перед началом проведения процедуры родильницу укладывают на гинекологическое кресло; производят обработку наружных половых органов; шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают раствором Люголя; шприцем Брауна отсасывают содержимое полости матки для бактериологического исследования; проводят осторожное зондирование для определения длины полости матки; дренажную и приточную трубки, соединенные вместе, вводят через шеечный канал в полость матки. Важно, чтобы приточная трубка была введена до дна матки, что способствует полноценному и равномерному орошению поверхности эндометрия. У больных с послеродовым эндометритом после кесарева сечения трубки следует проводить с особой осторожностью по передней стенке матки, чтобы не повредить швы в области нижнего сегмента. После введения приточной трубки до дна матки отверстия для оттока на дренажной трубке должны располагаться выше области внутреннего зева. Флакон со стерильным раствором фурацилина в разведении 1:5000 за 2-3 ч до использования помещают в морозильную камеру до образования в нем первых кристаллов льда, что свидетельствует о снижении в нем температуры до +4 °С. Первую порцию охлажденного раствора вводят струйно в течение 20 мин для быстрого удаления жидкого содержимого полости матки и достижения гипотермического эффекта. После просветления промывной жидкости скорость введения раствора устанавливают до 10 мл/мин. На одну процедуру требуется 2,5-3,5 л раствора. Общая длительность промывания составляет 1,5-2 ч. В процессе проведения процедуры следует контролировать общее состояние пациентки и показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление). Необходимо постоянно следить за свободным оттоком жидкости из полости матки. После окончания введения фурацилина через приточную трубку в полость матки можно ввести 20- 30 мл 1 % раствора диоксидина или разовую дозу применяемого у данной пациентки антибиотика с новокаином (0,25 % раствор) или с 0,9 % раствором хлорида натрия.

Общий курс составляет от 2-3 до 5 процедур, которые можно проводить ежедневно или после 3-й процедуры - через день. На фоне промывания полости матки в ряде наблюдений достаточным бывает применение только 3-5-дневного курса антибактериальной терапии антибиотика-ми-синергистами. Основными критериями для решения вопроса об отмене процедуры являются улучшение самочувствия больной, уменьшение тахикардии, нормализация температуры тела, показателей со стороны крови, прекращение болезненности и прогрессирующее сокращение матки. После отмены промывания родильнице продолжают проводить общеукрепляющую и неспецифическую противовоспалительную терапию в течение 3-5 дней. Отсутствие рецидива заболевания, прогрессирующее улучшение состояния больной, исчезновение местных признаков воспалительного процесса на фоне нормализации лабораторных показателей свидетельствуют о выздоровлении больной.

При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации. Последнее является предпочтительным из-за меньшей опасности вмешательства. Удаление частей последа целесообразно проводить у больных с ограниченным воспалительным процессом, пока инфекция находится в пределах матки. При более широкой распространенности процесса и генерализации инфекции инструментальное воздействие противопоказано. Удаление частей последа проводят под общей анестезией, под контролем гистероскопии, на фоне комплексного применения антибиотиков, инфузионной, детоксикационной и десенсибилизирующей терапии.

При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки можно ограничиться только расширением под наркозом шеечного канала для создания надежного оттока.

Хирургическая обработка полости матки при послеродовом эндометрите после самопроизвольных родов позволяет снизить бактериальную обсемененность полости матки. Эффективность хирургической обработки практически не зависит от степени исходной бактериальной обсемененности.

Инфузионная и детоксикационная терапия. Инфузионная терапия рассчитана на восстановление нормальной гемодинамики за счет ликвидации гиповолемии, которая нередко имеет место при послеродовых гнойно-воспалительных заболеваниях, и особенно у родильниц, перенесших гестоз, повышенную кровопотерю в родах или оперативное вмешательство.

Объем и состав инфузионной терапии целесообразно сопоставлять с данными коллоидно-осмотического давления и показателями осмограммы. В среднем объем внутривенных вливаний составляет до 1000-1500 мл в сутки в течение 3-5 дней.

В качестве компонентов инфузионной терапии применяют:

• кристаллоиды и корректоры электролитного обмена (5 % и 10 % растворы глюкозы, лактасол, изотонический раствор хлорида натрия, дисоль, ацесоль);
• плазмозамещающие коллоиды (гемодез, реополиглюкин, желатиноль, инфукол ГЭК 6 % или 10 %);
• белковые препараты (СЗП, 5 %, 10 % и 20 % альбумин);
• препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал 10 мл, курантил 4 мл, добавляя в инфузионные среды).

При гиперонкотическом состоянии соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять 1:2-1:3.

При нормоонкотическом и гипоонкотическом состоянии это соотношение должно быть 1:1. В последнем случае предпочтение следует отдавать более концентрированным растворам альбумина. Общий объем инфузионной терапии в сутки составляет 2,0-2,5 л. При повышении температуры тела более 37 °С на каждый градус рекомендуется увеличивать объем инфузионной терапии на 10 %.

Следует проводить контроль за водно-электролитным балансом, принимая во внимание количество вводимой жидкости под контролем диуреза.

Лечение пареза кишечника и профилактика паралитической непроходимости. Особое место среди этих лечебных мероприятий занимает восстановление равновесия электролитов. Устранение гипокалиемии, улучшение гемоциркуляции за счет умеренной гемодилюции и применения сосудорасширяющих средств позволяет избежать тяжелого исхода. Ранним и постоянным мероприятием должно быть назогастральное зондирование. При развившемся парезе кишечника применение гипертонических растворов в клизме противопоказано. Замещая ионы калия, натрий усугубляет гипокалиемию и способствует прогрессированию пареза. Для восстановления функции кишечника и его опорожнения наиболее безопасным является отсасывание его содержимого через зонд, который сначала вводят в желудок, а затем проводят в тонкую кишку.

Экстракорпоральные методы. При тяжелых формах послеродового эндометрита возможно применение плазмафереза. Основным механизмом его лечебного действия считается удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Кроме того, отмечается выраженное положительное влияние на систему гемостаза, реологические свойства крови, состояние иммунной системы, что в значительной степени улучшает течение послеродового периода у женщин с послеродовым эндометритом и ускоряет репаративные процессы в матке.

Десенсибилизирующая и антигистаминная терапия. При гнойно-воспалительных заболеваниях в организме повышается содержание свободного гистамина и гистаминоподобных веществ. Кроме того, антибактериальная терапия также может сопровождаться аллергическими реакциями. В этой связи в комплекс терапии послеродового эндометрита рекомендуется включать противогистаминные препараты. Димедрол применяют по 0,05 г 2 раза в сутки внутрь или по 1 мл 1 % раствора 1-2 раза в сутки внутримышечно. Супрастин по 0,025 г 2 раза в сутки внутрь или по 1 мл 2 % раствора 1-2 раза в сутки внутримышечно.

Утеротонические средства. Учитывая, что при наличии послеродового эндометрита происходит нарушение контрактильной активности миометрия, необходимо назначать сокращающие матку средства. Это также способствует лучшему оттоку лохий, сокращению раневой поверхности, уменьшает всасывание продуктов распада при воспалительном процессе. С этой целью необходимо введение 1,0 мл (5 ЕД) окситоцина внутримышечно 2-3 раза в день или внутривенно капельно с 5-10 % раствором глюкозы 200,0 мл или с изотоническим раствором хлорида натрия.

Иммунокорригирующие препараты. Назначают тималин или тактивин по 10 мкг ежедневно в течение 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 500 000 ЕД 2 раза в день в течение 5 дней.

Витаминотерапия. Учитывая, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, а также то, что применение антибиотиков на фоне инфекционного процесса приводит к снижению содержания витаминов в организме, проводят соответствующую терапию витаминами С по 250-300 мг и группы В (В6 - 50 мг).

Препараты, ускоряющие репаративные процессы. Применяют актовегин по 5-10 мл внутривенно или солкосерил по 4-6 мл внутривенно капельно в течение 5 дней.

Физиотерапевтические методы лечения. Терапия интерференционными токами по Немеку. Основана на использовании токов низкой и средней частоты (около 4000 Гц) в двух независимых цепях с помощью четырех электродов. Интерференционные токи низкой частоты обладают отчетливым, быстро наступающим болеутоляющим действием, улучшают функциональное состояние нервно-мышечной системы и периферического кровообращения, способствуют расширению сосудов, ускорению и улучшению обмена веществ. Кроме того, обеспечивается быстрая резорбция отеков различного происхождения, в том числе и травматического. Проведение после кесарева сечения физиопрофилактики субинволюции матки и послеродового эндометрита интерференционными токами по Немеку позволяет добиться тех же результатов, что и при назначении медикаментозной утеротонической терапии. Однако возможность уменьшения лекарственной нагрузки на организм родильниц и снижение общей стоимости проводимого лечения делает более обоснованным применение именно физических методов профилактики субинволюции матки.

Импульсные токи низкой частоты, гальванизацию области молочных желез, постоянное магнитное поле низкой частоты рекомендуется применять после купирования воспалительной реакции организма с целью ранней реабилитации, устранения астенического состояния, для усиления сократительной способности матки.

Иглорефлексотерапия. В последнее время метод приобретает все более широкое распространение. Доказано благоприятное влияние иглорефлексотерапии на систему гемостаза у родильниц с послеродовым эндометритом, отмечено положительное влияние на состояние активности факторов неспецифической резистентности организма, иммуностимулирующий эффект.

Наружное и внутриполостное облучение с помощью низкоинтенсивного лазера. Лазерное облучение обладает следующими благоприятными свойствами: общестимулирующим, противовоспалительным, анальгетическим, иммуностимулирующим, способствует нормализации микроциркуляции, уменьшает внутриклеточный и интерстициальный отек тканей, стимулирует обменные процессы и местные факторы защиты, уменьшает патогенность отдельных штаммов микроорганизмов, расширяет спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Эффективность комплексной интенсивной терапии послеродового эндометрита следует оценивать не ранее чем через 7 сут после начала лечения. При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления необходимо решать вопрос об удалении матки.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Послеродовой эндометрит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Послеродового эндометрита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

– гнойно-воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, развивающееся в раннем периоде после родов. При послеродовом эндометрите отмечается лихорадка, интоксикационный синдром, болезненность внизу живота, обильные гноевидные лохии, субинволюция матки. Диагноз послеродового эндометрита основан на клинических данных, подтвержденных результатами УЗИ малого таза, гистероскопии, бакпосева отделяемого матки. Послеродовой эндометрит требует назначения антибактериальной, дезинтоксикационной терапии; выполнения бережного кюретажа, вакуумной аспирации и промывания полости матки.

Общие сведения

Причины послеродового эндометрита

Причиной послеродового эндометрита выступает бактериальная инфекция, чаще всего попадающая в полость матки восходящим путем из нижних отделов половых путей или ЖКТ. В качестве инфекционных агентов в 90% случаев выступают факультативно-патогенные микроорганизмы, часто в виде полимикробных ассоциаций: энтеробактерии (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp), эпидермальный стафилококк, стрептококки группы A и B, неспорообразующие анаэробы (Bacteroides fragilis, Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), гарднерелла. Реже определяются микоплазмы, хламидии, гонококки.

Предпосылкой развития послеродового эндометрита считается снижение иммунной резистентности организма. В поздние сроки беременности и в ранний послеродовый период происходят значительные качественные сдвиги генитальной микрофлоры. Нарушается естественный антагонизм внутри ассоциаций микроорганизмов, обитающих во влагалище. Риск возникновения послеродового эндометрита повышается при наличии у беременной инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального и бронхолегочного тракта, очагов хронической инфекции, эндокринных нарушений, иммунодефицитов, аутоиммунных состояний и анемии. Фоном для снижения иммунитета беременной могут выступать низкий социальный уровень, недостаточное питание, вредные привычки.

Развитию послеродовых инфекционных осложнений способствуют проведенные ранее инструментальные вмешательства на полости матки (выскабливания , аборты), длительная внутриматочная контрацепция; особенности протекания беременности и родов (угроза прерывания, предлежание плаценты , хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности), инвазивные диагностические манипуляции (амнио- и кордоцентез , биопсия хориона), поздний разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток и затяжные роды, хориоамнионит, патологическая кровопотеря, травмы промежности, ручное отделение плаценты, кесарево сечение. Причем, после родов через естественные родовые пути частота эндометрита составляет 1-3 % случаев, после планового оперативного родоразрешения - 5-15 %, после экстренного – более 20 %.

Неадекватное ведение послеродового периода, некомпенсированное восполнение кровопотери, продолжительный постельный режим, замедление инволюции матки, внутриутробная инфекция новорожденного (везикулез, пневмония , сепсис), плохая личная гигиена половых органов также формируют условия для развития инфекционных осложнений после родов.

Симптомы послеродового эндометрита

Послеродовой эндометрит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, носить компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер. При легком течении проявления острого послеродового эндометрита развиваются на 5-12 сутки после родоразрешения. Наблюдается озноб, подъем температуры до субфебрильной (до 38°С), учащение пульса до 80-100 уд/мин., болезненность брюшной стенки, умеренные кровяные лохии. Сократительная способность матки немного снижена. Состояние родильниц остается удовлетворительным и в течение 24 ч существенно не ухудшается.

Тяжелому течению заболевания нередко предшествуют хориоамнионит , осложнения родов или оперативное родоразрешение. Тяжелый послеродовой эндометрит возникает сразу на 2-3 сутки после родов. Характерны слабость, головная боль, фебрильный подъем температуры (39°С и выше) с ознобами, тахикардия (100-110 уд/мин.), боли внизу живота и в пояснице, нарушение аппетита и сна. Лохии становятся обильными мутными, кровянисто-гнойными с ихорозным запахом. В течение 24 ч возможна отрицательная динамика общего состояния. Инволюция матки происходит медленно. Послеродовой эндометрит может осложниться эндомиометритом, лимфаденитом и метротромбофлебитом , парезом кишечника , перитонитом , тазовым абсцессом, генерализацией инфекции.

Компенсированный тип эндометрита протекает с кратковременной (до 3 дней) резорбтивной лихорадкой и отсутствием субинволюции матки ; субкомпенсированный - на фоне высокой лихорадки и выраженной субинволюции матки, декомпенсированный переходит в тяжелые гнойно-воспалительные осложнения - перитонит, сепсис, септический шок . Возможно протекание послеродового эндометрита в стертой форме со сравнительно поздним началом (5-7 сутки), нечеткой клиникой, затяжным течением, рецидивами и риском генерализации инфекции.

Диагностика послеродового эндометрита

В комплекс диагностики послеродового эндометрита входят анализ течения родов, данные клинической картины, бимануального осмотра, общего анализа крови и мочи, бакпосева отделяемого из полости матки, УЗИ малого таза с допплерографией, гистероскопия .

УЗИ малого таза при послеродовом эндометрите показывает увеличение объема матки и расширение ее полости за счет патологических включений и газа, несостоятельность швов после кесарева сечения (инфильтрацию тканей, появление дефектов в виде «ниши») Для визуализации изменений эндометрия (отечности, цианоза, очагов геморрагий), уточнения характера маточных включений (остатков ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустков крови, отложений фибрина, гноя) и состояния послеоперационного шва выполняется гистероскопия. При послеродовом эндометрите часто обнаруживаются остатки задержавшейся плаценты. Гистологическое исследование последа показывает наличие в нем воспалительных изменений.

В общем анализе крови при послеродовом эндометрите обнаруживается лейкоцитоз (при легкой форме - 9–12×109/л, тяжелой - 10–30×109/л); нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, подъем СОЭ (до 30–55 мм/ч и даже 55–65 мм/ч). Бакпосев отделяемого матки проводится для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Исследуется кислотно-основное состояние лохий (при эндометрите рН <7), при подозрении на сепсис осуществляется бакпосев крови. Дифференциальную диагностику послеродового эндометрита проводят с послеродовым параметритом , пельвиоперитонитом , метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита носит комплексный характер и включает медикаментозную и немедикаментозную тактику. Пациенткам с острым послеродовым эндометритом показана госпитализация в стационар, постельный режим, холод на низ живота, диета. Основной акцент делается на антибактериальную терапию. Сразу же назначаются антибиотики широкого спектра действия внутривенно (цефалоспорины III поколения), при выявлении чувствительности возбудителя к определенным препаратам – лечение. При легкой и среднетяжелой формах эндометрита достаточно монотерапии антибиотиками, при тяжелой – используются их различные комбинации (клиндамицин+гентамицин, метронидазол+гентамицин). При выраженной интоксикации необходимо назначение дезинтоксикационной инфузионной терапии, гемосорбции , лимфосорбции, удалении матки - гистерэктомии .

Прогноз послеродового эндометрита зависит от степени тяжести заболевания: лечение легкой и среднетяжелой форм заканчивается выздоровлением и сохранением репродуктивной функции; тяжелая декомпенсированная форма может осложниться септическим состоянием, потерей матки, летальным исходом. Предупреждение послеродового эндометрита заключается в контроле микрофлоры влагалища беременных, правильном ведении родов и послеродового периода, профилактической антибиотикотерапии после кесарева сечения.