Синдром легочной инфильтрации | |
Понятие о синдроме легочной инфильтрации. Причины появления инфильтрата. | |
Воспалительные и невоспалительные инфильтраты | |
Опухолевые инфильтраты. Рак легких в практике врача-терапевта. | |
Туберкулез легких в практике врача-терапевта. Врачебная тактика по обследованию и лечению пациентов. | |
Дифференциальный диагноз при ателектазе легкого | |
Курация больных. Разбор больных. |
Синдром легочной инфильтрации
Под инфильтратом понимается участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов (воспалительных, эозинофильных, опухолевых), увеличенным объемом и повышенной плотностью. В соответствии с этим различают следующие основные группы инфильтратов в легких: инфекционно-воспалительные, например, при пневмонии и туберкулезе, аллергические и инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные, при злокачественных лимфомах и т. д.).
Дифференциально-диагностический поиск существенно различается в зависимости от того, имеется ли у больного долевое (сегментарное, полисегментарное) или недолевое поражение. В связи с этим дифференциальную диагностику целесообразно освещать раздельно при инфильтратах долевого и недолевого характера.
На первом этапе врач должен удостовериться, что у больного действительно имеется легочный инфильтрат. Выявление инфильтрата проводится по клинико-рентгенологическим данным. В зависимости от характера легочного инфильтрата (преимущественно экссудативного или преимущественно продуктивного характера) наблюдаются различные физикальные изменения в легких. Наиболее яркие клинические изменения наблюдаются при инфекционно-воспалительных легочных инфильтратах, преимущественно при неспецифической пневмонии: локальное усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука (или тупость), жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация. При легочном инфильтрате преимущественно продуктивного характера, например при опухолях, а также при воспалительных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа, усиление голосового дрожания, крепитация и хрипы не определяются, выслушивается ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных определить легочный инфильтрат не представляется возможным.
Решающее значение для установления легочного инфильтрата имеет рентгенологическое обследование. На рентгенограмме легочный инфильтрат дает затемнение диаметром более 1 см слабой или средней интенсивности, реже, при обширных, например долевых, инфильтратах - затемнение значительной плотности. Контуры затемнения зависят от характера (субстрата) патологического процесса, его локализации и проекции исследования. Структура затемнения при легочных инфильтратах может быть как однородной, так и неоднородной, что определяется характером патологического процесса, его стадией и наличием осложнений.
На втором этапе дифференциально-диагностического поиска проводится разграничение воспалительных и опухолевых инфильтратов. Воспалительные инфильтраты долевого характера наблюдаются в основном при пневмониях и туберкулезном процессе. Инфильтраты опухолевой природы обычно не захватывают целой доли. Долевое затемнение при опухолях чаще наблюдается при бронхогенном раке легкого, когда опухолевый стеноз бронха приводит к гиповентиляции и ателектазу соответствующего сегмента или доли с последующим развитием в этих участках воспалительного процесса (обструктивного пневмонита). Таким образом, лобарные процессы при пневмонии и туберкулезе необходимо дифференцировать с обструктивным пневмонитом.
Обструктивный пневмонит диагностируется по наличию клинико-рентгенологических признаков ателектаза (реже гиповентиляции) доли или сегмента в сочетании с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса в легких. Большое значение для диагностики имеет бронхоскопия с биопсией подозрительных участков.
Воспалительные инфильтраты недолевого характера (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легкого, аллергические процессы легких) необходимо дифференцировать прежде всего с периферическим раком легкого, который на рентгенограмме чаще дает инфильтративную тень округлой формы.
Для периферического рака характерно незаметное начало, без повышения температуры, кашля и одышки, физикальные изменения в легких скудные или отсутствуют. В общем анализе крови определяется лишь умеренное увеличение СОЭ при отсутствии других изменений. Основные дифференциально-диагностические отличия от воспалительных инфильтратов округлой формы определяются при рентгенологическом исследовании. В отличие от периферического рака при очаговой пневмонии обычно определяется затемнение неправильной формы, что само по себе является важным отличительным признаком. В редких случаях участок гомогенного затемнения при очаговой пневмонии имеет округлую форму (шаровидная пневмония), при этом наружные контуры затемнения нечеткие с постепенным переходом в здоровую легочную ткань. В отличие от этого при периферическом раке чаще определяется негомогенное затемнение с более четкими ровными или волнистыми контурами, на наружной поверхности которых могут быть выявлены короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань ("усики"). Менее резкие наружные контуры опухоли имеются в фазе инфильтрирующего роста и особенно при осложнении основного заболевания перифокальной пневмонией. В таких случаях при проведении антимикробной терапии прослеживается уменьшение размеров затемнения, однако округлая тень на рентгенограмме сохраняется. Периферический рак легкого склонен к распаду с образованием в опухоли полости. При этом в отличие от абсцедирующей пневмонии эта полость обычно расположена эксцентрично и не содержит жидкости.
Для диагностики используется бронхоскопия с аспирацией содержимого приводящего бронха и последующим его цитологическим исследованием.
Ограниченные инфильтраты недолевого характера необходимо дифференцировать и с центральным раком легкого, не осложненным ателектазом, дающим на рентгенограмме картину расширенного корня с неровными наружными контурами по типу "лучей восходящего солнца" или "метлы дворника", а также со злокачественными лимфомами, особенно лимфогранулематозом легких.
На третьем этапе дифференциальной диагностики проводится разграничение между собой воспалительных инфильтратов.
При долевых инфильтратах дифференциальная диагностика проводится в основном между долевой (чаще крупозной) пневмонией, туберкулезным добитом (как вариантом инфильтративного туберкулеза легких) и казеозной пневмонией.
Туберкулезный лобит и казеозная пневмония имеют много общего с долевой пневмонией: обычно острое начало, высокая температура тела, кашель, иногда с кровянистой мокротой, боли в грудной клетке, сходные физикальные изменения в легких, при рентгенологическом исследовании - затемнение долевого характера с увеличением пораженной доли. В пользу туберкулезного лобита свидетельствуют: 1) неоднородность затемнения на рентгенограмме с наличием более плотных образований и участков просветления (лучше видны на томограмме) и особенно очаговых теней, как плотных, так и мягких за счет лимфогенного и бронхогенного обсеменения окружающей инфильтрат легочной ткани; 2) обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте; 3) более частое отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево в периферической крови; 4) отсутствие эффекта от лечения в "положенные" при пневмонии сроки. Впрочем, последнее положение можно использовать лишь при правильном определении этиологии долевой пневмонии и назначении адекватного лечения.
Более существенные различия с долевой, в частности с крупозной, пневмонией имеет казеозная пневмония - одна из наиболее тяжелых форм легочного туберкулеза, частота которой за последние годы резко увеличилась. В отличие от крупозной при казеозной пневмонии имеются выраженная и постоянная потливость, особенно по ночам (при крупозной пневмонии потливость появляется во время кризиса или при осложнении заболевания абсцедированием), обычно не наблюдается сильных болей в грудной клетке; уже через несколько дней от начала заболевания начинает отделяться большое количество зеленоватой (гнойной) мокроты (при крупозной пневмонии после кратковременного периода выделения ржавой мокроты определяется слизистая мокрота в небольшом количестве); отмечается гектическая лихорадка (не бывает при крупозной пневмонии); при аускультации обычно уже к концу 1-й недели заболевания определяются влажные хрипы повышенной звучности. Решающее значение для диагностики имеют данные рентгенологического исследования легких и анализа мокроты на микобактерии туберкулеза. Казеозная пневмония рентгенологически с первых дней заболевания характеризуется негомогенным затемнением доли легкого (реже 1-2 сегментов), которое состоит из сливающихся крупных, хлопьевидного вида очагов или инфильтративных фокусов с намечающимися участками просветления вследствие быстро наступающего распада. Уже через несколько дней на месте этих участков формируются многочисленные свежие каверны с бухтообразными очертаниями. Характерен быстрый переход процесса на соседнюю долю или в другое легкое с обсеменением этих отделов и дальнейшим развитием в течение нескольких дней новых сливных фокусов с последующим их распадом.
При воспалительных инфильтратах недолевого характера дифференциальный диагноз чаще проводится между очаговой пневмонией и инфильтративным туберкулезом легкого, однако необходимо исключить также аллергические поражения легких. Туберкулезные инфильтраты делятся на несколько типов: бронхолобулярный, округлый, облаковидный и перисциссурит, под которым понимается туберкулезный инфильтрат, располагающийся вдоль большой или малой междолевой щели.
В отличие от очаговой пневмонии при инфильтративном туберкулезе наблюдаются:
более постепенное и менее заметное начало заболевания, которое особенно часто отмечается при округлом инфильтрате;
отсутствие или небольшая выраженность синдрома интоксикации и катаральных явлений. В частности, кашель у больных не выражен и носит характер "покашливания". Нередко при инфильтративном туберкулезе первым клиническим синдромом является кровохарканье, которое появляется как "гром среди ясного неба" и свидетельствует уже о распаде инфильтрата;
наиболее частая локализация в верхней доле или в VI сегменте (очаговая пневмония чаще локализуется в базальных сегментах нижних долей);
частое обнаружение бледности лица, обильного потоотделения ночью, хорошая переносимость повышенной температуры тела (больной часто не чувствует ее повышения), скудные перкуторные и аускультативные данные (чаще выслушиваются единичные хрипы, обычно после покашливания). Замечание Г. Р. Рубинштейна (1949 г.) о том, что при туберкулезе (точнее при его инфильтративной форме) "много видно (имеется в виду при рентгенологическом исследовании) и мало слышно", до настоящего времени сохраняет актуальность;
как правило, нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу. Однако и при очаговой пневмонии лейкоцитоз отсутствует почти у половины больных. Поэтому только выявление лейкоцитоза выше 12 10 9 /л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и СОЭ выше 40 мм/ч может свидетельствовать о пневмонии;
указания на контакт с больным туберкулезом.
Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенологическое исследование, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, в ряде случаев - бронхоскопия.
Рентгенологические отличия сводятся к следующему. При инфильтративном туберкулезе форма затемнения округлая, реже облаковидная или продолговатая у междолевой щели (при перисциссурите), контуры чаще четкие, интенсивность выраженная. Для очаговой пневмонии характерно затемнение неправильной формы с размытыми контурами, слабой интенсивности. Главным отличием является наличие на фоне туберкулезного инфильтрата и по соседству с ним мягких (свежих) или плотных очаговых теней и дорожки к корню (за счет лимфангоита и фиброза). При пневмонии на стороне поражения определяется расширенный и инфильтрированный корень. Некоторое значение для диагностики имеет оценка динамики инфильтрации под влиянием неспецифической антибиотикотерапии.
Аллергические поражения легких, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию и инфильтративный туберкулез, протекают в форме: 1) эозинофильного легочного инфильтрата (ЭЛИ), называемого также летучим ЭЛИ, простой легочной эозинофилией или синдромом Леффлера (описан Леффлером в 1932 г.); 2) длительной легочной эозинофилии; 3) аллергического пневмонита; 4) аллергического альвеолита. Необходимость исключения аллергических процессов в легких диктуется задачами лечения, поскольку назначение и особенно упорное применение антибиотиков при аллергических процессах не просто не дает эффекта, а приводит к ухудшению состояния и нередко к летальному исходу.
Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика с аллергическими пневмонитами, которые чаще служат проявлениями лекарственной болезни, хотя могут развиться и при воздействии других аллергенов. Аллергические пневмониты представляют собой локализованный процесс в легких, чаще односторонний, который по клинико-рентгенологическим данным невозможно отличить от пневмонии. Нередко поражается плевра с возможным развитием выпота. На мысль об аллергической природе легочного процесса наводят: 1) развитие процесса на фоне приема медикаментов (чаще препаратов пенициллинового ряда, сульфаниламидов, цефалоспоринов, фуразолидона, адельфана, допегита, витамина B 1 , кокарбоксилазы и многих других); 2) увеличение у части больных количества эозинофилов в периферической крови и наличие клинических проявлений аллергии (кожных сыпей, астматического бронхита, конъюнктивита и др.), однако в значительном проценте случаев эти признаки отсутствуют, поскольку допускается возможность автономной реакции легких как иммунокомпетентного органа; 3) неэффективность антибактериальной терапии; 4) улучшение состояния после устранения контакта с подозреваемым аллергеном, например после отмены "виновного" препарата; 5) эффективность глюкокортикостероидов.
Аллергический пневмонит нередко наслаивается на обычную пневмонию. В этих случаях вначале заболевания антибиотики дают определенный эффект, однако затем обратное развитие процесса прекращается, несмотря на смену антибиотиков (антибиотика); более того, процесс распространяется на соседние отделы легких, а иногда развиваются деструктивные изменения и появляется кровохарканье, что объясняется геморрагическим васкулитом и нарушением микроциркуляции. Легочная деструкция при аллергическом пневмоните развивается вследствие асептического некроза и в отличие от абсцедирующей пневмонии образованию ее не предшествует отделение гнойной мокроты, а сама полость изначально не содержит жидкости. В дальнейшем часто наступает ее вторичное инфицирование с образованием абсцесса.
Если у больного установлена пневмония, то переходят к четвертому этапу - дифференциальной диагностике между различными формами пневмоний по этиологическому фактору.
Патологоанатомически под легочной инфильтрацией понимается проникновение в ткани легкого и накопление в них клеточных элементов, жидкостей и различных химических веществ. Пропитывание тканей легкого только биологическими жидкостями без примеси клеточных элементов характеризует отек легкого, а не инфильтрацию.
Синдром легочной инфильтрации складывается из характерных морфологических, рентгенологических и клинических проявлений. На практике этот синдром диагностируется чаще всего на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологическое исследование (биопсия) проводится при необходимости более углубленного обследования больного.
В патологии наиболее часто встречается инфильтрация легких воспалительного происхождения. Воспалительная инфильтрация легких может быть лейкоцитарной, лимфоидной (круглоклеточной), макрофагальной, эозинофильной, геморрагической и т. п. Важную роль в формировании воспалительного инфильтрата играют и другие компоненты соединительной ткани — межуточное вещество, волокнистые структуры.
Лейкоцитарные воспалительные инфильтраты
Лейкоцитарные воспалительные инфильтраты нередко осложняются нагноительными процессами (например, абсцессом легкого), поскольку протеолитические субстанции, появляющиеся при высвобождении лизосомальных ферментов полиморфно-ядерных лейкоцитов, часто вызывают расплавление инфильтрированных тканей. Рыхлые, скоропреходящие (например, островоспалительные) инфильтраты обычно рассасываются и не оставляют заметных следов. Инфильтрат со значительными деструктивными изменениями легочной ткани в дальнейшем чаще всего дает стойкие патологические изменения в виде склероза, понижения или потери функции легкого.
Лимфоидные (круглоклеточные), лимфоцитарно-плазмоклеточные, макрофагалъные инфильтраты
Лимфоидные (круглоклеточные), лимфоцитарно-плазмоклеточные и макрофагалъные инфильтраты в большинстве случаев являются выражением хронических воспалительных процессов в легких. На фоне таких инфильтратов часто возникают склеротические изменения. Такие же инфильтраты могут быть проявлением экстрамедуллярных процессов кроветворения, например лимфоцитарные инфильтраты.
Опухолевая инфильтрация
Ткани легкого бывают инфильтрированы клетками кроветворения. В таких случаях говорят об опухолевой инфильтрации, или об инфильтративном росте опухоли. Инфильтрация клетками опухоли влечет за собой атрофию или разрушение легочной ткани.
Рентгенологические признаки легочной инфильтрации
Инфильтрация характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани, ее повышенной плотностью. Поэтому рентгенологические признаки легочной инфильтрации имеют свои особенности. Так, например, воспалительной инфильтрации присущи неправильная форма затемнения и неровные очертания. В острой стадии контуры затемнения нерезкие, постепенно переходят в окружающую легочную ткань. Участки хронического воспаления обусловливают более резкие, но также неровные и зазубренные контуры. На фоне тени воспалительной инфильтрации легкого часто можно обнаружить светлые ветвящиеся полоски — это просветы заполненных воздухом бронхов.
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации»
МИНСК, 2008
Инфильтрат в лёгком – это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.
По данным рентгенологического исследования:
1) Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)
2) Округлая тень – одиночная или множественная
3) Легочная диссеминация
4) Усиление легочного рисунка
Субъективные симптомы:
Неспецифичны
Могут указывать на поражение дыхательной системы
Более часто встречается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье
Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела
Возможно полное отсутствие субъективных жалоб
Данные физикального обследования:
Отставание больной половины грудной клетки в дыхании
Тупой или притуплённый перкуторный звук
Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)
Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры
1. ПНЕВМОНИЯ
Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких
По причине возникновения:
-- Первичная пневмония
Бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)
Вирусная (грипп, РВС, ТОРС)
Риккетсиозная (при Ку-лихорадке)
Грибковая (кандиды, актиномицеты)
Вторичная пневмония
В результате нарушения кровообращения (застойная)
В результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме, бронхолгочный рак)
В зоне ателектаза
После токсических воздействий (углекислый газ, уремия)
Бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)
При аспирации
Липоидная (после аспирации парафина, масла)
Классификация пневмоний
1) Внебольничная
2) Нозокомиальная (внутрибольничная)
3) Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС – вызывается коронавирусами
4) У лиц с иммунодефицитом
5) Аспирационная
По объёму легочного инфильтрата
Долевая (ранее крупозная)
Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)
Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)
Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)
Подозрение на пневмонию:
1. Анамнез
** связь с перенесённой ОРВИ
** контакт с больным
** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней
** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней
** возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует
2. Жалобы:
** характерные для интоксикационного синдрома
** гипертермия
** боль в грудной клетке
** возможно полное отсутствие жалоб
2. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ
Классификация:
1. Очаговый Т легких
2. Инфильтративный Т
4. Туберкулома легких
5. Силикотуберкулёз
6. Казеозная пневмония – как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования
Подозрение на туберкулёз:
Постепенное начало
Предшествовал период немотивированного недомогания
Субфебрилитет, кашель
Физикальные симптомы выражены слабо
Синдром легочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли
Затемнение обычно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги
- «Дорожка» к корню
В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы
Казеозная пневмония:
· пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса
· без тенденции к ограничению
· наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких
· массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии
· в результате – диссеминация специфического процесса
3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Клиническая классификация, 1990
1. Локальный легочный эозинофилит
· простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины – растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель
· хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины – плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы
2. Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины – лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы
3. Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна
Клиника
Чаще отсутствует
Возможны проявления, характерные для пневмонии
Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню
Локализуются в различных отделах лёгкого
Характерна «летучесть»
Быстрый эффект ГКС
4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ
Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы
Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата
Описаны:
- «Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»
- «Лёгкое птичника»
- «Лёгкое работника табачной плантации»
5. ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
Центральный рак легкого
Периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака
Метастаз в легкие – единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный
Лимфомы легкого
Саркомы легкого
Периферический рак:
o бугристые, неровные контуры тени
o структура тени однородная или с полостями распада
o окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)
o отводящей дорожки к корню нет
o часто увеличены лимфоузлы средостения
o пожилой возраст
o курение
o повторные пневмонии одной локализации
o длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного
Метастатические поражения:
Множественные круглые тени
Необходим поиск первичной опухоли
Чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ
6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
Гамартома
Аденома бронха
Хондромы
Невриномы
Требуют диф.диагностики со злокачественными, в т.ч. морфологической
Характерно:
· одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени
· чаще шаровидные образования с чёткими контурами
· отсутствует «дорожка»
· окружающая ткань интактна
7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ
Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением (внутридолевая секвестрация лёгкого)
Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты
Артериовенозные аневризмы в легких
Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы
8. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ
Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией
Термины:
Абсцесс – отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»
Гангрена
Гангренозный абсцесс ??? На сегодняшний день нет определения
Классификация:
1. Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого
Ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))
Распространённая ГНДЛ (бронхогенная – легочная, легочно-плевральная; гематогенная - легочная, легочно-плевральная)
Ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)
Распространенная гангрена (прогрессирующая)
2. Хроническая гнойная деструкция лёгких
9. ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ
Постпневмонический
Посттуберкулёзный
10. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)
Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА
* диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т.ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ
* высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии
11. ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ
Встречается редко
Сочетается с гемосидерозом других органов
Происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань
Кровохарканье, анемия
Рентгенологически – двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких
Имеет кризовое течение – криз длится от нескольких часов до 1-2 недель
Гемосидерофаги в мокроте
Десфераловый тест
Биопсия лёгкого
12. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО
Отсутствуют субъективные симптомы
Форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями
Контуры тени ровные, чёткие
Структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки
Окружающая ткань, как правило, интактна
13. ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Системный васкулит
Синдром Гудпасчера
Гранулематоз Вегенера
Базальный пневмофиброз при системном склерозе
14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)
Критерии (2000г):
Большие:
Исключение других интерстициальных заболеваний лёгких
Изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена
Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ
Нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа
Малые:
Возраст старше 50
Незаметное постепенное появление диспноэ при физ.нагрузке
Длительность заболевания более 3 месяцев
Инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого
Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых
15. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА
Параэзофагеальная
Аксиальная
16. САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ
Неизвестной этиологии
Начало постепенное, бессимптомное
Нет признаков интоксикации
Температура нормальная или субфебрильная
Узловатая эритема
Отрицательные туберкулиновые пробы
Рентгенограмма характерна для туберкулёза
17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ
Нитрофураны
Амиодарон
Сульфаниламиды
Салицилаты
18. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
Обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции
Диф.диагностика с опухолевым ателектазом
В случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата
19. ПНЕВМОКОНИОЗЫ
Гистоплазмы – двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)
Актиномицеты
20. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
В альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества
Рентген - «синдром заполнения альвеол»
В ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.