Причины заболевания

Выделяют ряд факторов развития острой кишечной непроходимости (ОКН):

1. Врожденные:

Особенности анатомии - удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма);

Аномалии развития - незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга).

2. Приобретенные:

новообразования кишечника и брюшной полости;

инородные тела в кишечнике, гельминтозы;

желчекаменная болезнь;

грыжа брюшной стенки;

• несбалансированное, нерегулярное питание.

Факторы риска: хирургические вмешательства на органах брюшной полости, электролитный дисбаланс, гипотиреоидизм, применение опиатов, острые заболевания.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Классификация ОКН

По морфофункциональному признаку

Динамическая непроходимость:

спастическая

паралитическая

Механическая непроходимость:

странгуляционная (заворот, узлообразование, ограничения)

обтурационная (интерстициальная и екстраинтестинальная формы)

смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость)

По уровню препятствия

Тонкокишечная непроходимость:

Толстокишечная непроходимость

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

При развитии ОКН встречаются следующие симптомы:

боль в животе - постоянный ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, в любое время суток независимо от приема пищи (или через 1-2 часа), без предвестников;

рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная (чем больше препятствие в пищеварительном тракте, тем раньше она возникает и является более выраженной);

задержка стула и газов - иногда (в начале заболевания) наблюдается «остаточный» стул;

жажда (более выражена при высокой кишечной непроходимости);

симптом Валя - через брюшную стенку определяется четко отграниченная растянутая кишечная петля;

видимая перистальтика кишок;

«косой» живот - постепенное и асимметричное вздутие живота;

симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

симптом Спасокукоцкого - «шум падающей капли»;

симптом Кивуля - над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;

симптом Грекова или симптом Обуховской больницы - балоноподобное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника с тенденцией к уменьшению («шум сначала, тишина в конце»);

«мертвая тишина» - отсутствие кишечных шумов над кишечником;

симптом Шланги - появление перистальтики кишечника при пальпации живота.

Клиническое течение ОКН имеет три фазы (О. С. Кочнев, 1984):

1. «Илеусного крика» (стадия местных проявлений) - острое нарушение кишечного пассажа, продолжительность - 2-12 часов (до 14). Основные признаки - боль и местные симптомы со стороны живота.

2. Интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия) - нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции, длится 12-36 часов. В этот период боль перестает быть схваткообразной, становится постоянной и менее интенсивной; живот вздут, часто асимметричен; перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли»; полная задержка стула и газов; появляются признаки обезвоживания организма.

3. Перитонита (поздняя, терминальная стадии) - наступает через 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики; живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается; развивается перитонит.

Диагностика формы кишечной непроходимости

Для выбора оптимальной тактики лечения следует проводить дифференциальную диагностику между формами ОКН.

Динамическая спастическая непроходимость. Анамнез: травмы или заболевания ЦНС, истерия, интоксикация свинцом, аскаридоз. Клинически: внезапно появляются спастические боли, но нет интоксикации и вздутия, редко - задержка стула. Рентгенологически можно обнаружить мелкие чаши Клойбера, которые смещаются.

Динамическая паралитическая непроходимость возникает вследствие перитонита как результат любого вида кишечной непроходимости, а также при некоторых интоксикациях или операциях в брюшной полости. Клинически: нарастающий парез кишечника с исчезновением перистальтики, симметричное вздутие живота с высоким тимпанитом, исчезновение боли, тошнота и повторная рвота, симптомы интоксикации (частый пульс, одышка, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипохлоремия). Рентгенологически: многочисленные мелкие чаши Клойбера с нечеткими контурами, которые не изменяют своего расположения.

Заворот и узлообразование провоцируются спайками, гипермоторикой, перееданием голодного человека. Особенности: острое начало и ход; шок и интоксикация развиваются так быстро, что иногда вздутие минимальное; при завороте слепой или сигмовидной кишки - всегда асимметрия и симптом Вильмса; завороты нередко повторные.

Обтурационная непроходимость чаще всего вызвана опухолью левой половины толстой кишки. Возможна обтурация каловыми камнями, клубком аскарид и другим посторонним предметом. Особенности: медленное развитие, часто асимметричный живот, нередкая смена формы кала на «лентовидный» или «овечий», возможны повторные жидкий стул со слизью и кровью.

Инвагинация зачастую являются тонко-толстокишечной. Особенности: медленное развитие, часто асимметричный живот, возможны слизь и кровь в кале, в животе можно пропальпировать опухолевидные образования (инвагинат) или участок притупления на фоне высокого тимпанита; диагноз может быть подтвержден ирригоскопией - характерна губоподобная фотография головки инвагината.

Мезентериальная непроходимость - нарушение кровообращения в нижних или верхних брыжеечных сосудах. Может быть неоклюзионной (спазм, снижение перфузионного давления), артериальной (при атеросклерозе, гипертонии, эндартериите, узловом периартрите, мерцательной аритмии, ревматических пороках сердца) или венозной (при циррозе, спленомегалии, лейкозе, опухолях). Артериальная непроходимость (вдвое чаще, в основном - в бассейне верхней брыжеечной артерии) имеет две стадии: анемическую (белая), длящаяся до 3 часов, и геморрагическую (красная). При венозной пропотевание начинается сразу.

Особенности мезентереальной непроходимости:

При артериальной в анемической стадии - у 1/3 больных начало подострое, приступ снимается нитроглицерином, как при стенокардии; у 2/3 - начало острое, боль очень сильная;

АД сначала нередко повышается на 50-60 мм. рт. ст. (Симптом Бойкова);

Язык влажный, живот мягкий;

Лейкоцитоз ≥ 15-20 х 10 9 при низкой скорости оседания эритроцитов;

Задержка стула и газов у 25% больных;

Рвота и диарея с примесью крови - у 50% пациентов;

В стадии инфаркта АД снижается, пульс нитевидный, язык сухой, живот несколько вздут, но по-прежнему мягкий, раздражения брюшины нет, нередко пальпируется отечная кишка (симптом Мондора);

Диагноз может быть подтвержден при ангиографии или лапароскопии;

Обязательная ЭКГ для исключения инфаркта миокарда.

Спаечная непроходимость. Ее частота составляет до 50%. Тяжесть клинического течения, как и при инвагинации, зависит от выраженности странгуляции. Диагностика является наиболее сложной, так как приступы часто повторяются и могут проходить самостоятельно (спаечная болезнь). При операции на брюшной полости в анамнезе и подостром течение необходимо начать с введения контраста и контроля его прохождения через 1-2 часа.

Дифференциальный диагноз

ОКН имеет ряд признаков, характерных для других заболеваний, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики.

Острый аппендицит. Общие признаки острого аппендицита - боль в животе, задержка стула, рвота. Однако, боль при аппендиците начинается постепенно и не является такой интенсивной, как при непроходимости. При аппендиците она локализована, а при непроходимости - схваткообразная и интенсивная. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, характерны для кишечной непроходимости, а не аппендицита. При остром аппендиците не бывает свойственных непроходимости рентгенологических признаков.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами язвы являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при перфоративной язве больной занимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости он беспокоен, часто меняет положение. Рвота нехарактерна для перфоративной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, а при кишечной непроходимости живот вздут, мягкий, незначительно болезненный. При перфоративной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, при кишечной непроходимости - чаши Клойбера, аркады.

Острый холецистит. Боль при остром холецистите имеет постоянный характер, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой лопатки. При кишечной непроходимости боль схваткообразная, нелокализованная. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. При остром холецистите отсутствуют усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости.

Острый панкреатит. Общими признаками острого панкреатита являются внезапное начало, сильная боль, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Однако при панкреатите боль локализуется в верхних отделах живота, опоясывающая, а не схваткообразная. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады.

Инфаркт кишечника. При инфаркте кишечника, как и при непроходимости, наблюдаются сильная внезапная боль в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боль при инфаркте кишечника постоянна, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерно наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, возможен высокий лейкоцитоз (20-30 х 10 9 /л).

Почечная колика. Почечная колика и кишечная непроходимость имеют сходные признаки, такие как резко выраженная боль в животе, вздутие, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Боль при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут наблюдаться тени конкрементов.

Пневмония. При пневмонии могут наблюдаться боли в животе и его вздутие, что указывает на кишечную непроходимость. Однако для пневмонии характерны высокая температура, кашель, румянец. При физикальном исследовании можно обнаружить крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука, рентгенологическом - характерные изменения в легких.

Инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда могут присутствовать резкая боль в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления (АД), тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не наблюдаются асимметрия живота, усиленная перистальтика, симптомы Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса, рентгенологические признаки кишечной непроходимости отсутствуют. ЭКГ-исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Диагностика заболевания

Объем обследования при ОКН

1. Обязательно: общий анализ мочи, общий анализ крови, глюкоза крови, группа крови и резус-принадлежность, ректальное обследование (тонус сфинктера снижен, ампула пустая, возможны каловые камни как причина непроходимости, слизь с кровью при инвагинации, обтурация опухолью), ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости вертикально.

2. По показаниям: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, ионный состав; ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография органов грудной клетки, пассаж бария по кишечнику, ректороманоскопия, ирригография, колоноскопия.

Фазы течения ОКН имеют условный характер и при каждой форме непроходимости - свои отличия (при странгуляционной кишечной непроходимости I и II фазы начинаются практически одновременно).

Диагностика

Рентгенологическое исследование - основной специальный метод диагностики ОКН, с помощью которого можно выявить следующие признаки:

1. Чаша Клойбера - горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой чаши. При странгуляционной непроходимости может проявляться уже через час, при обтурационной - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает разной, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде лестницы. Уровни жидкости (тонко- и толстокишечные), локализованные в левом подреберье, указывают на высокую непроходимость. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры преобладают над горизонтальными, имеющиеся полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры преобладают над вертикальными, определяется гаустрация.

2. Кишечные аркады появляются, когда тонкая кишка раздувается газами, при этом в нижних коленах аркад имеющиеся горизонтальные уровни жидкости.

3. Симптом перистости встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздывание прохождения бария в слепой кишке более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику, свидетельствует о непроходимости (в норме - через 4-6 часов без стимуляции).

Показаниями для проведения исследований с приемом контраста при кишечной непроходимости являются:

1. Подтверждение кишечной непроходимости.

2. Подозрение на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.

3. ОКН у больных, которые были неоднократно прооперированы.

4. Любая форма тонкокишечной непроходимости (кроме странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах заболевания удается достичь очевидного улучшения.

5. Диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка. Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста до тонкой кишки. В этом случае обнаружения феномена "стоп-контраста" в отводной петли свидетельствует о необходимости проведения ранней релапаротомии.

6. Рентгеноконтрастное исследование для диагностики ОКН, которое используют только при отсутствии странгуляционной формы непроходимости, что может привести к быстрой потере жизнеспособности ущемленной петли кишки (на основе клинических данных и результатов обзорной рентгенографии брюшной полости).

7. Динамическое наблюдение за перемещением контрастной массы в сочетании с клиническим наблюдением, в ходе которого фиксируют изменения местных физикальных данных и общего состояния больного. При повышении частоты местных проявлений непроходимости или появления признаков эндотоксикоза необходимо проводить безотлагательное оперативное вмешательство независимо от рентгенологических данных, характеризующих пассаж контраста по кишечнику.

Эффективным методом диагностики толстокишечной непроходимости является ирригоскопия. Колоноскопия нежелательна, поскольку может привести к поступлению воздуха в приводную петлю и способствовать развитию ее перфорации.

УЗИ-признаки кишечной непроходимости:

Расширение просвета кишки > 2 см с феноменом «Секвестрации жидкости»;

Утолщение стенки тонкой кишки > 4 мм;

Наличие возвратно-поступательного движения химуса по кишке;

Увеличение высоты складок слизистой > 5 мм;

Увеличение расстояния между складками > 5 мм;

Гиперпневматизация кишечника в приводной части при динамической кишечной непроходимости - отсутствие возвратно-поступательного движения химуса по кишке; феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

Невыраженный рельеф складок слизистой;

Гиперпневматизация кишечника во всех отделах.

Кишечная непроходимость представляет собой тяжелую патологию, заключающуюся в полном нарушении пассажа содержимого по кишечнику. Симптомы кишечной непроходимости включают спастические боли, рвоту, вздутие живота и задержку отхождения газов. Диагноз является клиническим, подтвержденным рентгенографией органов брюшной полости. Лечение кишечной непроходимости состоит в интенсивной инфузионной терапии, назогастральной аспирации и в большинстве случаев полной обтурации, хирургическом вмешательстве.

Код по МКБ-10

K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи

K56.7 Илеус неуточненный

K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость

Причины кишечной непроходимости

Патогенез

В целом, основными причинами механической обтурации являются спаечный процесс брюшной полости, грыжи и опухоли. К остальным причинам относятся дивертикулит, инородные тела (включая желчные камни), заворот (поворот кишки вокруг брыжейки), инвагинация (внедрение одной кишки в другую) и копростаз. Определенные участки кишечника поражаются дифференцированно.

По механизму возникновения кишечная непроходимость делится на два вида: динамическая (спастическая и паралитическая) и механическая (обтурационная - при закупорке просвета кишки опухолью, каловыми или желчными камнями и странгуляционная, сдавлении сосудов, нервов брыжейки кишечника вследствие ущемления, заворота, узлообразования). При спаечной болезни и инвагинации возникает кишечная непроходимость смешанного типа, так как при них имеют место как обтурация, так и странгуляция. По степени - на полную и частичную.

При простой механической обструкции обтурация происходит без сосудистого компонента. Поступающие в кишечник жидкость и пища, пищеварительные секреты и газ накапливаются выше обтурации. Проксимальный отрезок кишечника расширяется, а дистальный спадается. Секреторные и абсорбционные функции слизистой оболочки снижаются, а стенка кишки становится отечной и застойной. Значительное растяжение кишечника постоянно прогрессирует, усиливая нарушения перистальтики и секреции и увеличивая риск дегидратации и развития странгуляционной обструкции.

Странгуляционная кишечная непроходимость представляет собой непроходимость с нарушением кровообращения; это наблюдается почти у 25 % пациентов с тонкокишечной непроходимостью. Это обычно связано с грыжами, заворотом и инвагинацией. Странгуляционная кишечная непроходимость может прогрессировать до развития инфаркта и гангрены менее чем за 6 часов. Вначале развивается нарушение венозного кровотока, с последующим нарушением артериального кровотока, приводя к быстрой ишемии стенки кишки. Ишемизированная кишка становится отечной и имбибированной кровью, приводя к гангрене и перфорации. При толстокишечной непроходимости странгуляция возникает редко (кроме заворота).

Перфорация может произойти в ишемизированном участке кишки (характерно для тонкой кишки) или при значительном расширении. Риск перфорации очень высок, если слепая кишка расширена в диаметре >13 см. На участке обтурации может произойти перфорация опухоли или дивертикула.

Симптомы кишечной непроходимости

Симптомы полиморфные, они зависят от вида и высоты поражения кишечника (чем выше, тем ярче картина и быстрее идет смена стадий), стадии заболевания.

Основным симптомом является боль: схватками, довольно резкая, постоянно нарастающая, вначале в зоне кишечной непроходимости, но может не иметь постоянной локализации, затем по всему животу, становится постоянной и тупой, в терминальную фазу практически исчезает.

Метеоризм (вздутие живота) более выражен при обтурационной форме, хотя имеет место при всех видах, он определяет асимметрию живота при осмотре: при динамической форме толстого кишечника - вздутие равномерное по всему животу, тонкого кишечника - чаще в одной области живота (при высокой - в верхнем этаже, при завороте - в срединной части, при инвагинации - в правой половине). Задержка стула и газов в начале заболевания может не проявляться, особенно при высокой кишечной непроходимости, так как стул и газы отходят из дистальных отделов кишечника, иногда даже самостоятельно или при выполнении клизм. Наоборот, рвота более характерна для высокой кишечной непроходимости, она появляется быстрее и более интенсивная. Рвотные массы вначале желудочным содержимым с примесью желчи, затем появляется содержимое, и, наконец, рвотные массы приобретают каловый запах. Появление непрерывной рвоты, не приносящей облегчения, более характерно для обтурационной и спаечной форме.

Перистальтика зависит от формы и стадии. При обтурационной и смешанной формах вначале отмечается гиперперистальтика, иногда слышимая на расстоянии и видимая на глаз, сопровождается усилением боли. При локализации процесса в тонком кишечнике она возникает рано, одновременно с болью, частая, короткая, в толстом - перистальтика становится усиленной позже, иногда на вторые сутки, приступы редкие, длинные или имеют волнообразный характер. Особенно четко перистальтика определяется при аускультации живота. Постепенно перистальтика стихает и с началом интоксикации сходит на нет и не определяется даже при аускультации. Признаком перехода нервно-рефлекторной стадии в интоксикацию служит появление сухости языка, иногда с «лаковым» ярко-красным оттенком за счет обезвоживания и хлоропении.

Симптомы кишечной непроходимости проявляются вскоре после начала заболевания: появляются спастические боли в области пупка или в эпигастрии, рвота и в случае полной непроходимости - вздутие живота. У пациентов с частичной непроходимостью может наблюдаться диарея. Сильная, постоянная боль предполагает развитие странгуляционного синдрома. При отсутствии странгуляции болевой синдром при пальпации не выражен. Характерна гиперактивная, высокочастотная перистальтика с периодами, совпадающими со спастическими приступами. Иногда пальпируются расширенные петли кишечника. При развитии инфаркта живот становится болезненным и при аускультации перистальтические шумы не выслушиваются или они резко ослаблены. Развитие шока и олигурии является неблагоприятным симптомом, указывающим на запущенную обтурационную непроходимость или странгуляцию.

Признаки кишечной непроходимости толстой кишки менее выражены и развиваются постепенно по сравнению с тонкокишечной непроходимостью. Характерна постепенная задержка стула, приводящая к его полной задержке и вздутию живота. Может быть рвота, но она не характерна (обычно спустя несколько часов после появления других симптомов). Спастические боли внизу живота рефлекторные и вызваны скоплением каловых масс. При физикальном обследовании определяется характерно вздутый живот с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, а прямая кишка обычно пуста. Можно пропальпировать объемное образование в животе, соответствующее зоне обтурации опухолью. Общие симптомы выражены умеренно, а дефицит жидкости и электролитов незначительный.

Стадии

В динамике выделяют три стадии: нервно-рефлекторную, проявляющуюся синдромом «острого живота»; интоксикации, сопровождающейся нарушением водно-электролитного, кислотно-основного состояний, хлоропенией, нарушением микроциркуляции из-за сгущения крови в большей степени в системе портального кровотока; перитонита.

Формы

Обтурационная кишечная непроходимость разделяется на тонкокишечную обтурацию (включая двенадцатиперстную кишку) и обтурацию толстой кишки. Обтурация может быть частичной или полной. Приблизительно 85 % случаев частичной тонкокишечной непроходимости разрешается консервативными мероприятиями, в то же время приблизительно 85 % случаев полной тонкокишечной обтурации требует операции.

Диагностика кишечной непроходимости

Обязательная рентгенография в положении пациента на спине и в вертикальном положении обычно позволяет диагностировать обтурацию. Однако только при лапаротомии можно окончательно диагностировать странгуляцию; полное последовательное клинико-лабораторное обследование (напр., общий анализ крови и биохимический анализ, включая уровни лактата) обеспечивает своевременную диагностику.

В диагностике большую роль играют специфические симптомы.

• Симптом Матье-Склярова - пальпаторно, при легком сотрясении брюшной стенки, выявляется шум, плеска жидкости, скопившейся в растянутой петле кишки, - характерно для обтурационной кишечной непроходимости.
• Симптом Шимана-Данса - характерен для илеоцекальной инвагинации - при пальпации правая подвздошная ямка становится пустой.
• Симптом Чугаева - при положении на спине с подтянутыми к животу ногами на животе выявляется глубокая поперечная полоса - характерно для странгуляционной формы.
• Симптом Шланге - при пальпации живота отмечается резкое, усиление перистальтики в начальную стадию обтурационной и смешанной форм.
• При аускультаций живота с одновременной перкуссией можно выявить симптомы: Кивуля (металлический звук), Спасокукоцкого (шум падающей капли), Вилъса (шум лопнувшего пузыря).

При исследовании прямой кишки, а это обязательно во всех случаях абдоминальной патологии, можно выявить опухоль, наличие жидкости в малом тазу, симптом Обуховской больнице (ампула прямой кишки расширена, анус зияет - характерно для обтурационной или странгуляционной форме), симптом Гольда (пальпаторное определение раздутой петли тонкой кишки). При проведении клизм можно выявить симптом Цеге-Мантейфеля - при кишечной непроходимости сигмовидной кишки в прямую не удается ввести более 500 мл воды; симптом Бабука - характерен для инвагинации - при первичной клизме крови в промывных водах нет, после пятиминутной пальпации живота при повторной сифонной клизме промывные воды имеют вид «мясных помоев».

Если подозревается кишечная непроходимость, обязательно проверяют состояние всех грыжевых ворот для исключения ущемления. Вторым обязательным исследованием, еще до проведения клизм, является обзорная рентгенография брюшной полости. Патогномоничными для кишечной непроходимости являются: чаши Клойбера, арки, поперечная исчерченность раздутой газами тонкой кишки (выявляется лучше в лежачем положении в виде симптома Кейси - вид круговой ребристости, напоминающей «скелет селедки»). В неясных случаях проводят контрастное рентгенологическое исследование кишечника (больному дают 100 мл бариевой взвеси) с повторными исследованиями пассажа контраста каждые 2 часа. Признаками являются: задержка контраста в желудке или тонкой кишке более 4 часов. При неполной кишечной непроходимости пассаж контраста прослеживают до его выведения к депо над местом препятствия - на это иногда уходит до двух суток. При кишечной непроходимости толстой кишки желательно провести колоноскопию. Если возникла динамическая кишечная непроходимость, необходимо выявить причину, вызвавшую спазм или парез: аппендицит, панкреатит, мезентериит, тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов и другая острая абдоминальная патология.

При обычной рентгенографии отображение ряда раздутых петель тонкой кишки, напоминающих лестницу, характерно для тонкокишечной непроходимости, но такая картина может также наблюдаться и при непроходимости правого фланга толстой кишки. Горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника могут быть выявлены при вертикальном положении пациента. Аналогичные, однако менее выраженные рентгенологические признаки могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости (парез кишечника без обтурации); дифференциальная диагностика кишечной непроходимости может быть затруднена. Раздугые петли кишечника и уровни жидкости могут отсутствовать при высокой обтурации тощей кишки или при странгуляционной обтурации замкнутого типа (что может наблюдаться при завороте). Измененная инфарктом кишка может создавать эффект объемного образования на рентгенограмме. Газ в стенке кишки (пневматоз кишечной стенки) указывает на гангрену.

При толстокишечной кишечной непроходимости рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки проксимальнее зоны обструкции. При завороте слепой кишки может определяться большой газовый пузырь, занимающий середину брюшной полости или левый верхний квадрант живота. При завороте слепой и сигмовидной кишки с помощью рентгеноконтрастной клизмы можно визуализировать деформированную зону обтурации в виде участка закручивания подобно «клюву птицы»; данная процедура иногда может фактически разрешить заворот сигмы. Если контрастная клизма невыполнима, может использоваться колоноскопия с целью декомпрессии сигмовидной кишки при завороте, но данная процедура редко эффективна при завороте слепой кишки.

Метаболическая терапия обязательна и аналогична как при тонко-, так и толстокишечной обтурационной непроходимости: назогастральная аспирация, внутривенное переливание жидкостей (0,9 % физиологический раствор или лактатный раствор Рингера для восстановления внутрисосудистого объема) и катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза. Переливание электролитов должно контролироваться лабораторными исследованиями, хотя в случаях повторной рвоты Na и К сыворотки, скорее всего, будут снижены. Если имеется подозрение на ишемию кишечника или инфаркт, необходимо назначение антибиотиков (напр., цефалоспорин 3-го поколения, типа цефотетан 2 г в/в).

Специфические мероприятия

При обтурации двенадцатиперстной кишки у взрослых выполняется резекция или, если зона поражения не может быть удалена, паллиативная гастроеюностомия.

При полной обтурации тонкой кишки предпочтительно раннее выполнение лапаротомии, хотя в случае дегидратации и олигурии операция может быть отсрочена на 2 или 3 часа для коррекции водно-электролитного баланса и диуреза. Зоны специфического поражения кишечника должны быть удалены.

Если причиной обтурации был желчный камень, холецистэктомия может быть выполнена одновременно или позже. Должны быть выполнены хирургические пособия для профилактики рецидива обтурации, включая пластику грыж, удаление инородных тел и устранение спаек. У некоторых пациентов с признаками ранней послеоперационной обтурации или рецидивом обтурации, вызванной спаечным процессом, при отсутствии абдоминальных симптомов вместо операции может быть предпринята простая интубация кишечника длинной кишечной трубкой (многие считают стандартом назогастральную интубацию кишечника как наиболее эффективную).

Диссеминированное раковое поражение брюшной полости, обтурирующее тонкую кишку, является главной причиной летальности взрослых пациентов со злокачественными заболеваниями ЖКТ. Обходные анастомозы, хирургическое или эндоскопическое стентирование могут кратковременно улучшить течение заболевания.

Раковые заболевания, обтурирующие толстую кишку, наиболее часто подлежат одномоментной резекции с наложением первичного анастомоза. Другие варианты включают разгрузочную илеостомию и дистальный анастомоз. Иногда необходима разгрузочная колостомия с отсроченной резекцией.

Если обтурация вызвана дивертикулезом, часто наступает перфорация. Удаление пораженной зоны может быть достаточно трудным, но оно показано в случае перфорации и общего перитонита. Выполняются резекция кишки и колостомия без наложения анастомоза.

Копростаз обычно развивается в прямой кишке и может быть разрешен пальцевым исследованием и с помощью клизм. Однако формирование одно- или многокомпонентных каловых камней (т. е. с барием или антацидами), вызывающих полную обтурацию (обычно в сигмовидной кишке), требует лапаротомии.

Лечение заворота слепой кишки состоит в резекции вовлеченного участка и формировании анастомоза или в фиксации слепой кишки в ее нормальном положении с цекостомией у ослабленных пациентов. При завороте сигмовидной кишки с помощью эндоскопа или длинной ректальной трубки часто можно вызвать декомпрессию петли, а резекцию и анастомоз выполнить в отсроченном периоде в течение нескольких дней. Без резекции кишечная непроходимость почти неизбежно рецидивирует.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по пищеварительному тракту, вследствие механической обструкции или угнетения двигательной функции кишечника. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В его же сочинениях впервые встречается название ileus, которое служило собирательным термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и непроходимости.

В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции - у больных среднего возраста, обтурации - у пациентов старше 50 лет. Важной особенностью, отмечаемой в последнее время, является перераспределение по частоте возникновения отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости. Несмотря на эволюцию взглядов на этиологию и патогенез ОКН, развитие современных методов диагностики, совершенствование хирургических технологий и реанимационно-анестезиологического пособия, послеоперационная летальность колеблется от 10% до 25%. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет.

Классификация

Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника - механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную. Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать классификацию, в которой ОКН подразделяется по морфофункциональной природе:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость (12%):
2. Cпастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.
3. Паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.
4. Механическая непроходимость кишечника (88%):
5. Cтрангуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление)
6. Обтурационная:

а.интраорганная (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки)

б. интрамуральная (опухоль, болезнь Крона , туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки)

в. экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне).

1. Смешанная:

а. Спаечная непроходимость

б. Инвагинация

По происхождению:

1. Врожденная.
2. Приобретенная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная: а. высокая б. низкая
2. Толстокишечная - По динамике развития патологического процесса

(на примере спаечной кишечной непроходимости)

I стадия. Острое нарушение кишечного пассажа - стадия «илеусного крика» - первые 12 часов от начала заболевания)

II стадия. Острое нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции

(фаза интоксикации) - 12-36 часов.

III стадия. Перитонит - более 36 часов от начала заболевания.

Значительные разногласия встречаются в литературе по вопросу определения степени выраженности толстокишечной непроходимости. Данное обстоятельство породило множество классификаций клинического течения заболевания. Наиболее часто употребляемой в ургентной колопроктологии является классификация, разработанная в НИИ колопроктологии РАМН. Согласно предлагаемой классификации различают 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости:

I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры , продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).

III степень (декомпенсированная). Жалобы на отсутствие стула и отхождения газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости. Как правило, большинство больных поступивших в ургентный стационар по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии имеют декомпенсированную степень заболевания, что и определяет, в конечном итоге, высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность.

В последние годы все чаще упоминается так называемый синдром ложной обструкции толстой кишки, впервые описанный Н.Ogilvie в 1948 году. Данный синдром проявляется чаще всего в виде клиники острой динамической непроходимости кишечника вследствие нарушения симпатической иннервации. Нередко это состояние наблюдается в раннем послеоперационном периоде, что приводит к повторным лапаротомиям. Большинство авторов отмечают диагностические сложности в установлении синдрома Огилви. Положительный эффект оказывает двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Когда клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям.

Причины острой кишечной непроходимости

ОКН может обусловливаться множественными причинами, которые выделяют как предрасполагающие и производящие факторы. К первым относят аномалии развития кишечника и его брыжейки, наличие в брюшной полости спаек, тяжей, карманов, патологические образования в просвете кишки (опухоль, полипы), дефекты передней брюшной стенки, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки или окружающих ее органов. Ко вторым относятся причины, способные при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН. Это, прежде всего, остро развивающиеся нарушения моторной функции кишечника в виде гипер- или гипомоторных реакций либо их сочетания. Такое состояние может быть обусловлено повышенной пищевой нагрузкой, расстройством нервной регуляции двигательной активности кишечника, раздражением рецепторов внутренних органов возникшим патологическим процессом, медикаментозной стимуляцией, либо внезапным повышением внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез острой кишечной непроходимости

Патогенез и причины смерти при ОКН, не осложненной некрозом кишечника и перитонитом, бесспорно, принадлежат к одним из самых сложных и трудных разделов хирургической патологии. Изучению этих вопросов посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом. В таблице 1 схематично представлены основные слагаемые патогенеза ОКН, развитие и значение которых прямо пропорционально длительности заболевания. Начальные проявления ОКН (I стадия) связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность развития зависят от морфологических и функциональных особенностей заболевания. Так, в случаях динамической, странгуляционной и обтурационной непроходимости длительность I стадии будет различной. Известно, что препятствие по ходу желудочно-кишечного тракта не вызывает каких-либо тяжелых последствий, если создан обходной путь для эвакуации кишечного содержимого. Исключением является странгуляционная форма кишечной непроходимости, когда в патологический процесс с самого начала вовлекается брыжейка кишки и в патогенезе заболевания превалируют не столько эвакуаторные, сколько сосудистые нарушения.

В I стадии не происходит грубых морфофункциональных изменений в стенке кишки, нет нарушений водно-электролитного баланса и синдрома эндогенной интоксикации. Таким больным, за исключением случаев странгуляционной кишечной непроходимости, показана консервативная терапия. Для второй стадии ОКН характерно острое расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это уже не просто реакция организма на прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения, в основе которых лежит гипоксия тканей и развитие бурных аутокаталитических процессов. Установлено, что при увеличении внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. полностью прекращается капиллярный кровоток в стенке кишки. Все вышесказанное дает основание трактовать вторую стадию ОКН как процесс острых нарушений внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Принимая во внимание его прогрессирующий характер, в этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблюдения за больным и проведения настойчивого консервативного лечения. Необходимо ставить показания к неотложному оперативному вмешательству.

Выделение III стадии ОКН с клинических и патофизиологических позиций связано с развитием перитонита вследствие проникновения микроорганизмов через кишечную стенку в свободную брюшную полость и прогрессирующим синдромом полиорганной недостаточности.

Симптомы острой кишечной непроходимости

Клиническая картина острой кишечной непроходимости складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.

I группа. Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Если ОКН своевременно не диагностируется, то на 2-3 сутки от начала заболевания двигательная активность кишечника угнетается, что сопровождается уменьшением интенсивности боли и изменением ее характера. При этом начинают превалировать симптомы эндогенной интоксикации, что является плохим прогностическим признаком. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из ранних клинических признаков ОКН является рвота. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости, длительности заболевания. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Чем выше кишечная непроходимость, тем более выражена рвота. В начальной стадии толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. При низкой тонкокишечной непроходимости наблюдается рвота с большими промежутками и обилием рвотных масс, которые приобретают характер кишечного содержимого с «каловым» запахом. На поздних стадиях ОКН рвота является следствием не только застоя, но и эндотоксикоза. В этот период устранить рвотные движения не удается даже интубацией кишечника.

Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя):1.Асимметрия живота; 2. Пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким тимпанитом; 3. Видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой острой кишечной непроходимости , необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют.

При пальпации живот до развития перитонита остается мягким и малоболезненным. Однако, в период активной перистальтики, сопровождающейся приступом болей, возникает напряжение мышц передней брюшной стенки. Для заворота слепой кишки патогномоничным считается симптом Шимана-Данса, который определяется как ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области вследствие смещения кишки. При толстокишечной непроходимости определяется метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца). Значительную диагностическую ценность имеет симптом, описанный И.П. Скляровым («шум плеска») в 1922 г., выявляемый при легком сотрясении передней брюшной стенки. Его наличие свидетельствует о переполнении жидкостью и газами приводящей кишки, что возникает при механической кишечной непроходимости. Воспроизводить данный симптом следует до постановки очистительной клизмы. При перкуссии передней брюшной стенки определяются участки высокого тимпанита с металлическим оттенком (симптом Кивуля), как следствие развивающегося пневматоза тонкой кишки. Это всегда является настораживаюшим признаком, поскольку газ в тонкой кишке в нормальных условиях не накапливается.

При аускультации передней брюшной стенки в начале заболевания выслушиваются различные по высоте и интенсивности кишечные шумы, источником которых является раздутая, но не потерявшая еще двигательной активности тонкая кишка. Развитие пареза кишечника и перитонита знаменует ослабление кишечных шумов, которые появляются в виде отдельных слабых всплесков, напоминающих звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или шум лопающихся пузырьков (симптом Вильмса). Вскоре перестают определяться и эти звуки. Состояние «молчащего живота» свидетельствует о развитии тяжелого пареза кишечника. Вследствие изменения резонирующих свойств содержимого брюшной полости, на фоне увеличенного в объеме живота начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны (симптом Бейли). На этом этапе клиническая картина острой кишечной непроходимости все больше сочетается с симптоматикой распространенного перитонита.

Диагностика острой кишечной непроходимости

В диагностике острой кишечной непроходимости большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных.

Обследование больного ОКН необходимо дополнить пальцевым исследованием прямой кишки, которое позволяет определить наличие в ней каловых масс («копростаз»), инородных тел, опухоли или головки инвагината. Патогномоничными признаками механической кишечной непроходимости являются баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки и снижение тонуса сфинктеров заднего прохода («зияние ануса»), описанное И.И. Грековым в 1927 году как «симптом Обуховской больницы».

II группа. Характер общих расстройств при ОКН определяется эндотоксикозом, дегидратацией и метаболическими нарушениями. Отмечается жажда, сухость во рту, тахикардия, снижение диуреза, сгущение крови, определяемое по лабораторным показателям.

Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости, которое подразделяется на:

1. Бесконтрастный метод (обзорная рентгенография брюшной полости). Дополнительно выполняют обзорную рентгенографию грудной полости.
2. Контрастные методы для изучения продвижения бариевой взвеси по кишечнику после перорального приема (проба Шварца и ее модификации), введения ее через назодуоденальный зонд и ретроградного заполнения толстой кишки контрастной клизмой.

На обзорных снимках брюшной полости могут быть выявлены прямые и косвенные симптомы острой кишечной непроходимости . К прямым симптомам относятся:

1.Скопление газа в тонкой кишке является настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газ наблюдается лишь в желудке и толстой кишке.

1. Наличие чаш Клойбера, названных по имени автора, описавшего этот признак в 1919 г. считается классическим рентенологическим признаком механической кишечной непроходимости. Они представляют горизонтальные уровни жидкости, находящиеся в растянутых петлях кишечника, которые обнаруживаются спустя 2-4 часа от начала заболевания. Обращается внимание на соотношение высоты и ширины газовых пузырей над уровнем жидкости и их локализация в брюшной полости, что имеет значение для дифференциальной диагностики видов ОКН. Однако, следует помнить, что чаши Клойбера могут образовываться и после очистительных клизм, а также у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. Горизонтальные уровни видны не только при вертикальном положении больного, но и в латеропозиции.

1. Симптом поперечной исчерченности просвета кишки, обозначаемый как симптом Кейса (1928), «растянутой пружины», «рыбьего скелета». Этот симптом рассматривается как проявление отека керкринговых (циркулярных) складок слизистой тонкой кишки. В тощей кишке указанный симптом проявляется более рельефно, чем в подвздошной, что связано с анатомическими особенностями рельефа слизистой этих отделов кишечника.. Отчетливо видимые складки тонкой кишки являются доказательством удовлетворительного состояния ее стенки. Стертость складок свидетельствует о значительном нарушении интрамуральной гемодинамики.

В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов.

Рентгеноконтрастный способ. Показания к его использованию могут быть сформулированы следующим образом:

• Обоснованные сомнения на наличие у больного механической формы ОКН.
• Начальные стадии спаечной кишечной непроходимости, когда состояние пациента не внушает опасения и имеется надежда на ее консервативное разрешение
• Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.

При проведении перорального контрастирования и интерпретации получаемых данных необходимо учитывать сроки продвижения контрастного вещества по кишечнику. У здорового человека бариевая взвесь, выпитая per os, достигает слепой кишки через 3-3,5 часа, правого изгиба толстой кишки - через 5-6 часов, левого изгиба - через 10-12 часов, прямой кишки - через 17-24 часа. Использование пероральных рентгеноконтрастных методов не показано при толстокишечной непроходимости ввиду их малой информативности. В таких случаях выполняется экстренная колоноскопия.

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет многократно наблюдать за характером перистальтических движений кишечника, не подвергая больного радиационному излучению, определять наличие и объем выпота в брюшной полости, исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее важными признаками в оценке стадии ОКН является диаметр кишки, который может находиться в интервале от 2,5 до 5,5 см. и толщина ее стенки, составляющая от 3 до 5 мм. наличие свободной жидкости в брюшной полости. При развитии деструктивных изменений петель кишечника толщина из стенки может достигать 7-10 мм, а ее структура становится неоднородной с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок.

Лапароскопия. Развитие эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике ОКН. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на возможности метода для дифференциальной диагностики механической и динамической формы острой кишечной непроходимости, для рассечения единичных спаек. Однако, как показывает накопленный нами опыт использования лапароскопии, применять ее в условиях выраженного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости в большинстве случаев не только малоинформативно, но и опасно в связи с возможным возникновением тяжелых осложнений. Поэтому, основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии.

Лечение острой кишечной непроходимости

Консервативная терапия. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при странгуляционной ОКН и стремительности их развития, единственным способом ее лечения является экстренное оперативное вмешательство с проведением корригирующей терапии на операционном столе и в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях лечение ОКН должно начинаться с консервативных мероприятий, которые в 52%-58% случаев дают положительный эффект, а у остальных больных являются этапом предоперационной подготовки.

В основе консервативной терапии лежит принцип «drip and suck» (капай и отсасывай). Лечение начинают с введения назогастрального зонда для декомпрессии и промывания верхних отделов пищеварительного тракта, что уменьшает внутриполостное давление в кишке и всасывание токсических продуктов. Не утратила своего лечебного значения и околопочечная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Постановка клизм имеет самостоятельное значение лишь при обтурационной толстокишечной непроходимости. В остальных случаях они являются одним из методов стимуляции кишечника, поэтому возлагать большие надежды на них эффективность не приходится. Проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта оправдано только при снижении двигательной активности кишечника, а также после устранения препятствия на пути кишечного пассажа. В противном случае такая стимуляция может усугубить течение патологического процесса и привести к быстрому истощению нервно-мышечной возбудимости на фоне нарастающей гипоксии и метаболических нарушений.

Обязательным компонентом консервативного лечения является инфузионная терапия, с помощью которой восстанавливают ОЦК, стабилизируют кардиогемодинамику, корригируют белковые и электролитные нарушения, проводят детоксикацию. Ее объем и состав зависит от тяжести состояния пациента и составляет в среднем 3,0-3,5 литра. При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка должна проводиться хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.

Оперативное лечение. Консервативную терапию следует признать эффективной, если в ближайшие 3 часа с момента поступления больного в стационар после клизм отошло большое количество газов и был обильный стул, уменьшились боли в животе и его вздутие, прекратилась рвота и улучшилось общее состояние больного. Во всех остальных случаях (за исключением динамической кишечной непроходимости) проводимую консервативную терапию следует признать неэффективной и ставить показания к оперативному лечению. При динамической кишечной непроходимости длительность консервативного лечения не должна превышать 5 суток. Показанием к оперативному лечению в данном случае служит неэффективность проводимых консервативных мероприятий и необходимость в интубации кишки с целью ее декомпрессии.

Успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической острой кишечной непроходимости требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.

Online Тесты

• Ваш ребенок: звезда или лидер? (вопросов: 6)

  Данный тест предназначен для детей в возрасте 10-12 лет. Он позволяет определить, какое место ваш ребенок занимает в коллективе сверстников. Чтобы правильно оценить результаты и получить самые точные ответы, не стоит давать много времени на раздумье, попросите ребенка отвечать то, что первым придет ему в голову...

Острая кишечная непроходимость

Что такое Острая кишечная непроходимость -

Острая кишечная непроходимость (точнее - непроходимость кишеч-ника!) характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не представляет собой какую-то отдельную нозологическую форму, являясь осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и т.д. Но, возникнув, это патологическое состоя-ние протекает по единому «сценарию», вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, сопровождается типичными клиническими проявлениями. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во мно-гом едина при несхожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно она рассматривается особо, подобно разнообразным хирур-гическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и меди-цинской статистикой.

Что провоцирует / Причины Острой кишечной непроходимости:

В основе развития механической (особенно странгуляционной) кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врожденного или приоб-ретенного характера. Такими предрасполагающими моментами может слу-жить врожденное наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополни-тельных карманов и складок брюшины. Чаще эти факторы носят приобретен-ный характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перене-сенных воспалительных заболеваний, травм и операций. Для возникнове-ния острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изоли-рованные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может явиться причиной странгуляции (внутреннего ущемле-ния) подвижных сегментов кишечника. Не менее опасными в клиническом плане могут быть плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения, с образованием кишечных конгломератов, при-водящих к обтурационной непроходимости при функциональной пере-грузке кишечника.

Еще одной группой приобретенных факторов, способствующих разви-тию кишечной непроходимости, являются доброкачественные и злокаче-ственные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтура-ционной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних орга-нов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкого кишечника, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием производящих факторов. Для грыж таковым может служить по-вышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующего фактора нередко выступают изменения мотори-ки кишечника, связанные с изменением пищевого режима: употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период; обиль-ный прием пищи на фоне длительного голодания может вызвать заворот тонкой кишки (неслучайно, СИ. Спасокукоцкий называл его болезнью го-лодного человека); переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни может быть частой причиной возникновения илиоцекальной инвагинации.

Причины динамической кишечной непроходимости весьма разнообраз-ны. Чаще всего наблюдается паралитическая непроходимость, развивающа-яся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических рас-стройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболева-ния органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к пе-ритониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перисталь-тической активности желудочно-кишечного тракта отмечается при ограни-чении физической активности (постельный режим) и в результате длитель-но не купирующейся желчной либо почечной колики. Спастическую кишеч-ную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и пр.), отравление солями тяжелых металлов (например, свинцовая колика), истерия.

Патогенез (что происходит?) во время Острой кишечной непроходимости:

Патологическая анатомия

Патологические изменения как в кишечнике, так и брюшной полости при острой кишечной непроходимости зависят от ее вида. При странгуляционной непроходимости первично нарушается кровообращение участка кишки, поэтому ишемические и некробиотические ее изменения наступа-ют значительно раньше и более выражены. Обтурационная непроходи-мость вызывает вторичные расстройства кровотока в кишечной стенке за счет перерастяжения приводящего отдела содержимым.

При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишечнике проксимальнее уровня препятствия. Он раздувается от перепол-няющих его газов и жидкого содержимого. Стенка кишки утолщается за счет развития отека, а также венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный характер. В дальнейшем она подвергается перерастяжению и значительно истончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт. ст. через 24 часа вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки, что отража-ет ишемическое ее повреждение. Если давление возрастает до 20 мм рт. ст. возникают необратимые некротические изменения ее стенки.

Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и в глубь кишечной стенки вплоть до серозного покрова, в связи, с чем в ее толще появ-ляется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. Распространяющийся на бры-жейку отек увеличивает венозный застой, под влиянием биологически активных ами-нов присоединяется ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, прогресси-рует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови. Высвобождающиеся тканевые кинины и гистамин нарушают прони-цаемость сосудистой стенки, что способствует интерстициальному отеку кишки и ее брыжейки и пропотеванию жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную

полость. При сохранении нарушений кровообращения происходит расширение и уг-лубление участков некробиоза, сливающихся в обширные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистых слоев. Следует отметить тот факт, что некротические изме-нения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяженности, что нередко затрудняет точ-ное интраоперационное определение участков нежизнеспособности кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать хирург, решающий во время оператив-ного вмешательства вопрос о границе резекции кишечника.

При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки (еще раз напомним, что нарушение жизнеспособности кишки наступает значительно быстрее при странгуляционной непроходимости). Необходимо подчеркнуть, что при различных формах странгуляционной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко наблюдаются в двух или более местах. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения. Связано это с тем, что кровооб-ращение замкнутой петли кишки, вследствие многократного перегиба брыжейки, глу-бокого пареза, растяжения газами и жидким содержимым страдает значительно силь-нее. При сохраняющейся непроходимости патоморфологические изменения органа прогрессируют, усугубляются нарушения кровообращения, как в стенке кишки, так и в ее брыжейке с развитием тромбоза сосудов и гангрены кишечника.

Патогенез

Острая кишечная непроходимость вызывает выраженные нарушения в организме больных, определяющие тяжесть течения этого патологическо-го состояния. В общем, можно констатировать присущие ему расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, потерю белка, эндотоксикоз, кишечную недостаточность и болевой синдром.

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электроли-тов и белков. Жидкость теряется со рвотными массами (безвозвратные потери), депони-руется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Если непроходимость будет устранена, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции этот резерв воды может вновь принять участие в обмене. В условиях нелик-видированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 и более литров. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нару-шениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические мо-менты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокие цифры гематокрита и относительный эритроцитоз.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормо-на и альдостерона. Результатом этого является снижение количества отделяемой

мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. На место 3 ионов калия в клетку входят 2 иона натрия и 1 ион водорода. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами. Это обусловливает возникновение внутриклеточного ацидоза, гипокалиемии и метаболического внеклеточного алкалоза. Низкий уровень калия в кро-ви чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникает гиперкалиемия (что также далеко не безразлично для организма, следует помнить о возможности калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляют-ся превалированием процессов катаболизма.

Отсюда ясно, что для лечения больных кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки терапии), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния.

Эндотоксикоз представляется важным звеном патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Жидкость в приводящем отделе кишечника, состоит из пищеварительных соков, пищевого химуса и транссудата (он содержит белки плаз-мы, электролиты и форменные элементы крови), который поступает в просвет кишеч-ника вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки. В условиях нару-шенного кишечного пассажа, снижения активности полостного и пристеночного пи-щеварения и активизации микробного ферментативного расщепления все это доволь-но быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество про-дуктов неполного гидролиза белков - различных полипептидов, являющихся пред-ставителями группы токсических молекул средней величины. В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркулярной гипоксии, она утрачивает функцию биологического барьера, и значи-тельная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным моментом в генезе эндогенной интоксикации следует при-знать микробный фактор. При кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема (И.А.Ерюхин и соавт., 1999) за счет застоя содержи-мого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она представляется чужеродной (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в порталь-ный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе сис-темной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характер-ных для острой кишечной непроходимости. Развитие некроза кишки и гнойного пери-тонита становится вторым источником эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорган-ной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжелому сепсису. (Подробнее об этих процессах см. в главах IV и XIII).

Специфичными для непроходимости являются нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника, которые вместе с некоторыми другими патоло-гическими проявлениями (нарушение барьерной функции, подавление местного имму-нитета и др.) в настоящее время принято обозначать термином «кишечная недостаточ-ность». В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишеч-ная петля своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препят-ствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной сис-темы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальти-ки. В дальнейшем в результате гипертонуса симпатической нервной системы развивает-ся фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны стано-вятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается пол-ный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказыва-ются неспособными воспринимать импульсы ксокращению в результате глубоких мета-болических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще развивается при странгуляционной кишеч-ной непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схватко-образные боли сопровождают и обтурационную непроходимость. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяже-лое течение данного патологического состояния.

Симптомы Острой кишечной непроходимости:

Успешное решение вопросов диагностики, выбора оптимальной хирур-гической тактики и объема оперативного вмешательства при любом забо-левании тесно связаны с его классификацией.

Классификация острой кишечной непроходимости

Динамическая (функциональная) непроходимость

Спастическая

Паралитическая

Механическая непроходимость

По механизму развития

Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)

Смешанная (инвагинационная, спаечная)

По уровню препятствия

Высокая (тонкокишечная)

Низкая (толстокишечная)

Для данного патологического состояния наиболее приемлема морфо-функциональная классификация, согласно которой по причине возникно-вения принято выделять динамическую (функциональную) и механичес-кую кишечную непроходимость. При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, без механического пре-пятствия для продвижения кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую.

Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально вы-деление странгуляции и обтурации кишки. При странгуляционной непро-ходимости первично страдает кровообращение вовлеченного в патологи-ческий процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов бры-жейки за счет ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает до-вольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки. При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нару-шается вторично в связи с его перерастяжением кишечным содержимым. Вот почему и при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития требуется не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами. К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при кото-рой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непрохо-димость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (пе-региб кишки в виде «двустволки»).

Диагностическая и лечебная тактика во многом зависят от локализации препятствия в кишечнике, в связи с этим, по уровню обструкции выделяют: высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тыс. населения, а по отношению к ургентным хирургическим боль-ным - до 5 %. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюш-ной полости.

Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще развивается у детей, странгуляционные формы преимущественно наблюдаются у больных старше 40-летнего возраста. Обтурационная кишечная непроходимость вследствие опухолевого процесса обычно отмечается у пациентов старше 50 лет. Что касается частоты острой кишечной непро-ходимости в зависимости от пола больного, то у женщин она наблюдается в 1,5-2 раза реже, чем у мужчин, за исключением спаечной непроходимости, которой чаще страда-ют женщины. Этот вид непроходимости составляет более 50 % всех наблюдений дан-ного патологического состояния.

Диагностика Острой кишечной непроходимости:

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют раз-личную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схват-кообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишеч-ника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного присту-па они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся не-проходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содер-жимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - не-сомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уве-ренной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем более выраже-на рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспо-коит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероп-риятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения ки-шечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из задне-го прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходи-мость принимается за дизентерию.

Анамнез имеет важное значение в успешной диагностике острой кишеч-ной непроходимости. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимос-ти. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, рас-стройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симпто-мов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяже-лым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала ост-рой кишечной непроходимости. Температура в начальный период заболе-вания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда воз-никает коллапс, температура может снижаться до 35°С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется ги-пертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явле-ний эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык стано-вится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходи-мость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возник-новения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедрен-ным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжей-ки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальны-ми болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами актив-но жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связ-ки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер не-проходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходи-мости относится вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диф-фузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной тол-стокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у исто-щенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколь-ко раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.

Видимая перистальтика - несомненный признак механической непро-ходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развиваю-щейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипер-трофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой пет-ли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) - ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно паль-пируется, отмечается западение живота (симптом Шимана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до разви-тия перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки быва-ет положительным симптом Тэвенара - резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по сред-ней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация жи-вота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержи-мым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механичес-кий характер непроходимости.

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупле-ния, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жид-костью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюш-ной полости. Притупление выявляется также над опухолью, воспалитель-ным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация живота, по образному выражению наших хирургичес-ких учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тиши-ну конца» (Г.Мондор). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождает-ся появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза ки-шечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» - несомненно, зловещий при-знак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живо-та над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сер-дечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязатель-но должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном иссле-довании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишеч-ной непроходимости.

1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения ки-шечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующа-яся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

3. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией, что не далеко от истины. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика.

Инструментальная диагностика

Применение инструментальных методов исследования при подозре-нии на кишечную непроходимость предназначено, как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологи-ческого состояния.

Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-график») брюшной полос-ти. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка ока-зывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны гори-зонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних ста-диях непроходимости.

2. Чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с купо-лообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

Преобла-дание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот сим-птом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимо-сти - через 3-5 часов с момента заболевания. При тонкокишечной непро-ходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаи-ваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишеч-ная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишеч-ными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой ме-ханической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимос-ти и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие цир-кулярные складки слизистой.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.

В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимос-ти), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пас-сажа бария. Задержка его свыше 6 часов в желудке и 12 часов - в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двига-тельной активности кишечника. При механической непроходимости кон-трастная масса ниже препятствия не поступает.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой киш-ки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

Ирригоскопия. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. Пос-ле клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает воз-можным не только точно локализовать патологический процесс, но и выпол-нить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления ост-рой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает небольши-ми диагностическими возможностями при острой кишечной непроходи-мости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.

Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут на-блюдаться при самых различных заболеваниях. Способы исключения не-хирургической патологии были обсуждены в главах I и II настоящего Ру-ководства. Принципиально важно, что все острые хирургические заболе- вания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Если хирург диагностирует распространенный перито-нит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать: вызван ли он механической кишечной непроходимостью, либо сам явился причиной тяжелой динамической непроходимости. Это станет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непро-ходимости встретился хирург: со странгуляционной или обтурационной (1), высокой или низкой (2) и, наконец, с механической или динамической (3). От ответа на эти вопросы во многом зависят действия хирурга.

1. Странгуляционная или обтурационная непроходимость? В пер-вую очередь при осмотре должно быть исключено ущемление наружных брюшных грыж, как причины странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено (см. главу VI), должно быть выполнено экстрен-ное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванный заворо-том, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выра-женные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но пол-ностью никогда не проходят. Для нее характерна рвота с самого начала за-болевания и довольно часто асимметрия живота. Состояние больных про-грессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

2. Высокая или низкая непроходимость? Ответ на этот вопрос важен хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси

или ирригоскопия). Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболе-вания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные покровы со сни-женным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для нее более типичен локальный метеоризм и сим-птом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяются тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидрата-ции, положительными симптомами Цеге-Мантейфеля и Обуховской боль-ницы. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

3. Механическая или динамическая непроходимость? Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамическая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургического вмешательства. Более того, необоснованная операция может ее только усугубить. С другой стороны, при механической непроходимости, как пра-вило, показано оперативное лечение.

Отправными точками дифференциальной диагностики в этом случае должны были бы служить особенности болевого синдрома. К сожалению, динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразны-ми (спастическая), так и тупыми распирающими постоянными (парез ки-шечника) болями. Мало того, динамическая непроходимость, сопровож-дающая, например, длительно не купирующийся приступ почечной коли-ки, из спастического вида может перейти в паралитический. Конечно, рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но тяжелый парез желудочно-кишечного тракта также сопровождается обильным количеством застойного отделяемого по зонду из желудка, по-явлением кишечных уровней на обзорной рентгенограмме. Это в первую очередь относится к острому панкреатиту. Выраженный длительный парез желудка и кишечника настолько присущ этому заболеванию, что среди хирургов существует неписанное правило: во всех случаях подо-зрения на кишечную непроходимость следует исследовать мочу на диас-тазу. Этот простой тест - часто единственный способ избежать ненужной лапаротомии. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симп-томов не исключают ее наличия.

Подобная диагностическая неопределенность: имеется у больного ди-намическая или механическая непроходимость, характерна для данного патологического состояния. Вот почему во многих случаях прибегают к консервативному лечению без окончательного диагноза и без окончатель-ного решения вопроса о показаниях к экстренной операции.

Лечение Острой кишечной непроходимости:

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложне-ние различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лече-ния. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологичес-ком состоянии, достаточно единообразны. Они могут быть сформулирова-ны следующим образом.

1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть сроч-но госпитализированы в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют про-гноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и лю-бые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоя-нием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консерватив-ному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приво-дит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую не-проходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предопе-рационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необос-нованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непро-ходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирурги-ческой тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электро-литных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-ки-шечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксималь-ных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифон-ной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстоки-шечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие пра-вила подобной терапии изложены в главе III, здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики поми-мо адекватной регидратации надлежит использовать реологически актив-ные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весь-ма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тя-желых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на пери-стальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение ги-пертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, на-конец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значитель-ных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолеку-лярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериаль-ные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непро-ходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непро-ходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патоло-гическом состоянии.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполага-ет хирургическое решение следующих лечебных задач.

1. Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.

2. Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.

3. Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности.

4. Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

5. Предотвращение рецидива непроходимости.

Рассмотрим подробнее значение этих задач и возможности их решения. Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, должно рассматриваться в качестве основной цели оператив-ного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и, в идеале, оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет забо-левание, вызвавшее ее, то есть одновременно решает две из вышеперечис-ленных задач.

Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовид-ной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходи-мостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемле-ния наружной брюшной грыжи путем грыжесечения с последующей плас-тикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмеша-тельство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния боль-ных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстоки-шечной непроходимости хирург может быть вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выпол-нение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведе-ние подобного травматического вмешательства будет возможным по со-стоянию больного и кишечника. Мало того, иногда наложение межкишеч-ного анастомоза и/или закрытие колостомы приходится выполнять уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

Во время операции хирург помимо ликвидации непроходимости дол-жен оценить состояние кишечника, некроз которого наблюдается как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Способы оценки жизнеспособности кишечника будут описаны ниже, здесь лишь укажем, что эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированного кишечника обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

Устранив непроходимость путем радикальной или паллиативной опе-рации, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эва-куировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восста-новление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндоток-семии с самыми печальными для больного и хирурга последствиями. В на-стоящее время методом выбора в решении данной проблемы следует счи-тать интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желу-док; с помощью гастростомы, цекостомы или через задний проход. Эта про-цедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости. Если это весьма вероятно, он должен предпринять меры по предотвращению такой возможности. В ка-честве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который воз-никает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет не-проходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он раз-вивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), следует выполнить пер-вичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключаю-щая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург должен произвести паллиативное вмешательство: рассечь сращения, кото-рые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают воз-можным заворот, выполнить мезосигмопликацию или сигмопексию (после-днее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к пари-етальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива не-проходимости зависят от ее причины, они будут представлены ниже.

После рассмотрения стратегических задач хирургического лечения не-проходимости обратимся к вопросам тактическим, которые предполагают описание технических приемов решения перечисленных ранее лечебных задач. Основными моментами оперативного вмешательства при непрохо-димости кишечника можно считать следующие:

1. Анестезиологическое обеспечение.

2. Хирургический доступ.

3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.

4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.

5. Оценка жизнеспособности кишечника.

6. Резекция кишечника по показаниям.

7. Наложение межкишечного анастомоза.

8. Дренирование (интубация) кишечника.

9. Санация и дренирование брюшной полости.

10. Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами (подробнос-ти анестезиологического обеспечения операций см. в главе III). Осуществ-ляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подав-ляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить обширную его ре-зекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Вскрытие брюшной полости следует осуществлять весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной не-проходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самы-ми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и опе-рационной раны высокопатогенными штаммами кишечной микрофлоры высоковеро-ятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны пе-редней брюшной стенки. Поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.

После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно су-дить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельству-ет о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый - о некрозе кишки) производят новокаиновую блокаду корня брыжейки тон-кой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию не-проходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположе-нии этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приво-дящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски), отводящая кишка находит-ся в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изме-нены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непро-ходимости, может находится в нескольких местах на разных уровнях, вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника: от приврат-ника до прямой кишки.

Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходи-мости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые бук-вально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастя-нутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тя-жести они могут значительно натягивать брыжейку, что еще больше усугуб-ляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горя-чем физиологическом растворе. Следует предостеречь от попыток вправле-ния их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разры-ву истонченной кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого со-держимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посред-ством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота, по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содер-жимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекват-ную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

Выполняют назоинтестинальную инту-бацию следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее, опериру-ющий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривиз-ны, проводит его через привратник в две-надцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим, ассистент поднима-ет и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя на-конечник зонда, низводит его в тощую киш-ку (иногда для этих целей приходится пере-секать связку Трейтца). Затем хирург, нани-зывает тонкую кишку на зонд, проводя пос-ледний вплоть до препятствия, а после его устранения - до илеоцекального угла (рис.7.5). Данная процедура осуществляет-ся при постоянной подаче зонда анестезио-логом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны нахо-диться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия располагаются в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В раде случаев может быть необходимым введение в него дополнительного (второго) зонда.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения пре-пятствия приступают к его устранению: пересекают спайки, разворачивают заворот или производят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непро-ходимости в одних случаях достигается путем энтеротомии, в других - с помо-щью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

После устранения причины непроходимости следует оценить жизне-способность кишки, что при острой кишечной непроходимости является одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражен-ного участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основными признаками жизнеспособности кишки являются сохранен-ный розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25 % ра-створа новокаина, ее обкладывают салфетками, смоченными горячим физи-ологическим раствором. Через 5-10 минут повторно осматривают подозри-тельный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появ-ление отчетливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в после-днюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизис-той кишечника, резекция производится с обязательным удалением не ме-нее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангре-нозных изменений). При длительной непроходимости может потребовать-ся более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хи-рурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и от-водящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 часа после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной те-рапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости произ-водят ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсич-ного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях ки-шечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) инту-бация кишечника не была выполнена, ее следует произвести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестиналь-ный зонд, либо путем сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной мани-пуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащему удалению) заводят толстый зонд.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюш-ной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом по-ражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через кон-трапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных! изме-нений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишеч-ника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно. Целесообразно наложение на апоневроз помимо обычных, не-сколько «8»-образных лавсановых швов.

Послеоперационное ведение больных. Особенностью ближайшего пос-леоперационного периода при острой кишечной непроходимости является сохранение пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, наруше-ний кислотно-основного состояния, тяжелой интоксикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических момен-тов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирурги-ческого вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции. Большое значение в профилактике и лечении пареза ки-шечника принадлежит его декомпрессии. Это эффективно достигается дли-тельной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера-Эббота и, в меньшей степени - аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника осуществляют в течение 3-4 суток, до уменьше-ния интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В тече-ние этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточ-ный объем инфузионных сред составляет не менее 3-4 л.

Восстановлению функции кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишеч-ника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хло-ристого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75 % всех осложнений, развивающихся в послеоперационном пе-риоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной не-проходимости, связаны с инфекцией (перитонит, нагноение раны, пневмо-ния).

К каким докторам следует обращаться если у Вас Острая кишечная непроходимость:

гастроантеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Острой кишечной непроходимости, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Симптом Бабука.

Бабука с. – возможный признак инвагинации кишечника: если после клизмы в промывных водах крови нет, проводят пальпацию живота в течение 5 мин. При инвагинации нередко после повторной сифонной клизмы вода имеет вид мясных помоев.

Синдром Каревского.

Каревского с. – наблюдают при желчнокаменной кишечной непроходимости: вяло текущее чередование частичной и полной обтурационной кишечной непроходимости.

Обуховской больницы, симптом Hochenegg.

Обуховской больницы с. – признак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Симптом Руша.

Руша с. – наблюдают при инвагинации толстой кишки: возникновение боли и тенезмов при пальпации колбасовидной опухоли на животе..

Cимптом Спасокукоцкого.

Спасокукоцкого с. – возможный признак кишечной непроходимости: аускультативно определяется звук падающей капли.

Симптом Склярова

Склярова с. – признак непроходимости толстой кишки: в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется шум плеска.

Симптом Титова.

Титова с. – признак спаечной непроходимости: кожно-подкожную складку по линии лапаротомного послеоперационного рубца захватывают пальцами, резко поднимают кверху и затем плавно опускают. Локализация болезненности указывает на место спаечной кишечной непроходимости. При слабо выраженной реакции производят несколько резких поде­гиваний складки.

Симптом Alapy.

Алапи с. – Отсутствие или незначительное напряжение брюшной стенки при инвагинации кишки.

Симптом Anschotz.

Аншютца с. – вздутие слепой кишки при непроходимости нижерасположенных отделов толстой кишки.

Симптом Ваеуеr.

Байера с. – ассиметрия вздутия живота. Наблюдают при завороте сигмовидной кишки.

Симптом Bailey.

Бейли с. – признак кишечной непроходимости: передача сердечных тонов на брюшную стенку. Ценность симптома возрастает при выслушивании сердечных тонов в нижних отделах живота.

Симптом Bouveret.

Бувере с. – возможный признак непроходимости толстой кишки: выпячивание в илеоцекальной области (если слепая кишка вздута, непроходимость возникла в поперечной ободочной кишке, если слепая кишка в спавшемся состоянии, то препятствие находится в тонусе).

Симптом Cruveillhier.

Крювелье с. – характерен для инвагинации кишечника: кровь в кале или окрашенная кровью слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами.

Симптом Dance.

Данса с. – признак илеоцекальной инвагинации: в связи с перемещением инвагинированного отрезка кишечника правая подвздошная ямка при пальпации оказывается пустой.

Симптом Delbet.

Триада Delbet.

Дельбе с. - наблюдают при завороте тонкой кишки: быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота и нефекалоидная рвота.

Симптом Durant .

Дюрана с. - наблюдают при начинающейся инвагинации: резкое напряжение брюшной стенки соответственно месту внедрения.

Симптом Frimann - Dahl.

Фримана -Даля с. – при кишечной непроходимости: в растянутых газом петлях тонкой кишки рентгенологически определяют поперечную исчерченность (соответствует керкринговым складкам).

Симптом Gangolphe.

Гангольфа с. – наблюдается при кишечной непроходимости: притупление звука в отлогих местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости.

Симптом Hintze.

Гинтце с. – рентгенологический признак указывает на острую кишечную непроходимость: определяется скопление газа в толстой кишке соответствует симптому Валя.

Симптом Hirschsprung.

Гиршспрунга с. – наблюдают при инвагинации кишки: расслабление сфинктеров заднего прохода.

Симптом Hofer.

Гефера с. – при кишечной непроходимости пульсация аорты лучше всего выслушивается над уровнем сужения.

Симптом Kiwull.

Кивуля с. – признак непроходимости толстой кишки (при завороте сигмовидной и слепой кишок): в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется металлическая звучность.

Симптом Kocher.

Кохера с. – наблюдают при кишечной непроходимости: давление на переднюю брюшную стенку и быстрое его прекращение не причиняют боли.

Симптом Kloiber.

Клойбера с. – рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними.

Симптом Lehmann.

Леманна с. – рентгенологический признак инвагинации кишечника: дефект наполнения, обтекающий головку инвагината, имеет характерный вид: две боковые полоски контрастного вещества между воспринимающим и инвагинированным кишечными цилиндрами.

Симптом Mathieu.

Матье с. – признак полной непроходимости кишечника: при быстрой перкуссии надпупочной области слышится шум плеска.

Симптом Payr.

Пайра с. – «двустволка», вызванная перегибом подвижной (вследствие чрезмерной длины) поперечной ободочной кишки у места перехода в нисходящую с образованием острого угла и шпоры, тормозящих пассаж кишечного содержимого. Клинические признаки; боль в животе, которая иррадиирует в область сердца и левую поясничную область, жжение и вздутие в левой подреберной области, одышка, боль за грудиной.

Симптом Schiman.

Шимана с. – признак кишечной непроходимости (заворот слепой кишки): при пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области и ощущение «пустоты» на месте слепой кишки

Симптом Schlange (I ).

Шланге с. – признак паралича кишечника: при выслушивании живота отмечается полная тишина; обычно наблюдается при илеусе.

Симптом Schlange (II ).

Шланге с. – видимая перистальтика кишечника при кишечной непроходимости.

Симптом Stierlin.

Штирлина с. – рентгенологический признак кишечной непроходимости: растянутой и напряженной кишечной петле соответствует зона скопления газов в виде арки

Симптом Taevaenar.

Тэвэнара с. – признак тонкокишечной непроходимости: живот мягкий, при пальпации выявляется болезненность вокруг пупка и особенно ниже его на два пальца поперечных пальца по средней линии. Точка болезненности соответствует проекции корня брыжейки.

Симптом Tilijaks.

Тилиякса с. – наблюдают при ннвагинации кишки боль в животе, рвота, тенезмы и задержка стула, неотхождение газов.

Симптом Treves.

Тревса с. – признак толстокишечной непроходимости: в момент введения жидкости в толстую кишку аускультативно определяют урчание у места непроходимости.

Симптом Watil.

Валя с. – признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание отдела кишечника выше уровня препятствия (видимая ассиметрия живота, прощупываемая кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии тимпанит).