Основными задачами послеоперационного периода являются: профилактика и лечение послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности пациента. Послеоперационный период делится на три фазы: ранний - первые 3-5 суток после операции, поздний - 2-3 недели, отдаленный (или период реабилитации) - обычно от 3 недель до 2 - 3 месяцев. Послеоперационный период начинается сразу после окончания операции. По окончании операции, когда восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку, больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. Сестра должна к возвращению больного подготовить функциональную кровать, установив ее так, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон, рационально расставить необходимую аппаратуру. Постельное белье нужно расправить, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции, обеспечивают определенное положение больного в постели.
После операций на брюшной полости под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями. Подобное положение способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа можно согнуть ноги, перевернуться на бок. Чаще всего после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с повернутой набок головой. Такое положение служит профилактикой малокровия головного мозга, предотвращает попадание слизи и рвотных масс в дыхательные пути. После операций на позвоночнике больного следует класть на живот, предварительно положив на постель щит. Пациенты, которых оперировали под общим наркозом, нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Сестра, наблюдая за пациентом, следит за общим состоянием, внешним видом, цветом кожных покровов, частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, диурезом, отхождением газов и стула, температурой тела.
Для борьбы с болью вводят подкожно морфин, омнопон, промедол. В течение первых суток это делают каждые 4-5 часов.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходима борьба с обезвоживанием, активизация больного в постели, лечебная гимнастика с первых суток под руководством сестры, при варикозном расширении вен по показаниям - бинтование голеней эластическим бинтом, введение антикоагулянтов. Необходимы также перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения под руководством сестры: надувание резиновых мешков, шаров. При кашле показаны специальные манипуляции: следует положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля. Они улучшают кровообращение и вентиляцию легких.
Если больному запрещено пить и есть, назначается парентеральное введение растворов белков, электролитов, глюкозы, жировых эмульсий. Для восполнения кровопотери и с целью стимуляции, переливают кровь, плазму, кровезаменители.
Несколько раз в день сестра должна проводить туалет рта пациента: протирать шариком, смоченным перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия, борной кислотой или раствором перманганата калия слизистую оболочку, десны, зубы; снимать налет с языка лимонной корочкой или тампоном, смоченным в растворе, состоящим из чайной ложки гидрокарбоната натрия и столовой ложки глицерина на стакан воды; смазывать губы вазелином. Если состояние больного позволяет, нужно предложить ему полоскать рот. При длительном голодании для профилактики воспаления околоушной железы рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона с целью стимулирования слюноотделения.
После чревосечения (лапаротомии) могут возникнуть икота, срыгивание, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов. Помощь больному заключается в опорожнении желудка зондом (после операции на желудке зонд вводит врач), введенным через нос или рот. Чтобы устранить упорную икоту, подкожно вводят атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медикаментозное лечение. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта через 2 дня ставят гипертоническую клизму.
После операции больные иногда не могут самостоятельно помочиться по причине непривычного положения, спазма сфинктера. Для борьбы с этим осложнением на область мочевого пузыря, если нет противопоказаний, кладут грелку. К мочеиспусканию побуждают также льющаяся вода, теплое судно, внутривенное введение раствора уротропина, сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры оказались неэффективными, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количеству мочи. Снижение диуреза может быть симптомом тяжелого осложнения послеоперационной почечной недостаточности.
Вследствие нарушения микроциркуляции в тканях, по причине их длительного сдавления могут развиться пролежни. Для профилактики этого осложнения необходим комплекс целенаправленных мер.
Прежде всего, нужен тщательный уход за кожей. При обмывании кожи лучше пользоваться мягким и жидким мылом. После обмывания кожи следует тщательно высушить, и, если это необходимо, увлажнить кремом. Уязвимые места (крестец, область лопаток, затылок, задняя поверхность локтевого сустава, пятки) следует смазывать камфорным спиртом. Для изменения характера давления на ткани под эти места подкладывают резиновые круги. Следует также следить за чистотой и сухостью постельного белья, тщательно расправлять складки на простыне. Положительное действие оказывает массаж, использование специального противопролежневого матраца (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях). Большое значение для предупреждения пролежней имеет ранняя активация пациента. По возможности нужно ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать их с боку на бок. Следует также обучить пациента регулярно менять положение тела, подтягиваться, приподниматься, осматривать уязвимые участки кожи. Если человек прикован к креслу или инвалидной коляске, нужно посоветовать ему, ослаблять давление на ягодицы примерно каждые 15 минут - наклоняться вперед и приподниматься, опираясь на ручки кресла.
Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший - от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).
Весь послеоперационный период в стационаре делят на ранний (1-6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении послеоперационного периода выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период . В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.
Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.
При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких .
К острым нарушениям дыхания в ближайшем послеоперационного периода могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств.
Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.
Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж.
Послеоперационная пневмония развивается на 2-5-й день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др.
Одной из серьезных проблем интенсивной терапии больных с дыхательной недостаточностью является вопрос о необходимости ИВЛ. Ориентирами при его решении служат частота дыхания более 35 в 1 мин , проба Штанге менее 15 с , рО 2 ниже 60 мм рт. ст . несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, насыщение гемоглобина кислородом менее 70%, рСО 2 ниже 30 мм рт. ст . . жизненная емкость легких - менее 40-50%. Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная эффективность проводимой терапии.
В раннем П. п. острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны волемической, сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции кровопотеря или продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и АД, профилактикой послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции, тщательный гемостаз при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде . Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.
Сосудистая недостаточность развивается вследствие токсического, неврогенного, токсико-септического или аллергического шока. В современных условиях в послеоперационном периоде участились случаи анафилактического и септического шока. Терапия при анафилактическом шоке состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная недостаточность является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое поражение миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков, антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.
Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3-4-е сутки послеоперационного периода . Наиболее части возникает гипертоническая дегидратация, развитию которой после операции способствуют рвота, понос, раневая экссудация. Интенсивная терапия гипертонической дегидратации состоит во внутривенном вливании 5% раствора глюкозы или введения, если нет противопоказаний, через рот или желудочный зонд воды, чая, морса. Необходимое количество воды рассчитывают по следующей формуле: дефицит воды (л ) = х 0,2 х масса тела (в кг ). Существуют и другие формулы. При значительной потере натрия у больного развивается гипотоническая дегидратация, которая восполняется путем введения воды, 3-5% раствора хлорида натрия с расчетом необходимого количества препарата по формулам. Помимо этих форм дегидратации могут наблюдаться изотоническая, а также гипертоническая гипергидратация.
Течение послеоперационного периода в определенной степени зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента. При благоприятном течении послеоперационного периода температура тела в первые 2-3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5-0,6° Боли постепенно стихают к 3-му дню. Частота пульса в первые 2-3 дня остается в пределах 80-90 ударов в 1 мин , ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма. После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции. Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. Диурез соответствует 40-50 мл/ч , патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы на 1-3-й день вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3-4-й день послеоперационного периода после стимуляции, очистительной клизмы. Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации. Гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1-3-й сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые 1-3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.
У лиц пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде характерно отсутствие повышении температуры тела; более выраженные тахикардия и колебания АД, умеренная одышка (до 20 в 1 мин ) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни, вялая перистальтика тракта. Операционная рана заживает медленнее, часто возникает нагноение, эвентрация и другие осложнения. Возможна задержка мочи.
В связи с тенденцией к сокращению времени пребывания больного в стационаре амбулаторному хирургу приходится наблюдать и лечить некоторые группы больных уже с 3-6-го дня после операции. Для общего хирурга в амбулаторных условиях наиболее важны основные осложнения послеоперационного периода , которые могут возникать после операций на органах брюшной полости и грудной клетки. Существует множество факторов риска развития послеоперационных осложнений: возраст, сопутствующие заболевания, длительная госпитализация, продолжительность операции и т.д. Во время амбулаторного обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.
При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения П. п. Повышение температуры тела с 3--4-го или с 6-7-го дня, а также высокая температура (до 39° и выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении П. п. гектическая лихорадка с 7-12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении. Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3-му дню, а начинают нарастать. Сильные боли с первого дня послеоперационного периода также должны насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.
Выраженная тахикардия с первых часов послеоперационного периода или внезапное ее появление на 3-8-й день свидетельствует о развившемся осложнении. Внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД - признаки тяжелого послеоперационного осложнения. На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Причины нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, шок и др.
Появление одышки - всегда тревожный симптом, особенно на 3-6-й день послеоперационного периода . Причинами одышки в послеоперационном периоде могут быть пневмония, септический шок, пневмоторакс, эмпиема плевры, перитонит, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.
Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна - признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и анурия свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации - почечной недостаточности.
Снижение гемоглобина и гематокрита - следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза. Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера. Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях. Так, повышение уровня амилазы крови и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а также высокой кишечной непроходимости); трансаминаз - при обострении гепатита, инфаркте миокарда, печени; билирубина в крови - при гепатите, механической желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови - при развитии острой почечной недостаточности.
Основные осложнения послеоперационного периода . Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5-8-й день послеоперационного периода , может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2-3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре - выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.
Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.
Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые повязки, накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание над дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.
Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении больным хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.
В настоящее время все большее значение в послеоперационном периоде приобретает опасность клостридиальной и неклостридиальной инфекции (см. Анаэробная инфекция ), при которой могут обнаруживаться признаки шока, высокая температура тела, гиперлейкоцитоз, гемолиз, нарастающая желтуха, подкожная крепитация. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию показана срочная госпитализация. В стационаре немедленно широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные ткани, начинают интенсивную антибиотикотерапию (пенициллин - до 40 000 000 ЕД и более в сутки внутривенно, метронидазол - 1 г в сутки, клиндамицин внутримышечно по 300-600 мг каждые 6-8 ч ), осуществляют серотерапию, проводят гипербарическую оксигенацию .
Вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции или других причин могут возникать гематомы, располагающиеся под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других областях. При этом больного беспокоят боли в области операции, при осмотре которой отмечается припухлость, а через 2-3 дня - кровоизлияние в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, осуществляют гемостаз, обработку полости раны растворами антисептиков и ушивание раны с применением каких-либо мер профилактики возможного в последующем нагноения.
Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с применением нейролептиков (см. Нейролептические средства ), антидепрессантов и транквилизаторов . Прогноз почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях, когда состояния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.
В связи с исключением некоторых отделов пищеварительного тракта из процессов пищеварения необходимо составить сбалансированный рацион питания, в котором предполагается потребление в среднем для взрослого человека 80-100 г белка, 80-100 г жира, 400-500 г углеводов и соответствующего количества витаминов, макро- и микроэлементов. Применяются специально разработанные энтеральные смеси (энпиты), мясные и овощные диетические консервы.
Энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд, или зонд, вводимый через гастростому или еюностому. Для этих целей используют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки с наружным диаметром до 3-5 мм . Зонды имеют на конце оливу, что облегчает их проведение и установку в начальном отделе тощей кишки. Энтеральное питание может осуществляться и через трубку, временно вводимую в просвет органа (желудка, тонкой кишки) и извлекаемую после питания. Зондовое питание может осуществляться фракционным методом или капельно. Интенсивность поступления пищевых смесей следует определять с учетом состояния больного и частоты стула. При проведении энтерального питания через свищ во избежание регургитации пищевой массы зонд проводят в просвет кишки не менее чем на 40-50 см с использованием обтуратора.
Амбулаторное ведение больных после ортопедо-травматологических операций должно осуществляться с учетом послеоперационного ведения больных в стационаре и зависит от характера заболевания или повреждения опорно-двигательного аппарата, по поводу которого было предпринято оперативное вмешательство, от метода и особенностей произведенной операции у конкретного больного. Успех амбулаторного ведения больных полностью зависит от преемственности лечебного процесса, начатого в условиях стационара.
После ортопедо-травматологических операций больные могут быть выписаны из стационара без наружной иммобилизации, в гипсовых повязках различного типа (см. Гипсовая техника ), на конечности может быть наложен дистракционно-компрессионный аппарат , больные могут пользоваться после операции различными ортопедическими изделиями (шинно-гильзовыми аппаратами, стельками-супинаторами и т.п.). Во многих случаях после операций по поводу заболеваний и травм нижних конечностей или таза больные пользуются костылями.
В амбулаторных условиях лечащий врач должен продолжить наблюдение за состоянием послеоперационного рубца, чтобы не пропустить поверхностного или глубокого нагноения. Оно может быть обусловлено образованием поздних гематом из-за нестабильной фиксации фрагментов металлическими конструкциями (см. Остеосинтез ), расшатывания частей эндопротеза при недостаточно прочном закреплении его в кости (см. Эндопротезирование ). Причинами позднего нагноения в области послеоперационного рубца могут быть также отторжение аллотрансплантата вследствие иммунологической несовместимости (см. Костная пластика ), эндогенная инфекция с поражением области операции гематогенным или лимфогенным путем, лигатурные свищи. Позднее нагноение может сопровождаться артериальным или венозным кровотечением, обусловленным гнойным расплавлением (аррозией) кровеносного сосуда, а также пролежнем стенки сосуда при давлении выступающей из кости части металлической конструкции при погружном остеосинтезе или спицей компрессионно-дистракционного аппарата. При поздних нагноениях и кровотечении больные нуждаются в экстренной госпитализации.
В амбулаторных условиях продолжается восстановительное лечение, начатое в стационаре, которое состоит в лечебной физкультуре для свободных от иммобилизации суставов (см. Лечебная физическая культура ), подгипсовой и идеомоторной гимнастике. Последняя состоит в сокращении и расслаблении мышц конечности, иммобилизованной гипсовой повязкой, а также воображаемых движениях в фиксированных путем наружной иммобилизации суставах (сгибание, разгибание) с целью профилактики мышечной атрофии, улучшения кровообращения и процессов регенерации костной ткани в области операции. Продолжается физиотерапевтическое лечение, направленное на стимуляцию мышц, улучшение микроциркуляции в зоне операции, профилактику нейродистрофических синдромов, стимуляцию образования костной мозоли, предупреждение тугоподвижности в суставах. В комплекс восстановительного лечения в амбулаторных условиях включается также трудотерапия, направленная на восстановление движений в конечностях, необходимых для обслуживания себя в быту (ходьба по лестнице, пользование городским транспортом), а также общей и профессиональной трудоспособности. Бальнеотерапия в послеоперационном периоде обычно не используется, за исключением гидрокинезотерапии, которая особенно эффективна при восстановлении движений после операций на суставах.
После операций на позвоночнике (без повреждения спинного мозга) больные нередко пользуются полужесткими или жесткими съемными корсетами. Поэтому в амбулаторных условиях необходимо следить за правильностью их применения, целостью корсетов. Во время сна и отдыха больные должны пользоваться жесткой постелью. В амбулаторных условиях продолжаются занятия лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц спины, ручной и подводный массаж, физиотерапия. Больные должны строго соблюдать предписанный в стационаре ортопедический режим, заключающийся в разгрузке позвоночника.
После операции на костях конечностей и таза врач в амбулаторных условиях систематически наблюдает за состоянием больных и своевременностью снятия гипсовой повязки, если после операции использовалась наружная иммобилизация, проводит рентгенологическое исследование области операции после снятия гипса, своевременно назначает разработку освобожденных от иммобилизации суставов. Необходимо также наблюдение за состоянием металлических конструкций при погружном остеосинтезе, особенно при интрамедуллярном или чрескостном введении штифта или винта, с целью своевременного выявления возможной миграции, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании. При миграции металлических конструкций с угрозой перфорации кожи больные нуждаются в госпитализации.
Если на конечность наложен аппарат для наружного чрескостного остеосинтеза, в задачу амбулаторного врача входит наблюдение за состоянием кожи в области введения спиц, регулярные и своевременные перевязки, наблюдение за стабильным креплением конструкций аппарата. При необходимости производят дополнительное крепление, подтягивание отдельных узлов аппарата, при начинающемся воспалительном процессе в области спиц - обкалывание мягких тканей растворами антибиотиков. При глубоком нагноении мягких тканей больные нуждаются в направлении в стационар для удаления спицы в области нагноения и проведения новой спицы в непораженном участке, при необходимости - в перемонтаже аппарата. При полной консолидации костных фрагментов после перелома или ортопедической операции аппарат снимают в амбулаторных условиях.
После ортопедо-травматологических операций на суставах в амбулаторных условиях проводят лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, физиотерапевтическое лечение, направленное на восстановление подвижности. При использовании трансартикулярного остеосинтеза для фиксации отломков в случаях внутрисуставных переломов удаляют фиксирующую спицу (или спицы), концы которой обычно расположены над кожей. Эту манипуляцию проводят в сроки, обусловленные характером повреждения сустава. После операций на коленном суставе нередко наблюдаются синовиты (см. Синовиальные сумки ), в связи с чем может потребоваться пункция сустава с эвакуацией синовиальной жидкости и введением в сустав по показаниям лекарственных препаратов, в т.ч. кортикостероидов. При формировании послеоперационных контрактур суставов наряду с местным лечением назначают общую терапию, направленную на профилактику рубцовых процессов, параартикулярной оссификации, нормализацию внутрисуставной среды, регенерацию гиалинового хряща (инъекции стекловидного тела, алоэ, ФиБС, лидазы, румалона, прием внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов - индометацина, бруфена, вольтарена и др.). После снятия гипсовой иммобилизации нередко наблюдается стойкий отек оперированной конечности как следствие посттравматической или послеоперационной лимфовенозной недостаточности. С целью ликвидации отека рекомендуют массаж ручной или с помощью пневмомассажеров различных конструкций, компрессию конечности эластичным бинтом или чулком, физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение венозного оттока и лимфообращения.
Амбулаторное ведение больных после урологических операций определяется функциональными особенностями органов мочеполовой системы, характером заболевания и видом перенесенного оперативного вмешательства. Операция при многих урологических заболеваниях является составной частью комплексного лечения, направленного на профилактику рецидива болезни и реабилитацию. При этом важна преемственность стационарного и амбулаторного лечения.
Для профилактики обострений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы (пиелонефрита, цистита, простатита, эпидидимоорхита, уретрита) показан непрерывный последовательный прием антибактериальных и противовоспалительных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Контроль эффективности лечения осуществляют путем регулярного исследования крови, мочи, секрета предстательной железы, посева эякулята. При устойчивости инфекции к антибактериальным препаратам для повышения реактивности организма применяют поливитамины, неспецифические иммуностимуляторы.
При мочекаменной болезни, обусловленной нарушением солевого обмена или хроническим воспалительным процессом, после удаления конкрементов и восстановления пассажа мочи необходима коррекция обменных нарушений.
После реконструктивных операций на мочевыводящих путях (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, мочевого пузыря и уретры) основной задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода является создание благоприятных условий для формирования анастомоза. С этой целью кроме антибактериальных и противовоспалительных препаратов применяют средства, способствующие размягчению и рассасыванию рубцовой ткани (лидаза) и физиотерапию. Появление клинических признаков нарушения оттока мочи после реконструктивных операций может указывать на развитие стриктуры в области анастомоза. Для ее своевременного выявления необходимо регулярное контрольное обследование, включающее рентгенорадиологические и ультразвуковые методы. При незначительной степени сужения мочеиспускательного канала можно проводить бужирование уретры и назначать вышеуказанный комплекс лечебных мероприятий. При наличии у больного хронической почечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде необходим контроль за ее течением и результатами лечения путем регулярного исследования биохимических показателей крови, медикаментозной коррекции гиперазотемии и водно-электролитных нарушений.
После паллиативного оперативного вмешательства и обеспечения оттока мочи по дренажам (нефростоме, пиелостоме, уретеростоме, цистостоме, уретральному катетеру) необходимо тщательно следить за их функцией. Регулярная смена дренажей и промывание дренируемого органа антисептическими растворами являются важными факторами профилактики воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы.
Амбулаторное ведение больных после гинекологических и акушерских операций определяется характером гинекологической патологии, объемом выполненной операции, особенностями течения послеоперационного периода и его осложнений, сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий, продолжительность которых зависит от быстроты восстановления функций (менструальной, репродуктивной), полной стабилизации общего состояния и гинекологического статуса. Наряду с общеукрепляющим лечением (витаминотерапия и др.) проводят физиотерапию, при которой учитывают характер гинекологического заболевания. После операции по поводу трубной беременности выполняют лекарственные гидротубации (пенициллина 300 000 - 500 000 ЕД, гидрокортизона гемисукцината 0,025 г , лидазы 64 УЕ в 50 мл 0,25% раствора новокаина) в сочетании с ультразвуковой терапией, вибрационный массаж, электрофорез цинка, в дальнейшем назначают санаторно-курортное лечение. Для профилактики спаечного процесса после операций по поводу воспалительных образований показаны электрофорез цинка, магнитотерапия в режиме низкой частоты (50 Гц ). Для профилактики рецидива эндометриоза проводят электрофорез цинка, йода, назначают синусоидальные модулирующие токи, импульсное ультразвуковое облучение. Процедуры назначают через 1-2 дня. После операций на придатках матки по поводу воспалительных образований, внематочной беременности, доброкачественных образований яичника, после органосохраняющих операций на матке и надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой больные остаются нетрудоспособными в среднем 30-40 дней, после экстирпации матки - 40-60 дней. Затем проводят экспертизу трудоспособности и дают рекомендации, при необходимости исключающие контакт с профессиональными вредностями (вибрацией, воздействием химических веществ и др.). На диспансерном учете больные остаются в течение 1-2 лет и более.
Амбулаторное лечение после акушерских операций зависит от характера акушерской патологии, послужившей причиной оперативного родоразрешения. После влагалищных и абдоминальных операций (акушерские щипцы, плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, кесарево сечение) родильницы получают декретный отпуск продолжительностью 70 дней. Осмотр в женской консультации проводят сразу после выписки из стационара, в дальнейшем периодичность осмотров зависит от особенности течения послеоперационного (послеродового) периода. Перед снятием с диспансерного учета по беременности (т.е. к 70-му дню) проводят влагалищное исследование. Если причиной оперативного родоразрешения явилась экстрагенитальная патология, обязательны осмотр терапевта, по показаниям - других специалистов, клинико-лабораторное обследование. Выполняют комплекс реабилитационных мероприятий, который включает общеукрепляющие процедуры, физиотерапию с учетом характера соматической, акушерской патологии, особенностей течения послеоперационного периода . При гнойно-воспалительных осложнениях назначают электрофорез цинка диадинамическими токами низкой частоты, ультразвук в импульсном режиме; родильницам, перенесшим токсикоз беременных с сопутствующей патологией почек, показаны микроволновая терапия с воздействием на область почек, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку, ультразвук в импульсном режиме. Поскольку даже во время лактации возможна овуляция через 2-3 месяца после родов, обязательно назначение контрацепции.
Библиогр.: Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н. и Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки, с. 121, Тбилиси, 1986; Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации, с. 159, М., 1987; Варшавский С.Т. Амбулаторная урология, Ташкент, 1987; Вихляева Е.М. и Василевская Л.Н. Миома матки, М., 1981; Вэлин Э., Вестермарк Л. и Ван-дер-Влиит А. Интенсивная терапия, пер. с англ., М., 1978, библиогр.; Грязнова И.М. Внематочная беременность, с. 118, М., 1980; Каплан А.В. Повреждение костей и суставов, с. 53, М., 1979; Карпов В.А. Терапия нервных болезней, с. 218, М., 1987; Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии, с. 171, М., 1985; Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г. и Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде, М., 1989, библиогр.; Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений, с. 181, М., 1985; Пытель Ю.А. и Золотарев И.И. Неотложная урология, М., 1986; Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок, М., 1981; Руководство по глазной хирургии, под ред. Л.М. Краснова, М., 1976; Руководство по нейротравматологии, под ред. А.И. Арутюнова, ч. 1-2, М., 1978-1979; Соков Л. П. Курс травматологии и ортопедии, с. 18, М., 1985; Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии, с. 190, М., 1981; Ткаченко С.С. Остеосинтез, с. 17, Л., 1987; Хартиг В. Современная инфузионная терапия, пер. с англ., М., 1982; Шмелева В.В. Катаракта, М., 1981; Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия, с. 127, М., 1983.
Послеоперационный период начинается с момента завершения оперативного вмешательства и продолжается до того времени, когда трудоспособность пациента полностью восстановится. В зависимости от сложности операции, этот период может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Условно он делится на три части: ранний послеоперационный период, продолжительностью до пяти суток, поздний - с шестого дня до выписки больного, и отдаленный. Последний из них протекает вне стационара, но он не менее важен.
После операции пациента перевозят на каталке в палату и укладывают на кровать (чаще всего - на спину). За больным, доставленным из операционной, необходимо наблюдать, пока он не придет в сознание после при выходе из него возможна рвота либо возбуждение, проявляющееся в резких движениях. Главными задачами, которые решаются в ранний послеоперационный период, являются профилактика возможных осложнений после операции и их своевременное устранение, коррекция метаболических нарушений, обеспечение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Состояние пациента облегчают, применяя анальгетики, в том числе и наркотические. Большое значение имеет адекватный подбор которые, в то же время, не должны угнетать жизненные функции организма, в том числе и сознание. После относительно несложных операций (например, аппендэктомии) обезболивание, как правило, требуется только в первые сутки.
Ранний послеоперационный период у большинства пациентов обычно сопровождается повышением температуры до субфебрильных значений. В норме она падает к пятому-шестому дню. У пожилых людей может оставаться нормальной. Если же она поднимается до высоких цифр, либо лишь с 5-6 дня, это является признаком неблагополучного завершения операции - так же, как и сильнейшие боли в месте ее проведения, которые по истечении трех суток лишь усиливаются, а не ослабевают.
Послеоперационный период чреват и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы - в особенности, у лиц и в том случае, если кровопотеря во время ее проведения была значительной. Иногда появляется одышка: у пожилых пациентов она может быть умеренно выражена уже после операции. Если же она проявляется лишь на 3-6 день, это говорит о развитии опасных послеоперационных осложнений: пневмонии, отека легких, перитонита и т. д., - особенно в сочетании с бледностью и выраженным цианозом. К числу наиболее опасных осложнений относятся и послеоперационные кровотечения - из раны либо внутренние, проявляющиеся резкой бледностью, учащением пульса, жаждой. В случае появления этих симптомов нужно немедленно позвать врача.
В отдельных случаях после оперативного вмешательства может развиться нагноение раны. Иногда оно проявляется уже на вторые-третьи сутки, однако, чаще всего дает о себе знать на пятый - восьмой день, а нередко - уже после выписки пациента. При этом отмечаются покраснение и припухлость швов, а также резкая боль при их пальпации. Вместе с тем, при глубоком нагноении, особенно у пациентов пожилого возраста, внешние его признаки, кроме болезненности, могут и отсутствовать, хотя сам гнойный процесс может быть достаточно обширным. Для предотвращения осложнений после операции необходим адекватный уход за больным и точное соблюдение всех врачебных предписаний. В целом же то, как будет протекать послеоперационный период и какова будет его продолжительность, зависит от возраста пациента и состояния его здоровья и, конечно, от характера вмешательства.
До полного восстановления пациента после оперативного лечения обычно проходит несколько месяцев. Это касается любых видов хирургических операций - в том числе, и пластической хирургии. К примеру, после такой, казалось бы, относительно несложной операции, как ринопластика, послеоперационный период продолжается до 8-ми месяцев. Лишь по прошествии этого срока можно оценить, насколько удачно прошла операция по коррекции носа и как он будет выглядеть.
Осложнения в послеоперационном периоде могут быть ранние и поздние.
Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде
- Остановка сердца, фибрилляция желудочков
- Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)
- Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)
Поздние осложнения:
- Нагноение раны, сепсис функции
- Нарушение анастомозов
- Спаечная непроходимость
- Хроническая почечно-печеночная недостаточность
- Хроническая сердечная недостаточность
- Абсцесс легкого, эпиема плевры
- Свищи полых органов
- Тромбозы и эмболии сосудов
- Воспаление легких
- Парез кишечника
- Сердечная недостаточность, аритмии
- Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация
- Острая почечная недостаточность
Нарушения гемодинамики
После тяжелых травматических операций могут возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипертонический криз. О состоянии сердечно-сосудистой системы можно судить по частоте пульса, уровню артериального давления.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Острая сердечно-сосудистая недостаточность развивается после тяжелых длительных вмешательств, когда к концу операции не восполнена кровопотеря или не ликвидирована гипоксия. У таких больных отмечаются тахикардия, низкое артериальное и венозное давление, бледные и холодные кожные покровы, медленное пробуждение от наркоза, заторможенность или возбуждение. При гиповолемии возмещают кровопотерю - переливают препараты гемодинамического действия, кровь, вводят преднизолон, строфантин.
Отек легких
Острая сердечная недостаточность проявляется беспокойством, одышкой. Быстро нарастает цианоз слизистых оболочек и конечностей. В легких выслушиваются влажные хрипы, отмечается тахикардия, артериальное давление может оставаться нормальным. Иногда отек легких при правожелудочковой недостаточности протекает молниеносно. Чаще отек легких развивается постепенно.
Лечение. Накладывают жгуты на верхние и нижние конечности для уменьшения притока крови к сердцу. Производят ингаляцию спиртом в смеси с кислородом. Для этого спирт заливают в испаритель и через него пропускают кислород, которым больной дышит через маску. Внутривенно вводят строфантин, фуросемид. Давление в легочной артерии снижают арфонадом или пентамином - от 0,4 до 2 мл 5% раствора вводят осторожно под контролем уровня артериального давления. В тяжелых случаях необходимы трахеостомия, отсасывание мокроты и ИВЛ.
Гипертонический криз, инфаркт миокарда
У лиц с гипертонической болезнью в послеоперационном периоде может развиться криз с резким подъемом артериального давления. В подобных случаях ограничивают количество переливаемой жидкости и солевых растворов, вводят препараты, понижающие артериальное давление.
Больным, страдающим стенокардией, назначают нитроглицерин - 2-3 капли 1% раствора под язык, капли Зеленина, горчичники на область сердца, закись азота с кислородом (1:1) и при некупирующих болях 1 мл 2% раствора промедола.
Инфаркт миокарда после тяжелых операций может протекать атипично, без болевого компонента, но с двигательным возбуждением, галлюцинациями, тахикардией. Диагноз уточняют по данным ЭКГ. Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда предусматривают:
- устранение болевого приступа,
- устранение сердечно-сосудистой недостаточности,
- ликвидацию нарушений ритма,
- предупреждение перенапряжения миокарда и тромбообразования.
Больного инфарктом миокарда наблюдают терапевт и хирург.
Ю.Hecтepeнкo
"Послеоперационные осложнения" и другие статьи из раздела
ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 16
Дата согласно календарно-тематическому плану
Группы: Лечебное дело
Количество часов: 2
Тема учебного занятия: Послеоперационный период
Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала
Вид учебного занятия: лекция
Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать знания о задачах послеоперационного периода и послеоперационному ведению больных при различных хирургических заболеваниях; о возможных послеоперационных осложнениях, их профилактике. .
Формирование: знаний по вопросам:
2. Уход и динамическое наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде.
3. Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика.
Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)
Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).
ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:
В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать: задачи послеоперационного периода, правила ухода и наблюдения за пациентами, возможные послеоперационные осложнения, их профилактику. .
Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты
ХОД ЗАНЯТИЯ
1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .
2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:
4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут
5. Закрепление материала - 8 минут :
6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут .
2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут .
7. Задание на дом - 2 минуты . Итого: 90 минут .
Задание на дом: стр. 72-74 стр. 241-245
Литература:
1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.
2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .
3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007
5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.
6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения
Преподаватель: Л.Г.Лагодич
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ
Тема 1.16 . Послеоперационный период.
Вопросы:
1. Понятие о послеоперационном периоде, его задачи. Не осложненный послеоперационный период, характеристика.
1. Понятие о послеоперационном периоде, его задачи. Не осложненный послеоперационный период, характеристика.
Принято разделять послеоперационный период на:
1. Ранний послеоперационный период - с момента окончания операции и до выписки больного из стационара.
2. Поздний послеоперационный период - от выписки + 2 месяца после операции
3. Отдаленный послеоперационный период - до окончательного исхода заболевания (выздоровление, инвалидность, смерть)
Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:
Предупреждение возникновения послеоперационных осложнений - главная задача , для чего следует:
Вовремя распознать послеоперационное осложнение;
Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки, четкое выполнение врачебных назначений);
Вовремя оказать адекватную доврачебную помощь при возникших осложнения.
Транспортировка больного из операционной в палату . Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.
Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде,транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу).
Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.
Обустройство постели: меняется все постельное белье. Постель должна быть мягкой и теплой. Для согревания постели под одеяло кладется 2 резиновые грелки, которые прикладываются к стопам после доставки больного их операционной. На 30 минут (не более!) на область послеоперационной раны кладется пузырь со льдом.
Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом :
1. Западение языка
2. Рвота.
3. Нарушение терморегуляции.
4. Нарушение сердечного ритма.
Западение языка. У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки, или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.
Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.
Рвота в посленаркозном периоде. Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы. Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге. Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)
Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.
Нарушение терморегуляции Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.
При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний)
При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.
Борьба с болью в послеоперационном периоде .
Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде.
Длительное воздействие боли и боли высокой интенсивности приводят не только к морально-психическим переживаниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нарушениям в организме. Выброс в кровь большого количества адреналина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пульса, психическому и двигательному (моторному) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния (повышение концентрации СО 2), гипоксия (снижение концентрации кислорода) , ацидоз (увеличение кислотности крови), происходят изменения в свёртывающей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается болевой шок.
Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.
Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:
Снижение интенсивности боли
Уменьшение продолжительности боли
Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью.
Стратегия профилактики болей предусматривает:
Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.
Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.
Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.
Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров.
Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами
Нефармакологические методы борьбы с болью:
1.Создание комфортных условий для пациента
2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист
3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.
4. Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела больного.
5.Ограничение внешних раздражителей (свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).
Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.
Фармакологические методы борьбы с болью:
Применение наркотических анестетиков;
Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций
Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе 0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании дроперидолом (нейролептанальгезия)
Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).
Применение ненаркотических анестетиков.
Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом
Ибупрофен
Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин.
Применение местных анестетиков
Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций, пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин.
Виды режимов двигательной (физической) активности
Строгий постельный режим - пациенту запрещается не только вставать, но в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели.
Постельный режим - под наблюдением медсестры или специалиста по ЛФК разрешается поворачиваться в постели, при постепенном расширении режима - садиться в постели, опускать ноги.
Палатный режим - разрешается сидеть на стуле возле кровати, вставать, недолго ходить по палате. Кормление, физиологические отправления осуществляются в палате.
Общий режим - пациент самостоятельно обслуживает себя, ему разрешается ходьба по коридору, кабинетам, прогулки по территории больницы.
Нарушения двигательного режима (двигательной активности) может повлечь за собой тяжелые изменения в состоянии пациента, из-за нарушений функции органов, вплоть до смертельного исхода.
Цели назначения постельного режима.
1.Ограничение физической активности пациента. Адаптация организма к условиям гипоксии при нарушении потребности дышать, при уменьшении потребности клеток в кислороде.
2.Уменьшение боли, что позволит снизить дозу обезболивающих препаратов.
3.Восстановление сил у ослабленного пациента.
Для придания пациенту удобного физиологичного положения необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и специальные приспособления: подушки различных размеров, валики, пеленки, одеяла, подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.
Положение пациента в постели:
Положение «на спине».
Положение «на животе».
Положение «на боку».
Положение Фоулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на 45-60 о изголовьем кровати.
Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на животе».
2. Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика.
РАННИЕ:
Кровотечения;
Гнойно-септические осложнения со стороны послеоперационной могущие закончиться свищами и даже эвентрацией;
Перитонит;
Гипостатическая пневмония;
Сердечно-сосудистая недостаточность;
Паралитическая непроходимость кишечника вследствие его пареза;
Тромбоэмболии и тромбофлебиты;
ПОЗДНИЕ:
Послеоперационные грыжи;
Спаечная кишечная непроходимость
Профилактика послеоперационных осложнений и составляют задачи предоперационного и послеоперационного периода.
Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика. Организация сестринского процесса.
Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется (или варьирует) в большом диапазоне (6-20%), что связано с особенностями их учета.
Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода.
Классификации:
1. по срокам возникновения (ранние - кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние - спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.);
2. по степени тяжести (легкие - частичное расхождение операционной раны; тяжелые - внутрибрюшное кровотечение, эвентрация;средней степени - бронхит, парез кишечника);
3. по срокам возникновения : ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные , а так же - повторные операции (в раннем послеоперационном периоде). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска.
Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы:
1. исходящие от больных: общие для всех пациентов -
Длительное вынужденное положение больного в постели;
Высокие факторы риска по исходному состоянию (возраст);
Нарушение функции внешнего дыхания у большинства больных, связанные с наркозом и ухудшением дренажной функции бронхов;
2. организационные (неправильная подборка и подготовка медицинских кадров, нарушение правил асептики и антисептики);
3. связанные с техникой хирургических вмешательств (погрешности, зависящие от квалификации хирургов);
Частота послеоперационных осложнений по различным данным составляет от 6 до 20%.
Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода для любых операций без исключения:
1. кровотечения;
2. легочные осложнения (бронхит бронхопневмония, гипостатическая пневмония)
3. гнойно-воспалительные заболевания и, как следствие их, - эвентрация, перитонит;
4. паралитическая непроходимость кишечника вследствие его пареза;
5. тромбоэмболии и тромбофлебиты;
Осложнения вследствие ошибок хирурга встречаются нередко и разделяются на
Диагностические (ошибки в диагнозе изменяют сроки и тактику операции);
Организационные (неправильная оценка профессионализма врачей);
Технические (низкая квалификация хирурга);
Тактические (не прогнозированые всевозможные, нередко очевидные осложнения операции).
Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно по возникновению причин (объективные и субъективные).
Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков. К ним относятся следующие:
Ухудшение самочувствия
Беспокойство
Бледность кожных покровов
Тревога в глазах, депрессия и др.
Высокая температура через 3-4 дня после операции, ознобы, уменьшение диуреза характерны для гнойно-воспалительных заболеваний; тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, не отхождение газов и задержка стула - для заболеваний желудочно-кишечного тракта и т.д.
Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой.
Профилактика послеоперационных осложнений:
РАННИХ
Послеоперационные кровотечения
Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны. Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперационным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.
Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.
В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания (грыж, опухолей, варикоцеле, свищи.
Профилактика послеоперационной пневмонии
Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей. Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором.
При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.
Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба.
Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.
Нагноение послеоперационной раны
К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:
1. Микробная контаминация операционной раны.
2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.
3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.
4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.)
Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация (зыбление, размягчение) в области раны.
Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.
Тромбоэмболии
Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.
