Лейкозы у детей: причины, виды, симптомы, современные методы лечения. Нейролейкемия

Нейролейкоз – это осложнение, проявляющееся в поражении ЦНС и периферической НС метастазами при лейкозах, лимфобластном остром и хроническом, а также миелобластном, приводящее к тяжелым последствиям.

При нейролейкозе в процесс могут быть вовлечены мозговые оболочки, для этого характерны такие симптомы, как повторяющаяся рвота и тошнота, головная боль с ригидностью шейных мышц, эпилептические припадки и угнетение сознания, сонливость и неадекватное ситуации поведение.

Нейролейкоз поражает нервную систему, центральную и периферическую, мозговые оболочки, при их диффузной инфильтрации может возникнуть осложнение – гидроцефалия. Нейролейкоз – это еще и сдавливание или инфильтрация лейкемическими депозитами черепных нервов и корешков спинномозговых нервов, диагностируется исследованием ликвора, в котором выявляются лейкемические клетки, сниженный уровень глюкозы и повышенный – белка. Помимо гидроцефалии при диффузной инфильтрации оболочек мозга наблюдается косоглазие и нистагм, отекают диски зрительных нервов, в анализе спинномозговой жидкости при этом клеточные элементы содержатся в норме.

Лейкемические депозиты могут образовывать локации в каждом отделе ЦНС, скопления поражают черепные нервы, вызывая гемиплегию, гемианопсию, афазию, корковую слепоту и припадки. Нейролейкоз – что это такое , а это, помимо припадков еще и слепота, поскольку инфильтрация может затронуть и зрительный нерв, возможны онемение подбородка, когда поражен подбородочный нерв, появляются язвы на слизистой рта, но они безболезненны. Гипоталамус при диффузной инфильтрации вызывает нейроэндокринные расстройства помимо гидроцефалии, нарушается режим сна и бодрствования, появляется гиперфагия, она сопровождается рвотой и ожирением, как следствие, агрессией и головной болью.

При поражении нервов черепа у больного двоится в глазах, движение глазных яблок нарушается, на пораженной стороне снижается уровень зрения, вплоть до полной слепоты, развивается атрофия диска зрительного нерва, может быть поражен лицевой нерв с небольшим параличом мышц лица.

Если клинические проявления нейролейкоза отсутствуют, то это не говорит о том, что лейкозного поражения мозговых оболочек нет, у половины больных с отсутствием признаков это можно выявить при КТ или ЭЭГ, очаги поражения мозгового вещества будут видны.

При нейролейкозе проявляется менингиальный и гипертензионный синдром, а если нейролейкемия задела вещество костного мозга, у больного появляются судороги, он плохо воспринимает действительность, наблюдаются припадки. При начинающемся нейролейкозе в спинномозговой жидкости обнаруживается высокий уровень цитоза, большое количество бластных клеток, если метастазы проникли внутрь мозга, бластоцитоз отсутствует. Проблемы в области неврологии появляются приблизительно у 3% больных лейкозом, причина их в инфекциях, лечении медикаментами или радиотерапией, кровоизлияниях, неправильном кровообращении из-за высокой вязкости крови, инфильтрации болезнетворными клетками.

При нейролейкозе может наблюдаться паралич глазодвигательного нерва, при этом реакции зрачка сохраняются, отекают глазные диски, требуется подбирать лечение. Оно зависит от вероятности развития различных симптомов, довольно сложное, заключается обычно в эндолюмбальной инъекции метотрексата и цитарабина до тех пор, пока симптомы не исчезнут, а лабораторные показатели цереброспинальной жидкости не придут в норму. Необходимо проводить санацию цереброспинальной жидкости, и уделять этому самое пристальное внимание, поскольку если у лейкемии начнется субклиническое течение, то возникнет рецидив, бороться с которым сложнее.

Кроме внутрилюмбального введения метатрексата необходимо проводить радиотерапию, при этом голова облучается при дозе 2400 рад, при локализации очагов в других тканях, не костномозговых, облучаются другие органы. Если лейкемические очаги имеются, например, в лимфоузлах средостения, яичках, носоглотке, которые сдавливают органы, вызывая боль, лучевая терапия проводится локально.

Клинические проявления нейролейкоза при хроническом лимфобластном лейкозе такие же, как и при остром, и зависят они от локализации очага поражения, когда кроме инфильтрации мозговых оболочек страдает вещество ГМ, черепно-мозговые нервы.

Заподозрить нейролейкоз у больного лейкемией можно по ряду признаков: пациент жалуется на головную боль, тошноту и рвоту, он становится раздражительным, возможно перекашивание лица из-за нарушения мозгового кровообращения, слух и зрение снижаются или исчезают вовсе.

И.В. Снежко, Ю.В. Шатохин

Нейролейкоз представляет собой метастатическое поражение центральной и периферической нервной системы, встречающееся при таких заболеваниях как лимфомы, миеломная болезнь, хронический лимфолейкоз, но чаще всего является неврологическим осложнением различных форм острого лейкоза.

Вовлечение мозговых оболочек (менинголейкемия) проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, ригидностью шейных мышц, с индромом Кернига,иногда раздражительностью, сонливостью, угнетением сознания, эпилептическими припадками. Диффузная инфильтрация оболочек может осложняться гидроцефалией. Лейкемические депозиты могут сдавливать или инфильтрировать черепные нервы и корешки спинномозговых нервов. Диагноз можно подтвердить при исследовании ликвора, которое выявляет лейкемические клетки (содержание глюкозы обычно снижено, а содержание белка - повышено).В данных случаях при спинномозговой пункции уже находят высокий бластный цитоз. Диффузная инфильтрация оболочек может осложняться гидроцефалией, отмечается отёк дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие. При этом отмечается повышение уровня белка в спинномозговой жидкости при нормальном содержании клеточных элементов.

Поражение вещества мозга может проявляться судорогами, эпилептическими припадками, спутанностью сознания, обмороками и неадекватным ситуации поведением.

Фокальные лейкемические депозиты могут локализоваться в любом отделе ЦНС и проявляются поражением черепных нервов, гемиплегией, афазией, гемианопсией, атаксией, припадками, корковой слепотой. Слепота может быть также результатом инфильтрации зрительного нерва. Нередко отмечаются онемение подбородка и безболезненные язвы на слизистой полости рта вследствие поражения подбородочного нерва. В результате диффузной инфильтрации гипоталамуса и гидроцефалии возникают нейроэндокринные расстройства, нарушение сна и бодрствования, гиперфагия, сопровождающиеся ожирением, головной болью, рвотой, агрессией.

При этом отмечается повышение уровня белка в спинномозговой жидкости при нормальном содержании клеточных элементов.

Поражение черепных нервов характеризуется двоением в глазах, нарушением движения глазных яблок, снижением зрения на стороне поражения, зачастую до полной слепоты, развитием атрофии диска зрительного нерва. Возможно поражение лицевого нерва с вялым парезом мимической мускулатуры на стороне поражения.

При этом состав спинномозговой жидкости может оставаться нормальным, либо в ней находят бластный цитоз, свидетельствующий о вовлечении в процесс оболочек мозга.

Отсутствие клинических проявлений нейролейкоза не означает отсутствия лейкозного поражения оболочек. У 50% больных без клинических проявлений нейролейкоза и с нормальной цереброспинальной жидкостью при морфологическом исследовании выявляется лейкозная инфильтрация оболочек головного мозга. В случае поражения вещества головного мозга может обнаруживаться очаговое поражение при компьютерной томографии или патологический очаг на ЭЭГ.

Лечение осуществляется путём внутрилюмбального (интратекального) введения цитостатиков и облучения. Проявление данного заболевания имело место у нескольких пациентов, проходивших лечение в гематологическом отделении клиники РостГМУ.

Клинический случай №1. Пациентка И., 28 лет, жительница Чеченской Республики, госпитализация с 29.06.07 по 13.08.07. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость и недомогание, боли в костях, онемение и парестезии в правых конечностях, «выпячивание левого глазного яблока» и нарушение зрения на левый глаз (различает только свет), беспричинное появление синяков на коже туловища и конечностей; перечисленные жалобы появились месяц назад, когда больная отметила припухание левого глаза и боли в левой половине лица, шум в ушах, которые прогрессивно нарастали, присоединились боли в пояснице, ребрах.

Состояние расценивалось как опухоль левого глазного яблока? Абсцесс глазницы?, планировалась операция, которая была отложена в связи с изменениями в общем анализе крови (анемия, тромбоцитопения).

При поступлении в РостГМУ состояние расценивалось как крайне тяжелое: выраженный левосторонний экзофтальм, интоксикация, правосторонний гемипарез.

На МРТ- признаки мягкотканного образования левой орбиты и надглазничной области, признаки продуктивных изменений слизистой клиновидной и решетчатой пазух. Диффузные изменения костного мозга. Признаки внутричерепной гипертензии.

Основной диагноз: Острый промиелоцитарный лейкоз с экстрамедуллярным поражением левого глаза, орбиты. Нейропоражение. Осложнение: Тромбоцитопения. Хронический ДВС-синдром. Фебрильная нейтропения.

Форма гемобластоза идентифицирована на основании цитохимической и цитогенетической характеристики бластных клеток. Проведена специфическая терапия по схеме «7+3+весаноид», достигнута клинико-гематологическая ремиссия

Поражение спинного мозга возникает вследствие его сдавления экстрадуральными депозитами, реже оно обусловлено инфильтрацией, а также тромбозом или окклюзией спинальных сосудов, кровоизлиянием, паранеопластической некротической миелопатией.

Клинический случай №2 . Пациентка Х., 45 лет, в течение 2-х лет наблюдалась гематологом по поводу хронического миелолейкоза, получала гидреа. Развился стойкий болевой корешковый синдром С6 слева, не поддающийся традиционной терапии НПВС и миорелаксантами. Лечилась амбулаторно по поводу остеохондроза без эффекта. Учитывая наличие в анамнезе ХМЛ, было высказано предположение о наличии обострения основного заболевания с поражением спинного мозга, и пациентка была направлена на МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга. При МРТ выявлено сдавление корешка С6 экстрадуральной опухолью, что повлияло на тактику ведения основного заболевания. Был диагностирован экстрамедуллярный бластный криз ХМЛ, при госпитализации произведена стернальная пункция, выявившая 24% бластных клеток в костном мозге, начата курсовая полихимиотерапия.

Клинический случай №3.

Пациент Х-ов М. Х., 70 лет, предъявлял жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, головные боли, нарастающие в течение полугода. Тяжесть состояния была обусловленна анемическим, интоксикационным синдромом. В ОАК выявлены панцитопения, бластемия. При обследовании костного мозга: морфологически и цитохимически бластная метаплазия клетками лимфоидного ряда.

При общем анализе ликвора выявлен высокий цитоз 2569кл в 1 мкл; белок 0.429 г/л; реакиция Панди ++. Состояние пациента расценено как острый лимфобластный лейкоз с нейропоражением. Проведение многократного введения цитостатиков интратекально, системной ПХТ позволило достичь клинико-гематологической ремиссии. В последнем анализе спинномозговой жидкости:характер — розоватая, мутная, количество 1,0 мл; белок- 0,33 г/л; реакция Панди ++; цитоз 1 кл в 1 мкл.

Таким образом, приведенные истории болезни пациентов, демонстрируют разнообразие клинических проявлений нейролейкоза.

Лимфомы. Нервная система чаще вовлекается при метастазировании из нодулярных или экстранодулярных очагов, реже лимфомы первично локализуются в ЦНС (первичная лимфома головного мозга). Неврологические нарушения связаны с компрессией головного или спинного мозга, реже с поражением мозговых оболочек или развитием паранеопластического синдрома.

Поражение спинного мозга обычно обусловлено сдавлением эпидуральными депозитами, проникающими в позвоночный канал из ретроперитонеального или постмедиастинального пространства через межпозвонковые отверстия (тела позвонков страдают редко). В отличие от миеломной болезни или других злокачественных опухолей, вызывающих эпидуральную компрессию спинного мозга, рентгенография позвоночника при лимфоме чаще не выявляет никакой патологии, и диагноз может быть подтвержден лишь с помощью миелографии или МРТ. Лечение включает дексаметазон (12 мг в/в, затем 4 мг в/в 4 раза в сутки), лучевую терапию или химиотерапию.

Поражение головного мозга обычно связано с распространением процесса из шейных лимфоузлов. Опухоль чаще расположена эпидурально, но иногда бывает внутримозговой.

Вовлечение мозговых оболочек чаще происходит при неходжкинских лимфомах. Оно проявляется головной болью, множественным поражением черепных нервов, развитием гидроцефалии и внутричерепной гипертензии с отеком ДЗН. Менингеальные симптомы обычно бывают выражены минимально. Иногда вовлекаются спинальные корешки (менингорадикулопатия) и возникает синдром конского хвоста. Менингит часто имеет затяжное течение, но иногда отмечаются спонтанные ремиссии. У половины больных присутствуют очаговые симптомы, вызванные поражением полушарий, мозжечка или ствола (гемипарез, гемианопсия, афазия, атаксия). Возможны эпилептические припадки. Диагноз подтверждают с помощью КТ, МРТ и исследования ликвора (ЛП опасна, если число тромбоцитов ниже 40 тыс/мкл!). Лечение включает химиотерапию или лучевую терапию. Для снижения внутричерепного давления применяют дексаметазон (4 мг в/в или в/м 2-4 раза в день), при эпилептических припадках назначают противосудорожные препараты.

У ряда больных возникает синдром болезненной офтальмоплегии, который обусловлен инфильтрацией кавернозного синуса (инвазия происходит со стороны решетчатой или основной костей черепа, а также придаточных пазух носа). В результате инфильтрации хиазмы или двустороннего поражения зрительных нервов может нарушаться зрение.

Множественная миелома. Сдавление спинного мозга могут вызывать: 1) экстрадуральная опухоль, возникшая в результате распространения процесса с позвонков, реже первично (без костных поражений), 2) деструкция позвонков, 3) отложения амилоида. Инфильтрация спинного мозга миеломными клетками и паранеопластическая миелопатия наблюдаются редко. Чаще поражается нижнегрудной отдел спинного мозга, реже поясничный отдел и конский хвост. Появлению признаков компрессии спинного мозга обычно предшествуют многомесячные боли в спине, но иногда этот период сокращается до нескольких недель.

Поражение спинномозговых корешков тоже может быть обусловлено сдавлением миеломой, инфильтрацией или деструкцией позвонков. Гистологическое изучение корешков спинного мозга при корешковом синдроме или синдроме компрессии, вызванными множественной миеломой: выраженная плазмоцитарная инфильтрация корешков.

Клинический случай № 3. Пациентка Б., 62 лет, в течение 4-х лет страдает болезнью Паркинсона, IVстадия, ходит с посторонней помощью. 3 года назад появились боли в нижней части спины, усиливающиеся в положении стоя, при ходьбе, сопровождавшиеся развитием викарного сколиоза, выраженным ограничением разгибания в поясничном отделе позвоночника. При МРТ выявлена гемангиома диаметром 1 см Л2 позвонка, которая не могла объяснить характер болей. В связи с быстрым нарастанием болевого синдрома, что нетипично для болезни Паркинсона, проведено дополнительное обследование пациентки, данных за онкопатологию не выявлено. Выявлено повышение содержания кальция в крови, повышение содержание паратгормона. Консультирована эндокринологом НИИПР г. Москвы, причины не установлены. Гемограмма – без изменений.

Боли в поясничном отделе нарастали. При стационарном обследовании в клинике Германии был выявлен компрессионный перелом тела Л1 позвонка при прежних размерах гемангиомы. При выполнении МРТ других очагов деструкции не выявлялось. Перед операцией в январе 2008года у больной отмечалось повышение СОЭ до 55мм в час, лейко- формула была без изменений. Была выполнена вертебропластика. После этого боли в пояснице регрессировали сроком на 3 месяца, затем вновь возобновились, наросли, что привело к обездвиженности больной, передвигалась с помощью каталки. После операции СОЭ ускорено.

В августе 2009ода боли в пояснице достигли значительной степени, в начале августа 2009года повысилась температура тела до фебрильных цифр, что сопровождалось нарастанием двигательных расстройств и изменением сознания, появились галлюцинации, возбуждение психо-речевое, сменившееся заторможенностью, нарастанием дезориентации в месте, времени и пространстве, болями в животе.

В связи с воспалительными изменениями и болями в животе выполнена лапароскопия, однако патологии выявлено не было.

На фоне детоксикационной и противовоспалительной терапии прекратились боли в животе, галлюцинации, нарушение сознания, улучшились двигательные функции. СОЭ сохранялась на уровне 50-60мм в час. При соматическом обследовании, выполненном с целью уточнения генеза фебрильной температуры тела и ускорения СОЭ, патологии не было выявлено. Вся симптоматика объяснена неврологом развитием нейролептического синдрома на фоне неадекватной терапии болезни Паркинсона.

Спустя 2 недели состояние больной остро ухудшилось: фебрильная температура, нарушение уровня сознания. Диагноз подвергнут сомнению. Выдвинуто предположение о наличии системного заболевания, однако явной соматической патологии не выявлялось. Пациентка консультирована гематологом, произведена стернальная пункция. Наличие в миелограмме 56% плазматических клеток, высокий уровень моноклонального парапротеина, а также выявленные рентгенологически множественные очаги деструкции костей черепа и позвонков позволили диагностировать диффузную множественную миелому. На фоне проведения специфической терапии дексаметазоном и алкераном температура тела нормализовалась, уменьшились боли в спине и повысилась двигательная активность.

Отсутствие клинических проявлений нейролейкоза не означает отсутствия лейкозного поражения оболочек. У 50 % больных без клинических проявлений нейролейкоза и с нормальной цереброспинальной жидкостью при морфологическом исследовании выявляется лейкозная инфильтрация оболочек головного мозга. В случае поражения вещества головного мозга может обнаруживаться очаговое поражение при компьютерной томографии или патологический очаг на ЭЭГ.

Осуществляется путём внутрилюмбального введения цитостатиков и облучения.

Проявление данного заболевания имело место у нескольких пациентов, проходивших лечение в гематологическом отделении клиники РостГМУ.

Лейкоз – это агрессивное злокачественное заболеваниекроветворной системы, характеризуемое преимуществом процессов деления, роста и размножения клеток костного мозга, а в некоторых случаях и появлением патологических очагов кроветворения в других органах. При лейкозе раковые клетки костного мозга в большом количестве проникают в кровоток, замещая зрелые формы лейкоцитов.

Существует несколько типов лейкозов. Большинство из них возникает в белых клетках крови, которые являются частью иммунной системы организма. Прогноз и выживаемость в большинстве случаев зависит от точного определения заболевания, ранней диагностики и своевременно начатого, эффективного лечения.

Ведущие клиники за рубежом

Главные виды лейкозов

1. Острый лимфобластный лейкоз.
2. Острый миелоидный лейкоз.
3. Хронический лимфоцитарный лейкоз.
4. Хронические миелоидный лейкоз.

Слово «острый» означает, что болезнь развивается и прогрессирует довольно быстро.

Термин «хронический» указывает на длительное течение заболевания без какой-либо терапии.

Обозначения «лимфобластный» и «лимфоцитарный» указывают на аномальные клетки, которые возникли из лимфоидных стволовых тканей. А «миелоидный» свидетельствует о развитии мутированных тканей из миелоидной стволовой клетки.

Выживаемость при лейкозе

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Показатели выживаемости для людей с острым миелоидным лейкозом

В целом, 5-летняя выживаемость составляет около 25% и колеблется у мужчин до 22%, а у женщин ‒ до 26%.

Онкология свидетельствует, что существуют определенные условия, влияющие на позитивный прогноз лечения:

• клетки лейкемии находятся между 8 и 21 или между 15 и 17 хромосомами;
• лейкемические клетки имеют инверсию 16 хромосомы;
• клетки не характеризуются изменениями в определенных генах;
• возраст моложе 60 лет;

Прогноз может быть хуже при следующих условиях:

• часть 5 или 7 хромосом отсутствует в лейкемических клетках;
• клетки лейкемии имеют сложные изменения, затрагивающие много хромосом;
• наблюдаются изменения клеток на генетическом уровне;
• более преклонный возраст (от 60 лет);
• лейкоцитов в крови более 100 000 на время постановки диагноза;
• лейкоз не реагирует на начальную обработку;
• наблюдается активное заражение крови.

Хронический лимфоцитарный лейкоз: прогноз для онкобольных

Злокачественное заболевание крови и костного мозга, при котором вырабатывается слишком много белых кровяных клеток, не всегда дает утешительные прогностические данные.

Шансы на выздоровление зависят от:

• уровня изменения в структуре ДНК и его типа;
• распространенности злокачественных клеток в костном мозге;
• стадии заболевания;
• первичного лечения или образовавшегося рецидива;
• прогрессирования.

Хронический миелоидный лейкоз: прогноз

Заболевание возникает в плюрипотентных гемопоэтических клетках, влияя на образование лейкозных тканей на все уровнях молекулярного состава крови.

Прогноз при лейкозе этого вида существенно изменился на протяжении последних лет из-за новых методов терапии, в частности трансплантации костного мозга и стволовых клеток. Так, 5-летняя выживаемость становит 40-80%, а 10-летняя ‒ 30-60%.

Выживаемость при гидроксимочевинной терапии становит 4-5 лет. При использовании интерферона, отдельно или в комбинации с цитарабином, цифры увеличиваются почти в два раза. Введение иматиниба также позитивно влияет на прогноз пациентов (85% по сравнению с 37% только с использованием самого интерферона).

Суммарная статистика выживаемости при лейкозе

Одно-, пяти- и десятилетняя статистика выживаемости становит:

1. 71% мужчин при комбинированных видах лечения живет, по крайней мере, один год. Этот показатель снижается до 54% выживших в течение пяти лет. Для женщин лейкоз характеризуется иными прогностическими данными. Показатели немного ниже: 66% женщин точно живет в течение года и 49% пациенток должно выжить на протяжении пяти лет.
2. При лейкозе прогнозированный процент выживания постепенно снижается и после 10 лет приводит к данным: 48% мужчин и 44% женщин будут иметь позитивный эффект лечения.

Прогнозирование выживаемости с учетом возраста становит:

• Позитивный результат выше среди молодых мужчин и женщин до 30-49 лет и уменьшается с возрастом.
• Пятилетняя частота выживаемости у мужчин колеблется от 67% в 15-39-летнем возрасте до 23% в 80-99%-летнем. У женщин рак, с учетом прогностических условий, имеет такие же показания.
• 10-летняя чистая выживаемость в последнее время улучшилась на 7% в сравнении с 1990-ми годами. В целом, 4 человек из 10 на 2014 год полностью излечились от заболевания.

Течение острого лейкоза на современном этапе характеризуется большой частотой возникновения экстрамедуллярных очагов лейкозных пролифератов, в особенности в центральной нервной системе. Риск возникновения нейролейкоза повышается по мере увеличения длительности жизни больного - если дети живут 5 лет, то к этому сроку у 9 из 10 больных выявляется нейролейкоз , вне зависимости от формы и варианта острого лейкоза , наличия факторов риска. Поэтому в настоящее время при лечении больного предусматривается и профилактика нейролейкоза.

Раннее эндолюмбальное введение МТХ предупреждает метастазирование бластов в нервную систему. Однократное интралюмбальное введение МТХ в начальном периоде болезни снижало частоту возникновения нейролейкоза почти в 2,5 раза. Начиная с 70-х годов разрабатываются программы тотальной терапии острого лейкоза, предусматривающие наряду с проведением противорецидивной терапии и профилактику нейролейкоза. Однако и в настоящее время не существует радикальных программ профилактики нейролейкоза - частота возникновения последнего остается высокой, в особенности у детей-долгожителей, при наличии прогностически неблагоприятных факторов в начальном периоде лейкоза .

С внедрением в практику профилактики нейролейкоза частота возникновения последнего снизилась, но, в целом, по группе больных она составляет 15%.

Таким образом, несмотря на проводимую профилактику нейролейкоза, частота его возникновения остается высокой, особенно у больных, длительно живущих. Проведение профилактики нейролейкоза, как правило, не вызывало побочных явлений и осложнений у детей. У некоторых больных отмечались головная боль (4,6%), тошнота (5,4%), рвота (4,6%), температурная реакция (2,3%), у 4 детей развился арахноидит . При использовании лучевой терапии побочных явлений не отмечено.

В последние годы эндолюмбальное введение химиопрепаратов и лучевую терапию, учитывая редкость и малую выраженность побочных явлений, мы проводим амбулаторно.

Из вышеприведенного очевидно, что профилактические мероприятия снижают частоту нейролейкоза, но процент больных с поражением нервной системы лейкозным процессом остается высоким. Иными словами, можно сказать, что используемые нами средства и методы профилактики в различной комбинации и ритмах не позволяют добиться полной эрадикации лейкозных клеток в нервной системе, и, как следствие этого, возникновение нейролейкоза отодвигается на более отдаленные сроки. Поэтому требуется поиск более действенных мероприятий профилактики нейролейкоза.

Поскольку профилактические мероприятия в настоящее время не обеспечивают полную эрадикацию лейкозных клеток в нервной системе, то актуальной проблемой остается лечение нейролейкоза.

При проведении специфического лечения следует назначать дезинтоксикационные и дегидратационные препараты (лазикс, магния сульфат, 40% раствор глюкозы), препараты, улучшающие обменные процессы в нервной системе (кислота глютаминовая, аминалон), адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, экстракт левзеи жидкий).

При эффективности терапии наступала неврологическая ремиссия, критериями которой мы считали отсутствие жалоб у больных, нормальный неврологический статус, в ликворе - цитоз, содержание белка и сахара в норме, бласты отсутствуют,

В результате лечения в 402 из 469 наблюдений (85,7%) наступила неврологическая ремиссия. Частота ее наступления была примерно одинаковой у больных, которым применялась только терапия нейролейкоза (86,2%), и у детей, которым дополнительно использовалась общая химиотерапия (82,5%). Поскольку при одновременном лечении нейролейкоза и использовании общей химиотерапии увеличивается частота побочных явлений и осложнений, а эффект лечения нейролейкоза одинаков, то мы считаем, что при наличии у больного костномозговой ремиссии следует временно отменить общую полихимиотерапию (на 1-1,5 нед) до улучшения клинического состояния ребенка и показателей ликвора. Если нейролейкоз возник одновременно с костномозговым рецидивом, то следует проводить параллельное лечение.

Эффект терапии определяется главным образом локализацией лейкозной инфильтрации и схемой лечения, в меньшей степени - формой острого лейкоза. Поэтому до назначения лечения необходимо провести неврологическое обследование ребенка и определить форму нейролейкоза, установить, какие отделы преимущественно вовлечены в патологический процесс.

Менингеальная форма нейролейкоза . При ее лечении ремиссия достигнута у 94,3% больных.

Сравнительный анализ эффективности различных схем терапии показал, что для индукции неврологической ремиссии эффективны все схемы (частота наступления ремиссии колебалась от 83,3 до 100%). Поэтому назначение той или иной схемы является методом выбора. Однако предпочтительней назначать схемы ЦП или МТХП, так как при них быстрее наступает ремиссия. Так, если при терапии по схемам ЦП или МТХП нормализация наступает в среднем после 3 эндолюмбальных введений, то при изолированном использовании МТХ или ЦА - после 5. Курсовая доза препаратов, необходимая для наступления неврологической ремиссии, не зависела от того, использовали ли общую химиотерапию или нет.

Нами было предпринято изучение эффективности аспарагиназы при ее эндолюмбальном введении детям с менингеальной формой нейролейкоза. Неврологическая ремиссия наступила у 3 из 4 детей, но клинический эффект и нормализация показателей спинномозговой жидкости наступали медленно, и требовались многократные (до 11 раз) эндолюмбальные введения препарата. Лучевая терапия назначалась детям при отсутствии эффекта от эндолюмбального введения химиопрепаратов либо при рецидивах нейролейкоза; у 85,7% этих больных наступила неврологическая ремиссия. Это свидетельствует о том, что между лучевой терапией и химиотерапией не существует перекрестной резистентности. Мы считаем, что лучевую терапию следует назначать больным, если: 1) эндолюмбальное введение химиопрепаратов не эффективно или малоэффективно; 2) у больного отмечается плохая переносимость препарата (резкое усиление головной боли, тошнота, рвота, потеря сознания, судороги, повышение температуры тела).

После первых 2-3 эндолюмбальных введений химиопрепаратов или сеансов лучевой терапии у детей наступало улучшение - исчезали тошнота, рвота, головная боль, повышенная температура тела, появлялся аппетит, увеличивался объем движений и координация. У детей вне зависимости от применяемой схемы терапии после первого эндолюмбального введения препаратов содержание глюкозы в ликворе достигало нормы, снижались протеинорахия и плеоцитоз.

Менингоэнцефалитическая форма нейролейкоза . Результаты лечения этой формы хуже, чем при терапии менингеальной формы. Неврологическая ремиссия наступила у 76,7% больных. Применение двух химиопрепаратов приводило к более раннему наступлению ремиссии, чем при использовании одного препарата.

При всех схемах лечения менингоэнцефалитической формы у больных через 2-4 дня от начала терапии наступало улучшение клинического состояния - исчезали головная боль, тошнота, рвота, анорексия, повышенная температура тела; в последующем постепенно ликвидировались патологические неврологические знаки. Параллельно улучшению клинического состояния больных уменьшилась протеинорахия и плеоцитоз, исчезала гипергликорахия. Однако после нормализации неврологического статуса и исчезновения плеоцитоза сохранялась незначительная протеинорахия.

Лечение диэнцефального синдрома проведено у 47 больных. Первоначально при наличии этой формы нейролейкоза детям назначалось эндолюмбальное введение химиопрепаратов, но их использование было малоуспешным - ремиссия наступила только у 2 из 9 детей, и она была кратковременной. В процессе терапии у большинства больных отмечалась тенденция к нормализации показателей ликвора, но их клиническое состояние оставалось прежним либо ухудшалось - усиливались головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость, держалась стойкая гипертермия (38-39 °С).

Собственный опыт показал, что при наличии лейкозной инфильтрации в гипоталамо-гипофизарной области следует использовать только лучевую терапию. Нередко единственным симптомом поражения этой области является лихорадка неправильного характера, с колебаниями температуры в 2-3°С. При обследовании больного не удается выявить очаги инфекции, назначение антибиотиков не улучшает состояние ребенка, жаропонижающие средства вызывают кратковременное снижение температуры тела. В этих ситуациях трудно с уверенностью определить, связана ли гипертермия с инфекцией или же с лейкозной инфильтрацией диэнцефальной области. Одним из надежнейших дифференциально-диагностических критериев является лучевая терапия. Если после 2-3 сеансов (суммарная доза - 2-3 Гр) происходит литическое падение повышенной температуры тела до нормальных значений, то можно с уверенностью говорить, что гипертермия центрального происхождения. В то же время назначаемая лучевая терапия в вышеуказанных дозах не оказывает отрицательного влияния на течение болезни.

Другие синдромы, обусловленные лейкозной инфильтрацией различных отделов нервной системы, встречались относительно редко; из-за малого числа наблюдений трудно дать рекомендации по их терапии.

Частота наступления неврологической ремиссии была примерно одинаковой у детей, вне зависимости от наличия костномозгового рецидива. Это было свойственно всем детям и не зависимо от формы и варианта острого лейкоза.

В нашей практике наблюдалось наступление неврологической ремиссии у 2 детей с менингеальной формой, которым внутривенно вводился рубомицин в связи с костномозговым рецидивом. Малое число наблюдений не позволяет сделать выводы, но не исключается возможность проникновения рубомицина через гематоэнцефалический барьер.

Эндолюмбальное введение химиопрепаратов почти у каждого второго больного вызывало те или иные побочные явления, тогда как при проведении лучевой терапии последние наблюдались редко. Побочные явления и осложнения встречались в равной частоте при использовании различных химиопрепаратов. Исключение составляли лишь боли в поясничной области в момент введения, которые часто отмечались у детей, получавших Пр. При эндолюмбальном введении химиопрепаратов у некоторых детей отмечались усиление головной боли, появление стоматита, боли в животе, повышение температуры тела, усиливались явления менингизма. Не всегда эти реакции усиливались с каждым последующим введением.

У 5 детей в процессе эндолюмбальных пункций развился гнойный менингит. У 1 ребенка был обнаружен менингококк в сочетании с друзами актиномицета, у 3 - патогенный стафилококк, у 1 - синегнойная палочка. Присоединение гнойной инфекции утяжеляло состояние больных - нарастала интоксикация, усиливались головная боль и оболочечный синдром, повышалась температура тела. У всех детей менингит удалось санировать, при этом у 4 - применением антибиотиков (парентеральным и эндолюмбальным введением); у 5-го ребенка менингит, вызванный синегнойной палочкой, антибиотикотерапией санировать не удалось. Введение антисинегнойной плазмы внутривенно было неэффективно. Поэтому антисинегнойная плазма вводилась мальчику эндолюмбально (по 2-5 мл), после чего ребенок выздоровел. Побочных реакций и осложнений от введения плазмы эндолюмбально не наблюдали.

Из 5 больных с гнойным менингитом у 2 впоследствии развился абсцесс мозга. Один ребенок погиб, другому была произведена трепанация черепа. После операции девочка прожила 12 месяцев и умерла от прогрессирования острого лейкоза.

Частота побочных явлений и осложнений находилась в прямой зависимости от общей курсовой дозы химиопрепаратов, вводимых эндолюмбально, и чаще наблюдалась у детей, которым назначалась общая химиотерапия. Сочетание эндолюмбальных введений химиопрепаратов с поддерживающей терапией и реиндукциями увеличивало частоту и степень лейкопении у каждого второго больного. Эти обстоятельства диктуют необходимость воздерживаться от назначения общей полихимиотерапии детям с костномозговой ремиссией до улучшения клинического состояния ребенка и показателей ликвора (на 1- 1,5 нед). Если же нейролейкоз возник одновременно с костномозговым рецидивом, то следует проводить параллельное лечение.

Длительность неврологической ремиссии проанализирована у 144 больных, проживших не менее 12 мес после перенесенного нейролейкоза и не получавших противорецидивное лечение нейролейкоза. Все дети получали однотипную общую противорецидивную терапию.

При длительности жизни детей после нейролейкоза более 12 мес рецидив последнего не наступал только у 8,5%, а при жизни 24 мес рецидив отсутствовал только у 0,9% больных.

Анализ наших наблюдений показал, что после перенесенного нейролейкоза 5 лет живут 3% детей. Число больных, живущих 5 лет, было значительно больше среди детей, не перенесших нейролейкоз (21,4%), чем среди перенесших (10,1%). Все это еще раз подчеркивает важность проблемы своевременной профилактики, диагностики и лечения нейролейкоза.

Женский журнал www.

Осложняющее лейкемию поражение нервной системы, обусловленное инфильтрацией лейкозными клетками нервных структур. Проявляется менингеальным симптомокомплексом, признаками внутричерепной гипертензии, очаговым неврологическим дефицитом, дисфункцией периферических нервов. Диагноз «нейролейкоз» устанавливается по данным неврологического осмотра, анализа цереброспинальной жидкости, церебральной томографии, краниографии, исследования костномозгового пунктата. Лечение включает введение цитостатиков в спинномозговое пространство, облучение головного мозга. Эффективно проведение профилактической терапии.

Общие сведения

Нейролейкоз (нейролейкемия, НЛ) является результатом метастазирования лейкозных клеток в головной и спинной мозг. Наиболее часто выступает осложнением острого лимфобластного лейкоза у детей до 15 лет. Хронические варианты лейкемии осложняются НЛ намного реже острых. Большинство случаев приходится на период ремиссии основного заболевания, реже нейролейкоз возникает в острой фазе. Нередки пациенты, у которых симптомы поражения ЦНС выступают первыми признаками лейкоза. Частота возникновения осложнения тесно связана с продолжительностью жизни больных (при быстром течении лейкемии оно не успевает развиться). В среднем встречаемость НЛ среди заболевших лейкозом составляет 5-10%. Снизить заболеваемость до такого уровня позволило введение в практику лечения профилактической эндолюмбальной инфузии цитостатиков.

Причины нейролейкоза

НЛ возникает вследствие вторичного поражения центральной и периферической нервной системы раковыми клетками крови (миело-, лимфобластами). Метастазы - инфильтраты из бластных элементов крови - могут формироваться в оболочках и мозговом веществе, спинальных корешках, черепно-мозговых и периферических нервах. Факторами, увеличивающими риск развития нейролейкемии, выступают детский возраст пациента, лимфобластная форма острого лейкоза , высокий лейкоцитоз в дебюте заболевания, выраженная гепатоспленомегалия .

Патогенез

Проникновение лейкозных клеток в нервные ткани происходит контактным и диапедезным путём. В первом случае клетки распространяются на мозговые оболочки из костей черепа и позвоночника. При разрушении оболочек они инфильтрируют подлежащее мозговое вещество. Диапедезный механизм вызван повышенной проницаемостью стенок сосудов, вследствие чего циркулирующие с током крови бласты переходят из сосудистого русла в нервную ткань, образуя в ней метастатические инфильтраты. Морфологически нейролейкоз характеризуется многоочаговыми лейкемическими инфильтратами, глиозом, демиелинизацией нервных волокон. Образование лейкозных очагов в мозговом веществе приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению церебральных и спинальных структур, выпадению функций поражённого участка. Инфильтрирование желудочковой системы опасно развитием окклюзионной гидроцефалии . Инфильтраты нервных стволов вызывают их дисфункцию. В зависимости от локализации поражений формируется клиническая картина, включающая общемозговые и очаговые симптомы.

Классификация

Многообразие вариантов локализации лейкемических очагов приводит к широкой вариабельности клинической симптоматики. Поэтому предложено классифицировать нейролейкоз на следующие формы:

• Лейкозный менингит является следствием лейкозной инфильтрации церебральных оболочек. Манифестирует острыми менингеальными симптомами. Может выступать первым проявлением острой формы лейкоза.
• Лейкозный менингоэнцефалит - результат многоочагового поражения оболочек и мозгового вещества. Характерно сочетание менингита, внутричерепной гипертензии , дисфункции черепно-мозговых нервов.
• Псевдотуморозная форма встречается реже. Обусловлена наличием локального лейкозного очага. Имитирует клинику .
• Периферическая форма возникает при локализации инфильтратов в стволах периферических нервов. Протекает по типу моно- и полиневропатий .

Критериями НЛ выступают клинические проявления и типичные изменения спинномозговой жидкости. Наличие/отсутствие данных признаков легло в основу классификации нейролейкемического синдрома на:

• Полный - присутствует клиническая симптоматика и специфические изменения ликвора.
• Неполный - имеется один из критериев. Вариант 1 подразумевает отсутствие патологических отклонений в ликворе при наличии клинических проявлений. Вариант 2 - латентное течение на фоне типичных нарушений ликворного состава.
• Скрытый - отсутствует клиника, ликвор в норме. Отмечается отёчность дисков зрительных нервов при офтальмоскопии . По данным нейровизуализации в церебральном веществе выявляются очаговые изменения.

Симптомы нейролейкоза

Случаи менингиальной и менингоэнцефалитической формы НЛ отличаются острым началом. Характерны интенсивная головная боль, светобоязнь, рвота, нарастающая вялость, заторможенность. Наблюдается повышение тонуса затылочных мышц. Дисфункция черепных нервов обусловлена их непосредственным поражением или сдавлением в условиях растущей интракраниальной гипертензии. Может отмечаться затуманивание зрения, двоение, косоглазие , опущение верхнего века , нарушение содружественного движения глазных яблок, асимметрия лица, расстройство слуха. Возможны эпилептические приступы.

При псевдотуморозном варианте нейролейкоз протекает с преобладанием очаговой симптоматики. В зависимости от расположения участка поражения наблюдается односторонняя слабость конечностей (гемипарез), нарушение речи (моторная афазия), экстрапирамидная симптоматика (гиперкинезы), приступы джексоновской эпилепсии с судорогами или чувствительными расстройствами 1-2-х конечностей. Периферическая форма характеризуется парестезиями, сниженной чувствительностью, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённых нервов. Проявления могут свидетельствовать об ограниченном поражении одного нервного ствола (например, невропатия большеберцового нерва).

Осложнения

Нарастание лейкемической инфильтрации в ЦНС ведёт к гибели нейронов с усугублением неврологических отклонений и формированием необратимых нарушений. Серьёзным осложнением является сдавление головного мозга вследствие растущей внутричерепной гипертензии (в т. ч. по механизму окклюзионной гидроцефалии). Масс-эффект со сдавлением церебрального ствола провоцирует расстройство витальных функций, выступает причиной летального исхода.

Диагностика

Трактовка неврологической симптоматики у пациентов с установленной лейкемией не вызывает диагностических затруднений. Сложности диагностики связаны со случаями, когда нейролейкоз имеет скрытое течение или является вариантом дебюта гемобластоза . Диагностический алгоритм включает:

• Осмотр невролога . Позволяет выявить ригидность мышц затылка, менингиальные симптомы Брудзинского, Кернига, двигательные и чувствительные нарушения, расстройства речи, патологию периферических и черепных нервов. Полученные результаты позволяют, определить тип и уровень поражения НС.
• Рентгенография черепа . Определяет остеопороз и пористость костей свода у пациентов со скрытой формой НЛ.
• Исследование цереброспинальной жидкости . Материал получают путём люмбальной пункции . Нейролейкоз характеризуется подъёмом количества клеточных элементов (цитозом) свыше 5 кл/мкл, наличием в ликворе бластных клеток. Подобные изменения наблюдаются у 90% больных.
• Томографические исследования . Методы нейровизуализации имеют решающее значение в случаях скрытой нейролейкемии, при выявлении изменений цереброспинальной жидкости без соответствующей клиники заболевания. КТ головного мозга визуализирует очаги инфильтрации как гиподенсивные. Церебральная МРТ подтверждает наличие инфильтратов, позволяет более точно оценить их размер и расположение. Однако нейровизуализация не диагностирует природу инфильтратов, поэтому интерпретируется в комплексе с другими диагностическими данными.
• Стернальная пункция . Необходима для получения образца костного мозга, его последующего анализа. Результаты миелограммы позволяют подтвердить наличие лейкоза, оценить состояние кроветворения.

Нейролейкоз необходимо дифференцировать от опухолей головного мозга , менингитов и энцефалитов инфекционной этиологии, периферическую форму - от синдрома Гийена-Барре , полиневропатий иного генеза.

Лечение нейролейкоза

Терапия осуществляется специалистами в области гематологии и неврологии при участии радиологов . Сложности лечения обусловлены плохой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для противоопухолевых фармпрепаратов. Базовым методом выступает эндолюмбальное введение цитостатиков (метотрексата) в комбинации с краниальным облучением. В ходе лечения достигается полная санация ликвора. Лучевая терапия способствует гибели образовавшихся опухолевых инфильтратов. По показаниям совместно с цитостатиком дополнительно вводят противоопухолевый препарат (цитарабин) или глюкокортикостероид (преднизолон). Интратекальное введение отменяют после троекратного получения нормальных результатов анализа ликвора.

Побочные нейротоксические эффекты цитостатической и радиологической терапии могут вызвать временное ухудшение общего состояния больного. Наряду с базовой терапией проводится купирование побочных реакций, симптоматическая терапия антиконвульсантами, дегидратирующими средствами и пр.

Прогноз и профилактика

Обычно комплексное активное лечение позволяет добиться регресса неврологической симптоматики в течение 3-4-х недель. Дальнейший прогноз тесно связан с течением основного заболевания. Зачастую предупредить нейролейкоз позволяет своевременная профилактическая терапия, которую рекомендуется начинать в период индукции ремиссии. Превентивная терапия включает курсовое эндолюмбальное введение цитостатического препарата с повторными однократными инфузиями при проведении реиндукционного лечения.