Ожоги: реанимация и интенсивная терапия на ранних этапах. Инфузионная терапия при ожогах

Всем больным, поступившим в отделение с пожара, назначают ингаляцию 100% кислорода (есть вероятность отравления окисью углерода). При необходимости, переводят пациента на управляемое дыхание.

Внимание. Из-за высокого риска нарушения ритма сердца, при проведении интубации трахеи нельзя использовать деполяризующие релаксанты (при тяжелых ожогах - в течение 2-х лет). Легкие при массивных ожогах сильно поражены, потому используют щадящие режимы ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Если есть ожоги головы, туловища, верхних дыхательных путей, ни в коем случае не откладывают интубацию трахеи «на потом». Быстрое нарастание отека в месте ожога уже через 1-3 часа сделает эту процедуру крайне сложной для выполнения. Используют теплые одеяла или специальную теплоизолирующую повязку для предотвращения переохлаждения пациента. Венозный доступ должен обеспечить высокий темп инфузии. Центральный венозный доступ позволяет более точно контролировать темп инфузионной терапии.

Используя «правило девяток», врачи определяют площадь ожога: Голова 9%. Передняя часть грудной клетки - 9%.

• Задняя часть грудной клетки - 9%.
• Верхняя конечность - 9%.
• Живот - 9%.
• Поясница - 9%.
• Нижняя конечность - 18%.
• Промежность - 1%;
• У больных с ожогом > 20% поверхности тела установите мочевой катетер.

Инфузионная терапия в первые сутки

Инфузионную терапию начинают в максимально ранние сроки. Ориентировочный суточный объем (V) инфузионной терапии рассчитывают по формуле Паркланда : V мл = площадь ожога в% × вес тела в кг×4.

Если ожог вызван электротоком, или имеется ожог верхних дыхательных путей, объем инфузионной терапии увеличивают на 30-50%. Инфузионную терапию проводят непрерывно (NB! ) в течение суток, варьируя скорость и качественный состав инфузии. Ориентируясь на стабилизацию гемодинамики и скорость диуреза - должна быть > 0,5 мл/кг/час.

В первые 8 часов переливают приблизительно половину расчетной суточной потребности жидкости. В течение первых суток используют сбалансированные (р-р и др.) изотонические растворы кристаллоидов. Если расчетная терапия кристаллоидами не в состоянии обеспечить эффективную гемодинамику, то добавляют 10% раствор альбумина. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг - достаточно эффективно работает при олигурии, восстанавливая диурез;

Синтетические коллоиды (ГЭК, р-р жлатина и др.) в настоящее время рутинно назначать не рекомендуется - увеличивают вероятность почечной недостаточности. При неэффективности инфузионной терапии - используют вазопрессоры. При этом предпочтение отдается норэпинефрину (Норадреналину). Для его введения должен быть налажен центральный венозный доступ.

При тяжелых ожогах (более 30% поверхности тела) дополнительно назначают раствор натрия гидрокарбоната 4%, до достижения щелочной реакции мочи. Ориентировочные рекомендации: 100 мл 4% в/в капельно 4-6 раз в сутки. Анальгетики вводятся внутривенно: подбирают непрерывную скорость введения морфина в диапазоне 1-10 мг/час., которая обеспечит достаточную анальгезию пациенту.

Мочегонные. Если, несмотря на стабилизацию АД и ЦВД, отмечается олигурия - вводят 1мг/кг фуросемида внутривенно. В отдельных случаях фуросемид назначается со вторых суток для уменьшения отеков.

Коллоиды (), если они не были назначены ранее, вводят со вторых суток. Инфузию альбумина назначают при снижении уровня сывороточного альбумина ниже 20-25 г/л.

Терапия. Вторые сутки

Со вторых суток, на основании объективных данных и дополнительных методов обследования, проводится индивидуализация инфузионной терапии. Ориентировочный объем переливаемой жидкости - 20-60% от объема первых суток. В последующие сутки - по общим принципам инфузионной терапии. Необходимо проводить раннее питание, по возможности, через рот.

Если возможно (нет пареза желудка, кишечника, тошноты, рвоты), прием пищи начинают на второй день после получения ожога (смеси типа Изокал и др.). При невозможности проведения перорального или зондового питания, назначают парентеральное питание.

Очень часто у больных с тяжелыми ожогами развивается парез желудка. У больных с глубоким ожогом более 20% поверхности тела должен быть установлен желудочный зонд для эвакуации желудочного содержимого. Тяжелые формы абдоминального компартмент-синдрома часто встречаются при обширных ожогах. И проводимая нами агрессивная инфузионная терапия иногда сильно способствует его прогрессированию. Для своевременной его диагностики неоходимо периодически контролировать внутрибрюшное давление.

Температура воздуха в помещении должна поддерживаться выше 25 градусов. Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений всем больным показано назначение блокаторов H2-истаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы. Их назначают в увеличенной на 50% суточной дозе. Профилактическое введение антибиотиков не используются;

Показано назначение антибиотиков широкого спектра (желательно, не нефротоксичных):

• При ожогах ВДП;
• При проведении ИВЛ;
• При оперативных вмешательствах;
• При возникновении гнойных осложнений;

Если больной не привит от , проводят вакцинацию по принятой схеме.

Нестандартные методы лечения тяжелых ожогов

Перегрузка жидкостью. Как ее уменьшить

При лечении тяжелых ожогов, перегрузка жидкостью является серьезной и практически неустранимой проблемой стандартной стратегии инфузионной терапии. Осложнения в виде ухудшения оксигенации, отека легких, кишечника, компартмент-синдромов, встречается часто у этих пациентов. Предложено несколько стратегий, которые могут снизить объем инфузии:

Включение коллоидных растворов в состав инфузионной терапии уже в первые сутки ожогового шока. При этом для стабилизации гемодинамики и восстановления диуреза требуется меньший объем инфузии. Коллоидные растворы должны составлять приблизительно 1/3 часть от расчетного общего объема инфузии. Восполнение производится р-р альбумина или свежезамороженной плазмой . В связи с особенностями Российского законотворчества, назначение СЗП следует обосновать решением консилиума.

Синдром системного воспаления, который всегда развивается при тяжелой ожоговой травме, сопровождается усилением сосудистой проницаемости для жидкости, что приводит к развитию генерализованных отеков. Было показано, что включение в состав терапии витамина С, способно уменьшить проницаемость сосудов и потребность в инфузии приблизительно на 30-45%. Витамин С вводят со скоростью 66 мг/кг/час непрерывно в течение первых суток.

Уменьшение степени повреждения легких при ожогах ВДП

С момента поступления пациента, при ингаляционных поражениях легких, небулайзером ингалируют каждые 4 часа в течение 7 дней:

• 5000 ЕД нефракционированного , разведенного в 5 мл 0,9% натрия хлорида;
• 3-5 мл 20% раствора N-ацетилцистеина.

Оба препарата обладают противовоспалительной активностью, уменьшают легочное повреждение. И, в случае совместного применения, увеличивают выживаемость в этой группе ожоговых больных.

Снижение катаболизма

Известно, что повышенный катаболизм у больных с ожогами быстро может привести к истощению больного. При стабильной гемодинамике у пациента, с конца четвертых суток возможно назначение неселективного бета-адреноблокатора пропранолола (Обзидана) для уменьшения степени ожогового катаболизма. Начальная доза 20-40 мг три раза в сутки (приблизительно 1 мг/кг/сутки). Дозировку подбирают таким образом, чтобы уменьшить исходную частоту сокращений сердца на 15-20% (но не ниже 55-60 уд/мин).

Вопрос 36

Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.

Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: I - ожоговый шок , II - острая ожоговая токсемия , III -септикотоксемия (ожоговая инфекция ), IV - реконвалесценция .

I. Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения. Любая ожоговая рана является первично микробно зафязненной, однако в период ожогового шока влияние инфекции еще не выражено.

I. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания. Он начинается со 2-3 суток, продолжается 7-8 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации.

III. Период септикотоксемии (ожоговой инфекции ) условно начинается с 10-х суток и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного.

IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия.

Считается, что при поверхностном ожоге любой степени 15- 20% поверхности тела или при глубоком ожоге более 10% поверхности тела обычно развивается ожоговый шок . Степень его зависит от обширности ожога: при общей площади поражения до 20% обычно развивается легкий ожоговый шок, от 20% до 60% - тяжелый и при более обширном поражении - крайне тяжелый ожоговый шок

Симптомы ожоговой болезни

В первые часы ожогового шока примерно у 25 % пострадавших наблюдается возбуждение, сменяющееся по мере углубления шока заторможенностью. Глубокие рефлексы при этом повышены, может определяться рефлекс Бабинского. Болевая чувствительность необожженной кожи снижается, дермографизм угнетен.

На фоне ожоговой токсемии и инфекции возможен менингизм, иногда развивается менингит. Гнойный менингит обусловлен гематогенным или контактным распространением инфекции на мозговые оболочки. Ожоги с поражением костей свода черепа часто осложняются эпи– и субдуральными абсцессами. Среди психических нарушений, осложняющих течение ожоговой болезни, преобладают делириозные и делириозно-онейроидные состояния.

Как токсико-инфекционный период, так и период ожогового истощения могут осложняться органическими поражениями головного мозга невоспалительного характера (ожоговая энцефалопатия). Ведущие патогенетические механизмы ожоговой энцефалопатии – нарушения проницаемости сосудов, гипоксия и отек вещества мозга. Клинически наиболее важны такие синдромы ожоговой энцефалопатии, как амавротически-судорожный, гиперкинетический, делириозно-аментивный, рассеянных органических симптомов, астенический, вегетативно-трофических нарушений.

Поверхностно лежащие нервные стволы могут поражаться уже в момент ожога, захватывающего область их проекции на достаточную глубину. Чаще всего при этом поражаются малоберцовый, локтевой и срединный нервы. На 3–4-й неделе ожоговой болезни возможны различные по патогенезу одиночные и множественные невриты: инфекционно-аллергические, токсические, а также обусловленные распространением некроза на поверхностный участок нервного ствола. При ожоговом истощении часты полиневриты обожженных и необожженных конечностей.

Лечение Ожоговой болезни

восстановление кожного покрова. Показаны соответствующие различным видам осложнений патогенетические средства: препараты, уменьшающие проницаемость сосудов, транквилизаторы, антихолинэстеразные препараты и другие средства восстановительной терапии.

Вопрос 37. Ожоговый шок. Особенности инфузионной терапии

Ожоговый шок - первый период болезни, развивающийся в результате системного и локального ответа на травму. Системный ответ определяется увеличением сосудистого сопротивления и уменьшением сердечного выброса - один из наиболее ранних системных ответов на термическое поражение.Массивное выделение медиаторов воспаления в зоне поражения, а также системно, приводит к увеличению сосудистой проницаемости.

Локальный ответ на травму. Температура и длительность контакта с повреждающим термическим агентом определяет тяжесть локальных проявлений. В зонах глубокого ожога белковая коагуляция приводит к клеточной смерти с тромбозом мелких сосудов и некрозом. В зонах меньшего повреждения " зона стаза" клетки повреждаются в меньшей степени и возможно восстановление кровотока и органной функции. Успешность восстановления локального кровотока зависит от адекватности инфузионной терапии, своевременной коррекции гиповолемии.

Инфузионная терапия

В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является - избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки.

Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров":
1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга.
2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза.
3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных является некротомия (продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, уРасчет инфузионной терапии

Обьем инфузионной терапии зависит от площади ожога, веса тела, возраста. Расчет производят по формуле Паркланда:
Обьем ИТ = 2-4 ml х МТ (кг) х % ожога.
Например: обьем ИТ при площади ожога 40% у пациента весом 70 кг: V = 3 мл х 70 х 40 = 8400 ml..

Инфузионная терапия в первые сутки. В первые 0 - 8 часов необходимо ввести половину расчетной инфузии. Наиболее физиологично в этот период использование Рингер Лактата, либо 0,9% Хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Применение коллоидов в этот период не рекомендуется вследствии высокой сосудистой проницаемости и нарушения дренажной функции интерстициального пространства. Последующие 8-24 часа после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КЩС нормализуются и сосудистая проницаемость уменьшается, к этому времени следует назначать нативные коллоиды.

У всех больных переносящих ожоговый шок имеет место метаболический ацидоз. Не следует стараться ликвидировать эти нарушения введением соды, а необходимо поддерживать значения рН соответствующие компенсированному метаболическому ацидозу. Адекватная инфузионная терапия и респираторная поддержка (вплоть до ИВЛ) будут способствовать восстановлению аэробного гликолиза, восстановлению функции почек (включению почечного буфера) т.е. включению механизмов саморегуляции КОС. При снижении рН ниже 7,2 коррекцию следует проводить введением бикарбоната натрия.

При отсутствии показаний к госпитализации ле­чение ожога у детей осуществляется амбулаторно. Имму­низация против столбняка должна быть проведена каждому больному, у которого после вакцинации (или ревакцинации) прошло более 5 лет, а также в том случае, когда дата последней иммунизации не известна. Те, кто не был ранее иммунизирован или иммунизирован, но неадекватно, должны по­лучить 250 ЕД столбнячного . Следует начать курс активной иммунизации. В тех случаях, когда ребенок госпитализируется, прово­дят обработку раны, осторожно промывая ее вод­ным мыльным раствором и удаляя все нежизне­способные ткани и пузыри. На ладонях и ступнях пузыри можно не удалить. После того, как рана очищена, на нее обильно наносят сульфаден или другие препараты. При локализации ожога на конечности, накладывают свободную повязку. Во всех случаях циркулярных ожогов следует произвести разрезы струпа, кото­рые можно осуществить непосредственно в палате, у постели больного, без анестезии, используя ост­роконечный термокаутер.

Инфузионная терапия при ожогах у детей

Диапазон растворов, применяемых для лечения ожогов у детей, чрезвычайно широк - от чистых коллоидов до комбинации кол­лоидов-кристаллоидов и исключительно кристаллоидных растворов. В составе любого из переливаемых растворов обязательно должен быть натрий. Принципы, используемые для расче­тов необходимого объема жидкости у взрослых па­циенток, не могут быть перенесены в педиатрию.

Совершенно иные соотношения поверхности тела и массы и более высокая скорость метаболических процессов в детском возрасте приводят к значи­тельным ошибкам, когда эти расчеты применяются у детей. Наиболее рационально использование мо­дифицированной формулы Паркланда, предусмат­ривающей ежедневное введение раствора Рингер-лактата из расчета 3-4 мл/кг/% ожога. Полови­на этого объема дается за первые 8 часов, вторая половина - за оставшиеся 16 часов. Данная схема делает инфузионную терапию простой в практиче­ском применении, недорогостоящей и безопасной. Введение и схему коллоидных растворов увеличи­вает стоимость лечения ожогов у детей, не предоставляя при этом никаких особых преимуществ. При использовании гипертонических растворов требуются относитель­но малые объемы жидкости и в меньшей степени развиваются , однако существует значитель­ный риск возникновения гипернатриемии, гиперосмолярной комы, почечной недостаточности и алка­лоза.В литературе существует даже описание случая центрального миелинолиза при гиперосмолярной коме у ожогового больного. Ин­фузионную терапию необходимо постоянно регу­лировать и корригировать. В каждой данной ситуа­ции ребенок может, в зависимости от реакции на лечение, потребовать больший или меньший объем жидкости. Более глубокие ожоги и поражение ды­хательных путей значительно увеличивают по­требности в жидкости.

При проведении инфузионной терапии следует ориентироваться прежде всего на состояние функ­ции жизненно важных органов, величину диуреза и самочувствие больного. Диурез должен поддер­живаться на уровне не ниже 1 мл/кг/час у детей с массой тела до 30 кг и не меньше ЗС 40 мл/час при массе тела выше 30 кг. Надежным индикато­ром успешности проведения жидкостной терапии является отсутствие нарушений функции внутрен­них органов. Этот показатель имеет большее зна­чение, чем ориентация на поддержание определенного уровня центрального венозного давления.

Потери жидкости, связанная с увеличением про­ницаемости капилляров, отмечается и наибольшей степени в первые 12 часов после ожога и прогрес­сивно уменьшается в последующие 12 часов. Поэ­тому коллоиды при лечении ожогов необходимо вводить со вторых суток, в дальнейшем ежедневно повторяя их введе­ние для поддержания альбумина сыворотки на уровне не ниже 290 мкмоль/л. Скорость введения кристаллоидов может быть уменьшена до поддер­живающего уровня и регулироваться в зависимо­сти от диуреза. В течение вторых суток после ожога вводят 5% декстрозу в физиологическом растворе. Через 12 часов после травмы начинают питание через зонд, что улучшает функцию ки­шечника и стимулирует иммунные процессы.

Владельцы патента RU 2349325:

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении больных с ожогами, требующих проведения инфузионной терапии. Для этого определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни. Затем вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, где V - объем инфузионной терапии в мл, К - коэффициент тяжести ожоговой болезни: 0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке, ПОП - площадь ожоговой поверхности в см 2 , ФП - физиологические потребности организма в течение суток в мл, ПП - патологические потери в течение суток в мл. В случае самостоятельного восполнения пострадавшим физиологических потребностей и патологических потерь объем определяют по формуле: V=K×ПОП. Способ позволяет подобрать адекватный объем инфузионной терапии у ожоговых больных на протяжении всех периодов ожоговой болезни с учетом различных возрастных групп.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, реаниматологии.

Основной проблемой является определение объема и качественного состава инфузионных сред при лечении термической травмы в различные периоды ожоговой болезни.

Вопросы лечения обширных ожоговых ран продолжают быть актуальными в настоящее время. Необходимость инфузионной терапии появляется при ожогах площадью 10% у детей, у взрослых - 15% в зависимости от локализации (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.).

Ожоги вызывают гиповолемию из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое и экссудации ее через поврежденную кожу. Наиболее быстрые потери жидкости происходят в первые часы после травмы при постепенном замедлении их темпа через 48 часов (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

При ожогах испарение воды через поврежденную кожу значительно возрастает. Этому не препятствует наличие ожогового струпа. Испарение воды через ожоговый струп в 16-20 раз превышает норму. У больных с ожогами 50% поверхности тела потеря кожного покрова ведет к испарению жидкости до 350 мл/час (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.). Испарение воды с поверхности гранулирующей раны в период септикотоксемии составляет 30 мг/см 2 /ч (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

Рецепты для инфузионной терапии, предложенные различными авторами, не являются точными, обязательными. Основанные обычно на эмпирических предпосылках, эти рецепты предназначаются для целей «общего руководства» в начале лечения. Первоначальный план лечения приходится часто менять в зависимости от биохимических, метаболических и клинических показателей состояния пациента. Догматическое проведение инфузионной терапии может иногда привести к парадоксальным состояниям. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Разработано множество схем (формул) введения коллоидных и кристаллоидных растворов для лечения ожоговых больных. В этих формулах учитываются общая площадь ожога, масса тела пациента, индекс тяжести поражения и другие показатели, общей характеристикой также является применение нижеизложенных формул на первые и вторые сутки ожогового шока.

Формула Эванса:

V=2 мл (А×В)+2000,

где А - процент обожженной поверхности тела, В - масса тела пациента. Формула применяется в 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости следует ограничить наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) следует переливать в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Формула военно-медицинского центра в Бруке (Brooke):

V=1,5 мл (А×В)

Эта формула представляет собой модификацию формулы Эванса, в которой объемы переливаемых растворов сокращены на половину: 0,5(А×В), но увеличен объем электролитов: 1,5 мл (А×В). В настоящее время формула Брука применяется более широко, чем формула Эванса (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Кристоля-Берлинга (Cristol, Berling):

V=0,5 мл (А×В)+2500 мл

По этой формуле тяжело обожженным рекомендуется переливать коллоидные растворы в количестве 0,5 мл (А×В), а глюкозы и электролитов в стандартном объеме 2500 мл (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В., [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Мейера (Moyer):

V=4 мл (А×В)

По этой формуле переливаются только растворы электролитов в виде раствора Рингера, подщелаченного лактатом натрия до рН 8,2. На 2-й день объем жидкости уменьшают наполовину (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Гате-Квиличини (Gate, Guilichini):

Переливание жидкостей производят из следующего расчета: в первые 12 часов количество переливаемых растворов электролитов и коллоидов составляет 5% массы тела, а последующие 36 часов - в соответствии с диурезом, который, как считают авторы, должен составлять 50-70 мл/час. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376.)

Формула Пессерау (Pessereau):

V=150 мл × 10 кг МТ + 300 мл × 10 кг

Pessereau предлагает следующий способ инфузионной терапии: 150 мл растворов коллоидов на 10 кг массы тела в течение первых часов; 300 мл растворов электролитов (с бикарбонатом натрия) на 10 кг массы тела в течение следующих 5 часов; в дальнейшем возмещение жидкости производится в соответствии с состоянием обмена и диуреза (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула MGH:

V=125 мл (плазмы) × %ПОП + 15 мл × %ПОП + 2000(раствор глюкозы)

По способу Массачусетского главного госпиталя в течение первых 24 ч вводят 125 мл плазмы на каждый 1% обожженной поверхности тела, 15 мл растворов электролитов на 1% обожженной поверхности, 2000 мл 5% раствора глюкозы. В течение следующих 24 часов - объем переливаемой жидкости составляет 1/2 объема перелитого в течение 1-го дня и 2000 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Бюджет Мура (Moore):

V=10% МТ + 2500 (5% раствор глюкозы)

Объем переливаемой жидкости в виде коллоидов и изотонических растворов электролитов в течение первых 48 часов составляет 10% массы тела (МТ) и распределяется следующим образом: 1/2 объема в первые 12 часов, 1/4 в следующие 24 часа. Кроме того, на потери с потоотделением в течение первого дня добавляется 2500 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Филлипса (Phillips):

«Двойной 0». Объем жидкости, который необходимо перелить в течение первого периода после ожога, получают при прибавлении 00 к проценту обожженной поверхности тела. Такой же объем переливают в течение следующих 16 ч. Из переливаемого объема 1000 мл составляет 5% раствор глюкозы, остальная жидкость - разные объемы коллоидов и электролитов. Способ инфузионной терапии по формуле двойного нуля может быть использован в случае массовых ожоговых поражений (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула «пять и десять процентов»

При ожогах, занимающих менее 25% поверхности тела, в течение первых 24 ч переливаемый объем жидкости составляет 5% массы тела; при ожогах, занимающих более 25% поверхности тела, - 10% массы тела. На второй день объем жидкости уменьшается до 1/2 или 1/3 первоначального. 1/4 часть расчетного объема состоит из коллоидов, а остальная - из раствора глюкозы, электролитов и щелочных растворов. Способ инфузионной терапии с использованием данной формулы применяется исключительно для взрослых (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Согласно формуле №1 (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

V=2-4 мл × % ОПО × МТ;

с поправкой L.E. Gelin (цит. пл. Х.Ф.Карваял, Д.X.Паркс, 1990) при легком ожоговом шоке исходное количество инфузатов составляет 2, при тяжелом - 2,5 и крайне тяжелом - 3 мл.

По формуле №2, предложенной В.К. Сологубом и соавт. (1978) и подтвержденной А.Г.Климовым и соавт. (1998) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

V=2 мл × (МТ × ИТП),

где величина индекса тяжести поражения (ИТП) при поражении 1% поверхности тела (ПТ) ожогом I-II ст. составляет 1 балл, III А ст. - 1,5 и III-IV ст. - 3 балла.

По формуле №3 (Назаров П.И. и соавт., 1994) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=3 мл × %ОПО × МТ,

где: ОПО - общая площадь ожога

МТ - масса тела,

а по формуле №4 (Рид А.П., Каплан Дж. А., 1995) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=2 мл × % ОПО × МТ.

Формула Паркланда (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.)

V=4 мл × вес (кг) × %ПОП,

где: ПОП - площадь ожоговой поверхности, в процентах от общей площади поверхности тела;

Скорость инфузии:

50% расчетного объема вводят в первые 8 часов;

25% - во вторые 8 часов;

25% - в третьи 8 часов.

Компонентность растворов у взрослых: в первые 24 часа используются только кристаллоиды (раствор Рингера с лактатом или нормотонический солевой раствор) (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]; - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

Максимальная величина ОПО в этих формулах не должна превышать 50% ПТ (Черноусов С.В. Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

Вышеперечисленные формулы применяются на первые и вторые сутки ожогового шока или применимы только к взрослому контингенту пациентов и при массовых поступлениях.

Известен способ определения объема инфузионной терапии при отморожениях, включающий определение индекса тяжести отморожения (ИТО), который вычисляют в условных единицах, а именно объем любого пальца приравнивают 1 единице, поражение до средней трети пястных костей на кисти и плюсневых костей на стопе - 10 единицам, всей кисти и половины стопы - 20 единицам, всей стопы - 40 единицам, если пострадавший поступил в адинамической стадии общего охлаждения, то к вычисленному индексу прибавляют 15 единиц, в ступорозной - 30 единиц, в судорожной - 45 единиц, а объем инфузионной терапии (V) вычисляют по формуле: V=(ИТО×M×h):3+1000,0; причем М - вес больного в килограммах; h - рост больного в метрах (патент RU, 2005 г.). Способ позволяет определить оптимальный объем жидкости для внутривенного введения, что способствует улучшению кровообращения в пораженных тканях, снижает эндогенную интоксикацию организма

Прототипом изобретения является способ определения объема инфузионной терапии по формуле Эванса:

V=2 мл (А×В) + 2000,

А - процент обожженной поверхности тела,

В - масса тела пациента.

Формула применяется 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости ограничивают наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) переливают в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа определения объема инфузионной терапии не только в период шока, но и в последующие периоды ожоговой болезни: период острой ожоговой токсемии, период острой ожоговой септикотоксемии с учетом площади ожогов, гранулирующих и донорских ран, а также возрастных и физиологических особенностей. Предлагаемый способ может быть использован у взрослых и детей различной возрастной категории с учетом физиологических потребностей и патологических потерь.

Технический результат - адекватное проведение инфузионной терапии на протяжении всех периодов ожоговой болезни, минимизация расстройства гемостаза и микроциркуляции, ускорение эпителизации ожоговых ран.

Предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии осуществляется следующим образом. Для расчета объема инфузионной терапии при ожогах определяют площадь ожоговой поверхности в см 2 , физиологические потребности организма в мл и патологические потери в мл (рвота, испарение с поверхности ран, температура больного и окружающей среды) в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле:

V=K×ПОП+ФП+ПП

где: V - объем инфузионной терапии, мл,

К - коэффициент степени тяжести ожоговой болезни (0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке),

ПОП - площадь ожоговой поверхности, см 2 ,

ФП - физиологические потребности организма в течение суток, мл,

ПП - патологические потери в течение суток, мл,

Коэффициент тяжести ожоговой болезни (К) учитывает площадь, глубину ожога, тяжесть ожоговой болезни, период ожоговой болезни (шок, острой ожоговой токсемии, острой ожоговой септикотоксемии), клинику ожоговой болезни и индивидуальные особенности каждого больного (Термические и радиационные ожоги. Руководство для врачей. / Под ред. Л.И.Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. - 384 с.).

Пример: определение объема инфузионной терапии в период ожогового шока для взрослого пострадавшего массой - 70 кг, рост 170 см, площадь поражения 50% ПТ согласно предлагаемому способу по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, будет представлено следующим образом:

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период тяжелого ожогового шока,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.),

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой токсемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом:

V=0,5 × 8500 см 2 + 2000 мл + 1000 мл, V=7250 мл,

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период острой ожоговой токсемии,

8500 см 2 - площадь ожоговой поверхности,

1000 мл - патологические потери при площади ожога 50% поверхности тела.

В том случае, когда пострадавший самостоятельно восполняет физиологические потребности и патологические потери per os,

V=0,5×8500 см 2 , V=4250 мл.

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой септикотоксемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом: V=0,5×ПОП+2000 мл + ПП, где:

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период ожоговой септикотоксемии,

ПОП - площадь ожоговой поверхности складывается из оставшихся ожоговых ран, поверхности гранулирующих и донорских ран,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,

ПП - патологические потери с учетом физиологического состояния больного (учитывая испарение с поверхности гранулирующих ран 0,5 мл/см 2 в период токсемии и септикотоксемии, объем кровопотери с донорских ран 0,5 мл/см 2 (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с. Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги. Руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.).

Отличительной особенностью предлагаемого способа определения объема инфузионной терапии при ожоговой травме на всей ее протяженности является определение коэффициента тяжести ожоговой болезни, площади ожоговой поверхности (гранулирующих и донорских ран) в см 2 , а не в %, физиологических потребностей и патологических потерь в мл. При этом качественный состав инфузионных сред и скорость инфузии не претерпевают существенных изменений.

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов у больных с термической травмой. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".

Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции в периоды ожогового шока, острых ожоговой токсемии и септикотоксемии, при операциях аутодермопластики, что приводит к ускорению эпителизации ожоговых ран. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Данным способом было пролечено 38 больных с обширными ожогами в Республиканском ожоговом центре МУ ГКБ №18. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.

Пример №1

Больной Н. 10 лет И.Б. №20084 поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог II-IIIАВ-IV степени туловища, верхних и нижних конечностей 50% (30%). Травма пламенем. При поступлении ожоговый шок крайне тяжелой степени. Проводилась инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра. Расчет объема инфузионной терапии за сутки проводили по предлагаемому способу: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 4250 см 2 + 1500 мл + 1000 мл, V=6750 мл,

4250 см 2 - ПОП,

1500 мл - физиологическая потребность ребенка 10 лет,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран, рвота).

В период острой ожоговой токсемии суточный объем инфузионной терапии:

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 4250 см 2 + 1500 мл + 1000 мл. V=4625 мл.

В период острой ожоговой септикотоксемии (на 40-е сутки) суточный объем инфузионной терапии: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 2000 см 2 + 0 мл + 500 мл, V=1500 мл,

2000 см 2 - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности ребенок восполнял самостоятельно,

500 мл - патологические потери (повышенное испарение с поверхности ран в связи с использованием флюидизирующей установки).

Проведено 5 операций аутодермопластики. Выписан в удовлетворительном состоянии через 90 дней с момента травмы.

Пример №2

Больной X., 50 лет, И.Б. №20140, поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог нижних конечностей, туловища II-III А степени 40%. Травма горячей водой. При поступлении - ожоговый шок тяжелой степени. Инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра по методике расчета предлагаемого способа определения расчетного объема инфузионной терапии при лечении ожогов.

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 8500 см 2 + 2000 мл + 1000 мл, V=11500 мл,

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см 2 - ПОП,

2000 мл - физиологическая потребность,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран).

В период токсемии V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 8500 см 2 + 0 мл + 0 мл, V=4250 мл,

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см 2 - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности,

0 мл - патологические потери,

т.к. восполнение физиологических и патологических потерь производилось per os. Эпителизация ран самостоятельная, больной выписан через 40 дней с момента травмы в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Способ определения объема инфузионной терапии при ожоговой болезни, характеризующийся тем, что определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле.

Инфузионная терапия

Совершенно иные соотношения поверхности тела и массы и более высокая скорость метаболических процессов в детском возрасте приводят к значительным ошибкам, когда эти расчеты применяются у детей. Наиболее рационально использование модифицированной формулы Паркланда, предусматривающей ежедневное введение раствора

Рингерлактата из расчета 3—4 мл/кг/% ожога. Половина этого объема дается за первые 8 часов, вторая половина — за оставшиеся 16 часов. Данная схема делает инфузионную терапию простой в практическом применении, недорогостоящей и безопасной. Введение в схему коллоидных растворов увеличивает стоимость лечения, не предоставляя при этом никаких особых преимуществ.

При использовании гипертонических растворов требуются относительно малые объемы жидкости и в меньшей степени развиваются отеки, однако существует значительный риск возникновения гипернатриемии. гиперосмолярной комы, почечной недостаточности и алкалоза. В литературе существует даже описание случая центрального понтинного миелинолиза при гиперосмопярной коме у ожогового больного.

Инфузионную терапию необходимо постоянно регулировать и корригировать. В каждой данной ситуации ребенок может, в зависимости от реакции на лечение, потребовать больший или меньший объем жидкости. Более глубокие ожоги и поражение дыхательных путей значительно увеличивают потребности в жидкости.

При проведении инфузионной терапии следует ориентироваться прежде всего на состояние функции жизненно важных органов, величину диуреза и самочувствие больного. Диурез должен поддерживаться на уровне не ниже I мл/кг/час у детей с массой тела до 30 кг и не меньше 30 40 мл/час при массе тела выше 30 кг. Надежным индикатором успешности проведения жидкостной терапии является отсутствие нарушений функции внутренних органов. Этот показатель имеет большее значение, чем ориентация на поддержание определенного уровня центрального венозного давления.

Потери жидкости, связанная с увеличением проницаемости капилляров, отмечается и наибольшей степени в первые 12 часов после ожога и прогрессивно уменьшается в последующие 12 часов. Поэтому коллоиды необходимо вводить со вторых суток, в дальнейшем ежедневно повторяя их введение для поддержания альбумина сыворотки на уровне не ниже 290 мкмоль/л.

Скорость введения кристаллоидов может быть уменьшена до поддерживающего уровня и регулироваться в зависимости от диуреза. В течение вторых суток после ожога вводят 5% декстрозу в физиологическом растворе. Через 12 часов после травмы начинают питание через зонд, что улучшает функцию кишечника и стимулирует иммунные процессы.

Питание больного с ожогом

Для катаболической фазы ожоговой травмы характерно увеличение уровни кортизона, адреналина, норадреналина, глюкагона, альдостерона и антидиуретического гормона. Скорость основного обмена может при этом возрастать вдвое.

У детей с низкими запасами жира и небольшой мышечной массой быстро развиваются нарушения белкового обмена, если не обеспечено адекватное питание, поскольку через ожоговую рану происходят значительные потери белка.

Для удовлетворения калорических потребностей обожженных детей существуют различные питательные растворы и смеси, которыми обычно обеспечивают поступление 1800 ккал/м2 плюс 2200 ккал/м2 ожоговой поверхности.

Энергетические затраты больного в покое достаточно точно измеряются методом непрямой калориметрии. Данные исследований, проведенных у детей первых 3 лет жизни с ожогами более 50% поверхности тела, показали, что потребности в питании могут быть удовлетворены обеспечением 120— 200% показателей скорости основного обмена в покое. Эти цифры даже несколько меньше тех, что предусмотрены большинством растворов, применяемых у данной категории больных.

Белок должен составлять 20—25% общего калоража, углеводы — 40—50% и жиры — оставшиеся калории. Применение современных модифицированных питательных растворов и смесей снижает иммунную супрессию, интенсивность метаболических реакций и летальность, уменьшает длительность пребывания больного в стационаре и укрепляет барьерные (в отношении проникновения бактерий) свойства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Эти растворы покрывают 20% энергетических потребностей за счет сывороточного белка, 2% аргинина, 0,5% — цистина, 0,5% — гистидина и 15% — за счет липидов. Половина жировых калорий обеспечивается рыбьим жиром и 50% — растительным (сафлоровым) маслом. Оставшиеся калорические потребности удовлетворяются за счет углеводов.

Оптимальным способом питания является, несомненно, энтеральный, требующий в большинстве случаев постановки желудочного зонда. Зондовое энтеральное питание лучше усваивается в тех случаях, когда альбумин сыворотки удерживается на уровне 360 мкмоль/л или даже выше. Если при данном способе питание не усваивается, то необходимо переходить к парентеральному методу, требующему обычно постановки центрального катетера, поскольку через периферические вены редко можно обеспечить адекватный калораж.

Необходимо ежедневное измерение массы тела и расчет получаемого калоража. У больных, находящихся на зондовом питании или парентеральной гипералиментации, следует также ежедневно определять уровни сывороточных электролитов, мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, фосфора, кальция, гемоглобина, гематокрит. глюкозу мочи. Еженедельно исследуются показатели функции печени, преальбумин, трансферин, магний, холестерол, триглицерин.

Все обожженные дети должны получать по меньшей мере минимальную рекомендуемую суточную норму (РСН) китамиион, минеральных веществ и микроэлементов. Витамин С добавляется к вводимым растворам или смесям в количестве 5— 10 РСН, цинк — 2 РСН, витамины группы В не меньше 2 РСН.

Местное лечение ожоговых ран

При ожогах третьей степени, когда глубина поражения не вызывает сомнений, показана некрэктомия с закрытием раны аутотраненлантатом. Вмешательство осуществляется сразу, как только стабилизирована гемодинамика. Однако важно отметить, что в ранние сроки бывает трудно определить глубину поражения, особенно при ожогах горячей жидкостью, которые как раз и встречаются у детей наиболее часто.

В то же время раннее, слишком активное хирургическое лечение всех ран при ожогах 3-й степени (даже при наличии сомнений в правильности определения глубины ожога) чревато потерей значительного количества тканей, причем порой и в тех случаях, когда рана могла бы зажить и самостоятельно без выраженного рубцевания. Поэтому при неясной глубине ожога необходимо, воздержавшись от некрэктомии, дважды в день производить перевязку (туалет раны, местные препараты) до тех пор, пока не станет возможным (по появившимся четким признакам) достоверно определить глубину поражения (это занимает обычно 10—14 дней).

Идеальные средства для местного лечения должны при использовании не вызывать болезненных ощущений и аллергических реакций, предотвращать высыхание, глубоко проникать в ожоговую рану и обладать бактерицидно-бактериостатическими свойствами. Препарат не должен ни препятствовать эпителизации, ни отрицательно воздействовать на жизнеспособные клетки. Сильваден, хотя и не является идеальным средством, но отвечает почти всем перечисленным требованиям в большей степени, чем любой другой препарат. Его применение безболезненно, дает минимальные побочные эффекты, он незначительно абсорбируется и обладает хорошим антибактериальным спектром.

При обширных ожогах более эффективна комбинация нитрата церия и сульфадиазина серебра. Компонент церия препятствует развитию грамотрицательных организмов, а сульфадиазин серебра оказывает влияние на грибковую и грамположительную флору.

Ценным препаратом продолжает оставаться мафенид, благодари своей способности проникать через ожоговый струп и активно воздействовать как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору. Противогрибковыми свойствами он, однако, не обладает. Некоторые другие лекарства для местного применении перечислены в таблице 9-1, где в отношении каждого из них указаны преимущества, ограничения и показания к применению.

Таблица 9-1. Препараты для местного лечения

Глубокие ожоги промежности не требуют хирургического отведения мочи и кала. Анализ 20-летнего опыта лечения ожогов данной локализации не выявил увеличения инфекционных осложнений, связанного с отказом от наложения кишечных и мочевых свищей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер