В-клеточная лимфома. Поражение костного мозга при лимфоме ходжкина Ведущие клиники в Израиле

Понятие «лимфома» является собирательным названием многих онкологических заболеваний, поражающих лимфатическую систему. Это сопровождается увеличением лимфатических узлов и поражением некоторых соматических органов, которые способны накапливать в себе огромное число лимфоцитов. Опухоль может образоваться в любой части тела, так как лимфа циркулирует по всему организму.

Что такое лимфома?

Если говорить коротко, лимфома (Lymphoma) – это . Заболевание поражает клетки, выполняющие защитную функцию в организме, и образующие целую лимфатическую систему.

Так что за болезнь лимфома? Как она проявляется?

При увеличении лимфоузлов и других внутренних органов в них начинается процесс накопления лимфоцитов, отвечающих за иммунную систему организма. Скапливаясь в узлах и в органах, лимфоциты нарушают их нормальное функционирование. Происходит сбой в делении нормальных клеток, а накапливание опухолевых лимфоцитов не прекращается, в результате чего появляется опухоль – лимфома.

Как все злокачественные опухоли лимфома проявляется образованием первичного очага заболевания. Кроме этого, она способна не только давать метастазы в другие структуры, но и распространяться по всему организму, сопровождаясь состоянием, схожим с лимфолейкозом. Существует такая разновидность лимфомы, которая протекает без увеличения лимфатических узлов и изначально развивается в структурах головного мозга, легких, желудке и кишечнике.

Многие задаются вопросом, лимфома — рак или нет? Возникновение опухолей из лимфоцитов и процесс их созревания проходит в несколько стадий. На любой стадии заболевание может приобрести злокачественный характер, поэтому лимфома имеет много форм. Так как лимфатическая ткань затрагивает практически все структуры организма, опухоль может сформироваться в любом лимфоузле или органе. Распространению аномальных лимфоцитов помимо лимфы способствует также кровь. При отсутствии лечения болезнь приобретает характер онкологии, в результате чего пациент может умереть.

Ведущие клиники в Израиле

Причины возникновения

Точные причины, по которым происходит процесс развития лимфомы, не известны науке и по сей день.

Есть предположение, что лимфома возникает из-за влияния на организи многих токсических веществ, но подтверждения этой теории нет. В список факторов, способных спровоцировать заболевание входят:

• Вирус гепатита C;
• ВИЧ-инфекция;
• Вирус Т-клеточного лейкоза;
• Мутагенные вещества.

Люди, чья профессиональная деятельность связана с тесным контактом с тяжелыми химическими соединениями, находятся в группе риска. В группе риска также находятся люди, контактирующие с пестицидами, а также те, кто употребляют в пищу обработанные химикатами продукты.

Повлиять на развитие лимфомы по мнению врачей также могут:

• Наследственные заболевания (в том числе лимфогенез);
• Аутоиммунные заболевания;
• Препараты, угнетающие иммунитет;
• Вирус герпеса;
• Бактерии Helicobacter pylori;
• Ослабленный иммунитет.

Виды лимфом

Лимфомы подразделяются на 2 группы. Первая группа заболеваний получила название , во вторую вошли, так называемые, . Каждая разновидность заболевания характеризуется отдельными признаками, проявлениями, отличаются и методы их лечения. Все разновидности лимфом поражают лимфатическую систему, выполняющую защитную функцию организма от инфекций.

Лимфатическая система имеет сложное строение. В лимфоузлах происходит очищение лимфы, циркулирующей по всему организму. Главными составляющими лимфатической системы являются миндалины, вилочковая железа, селезенка, костный мозг с большим числом лимфососудов и узлов. Основное скопление лимфоузлов сосредоточено в подмышечных впадинах, на шее и в паху на ноге. Количество их неодинаково, в подмышечной ямке насчитывается более 50 лимфоузлов.

Сегодня в медицинской практике чаще встречаются следующие виды лимфом:

Симптомы заболевания

Проявление заболевания зависит, прежде всего, от формы заболевания, размера и локализации опухоли. Лимфома Ходжкина охватывает 5 видов опухолей злокачественного характера. В число относятся свыше 30 видов заболеваний.

Первая группа заболеваний отличается различными симптомами, в том числе поражаются лимфоузлы и органы. Симптоматика болезни характеризуется как местными симптомами, так и общими проявлениями заболевания. Самые распространенные признаки заболевания лимфома – это повышение температуры тела, потливость, боль в суставах, общее недомогание, головные боли, быстрая утомляемость, снижение массы тела, кожный зуд.

Повышенная температура тела – первый признак лимфомы! Повышение температуры тела в основном наблюдается в вечернее время и может достигать 40 градусов. Это сопровождается ознобом, в результате чего пациент обильно потеет.

Определить лимфому кожи можно по появившемуся кожному зуду, причем зуд может появиться задолго до поражения лимфоузлов. Он может распространяться как по всему телу, так и появиться в определенной области (чаще на конечностях, в том числе ладони и стопы, на голове, в области молочной железы и т.д.).

Диагностировать поражения лимфатических узлов и органов можно после осмотра у врача. В 90% случаев очаги онкологии располагаются на уровне выше диафрагмы, остальные 10% встречаются ниже.

Лимфому Ходжкина в 70% случаев можно выявить по увеличившимся лимфоузлам шеи, которые отличаются эластичностью и не спаянностью друг с другом и соседними тканями. Лимфопролиферативное поражение шейных лимфоузлов не сопровождается особыми симптомами, узлы не болят, кожа вокруг них не красная. Иногда лимфоплазмоз затрагивает лимфоузлы малых размеров над ключицей, и может затрагивать подмышечные впадины. От них в свою очередь опухоль передается на молочные железы.

Лимфома средостения поражает лимфоузлы в 20% случаев. Болезнь характеризуется сдавливанием и прорастанием лимфоузлов в соседние ткани. В самом начале болезнь сопровождает сухой кашель, болевой синдром в грудном отделе, носящий тупой характер и усиливающийся при глубоком вдохе и кашле. Могут возникать боли в сердце и распирающее чувство в груди из-за увеличивающихся лимфоузлов. Это может сопровождаться метастазами в перикард, легкие и бронхи. По мере роста опухоли у больных появляется одышка при физических нагрузках. При достижении опухоли внушительных размеров может возникнуть синдром «полой вены», но бывают случаи, когда заболевание протекает без симптомов и выявляется случайным образом при рентгенологическом обследовании.

Лимфома в брюшной полости и забрюшинного пространства встречается редко и составляет не более 8% случаев. В большинстве своем возникает лимфома желудка, характеризующаяся бессимптомным протеканием болезни на . При увеличении размеров опухоли могут появиться боли в пояснице, запоры или газообразование.

Еще одной редкой разновидностью лимфомы является паховобедренная и подвздошная лимфома, составляющая всего 3% от всех случаев заболевания. Опухоль несет плохой прогноз ввиду своей злокачественности. Проявление заболевания таково: оно вызывает постоянные и схваткообразные боли внизу живота, появляется тяжесть или отечность в конечностях, снижается чувствительность кожного покрова в области поражения.

Помимо злокачественных форм лимфомы, бывают и доброкачественные.

Очень редко встречается лимфома селезенки — лимфобластома. Эта доброкачественная опухоль характеризуется высоким уровнем выживаемости больных, по сравнению с другими формами заболевания. Единственным признаком лимфобластной опухоли является увеличение размера органа в результате скопления лимфатической жидкости, что выявляется на УЗИ или при радионуклеидном исследовании.

Лимфоз легких встречается в 30% случаев. Аномальные лимфоциты попадают в орган с током крови и лимфы. Болезнь сопровождается болью в грудном отделе, одышкой и кашлем. Опухоль охватывает легочную и плевральную ткань.

30% случаев заболеваний приходится на лимфому костей. Различают первичную и вторичную опухоль в зависимости от типа поражения (прорастание опухоли из соседних очагов или перенос ее с кровью и лимфой). Опухоль может поражать участки позвоночной системы (части позвоночника), ребра, грудину и тазовые кости. Реже наблюдаются поражения костей черепа и трубчатых костей. При поражениях позвонков появляются боли при нажатиях, также появляется чувство онемения и подергивания конечностей. Прогрессируя, опухоль может вызвать парезы и паралич нижних конечностей и нарушить функционирование органов таза (матки, яичника).

В 10% случаев лимфома затрагивает печень. Болезнь протекает с такими симптомами, как тошнота, рвота, изжога, боль в правом подреберье неприятный привкус во рту. Заболевание можно спутать с желтухой.

Лимфома мозга характеризуется поражением лимфатических тканей мозга, не дает метастазы. Встречается чаще у взрослых людей после 60-ти лет. Симптомами заболевания являются нарушение речи и зрения, сонливость, головные боли и провалы в памяти. Лечить лимфому мозга значительно труднее из-за её труднодоступного расположения. Химиотерапия при лимфоме мозга является оптимальным вариантом лечения, иногда прибегают к хирургии.

Помимо перечисленных, встречаются и другие виды лимфом (лимфофиброма, лимфотома, иммунобластная лимфома, лимфолейкоз из малых лимфоцитов, лимфаденома и пр.).

При заболевании лимфомой может наблюдаться как индолентное течение болезни, так и агрессивное. Агрессивно протекают нехождкинские лимфомы, характеризующиеся высокой степенью злокачественности. Они легче поддаются лечению, так как дают о себе знать на ранних стадиях. Индолентная лимфома Ходжкина протекает бессимптомно, относится к неизлечимым формам. Для ее лечения применяют химиотерапию и хирургическое вмешательство. Лучевая терапия при лимфоме Ходжкина также актуальна. Неагрессивные лимфомы склонны к рецидивам, что может привести к летальному исходу.

Стадии заболевания

Различают 4 стадии прогрессирования:

Хотите узнать стоимость лечения рака за рубежом?

* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Следовательно, чем раньше было диагностировано заболевание, тем больше шансов на выздоровление. Если не будет оказана своевременная помощь, прогноз для пациента будет печальным.

Диагностика

Диагноз лимфома можно установить, проведя следующие виды обследования:

• КТ (компьютерная томография) и ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография);
• УЗИ органов брюшной полости;
• Рентген органов грудной клетки;
• Биопсия при удалении пораженного лимфоузла для установления формы заболевания;
• Радионуклидная диагностика для выявления лимфомы кости;
• Трепанобиопсия – позволяет выявить лимфому костного мозга;
• Фиброларингоскопия – производится биопсия тканей миндалин, ротоглотки, гортани, если они часто поражаются.

При подозрении лимфомы Ходжкина производят такие процедуры, как:

• Составляют картину заболевания, уточняя симптомы (потливость, лихорадка, снижение веса);
• Пальпация всех переферических лимфоузлов (локтевых, подключичных, подколенных), брюшной и забрюшной полостей, подвздошных лимфоузлов.
• Пункция и цитологический анализ для выявления пораженных узлов и выбора необходимого вида терапии;
• Биопсия пораженных лимфоузлов.

Лечение

Лечение лимфоза производят как традиционными методами, так и прибегают к народной медицине. Из традиционных методов широко применяются химиотерапия и лучевая терапия, или же их сочетание. При выборе метода терапии учитываются стадия заболевания и факторы риска. Лечение лимфомы начинают с применения химиотерапевтических препаратов. С помощью лучевой терапии лечат только начальную стадию заболевания. При поражениях лимфоузлов проводятся процедуры лимфоэктомия и лимфомодуляция. Хирургическим путем удаляют как лимфому мягких тканей, так и осуществляют .

Еще один важный вопрос – какой врач лечит лимфому? Лечение онкологии лимфоузлов производится под контролем врача-онколога, гематолога, в некоторых случаях необходима помощь хирурга.

При благоприятном прогнозе назначается химиотерапия АВVD. Выписываются такие препараты для лечения заболевания, как Блеомицин, Дакарбазин, Винбластин и Доксорубицин. Препараты вводят внутривенно. При неблагоприятном прогнозе назначается схема ВЕАСОРР с препаратами Преднизолон, Блеомицин, Циклофосфамид, Этопозид, Доксорубицин, Винкристин, Прокарбазин. Диета после терапии играет важную роль для восстановления сил организма.

Для лечения лимфомы также назначаются моноклональные антитела, обладающие низкой степенью токсичности.

Узловая лимфома с трудом поддается лечению у пожилых людей. Полная ремиссия наблюдается в возрасте до 40 лет и составляет около 65%, после шестидесяти лет – 37%. Токсическая летальность с распадом лимфоузла наблюдается в 30% случаев.

Лечение рецидивов генерализованной, агрессивной лимфомы зависит от множества факторов. Это возраст пациента, его общее самочувствие, чувствительность к препаратам, применяемым во время предыдущей терапии. Повторное лечение должно включать дополнительные препараты для достижения положительного результата. Какие препараты следует применять, уточнит врач.

Лимфома не поддается лечению и больному оказывается для улучшения качества жизни. Сюда входят духовная, психологическая и социальная поддержка.

Лечение народными средствами

Многие задаются вопросом – можно ли вылечить лимфому народными методами? Средства народной медицины могут поспособствовать скорейшему выздоровлению, если их применять в комплексе с основным видом терапии. Не следует забывать о том, что применять народные средства можно только после установления точного диагноза и с одобрения лечащего врача. Недопустимо ставить диагноз без осмотра у врача, прочитав симптомы заболевания в интернете.

Для лечения лимфомы применяют отвары таких растений, как:

Перед началом лечения, следует проконсультироваться с врачом, так как к определенным компонентам могут иметься противопоказания, могут появиться аллергические реакции и другие осложнения после приема отваров.

Питание и диета

Правильное питание играет большую роль после лечения опухоли химиотерапией. Рацион должен быть сбалансированным, калорийным для того, чтобы возместить затраченную организмом энергию на борьбу с опухолью и восстановление прежних сил.

Диета при должна улучшить качество жизни, состояние больного, предотвратить резкое снижение массы тела и заражения инфекционными заболеваниями. Для восстановления организма после химиотерапии следует:

• Принимать витамины для восстановления иммунных сил;
• Исключить алкоголь;
• Заменить сахар на мед;
• Употреблять свежеприготовленную пищу;
• Пить больше жидкости;
• Включить в рацион мучное.

Следует питаться через 2-3 часа, при этом не рекомендуется переедать и есть пищу, не доставляющую удовольствия. Не рекомендуется также голодать. На пользу пойдут прогулки на свежем воздухе перед приемом пищи.

Видео: Лимфома — что это, симптомы и лечение

Сколько живут с лимфомой? Прогноз

С использованием современных методов лечения перспектива 5-летней выживаемости наблюдается в 95% случаев при благоприятном прогнозе. При промежуточном прогнозе такая выживаемость составляет около 75%, а при плохом не более 60%. Пациенты, пренебрегающие симптомами заболевания и не принимающие никаких мер, умирают от лимфомы.

Из всего вышесказанного мы узнали, что лимфома может быть доброкачественной и злокачественной, ее признаки и как она лечится. Каждая разновидность имеет определенную симптоматику. Лимфома не заразна, поэтому профилактики её, как и любого другого онкологического заболевания, нет. Если придерживаться правильного образа жизни, следить за здоровьем и своевременно обращаться к врачу за помощью, то можно значительно снизить риски развития онкологии. Если Вы обнаружили симптомы или все же вы заболели лимфомой, она подтвердилась на обследовании, то следует незамедлительно приступить к лечению.

Лимфома кишечника

Этот вид заболевания кишечника диагностируется в примерно восемнадцати случаях из ста, среди всех злокачественных патологий тонкого кишечника, и в одном случае из ста, если речь о толстом кишечнике. Чаще всего, в этом отделе пищеварительного тракта определяется наличие В-клеточной неходжкинской лимфомы.

На фото: Удаленная лимфома кишечника в разрезе

Выделяют такие виды лимфомы тонкого кишечника, как лимфома заднего типа, а также заболевание тяжелых альфа-цепей. В основном патология затрагивает детей до десяти лет, или мужчин после пятидесяти. Наиболее частой локализаций (в восьмидесяти процентах) выступает тонкая кишка. Предраковыми заболеваниями в этом случае принято называть целиакию, гипогаммаглобулинэмию, а также болезнь Крона.

Достаточно опасная патология, к диагностированию которой следует относиться максимально осторожно. Дело в том, что специфических симптомов, которые могут отличить лимфому тонкой кишки от других опухолей – нет. В связи с этим, лечение должно быть комплексным, включающим все доступные методы.

Лимфома печени

Это развитие опухоли из лимфатических тканей в печени. Выделяют первичную лимфому печени, которая возникает не более чем в пятнадцати процентах случаев и чаще всего является одиночным образованием, обычно этот вид развивается у больных с синдромом иммунодефицита или на фоне недавней трансплантации этого органа.

Также выделяют вторичную лимфому, которая образуется как отдаленный метастаз из других пораженных органов. Это связано с хорошим кровоснабжением печени и тем, что одна из основных функций этого органа – это фильтрование и очистка крови. В таком случае более характерное диффузное мелкоочаговое поражение.

Предрасполагающими факторами выступают такие патологии как:

• Цирроз печени.
• Сахарный диабет любого типа.
• Злоупотребление алкоголем.
• Дискинезия желчевыводящих путей.

Лимфома щитовидной железы

Лимфома щитовидной железы – это онкологическое заболевание, которое берет свое начало из лимфоидных включений органа. Развивается характерная клиническая симптоматика, которая проявляется сдавлением окружающих анатомических структур, что приводит к увеличению передней поверхности шеи, лимфатических узлов, а также проблемам с прохождением пищевого комка по пищеводу и осиплости голоса.

Диагностические мероприятия сводятся к анализу крови на гормоны щитовидной железы, а также тонкоигольной биопсии. Лимфома щитовидной железы лечится путем курса химиотерапии при раке лимфомы , а при наличии ограниченных форм заболевания, производится радикальная эктомия органа с последующей лимфодиссекцией. Лимфома щитовидной железы чаще встречается у женщин после шестидесяти лет и обладает достаточно неплохими прогностическими показателями.

Лимфома кости

Лимфома кости обычно развивается у людей старше шестидесяти лет, произрастать этот вид саркомы способен из абсолютно любых костей. В случае вторичного поражения, чаще всего, первичным очагом выступает печень, кишечник или щитовидная железа.

Характерными симптомами патологии выступает боль в костях, которая обычно усиливается по ночам, припухлость, а также развитие патологических переломов в следствие остеопороза. Предрасполагающими факторами принято считать врожденные пороки развития, генетическую обусловленность, наличие хронического воздействия радиационных или химических вредных факторов.

Лимфома брюшной полости

Это один из видов рака крови, который приводит к возникновению патологических лимфоцитов их скоплению в области живота. Характерная клиническая картина обычно состоит из таких симптомов:

• Присутствие пальпируемого новообразования в брюхе, которое приводит к сдавлению кишечных петель и клинике хронической кишечной непроходимости.
• Частое ощущение переполненного желудка в результате приема обычного количества пищи.
• Сплено- и гепатомегалия.
• Хронические боли в животе и снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище.
• Скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Диффузная лимфома (В-крупноклеточная) – вид патологии, при которой поражение развивается не только в лимфатических узлах, но и в других внутренних органах. В группу риска входят люди со сниженной реактивностью иммунитета, наличием вируса Эпштейн-Барр, а также при заболевании инфекционным мононуклеозом.

Лимфома ЦНС

Выделяют как первичные, так и вторичные виды этой опухоли. Вторичная лимфома цнс развивается как результат метастазирования клеток лимфомы из других органов или тканей. Первичные же лимфомы цнс считаются достаточно редкими видами неходжкинских лимфом, которые возникают в области структур центральной нервной системы, но не распространяются за ее пределы в последующем.

Диагностика основывается на наличии очаговой мозговой симптоматики и инвазивных инструментальных методах, таких как резекция или биопсия опухоли. Частым клиническим проявлением есть невыносимая головная боль распирающего характера, появление поражения спинномозговых или зрительных нервов.

Лимфома молочной железы

Это онкологическая опухоль в области грудной железы, которая возникает в пяти десятых процента среди всех случаев патологических новообразований в этой анатомической структуре. Обычно она развивается вторично. В результате метастазирования из первичной опухоли.

Пальпаторно определяется округлое включение с четко очерченными краями, которое сочетается с локальным утолщением кожных покровов. После определения окончательного диагноза, путем применения биопсии, следует выбор лечения. Чаще всего, оно заключается в использовании комплексной терапии, которая включает в себя хирургическое вмешательство, химио- и радио- воздействие.

Лимфома яичка

Лимфома яичка – развитие первичной опухоли в этой зоне лимфоидного происхождения считается достаточно редким явлением и возникает лишь в двух процентах случаев среди всех лимфом. В группу риска входят мужчины старше пятидесяти лет. В каждом пятом случае наблюдается двустороннее поражение указанных органов.

Диагностирование на ранних этапах представляется возможным благодаря наличию уплотнения и ощущения постороннего тела в области мошонки. В связи с этим, применяемая схема лечения, в восьмидесяти процентах случаев оказывается успешной.

Лимфома у детей

Нередкое заболевание по той причине, что дети составляют группу риска. Это связано с оформлением иммунной системы, и ее перестройкой в период шести-семилетнего возраста. В этот момент возможно развитие сбоя в репликации генетического кода, что приводит к развитию болезни.

Выделяют такие виды лимфомы у детей:

• Неклассическая.
• Смешанно-клеточная.
• С лимфотозом.
• С лимфопенией.
• Узелковая форма.

Масса осложнений при лимфоме у детей обязывает специалистов уделять все силы раннему выявлению патологии и комплексному лечению. Наиболее частыми симптомами в этом возрасте считают такие:

• Снижение массы.
• Развитие субфебрильной температуры.
• Усиленная потливость в ночное время.
• Хроническая слабость и ускоренная утомляемость.
• Зуд кожных покровов.
• Бледность.
• Болезненность в области костей и суставов.

Лимфома маргинальной зоны селезенки

Лимфома маргинальной зоны селезенки – это опухоль, которая развивается на границе белой и красной пульпы селезенки. Именно эта часть органа называется магринальной зоной, здесь находится большое скопление лимфоцитов. Эта неходжкинская лимфома поражает в большей мере людей старше семидесяти лет и занимает не более трех процентов среди всех неходжкинских лимфом.

Неспецифическими проявлениями заболевания являются такие симптомы :

• Слабость.
• Излишняя потливость.
• Быстрая утомляемость.
• Тяжесть в левом подреберье, которая не связана с приемом пищи.
• Субфебрильная температура.
• Потеря веса.

Лимфома из клеток мантийной зоны

Лимфома из клеток мантийной зоны – образование из В-лимфоцитов, которое развивается в результате хромосомной мутации. Для такой патологии характерно увеличение лимфатических узлов, селезенки, размеров печени, а также поражение лимфоузлов пищеварительного тракта. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с полипозом кишечника, это связано со схожей клинической картиной.

Разрастание берет начало из мантийной зоны, где происходит размножение патологических клеток. Лимфома из клеток мантийной зоны – считается патологией с низкой степенью злокачественности, так как нет разрастания в герминативный центр лимфоузлов.

В 1832 г. ученый Ходжкин описал странное заболевание, сопровождающееся сильным увеличением лимфатических узлов, лихорадкой и сильным истощением. Болезнь развивалась медленно, поражала другие органы, не поддавалась лечению и заканчивалась обычно гибелью больного. Недуг вскоре получил название «лимфогранулематоз» или болезнь Ходжкина. Что это за болезнь, каковы её глубинные причины и проявления, и как она лечится сегодня?

Что такое лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз — это злокачественное редкое заболевание ткани лимфоузлов, которое приводит к образованию гигантоклеточной опухоли в лимфоузлах и других соединительных тканях и органах.

• Поражаются в первую очередь органы кроветворения, к которым, кроме лимфатических узлов, относятся: костный мозг, печень, селезенка, вилочковая железа.
• Частота заболеваний — около одного процента, что составляет до пяти случаев на 1 млн. человек.
• Страдают чаще представители европеоидной расы.
• Гендерная статистика патологии показывает большую частоту заболеваемости среди мужского населения (в полтора-два раза выше, чем у женщин).
• Возрастные критерии: диагностируется лимфогранулематоз у детей и у взрослых, но у взрослых все же несколько чаще.

Патогенез болезни Ходжкина (лимфогранулематоза).

Первопричиной образования лимфомы Ходжкина являются мутации лимфоцитов (чаще всего типа В) — клеток иммунной системы, вырабатывающих антитела, необходимые для борьбы с чужеродными объектами (раковыми клетками и вирусами).

Лимфоциты и их роль в патогенезе болезни Ходжкина

Лимфоциты — одна из разновидностей иммунных клеток крови лейкоцитов. Есть три вида лимфоцитов:

• В-лимфоциты, которые запоминают противника в лицо и производят антитела.
• Т-лимфоциты: узнают и ликвидируют специфические раковые клетки-убийцы (так называемые Т-киллеры), регулируют иммунный ответ.
• NK-лимфоциты — убивают клетки опухолей и вирусов.

Мутации лимфоцитов приводят к тому, что опухолевидные клетки перестают ими распознаваться и запоминаться, из-за чего последние разрастаются до гигантских размеров: такие огромные атипичные структуры называются клетками Рид-Березовского-Штернберга и являются основным диагностическим признаком лимфогранулематоза.

В первичном лимфоузле (ЛУ) начинает расти мезенхимальная опухоль. Это приводит:

• к увеличению и изменению соединительнотканной структуры поражённого ЛУ;
• фибротизации и образованию гранулём;
• распространению опухолевых клеток по лимфатической и кровеносной системе;
• изменениям в органах кроветворения;
• образовании патологических очагов в других лимфоузлах и внутренних органах.

Патоморфологические типы лимфомы

Гистологически определяются четыре вида опухолей:

• Классическая лимфома, состоящая из В-лимфоцитов.
• Нодулярная лимфома со склеротическим изменением тканей ЛУ (диагностируется чаще всего в узлах средостения).
• Смешанно-клеточная Л. (гистология выявляет все виды лейкоцитов): в основном, диагностируется смешанно-клеточный лимфогранулематоз у детей и пожилых.
• Истощенный лимфоузел (ретикулярная форма лимфомы): ткани ЛУ полностью замещены фиброзными, а функции необратимо утрачены.

Причины лимфогранулематоза

Лимфома Ходжкина по современной научной версии признана вирусным инфекционным заболеванием: одной из основных причин патологии считается вирус Эпштейн-Барра. Способствовать лимфогранулематозу могут также СПИД и генетическая наследственность.

Этой точке зрения предшествовали годы наблюдений за больными и носителями вируса Эпштейн-Барра, пациентами с синдромом иммунодефицита, а также теми, в семейном анамнезе которых есть болезнь Ходжкина.

Симптомы лимфогранулематоза

Болезнь Ходжкина чаще начинается с поражения вначале шейных и надключичных ЛУ.

Более поздний признак лимфомы — переход на ЛУ средостения: это происходит почти в половине случаев. В поздних стадиях лимфогранулематоза начинаются патологические изменения во внутренних органах и проявления системного злокачественного процесса.

Клинические признаки

Из-за того, что разросшиеся лимфоузлы сдавливают бронхи, пищевод, стенки сосудов, возникает разнообразная клиническая картина:

• больного может мучить кашель, удушье;
• возникает дисфагия (трудно глотать пищу);
• появляются отеки (при сдавлении верхних полых вен может отекать лицо, при сдавлении нижних — конечности);
• происходят сбои в работе ЖКТ (диарея, запор, непроходимость);
• изредка возможны нарушения в работе ЦНС и почек.

Симптомы поражения внутренних органов

При болезни Ходжкина наблюдаются:

• увеличение печени и селезёнки;
• поражение лёгких (в 10% случаев);
• развитие апластической анемии;
• патологические костные переломы;
• симптомы дерматоза, кожного зуда (причина — повышение билирубина).

Системные проявления при лимфоме

Системные признаки:

• температура до 40;
• ощущение озноба;
• обильное потоотделение;
• слабость, истощение, падение иммунитета (на поздних стадиях).

Возрастает подверженность другим инфекциям:

• опоясывающий герпес;
• кандидомикоз;
• ветряная оспа;
• токсоплазмоз;
• атипичная пневмония;
• менингит и пр.

Стадии лимфогранулематоза

ЛГМ имеет четыре стадии:

• Первая степень — поражение ЛУ одной группы, например, шейные или надключичные, либо какого-то органа.
• Вторая степень — поражение ЛУ нескольких групп выше или ниже дыхательной диафрагмы.
• Третья степень — тотальное поражение узлов с обоюдных сторон диафрагмы с гепатомегалией, спленомегалией и другими симптомами поражения органов или без них. Третья стадия подразделяется на две подстадии:
  • 3(1) — поражение затрагивает верхние отделы брюшной полости;
  • 3(2) — затронуты тазовая область или зона аорты.
• Четвёртая степень: помимо поражения лимфоузлов, имеются диффузные изменения во внутренних органах (печени, легких, кишечнике, селезенке, костном мозге и др.).

Как расшифровать стадию лимфомы Ходжкина

Врачи при обнаружении лимфомы в медицинской карте больного обычно пишут диагноз не словами, а стандартными символами:

• буква, А означает отсутствие клинических симптомов;
• В — есть один из следующих признаков (высокая температура, похудение, сильная потливость);
• Е — имеется поражение других тканей и органов;
• S — поражена селезенка;
• Х — есть большое объемное образование.

Лимфогранулематоз у детей

Это редкая болезнь у детей от шести до шестнадцати лет. Заболевание начинается часто с того, что на шее у ребёнка вскакивает безболезненная шишка — увеличенный лимфоузел. Также возможно, но реже, появление такого узла в области средостения (грудины) и ещё реже в брюшной или паховой области. Другие симптомы лимфомы могут поначалу отсутствовать.

Тревожная симптоматика:

• температура;
• ночная повышенная потливость;
• плохой аппетит и сон;
• частые болезни ребёнка.

Из клинических признаков может быть увеличенная селезенка, однако прощупать её удаётся не всегда. Гепатомегалия считается неблагоприятным признаком.

Лимфогранулематоз у детей требует как можно более ранней диагностики и лечения: один или два узла до появления системных симптомов необходимо удалить, после чего провести курс облучения.

Поражение многих лимфоузлов и органов требуют другой схемы лечения с применением химиотерапии. Один из вариантов лечения детей — аутотрансплантация костного мозга.

Что такое паховый лимфогранулематоз

Есть два разных заболевания, которые порой путают:

• Болезнь Ходжкина (злокачественная лимфома), которая может поразить и тазовую область: поражение пахового лимфоузла обычно происходит в 10% случаев на стадии 3 (2).
• ЗППП под названием «паховый лимфогранулематоз», при котором поражаются пазовые лимфоузлы — венерическое заболевание, которое вызывается хламидиями. Зараза проникает через половые органы и имеет характерные симптомы.

Обе болезни лечатся совершенно по-разному:

• при болезни Ходжкина используется химиотерапия, радиотерапия, хирургические методы;
• при венерическом паховом лимфогранулематозе применяются антибиотики, сульфаниламидные препараты, сурьма.

Диагностика болезни Ходжкина

Диагноз «лимфома Ходжкина» устанавливается лабораторными и инструментальными методами.

Лабораторная диагностика лимфогранулематоза

Цель диагностики — изучение показателей крови в ОАК, БАК, ИФА.

Так, общий анализ (с использованием пробы Кумбса) позволяет выявить такие симптомы лимфомы, как:

• тромбоцитопению;
• анемию;
• эозинофилию;
• склеивание эритроцитов;
• повышение СОЭ.

Биохимический анализ определяет:

• печеночные пробы (билирубин, АлАТ, АсАТ);
• наличие белка в крови (альфа и гамма-глобулин, фибриноген, С-реактивный белок и др.), которые являются следами воспалительного процесса;
• уровень железа;
• концентрацию трансферрина.

Иммуноферментный анализ выявляет ферритин, рецепторы трансферрина и эритропоэтина.

Анализы сдаются утром натощак.

Инструментальная диагностика

Для постановки диагноза используют следующие инструментальные способы:

• рентгенографию;
• КТ (МРТ);
• эндоскопию (бронхов, пищевода, желудка, толстого кишечника);
• лапароскопию (малоинвазивный метод обследования органов брюшной полости и лимфоузлов;
• миелографию;
• ангиографию;
• сцинтиграфию.

Пункция и гистология лимфомы Ходжкина

Пункция костного мозга и гистология считаются самыми точными подтверждающими способами диагностики лимфомы:

• При пункции костного мозга производится забор красных клеток КМ из костного канала.
• Гистология ЛУ проводится по одному из трёх способов:
  • пункция содержимого лимфатического узла;
  • аспирационная биопсия с забором клеток тканей узла;
  • инцизионная биопсия (полное удаление узла);
  • биопсия при лапароскопии ЛУ.

Лечение лимфогранулематоза

Сегодня болезнь Ходжкина успешно лечится комбинированными способами:

• радиотерапия (РТ);
• химиотерапия (ХТ);
• хирургическое лечение;
• аутотрансплантация (пересадка) костного мозга.

Лучевая терапия при лимфогранулематозе

• Радиотерапия проводится в течение четырёх-пяти недель (20 — 25 сеансов).
• Общая доза радиации — 35 грей (максимально — 44 гр.).
• Облучению подвергаются поражённые лимфоузлы.
• Внутренние органы, расположенные рядом с зоной облучения, закрываются защитным кожухом.

Комбинированная химиотерапия

Для лечения лимфомы используется комбинация сильнодействующих препаратов, подавляющих рост опухоли, которые назначаются по стандартным схемам сеансами.

• При лимфоме Ходжкина первой-второй степени обычно проводят два сеанса ХТ и один курс радиотерапии.
• При гранулематозе третьей-четвёртой стадии проводят восемь сеансов ХТ.

Схемы химиотерапии

• Одна из схем — ABVD, в которой применяют:
  • антибактериальный препарат Адриамицин;
  • противоопухолевые препараты Блеомицин и Винбластин;
  • цитостатик Дакарбазин.
• Химиотерапия по схеме BEACOPP: Блеомицин + Этопозид + Адриабластин + Циклофосфан + Винкристин + Прокарбазин + Преднизолон.
• Применяются и старые традиционные схемы:
  • DBVD — аналогичен ABVD, но используется доксорубицин вместо адриамицина;
  • MOPP (мехлоретамин +Oncovin + прокарбазин + преднизолон).

Недостаток последней схемы МОРР — последствие в виде лейкоза в отдаленном будущем.

Таргетная химиотерапия при лечении лимфомы Ходжкина

В 2011 г. было разработан селекционный таргетный препарат Адцетрис, который успешно применяется для лечения СД30 позитивных опухолей:

• после применения двух линий ХТ;
• после аутотрансплантации;
• при невозможности проведения аутотрансплатации;
• при анапластической лимфоме после одной линии ХТ.

С 2016 г. Адцетрис применяется и в России.

Преимущества таргетной химиотерапии в прицельном воздействии на опухолевые клетки, при этом здоровые ткани под удар почти не попадают. Такое лечение имеет меньше вредных последствий.

Новейшие препараты

Последняя новинка среди лекарств, направленных на борьбу с лимфомой Ходжкина, разработана в 2017 г. — это иммунопрепарат Кейтруда, который применяется для лечения рецидивов.

ГЛАВА 1. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ:

ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ И ТЕРМИНОЛОГИИ.

ПОСТУЛИРУЕМЫЕ НОРМАЛЬНЫЕ АНАЛОГИ

ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ВЛАСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА.

ГЛАВА 4. СМЕШАННЫЙ ПО СОСТАВУ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК

ТИП ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА.7 Г

ГЛАВА 5. ЛИМФОЦИТАРНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА.97

ГЛАВА 6. ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА

БЕЗ «ЛЕЙКЕМИЧЕСКОЙ» КАРТИНЫ В АСПИРАТЕ И КРОВИ.

ГЛАВА 7. КОМБИНИРОВАННЫЕ (АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ОПУХОЛИ.

СИНДРОМ РИХТЕРА.

Введение диссертации по теме "Онкология", Османов, Джелил Шевкетович, автореферат

Благодаря фундаментальным исследованиям в области иммунологии лимфо-поэза, к настоящему времени существенно уточнены представления о последовательных этапах нормальной В- и Т-клеточной дифференцировки. Концепция постулируемых нормальных аналогов опухолевых клеток, основанная на идее о том, что каждый иммуноморфологический вариант неходжкинской лимфомы представляет блок дифференцировки В- или Т-клеток разных этапов созревания, в полной мере нашла отражение в самой последней классификации опухолей кроветворной и лим-фоидной тканей Всемирной Организации Здравоохранения 2001 года . В классификационную систему ВОЗ 2001 года включены и лимфомы, и лейкозы («лейкемии»).

Костный мозг является одной из самых частых зон специфического экстрано-дального распространения неходжкинских лимфом, а при лейкозах всегда существует возможность местных опухолевых разрастаний. Вопрос об отношении лейкозов к злокачественным лимфомам очень сложный, спорный, терминологически запутанный и до сих пор не вполне ясный. Провести границу между острым лимфоб-ластным лейкозом и лимфобластной лимфомой, равно как и между В-хроническим. лимфолейкозом и лимфоцитарной лимфомой, нередко действительно чрезвычайно сложно. Особую актуальность вопросы первичной диагностики и дифференциальной диагностики приобретают при одновременном обнаружении внекостномозго-вых опухолевых образований и лейкемических изменений, то есть при раннем поражении костного мозга. До настоящего времени разграничение этих заболеваний полностью уходит в сферу клинического анализа и целиком зависит от профессионального опыта и взглядов автора.

Несмотря на значительные достижения клинической онкологии в целом, включая современные возможности по детальной морфологической, иммунологической и молекулярно-биологической характеристике опухолевых клеток, вопросы разграничения различных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом с вовлечением в опухолевый процесс костного мозга еще далеки от разрешения. Проблема усложняется тем, что одинаковый по клеточному составу тип поражения костного мозга может наблюдаться при разных иммуноморфологических вариантах опухоли и наоборот, при одном и том же варианте заболевания может развиваться разный тип поражения костного мозга.

Имеется достаточно оснований полагать, что клеточный состав лимфомы при поражении костного мозга строго соответствует виду исходной опухоли. В действительности, при неходжкинских лимфомах это не всегда так. Кроме того, серьезную клиническую проблему представляют комбинированные (ассоциированные) лимфо-пролиферативные заболевания, основу которых составляет синдром Рихтера. Здесь определенные сложности в трактовке лимфоидной опухоли и как следствие в выборе адекватного лечения связаны с обнаружением морфологических признаков ком-позитности и дискордантности. Важное клиническое значение имеет также правильная трактовка различных дискордантных иммуноморфологических состояний.

Не всегда при неходжкинских лимфомах поражение костного мозга сопровождается лейкемической картиной в крови. В ряде случаев вовлечение костного мозга в злокачественный процесс диагностируется только при гистологическом исследовании материала, полученного методом трепанобиопсии подвздошных костей, тогда как в костномозговом пунктате и мазке периферической крови морфологические-признаки опухолевого поражения отсутствуют. Значение биопсии костного мозга для диагностики, стадирования и контроля резидуальной болезни при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом никем не оспаривается. В литературе широко обсуждается клиническое значение трепанобиопсии как метода, позволяющего повысить частоту обнаружения поражения костного мозга при лимфомах.

Особую актуальность при различных иммуноморфологических вариантах поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах приобретают вопросы рациональной лечебной тактики и выбора наиболее адекватного метода химиотерапии. Решение этих вопросов может способствовать улучшению качества жизни пациентов и возможно, показателей выживаемости.

По-видимому, проблему поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах нельзя рассматривать в отрыве от учения об опухолевой прогрессии, общие положения которой были введены в гематологию А.И. Воробьевым . Здесь также много спорного и нерешенного. Властное поражение костного мозга действительно часто представляет собой поздний этап опухолевой прогрессии, существенно меняющий клиническую картину заболевания, ответ на лечение и прогноз. Небластное поражение костного мозга может развиваться в разные периоды болезни и не всегда является терминальным состоянием. Более того, есть указания на то, что лимфоцитарная инфильтрация костного мозга вообще может рассматриваться как гематологический признак, не отягощающий течение болезни.

В настоящем исследовании предлагается взгляд на неходжкинские лимфомы от костного мозга. Такой подход представляет не только научный интерес, но и в значительной степени обусловлен потребностями клиники и имеет важное практическое значение. Обращение к проблеме поражения костного мозга при неходжкин-ских лимфомах с учетом морфологических и иммунологических особенностей опухолевых клеток является не только актуальным, но и в значительной степени проливает свет на некоторые вопросы патогенеза лимфом в целом и под особым углом зрения раскрывает ряд дифференциально-диагностических и тактических лечебных задач.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей поражения костного мозга при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом с бластным поражением костного мозга.

2. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом со смешанным по составу лимфоидных клеток типом поражения костного мозга.

3. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом с лимфоцитарным поражением костного мозга.

4. Изучить клинические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом с поражением костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови.

5. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности комбинированных лимфопролиферативных заболеваний на примере синдрома Рихтера.

Научная новизна. В работе впервые на большом клиническом материале проведено комплексное исследование поражения костного мозга при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом. Изучены особенности клинического течения, распространения и исход лимфом с различными морфологическими вариантами поражения костного мозга с учетом иммунологических особенностей опухолевых клеток.

Продемонстрированы отличительные особенности поражения костного мозга при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом. Дана характеристика 3 цитологических типов поражения костного мозга - бластного, смешанного по составу лимфоидных клеток и лимфоцитарного. Показано, что важное клиническое значение имеет изучение динамики и направленности опухолевых изменений в костном мозге на протяжении болезни. С новых позиций, с учетом новых данных об иммуноморфологической природе опухолевых клеток оценена информативность цитологического, гистологического и иммунологического методов обследования больных с различными морфологическими вариантами поражения костного мозга - бластным, смешанным по составу лимфоидных клеток и лимфоци-тарным. Оказалось, что при «бластном» и «смешанном» типах поражения костного мозга иммунологические параметры опухолевых клеток являются более достоверным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические.

Установлено, что при целом ряде неходжкинских лимфом поражение костного мозга может быть диагностировано только при иммуногистохимическом изучении материала трепанобиопсии, обычно, подвздошных костей. Заболевание в таких клинических наблюдениях может протекать без «лейкемических» изменений в аспирате костного мозга и в крови.

Проведен анализ иммуноморфологических особенностей, а также клинического течения комбинированных лимфопролиферативных опухолей на примере синдрома Рихтера. В таких случаях для правильной трактовки лимфоидной опухоли и выбора адекватной терапии важно располагать результатами иммунологического исследования опухолевых клеток не только крови/костного мозга, но и экстрамедуллярных опухолевых образований.

При подведении итогов современного лечения особое внимание уделено разработке терапевтических подходов и вопросам рациональной лечебной тактики. Показано, что при неходжкинских лимфомах с поражением костного мозга выбор адекватной программы противоопухолевой терапии определяется только иммуномор-фологическим вариантом заболевания.

Практическая значимость.

1. При неходжкинских лимфомах поражение костного мозга может сопровождаться развитием клинической и гематологической картины лейкоза. Цитологический тип лейкоза чаще всего соответствует клеточному составу исходной опухоли. Возможны 3 цитологических типа поражения костного мозга - бластный, смешанный по составу лимфоидных клеток и лимфоцитарный.

2. Поражение костного мозга по типу лейкоза при неходжкинских лимфомах может наступить в разные сроки болезни. В значительном числе случаев лейкемиче-ские изменения и экстрамедуллярные опухолевые образования обнаруживаются одновременно.

3. Властное поражение костного мозга может наблюдаться не только при лимфоидных опухолях из клеток с фенотипом предшественников, но и при достаточно широком спектре различных иммуноморфологических вариантов периферических неходжкинских лимфом.

4. Смешанный по составу лимфоидных клеток (небластный) тип поражения костного мозга наиболее часто развивается при лимфомах из периферических В-клеток. При лимфобластных лимфомах возможно поражение костного мозга по смешанному типу с преобладанием в костномозговом пунктате опухолевых лимфоидных клеток с невластной морфологией ядер. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга при лимфобластных лимфомах чаще бывает преходящим, реже стойким и сохраняется на всем протяжении болезни.

5. Лимфоцитарное поражение костного мозга чаще всего наблюдается у больных В-лимфоцитарной лимфомой/хроническим лимфолейкозом и в отдельных случаях при других иммуноморфологических вариантах периферических В-лимфом.

6. Тактика лечения больных неходжкинскими лимфомами с клинической и гематологической картиной лейкоза определяется только иммуноморфологическим вариантом болезни и не зависит от характера морфологических изменений в костном мозге.

7. Биопсия костного мозга методом трепанобиопсии подвздошных костей должна включаться в обязательный комплекс диагностических мероприятий первичных больных неходжкинскими лимфомами независимо от иммуноморфологиче-ского варианта болезни. Это объясняется тем, что неходжкинские лимфомы могут протекать с поражением костного мозга, но без «лейкемической» картины в аспирате и крови. Трепанобиопсия необходима для правильного стадирования, выбора адекватной программной терапии и в последующем при достижении противоопухолевого эффекта для контроля резидуальной болезни в костном мозге.

8. Основу комбинированных (дискордантных и композитных) лимфопроли-феративных опухолей составляет синдром Рихтера, когда последовательно развиваются две опухоли из В-клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы - сначала лимфоцитарная с лимфоцитозом крови/костного мозга, а затем крупноклеточная (иммунобластная) экстрамедуллярная. Признаки дискордантности могут обнаруживаться и при крупноклеточных лимфомах с поражением костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови. Лечение следует назначать с учетом прогностически неблагоприятного компонента комбинированной лимфо-идной опухоли независимо от характера изменений в костном мозге.

Заключение диссертационного исследования на тему "Поражение костного мозга при неходжкинских лимфомах"

1. Костный мозг является одной из наиболее частых зон экстранодального распространения неходжкинских лимфом. Тип поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах может характеризоваться как бластный, смешанный по составу лимфоидных клеток и лимфоцитарный.

2. При неходжкинских лимфомах с бластным поражением костного мозга иммунологические параметры лимфоидных клеток являются более устойчивым и более стабильным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические. Властное поражение костного мозга может наблюдаться не только при лимфобластных лимфомах В-, Т- и NK-клеточного происхождения, но и при различных иммуноморфологических вариантах периферических неходжкинских лимфом. Властное поражение костного мозга при периферических неходжкинских лимфомах характеризуется следующими особенностями. При лимфоме Беркитта диагностируется поражение по типу L3 по FAB-классификации. При фолликулярной и мантийноклеточной лимфомах характер поражения расценивается как «бластный/бластоидный». Диффузная В-крупноклеточная и ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфомы при бластном поражении костного мозга характеризуются наличием в пунктате крупных и гигантских форм бластных клеток.

3. При В- и Т-лимфобластных лимфомах может наблюдаться смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга, когда лимфобласты в костномозговом пунктате не являются преобладающими среди лимфоидных элементов и составляют не более 5-10%. Такое состояние может быть преходящим и наблюдаться только на начальных этапах поражения костного мозга, либо стойким и сохраняться на всем протяжении болезни.

4. При В- и Т-лимфобластных лимфомах обнаружение в костном мозге опухолевых лимфоидных клеток с различными морфологическими характеристиками («лимфоцит»<-»>лимфобласт») принципиального клинического значения не имеет. Такие наблюдения можно трактовать как «однородную по иммунологическим характеристикам, но гетерогенную по морфологическим параметрам опухоль из клеток с фенотипом предшественников». Лечение следует проводить по программам, разработанным для острого лимфобластного лейкоза.

5. Властное поражение костного мозга при фолликулярной, мантийноклеточ-ной, диффузной В-крупноклеточной, ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомах, а также лимфоме Беркитта следует рассматривать как одну из экстранодальных локализаций неходжкинской лимфомы, свидетельствующую о IV стадии распространения опухоли. Лечение следует проводить по программам, разработанным для соответствующих иммуноморфологических вариантов опухоли.

6. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга характеризуется одновременным присутствием в костном мозге малых лимфоцитов, более крупных лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной («cleaved»), с выемкой или вдавлением, а также в отдельных случаях небольшого числа клеток с бластной морфологией ядер. При смешанном типе поражения костного мозга в костномозговом пунктате преобладающими всегда являются клетки с небластной морфологией ядер. Для обозначения лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер используются термины «пролимфоцит», «центроцит» (клетки с расщелиной в ядре), а также «центроцитоподобные» клетки. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга наблюдается главным образом при неходжкинских лимфомах из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы.

7. Опухолевая инфильтрация костного мозга по смешанному типу при нормальных показателях гемограммы наблюдалась у 57% больных фолликулярной и 30% - мантийноклеточной лимфомами. При периферических неходжкинских лимфомах нормальная гемограмма в период первичной диагностики опухоли не должна служить причиной отказа от цитологического исследования пунктата костного мозга. Программы химиотерапии различных иммуноморфологических вариантов периферических неходжкинских лимфом со смешанным по составу лимфоидных клеток типом поражения костного мозга и без такового не различаются.

8. Лимфоцитарное поражение костного мозга при лимфоцитарной лимфоме характеризуется присутствием в костном мозге малых лимфоцитов; число пролим-фоцитов в миелограмме не превышает 10-15%. При всех других иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом при лимфоцитарном типе поражения в костном мозге наряду с лимфоцитами могут обнаруживаться более крупные лимфоидные элементы с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной, с выемкой или вдавлением. При фолликулярной лимфоме клетки с расщепленными ядрами называются центроцитами, при всех других иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом они обозначаются как «центроцитоидные» элементы, либо как клетки типа центроцитов. Программы лечения лимфоцитарной лимфомы и хронического лимфолейкоза не различаются. При периферических неходжкинских лимфомах с лимфоцитарным поражением костного мозга и без такового лечение проводится по единым схемам.

9. Нормальный клеточный состав гемограмм и миелограмм при всех иммуноморфологических вариантах неходжкинских В- и Т-лимфом является абсолютным показанием к проведению биопсии костного мозга. Наиболее отработанной методикой, позволяющей получить достаточный (не менее 20мм) «столбик» неповрежденного костного мозга для иммуногистохимического исследования, является тре-панобиопсия из области задней верхней ости подвздошной кости. Клинические ситуации, когда лимфома обнаруживается гистологическим исследованием материала трепанобиопсии подвздошных костей при нормальных показателях миелограммы и гемограммы, охарактеризованы как наблюдения с поражением костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови.

10. Поражение костного мозга по трепанобиопсии без «лейкемической» картины в аспирате и крови может наблюдаться при лимфоцитарной, фолликулярной, мантийноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, анапластической крупноклеточной CD30+, а также периферической Т-клеточной (неспецифицированной) неходжкинских лимфомах. Это составляет 25% от общего числа больных неходжкин-скими лимфомами с поражением костного мозга. Трепанобиопсия подвздошных костей с последующим иммуногистохимическим исследованием материала может предотвратить неправильное стадирование. При достижении ремиссии этот метод может служить эффективным средством контроля остаточной болезни в костном мозге. В 89% случаев при нормальных гемо- и миелограммах в гистологических препаратах костного мозга может наблюдаться очаговый характер роста лимфомы с признаками склероза в очагах поражения. Эти два обстоятельства - очаговость поражения и наличие склероза - могут служить причиной «отсутствия» опухолевых клеток в аспирате костного мозга и крови.

11. Течение лимфоцитарной лимфомы/хронического лимфолейкоза может осложниться развитием диффузной крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы, что проявляется симптомокомплексом, получившим название синдрома Рихтера. Резко увеличившиеся лимфоузлы или изолированные экстранодальные опухоли, обнаруженные по ходу спокойного течения хронического лимфопролиферативного заболевания, независимо от динамики лимфоцитоза крови и костного мозга должны служить объектом диагностической пункции и/или биопсии. Развитие диффузной крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы по ходу течения хронической лимфатической опухоли не всегда означает терминальное состояние, хотя и соответствует более позднему этапу опухолевой прогрессии. Развитие крупноклеточной лимфомы при синдроме Рихтера не связано с длительностью течения лимфоцитарной опухоли.

12. При синдроме Рихтера в период развития крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы возможна самопроизвольная регрессия лимфоцитоза крови и костного мозга, то есть исчезновение основного признака лимфоцитарной опухоли. Регрессия лимфоцитоза при зрелоклеточной лимфатической опухоли, совпадающая (предшествующая) по времени с появлением общих симптомов и генерализацией экстрамедуллярного опухолевого процесса, должна служить основанием для проведения диагностической биопсии с последующим иммуноморфологическим исследованием опухолевой ткани с обязательным цитологическим изучением отпечатков.

13. Обнаружение диффузной крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы при картине крови и костного мозга, характерных для лимфоцитарной опухоли, представляет сложную для интерпретации клиническую ситуацию. Для правильной диагностики, оптимального решения тактических вопросов и выбора адекватного метода химиотерапии важно располагать результатами иммунологического феноти-пирования лимфоидных элементов не только крови/костного мозга, но и экстрамедуллярных опухолевых образований. Комбинированные (дискордантные) лимфо-пролиферативные заболевания с последовательным развитием двух опухолей из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы - сначала лимфоцитарной, а затем крупноклеточной (иммунобластной) - необходимо квалифицировать как синдром Рихтера. Лечение следует проводить с учетом прогностически неблагоприятного компонента лимфомы независимо от характера изменений в костном мозге.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Еще в восьмидесятые годы Ю.И. Лорие и Г.В. Кругловой опубликована целая серия работ, специально посвященных изучению клинико-морфологических особенностей злокачественных лимфом, протекающих с различным типом поражения костного мозга [Круглова Г.В. и соавт., 1972; Лорие Ю.И. и соавт., 1975]. Вовлечение в опухолевый процесс костного мозга с развитием картины «лейкоза» - острого или хронического - характеризовалось авторами как «лейкемизация лимфосарко-мы». Отмечалось, что при лейкозах возможно развитие местных опухолевых разрастаний, а лимфомы иногда могут сопровождаться лейкемической картиной крови. Нужно сказать, что результаты этих исследований, проведенных еще до широкого внедрения в клиническую практику методов иммунологического фенотипирования, остаются актуальными и по сей день. В одной из последних работ Ю.И. Лорие и его коллег , посвященной клинико-морфологическим параллелям при лейкемиза-ции лимфосаркомы по пролимфоцитарному типу, по существу, охарактеризован смешанный по составу лимфоидных элементов тип поражения костного мозга с подробным цитологическим описанием клеток с «расщелиной» в ядре. Такие случаи авторами прозорливо рассматривались не как особая форма лейкоза, а как лейкеми-ческая стадия (фаза) лимфосаркомы.

В последующие годы это направление клинико-морфологических исследований было дополнено широким внедрением иммунологических методов обследования больных и возглавлялось Г.В. Кругловой. В определенном смысле, настоящее исследование, посвященное проблеме поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах, выходит из клиники как итоговое, подводящее черту под клинико-иммуноморфологическим этапом (периодом) изучения неходжкинских лимфом. В работе предлагается взгляд на неходжкинские лимфомы от костного мозга - сроков, типов, характера, особенностей и т.д., его поражения. Такой подход в значительной степени продиктован потребностями клиники и имеет важное практическое значение. Ведь хорошо известно, что костный мозг - это самая частая, специфическая, влияющая на клиническое течение опухоли, зона экстранодального распространения неходжкинской лимфомы. Как справедливо отмечала Г.В. Круглова, вовлечение костного мозга при неходжкинских лимфомах может наступить в любом периоде болезни, рано или позже, продолжаться разные промежутки времени, обнаруживаться постоянно или проходить не только после лечения, но и самопроизвольно (синдром Рихтера). Проблема поражения костного мозга не только проливает свет на некоторые вопросы патогенеза лимфом в целом, но и под особым углом зрения раскрывает ряд дифференциально-диагностических и тактических лечебных задач.

Несмотря на некоторую условность, в работе обозначены 3 цитологических типа поражения костного мозга: бластный, смешанный и лимфоцитарный. Справедливости ради необходимо заметить, что «бластный - небластный» типы опухолевой инфильтрации костного мозга отнюдь не несут в себе черты условности. В самом деле, бластные клетки - либо они есть в костном мозге, либо их нет. Некоторая условность прослеживается только при выделении вариантов в пределах «невластного» поражения, и обусловлена она морфологической неоднородностью лимфоидных элементов.

Бластный тип поражения костного мозга наблюдался в 25% случаев и характеризовался преимущественной пролиферацией клеток с бластной морфологией ядер - лимфобластов при опухолях из Т-, В- и NK-предшественников (59%), бласт-ных/бластоидных элементов при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы - фолликулярной, мантийноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, ангиоиммунобла-стной Т-клеточной лимфомах, а также лимфоме Беркитта (41%).

Таким образом, по нашим и литературным данным, бластное поражение костного мозга может наблюдаться при довольно широком спектре разнообразных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом. Употребление разных названий - лимфобластной лимфомы и острого лимфобластного лейкоза - для обозначения одной болезни допускается только при злокачественных новообразованиях из лимфоидных клеток с фенотипом предшественников (центральных органов иммунной системы - костного мозга или вилочковой железы). Такой подход абсолютно неприемлем для характеристики различных иммуноморфологических вариантов периферических неходжкинских лимфом, объединенных по одному общему признаку - «бластному» типу поражения костного мозга. Здесь речь может идти о различных вариантах одной болезни - неходжкинской лимфомы - с распространением на костный мозг по типу «лейкоза».

В целом, как при Т-, так и при В-лимфобластных лимфомах при вовлечении в злокачественный процесс костного мозга развивается картина, типичная для острого лимфобластного лейкоза, диагностика которого не вызывает особых затруднений. Однако в отдельных случаях можно столкнуться с серьезной клинической проблемой, которая характеризуется как морфологическое несоответствие типа развившегося в костном мозге/крови «лейкоза» виду исходной опухоли. Это случаи Т- и В-лимфобластных лимфом со смешанным по составу лимфоидных клеток типом поражения костного мозга, когда лимфобласты среди лимфоидных элементов составляют не более 5-10%.

Такое состояние может быть преходящим и наблюдаться только на начальных этапах поражения костного мозга, либо стойким и сохраняться на всем протяжении болезни. Здесь важным является то, что и в костном мозге, и за его пределами (в крови) лимфоидные клетки с различной, в том числе «небластной» морфологией ядер, имели стойкие, стабильные и идентичные в условиях опухолевого роста иммунологические маркерные параметры, позволившие поставить правильный диагноз опухоли из клеток с фенотипом предшественников. В таких клинических ситуациях единственно верный лечебный подход заключается в применении программ, специально разработанных для лечения больных острым лимфобластным лейкозом, даже если опухолевые клетки в костном мозге при лимфобластных лимфомах по своим морфологическим параметрам никак нельзя было охарактеризовать как бластные. Это особенно важно в тех случаях, когда по каким-то причинам не произведена биопсия опухоли с последующим иммуноморфологическим исследованием диагностического материала.

Необходимо отметить, что с такими ситуациями встречались не только мы. Так, в одной из фундаментальных монографий, специально посвященной патологии костного мозга, утверждается, что иногда хронический лимфолейкоз можно «перепутать» с острым лимфобластным лейкозом, правда с оговоркой, что это может наблюдаться в тех случаях, когда недостаточно диагностического материала и невозможно оценить цитологические детали опухолевых клеток .

Если при лимфобластных лимфомах поражение костного мозга по типу острого лимфобластного лейкоза рассматривается как само собой разумеющееся развитие опухоли, то бластная/бластоидная инфильтрация костного мозга при некоторых периферических В-лимфомах, например фолликулярной, привлекает внимание специалистов как феномен, требующий специального изучения. Такие наблюдения в литературе описаны как особый, необычный вариант «трансформации/прогрессии» фолликулярной лимфомы с диффузной «бластной/бластоидной» инфильтрацией костного мозга с лейкоцитозом и циркуляцией опухолевых «бластных» клеток в крови. Иными словами, при фолликулярной лимфоме в процессе «эволюции» опухоли может развиться морфологическая картина поражения костного мозга, аналогичная той, которая может наблюдаться при лимфобластной и мантийноклеточной лимфомах. Здесь уместно напомнить, что в классификации ВОЗ 2001 года признается существование бластоидного варианта мантийноклеточной лимфомы, включающего два подтипа: классический и плеоморфный. В первом случае клетки лимфомы напоминают классические лимфобласты, во втором - это гетерогенные лимфоидные элементы с крупным расщепленным или овальным ядром. При бластоидном варианте мантийноклеточной лимфомы в крови могут обнаруживаться опухолевые клетки, напоминающие классические лимфобласты.

Особенности «бластной» инфильтрации костного мозга при неходжкинских лимфомах из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы заключаются в следующем. При лимфоме Беркитта диагностируется поражение по типу L3 по FAB-классификации. При фолликулярной и мантийноклеточной лимфомах характер поражения расценивается как «бластный/бластоидный». Это обычная ситуация при бластоидном варианте мантийноклеточной лимфомы и необычная для фолликулярной лимфомы, хотя описана и другими авторами. Бластный/бластоидный тип поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме, по всей вероятности, действительно, можно рассматривать как особый тип трансформации, требующий, по мере накопления клинических наблюдений, дальнейшего изучения. Диффузная В-крупноклеточная и ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфомы при «бластном» поражении костного мозга характеризовались наличием в пунктате крупных и гигантских форм бластных клеток.

В целом, бластное поражение костного мозга при фолликуллярной, мантий-ноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомах, а также лимфоме Беркитта следует рассматривать как одну из экстрано-дальных локализаций неходжкинской лимфомы, свидетельствующую о IV стадии распространения опухоли. Лечение следует проводить по программам и протоколам, специально разработанным для соответствующих иммуноморфологических вариантов опухоли.

Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга диагностирован у 29% больных. Этот тип опухолевой инфильтрации характеризовался одновременным присутствием в костномозговом пунктате малых лимфоцитов, более крупных лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной («cleaved»), с выемкой или вдавлением, а также в отдельных случаях клеток с бластной морфологией ядер в различных количественных соотношениях. Необходимо подчеркнуть, что при смешанном типе поражения костного мозга в костномозговом пунктате преобладающими всегда являются клетки с небла-стной морфологией ядер. Для обозначения лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер в зависимости от иммуноморфологического варианта неходжкинской лимфомы в соответствии с положениями классификации ВОЗ 2001 года используются термины «пролимфоцит», «центроцит» (клетка с расщелиной в ядре), а также «центроцитоподобные» клетки. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга в основном наблюдается (90%) при периферических мелкоклеточных В-лимфомах - лимфоцитарной, фолликулярной, мантийноклеточ-ной, из клеток маргинальной зоны селезенки, а также, как уже отмечалось, в редких случаях при опухолях из Т- и В-предшественников.

Лейкемический состав крови является важным гематологическим симптомом, свидетельствующим о возможном вовлечении в опухолевый процесс костного мозга. Лимфоцитоз крови, превышающий 50%, наблюдался у 43% больных фолликулярной и у 70% - мантийноклеточной лимфомами. Не всегда увеличение клеток лимфатического ряда в лейкоцитарной формуле сопровождалось ростом числа лейкоцитов. Более того, постоянный, стойкий и высокий лимфатический лейкоцитоз не является характерным гематологическим признаком неходжкинских лимфом со смешанным типом поражения костного мозга. Нужно отметить, что в литературе термины «Ieukaemic» или «leukaemic phase» употребляются только для характеристики неходжкинских лимфом, протекающих с лейкемическим составом крови. Обычно имеются в виду случаи, когда по мазку крови можно морфологиче-ски/иммунологически подтвердить наличие лимфомы или наблюдения с лейкоцитозом и абсолютным лимфоцитозом. В тех же случаях, когда имеется поражение костного мозга, но без лейкемических изменений в крови термины «leukaemic/leukaemic phase» не употребляются вообще.

Необходимо подчеркнуть, что в клиническом плане раннее вовлечение в опухолевый процесс костного мозга по смешанному типу с циркуляцией опухолевых клеток в крови заслуживают особого внимания хотя бы потому, что до сих пор еще высока вероятность ошибочного диагноза. Неходжкинская лимфома может быть расценена как хронический лимфолейкоз и, хотя и крайне редко, - как острый лим-фобластный лейкоз. Такая ошибка может носить не только формальный, но и сугубо практический характер, поскольку лечебная тактика, подходы, прогностические перспективы при неходжкинских лимфомах, хронических и тем более острых лимфоидных лейкозах существенно различаются.

Лимфоцитарный тип поражения костного мозга имел место у 14% больных. В костномозговом пунктате, наряду с малыми лимфоцитами, обнаруживались в количествах, не превышающих 10-15%, более крупные лимфоидные элементы: пролим-фоциты - при лимфоцитарной, центроциты - при фолликулярной и клетки типа центроцитов при других иммуноморфологических вариантах периферических мелкоклеточных В-лимфом - лимфоплазмоцитарной и лимфоме селезенки из клеток маргинальной зоны.

Лимфоцитарный тип поражения костного мозга наблюдался в основном (84%) при В-лимфоцитарной лимфоме и характеризовался развитием картины, аналогичной типичному хроническому лимфолейкозу. В гиперклеточном костном мозге опухоль обычно представлена малыми лимфоцитами, а число пролимфоцитов в пунктате не превышает 10-15%. Следует особо подчеркнуть, что два названия «лимфоцитарная лимфома» и «хронический лимфолейкоз» для обозначения одной болезни могут употребляться только при периферической лимфоидной опухоли из клеток, экспрессирующих на своей поверхности IgM обычно в сочетании с IgD, Вклеточные антигены, а также CD5 и CD23. При всех других иммуноморфологических вариантах злокачественных лимфоидных опухолей, даже если в костном мозге обнаруживается картина, идентичная таковой при хроническом лимфолейкозе, речь уже идет об одной болезни - неходжкинской лимфоме со специфической локализацией экстранодального поражения в костном мозге. Программы лечения лимфоцитарной лимфомы и хронического лимфолейкоза не различаются. При неходжкинских лимфомах с наличием или отсутствием лимфоцитарного поражения костного мозга химиотерапия также проводится по единым схемам.

Обычными принято считать клинические ситуации, когда поражение костного мозга обнаруживается как при цитологическом исследовании костномозгового пунктата, так и при гистологическом (иммуногистохимическом) изучении материала трепанобиопсии подвздошных костей (биоптата костного мозга).

Однако в нашем исследовании у 46 из 185 больных - (25%) вовлечение костного мозга в злокачественный процесс было диагностировано только при гистологическом исследовании материала трепанобиопсии, тогда как в костномозговом пунктате и мазке периферической крови морфологические признаки опухолевого поражения отсутствовали. Эти случаи охарактеризованы нами как поражение костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови, и наблюдались они при лимфоцитарной, фолликулярной, мантийноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, анапластической крупноклеточной CD30+, а также периферической Т-клеточной (неспецифицированной) неходжкинских лимфомах. Нужно сказать, что в 89% этих случаев в костном мозге отмечался очаговый характер роста лимфомы с признаками склероза в очагах опухолевого поражения. Эти два обстоятельства - очаговость поражения и наличие склероза - по всей вероятности, и являются причиной отсутствия опухолевых клеток в аспирате костного мозга и крови или, вернее, «позволяют» получить аспират с «нормальным» клеточным составом. Такое объяснение не является новым, и его придерживаются многие исследователи.

Однако «нормальный» клеточный состав миелограммы и гемограммы не всегда означает отсутствие опухолевых клеток в костномозговом пунктате и крови. При периферических мелкоклеточных В-лимфомах среди нормального числа лимфоидных элементов костного мозга может обнаруживаться популяция клональных опухолевых клеток. Такого рода информация у больного с нормальными миелограммой и гемограммой имеет важное клиническое значение и поднимает вопрос о необходимости изменения концепции оценки миелограммы, когда важен не столько «счет», сколько «качественная» оценка лимфоидных элементов костного мозга с подключением современных методов иммунологического исследования.

Необычными представляются редкие клинические ситуации, когда вовлечение костного мозга в злокачественный процесс диагностируется только при цитологическом исследовании костномозгового пункгата, тогда как в материале трепанобиопсии подвздошных костей гистологические признаки опухолевого поражения отсутствуют. Объяснение этому найти сложно, такие случаи описаны и другими авторами . Отметим лишь, что мы наблюдали этот феномен при Т-лимфобластной и диффузной В-крупноклеточной лимфомах.

Необходимо отметить, что каждый вариант лимфомы имеет свои особенности распространения в костном мозге. Наиболее отчетливо это прослеживается при мелкоклеточных В-лимфомах. В сложных клинических ситуациях сведения о характере роста опухоли в костном мозге (интерстициальный, очаговый межтрабекуляр-ный, очаговый паратрабекулярный, диффузный и различные их сочетания) несо^ мненно могут иметь важное дополнительное дифференциально-диагностическое значение.

В литературе достаточно широко обсуждается клиническое значение трепанобиопсии не только для правильного стадирования различных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом, но и как метод, позволяющий повысить частоту обнаружения поражения костного мозга. В этой связи поднимается вопрос о том, достаточно ли трепанобиопсии подвздошных костей с одной стороны, или все же необходимо производить ее с двух сторон - билатерально?

Общий подход, совпадающий и с нашим мнением, можно сформулировать следующим образом. При агрессивных крупноклеточных лимфомах целесообразно производить билатеральную трепанобиопсию. Гистологическое и иммуногистохи-мическое изучение материала трепанобиопсии хорошего качества (отсутствие повреждений) и достаточной длины столбика (не менее 20мм) несомненно повышает вероятность обнаружения поражения костного мозга. Как известно, вовлечение костного мозга при агрессивных лимфомах является фактором, отрицательно влияющим на прогноз, и любая возможность, позволяющая увеличить вероятность его обнаружения, имеет важное клиническое значение. При индолетных лимфомах отрицательное влияние на прогноз поражения костного мозга не всегда заметно. Тем не менее, трепанобиопсия обязательно должна включаться в комплекс диагностических процедур.

Трепанобиопсия должна выполняться во всех случаях, когда отсутствуют «лейкемические» изменения в крови и костном мозге. Иначе говоря, нормальный клеточный состав крови и костного мозга не должны служить обоснованием отказа от трепанобиопсии. У первичных больных неходжкинскими лимфомами такой тактический диагностический подход может предотвратить неправильное стадирование со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями, а у повторных пациентов трепанобиопсия может служить эффективным средством контроля остаточной болезни в костном мозге.

Одной из интригующих особенностей лимфоидных опухолей является их чрезвычайная морфологическая динамичность. Она может проявляться во времени и характеризоваться изменением строения и клеточного состава опухоли на протяжении болезни. Другой вариант динамичности отражает морфологическое разнообразие опухоли в разных органах или в пределах одного органа. Лимфоидная опухоль с двумя гистологическими вариантами злокачественной пролиферации описана много лет назад. Это своеобразный и уникальный в своем роде клинико-морфологический феномен, получивший название синдрома Рихтера и характеризующийся сочетанием двух, обычно развивающихся последовательно, злокачественных процессов - лимфоцитарного и крупноклеточного. В клинической практике этот редкий синдром чаще всего диагностируется при обнаружении диффузной В-крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы у больных, имеющих в анамнезе В-лимфоцитарную лимфому/хронический лимфолейкоз или любой другой зрелокле-точный лимфопролиферативный процесс, протекающий с лимфоцитозом крови/костного мозга.

Казалось бы, и это вытекает из наших собственных наблюдений, синдром Рихтера представляет собой довольно простую клиническую ситуацию, когда у одного и того же больного последовательно обнаруживаются две, отчетливо различающиеся между собой, чаще В-клеточные, опухоли - лимфоцитарная с лимфоцитозом крови/костного мозга и крупноклеточная экстрамедуллярная. Однако за кажущейся только на первый взгляд простотой явления, на самом деле, скрывается чрезвычайно «проблемный» с точки зрения интерпретации его сущности клинико-морфологический феномен. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что диапазон терминов и понятий, употребляемых различными исследователями при обсуждении патогенеза (происхождения) сочетанных лимфопролиферативных заболеваний чрезвычайно широк: от клональной прогрессии - эволюции - трансформации, исхода - перехода, конверсии - вариации, единой болезни до дедифференцировки, экстрамедуллярного властного криза хронического лимфолейкоза и вообще двух генетически не связанных друг с другом заболеваний. Необходимо признать, что ни одна из перечисленных концепций не отражает всей полноты описываемого явления. Более того, такое понятийное и терминологическое разнообразие, с одной стороны, отражает множественность взглядов, с другой - свидетельствует о запутанности и сложности проблемы, которая к тому же за последние 10-15 лет превратилась в особую область иммунологических и молекулярно-биологических исследований.

Круг не только теоретических, но и сугубо практических вопросов, возникающих при рассмотрении такого рода комбинированных лимфопролиферативных заболеваний, так или иначе, связан с пониманием некоторых сторон становления и развития, то есть патогенеза, злокачественных лимфом. Вообще говоря, синдром Рихтера, сам по себе, как самостоятельная проблема постоянно подталкивает исследователя к кардинальному пересмотру устоявшихся понятий и представлений о злокачественных лимфомах, особенно в той их части, где рассматриваются вопросы поражения костного мозга. Некоторые спорные и неясные стороны патогенеза лимфом, непосредственно вытекающие из учения о синдроме Рихтера и имеющие практическое значение, не находят должного отражения.

При всей сложности патогенеза неходжкинских лимфом конструктивным, на наш взгляд, представляется стремление клиницистов к теоретическому, пусть даже и неполному, обобщению подчас весьма разнородных научных фактов. Решению этой задачи во многом способствует схематическое изображение становления и прогрессии (патогенеза) лимфом, представленного в «Атласе опухолевой патологии» 1995 года издания . Схема привлекла наше внимание в значительной степени потому, что так или иначе в ней затрагивается проблема «трансформаций» при лимфомах в связи с синдромом Рихтера, причем последний рассматривается как один из вариантов всевозможных «гистологических комбинаций» при злокачественных лимфомах.

Еще в 1954 году Custer R.P. впервые употребил термин «composite lymphoma» для характеристики наблюдений, когда в разных органах или в пределах одного органа обнаруживалось более одного морфологического (гистологического) варианта лимфомы . В 1966 году в своем «Атласе опухолевой патологии», равно как и в более ранних работах, Генри Раппапорт широко использовал это понятие и тем самым способствовал его принятию . Однако, в дальнейшем под «композитными» или в дословном переводе «комбинированными» лимфомами стали подразумеваться случаи, когда два, отчетливо различающихся между собой, типа опухолевых изменений обнаруживались одновременно в одних и тех же тканях, опухолевых инфильтратах, подвергнутых гистологическому исследованию .

Несколько позже стал употребляться и другой термин - «discordant lymphoma». «Дискордантные лимфомы» - это то же самое, что и композитные, с тем лишь отличием, что разные гистологические варианты лимфоидной опухоли обнаруживаются в разных анатомических областях . К примеру, как «дискор-дантная» описывается лимфома низкой степени злокачественности в костном мозге («small cleaved lymphoma») у больного с диффузной крупноклеточной лимфомой в лимфоузлах . Судя по представленной в публикации микрофотографии, речь идет о тотальном замещении костного мозга мелкими лимфоидными клетками.

Возвращаясь к схеме патогенеза лимфом в «Атласе» 1995 года, необходимо отметить, что авторы выделили две самостоятельные линии злокачественной трансформации из одного общего источника, обозначенного как «Premalignant progenitor» («Пред-злокачественная клетка-предшественник»). Одна линия, как представляется, основная, отражает превращение нормальных лимфоцитов в клетки лимфомы низкой степени злокачественности в результате последовательного накопления геномных изменений, активирующих клеточные протоонкогены или инактивирующих опухолевые супрессорные гены. В свою очередь, последующие геномные повреждения уже в клетках сформировавшейся лимфомы низкой степени злокачественности могут вызвать три варианта дальнейшего развития болезни.

Один из них характеризуется тем, что клетки, составляющие субстрат заболевания, или, по крайней мере, их небольшая часть, либо подвергаются дальнейшей дифференцировке вплоть до плазмоцитов, либо в результате соматических гипермутаций генов иммуноглобулинов опухоль обретает черты биклональности с экспрессией мембранных иммуноглобулиновых белков с поврежденными эпитопами. И в том, и в другом случаях категория лимфомы не меняется и соответствует низкой степени злокачественности. Два других варианта характеризуются как «прогрессия» лимфомы низкой степени злокачественности и могут закончиться, по мнению авторов, развитием либо лимфомы высокой степени злокачественности (клеточный состав не уточняется), либо так называемых «композитных/дискордантных» лимфом. Последние, однако, судя по схеме, имеют и другой - свой, самостоятельный путь развития из того же общего источника («Premalignant progenitor»), что и лимфома низкой степени злокачественности.

Совершенно очевидно, что в схеме просматриваются неясные и спорные положения, которые требуют более аргументированного обсуждения. Например, с одной стороны, признается возможность «прогрессии» одного варианта злокачественной лимфомы в другой, более агрессивный, что, как известно, полностью может укладываться в понятие синдрома Рихтера. С другой - почему-то в схеме нет самостоятельной линии формирования (развития) лимфомы высокой степени злокачественности с отражением дальнейших этапов ее прогрессии, дифференцировки, соматических гипермутаций генов иммуноглобулинов и т.д., если такое вообще возможно. И наконец, в третьих - абсолютно неясно, как же все-таки соотносятся друг с другом два компонента «композитных/дискордантных» лимфом. То ли оба компонента имеют свои самостоятельные пути развития (становления) и между ними нет прямой связи, то ли это действительно различные этапы прогрессии лимфомы, то есть единый процесс, несмотря на то, что картина опухолевых изменений в костном мозге и морфологический вариант болезни в экстрамедуллярных образованиях различаются. По-видимому, окончательное решение вопроса - это все же задача для иммунологов.

Обращение к проблеме патогенеза злокачественных лимфом продиктовано в значительной степени потребностями клиники и имеет практическое значение. Одновременное обнаружение у одного и того же больного диффузной крупноклеточной лимфомы и лимфоцитоза крови/костного мозга, а чаще всего именно так и происходит, представляет сложную для интерпретации клинико-диагностическую ситуацию: «Синдром Рихтера?», «Дискордантная лимфома?», «Композитная лимфома?» и, наконец, «Лимфома с поражением костного мозга?». В литературе в подобных случаях доминирует - первый, очень редко употребляется - второй и почти не встречается третий вариант диагноза, а мы в своей практике (клинике) еще не в столь отдаленном прошлом использовали четвертый и характеризовали его как «лимфому с лейкемизацией».

Необходимо отметить, что употребление понятий «композитная» и «дискордантная» лимфомы ни к чему не обязывает и представляется простой констатацией факта одновременного существования на тканевом, органном уровнях двух, отчетливо различающихся, морфологических вариантов лимфоидной опухоли. В то же время за первой или четвертой трактовками просматривается уже точка зрения -взгляд автора на явление.

Судя по нашим наблюдениям, каждый случай синдрома Рихтера несет в себе черты «композитности/дискордантности» одновременно или только «дискордантно-сти», иначе в принципе быть, по-видимому, и не может.

Иммунологическое изучение клеток злокачественной лимфомы на современном уровне предполагает не только оценку линейной принадлежности, состояния активации или покоя, но и определения степени дифференцировки. Хорошо известно, что иммунобластная лимфома выделена на основании сходства клеток, составляющих ее субстрат, с элементами, образующимися в процессе иммунной (антиген-зависимой) трансформации (дифференцировки) лимфоцитов. Следуя этой логике, все случаи с одновременным обнаружением крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы и лимфоцитоза крови/костного мозга, по-видимому, более приемлемо трактовать все же как синдром Рихтера. Или, в крайних сомнительных случаях, использовать ни к чему не обязывающее название «Дискордантная лимфома».

При синдроме Рихтера и ему подобных комбинированных лимфопролифера-тивных заболеваниях с иммунофенотипом периферических органов иммунной системы лечение следует назначать с учетом прогностически неблагоприятного компонента опухоли, то есть крупноклеточной лимфомы, независимо от характера изменений в костном мозге и крови (выраженности/отсутствия лимфоцитоза).

Однако такая рекомендация не может распространяться на случаи, когда смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга с лейке-мическим или алейкемическим составом крови обнаруживается у больного Т- или В-лимфобластной лимфомой, то есть опухолью из клеток с фенотипом предшественников. Здесь подходы к интерпретации, и как следствие, решению тактических и лечебных вопросов иные и имеют свои особенности. Они заключаются в назначении и использовании программ, разработанных для лечения больных острым лимфобла-стным лейкозом.

При обращении к теме ассоциированных лимфопролиферативных опухолей, и в первую очередь синдрому Рихтера, иногда пытаются проводить аналогию с экстрамедуллярными проявлениями бластного криза хронического миелолейкоза (концепция «дедифференцировки»). Дело в том, что миелобласты (лимфобласты) терминальной стадии миелолейкоза, даже если они и составляют субстрат экстрамедуллярных образований, являются менее дифференцированными элементами в сравнении с клетками развернутой стадии заболевания. Опухолевые же элементы диффузной крупноклеточной лимфомы при синдрома Рихтера к лимфобластам в типичном понимании не относятся. Они обычно представлены центробластами, им-мунобластами, плазмобластами, клетками с многодольчатыми ядрами или более крупными элементами, составляющими субстрат крупноклеточной анаплатической CD30+ лимфомы. В условиях нормального кроветворения (лимфопоэза) все перечисленные клеточные формы имеют один очень существенный общий признак -они характеризуются как бластгрансформированные лимфоциты. Клеточные элементы, образующиеся в результате феномена бласттрансформации, далеко отстоят в своей дифференцировке от клеток-предшественников (они ближе к конечным этапам В-клеточной антигензависимой пролиферации) и имеют, как известно, фенотип периферических органов иммунной системы (зрелоклеточный). Последние данные по изучению генов иммуноглобулинов подтверждают сказанное: крупные клетки лимфомы при синдроме Рихтера являются более дифференцированными, чем лимфоциты лимфоцитарной опухоли, а не наоборот . Поэтому концепция «дедифференцировки» является весьма маловероятной и к тому же встречается она в более ранних работах.

Синдром Рихтера - это уникальный клинико-морфологический феномен, из которого вытекает множество вопросов не только теоретического, но и чисто практического свойства. Кроме того, это самостоятельный, четко очерченный и наиболее интригующий «образец» возможных комбинаций при злокачественных лимфопро-лиферативных опухолях. Результаты исследования структуры генома, и в первую очередь иммуноглобулиновых генов, свидетельствует о том, что при синдроме Рихтера подтвердить моноклоновость двух опухолей - лимфоцитарного и крупноклеточного (иммунобластного) - проще, чем ее опровергнуть. Однако идея «трансформации» не находит должного морфологического подтверждения, и здесь есть предмет для дальнейших исследований.

Нужно сказать, что при фолликулярной лимфоме мы наблюдали изменение клеточного состава и строения опухолевой ткани на протяжении болезни. Обычно это отмечается у больных с длительным (более 5-8 лет) течением заболевания и чаще всего характеризуется трансформацией 1/1-2 типа фолликулярной лимфомы во 2-3, либо 3. Интересно отметить, что при развитии центробластной экстрамедуллярной опухоли (как результат трансформации фолликулярной лимфомы 1/1-2 типа) клеточный состав костного мозга длительное время остается мелкоклеточным невластным (центроцитарным).

Дискордантные клинико-морфологические ситуации отмечались при диффузной В-крупноклеточной (иммунобластной) лимфоме: в костном мозге имела место меж- и паратрабекулярная локализация очагов опухолевого поражения из мелких лимфоидных клеток, среди которых иммунобласты встречались в виде отдельных (единичных) клеток.

Следует подчеркнуть, что дискордантность при синдроме Рихтера и дискор-дантность при диффузной крупноклеточной лимфоме с поражением костного мозга без лейкемической картины в аспирате и крови - это разные аспекты единой проблемы комбинированных (ассоциированных) лимфопролиферативных опухолей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Османов, Джелил Шевкетович

1. Аникин Б.С., Лихачев А.А., Лексина А.Н. и соавт. // О сочетании лимфогранулематоза с лимфолейкозом. // Тер. архив, 1979, №9, 118-121.

2. Арутюнов В.Д. // О своеобразном течении лейкоза (лимфаденоз-ретикулез). // Архив патол., 1956, 1, 56-59.

3. Воробьев А.И. // Вопросы клоновой теории лейкозов. // Пробл. гематол., 1965,2, 14-22.

4. Воробьев А.И. // Опухолевая прогрессия в патогенезе лейкозов // Клин, мед., 1970,4, 62-69.

5. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. // Некоторые проблемы изучения лейкозов человека. // Пробл. гематол., 1977, 9, 3-10.

6. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. // Некоторые теоретические вопросы лей-козогенеза. // Тер. архив, 1980, 9, 7-13.

7. Демидова А.В., Воробьев А.И., Даценко С.Ф. и соавт. // К вопросу развития опухолевых ретикулезов у больных лейкозами, эритремией и миелофиброзом. И Пробл. гематол., №11, 10-17.

8. Константинович Н.В. // Случай перехода лимфаденоза в ретикулез. // Пробл. гематол., 1959, 9,47-49.

9. Краевский Н.А., Брумберг А.С. // К учению о ретикуло-эндотелиозе. // Архив пат. анат. и пат. физиол., 1936, 11(1), 82-100.

10. Круглова Г.В., Лорие Ю.И., Протасова А.К. // Переходные формы опухолевых ретикулезов. // Пробл. гематол., 1972, 10, 3-9.

11. И.Крылов А.А. // О случаях возникновения ретикулосаркомы у больных хроническим лимфолейкозом. // Тер. архив, 1974, №8,49-51.

12. Лорие Ю.И., Соловьева Е.А., Круглова Г.В. // Клинико-морфологические параллели при лейкемизации лимфосаркомы по пролимфоцитарному типу. // Пробл. гематол., 1975, 10,3-8.

13. Пробатова Н.А., Круглова Г.В., Брагина Э.Г. и соавт. // Клинико-морфологическая характеристика пролимфоцитарных вариантов лимфосаркомы. // Тер. архив, 1981,9,65-68.

14. Пробатова Н.А., Мамедов Р.Д., Круглова Г.В. // Иммунобластная лимфо-саркома при хроническом лимфолейкозе и пролимфоцитарной лимфосаркоме (синдром Рихтера). // Архив патологии, 1988, №3, 37-43.

15. Пробатова Н.А. // Морфологическая диагностика неходжкинских злокачественных лимфом (лимфосарком). // Архив патологии, 1990, №9, 72-75.

16. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. // Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей». // Архив патологии, 1997, №4,65-77.

17. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. // Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей». //Архив патологии, 1998, №4, 61-71.

18. Сапин М.Р., Этинген JI.E. // Иммунная система человека. // М: Медицина, 1996, 304с.

19. Соловьева Е.А., Круглова Г.В., Протасова А.К., Френкель М.А. // Сравнительная характеристика состояния кроветворения при лейкемизации лимфобластной лимфосаркомы и остром лимфобластном лейкозе. // Пробл. гематол., 1978, 11, 15-19.

20. Тупицын Н.Н., Кадагидзе З.Г., Шолохова Е.Н. и соавт. // Иммунология синдрома Рихтера (анализ литературы и двух собственных наблюдений). // Иммунология, 1998, №2,4-9.

21. Тупицын Н.Н. // Иммуноморфологическая диагностика гемобластозов. // В кн: «Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека». Под. ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. // Казань, РИЦ «Титул», 2000, с.149-165.

22. Уранова Е.В., Ходаш С.С. // Случай лимфаденоза, осложненного ретику-ло- и фибросаркомой. // Пробл. гематол., 1962, 2,44-47.

23. Файнштейн Ф.Э., Полянская A.M. // Опухолевая прогрессия при хроническом лимфолейкозе. // Тер. архив, 1984, №10, 80-83.

24. Ярыгин Н.Е. // К патологической анатомии переходных форм лейкозов. // Архив патол., 1960, 3, 54-61.

25. Ahlstrom C.G. // Gleichzeitiges Vorkommen eines Retikelzellsarkoms und einer lymphatischen leukamie. // Virchow Arch. Path. Anat., 1938, 301,49-61.

26. Alliot C., Quiquandon I., Demichel M. et al. // Richter"s syndrome: 17 cases among 401 patients with chronic lymphatic leukemia. // Rev. Med. Interne, 1991, 12,(6) Suppl. S332.

27. Argatoff L.H., Connors J.M., Klasa R.J. et al. // Mantle cell lymphoma: a clini-copathologic study of 80 cases. // Blood, 1997, 89,2067-2078.

28. Armitage J.O., Dick F.R., Corder M.P. // Diffuse histiocytic lymphoma complicating chronic lymphocytic leukemia. // Cancer (Philad.), 1978,41,422-427.

29. Armitage J.O., Weisenburger D.D. // New approach to classifying non-Hodgkin"s lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. Non-Hodgkin"s Lymphoma Classification Project. // J. Clin. Oncol., 1998,16, 2780-2795.

30. Athan E., Foitle D.R., Knowles D.M. // BCL-1 rearrangement. Frequency and clinical significance among B-cell chronic lymphocytic leukemias and non-Hodgkin"s lymphomas. //Am. J. Pathol., 1991, 138, 591-599.

31. Bahler D.W., Campbell M.J., Hart S. et al. // IgVH gene expression among human follicular lymphomas. // Blood, 1991, 78, 1561-1568.

32. Bain B.J, Matutes E., Robinson D. et al. // Leukaemia as a manifestation of large cell lymphoma. // Br. J. Haematol., 1991, 77, 301-310.

33. Bain B.J., Clark D.M., Lampert I.A., Wilkins B.S. // Bone marrow pathology. Third edition. // Blackwell Science, 2001.

34. Banks P., Chan J., Cleary M. et al. // Mantle cell lymphoma: a proposal for unification of morphologic, immunologic, and molecular data. // Am. J. Surg. Pathol., 1992, 16,637-640.

35. Bartl R., Frisch В., Burkhardt R. et al. // Lymphoproliferations in the bone marrow: identification and evolution, classification and staging. // J. Clin. Pathol., 1984, 37, 233-254.

36. Bartl R., Hansmann M.L., Frisch В., Burkhardt R. // Comparative histology of malignant lymphomas in lymph node and bone marrow. // Br. J. Haematol., 1988, 69, 229237.

37. Bastion Y., Sebban C., Berger F. et al. // Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. // J. Clin. Oncol., 1997, 15, 1587-1594.

38. Baumann M.A., Libnoch J.A., Patrick C.W. et al. // Prolonged survival in Richter syndrome with subsequent reemergence of CLL: A case report including serial cell-surface phenotypic analysis. // Am. J. Hematol., 1985, 20, 67-72.

39. Bayliss K.M., Kueck B.D., Hanson C.A. et al. // Richter"s syndrome presenting as primary central nervous system lymphoma. Transformation of an identical clone. // Am. J. Clin. Pathol., 1990, 93,117-123

40. Bene M.C., Castoldi G., Knapp W. et al. // Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL). //Leukemia, 1995, 9, 1783-1786.

41. Bennett M., Farrer-Brown G., Henry K. et al. // Classification of non-Hodgkin"s lymphomas. // Lancet, 1974, 11,405-406.

42. Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T. et al. // Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group. // Br. J. Haematol., 1976, 33, 451-458.

43. Bernard D.J., Bignon Y.J., Pauchard J. et al. // Genotypic analyses of Richter"s syndrome. // Cancer, 1991, 67, 997-1002.

44. Bertoli L.F., Kubagawa H., Borzillo G.V. et al. // Analysis with antiidiotype antibody of a patient with chronic lymphocytic leukemia and a large cell lymphoma (Richter"s syndrome). // Blood, 1987,70,45-50.

45. Bessudo A., Kipps T.J. // Origin of high-grade lymphomas in Richter syndrome. //Leuk. Lymphoma, 1995, 18(5-6), 367-372.

46. Binet J.L., Auquier A., Dighiero G. et al. // A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. // Cancer, 1981,48, 198-206.

47. Bluming A.Z., Ziegler J.L., Carbone P.P. // Bone marrow involvement in Burkitt"s lymphoma: results of a prospective study. // Br. J. Haematol., 1972,22, 369-376.

48. Borowitz M.J., Croker D.P., Metzgar R.S. // Lymphoblastic lymphoma with the phenotype of common acute lymphoblastic leukemia. // Am. J. Clin. Pathol., 1983, 79, 387-391.

49. Bosch F., Lopez-Guillermo A., Campo E. et al. // Mantle cell lymphoma: presenting features, response to therapy and prognostic factors. // Cancer, 1998, 82, 567-575.

50. Brousse N., Solal-Celigny P., Herrera A et al. // Gastrointestinal Richter"s syndrome. //Hum. Pathol., 1985, 16, 854-857.

51. Bryon P.A., Gentilhomee o., Fiere D. // Etude histologique quantitative du volume et de I"heterogeneite des adipocytes dans les insuffisance myeloi"des globales. // Pathol. Biol. (Paris), 1979, 27, 209-213.

52. Buhr Т., Langer F., Schlue J. et al. // Reliability of lymphoma classification in bone marrow trephines. // Br. J. Haematol., 2002,118(2), 470-476.

53. Campbell J.K., Mattews J.P., Seymour J.F. et al.; Australasian Leukaemia Lymphoma Group. // Optimum trephine length in the assessment of bone marrow involvement in patients with diffuse large cell lymphoma. // Ann. Oncol., 2003, 14(2), 273-276.

54. Caulet. S., Delmer A., Audouin J. et al. // Histopathological study of bone marrow biopsies in 30 cases of T-cell lymphoma with clinical, biological and survival correlations. II Hematol. Oncol., 1990, 8, 155-168.

55. Chan W.C., Dekmezian R. // Phenotypic changes in large cell transformation of small cell lymphoid malignancies. // Cancer, 1986, 57, 1971-1978.

56. Chapman C.J., Wright D., Stevenson F.K. // Insight into Burkitt"s lymphoma from immunoglobulin variable region gene analysis. // Leuk. Lymphoma, 1998, 30, 257267.

57. Cherepakhin V., Baird S.M., Meisenholder G.W., Kipps T.J. // Common clonal origin of chronic lymphocytic leukemia and high-grade lymphoma of Richter"s syndrome. //Blood, 1993, 82(10), 3143-3147.

58. Cheson B.D., Horning S.J., Coiffier B. et al. // Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin"s Lymphomas. // J. Clin. Oncol., 1999, 17, 1244-1253.

59. Chott A., Kaserer K., Augustin I. et al. // Ki-1 positive large cell lymphoma. A clinicopathologic study of41 cases. //Am. J. Surg. Pathol., 1990, 14, 439-448.

60. Chubachi A., Ohtani H., Sakuyama M. et al. // Diffuse large cell lymphoma oc-curing in a patient with Waldenstrom"s macroglobulinemia: Evidence for the two different clones in Richter"s syndrome. // Cancer, 1991, 68,4, 781-785.

61. Cofrancesco E., Baldini L., Ciani A. et al. // Evidence of clonal progression in a case of Richter syndrome. // Cancer, 1993,71,741-744.

62. Cohen P.L., Kurtin P.J., Donovan K.A and Hanson C.A. // Bone marrow and peripheral blood involvement in mantle cell lymphoma. // Br. J. Haematol., 1998, 101, 302-310.

63. Costes V., Duchayne E., Taib J. et al. // Intrasinusoidal bone marrow infiltration: a common growth pattern for different lymphoma subtypes. // Br. J. Haematol., 2002, 119,916-922.

64. Criel A., Michaux L., Wolf-Peeters C. // The concept of typical and atypical chronic lymphocytic leukaemia. //Leuk. Lymphoma, 1999, 33, 33-45.

65. Cuneo A., De Angeli C., Roberti M.G. et al. // Richter"s syndrome in a case of atypical chronic lymphocytic leukemia with the t(ll;14)(ql3;q32): Role for a p53 exon 7 gene mutation. // Br. J. Haematol., 1996, 92,375-381.

66. Custer R.P. // Pitfalls in the diagnosis of lymphoma and leukemia from a pathologist"s point of wiew. // Proceedings of the 2nd National Cancer Conference. New York. American Cancer Society. 1954, 554-557.

67. Damle R.N., Wasil Т., Fais F. et al. // Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. // Blood, 1999, 94, 1840-1847.

68. Daniel M., Tigaut I., Flexor M. et al. // Leukaemic non-Hodgkin"s lymphomas with hyperdiploid cells and t(l 1 ;14)(ql3;q32): a subtype of mantle cell lymphoma. // Br. J. Haematol., 1995,90,77-84.

69. De Bruyn P.P. // Structural substrates of bone marrow function. // Semin. He-matol., 1981,18,179-193.

70. Delsol G., Laurent G., Kuhlein E. et al. // Richter"s syndrome. Evidence for the two proliferations. //Am. J. Clin. Pathol., 1981,76, 308-315.

71. Delves P.J., Roitt I.M. // The immune system. First of two parts. // N. Engl. J. Med., 2000, 343, 37-49.

72. Dorfman R.F. // Classification of non-Hodgkin"s lymphomas. // Lancet, 1974, 1, 1295-1296.

73. Dubois-Ferriere P.H., Rudhardt M. // Leucemie lymphocytaire chronique suivie d"un reticulosarcome. // Schweiz. Med. Wschr., 1965, 95, 1434-1436.

74. Dunn P., Kuo T.T., Tien H.F. // Richter"s syndrome: report of a case. // J. For-mos. Med. Assoc., 1995, 94(11), 686-688.

75. Dunn-Walters D.K., Isaacson P.G., Spencer J. // Analysis of mutations in immunoglobulin heavy chain variable region genes of microdissected marginal zone (MGZ)

76. В cells suggests that the MGZ of human spleen is a reservoir of memory В cells. // J. Exp. Med., 1995, 182,559-566.

77. Dunphy C.H. // Combining morphology and flow cytometric immunophenotyp-ing to evaluate bone marrow specimens for B-cell malignant neoplasms. // Am. J. Clin. Pathol., 1998, 109(5), 625-630.

78. Ersboll J., Schultz H.B., Pedersen-Bjergaard J., Nissen N.I. // Follicular low-grade non-Hodgkin"s lymphoma: long-term outcome with or without tumour progression. // Eur. J. Haematol., 1989,42, 155-163.

79. Faulkner-Jones B.E., Howie A.J., Boughton B.J. et al. // Lymphoid agregates in bone marrow: study of eventual outcome. // J. Clin Pathol., 1988,41, 768-775.

80. Fayad L., Robertson L.E., O"Brien S. et al. // Hodgkin"s disease variant of Rich-ter"s syndrome: experience at a single institution. // Leuk. Lymphoma, 1996,23,333-337.

81. Federico M., Vitolo U., Zinzani P.L. et al. // Prognosis of follicular lymphoma: a predictive model based on a retrospective analysis of 987 cases. // Blood, 2000, 95, 783789.

82. Foresti V., Confalonieri F. // Richter"s syndrome. Presentation of a rare variant with regression of chronic lymphatic leukemia and review of the literature. // Minerva Med., 1984, 75, 2741-2749.

83. Foucar K., Rydell R.E. // Richter"s syndrome in chronic lymphocytic leukemia. //Cancer, 1980,46,118-134.

84. Foucar K., McKenna R.W., Frizzera G. et al. // Bone marrow and blood involvement by lymphoma in relationship to the Lukes-Collins classification. // Cancer, 1982,49, 888-897.

85. Fraga M., Brousset P., Schlaifer D. et al. // Bone marrow involvement in anaplastic large cell lymphoma. Immunohistochemical detection of minimal disease and its prognostic significance. // Am. J. Clin. Pathol., 1995,103, 82-89.

86. Fraitag S., Bodemeru C., Rousselot P. et al. // Immunoblastic lymphoma transformation of chronic lymphocytic leukemia: Cutaneus presentation of Richter"s syndrome. //Ann. Dermatol. Venereol., 1995, 122, 530-533.

87. Franco V., Florena A.M., Campesi G. // Intrasinusoidal bone marrow infiltration: a possible hallmark of splenic lymphoma. // Histopathology, 1996, 29, 571-575.

88. French D.L., Laskov R., Schaff M.D. // The role of somatic hypermutation in the generation of antibody diversity. // Science, 1989,244, 1152-1157.

89. Gaidano G., Ballerini P., Gong J.Z. et al. // p53 mutations in human lymphoid malignancies: Association with Burkitt lymphoma and chronic lymphocytic leukemia. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1991, 88(12), 5413-5417.

90. Geisler С., Ralfkiaer E., Hansen M.M. et al. // The bone marrow histological pattern has independent prognostic value in early stage chronic lymphocytic leukaemia. // Br. J. Haematol., 1986, 62,47-54.

91. Gerard-Marchant R., Hamlin I., Lennert K. et al. // Classification of non-Hodgkin"s lymphoma. // Lancet, 1974,11,406-408.

92. Ghani A.M., Krause J.R. // Bone marrow biopsy findings in angioimmunoblas-tic lymphadenopathy. // Br. J. Haematol., 1985, 61, 203-213.

93. Gong J.Z., Lagoo A.S., Peters D. et al. // Value of CD23 determination by flow cytometry in differentiating mantle cell lymphoma from chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. //Am. J. Clin. Pathol., 2001, 116, 893-897.

94. Hamblin T.J., Davis Z., Gardiner A. et al. // Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. // Blood, 1999, 94, 1848-1854.

95. Hammer R.D., Glick A.D., Greer J.P. et al. // Splenic marginal zone lymphoma: a distinct B-cell neoplasm. // Am. J. Surg. Pathol., 1996, 20, 613-626.

96. Hanson C.A., Brunning R.D., Gajl-Peczalska K.J. et al. // Bone marrow manifestations of peripheral T-cell lymphoma. A study of 30 cases. // Am. J. Clin. Pathol., 1986, 86,449-460.

97. Harrousseau J.L., Flandrin G., Tricot G. et al. // Malignant lymphoma supervening in chronic lymphocytic leukemia and related disorders. Richter"s syndrome: A study of 25 cases. // Cancer, 1981,48, 1302-1308.

98. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. et al. // F Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: A Proposal From the International Lymphoma Study Group. // Blood, 1994, 84, 5, 1361-1392.

99. Henrique R., Achten R., Maes B. et al. // Guidelines for subtyping small B-cell lymphomas in bone marrow biopsies. // Virchows Arch., 1999,435, 549-558.

100. Heslop H.E., Fitzerald P.H., Beard M.E.J. // Sustained complete remission in Richter"s syndrome. // Cancer, 1987, 59, 1036-1039.

101. Hockenbery D.M., Zutter M., Hickey W. et al. // BCL2 protein is topographically restricted in tissues characterized by apoptotic cell death. // Proc. Nati. Acad. Sci. USA, 1991, 88,6961-6965.

102. Hoelzer D., Gokbuget N., Digel W. et al. // Outcome of adult patients with T-lymphoblastic lymphoma treated according to protocols for acute lymphoblastic leukemia. // Blood, 2002,99, 12,4379-4385.

103. Holler G. // Beobachtung tiber die Wechselwirkung zwischen Leukamie und Tuberkulose im menschlichen Organismus. // Klin. Wschr., 1931, 10, 1663-1666.

104. Horst E., Meijer C.J., Radaskiewicz Т. et al. I I Expression of a human homing receptor (CD44) in lymphoid malignancies and related stages of lymphoid development. // Leukemia, 1990,4, 383-389.

105. Houdelette P., Dumotier J., Hauteville D. et al. // Richter"s syndrome involving in testes. // J. Urol., 1989,95, 507-508.

106. Howard O.M., Gribben J.G., Neuberg D.S. et al. // Rituximab and CHOP induction therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma: molecular complete responses are not predictive of progression-free survival. // J. Clin. Oncol., 2002, 20, 5, 1288-1294.

107. Ibbotson R.N., Kingston C.W. // Transition of lymphatic leukaemia to reticulum cell sarcoma. // Med. J. Aust., 1960,47, 135-138.

108. Inghirami G., Foitl D.R., Sabichi A. et al. // Autoantibody-associated cross-reactive idiotype-bearing human В lymphocytes: distribution and characterization, including Ig VH gene and CD5 antigen expression. // Blood, 1991, 78, 1503-1515.

109. Jacob J., Kelsoe G., Raewsky K. et al. // Intraclonal generation of antibody mutants in germinal centres. //Nature, 1991, 354, 389-392.

110. Jaffe E.S., Bookman M.A., Longo D.L. // Lymphocytic lymphoma of intermediate differentiation mantle zone lymphoma: a distinct subtype of B-cell lymphoma. // Hum. Pathol., 1987, 18, 877-880.

111. Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., Vardiman J.W. (Eds.): World Health Organisation Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. // IARC Press: Lyon 2001.

112. Juneja S.K., Carney D., Ellis D. et al. // Hodgkin"s disease type Richter"s syndrome in chronic lymphocytic leukemia. // Leukaemia, 1999, 13, 826-827.

113. Kaplan E., Meier P. // Nonparametric estimation from incomplete observations. // J. Am. Stat. Assoc., 1958, 53, 457-481.

114. Kawachi Y., Ozaki S., Sakamoto Y. et al. // Richter"s syndrome showing pronounced lymphadenopathy in response to administration of granulocyte colony-stimulating factor. //Leuk. Lymphoma, 1994, 13, 509-514.

115. Keiser G., Uchlinger E., Virieux C. // Zwei Falle von chronischlym-phatischer Leukamie und Morbus. // Acta Haematol., 1961, 26, 29-43.

116. Kent S.A., Variakojis D., Peterson L.C. // Comparative study of marginal zone lymphoma involving bone marrow. // Am. J. Clin. Pathol., 2002, 117,698-708.

117. Kerim S., Geuna M., Novero D. et al. // A Richter syndrome with two different clones (meeting abstract). // Haematologica, 1991, 76(Suppl.l4):23.

118. Kerim S., Geuna M., Francia di Celle P. et al. // Heterogenous immunoglobulin gene rearrangement in a B-chronic lymphocytic leukemia progressing into non-Hodgkin lymphoma (Richter syndrome). // Cancer, 1993, 71, 359-363.

119. Kim H., Hendrickson M.R., Dorfman R.F. // Composite lymphoma. // Cancer, 1977,40, 959-976.

120. Kipps T.J. // The CD5 В cell. // Adv. Immunol., 1989,47,117-185.

121. Klein U., Kiippers R., Rajewsky K. // Evidence for a large compartment of IgM-expressing memory В cells in humans. // Blood, 1997, 89, 1288-1298.

122. Kluin P.M., van Krieken J.H., Kleiverda K., Kluin-Nelemans H.C. // Discordant morphologic characteristics of B-cell lymphomas in bone marrow and lymph node biopsies. // Am. J. Clin. Pathol., 1990,94, 59-66.

123. Kosmas C., Stamatopoulos K., Papadaki T. et al. // Somatic hypermutation of immunoglobulin variable region genes: focus on follicular lymphoma and multiple myeloma. // Immunol. Rev., 1998,162,281-292.

124. Krc I., Macak J., Krcova V., Zahalkova J. // Clinicopathological aspects of Richter"s syndrome. // Folia Haematol. Int. Mag. Klin. Morphol. Blutforsch., 1987, 114, 367-375.

125. Kremer M., Spitzer M., Mandl-Weber S. et al. // Discordant bone marrow involvement in diffuse large B-cell lymphoma: comparative molecular analysis reveals a heterogeneous group of disorders. // Lab. Invest., 2003, 83, 107-114.

126. Krim M., Meyer L.M., Rosenthal J., Ritz N.D. // Conversion of lymphocytic leukemia to Hodgkin"s disease. // Arch. Intern. Med., 1952, 89, 297-302.

127. Kruger A., Sadullah S., Chapman R. et al. // Use of a retinoblastoma gene probe to investigate clonality in Richter"s syndrome. // Leukemia, 1993,7(11), 1891-1895.

128. Labouyrie E., Marit G., Vial J.P. et al. // Intrasinusoidal bone marrow involvement by splenic lymphoma with villous lymphocytes: a helpful immunohistologic feature.//Mod. Pathol., 1997, 10, 1015-1020.

129. Lee A., Skelly M.E., Kingma D.W., Medeiros L.J. // B-cell chronic lymphocytic leukemia followed by high grade T-cell lymphoma: An unusual variant of Richter"s syndrome. //Am. J. Clin. Pathol., 1995, 103(3), 348-352.

130. Lee J.N., Giles F., Huh Y.O. et al. // Molecular differences between small and large cells in patients with chronic lymphocytic leukemia. // Eur. J. Haematol., 2003, 71,235-242.

131. Levine A.M., Pavlova Z., Pockros A.W. et al. // Small noncleaved follicular center cell (FCC) lymphoma: Burkitt and non-Burkitt variants in the United States. I. Clinical features. // Cancer, 1983, 52, 1073-1079.

132. Liu Y.J., Zhang J., Lane P.J. et al. // Sites of specific В cell activation in primary and secondary responses to T cell-dependent and T cell-independent antigens. // Eur. J. Immunol., 1991,21,2951-2962.

133. Loesch J. // Systemic reticuloendothelial proliferations with tumor-like formations in a case of chronic lymphatic leukemia. //Arch. Pathol., 1932, 13, 1014.

134. Lortholary P., Ripault M., Boiron M. // Syndrome de Richter. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1964, 4(3), 456-457.

135. Lortholary P.P., Boiron M., Ripault P. et al. // Leucemie lymphoi"de chro-nique secondairement associee a une reticulopathie maligne, syndrome de Richter. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1964, 4(5), 621-644.

136. Lortholary P. // Lymphosarcomes et leucemies lympho"ides. // J. Radiol. Electrol. Med. Nucl., 1967,48, 386-387.

137. Lortholary P., Boiron M., Ripault J. et al. // Modifications cellulaires au cours de revolution des hemopathies malignes lymphocytaires. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1967, 7(4), 536-542.

138. Lukes R.J., Collins R.D. // Immunologic characterization of human malignant lymphomas.//Cancer, 1974, 34, 1488-1503.

139. Luoni M., Declich P., De Paoli Afl et al. // Bone marrow biopsy for the staging of non-Hodgkin"s lymphoma: bilateral or unilateral trephine biopsy? // Tumori, 1995, 81(6), 410-413.

140. MacLennan I.C., Gray D. // Antigen-driven selection of virgin and memory В cells. //Immunol. Rev., 1986,91,61-85.

141. MacLennan I.C., Liu Y.J., Oldfield S. et al. // The evolution of B-cell clones. // Curr. Top. Microbiol. Immunol., 1990, 159,37-63.

142. MacLennan I.C. // Germinal centers. // Ann. Rev. Immunol., 1994, 12, 117139.

143. MacMahon H.E., Parker F. // A case of lymphoblastoma, Hodgkin"s disease and tuberculosis. //Am. J. Pathol., 1930, 6,367-380.

144. Mahe В., Moreau P., Bonnemain B. et al. // Isolated Richter"s syndrome of the brain: Two recent cases. // Nouv. Rev. Fr. Hematol., 1994, 36, 383-385.

145. Maitra A., McKenna R.W., Weinberg A.G. et al. // Precursor B-cell lymphoblastic lymphoma. A study of nine cases lacking blood and bone marrow involvement and review of the literature. // Am. J. Clin. Pathol., 2001, 115, 868-875.

146. Maizels N. // Somatic hypermutation: how many mechanisms diversify V region sequences? // Cell, 1995, 83, 9-12.

147. Marchal G., Duhamel G., Weil-Fage J.C., Blamoutier. // Maladie de Hodg-kin avec tableau initial de leucemies lymphoide et association de tuberculose. // Bui. Soc. Med. Hop. Paris, 1953, 69, 734-739.

148. Matolcsy A., Casali P., Knowles D.M. // Different clonal origin of B-cell populations of chronic lymphocytic leukemia and large-cell lymphoma in Richter"s syndrome. // Ann. New-York Acad. Sci., 1995, 764,496-503.

149. Matolcsy A., Chadburn A., Knowles D.M. // De novo CD5-positive and Richter"s syndrome-associated diffuse large В cell lymphomas are genotypically distinct. //Am. J. Pathol., 1995, 147,207-216.

150. Matutes E., Oscier D., Garcia-Marco J. et al. // Trisomy 12 defines a group of CLL with atypical morphology: correlation between cytogenetic, clinical and laboratory features in 544 patients. // Br. J. Haematol., 1996,92, 382-388.

151. McDonnell J.M., Beschorner W.E., Staal S.P. et al. // Richter"s syndrome with two different B-cell clones. // Cancer, 1986, 58(9), 2031-2037.

152. McDonnell T.J., Deane N., Piatt F.M. et al. // BCL-2-immunoglobulin transgenic mice demonstrate extended В cell survival and follicular lymphoproliferation. // Cell, 1989, 57,79-88.

153. McKenna R.W., Parkin J., Brunning R.D. // Morphologic and ultrastructural characteristics of T-cell acute lymphoblastic leukemia. // Cancer, 1979,44, 1290-1297.

154. McKenna R.W., Hernandez J.A. // Bone marrow in malignant lymphoma. // Hematol. Oncol. Clin. North. Am., 1988,2,617-635.

155. Mead G.M., Kushlan P., O"Neil M. et al. // Clinical aspects of non-Hodgkin"s lymphomas presenting with discordant histologic subtypes. // Cancer, 1983, 52, 1496-1501.

156. Mead G.M. // The low-grade non-Hodgkin"s lymphomas. // Oncol. Today, 1992, Issue 6, 9-14.

157. Melo J,V., Robinson D.S.F., De Oliveira M.P. et al. // Morphology and immunology of circulating cells in leukaemic phase of follicular lymphoma. // J. Clin. Pathol., 1988,41,9,951-959.

158. Meunier P., Aaron J., Edouard C., Vignon G. // Osteoporosis and the replacement of cell populations of the marrow by adipose tissue. // Clin. Orthop., 1971, 80, 147-154.

159. Michiels J.J., Van Dongen J.J.M., Hagemejer A. et al. // Richter"s syndrome with identical immunoglobulin gene rearrangements in the chronic lymphocytic leukemia and the supervening non-Hodgkin lymphoma. // Leukemia, 1989, 3(11), 819-824.

160. Miyamura K., Osada H., Yamauchi T. et al. // Single clonal origin of neoplastic B-cells with different immunoglobulin light chains in a patient with Richter"s syndrome. // Cancer., 1990, 66(1), 140-144.

161. Monforte R., Feliu E., Campo E. et al. // Intestinal lymphoma in a patient with chronic lymphocytic leukemia of atypical phenotype: Richter"s syndrome of unusual presentation. // Acta Haematol., 1988, 80, 116-119.

162. Montserrat E., Villamor N., Reverter J.C. et al. I I Bone marrow assesment in B-cell chronic lymphocytic leukemia: aspirate or biopsy? A comparative study in 258 patients. // Br. J. Haematol., 1996, 93, 111-116.

163. Moore J.S., Capocasale R.J., Fox F.E. et al. // Alterations in response to and production of TGF beta in B-CLL (Meeting abstract). // Proc. Ann. Meet. Am. Assoc. Cancer Res., 1994,35, A2885.

164. Mtiller-Hermelink H.K., Zettl A., Pleifer W., Ott G. // Pathology of lymphoma progression. // Histopathology, 2001, 38,285-306.

165. Murphy S.B. // Childhood non-Hodjkin"s lymphoma. // N. Engl. J. Med., 1978,299, 1446-1448.

166. Nakamine H., Masih A.S., Sanger W.G. et al. // Richter"s syndrome with different immunoglobulin light chain types: molecular and cytogenetic features indicate a common clonal origin. // Am. J. Clin. Pathol., 1992, 97, 656-663.

167. Nakamura S., Suchi T. // A clinicopathologic study of node-based, low-grade, peripheral T-cell lymphoma. Angioimmunoblastic lymphoma, T-zone lymphoma, and lymphoepithelioid lymphoma. // Cancer, 1991, 67, 2566-2578.

168. National Cancer Institute Sponsored Study of Classifications of Non-Hodgkin"s Lymphomas. Summary and Descripcion of a Working Formulation for Clinical Usage. // Cancer, 1982,49, 2112-2135.

169. Natkunam Y., Warnke R.A., Zehnder J.L. et al. // Blastic/blastoid transformation of follicular lymphoma: immunogistological and molecular analyses of five cases. //Am. J. Surg. Pathol., 2000,24, 525-534.

170. Nelson B.P., Variakojis D., Peterson L.C. // Leukemic phase of B-cell lymphomas mimicking chronic lymphocytic leukemia and variants at presentation. // Mod. Pathol., 2002,15(11), 1111-1120.

171. Nomdedeu J.F., Baiget M., Gaidano G. et al. // p53 mutation on a case of blastic transformation of follicular lymphoma with double bcl-2 rearrangement (MDR and VCR). //Leuk. Lymphoma, 1998, 29, 595-605.

172. Norton A.J., Matthews J., Pappa V. et al. // Mantle cell lymphoma: natural history defined in a serially biopsied population over a 20-year period. // Ann. Oncol., 1995, 6,249-256.

173. Nowell P., Finan J., Glover D., Guerry D. // Cytogenetic evidence for the clonal nature of Richter"s syndrome. // Blood, 1981, 58, 183-186.

174. Nowell P.C., Moore J.S., Fox F.E. et al. // Richter"s syndrome associated with loss of response to transforming growth factor beta. // Leuk. Res., 1994,18, 85-89.

175. Nunez G., London L., Hockenbery D. et al. // Deregulated Bcl-2 gene expression selectively prolongs survival of growth factor-deprived hemopoietic cell lines. // J. Immunol., 1990, 144, 3602-3610.

176. Orr T.S., Aisner J. // Perfomans status Assessment Among Oncology Patients: A Rewiew. //Cancer Treat. Rep., 1986, 70, 1423-1429.

177. Osborne B.M., Butler J.J. // Hypocellular paratrabecular foci of treated small cleaved cell lymphoma in bone marrow biopsies. // Am. J. Surg. Pathol., 1989, 13, 382388.

178. Oscier D.G., Thompsett A., Zhu D., Stevenson F.K. // Differential rates of somatic hypermutation in V(H) genes among subsets of chronic lymphocytic leukemia defined by chromosomal abnormalities. // Blood, 1997, 89,4153-4160.

179. Ostrowski M., Minden M., Wang C., Bailey D. // Immunophenotypic and gene probe analysis of a case of Richter"s syndrome. // Am. J. Clin. Pathol., 1989, 91(2), 215-221.

180. Ott M.M., Ott G., Roblick U. et al. // Localized gastric non-Hodgkin"s lymphoma of high-grade malignancy in patients with pre-existing chronic lymphocytic leukemia or immunocytoma. // Leukemia, 1995,9, 609-614.

181. Ott G., Kalla J., Ott M.M. et al. // Blastoid variants of mantle cell lymphoma: frequent bcl-1 rearrangements at the major translocation cluster region and tetraploid chromosome clones. // Blood, 1997, 89, 1421-1429.

182. Ott G., Kalla J., Hanke A. et al. // The cytomorphological spectrum of mantle cell lymphoma is reflected by distinct biological features. // Leuk. Lymphoma, 1998, 32, 55-63.

183. Ozaki S., Kawachi Y., Igaki T. et al. // Richter"s syndrome with identical immunoglobulin gene rearrangements. // Rinsho Ketsueki, 1991, 32(4), 419-423.

184. Pawade J., Wilkins B.S., Wright D.H. // Low-grade B-cell lymphomas of the splenic marginal zone: a clinicopathological and immunohistochemical study of 14 cases. // Histopathology, 1995,27, 129-137.

185. Perry D.A., Bast M.A., Armitage J.O., Weisenburger D.D. // Diffuse intermediate lymphocytic lymphoma. A clinicopathologic study and comparison with small lymphocytic lymphoma and diffuse small cleaved cell lymphoma. // Cancer, 1990, 66, 1995-2000.

186. Pescarmona E., Pignoloni P., Orazi A. et al. // Composite lymphoma, lym-phoplasmacytoid and diffuse large B-cell lymphoma of the spleen: molecular-genetic evidence of a common clonal origin. // Virchows Arch., 1999,435,442-446.

187. Picozzi V.J., Coleman C.N. // Lymphoblastic lymphoma. // Semin. Oncol., 1990, 17, 96-103.

188. Pittaluga S., Verhoef G., Criel A. et al. // Prognostic significance of bone marrow trephine and peripheral blood smears in 55 patients with mantle cell lymphoma. //Leuk. Lymphoma, 1996,21,115-125.

189. Preudhomme C., Dervite I., Wattel E. et al. // Clinical significance of p53 mutations in newly diagnosed Burkitt"s lymphoma and acute lymphoblastic leukemia: a report of 48 cases. // J. Clin. Oncol., 1995, 13, 812-820.

190. Rappaport H., Winter W.J., Hicks E.B. // Follicular lymphoma. A re-evaluation of its position in the scheme of malignant lymphoma based on a survey of 253 cases. // Cancer, 1956, 9, 792-821.

191. Rappaport H. // Tumors of the hematopoietic system. // Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, Section III, Fascicle 8, 1966, Washington, D.C.

192. Reinherz E.L., Kung P.C., Goldstein G. et al. // Discrete stages of human in-trathymic differentiation: analysis of normal thymocytes and leukemic lymphoblasts of T-cell lineage. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1980, 77, 1588-1592.

193. Richter M.N. // Generalized reticular sarcoma of lymph nodes associated with lymphatic leukemia. // Am. J. Pathol., 1928,4(4), 285-292.

194. Rincon J., Prieto J., Patarroyo M. // Expression of integrins and other adhesion molecules in Epstein-Barr virus-transformed В lymphoblastoid cells and Burkitt"s lymphoma cells. // Int. J. Cancer, 1992, 51,452-458.

195. Robertson L.E., Pugh W., O"Brien S. et al. // Richter"s syndrome: A report on 39 patients. // J. Clin. Oncol., 1993, 11(10), 1985-1989.

196. Roulet F. // Weitere Beitrage zur Kenntnis Retothelsarkoms der Lymphknoten und anderer lymphoiden Organen. // Virch. Arch. Path. Anat., 1932, 286, 702-732.

197. Rozman C., Hernandez N.L., Montserrat E., Brugues R. // Prognostic significance of bone marrow patterns in chronic lymphocytic leukaemia. // Br. J. Haematol., 1981,47, 529-537.

198. Rozman C., Montserrat E., Rodriguez-Fernandez J.M. et al. // Bone marrow histologic pattern the best single prognostic parameter in chronic lymphocytic leukemia: a multivariate survival analysis of 329 cases. // Blood, 1984, 64,642-648.

199. Rozman C., Montserrat E. // Chronic lymphocytic leukemia. // N. Engl. J. Med., 1995,333, 1052-1057.

200. Sah S.P., Matutes E., Wotherspoon A.C. et al. // A comparison of flow cytometry, bone marrow biopsy, and bone marrow aspirates in the detection of lymphoid infiltration in B-cell disorders. // J. Clin. Pathol., 2003, 56, 129-132.

201. Schlette E., Lai R., Onciu M. et al. // Leukemic mantle cell lymphoma: clinical and pathologic spectrum of twenty-three cases. // Mod. Pathol., 2001, 14,1133-1140.

202. Schmid С., Isaacson P.G. // Bone marrow trephine biopsy in lymphoprolif-erative disease. // J. Clin. Pathol., 1992,45, 745-750.

203. Schnaidt U., Vykoupil K.F., Thiele J., Georgii A. // Angioimmunoblastic lymphadenopathy. Histopathology of bone marrow involvement. // Virchows Arch. Pathol. Anat., 1980, 389, 369-380.

204. Schots R., Dehou M.F., Jochmans K. et al. // Southern blot analysis in a case of Richter"s syndrome: Evidence for a postrearrangement heavy chain gene deletion associated with the altered phenotype. // Am. J. Clin. Pathol., 1991, 95, 571-577.

205. Schroeder H.W., Dighiero G. // The pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia: analysis of the antibody repertoire. // Immunol. Today, 1994, 15,288-294.

206. Seife M., Reich C., Lisa J.R. // Chronic lymphatic leukemia associated with Hodgkin"s disease. // Acta Haematol., 1951, 5, 65-75.

207. Shipp M.A., Harrington D.P., Anderson J.R. et al. // A predictive model for aggressive non-Hodgkin"s lymphoma. The International Non-Hodgkin"s Lymphoma Prognostic Factors Project. // N. Engl. J. Med., 1993, 329, 987-994.

208. Singleton T.P., Anderson M.M., Ross C.W., Schnitzer B. // Leukemic phase of mantle cell lymphoma, blastoid variant. // Am. J. Clin. Pathol., 1999, 111, 495-500.

209. Skinnider B.F., Connors J.M., Gascoyne R.D. // Bone marrow involvement inT-cell-rich B-cell lymphoma. //Am. J. Clin. Pathol., 1997, 108, 570-578.

210. Snyder L.S., Cherwitz D.L., Dykoski R.K., Rice K.L. // Endobronchial Richter"s syndrome. A rare manifestation of chronic lymphocytic leukemia. // Am. Rev. Res-pir.Dis., 1988, 138,980-983.

211. Soslow R.A., Baergen R.N., Warnke R.A. // B-lineage lymphoblastic lymphoma is a clinicopathologic entity distinct from other histhologicaly similar aggressive lymphomas with blastic morphology. // Cancer, 1999, 85, 2648-2654

212. Soussain C., Patte C., Ostronoff M. et al. // Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. A retrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. // Blood, 1995, 85,664-674.

213. Southern E.M. // Detection of specific sequences among DNA fragments separated by gel electrophoresis. // J. Mol. Biol., 1975, 98, 503-508.

214. Splinter T.A.W., Noorloos B.V., Van Heerde P. // CLL and diffuse histiocytic lymphoma in one patient: clonal proliferation of two different В cells. // Scand. J. Haematol., 1978, 20,29-36.

215. Stansfeld A.G., Diebold J., Noel H. et al. // Updated Kiel Classification for Lymphomas. // Lancet, 1988, 1, 292-293.

216. Strauchen J.A., May M.M., Crown J. // Large cell transformation of subclinical small lymphocytic leukemia/lymphoma: a variant of Richter"s syndrome. // Hema-tol. Oncol., 1987, 5,167-174.

217. Strickier J.G., Amsden T.W., Kurtin P.J. // Small B-cell lymphoid neoplasms with coexisting T-cell lymphomas. // Am. J. Clin. Pathol., 1992, 98(4), 424-429.

218. Sun Т., Susin M.f Desner M. et al. // The clonal origin of two cell populations in Richter"s syndrome. // Hum. Pathol., 1990,21, 722-728.

219. Swerdlow S.H., Zukerberg L.R., Yang W.I. et al. // The morphologic spectrum of non-Hodgkin"s lymphomas with BCLl/cyclin D1 gene rearrangements. // Am. Surg. Pathol., 1996,20, 627-640.

220. Tardif S., de Kerviler E., Chaibi P. et al. // CT and MR patterns of spinal involvement in Richter syndrome. // J. Comput. Assist. Tomogr., 1995, 19, 146-149.

221. Tohda S., Morio Т., Suzuki T. et al. // Richter syndrome with two В cell clones prossessing different surface immunoglobulins and immunoglobulin gene rearrangements. // Am. J. Haematol., 1990, 35,32-36.

222. Torlacovic E., Torlacovic G., Brunning R.D. // Follicular pattern of bone marrow involvement by follicular lymphoma. // Am. J. Clin. Pathol., 2002, 118, 780-786.

223. Traweek S.T., Liu J., Johnson R.M. et al. // High-grade transformation of chronic lymphocytic leukemia and low grade non-Hodgkin"s lymphoma: Genotypic confirmation of clonal identity. // Am. J. Clin. Pathol., 1993, 100, 519-526.

224. Trump D.L., Mann R.B., Phelps R. et al. // Richter"s syndrome: diffuse histiocytic lymphoma in patients with chronic lymphocytic leukemia. A report of five cases and review of the literature. // Am. J. Med., 1980,68, 539-548.

225. Warnke R.A., Weiss L.M., Chan J.K.C. et al. // Tumors of the lymph nodes and spleen. In: Atlas of tumor pathology. // Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, Third Series, Fascicle 14, 1995, Washington, D.C.pp.

226. Wasman J., Rosenthal N.S., Farhi D.C. // Mantle cell lymphoma. Morphologic findings in bone marrow involvement. // Am. J. Clin. Pathol., 1996, 106, 196-200.

227. Weiss L.M., Bindl J.M., Picozzi V.J. et al. // Lymphoblastic lymphoma: an immunophenotype study of 26 cases with comparison to T cell acute lymphoblastic leukemia. // Blood, 1986, 67,474-478.

228. Weisenburger D.D., Nathwani B.N., Diamond L.W. et al. // Malignant lymphoma, intermediate lymphocytic type: A clinicopathologic study of 42 cases. // Cancer, 1981,48,1415-1425.

229. Weisenburger D.D., Kim H., Rappaprt H. // Mantle-zone lymphoma: a follicular variant of intermediate lymphocytic lymphoma. // Cancer, 1982,49, 1429-1438.

230. Weisenburger D.D., Vose J.M., Greiner T.C. et al. // Mantle cell lymphoma. A clinicopathologic study of 68 cases from the Nebraska Lymphoma Study Group. // Am. J. Hematol., 2000, 64, 190-196.

231. Wetzler M., Kurzrock R., Goodacre A.M. et al. // Transformation of chronic lymphocytic leukemia to lymphoma of true histiocytic type. // Cancer, 1995,76, 609-617.

232. Wildhack R. // Ueber gleichzeitiges Vorkommen von Leukose und Lymphogranulomatose. // Folia Haematol., 1963, 7, 303-322.

233. Wong K.F., Chan J.K., Ng CS et al. // Anaplastic large cell Ki-1 lymphoma involving bone marrow: marrow findings and association with reactive hemophagocytosis. //Am. J. Haematol., 1991, 37, 112-119.

234. Wright D.H., Pike P.A. // Bone marrow involvement in Burkitt"s tumour. // Br. J. Haematol., 1968, 15,409-416.

235. Wu C.D., Jackson C.L., Medeiros L.J. // Splenic marginal zone cell lymphoma: an immunophenotypic and molecular study of five cases. // Am. J. Clin. Pathol., 1996, 105,277-285.

236. Yan Y., Chan W.C., Weisenburger D.D. et al. // Clinical and prognostic significance of bone marrow involvement in patients with diffuse aggressive B-cell lymphoma. //J. Clin. Oncol., 1995, 13,6,1336-1342.

237. Zarco C., Lahuerta-Palacios J.J., Borrego L. et al. // Centroblastic transformation of chronic lymphocytic leukemia with primary skin involvement cutaneus presentation of Richter"s syndrome. // Clin. Exp. Dermatol., 1993, 18, 263-267.

238. Zhu D., Oscier D.G., Stevenson F.K. // Splenic lymphoma with villous lymphocytes involves В cells with extensively mutated Ig heavy chain variable region genes. //Blood, 1995, 85,1603-1607.

239. Zoldan M.C., Inghirami G., Masuda Y. et al. // Large-cell variants of mantle cell lymphoma: cytologic characteristics and p53 anomalies may predict poor outcome. // Br. J. Haematol., 1996, 93,475-486.

Исходя из степени распространения злокачественных клеток и состояния организма, различают 4 стадии заболевания. Самая сложная по клиническим проявлениям, методам лечения, прогнозам последняя, 4-я стадия.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Четвертая стадия лимфомы Ходжкина – распространение болезни по всему организму. Опухоль выходит за пределы лимфоузлов, селезёнки (кроветворный лимфоидный орган), даёт метастазы. Главный признак 4-й стадии – поражение костного мозга и печени.

Симптомы

Симптоматика 4-й стадии – это комплексное проявление действия метастазов, когда злокачественные клетки с кровотоком попадают в разные органы и ткани, накапливаются, вызывая их воспаление, опухолевые процессы:

• боли в костях всех отделов скелета;
• боли в левом подреберье из-за увеличения селезёнки;
• тяжесть в правом подреберье, желтушность, изжога, тошнота из-за очагового поражения печени;
• тупой болью в брюшной полости, сопровождающейся одышкой, проявляется брюшная водянка (асцит). Скопление жидкости следствие метастазирования в печень;
• болезненность увеличенных лимфатических узлов из-за прогрессирующего роста злокачественных клеток;
• кашель на фоне затруднённого дыхания как следствие поражения лёгких и плевры; возможно кровохарканье. Боли в грудной клетке;
• параличи, онемение ног как результат метастазирования спинного мозга;
• выступающие по телу в виде шишек уплотнения-инфильтраты, часто синюшного цвета.

Диагностика

Четвёртая стадия лимфомы Ходжкина диагностируется (точнее, подтверждается) тремя группами методов.

• трепанобиопсия (биологические пробы) из четырёх точек костного мозга – основной анализ для выявления метастазов;
• повторные пункции поражённых лимфоузлов и селезёнки;
• анализы крови, функциональные пробы печени.

• рентгенограмма и УЗИ грудной клетки для определения объёма необходимой терапии;
• компьютерная томография всего тела (визуализация увеличенных лимфатических узлов для оценки их состояния);
• магнитно-резонансная томография лёгких, головного и спинного мозга для выявления поражений костей и ЦНС.

• лимфосцинтиграфия (анализ лимфатических сосудов конечностей);
• (позитронно-эмиссионная томография) – метод определения степени распространения раковых клеток с введением в кровь вещества, накапливающегося только в поражённых участках.

Асцит диагностируют визуально при большом скоплении жидкости в брюшной полости (объем живота увеличен). Малые объёмы выявляют перкуссией живота (выстукиванием), УЗИ-диагностикой, КТ-сканированием.

Лечение

4-я стадия лимфомы Ходжкина – запущенный характер болезни, низкая вероятность выздоровления.

После подтверждения 4-й стадии проводят спленэктомию (удаление селезёнки), назначают комбинированную химио- и рентгенотерапию. Цель лечения – достижение частичной ремиссии (ослабления болезни), замедления процесса распространения раковых клеток по организму.

Начинают с курса химиотерапии. Для повышения эффективности используют комбинацию из нескольких препаратов-цитостатиков (греч. kito ‘клетка’ + statike ‘покой’ ‘равновесие’) в сочетании с преднизолоном. Используют высокоэффективные схемы приёма препаратов.

Радиотерапия применяется только в поражённых зонах, где после химиотерапии могли остаться раковые клетки, включая очаги скелета. Новейший метод лечения – радио иммунотерапия, введение помеченных радиацией антител, которые действуют непосредственно на раковые клетки, «прилипая» к ним.

В случаях, когда высокие дозы химиопрепаратов могут убить здоровые клетки, проводят трансплантацию костного мозга или стволовых (незрелых) клеток крови. Их забирают до химиотерапии, по окончании курса возвращают через вену. Пересадка возможна и от здорового донора.

Фото B-клеточной лимфомы здесь.

• отвод жидкости с проведением парацентеза (прокола) и установки катетера;
• внутрибрюшинное введение радиоизотопов, биологических агентов, химиотерапия;
• внутрипечёночные шунты (трубки);
• вспомогательное применение мочегонных.

При лечении 4-й стадии большую роль играют психологические факторы: Если больной уходит от мысли, как умирают от рака лимфы, упорно борется за жизнь, сопротивление организма болезни возрастает, эффективность лечения повышается. Больные умирают от интоксикации, присоединения вторичных инфекций, малокровия.

Видео: Подробно о лимфоме

Прогноз (выживаемость) при 4 стадии лимфомы Ходжкина

4-я стадия неблагоприятна для прогноза. Но и при ней обнадёживающий результат интенсивного лечения с 5-летним выживанием имеют более 60% больных. Если при 4-й стадии лимфомы Ходжкина лечение велось на основе современных интенсивных методик, 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, не отличается от лечения ранних стадий и составляет до 90%.

Всё о 3 стадии лимфомы Ходжкина здесь.

В этой статье описан прогноз при 2 стадии лимфомы Ходжкина.

Ваши отзывы

После первой схемы опухоль не ушла, а попала в средостений. Пролечили комплексно химиотерапией и радиацией. Предложили сделать пересадку костного мозга, я согласилась. Боли перенести можно. Единственная неприятность – волосы выпали, купила парик. Теперь всё супер. Я боролась за жизнь. Вот живу.

Я врач. Диагноз лимфома был поставлен в 2013 г. (ставили год). Прошла химиотерапию 6 курсов, облучалась месяц. Переносила судороги в ногах, головные боли, боли в спине, тошноту и рвоту как при сильном токсикозе, головокружение. Сейчас работаю, живу обычной нормальной жизнью. Я всегда верила, что у меня всё хорошо будет!

Узнала на себе, что такое 4-я стадия лимфомы Ходжкина. Опухоль была 19 см, проросла в лёгкое. Я переболела плевритом. Обошлось без других поражений. Стадия не влияет на прогноз, я живу. Но после высоких доз химии у меня уже больше года преждевременный климакс.

• Евгений к записи Анализ крови на раковые клетки
• Марина к записи Лечение саркомы в Израиле
• Надежда к записи Острый лейкоз
• Галина к записи Лечение рака легких народными средствами
• хирург челюстно-лицевой и пластический к записи Остеома лобной пазухи

Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию.

Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Лимфома Ходжкина: как заподозрить опухоль + схемы эффективного лечения

Быстрый переход по странице

Лимфома Ходжкина, часто встречающаяся у детей и молодых людей, относится к злокачественной онкологии. Такой диагноз естественно вызывает страх. Однако данный тип онкопатологии хорошо поддается лечению: даже при распространении злокачественного процесса современные протоколы лечения позволяют добиться стойкой ремиссии.

Лимфома Ходжкина - что это за болезнь?

Лимфома - опухолевый процесс в лимфатической системе. Другие названия болезни: лимфогранелматоз, злокачественная гранулема. Различают несколько типов данного заболевания. Лимфома Ходжкина - это болезнь, при котором в лимфоидной ткани обнаруживаются специфические гигантские клетки, носящие название включения Рид - Березовского - Штернберга. Исследование биоптата и определение типа опухоли является важным моментом при составлении эффективной схемы лечения.

Злокачественный процесс возникает вследствие изменения структуры и функционала В-лимфоцитов. Так как весь организм пронизан лимфатическими сосудами и лимфоузлами, лимфома Ходжкина может поражать любой отдел и орган. Часто болезнь регистрируется у подростков и молодых людей до 35 лет, хотя заболеть лимфогранулематозом можно в любом возрасте. У пожилых людей чаще всего диагностируются неходжкинские формы лимфомы.

Причины возникновения лимфомы Ходжкина не ясны. Однако ученые выделяют несколько факторов, в той или иной степени увеличивающих риск появления данного заболевания:

• Европеоидная раса - азиаты и афроамериканцы практически не болеют лимфогранулематозом;
• Нарушение в работе иммунной системы - перенесенные тяжелые инфекции, частые воспалительные процессы, ВИЧ, врожденный иммунодефицит (синдром Луи-Бар, синдром Вискотта-Олдрича‎), аутоиммунные состояния (ревматоидный артрит, красная волчанка и т. д.);
• Инфицирование вирусом Эпштейна-барра (мононуклеоз), т-лимфотропным вирусом;
• Отягощенная наследственность - наличие у предыдущих поколений лимфомы Ходжкина незначительно повышает вероятность возникновения болезни, однако при обнаружении лимфогранулематоза у одного однояйцевого близнеца, болезнь развивается и у второго;
• Токсическое воздействие - попадание в организм пестицидов, гербицидов, химических растворителей;
• У женщин поздняя беременность (после 30 лет).

Данные факторы не всегда определяют степень риска развития лимфомы Ходжкина. У многих заболевших лимфогранулематозом ни одно из указанных состояний не было обнаружено.

В чем опасность болезни?

Хотя лимфогранулематоз имеет и более благоприятный прогноз, нежели некоторые формы рака (например, злокачественное поражение легких), болезнь Ходжкина несет для больного ряд опасностей:

• Достаточно долго заболевание симулирует обычную, затянувшуюся простуду - увеличенные лимфоузлы, повышение температуры, кашель. Отсутствие болевых ощущений не подталкивает пациентов обращаться за медицинской помощью и проходить полноценное обследование, поэтому больные упускают драгоценное время.
• Лимфома Ходжкина диагностируется только при обнаружении специфических признаков болезни в биоптате.
• Прогрессирующая болезнь Ходжкина негативно сказывается на иммунной защите организма. Больные подвержены частым простудным заболеваниям и другим тяжелым инфекциям (опоясывающий лишай, трудно поддающаяся лечению пневмоцистная пневмония).
• Развившееся заболевание способно поразить любой орган. Чаще всего это печень, селезенка, легкие, кости. Даже сдавливание опухолью, сформировавшейся в средостении, вызывает проблемы с дыханием и нарушение работы сердца.
• Своевременно проводимое лечение по современным протоколам дает хорошие шансы на выздоровление. Однако рецидив лимфомы Ходжкина, в зависимости от формы болезни, может случиться даже по прошествии 5 лет.

Важно! Болезнь не заразна для окружающих.

Формы и стадии болезни Ходжкина

Лечебная тактика и, в целом, прогноз при лимфогранулематозе зависят от характера изменения лимфоидной ткани. ВОЗ принята следующая классификация лимфомы Ходжкина:

• С лимфоидным преобладанием (5-6% от всех случаев, низкая степень злокачественности) - в биоптате преобладают зрелые лимфоциты, специфических клеток Рид - Березовского - Штернберга мало;
• Нодулярный склероз (узелковая форма, около половины всех случаев) - в лимфоузлах формируются фиброзные тяжи, в ткани присутствуют специфические клетки и крупные по размерам, многоядерные лакунарные клетки;
• Смешанно-клеточная форма (более трети всех случаев) - на микроскопическом уровне присутствуют все виды клеток (специфические Рид - Березовского - Штернберга, лимфоциты, фибробласты, эозинофилы), высок риск масштабного распространения онкопроцесса клиническое соответствие с II-III стадией;
• Лимфоидное истощение (не более 10%) - практические полное отсутствие лимфоцитов в биоптате обусловлено большим количеством специфических клеток и фиброзных включений, такое состояние обычно наблюдается на IV стадии болезни.

Онкологи отдельно выделяют нодулярный лимфолгранулематоз с лимфоидным преобладанием. На фоне развивающихся фиброзных изменений в лимфоузлах присутствует достаточное количество зрелых лимфоцитов, способных компенсировать несостоятельность иммунитета.

Состояние больного и лечебная тактика зависит от степени распространенности злокачественного процесса. Стадии лимфомы Ходжкина:

• I - злокачественный процесс локализован в единственной группе лимфоцитов;
• II - поражение лимфатической системы по одну сторону диафрагмы (2 и более группы измененных лимфоузлов расположены в грудной или брюшной полости);
• III - онкопроцесс распространился по обе стороны диафрагмы (III1 - селезенка, печень, чревные лимфоузлы; III2 - парааортальные, брыжеечные и подвздошные лимфоузлы);
• IV - генерализация злокачественного процесса с диффузным поражением органов (кишечник, печень, селезенка, костный мозг и т. д.).

Первые признаки и симптомы лимфомы

Болезнь Ходжкина начинает проявляться, зачастую симулируя простуду. К первым признакам болезни относятся:

У 90% больных на шее (иногда с затылочной стороны или над ключицами, реже в подмышечной области) увеличиваются один или несколько лимфоузлов. Лимфоузлы безболезненны, плотные на ощупь, не спаяны с окружающими тканями. У каждого 5-6 больного онкопроцесс начинается с лимфоузлов средостения. В этом случае пациент отмечает одышку, непроходящий кашель, отечность и посинение лица, редко боли в груди. Изредка онкопатология развивается с тазовых и забрюшинных лимфоузов. Основные симптомы при таком развитии болезни - боли в пояснице по ночам (при поражении лимфоузлов, расположенных вдоль позвоночника), понос и тяжесть в животе.

Без видимой причины у больного поднимается температура до 38С и выше. Такие скачки поначалу легко купируются Индометацином, однако провоцируют обильное потение по ночам, вызывают общую слабость и быструю утомляемость. У больного отсутствует аппетит.

Снижение массы тела на 10% и больше в течение 6 месяцев (при условии несоблюдения диеты, голодания и тяжелой болезни) должно насторожить и мотивировать на полноценное обследование организма. Нередко это признак онкопатологии, в том числе и лимфомы Ходжкина.

Больные лимфогранулематозом нередко жалуются на зуд кожи. Взрослые отмечают его усиление в области увеличенных лимфоузлов после употребления алкоголя.

Недостаток эритроцитов обусловлен поражением костного мозга. При этом у больного присутствуют ряд признаков - бледная кожа, снижение а/д и т. д.

Зачастую болезненные симптомы при лимфоме Ходжкина развиваются медленно. В течение нескольких недель/месяцев лимфоузлы могут и селезенка могут увеличиваться и несколько уменьшаться. Стремительность развития симптомов зависит от индивидуальных особенностей организма больного. При распространении онкопроцесса у пациента отмечается:

• Лимфоузлы - диффузно разрастаются, спаяны с кожей и становятся болезненными;
• Поражение легких - скопление жидкости в плевральной полости, в тяжелых случаях разложение легочных инфильтратов и формирование полостей;
• Вовлечение костных структур - поражение ребер, грудины, тазовых костей (обнаруживается на рентгене, больной жалуется на боли в костях), анемия, умеренный лейкоцитоз на начальных стадиях, затем значительная лимфоцитопения;
• Повреждение печени - ее увеличение на ранних этапах и изжога, позднее - тошнота, желтуха, болезненность в правом подреберье;
• Поражение брюшных лимфоузлов - тупые боли в животе, асцит;
• Повреждение спинного мозга - онемение ног, возможен паралич.

Эффективное лечение лимфомы Ходжкина

Традиционная схема лечения рака - операция, облучение, химиотерапия - не актуальна при борьбе с лимфогранулематозом. Оперативное вмешательство целесообразно лишь при поражении единственного лимфоузла, подтвержденной высокоточными исследованиями (КТ, МРТ) лимфомы Ходжкина с преобладанием лимфоцитов. В таких случаях онкологи нередко отказываются от дальнейшего проведения радио- и химиотерапии.

Лечебная тактика при классической лимфоме Ходжкина сводится к комбинированному назначению нескольких химиопрепаратов. Интенсивность и длительность лечения зависит от стадии заболевания - так, на начальной стадии лимфомы Ходжкина назначаются 2 цикла цитостатиков, на поздних этапах целесообразно прохождение 4-6 курсов. Высокая доза химиопрепаратов, необходимая для уничтожения раковых клеток, повышает интенсивность нежелательных эффектов. Снизить риск неблагоприятного воздействия помогают современные цитостатики (применяются, в основном, за границей) и новейшие лечебные протоколы. После каждого курса пациента обследуют и определяют эффективность проводимого лечения.

При необходимости (недостаточный лечебный результат после цитостатической терапии) пациенту назначают курс лучевой терапии. Доза облучения и длительность сеансов также определяется индивидуально. Наиболее прогрессивно фокусированное воздействие радиационных лучей, проводимое под контролем КТ.

Прогноз при лимфоме Ходжкина значительно улучшают инновационные методики. К ним относится терапия моноклональными антителами, точечно уничтожающих раковые клетки и восстанавливающих поврежденные звенья иммунной системы. Распространение получает и трансплантация костного мозга. Однако данные методы достаточно дорогостоящие и требуют наличия достаточного опыта у лечащего онколога.

На поздних стадиях в качестве паллиативной терапии рассматривается спленэктомия (удаление селезенки), использование кортикостероидных гормонов и другие симптоматические мероприятия.

Прогноз

Главный вопрос, волнующий пациента и его близких, - сколько живут с лимфомой Ходжкина на разных стадиях? Лимфогранулематоз, хоть и считается тяжелым заболеванием и требует сложного лечения, не является неизлечимой болезнью. Наравне с современным лечением, на продолжительность жизни влияет возраст больного (наименьшие шансы на выздоровление у пожилых людей) и индивидуальный ответ опухоли на цитостатики и облучение.

Полного выздоровления на I стадии достигают до 98% больных (на II стадии - 95%), при условии лечения по современным протоколам. На III стадии 5-летняя выживаемость достигается в 70% случаев. Однако на данном этапе высок риск возникновения рецидива лимфомы. При этом продолжительность жизни зависит именно от возникновения обострения: рецидив, возникший в первый год после лечения, значительно ухудшает общий прогноз.

При лечении IV стадии лимфомы Ходжкина обнадеживающие результаты регистрируются у 60% пациентов, при условии проведения высокодозированной радио- и химиотерапии.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

© 2018 Здрав-Лаб · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено

Симптомы лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза)

Основной симптом лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) - увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия).

Среди экстранодулярных локализаций следует отметить (до четверти случаев) поражение селезёнки, нередко в процесс вовлекаются плевра и лёгкие. Возможно поражение любых органов - костей, кожи, печени, костного мозга. Крайне редко наблюдают прорастание опухоли в спинной мозг, специфическую инфильтрацию почек и щитовидной железы.

Стадии лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза)

1. Вовлечение одной области лимфоузлов или одной лимфоидной структуры (например, селезенки, тимуса, Вальдейерова кольца)
2. Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы; средостение - одна область поражения, латерально ограниченная лимфоузлами ворот легких; количество анатомических областей должно быть указано цифрой.
3. Вовлечение лимфоузлов или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы (III1);
   1. с поражением ворот печени и селезенки, целиакальных лимфоузлов или без него (III2);
   2. с поражением парааортальных, подвздошных или мезентериальных лимфоузлов (III3)
4. Вовлечение экстранодальных участков (кроме обозначенных в пункте Е).
   1. А - бессимптомное течение;
   2. В - лихорадка, проливные поты, потеря массы тела;
   3. X - массивное поражение:

      расширение средостения более чем на треть или размер лимфоузла более 10 см;

   4. Е - вовлечение единичного экстранодального участка по протяженности или проксимально к известному нодальному участку;
   5. CS - клиническая стадия;
   6. PS - патогистологическая стадия

Лимфаденопатия

Лимфатические узлы безболезненные, плотные и подвижные, часто расположены в виде конгломератов, признаки воспаления отсутствуют. Увеличение лимфатических узлов происходит постепенно и асимметрично. В 90% случаев инициально увеличиваются наддиафрагмально расположенные группы лимфатических узлов, в 60-80% - шейные, в 60% - медиастинальные. Могут быть увеличены над- и подключичные, подмышечные, а также внутрибрюшные и паховые лимфатические узлы.

Для медиастинальной локализации характерны следующие особенности:

• поражаются лимфатические узлы переднего и среднего средостения, редко тимус;
• течение заболевания длительное время может быть асимптоматическим;
• при значительном увеличении постепенно развиваются характерные симптомы - навязчивый непродуктивный кашель, синдром верхней полой вены (расширение вен шеи, лица), охриплость голоса, дисфагия, диспноэ;
• возможно прорастание в плевру, лёгкие, трахею, пищевод с развитием соответствующей симптоматики (чаще развивается плеврит, изредка перикардит).

Спленомегалия

Селезёнка при лимфогранулематозе увеличивается часто, но не всегда за счёт опухолевого поражения (при удалении органа очаги поражения выявляют лишь в 26% случаев). Практически всегда обнаруживают поражение лимфатических узлов ворот селезёнки и парааортальных узлов. Симптомы гиперспленизма не развиваются даже при выраженной спленомегалии.

Поражение лёгких при лимфогранулематозе

Для поражения лёгких при лимфогранулематозе характерны следующие особенности:

• лимфатические узлы средостения и/или корня лёгкого не поражаются;
• локализация и тип поражения различны - перибронхиально, в виде распространённых очагов, иногда с распадом;
• утолщение плевры с наличием выпота.

Точная диагностика возможна только при помощи МРТ.

Поражение центральной нервной системы

Поражение ЦНС может развиться в далеко зашедших случаях лимфомы Ходжкина, чаще в результате распространения из паравертебральных лимфатических узлов по нервным путям и сосудам в спинномозговой канал и интракраниально, либо вследствие диссеминации.

Симптомы обусловлены сдавлением опухолью мозговой ткани с развитием парезов и параличей, появлением болей, судорог, повышением внутричерепного давления.

Поражение костей и костного мозга

Кости при лимфогранулематозе поражаются редко, чаще процесс локализован в позвонках, тазобедренных суставах.

Костный мозг вовлекается в патологический процесс в 5-10% случаев. Поражение диагностируют при обнаружении очагов лимфогранулематозной ткани с единичными клетками Ходжкина и Березовского-Штернберга при гистологическом исследовании костного мозга, полученного путём трепанобиопсии. В аспирационном материале специфические для лимфомы Ходжкина клетки почти никогда не выявляют. Поражение костного мозга, наряду с нередким феноменом гемофагоцитоза, может быть причиной цитопении.

Часто лимфома Ходжкина сопровождается тромбоцитопенической пурпурой с типичной клинической картиной. Наблюдают Кумбс-позитивную гемолитическую анемию, что в начале заболевания может затруднить верификацию диагноза.

Синдром биологической активности

Важен и патогномоничен для лимфомы Ходжкина синдромокомплекс биологической активности, обусловленный продукцией цитокинов:

• интермиттирующая лихорадка (с подъёмом температуры тела выше 38 °С), не связанная с инфекцией, не купируемая адекватной противоинфекционной терапией;
• ночной обильный пот;
• потеря массы тела (при определении стадии учитывают потерю массы более чем на 10% в течение предшествующих 6 мес).

Возможны и другие симптомы (кожный зуд, слабость, анорексия), не учитываемые при стадировании.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»

Новейшие исследования по теме Симптомы лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза)

Прием перед зачатием гормональных веществ, которые предназначены для стимуляции яичников, более чем в два раза повышает риск развития у ребенка лейкоза

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

Что такое лимфома? Лимфома Ходжкина.

Лимфомы - это опухоли из клеток иммунной системы. Лимфома - не одна болезнь. Эта большая группа, включающая более 30 разных заболеваний.

Лимфомы отличаются друг от друга по клиническим проявлениям, по течению, по ответу на терапию, по тому, как опухолевые клетки выглядят под микроскопом, по молекулярным признакам. Самое главное, что лимфомы лечатся совершенно по-разному. Поэтому слово "лимфома" ни о чем не говорит: это название группы болезней. Чтобы лечить, надо знать конкретный вариант лимфомы.

Исторически лимфомы подразделяются на два главных типа: лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы.

На этой странице Вы найдете самую общую, ориентировочную информацию.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

Лимфома Ходжкина – один из распространенных вариантов лимфом. Она носит имя английского врача Томаса Ходжкина, который первым в 1832 описал эту болезнь. Позже, в конце 19-го и начале 20-го столетия два исследователя – Рид и Штернберг охарактеризовали специфические клетки, характерные для лимфогранулематоза. В нашей стране эти клетки были описаны Березовским, поэтому они часто называются клетками Березовского-Рид-Штернберга. Основное проявление болезни является состоит в безболезненном увеличении лимфоузлов.

Лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина и лимфогранулематоз - одно и то же. Раньше было принято говорить лимфогранулематоз (по ведущему признаку, который виден под микроскопом). В 2000-х годах было доказано, что эта болезнь возникает из В-лимфоцитов. Поэтому в современной классификации эта болезнь называется лимфома Ходжкина.

Лимфома Ходжкина может развиваться в любом возрасте, но чаще всего ей заболевают молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет. Она чаще выявляется у мужчин, чем у женщин и причины этого не ясны. Подавляющее большинство пациентов с лимфомой Ходжкина сегодня излечиваются с помощью химиотерапии. Лимфоме Ходжкина на сайте посвящен отдельный раздел.

Название может показаться странным, однако оно возникло исторически и означает только то, что данный тип лимфомы не является болезнью Ходжкина. Неходжкинские лимфомы подразделяются на две главные категории: В-клеточные лимфомы, которые развиваются из В-лимфоцитов и Т-клеточные лимфомы, которые развиваются из Т-лимфоцитов. В- и Т-лимфоциты - два основных типа клеток иммунной системы.

Какими симптомами проявляются лимфомы? Чаще всего, это увеличение лимфоузлов. Однако, практически невозможно назвать симптома, которого не бывает у пациентов с лимфомами: эти опухоли могут расти в любом органе и поэтому их клинические проявления очень разнообразны.

Течение неходжкинских лимфом также бывает разным. Некоторые текут длительно, годами и десятилетиями, и даже не требуют лечения. Другие характеризуются более агрессивным течением. По клиническому течению неходжкинские лимфомы подразделяются на три категории: высоко-агрессивные, агрессивные и вялотекущие.

Несмотря на большое разнообразие лимфом, у них есть главный общий признак: все они возникают из клеток иммунной системы и поражают лимфоидные органы. По сути дела, это опухоли из клеток иммунной системы. Клетки иммунной системы постоянно циркулируют по организму. Поэтому возникающие из этих клеток лимфомы обычно уже на момент установления диагноза распространены по организму. В этом причина того, что стандартная, применяемая во всей онкологии система стадий TNM (T-tumour, опухоль; N -nodes, лимфоузлы; M - metastasis, метастазы) для лимфом не подходит. То что большинство неходжкинских лимфом диагностируются на поздних стадиях - не означает плохо. Лимфомы поддаются терапии значительно лучше многих других опухолей. Многие варианты лимфомы сегодня можно вылечить совсем.

Некоторые лимфомы часто сопровождаются вовлечением костного мозга и крови. Раньше, когда о лимфомах было известно гораздо меньше, доктора считали принципиальным подразделение лимфатических опухолей на лимфомы (опухоли без поражения костного мозга) и лейкозы (опухоли, исходно возникающие в костном мозгу). Сегодня этот признак имеет второстепенное значение. Существует несколько лимфатических опухолей, которые проявляются преимущественно как лейкозы (зарубежом принято говорить лейкемия). Можно сказать, что это жидкие опухоли, поскольку они поражают кровь и костный мозг. Однако поражением крови и костного мозга сопровождаются и другие лимфомы, которые начинают свой рост в лимфоузлах, селезенке и других органах. Некоторые пациенты спрашивают, что страшнее лейкоз или лимфома. Сегодня не столь важно как клинически выглядит опухоль - в виде лейкоза или в виде лимфомы. Важна ее суть: из каких клеток иммунной системы она возникла и какие онкогенные события в ней произошли. Иными словами, важно установить тип лимфомы, точный диагноз. Для этого необходимо иммунофенотипирование.

Причины возникновения лимфом

Точные причины возникновения лимфом пока не известны. Ученые пока не могут объяснить, почему один человек заболевает лимфомой, а другой нет. Но мы точно знаем, что лимфомы не заразны. Невозможно заразиться лимфомой и невозможно заразить ею других людей - Вашего супруга/у, Ваших детей, Ваших родственников. Существуют некоторые факторы риска по развитию лимфом. Вероятность развития этих болезней выше у следующих категорий лиц:

у людей, родственники которых болели или болеют лимфомами;

у людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями;

у пациентов, которым когда-то была произведена трансплантация органов (почки, костный мозг);

у лиц, работающих с химикатами (пестициды, различные удобрения, растворители);

у лиц, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр, вирусом СПИДа, Т-лимфотропным вирусом человека, вирусом гепатита С и вирусом герпеса 8 типа;

у лиц, инфицированных определенными бактериями, такими как Helicobacter pylori (лимфома желудка)

Таким образом, профессиональная деятельность, инфекция определенными вирусами и бактериями предрасполагает к развитию лимфом. Некоторые вирусы, например, Т-лимфотропный вирус человека, непосредственно вызывает лимфому. Возможно, что большое значение в развитии лимфомы имеет вирус Эпштейн-Бар, который вызывает инфекционный иммунноклеоз. Риск развития лимфом повышен у людей с ослабленной иммунной системой в результате врожденного или приобретенного ее дефекта.

Лимфомы гораздо чаще наблюдаются у людей с аутоиммунными заболеваниями. Особенно часто лимфомы возникают на фоне иммунодефицита - у больных СПИДом, у пациентов, которым была проведена трансплантация органов. Длительный прием препаратов, подавляющих иммунную систему, например, циклоспорина, также вопровождается высоким риском развития лимфом.

Некоторые ученые говорят, что в развитии лимфом имеют значение факторы экологии. Например, лимфомы чаще выявляются у работников сельскохозяйственной отрасли, у лиц, контактирующих с пестицидами. Возможно, развитие лимфом может провоцироваться фенолом и другими растворителями.

У лиц, контактирующих с радиацией частота лимфом не выше, чем в общей популяции. Это важно. Некоторые пациенты с лимфомами, работавшие на вредных производствах или ликвидировавшие последствия чернобыльской аварии спрашивают, могут ли они претендовать на какие-то льготы по данному заболеванию. Не могут, поскольку нет никаких данных, указывающих на связь радиации с развитием лимфом.

Важно понимать, что если у Вас есть один или более из этих факторов риска, это не означает, что у Вас разовьется лимфома. У большинства людей, имеющих эти факторы риска, лимфома не возникает никогда. И наоборот, у большинства заболевших лимфомой нет четко идентифицируемых факторов риска.

Механизмы развития лимфом

Лимфомы - это опухоли из клеток иммунной системы. У всех опухолей человека есть общие закономерности развития. Лимфомы в этом смысле не исключение. О причинах возникновения опухолей можно прочесть здесь.

Лимфомы возникают из лимфоцитов. В иммунной системе много вариантов лимфоцитов, выполняющих разные функции. Прежде чем эти разные лимфоциты превратятся в профессионалов и смогут выполнять свои функции, они проходят несколько стадий созревания. Лимфома может возникнуть на любой стадии созревания лимфоцита. Из за большого числа лимфоцитов и множества стадий их созревания лимфомы крайне разнообразны

Чаще всего лимфомы возникают в лимфоузлах в любой части организма. Кроме того, они могут расти в других органах иммунной системы, таких как селезенка, костный мозг, тимус. Лимфоидная ткань имеется в большинстве органов. Поэтому лимфома может возникнуть практически в любом органе - в желудке, кишечнике, конъюнктиве глаза.

Нормальные лимфоциты постоянно перемещаются по организму, используя в качестве транспорта кровь и лимфу. Точно так же, аномальные лимфоциты могут быстро достигать всех частей тела. Поэтому большинство лимфом, как правило, исходно распространены по организму. Некоторые лимфомы длительно остаются локальными, то есть годами растут в одном месте. Однако при большинстве лимфом очаги поражения обнаруживаются во многих местах уже с самого начала болезни.

Как и другие опухоли, лимфомы могут ухудшать функции органов и систем. Чаще всего лимфомы приводят к снижению способности организма бороться с инфекциями. Поэтому у пациентов с лимфомами инфекции возникают чаще обычного и протекают тяжелее. Лимфомы часто поражают костный мозг, что приводит к снижению гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Со временем, лимфомы могут приобретать более агрессивное течение. Это называется трансформацией. В таком случае клетки лимфом иначе выглядят под микроскопом и хуже поддаются лечению.

Самый часты симптом, с которым часто обращаются пациенты с лимфомами - безболезненное увеличение лимфатических узлов. Особенно часто увеличены лимфоузлы на шее, подмышками; однако увеличение лимфоузлов может наблюдаться и в других частях тела. Увеличение лимфоузлов в паху, может приводить к отекам ног. Увеличенные лимфоузлы в животе, могут вызвать боли в животе, метеоризм, боли в спине. Другие симптомы лимфом:

Лихорадка, которая не объясняется инфекцией или другими причинами и которую не удается устранить с помощью антибиотиков

Потливость, особенно по ночам

Необъяснимая потеря веса

Необычная утомляемость и слабость

У больных лимфомой Ходжкина часто возникают боли в увеличенных лимфоузлах после приема алкоголя

Симптомы связанные с увеличенными лимфоузлами

У большинства людей имеющих эти неспецифические жалобы лимфомы нет. Распространенные инфекции, ОРЗ, приводят к этим симптомам, но это обычно кратковременно. Серьезные болезни не уходят сами по себе. Поэтому, если у Вас длительное время сохраняются эти неспецифические жалобы, надо обратиться к доктору и пройти обследование.

Чаще всего, как уже говорилось, пациенты с лимфомами обращаются по поводу увеличенных лимфоузлов. Увеличение лимфоузлов – симптом многих болезней и совершенно не обязательно оно связано с лимфомой. Разобраться с причинами увеличенных лимфоузлов бывает не просто. Не ожидайте от участкового терапевта быстрого решения. Он может направить Вас на обследование или предложить подождать. Очень часто, особенно у молодых людей, лимфоузлы увеличиваются в связи с инфекцией и проходят самостоятельно в течение нескольких недель. Нередко в районе увеличенного узла можно обнаружить очаг, объясняющий увеличенный узел. Лимфоузлы на шее, в околоушных областях увеличиваются при воспалительных процессах уха, горла, носа, глаз, зубов, волосистой части головы. В других областях это может быть воспаление кожи или мягких тканей, укус, кошачья царапина, герпетические высыпания (простуда на губах, в области гениталий, опоясывающий лишай). Увеличение паховых лимфоузлов встречается часто в связи с чрезвычайной распространенностью грибковых инфекций стоп и ногтей. Увеличение паховых лимфоузлов может быть симптомом заболеваний, передающихся половым путем. Нередко оказывается, что увеличены не лимфоузлы. Например, образование в подчелюстной области может оказаться боковой кистой шеи.

Если увеличение лимфоузлов не удается объяснить, и если они сохраняются, терапевт направит Вас к специалисту – хирургу, онкологу или гематологу. Нередко пациентам приходится посещать многих специалистов - инфекциониста, фтизиатра, прежде чем устанавливается диагноз.

Поскольку лимфомы могут возникать в разных органах, то симптомы могут быть самыми разными. Они связаны с тем органом, в которым возникла лимфома. Например, лимфомы желудка могут вызывать боли в животе, тошноту, изжогу, понос, появление черного стула. Эти же симптомы выявляются при других болезнях. Диагноз устанавливается при обследовании.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЛИМФОМ

Стадия – это термин, который используется для того, чтобы описать распространенность болезни в организме. Лимфомы обычно подразделяются на четыре стадии: на первой и второй стадии болезнь еще локальна, в то время как третья и четвертая стадии считаются распространенными. Определение стадии предоставляет важную информацию, позволяющую предсказывать прогноз и выбирать вариант лечения. С другой стороны, сам по себе вариант лимфомы может оказаться важнее, чем стадия. При лимфомах прогноз гораздо больше зависит от диагноза, чем от стадии, но людей чаще всего пугают именно стадии.

Стадия I: опухоль обнаруживается только в одной группе лимфоузлов (например, в шейной). Если поражен один нелимфоидный орган (например, желудок), то это считается первой стадией и обозначается буквой E. Стадия устанавливается как I E.

Стадия II: опухоль обнаруживается в двух группах лимфоузлов, например в шейной и подмышечной, но эти группы находятся выше диафрагмы, - дыхательной мышцы, которая разделяет грудь и живот.

Стадия III: вовлечены группы лимфоузлов по обеим сторонам от диафрагмы.

Стадия IV: поражены не только лимфатические узлы, но и нелимфоидные органы - кости, костный мозг, кожа, печень.

Очень часто к обозначению стадии римской цифрой (I, II, III, IV) добавляется буква "А", "В", или "E". Символами "А" или "В" обозначают отсутствие или наличие симптомов интоксикации, к которым относятся: лихорадка, ночные поты и потеря веса. Если у пациента есть эти симптомы, пишут "В", если нет этих симптомов пишут "А". Буквами "а" и "b" обозначают лабораторные признаки болезни: наличие повышение ЛДГ и СОЭ ("а" - признаков нет, "b" - признаки есть).

Буква "Е" говорит о том, что поражен экстранодальный орган при локальной стадии.

Лимфомы называются или классифицируются в зависимости от того, как выглядят под микроскопом и от того, какие молекулы имеются на поверхности, в цитоплазме или ядре опухолевых клеток. Диагноз лимфомы требует малой хирургической операции - биопсии лимфоузла, селезенки, костного мозга. Полученную ткань готовят специальным образом и делают тонкие срезы, которые можно рассмотреть под микроскопом. Очень часто, в большинстве случаев, требуется дополнительное исследование – иммуногистохимия. При этом тонкий срез обрабатывают меченными антителами против определенных молекул (CD).

Каждый вариант лимфомы классифицируется в соответствии с нормальными лимфоцитами из которых происходят клетки лимфомы. Поскольку есть два варианта лимфоцитов, В- и Т- лимфоциты, лимфомы подразделяются на два главных варианта - В-клеточные и Т-клеточные. По тому, как клетки выглядят под микроскопом (морфология), по иммунологическим признакам, по молекулярным характеристикам, лимфомы дополнительно классифицируются на множество разных форм.

Точный диагноз сегодня имеет принципиальное значение. Во-первых, потому, что две опухоли, даже очень похожие по клинике и гистологии, могут сильно отличаться по прогнозу. Во-вторых, если раньше, еще 10 лет назад, выбор вариантов лечения, имевщийся в распоряжении докторов, был относительно не велик, то сегодня арсенал способов воздействия на лимфомы значительно расширен.

Существует более 30 видов лимфом и новые варианты идентифицируются постоянно. Это не значит, что новых вариантов раньше не было. Они были, но мы не умели их распознать и относили в одну группу болезней. Поэтому классификация лимфом - очень трудный вопрос с долгой историей. Совсем недавно всемирная организация здравоохранения утвердила классификацию опухолей лимфатической системы, которая вобрала в себя все последние достижения в области иммунологии и генетики. Впервые появилась классификация, которая выделяет настоящие нозологические формы, то есть истинные болезни, отличающиеся друг от друга по тому из каких клеток они возникают и по механизмам возникновения.

Классификации, которые существовали раньше основывались только на том, как клетки выглядят под микроскопом. У всех у них был ключевой недостаток: в одну группу попадали пациенты с совершенно разными по прогнозу болезнями. Добавление иммунофенотипирования и молекулярной генетики качественно изменило диагностику лимфом и позволило "увидеть" настоящие болезни. Важнейшим достижением современной классификации ВОЗ является то, что был введен общий "язык" и появилась возможность сравнивать результаты разных исследований. Теперь доктора, работающие в разных клиниках, в разных странах мира могут хорошо понимать друг друга. Основу классификации ВОЗ составляет так называемая классификация REAL (Revised European American Lymphoma classification), которая была создана еще в 1994 году.

Зачем писать об этом на сайте для пациентов? К сожалению, современная классификация очень наукоемка. То есть она требует использования современных методов иммунофенотипирования, иммуногистохимии и молекулярной генетики - методов, которые еще слабо распространены в России. Во многих Российских городах до сих пор применяется отечественная классификация лимфом, которая в значительной степени основана на классификации Рапоппорта 1950-х годов. Она подразделяет лимфомы на три варианта: лимфоцитарные, пролимфоцитарные и лимфобластные. Ее главный недостаток, как и у всех чисто морфологических классификаций в том, что в одну категорию попадают совершенно разные болезни. Их известно сегодня 30, а не три. В некоторых российских регионах пользуются рабочей формулировкой, американской классификацией, подразделяющей лимфомы на три основных категории: лимфомы низкой, промежуточной и высокой градации (или степени злокачественности). В рабочей формулировке была реализована одна ключевая идея: морфология (то есть то, как клетки выглядят под микроскопом) была связана с прогнозом. Клетки лимфом низкой градации или низкой степени злокачественности делятся медленно, эти лимфомы медленно растут и в течении длительного времени могут не доставлять проблем пациенту. Лимфомы высокой градации, возникают из быстро делящихся клеток, и если не проводится своевременное лечение, быстро приводят к гибели. С другой стороны лимфомы лимфомы высокой градации можно вылечить, тогда как лимфомы низкой градации, в большинстве случаев не излечимы. Тем не менее, эта классификация также безнадежно устарела. Для того, чтобы поставить диагноз нужно иммуногистохимическое исследование. Диагноз лимфомы устанавливается после биопсии. Лимфатический узел или другая ткань должна быть подвергнута не только морфологической оценке, но и специальному исследованию, которое называется иммуногистохимия. При этом тип лимфомы идентифицируют по характерному набору CD.

CD – (cluster of differentiation, кластеры дифференцировки) – это маркеры, которые имеются на поверхности клеток, в том числе лимфоцитов. Определенная комбинация этих маркеров говорит нам о типе клеток, из которых возникла лимфома и позволяет поставить точный диагноз. Так, В-лимфоциты имеют на своей поверхности CD19, CD20, CD22 и другие маркеры, а Т-лимфоциты CD3, CD4, CD8, CD5. Соответственно, лимфомы, возникающие из них также несут эти маркеры. CD можно посмотреть на клетках крови, костного мозга, лимфоузлов и т.д. Анализ CD на клетках называется иммунофенотипирование, а анализ CD в ткани называется иммуногистохимия. Некоторые CD являются мишенями для терапевтических антител. Так, CD20 – мишень для антитела ритуксимаб (Мабтера), а CD52 – мишень для антитела Campath-1H (алемтузумаб). Гистолог может видеть какие именно клетки красятся данным антителом, где они находятся, что именно красится – поверхность, цитоплазма или ядро. В заключении указывается тип и подварианты лимфомы. Эта информация очень важна для доктора. Она позволяет ему спланировать лечение, оценить прогноз, понять как будет вести себя эта лимфома.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома.

Диффузные В-крупноклеточные лимфомы – самый частый вариант лимфом. На них приходится 30-40% от общего числа лимфом. Средний возраст начала - 57 лет, однако заболевают люди всех возрастных групп, в том числе дети. Это агрессивные опухоли, которые могут возникать как в лимфоузлах, так и в экстранодальных очагах, включая желудочно-кишечный тракт, щитовидную железу, кожу, молочную железу, центральную нервную систему, кости. Эти лимфомы могут быть локализованными или генерализованными.

Лимфома из клеток мантийной зоны.

Этот вариант В-клеточных лимфом составляет примерно 5-10% от общего числа. Они обычно поражают мужчин старше 50 лет, и как правило уже в самой крайней стадии бывают распространенны. Типично, что у пациентов с лимфомой мантийной зоны увеличены многие группы лимфоузлов, вовлечены органы, костный мозг. Характерно, также, вовлечение множества экстранодальных очагов. Чаще всего поражается желудочно-кишечный тракт, кишечник, миндалины, глаза. Под микроскопом эти лимфомы состоят преимущественно из мелких клеток. Крупных трансформированных клеток не много, и тем не менее этот вариант лимфом считается агрессивным, потому что он протекает хуже, чем другие виды вялотекущих лимфом. В настоящее время испытывается много новых терапевтических подходов, которые возможно помогут справиться с этой болезнью.

Периферические Т-клеточные лимфомы.

Периферические Т-клеточные лимфомы составляют 10-15% у взрослых. Эти опухоли возникают из периферических Т-клеток, то есть клеток, которые завершили свое раннее созревание в тимусе и вышли в периферические лимфидные органы. За исключением фунгоидного микоза (см. выше) все периферические Т-клеточные лимфомы протекают агрессивно. Они могут возникать в лимфатических узлах или а экстранодальных местах. В лимфатических узлах развивается ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома и анаплазированная крупноклеточная лимфома. В коже растет подкожная паникулито-подобная Т-клеточная лимфома. В кишечнике может быть Т-клеточная лимфома кишечника. В носу растет NK Т-клеточная лимфома носа. Биология этих опухолей плохо изучена. Они, как правило, протекают хуже В-клеточных, распространены уже к моменту установления диагноза и плохо поддаются терапии.

Лимфома Беркитта – наиболее агрессивный вариант В-клеточных лимфом. С другой стороны, 80% больных лимфомой Беркита выздоравливают, если получают своевременную и адекватную терапию. Лимфома Беркита была исходно описана в Африке, в Уганде. В этом регионе она вызывается вирусом Эпштейна-Барр. Случаи лимфомы Беркита в Африке называют эндемичными. Eсли же лимфома Беркитта возникает у людей в других частях света, она называется спорадической. Лимфомой Беркита болеют как дети, так и взрослые. Однако у детей эта болезнь встречается гораздо чаще. Можно сказать, что это болезнь преимущественно детского возраста. Более того, она практически никогда не встречается у лиц старше 40 лет. Эта лимфома, также, один из самых частых вариантов лимфом, возникающих у больных СПИДом. Лимфомой Беркита болеют преимущественно мальчики и мужчины.

Фолликулярные лимфомы встречаются относительно часто, составляя 20-30% от общего числа лимфом. Фолликулярные лимфомы возникают из В лимфоцитов и по этому относятся к В лимфомам. В зависимости от соотношения мелких и крупных клеток в гистологических препаратах (под микроскопом) фолликулярные лимфомы подразделяются на I, II и III градации, различающиеся по прогнозу. I и II градации имеют сходное клиническое течение, это вялотекущие лимфомы, в то время как III градация фолликулярной лимфомы - агрессивная болезнь. Эти лимфомы обычно возникают у людей среднего и пожилого возраста. Примерно у половины пациентов фолликулярная лимфома трансформируется в более агрессивную лимфому. Если такая трансформация происходит, то вылечить ее существенно труднее. Фолликулярные лимфомы, как правило, исходно распространены (генерализованны), то есть с самых ранних этапов болезни протекают с вовлечением костного мозга и многих групп лимфатических узлов.

Хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома).

Лимфома из малых лимфоцитов составляет 4% от общего числа лимфом. Хронический лимфолейкоз - самый частый вид лейкозов у пожилых. Если учесть хронический лимфолейкоз в структуре всех лимфом, он будет конкурировать по частоте с самой частой В-крупноклеточной лимфомой.

Лимфома из малых лимфоцитов и хронический лимфолейкоз считаются разными проявлениями одной болезни. Клетки хронического лимфолейкоза и лимфоцитарной лимфомы одинаково выглядят под микроскопом, возникают из одного типа лимфоцитов и развиваются по сходным механизмам. Однако, при хроническом лимфолейкозе опухолевые клетки обнаруживаются в крови, в то время как при лимфоме из малых лимфоцитов они поначалу находятся, в основном, в лимфоузлах. Со временем лимфоцитарная лимфома становится генерализованной, костный мозг вовлекается всегда. Хронический лимфолейкоз зарождается в клетках костного мозга; поэтому костный мозг всегда поражен.

В течении длительного времени эта болезнь хорошо поддается терапии, но в конце концов становится устойчивой к лечению. Примерно в 20% случаев лимфомы из малых лимфоцитов и хронического лимфолейкоза, происходит трансформация в более агрессивную диффузную В-крупноклеточную лимфому. Такая трансформация называется синдром Рихтера. Как и при фолликулярной лимфоме, синдром Рихтера лечить очень трудно. К счастью, трансформация если и происходит, то обычно через много лет от момента установления диагноза.

Лимфомы маргинальной зоны.

Лимфомы маргинальной зоны также относятся к группе вялотекущих лимфом. Они подразделяются на три категории в зависимости от того, где локализуется лимфома.

К первой группе относятся лимфомы, возникающие из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми (Mucose-Associated Lymphoid Tissue). Они часто называются MALT-лимфомы или мальтомы. Все поверхности, все слизистые, посредством которых человек контактирует с внешней средой (выстилка дыхательных путей, легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, половых путей, эпителий глаз) содержат лимфоидную ткань. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми защищает нас от многочисленных бактерий. Некоторые привычные возбудители настолько трудно уничтожить, что они сохраняются в данном месте (например в желудке или в кишечнике) очень длительно - годами. Они держат иммунный ответ в постоянном напряжении. Иммунной системе нередко удается удерживать возбудителя так, что явного заболевания не развивается - симптомов нет. Однако длительная стимуляция иммунной системы не проходит даром: в лимфоцитах, которых годами заставляют активно делится, возникают ошибки, что приводит к развитию лимфом. Сегодня мы знаем, что Helicobacter pylori, - бактерия, обитающая в желудке и являющаяся ведущей причиной язв желудка может приводит к развитию лимфом желудка. Chlamydia psittaci может вызывать MALT-лимфомы орбиты. Инфекция, вызванная Borrelia burgdorferi ассоциируется с MALT- лимфомами кожи, Campylobacter jejuni с MALT-лимфомами тонкой кишки. Лимфоидная ткань типа MALT может образовываться заново практически во всех органах у взрослого человека. Обычно, после рождения новых органов и структур в них уже не возникает. Лимфоидная ткань типа MALT - одно из редких исключений. Поэтому MALT-лимфомы могут возникнуть в любом органе. Чаще всего они возникают в желудочно-кишечном тракте, в глазах, в щитовидной железе, в слюнных железах, в коже. Многие люди, у которых развиваются такие лимфомы, имеют аутоиммунные болезни.

Ко второй группе лимфом маргинальной зоны относятся лимфомы, растущие в лимфатических узлах. От других нодальных лимфом они отличаются тем, как выглядят под микроскопом, молекулярными признаками.

Наконец, третий вариант лимфомы маргинальной зоны возникает в селезенке. Селезеночная лимфома маргинальной зоны имеет очень характерные признаки и морфологию.

Все лимфомы маргинальной зоны имеют благоприятный прогноз. Они очень долго остаются локальными. Например мальтома желудка годами не дает метастазов. Поэтому многие из этих лимфом можно вылечить совсем. На определенной стадии, даже применение антибиотиков может привести к обратному развитию лимфомы. Однако вопрос об этом должен решать только и исключительно лечащий врач.

Эта болезнь называется также лимфоплазмоцитоидной лимфомой или иммуноцитомой. Это редкая болезнь, составляющая 1 - 2% от общего числа лимфом. Обычно заболевают пожилые люди. Как правило, имеются поражение костного мозга к моменту установления диагноза. В крови обнаруживается высокий уровень иммуноглобулина М, который продуцируется опухолевыми клетками. Большинство симптомов связано именно с избыточной продукцией иммуноглобулина М.

Кожные Т-клеточные лимфомы.

Несколько вялотекущих Т-клеточных лимфом протекает с изолированным вовлечением кожи. Самым частым видом таких лимфом, является фунгоидный микоз, при котором на коже выявляются локализованные бляшки красного и синюшного цвета. Если клетки лимфомы обнаруживаются в крови, то тогда эта болезнь протекает более агрессивно и называется синдромом Сезари. Первичные Т-леточные лимфомы кожи составляют 2-3% от общего числа неходжкинских лимфом. Большинство людей заболевают в возрасте от 55 до 60 лет.

Лимфомы у детей

На детей приходится 5% от всех случаев заболевания лимфомами, по данным крупных статистических исследований. Как и у взрослых, частота развития лимфом у детей возрастает. Самые частые варианты лимфом у детей:

диффузная В-крупноклеточная лимфома

анаплазированная крупноклеточная лимфома

В большинстве случаев лимфомы у детей излечиваются с помощью современной химиотерапии. Лимфомы у детей - специфическая область: они иначе лечатся, поскольку дети иначе переносят химиотерапию. На этом сайте почти нет информации о лимфомах у детей. Некоторую пользу могут оказать разделы главной страницы, поскольку обследование и диагностика у взрослых и детей одинаковы. Возможно, Вы найдете полезными разделы "словарь" и "лечение".

Прогноз – термин, под которым понимается характер течения болезни, вероятность выздоровления. Простых решений почти не бывает, прогноз зависит от многих факторов. Сказать о прогнозе может только лечащий врач. На этой странице Вы можете прочесть о факторах, которые влияют на прогноз.

Главный прогностический фактор - точный диагноз, установленный по современной классификации. Можно сказать, что это уже часть победы.

Кроме диагноза ответ на лечение зависит от множества других факторов. Наибольшее важное значение имеют:

Возраст. Пожилые люди обычно хуже переносят лечение. У молодых пациентов меньше осложнений терапии, потому что у них как правило меньше сопутствующих заболеваний. Сопутствующие заболевания приводят к необходимости снижать дозы химиопрепаратов, увеличивать интервалы между введениями, что в итоге приводит к худшим результатам лечения у пожилых пациентов.

Предшествующая терапия. Чем больше курсов предшествующей терапии было у пациента, тем менее вероятен успех лечения.

Общее состояние. Общее состояние показывает насколько выражено влияние болезни на пациента. У пациентов без так называемых В-симптомов (слабость, похудание, повышение температуры), сохраняющих обычную повседневную активность, результаты лечения лучше. Для оценки общего состояния больных пользуются разными шкалами, наиболее распространена шкала ECOG.

Уровень сывороточных белков - лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и бета-2-микроглобулина (Б2М). Высокий уровень ЛДГ и Б2М говорит об активности лимфом. Результаты лечения пациентов, у которых уровень этих двух белков не повышен, обычно лучше.

Наличие экстранодальных очагов болезни. Под экстранодальными понимаются очаги болезни вне лимфатических узлов. Если лимфома проникает в другие органы, такие как костный мозг, она хуже поддается лечению.

Стадия болезни. Стадии 1 и 2 считаются локальными, в то время как стадии 3 и 4 считаются распространенными или генерализованными. У пациентов с 3 и 4 стадиями болезни в общем виде прогноз хуже.

Основываясь на этих факторах, исследователи разработали несколько прогностических индексов. Из них наиболее известны международный прогностический индекс МПИ, и международный прогностический индекс для фолликулярных лимфом. Оба индекса помогают выбрать оптимальное лечение в каждом конкретном случае, у конкретного пациента.

Прогноз - результат анализа информации собранной от сотен и тысяч других пациентов, которые заболели раньше Вас и получали тот или иной вариант лечения. Эти сведения дают доктору представление о том, чего ожидать от того или иного варианта лимфомы и какой вариант лечения подходит больше всего. Тем не менее, очень важно понимать, что не существует двух одинаковых пациентов и статистические данные, полученные на больших группах людей, только с определенной вероятностью предсказывают, что случится у каждого отдельного пациента. Доктор, который знаком с данными предшествующих испытаний и хорошо знает Вашу ситуацию, может оценить все факторы и риски и выбрать подходящее лечение.

Вот перечень вопросов к доктору, которые, вероятно, могут Вам помочь разобраться в прогностической информации:

Какие варианты лечения моей болезни существуют?

Какое лечение является стандартным?

Каковы результаты этого лечения?

Каковы осложнения этого лечения?

Какие есть шансы, что это лечение будет успешным?

Как долго оно продлится?

Как это лечение изменит мою повседневную активность и надолго ли? Например, должен ли я бросить работу?

Есть ли новые варианты лечения, которые испытываются в настоящее время?

Сколько стоит это лечение?

Какой опыт Вы имеете в лечении этой болезни?

Пожалуйста, примите во внимание, что на момент установления диагноза говорить о прогнозе очень трудно.

Чтобы поставить диагноз неходжкинской лимфомы, нужно сделать несколько исследований. Кроме того, нужно оценить насколько распространена болезнь, узнать в каком состоянии находятся органы (печень, почки, сердце). Поэтому нужно делать большое развернутое обследование. Информация, которую получает доктор по результатам осмотра и обследования, позволяет ему установить диагноз, выяснить распространенность болезни и выбрать правильный вариант лечения.

Что исследует доктор во время осмотра?

Если у Вас есть симптомы вызывающие подозрения на лимфому, нужно пройти полное физикальное обследование. Во время осмотра доктор тщательно расспрашивает Вас. Он исследует шейные, подмышечные, паховые, локтевые, подколенные лимфоузлы, селезенку, миндалины. Доктор, также исследует другие части тела, чтобы найти признаки, которые могут быть проявлениями лимфомы, а также узнать о состоянии органов, о сопутствующих заболеваниях. Если возникает подозрение на лимфому, назначаются дополнительные исследования, позволяющие установить диагноз и распространенность болезни. К ним относятся:

Биопсия лимфоузла или органа

УЗИ брюшной полости и других областей

Рентген грудной клетки

Магниторезонасная томография- МРТ

Радиоизотопное сканнирование -сцинтиграфия

Анализы крови - общий и биохимический

Исследование костного мозга

Основной тест, применяемый в диагностике лимфом, - это биопсия. Кроме того, необходимы исследования, позволяющие выявить распространенность болезни: рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография, сканирование с галлием, позитронно-эмиссионная томография, ультразвуковое исследование, анализы крови, анализ костного мозга, анализ спинномозговой жидкости.

При подозрении на опухоль и некоторые другие заболевания, такие как туберкулез периферических лимфоузлов или саркоидоз, выполняется биопсия лимфоузла. Это очень важное исследование и во многих случаях именно оно позволяет установить окончательный диагноз. Некоторые заболевания, например СПИД, инфекционный мононуклеоз должны быть исключены до биопсии. При инфекционном мононуклеозе биопсия опасна, так как нередко приводит к ошибочному диагнозу. Биопсия - это малая хирургическая операция, в ходе которой удаляется кусочек ткани (в большинстве случаев лимфоузел) для того, что бы рассмотреть его под микроскопом и провести иммуногистохимические, молекулярные и другие исследования. Если лимфоузлов несколько, то удаляют наиболее измененный. После того, как кусочек ткани был удален, он направляется в гистологическую лабораторию. Гистолог исследует удаленную ткань под микроскопом, затем пишет детальный ответ доктору.

Информация, которая поступает после биопсии, говорит нам о типе лимфомы и имеет ключевое значение в диагностике. Если результат биопсии не определен, то препарат нужно пересмотреть у другого гистолога, эксперта в области лимфом. Нередко требуется повторная биопсия. Иногда выполняется пункция лимфоузла. При этом после местной анестезии иглу вводят в лимфоузел и насасывают его содержимое. Пунктат лимфоузла выливают на стекло и делают несколько мазков. Пункционная диагностика может применяться для диагностики лимфом у детей. Это связано с тем, что дети болеют преимущественно четырьмя видами лимфом, клетки которых имеют очень характерный вид под микроскопом. У взрослых по пункции лимфоузла также можно диагностировать некоторые болезни. Однако, пункция лимфоузла совершенно не может применяться для диагностики лимфом. Диагноз лимфомы у взрослого человека устанавливается только и исключительно по биопсии. В большинстве случаев у детей также выполняется именно биопсия лимфоузла. Биопсия лимфоузла, как правило, выполняется амбулаторно, без госпитализации в стационар. Вам необходимо взять с собой сменную обувь и одежду (шерстяное исключено). Придти необходимо натощак. Биопсия позволяет констатировать или исключить лимфому, выявить другое заболевание. Если оказалось, что у Вас лимфома, Вас могут направить к онкологу или гематологу, если обследование проводилось не этими специалистами, в областной центр, в специализированную клинику.

Методы, которые позволяют оценить распространенность болезни.

После установления диагноза лимфомы необходимо определение стадии болезни, то есть выяснение того, какие еще органы вовлечены. Большинство этих исследований абсолютно безболезненны, никаких анестетиков не требуется. Многие из перечисленных ниже исследований могут быть Вам не нужны. Это решается индивидуально врачом.

Используется очень часто, назначается всем пациентам. Исследование основано на регистрации отраженных ультразвуковых волн. Оно применяется для того, что бы узнать если увеличенные лимфоузлы в брюшной полости, в средостении, узнать о состоянии органов. Задня до ультразвукового исследования брюшной полости надо исключить из рациона черный хлеб, продукты содержащие клетчатку. Накануне исследования надо принять несколько таблеток активированного угля. Иначе из-за газов в животе лимфоузлы не будут видны.

С помощью рентгеновских лучей можно получить картину отражающую состояние грудной клетки и других частей тела. Количество радиации, которое человек получает во время одного рентгеновского исследования, настолько мало, что об этом можно даже и не думать.

Компьютерная томография или аксиальная компьютерная томография

При компьютерной томографии также используются рентгеновские лучи. Однако снимки делают под разными углами, как бы вокруг тела. Затем, полученные результаты суммируются в одну общую картину и компьютер показывает детализированный снимок, с каждого ’’среза’’ тела. Пациентам с лимфомами часто назначают компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза. Это исследование очень важно, оно показывает увеличенные лимфоузлы, состояние внутренних органов.

Магниторезонансная томография- МРТ

Магниторезонансная томография похожа на компьютерную томографию. Прибор делает множество снимков под разными углами вокруг тела, но вместо рентгеновских лучей он использует магнитное поле. Магниторезонансная томография точнее, чем компьютерная томография. Она позволяет получить более детализированную картину внутренних органов, особенно нервной системы. Не существует более точного способа диагностики очагов в головном и особенно спинном мозге. Она так же важна в диагностике поражений костей. Магниторезонансная томография заказывается, если хотят узнать, есть ли очаги поражения в костях, в головном мозге и в спинном мозге.

Радиоизотопное сканирование с галлием- сцинтиграфия

Радиоактивный галлий - это химическое вещество, которое накапливается в опухоли. Сканирование с галлием используется не часто и есть не во всех клиниках. Пациенту вводят небольшое количество радиоактивного галлия. Небольшое количество радиоактивного вещества не опасно. Затем производят сканирование тела под разными углами, что бы посмотреть, в каких местах накапливается галлий. Если оказывается, что опухоль накапливает галлий, сканирование нужно будет повторять после лечения. Это позволяет увидеть осталась ли какая ни будь минимальная опухоль или она исчезла совсем.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Позитронно-эмиссионная томография в ведущих зарубежных клиниках практически полностью заместила сканирование с галлием, поскольку эта методика гораздо точнее. Что бы выполнить тест внутривенно вводится дезоксифлюороглюкоза. Многие неходжкинские лимфомы накапливают это вещество. Затем с помощью позитронной камеры производят сканирование всего тела. Как и сканирование с галлием, ПЭТ очень важна в определении ответа на лечение. Если компьютерная томография показывает только размеры лимфоузлов (мы судим об активности на основании размеров), то сканирование с галлием и позитронно-эмиссионная томография показывает активны ли лимфатические узлы, сохраняется ли в них болезнь.

Из анализа крови мы узнаем сколько клеток разных типов находятся в крови и как они выглядят под микроскопом. В крови есть эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Нарушение состава крови может быть первым признаком лимфомы. Биохимический анализ крови позволяет сказать вовлечена ли печень, почки, другие органы. Некоторые показатели, определяемые в крови, влияют на выбор лечения и предсказывают прогноз. Например, у пациентов с лимфомами уровень лактатдегидрогеназы и бета-2-микроглобулина очень важны, потому что высокий уровень этих маркеров ассоциируется с более агрессивным течением лимфомы. Как правило, назначается более интенсивная химиотерапия. Во время лечения Вам придется часто сдавать анализы крови.

Клетки лимфомы, циркулирующие в крови или находящиеся в лимфоузлах, классифицируют по маркерам, находящимся на поверхности или внутри клеток. Этот метод называется иммунофенотипирование. Он так же выполняется на образцах тканей полученных во время биопсии. Результаты иммунофенотипирования имеют ключевое значение в диагностике лимфом.

Исследование костного мозга

Костный мозг похож на желе и располагается в костных полостях. В костном мозге находятся незрелые стволовые клетки, из которых образуются три главных типа клеток крови. Это красные клетки или эритроциты, которые переносят кислород и забирают углекислоту, белые клетки или лейкоциты, которые защищают нас от инфекций и тромбоциты, которые формируют кровяные сгустки. Лимфомы могут метастазировать в костный мозг. Многие лимфомы возникают в костном мозге. Исследование костного мозга позволяет увидеть, есть в нем поражение или нет. Процедура получения костного мозга называется трепанобиопсия. Это малая хирургическая операция. Образец костного мозга берется через толстую иглу из кости таза, обычно в области поясницы. Процедура выполняется без госпитализации и занимает несколько минут. Во время процедуры, тонкой иглой производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы. Затем уже более толстой иглой забирается маленький столбик кости. Процедура может быть очень болезненной в момент забора костного мозга, но подавляющее число пациентов переносит это без каких либо проблем. Если Вас беспокоит это исследование, по назначению доктора Вы можете предварительно принять обезболивающий или успокаивающий препарат. Трепанобиопсия входит в перечень обязательных исследований, необходимых для определения стадии болезни и выполняется в большинстве случаев. Нередко требуется двусторонняя трепанобиопся, когда все то же самое делается с другой стороны. Процедура неприятна, но занимает всего несколько минут. В очень редких случаях диагностики лимфом, можно обойтись пункцией костного мозга. При этом, после анестезии, делается прокол тонкой иглой и насасывается костный мозг.

Исследование спинномозговой жидкости

У некоторых пациентов лимфома может распространяться в нервную систему. Если это происходит, то жидкость, которая циркулирует в спинном мозге и головном мозге (спинномозговая жидкость) может содержать аномальные опухолевые клетки. Для диагностики выполняется спинномозговая пункция. Во время пункции делается прокол в поясничной области между отростками двух позвонков. Небольшое количество жидкости насасывается в шприц. Исследуются клетки, содержащиеся в спинномозговой жидкости, а также ее биохимический состав.

Молекулярно диагностические тесты

За последние десятилетие стало известно гораздо больше о механизмах развития лимфом на уровне молекул, таких как гены и белки. Сведения, полученные в многочисленных экспериментах, сделали возможной разработку молекулярных методов диагностики. К таким методам относится высокочувствительная полимеразная цепная реакция, а также иммунологические методы, которые выявляют экспрессию специфических белков в опухолевых клетках. Эти тесты позволяют точно определять вариант лимфомы, следить за минимальной остаточной болезнью. Информация, получаемая с помощью этих методов, позволяет докторам подобрать оптимальное лечение каждому пациенту. С помощью иммунологических и молекулярных методов, можно найти опухоль, даже в тех случаях, когда гистолог не видит ее под микроскопом. Важным преимуществом молекулярных методов является то, что они точны и требуют небольшого количества ткани.

По материалам статьи «Диагностика лимфом»

Если Вы заметили, что паховые, подмышечные, околоушные/околочелюстные, располагающиеся в груди или в районе живота лимфоузлы увеличились, это повод насторожиться. Не откладывайте визит к доктору – безобидная выпуклость может оказаться лимфомой Ходжкина.

Чтобы было понятнее, немного терминологии. Лимфома - это онкологическое заболевание лимфатической ткани, при котором лимфоузел способен расти и увеличиваться в размерах, а также поражать различные внутренние органы, накапливая в них «опухолевые» лимофциты. Лимфоцит – белая кровяная клетка, главная составная часть иммунной системы организма.

Когда лимфома начинает расти, происходит бурное деление «опухолевых» лимфоцитов, которые заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, тем самым грубо нарушая их нормальную работу. Если лимфоузел увеличился, это всегда тревожный сигнал – значит, зона, к которой принадлежит узел, поражена. Чаще всего увеличение лимфоузла связано с инфекцией, однако иногда оно является следствием опухолевого поражения.

Понятие « лимфома» объединяет более 30 заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и еходжкинская лимфома.

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) впервые была описана ученым Томасом Ходжкиным в 1832 г. Лимфома Ходжкина - это опухолевое заболевание лимфатической системы. Лимфома Ходжкина поражает людей любого возраста – от 15 до 60 лет, причем мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.

Ранее лимформа Ходжкина, как и большинство онкологических заболеваний, считалась неизлечимой, однако в настоящее время, применяя современные методики лечения, медики научились исцелять страдающих этим заболеванием. Правда, как и для любого другого онкологического заболевания, успех в лечении лимфомы Ходжкина практически на 100% зависит от своевременной и правильной диагностики. Именно поэтому онкологи уделяют особое внимание заботе пациентов о своем здоровье: ранняя диагностика существенно увеличивает вероятность удачного исхода лечения и достижения хорошего результата.

Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:

Поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани Поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы Поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы Поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов). Поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов). Диффузное поражение различных внутренних органов.

ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:

А Бессимптомное течение, нет признаков интоксикации. В Необъяснимая потеря веса в среднем на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночные поты

СИМПТОМЫ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

Как и другие онкологические заболевания, лимформа Ходжкина долгое время может ничем не выдавать своего присутствия. С течением времени патологический процесс сопровождается из очага поражения на другие системы и органы и сопровождается симптомами интоксикации. Обычно первым признаком лимфомы Ходжкина является увеличение лимфатических узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах. Однако увеличение лимфоузлов не приносит больному какого-либо неудобства и не доставляет болезненных ощущений, за исключением редких случаев. Увеличенные лимфатические узлы подвижны, эластичны, не спаяны с кожей.

Острое проявление лимфомы Ходжкина начинается с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания, а увеличение лимфоузлов происходит позднее. Лимфома Ходжкина является системным заболеванием и поражает генерализованно фактически все системы и ткани организма. Заболевание может сопровождаться анемией (малокровием).

Помимо лимфатических узлов, лимфома Ходжкина часто поражает легочную ткань, что часто сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях. Опухоль в лимфатических узлах средостения может прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею. Приблизительно у 20% больных поражается костная ткань – в особенности позвонки, грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Поражение костного мозга вызывает снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, анемию.

Увеличивается печень, страдает желудочно-кишечный по причине прорастания опухоли из пораженных лимфатических узлов, могут страдать желудок и тонкая кишка.

Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, спинного мозга, что проявляется серьезными неврологическими расстройствами вплоть до полного паралича.

При лимфоме Ходжкина очень часто наблюдаются дерматологические проявления: зуд, жжение, расчесы, аллергические высыпания, реже бывают специфические поражения кожи опухолью. Кожный зуд является наиболее частым проявлением заболевания, отмечается приблизительно у 25-35% больных. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.

Лимфома Ходжкина может поражать почки, молочную железу, яичники, вилочковую железу, щитовидной железу, мягкие ткани. В течение дня больной может испытывать кратковременные подъемы температуры, озноб, обильный пот. Иногда больные меняют белье по несколько раз в день, что является тяжелым течением заболевания. Одним из симптомов заболевания является похудание.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

У большинства больных лимфомой Ходжкина отмечается умеренный лейкоцитоз – повышение лейкоцитов в крови. На поздних этапах количество лейкоцитов, наоборот, снижается.

Диагноз ходжкинской лимфомы устанавливается посредством гистологического исследования лимфатических узлов в результате биопсии. При гистологическом исследовании полученный материал – ткань пораженного лимфатического узла или опухоли – исследуется специальными методами на предмет обнаружения атипичных клеток – в данном случае многоядерных клеток Штернберга (Березовского-Штернберга, Рид-Штернберга, Ходжкина) – одно-, двух- или многоядерные клетки, наблюдаемые при лимфогранулематозе в пораженных лимфатических узлах. Цитологического исследования (пункция опухоли или лимфатического узла и дальнейшее исследование клеток) обычно недостаточно для установки диагноза «ходжкинская лимфома».

Диагностика ходжкинской лимфомы включает в себя следующие исследования

Биопсия лимфатического узла Общий анализ крови Биохимический анализ крови Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях Компьютерная томография Ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи Трепанбиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга. Рентгенография костной структуры Подбор терапии для

и ведения реабилитационного периода должен основываться непременно на индивидуальных показаниях пациента. Врач также обязательно учитывает анамнез (не было ли в прошлом перенесенных заболеваний опухолевого типа), наследственную предрасположенность, факторы риска и другие причины, по которым стало возможным развитие данного заболевания. Прохождение программы лечения проходит обязательно под контролем лечащего врача, при необходимости корректируется. По окончании лечения проводится контрольная диагностика с целью исключения возможных рецидивов, а также оценки качества проведенной терапии.

Правильное проведение процедур и следование рекомендациям лечащих врачей позволяют минимизировать количество осложнений от проводимого лечения лимфомы Ходжкина и не отказываться от привычного ритма жизни в ходе терапии. Время, когда лимфома Ходжкина считалась приговором, прошло. Главное – при появлении тревожных симптомов не тянуть время и обратиться к врачу для проведения комплексной диагностики и назначения грамотной терапии.