Для гипогликемического состояния характерно. Гипогликемия симптомы причины лечение

Многие люди предъявляют жалобы на тошноту, постоянную усталость, головную боль. Пройдя обследование, вполне можно узнать о наличии такого состояния, как гипогликемия. Чаще всего оно сопровождает больных сахарным диабетом. Однако здоровые люди тоже могут столкнуться с этим неприятным явлением.

Что такое гипогликемия

Гипогликемия: причины возникновения

Данное состояние, как правило, развивается из-за чрезмерной выработки инсулина. В результате нарушается нормальный процесс превращения углеводов в глюкозу. Самая распространенная причина, конечно же, сахарный диабет. Но другие причины тоже имеют место быть в медицинской практике. Давайте рассмотрим более подробно, какие же еще состояния могут приводить к гипогликемии.

• Наличие новообразований в желудочно-кишечном тракте.
• Прием ряда медикаментов (салицилатов, препаратов серы, хинина, средств для лечения сахарного диабета).
• Злоупотребление алкоголем. Очень опасная форма гипогликемии, может сопровождаться ступором и полным помутнением рассудка.
• Чрезмерная физическая активность.
• Неправильное питание с преобладанием в рационе большого количества углеводов.
• Тяжелые инфекционные заболевания (какие нужно сдать ).
• Сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Длительное голодание.
• Нарушение функционирования печени, цирроз, неправильная выработка ферментов.
• Неправильный обмен веществ (см. также – ).
• Патологические процессы в надпочечниках.
• Недостаточное количество воды ().
• Идиопатическая гипогликемия, возникающая в результате врожденного дефекта инсулиназы на генном уровне.
• Пониженная функция щитовидной железы.
• Тяжелая недостаточность кровообращения.
• Недостаточный синтез аланина.

Развитие гипогликемии (видео)

Симптомы и признаки гипогликемии

• Сильные .
• Сильные .
• Бледные кожные покровы, иногда с цианозом (синевой).
• Повышенное потоотделение.
• Чувство озноба.
• Нарушена координация движений.
• Пациент испытывает постоянный голод.
• , снижение концентрации внимания.
• Сонливость (см. также – ).
• При прогрессировании болезни – потеря сознания, кома, летальный исход.

Низкий уровень сахара в крови, что делать? (видео)

Осложнения и последствия гипогликемии, гипогликемический синдром

Если вовремя не начать лечение, то постоянные прыжки уровня сахара будут приводить к разрушению периферических сосудов небольших размеров. Это, в свою очередь, приводит к развитию ангиопатии и слепоты.

Падение глюкозы ниже определенного уровня (примерно 2 ммоль/л) способствует развитию гипогликемической комы . При отсутствии срочных реанимационных мероприятий идет массовая гибель клеток головного мозга. При гипогликемии происходит ослабление мозговых функций, что является благодатной почвой для развития инсультов, амнезии, различных расстройств внутренних органов.

Гипогликемические синдром – понятие, которое объединяет несколько симптомов психического, нервного и вегетативного характера. Обычно он формируется при падении глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л. Он может развиваться как натощак, так и после приема пищи.

Гипогликемия у детей

• Отсутствие сбалансированного питания.
• Стресс (см. также - ).
• Избыточная физическая активность.
• Наличие .
• Болезни нервной системы.
• Врожденная непереносимость лейцина.
• Повышенное содержание в крови кетоновых тел.

Если понижение глюкозы у ребенка не связано с внутренними болезнями, то при появлении первых симптомов нужно дать ему что-нибудь сладкое (кусочек сахара, ложку меда).

При наличии лейциновой гипогликемии, которая является врожденной и характеризуется нарушенными обменными процессами, требуется более серьезный подход к терапии. Диету в данном случае подбирает врач, так как здесь необходима специфическая коррекция употребления белковой пищи (исключение яиц, рыбы, орехов и других продуктов).

Лечение гипогликемии, гипогликемические препараты

Вторая стадия требует немедленного употребления легкоусвояемых углеводов (сладкого чая, компота, варенья). Подобные продукты предотвращают дальнейшее развитие гипогликемии и нормализуют состояние больного.

Неотложная помощь требуется на третьей стадии. Рекомендуется внутривенное введение 40% раствора глюкозы для предотвращения отека головного мозга. Здесь уже показана госпитализация для предотвращения возможных осложнений и коррекционной терапии, направленной на снижение сахара.

Все гипогликемические препараты обладают похожим механизмом действия. Разделяют их на несколько групп:

• Производные сульфонилмочевины («Глибенкламид», «Гликвидон»). Это самая популярная группа используемых средств.
• Меглитиниды («Репаглинид»).
• Тиазолидиндионы («Росиглитазон», «Троглитазон»).
• Бигуаниды («Глюкофаж», «Сиофор»).
• Ингибиторы альфа-глюкозидазы («Миглитол», «Акарбоза»).

Гипогликемическая кома всегда лечится в отделении реанимации. Как правило, используется струйное введение глюкозы внутривенно и инъекция глюкагона внутримышечно. В отдельных случаях показано введение адреналина для того, чтобы повысить эффективность терапии.

Если ни одно из вышеперечисленных мероприятий не принесло результата, назначается внутривенное или внутримышечное введение гидрокортизона. Обычно это приводит к стабилизации состояния пациента.

Хороший эффект в лечении гипогликемического состояния показала в медицинской практике оксигенотерапия .

После вывода пациента из комы, ему обязательно назначаются лекарственные препараты для улучшения процессов микроциркуляции («Кавинтон», «Церебролизин», глутаминовая кислота).

Диета при гипогликемии

Что касается рациона, то требуется ограничить себя в простых углеводах в виде кондитерских изделий, пшеничной муки, меда, сладких фруктов и овощей.

Конечно, первое время будет трудно соблюдать эту диету, ведь организм привык к сладкому. Но надо немного потерпеть, и через пару недель эта тяга пропадет. Предпочтение нужно отдавать сложным углеводам и белкам.

Гипогликемические состояния чаще всего возникают остро. Начинаются они с появления у больного ощущения общей слабости и легкого чувства голода, потливости , внутренней дрожи и дрожания рук, учащения сердцебиения, иногда - головной боли и головокружения, тошноты, обильного выделения слюны и мочи, а также онемения губ, языка, подбородка. В большинстве случаев этот период длится достаточно долго для того, чтобы больной, имевший опыт подобных состояний, успел принять необходимые меры. Если этого не сделано, то состояние больного ухудшается - нарастает возбуждение, потоотделение становится обильным, возникает чувство страха, спутанность сознания.

Изменяется поведение больного - он становится злобным, агрессивным, отказывается от единственно правильного, что он может сделать для улучшения самочувствия - поесть. В этот период больной производит впечатление пьяного. В последующем возникают судороги, возбуждение сменяется апатией и сонливостью, затем развивается гипогликемическая кома с потерей сознания.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома длительностью до 30 мин при правильном лечении и быстром возвращении сознания обычно не имеет каких-либо осложнений или последствий. В отдельных случаях, несмотря на интенсивное лечение, больные могут быть без сознания несколько часов и даже дней. Это указывает на то, что гипогликемия осложнилась нарушением функций головного мозга.

Следует учитывать, что если глюкозы в крови мало, то это вызывает энергетическое голодание мозговых клеток, нарушение в них важнейших процессов обмена веществ. Крайним вариантом течения гипогликемической комы является инвалидизация или смерть больного. В общей структуре смертности при сахарном диабете гипогликемическая кома составляет 2-3%.

Ночные гипогликемии

Следует выделить ночные гипогликемии, признаками которых могут быть плохой сон, кошмарные сновидения, потливость, утренние головные боли, усталость по утрам. Иногда больной просыпается в поту от сердцебиения и чувства голода. На ночные гипогликемии может указывать высокий уровень глюкозы натощак.

Гипогликемические состояния могут развиваться быстро - от появления первых симптомов до возможной потери сознания проходит примерно полчаса. Особую опасность это представляет для пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца и мозга. В некоторых случаях причиной гипогликемии без предвестников может быть прием не рекомендуемых при сахарном диабете лекарств, например при артериальной гипертензии анаприлина (обзидан, индерал).

Рассмотренная картина гликемических состояний в житейской практике различна по набору симптомов и их выраженности, причем одни больные могут переносить без жалоб выраженную гипогликемию, а другие реагируют на незначительное падение уровня глюкозы в крови. При всех случаях больной не должен ждать всех начальных симптомов гипогликемии, а немедленно принимать меры по предотвращению их возникновения.

Таким образом, с одной стороны, получающий инсулинотерапию больной сахарным диабетом прежде всего и его родственники должны знать признаки гипогликемических состояний. С другой стороны, надо уметь устранять даже слабо выраженные явления гипогликемии.

CмoлянcкийБ.Л., ЛифляндcкийВ.Г.

"Проявления гипогликемического состояния" и другие статьи из раздела

Одно из самых важных веществ в организме человека - это глюкоза. Она является основным источником энергии для работы мозга и всех органов, участвует в производстве некоторых аминокислот и витаминов. Если же глюкозы в крови недостаточно, развивается гипогликемия. Это патологическое состояние, при котором наблюдается энергетическое голодание организма. Оно может привести к серьезным последствиям для здоровья. Состояние гипогликемии чаще всего встречается у больных сахарным диабетом из-за того, что у них нарушен процесс усвоения глюкозы. Но возникнуть оно может и у здоровых людей под влиянием разных причин.

Уровень сахара в крови

Жизнедеятельность организма поддерживается благодаря процессам метаболизма. Это обмен веществ, который обеспечивает поступление в клетки всех необходимых микроэлементов и энергии, а также выведение продуктов жизнедеятельности клеток. Для работы мозга и всех органов прежде всего нужна глюкоза. Она поставляется в организм только с пищей. Но не только сахара являются источником глюкозы. Она вырабатывается также из любых углеводов. Все они перерабатываются с разной скоростью.

Для усвоения глюкозы клетками необходим инсулин - особый гормон. Как только сахар поступает в кровь из желудочно-кишечного тракта, это вещество начинает усиленно вырабатываться поджелудочной железой. Инсулин помогает использовать поступивший сахар клетками, преобразуя его в энергию. У здоровых людей его вырабатывается ровно столько, сколько нужно для усвоения поступившей с пищей глюкозы. Кроме того, существуют запасы глюкозы в организме в виде гликогена, который находится в печени. А избыток углеводов откладывается также в жир.

Поэтому очень важно поддерживать постоянно нормальный уровень глюкозы в крови. Повышение его может привести к ожирению или сахарному диабету, а при низком уровне сахара развивается гипогликемия. Инсулин перерабатывает глюкозу из крови, поэтому часто такое состояние возникает при неправильной дозировке препарата диабетиками. Но развиться оно может также у здоровых людей при несбалансированном питании.

Что такое гипогликемия

Нормальный уровень глюкозы в крови здорового человека колеблется от 3,8 до 6,5 ммоль/л. Если же этот показатель падает до 3,3 или даже ниже, развивается гипогликемия. Это патологическое состояние, которое может угрожать жизни пациента, если его не купировать. Чаще всего резкое падение уровня глюкозы случается у больных сахарным диабетом, которые колют себе слишком большие дозы инсулина или не соблюдают рекомендованный врачом пищевой режим. Но гипогликемия - это состояние, которое может встречаться у абсолютно здоровых людей. Недостаточное поступление глюкозы с пищей, большие затраты энергии, стрессы или прием некоторых лекарственных препаратов могут вызвать эту патологию.

Стадии развития

Признаки гипогликемии различаются в зависимости от тяжести течения заболевания. Выделяют три стадии: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени гипогликемии уровень сахара снижается ниже 3,8 ммоль/л. Человек может испытывать голод или, наоборот, тошноту, ему становится холодно, может участиться сердцебиение. Ощущается необъяснимая тревога, раздражительность. Здоровые люди редко связывают эти первые признаки гипогликемии именно с понижением уровня сахара. Такое отношение приводит к ухудшению состояния и дальнейшему уменьшению количества глюкозы в крови.

Если ее уровень достигает 2,8 ммоль/л, развивается гипогликемия средней степени тяжести. При этом все симптомы усиливаются: раздражительность, тревожность, нарушение сознания и памяти. У больного ухудшается зрение, болит и кружится голова. Развивается сильная слабость, может нарушиться координация движений. Если вовремя не оказать помощь при гипогликемии средней степени тяжести, она переходит в последнюю стадию. Причем ухудшение состояния может развиться очень быстро. Буквально за 20-30 минут гипогликемия переходит в самую тяжелую стадию.

Уровень глюкозы при этом достигает 2,2 ммоль/л и опускается ниже. Больной испытывает перевозбуждение, возможна агрессивность. Температура тела сильно снижается, усиливается потоотделение. Часто возникают тонические судороги, при которых мышцы длительное время не могут расслабиться, тремор рук. Больной может потерять сознание. В таком состоянии он уже не способен сам себе помочь, поэтому его необходимо доставить в медицинское учреждение. При уровне сахара ниже 2 ммоль/л наступает гипогликемическая кома, которая может окончиться смертью.

Гипогликемия: причины возникновения

У больных сахарным диабетом такая патология может возникнуть из-за неправильного лечения или несоблюдения режима питания. А почему же гипогликемия развивается у здоровых людей? Ее могут вызвать разные факторы:

Болезни, вызывающие гипогликемию

Часто снижение уровня сахара в крови развивается из-за различных нарушений в состоянии здоровья. Какими же заболеваниями вызывается гипогликемия?

• Сахарный диабет.
• Гипотиреоз, нарушения работы надпочечников.
• Инсулинома - опухоль на поджелудочной железе.
• Болезни печени, особенно цирроз и вирусный гепатит.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению всасывания углеводов.
• Менингит, энцефалит.
• Сердечная недостаточность.
• Заболевания почек.
• Сепсис.
• Врожденные патологии секреции инсулина и усвоения глюкозы.

Гипогликемия при сахарном диабете

Чаще всего такое состояние возникает, если у человека инсулинозависимый диабет. Гипогликемия развивается, когда больной вводит себе дозу инсулина большую, чем требуется, чтобы переработать присутствующую в крови глюкозу. Ведь у диабетиков нет больших запасов гликогена, они вынуждены контролировать уровень поступающих в организм углеводов. При этом заболевании нужно соблюдать строгую диету, высчитывая, сколько нужно употребить глюкозы (она считается в ХЕ - хлебных единицах) в зависимости от физической нагрузки. Но возможны ошибки на начальных стадиях болезни, а также при нарушении режима дня или питания. При диабете приступ гипогликемии вызывают такие причины:

• неправильная дозировка инсулина;
• употребление алкогольных напитков;
• длительное голодание, часто даже пропуск одного приема пищи приводит к снижению уровня глюкозы;
• низкий уровень углеводов в пище;
• употребление препаратов, усиливающих действие инсулина, например "Аспирин", "Варфарин", "Глиназа" и другие.

Кроме патологического снижения уровня глюкозы, при сахарном диабете встречается симптоматическая гипогликемия. Пациент ощущает все признаки патологии в том случае, когда сахар резко снижается с высоких до нормальных показателей. Чтобы избежать проблем, больным диабетом необходимо соблюдать строгую диету, выполнять все рекомендации врача и несколько раз в день проверять кровь на сахар.

Гипогликемии синдром

Уровень сахара в крови может постепенно снижаться, а может резко упасть до критических показаний. Во втором случае говорят о приступе гипогликемии, при котором больной может впасть в кому. Но постепенное понижение глюкозы и постоянно низкий ее уровень также опасен. При этом развивается особый симптомокомплекс, характеризующий гипогликемический синдром. У пациентов с этой патологией ухудшается память и интеллектуальные функции, нарушается концентрация внимания, часто болит и кружится голова. Возможны парестезии или онемение конечностей. Кожа больного бледная, он испытывает озноб, повышенную потливость.

Но основным признаком синдрома гипогликемии является хроническая усталость и сильная слабость. Ведь из-за низкого уровня глюкозы энергии постоянно не хватает. Больной ощущает раздражительность, тревожность, сонливость. Он чувствует себя усталым уже утром, только встав с постели. Кроме того, пациент постоянно испытывает сильный голод. Он замечает, что при употреблении чего-нибудь сладкого, например фруктового сока, газировки или конфет, ему становится легче. Но облегчение ощущается недолго. Резкое повышение уровня глюкозы, вызванное быстрыми углеводами, приводит к усиленной выработке инсулина, который ее быстро перерабатывает. Поэтому состояние больного без лечения постепенно ухудшается.

Признаки приступа гипогликемии

Не всегда симптомы понижения уровня сахара появляются постепенно. Иногда может быть его резкое падение, когда в течение получаса наступает кома. Поэтому очень важно знать, как развивается приступ гипогликемии, чтобы успеть вовремя оказать помощь. Принимать меры необходимо при появлении таких симптомов:

• внезапная слабость, сонливость;
• сильный голод;
• тошнота;
• потливость, озноб;
• дрожание рук;
• тахикардия;
• ощущение страха;
• двоение в глазах, круги перед глазами;
• спутанность речи и сознания.

Если не поднять уровень сахара, вслед за этим наступает потеря сознания, кома и смерть. Поэтому больному, пока он еще в состоянии, нужно съесть что-нибудь сладкое или выпить фруктового сока.

Чем опасна гипогликемия

Сильное резкое понижение сахара в крови без своевременной помощи приводит к смерти пациента, так как начинается гибель клеток. Особенно страдает из-за этого головной мозг, поэтому при уровне глюкозы ниже 2 ммоль/л наступает гипогликемическая кома. Но и постоянно низкий ее уровень тоже может быть опасным. Прежде всего потому, что начинается гибель мелких капилляров, из-за чего развивается слепота или ангиопатия сосудов ног.

Серьезные последствия для здоровья появляются только при гипогликемии средней и тяжелой степени или же если низкий уровень сахара в крови держится длительное время. Это приводит к необратимым изменениям в нервной системе пациента. Нарушается не только зрение, изменения затрагивают речь, координацию движений и все основные органы чувств.

Первая помощь при гипогликемии

Особенно важно знать, как оказать помощь при гипогликемии, людям, находящимся рядом с больным сахарным диабетом. При этом заболевании очень важно своевременно купировать приступ, чтобы он не перешел в кому. По этой же причине больному рекомендуется всегда иметь при себе карточку с информацией о своей болезни. Ведь гипогликемия - это состояние, которое может застать человека в любой момент. При появлении первых симптомов необходимо съесть или выпить что-нибудь, содержащее быстрые углеводы. Поэтому у больного диабетом такие продукты всегда должны быть под рукой:

• фруктовый сок;
• конфета или шоколад;
• кусочек сахара;
• печенье;
• банан или курага;
• сыр или молоко;
• кукурузный сироп;
• таблетка глюкозы.

Через 15 минут желательно измерить уровень сахара, если он не поднялся выше 3,8 ммоль/л, нужно еще раз съесть что-то из этих продуктов, но немного, так как повышенный уровень глюкозы не менее опасен. В тяжелых случаях, когда больной теряет сознание и не может глотать, важно вовремя оказать первую помощь. Существует препарат глюкозы в виде геля. Им можно смазать полость рта, где сахар начнет всасываться в кровь. В качестве доврачебной помощи можно сделать внутримышечный укол 1 мл "Глюкагона".

Лечение гипогликемии

Больные сахарным диабетом обязательно должны сообщать лечащему врачу, если симптомы гипогликемии наблюдаются у них чаще, чем дважды в неделю. Это значит, что нужно откорректировать режим питания и дозировку инсулина. Людям, не страдающим диабетом, тоже нужно вовремя обратиться к врачу. В любом случае после оказания первой помощи пациенту лечение заключается в устранении причины понижения сахара. Поэтому необходимо полное обследование. Оно поможет определить наличие эндокринных заболеваний, нарушения гормонального фона и другие болезни.

Если же обследование не выявило никаких патологий, развитие гипогликемии может быть связано с другими причинами. В этом случае врач может порекомендовать изменить рацион питания. Больной должен обязательно употреблять углеводы. Особое внимание нужно уделить сладостям. Сахар, конфеты, мед - эти продукты способны помочь повысить уровень сахара при гипогликемии. Но в ежедневном рационе обязательно должны присутствовать так называемые медленные углеводы: каши, цельнозерновой хлеб, фрукты, овощи. Они помогут не только восполнить запасы энергии, но и создать запасы гликогена. Это предотвратит снижение уровня сахара в дальнейшем.

При тяжелом приступе только в медицинском учреждении может лечиться гипогликемия. Препараты, содержащие глюкозу, способны быстро поднять уровень сахара. Показаны внутривенные инъекции глюкозы, внутримышечная - "Глюкагона". При потере сознания подкожно вводят 1-2 мл "Адреналина".

Профилактика понижения сахара

У здоровых людей состояние гипогликемии развивается только в экстремальных условиях. Чтобы этого избежать, необходимо дозировать физическую нагрузку, избегать длительных периодов голодания, правильно питаться. Очень важно, чтобы в рационе было как можно меньше быстрых углеводов, но обязательно ежедневно следует употреблять каши, цельнозерновой хлеб, бобовые, овощи и фрукты. При частых приступах гипогликемии нужно всегда иметь при себе шоколадку, сок или печенье. Но нельзя этим увлекаться, лучше пройти обследование и выяснить причины этого состояния.

• не превышать дозировку инсулина;
• несколько раз в день измерять уровень сахара;
• не допускать периодов длительного голодания;
• не употреблять алкоголь;
• соблюдать режим питания;
• принимать любые лекарства только после консультации с врачом.

Гипогликемия - это то состояние, которое здоровыми людьми часто игнорируется. Но о его признаках и возможных последствиях необходимо знать не только больным сахарным диабетом, но и каждому человеку.

При лечении инсулином и некоторыми сахароснижающими сульфаниламидами нужно учитывать возможность развития гипогликемических состояний. Правда, имеются указания на то, что гипогликемические состояния могут появляться при высоком сахаре крови у больных, у которых имело место крутое падение сахара крови с еще более высокого уровня. Но более вероятно, что симптомы, напоминающие гипогликемические состояния, развивающиеся при высоком уровне сахара в послеинсулинные часы у больных, длительно проводивших лечение инсулином и у которых неоднократно бывали настоящие гипогликемии, имеют чисто психогенный генез. Жалобы больных устраняются при разъяснении им, что эти состояния не имеют отношения к гипогликемии, несмотря на применение тех же доз инсулина. У отдельных больных клинические симптомы ограничиваются лишь спутанностью сознания при гликемии 20 мг%.

Симптомы гипогликемии

К начальным симптомам гипогликемии относятся чувство слабости, чувство дрожания или дрожание конечностей, потоотделение, сердцебиение, чувство голода, побледнение или покраснение лица, беспокойство. К нечастым, но очень убедительным симптомам, указывающим на наличие гипогликемии, относятся диплопия, онемение губ и кончика языка. Если не принято необходимых мер, начальные явления могут утяжеляться, появляется психическое возбуждение с быстрым последующим наступлением потери сознания. У некоторых больных может быть психическая заторможенность, сонливость. В период возбуждения некоторые больные могут совершать немотивированные поступки. Развивается повышение моторной возбудимости, судороги, теряется сознание. При тяжелой гипогликемии часто бывает профузное потоотделение; судороги носят тонический, реже клонический характер; бывают короткие судорожные сокращения отдельных групп мышц. Пульс может быть нормальной частоты, ускорен или замедлен. Если и в этих случаях не принято необходимых лечебных мер и если больной самостоятельно не вышел из гипогликемии, то состояние продолжает утяжеляться, судороги и потоотделение прекращаются, наступает тахикардия, адинамия и развивается гипогликемическая кома.

Отсутствие усиленного потоотделения и судорог и наличие тахикардии и адинамии в этой стадии гипогликемического состояния могут значительно затруднить диагностику и дифференциальный диагноз с диабетической комой. Важное значение для установления диагноза имеет опрос окружающих лиц - указание на проводившуюся инсулинотерапию, на хорошее состояние, быстро сменившееся тяжелым синдромом, и др. Решающее значение могут иметь отсутствие запаха ацетона, определение сахара крови и кетоновых тел в моче. Наличие сахара в моче может не иметь решающего диагностического значения ввиду того, что его наличие у отдельных больных объясняется накоплением мочи в мочевом пузыре при длительном отсутствии мочеиспускания.

Короткая и нетяжелая гипогликемия обычно проходит бесследно, но более тяжелые и затяжные гипогликемии могут приводить к дегенеративным изменениям в центральной нервной системе вплоть до развития некрозов некоторых участков головного мозга. Это может объяснить длительное сохранение нарушений центральной нервной системы после тяжелых гипогликемии - нарушение ориентации в окружающей обстановке, выпадение отдельных представлений, слов и др. Эти явления постепенно проходят, но для полного их исчезновения после тяжелых и длительных гипогликемических состояний требуется иногда длительный срок - до нескольких недель.

Нередко встречается атипичное развитие гипогликемических состояний, когда быстро развивается тяжелое состояние с потерей сознания при отсутствии начальных симптомов гипогликемии.

Патогенез

Основным фактором в патогенезе гипогликемических состояний является нарушение питания центральной нервной системы. Глюкоза является основным источником энергии для центральной нервной системы, и именно поэтому при гипогликемии отмечается особая поражаемость мозга. Влияние инсулина на центральную нервную систему осуществляется не непосредственно, а через недостаток глюкозы, необходимой для питания нервных образований. Соответственно чем филогенетически моложе нервная структура, тем она более ранима и тем раньше наступают ее нарушения. В частности, нарушения корковых функций и функций мозжечка развиваются раньше, чем нарушения функций подкорковых центров. Нарушение поступления глюкозы в нервные клетки приводит к резкой гидратации последних, имеющей дополнительное значение в поражении нервных клеток.

Большинство начальных явлений гипогликемии вызвано повышением тонуса симпатоадреналовой системы и повышенной инкрецией катехоламинов в ответ на понижение сахара крови. Этот факт установлен рядом авторов как с определением катехоламинов у людей, так и в опытах с перекрестным кровообращением у животных. Гемодинамические сдвиги при гипогликемии зависят, однако, не только от гиперадреналинемии, но и от повышения тонуса парасимпатической нервной системы, и оба эти фактора действуют на стенки артериол. Гипогликемия также резко повышает глюкокортикоидную функцию коры надпочечников и продукцию соматотропина. Эти факторы компенсаторного значения, наряду с глюкозой, вводимой для устранения гипогликемии, могут вызвать появление гипергликемии и гликозурии. Если недостаточно учитывать эти клинические данные и еще больше повышать дозу инсулина, вновь может развиться гипогликемия. Повышение инкреции катехоламинов, кортизола и соматотропина является остро развивающимся состоянием при гипогликемии и быстро устраняется после ее ликвидации. В развитии гипергликемии и гликозурии в день гипогликемического состояния основное значение имеет прием избытка углеводов, и эти явления быстро устраняются на другой же день после гипогликемии. Необходимая доза инсулина бывает, как правило, не больше, а меньше, чем до дня с гипогликемией.

Устранение гипогликемического состояния

Доза инсулина всегда должна быть тщательно подобрана с тем, чтобы не только обеспечить нормализацию обмена веществ, но и предотвратить развитие гипогликемии.

Начальные явления гипогликемии легко устраняются приемом углеводов. Больные диабетом, получающие инсулин, должны постоянно иметь при себе булку, мягкое печенье или сахарный песок. У ряда больных легкие или даже более тяжелые явления гипогликемии могут купироваться спонтанно, чему способствует развивающееся при гипогликемии повышение продукции кортизола, катехоламинов, соматотропина. Известно много случаев, когда больные самостоятельно выходили из тяжелых гипогликемии, протекавших с потерей сознания.

Обычно начальные явления гипогликемии устраняются через 3-10 мин после еды 100 г булки или 50 г печенья. Если же гипогликемическое состояние при этом продолжается, то следует принять 2-3 чайные ложки сахарного песка или несколько мягких конфет, а при необходимости этот прием углеводов повторять через 2-3 мин.

В случаях тяжелой гипогликемии, протекающей с потерей сознания, необходимо немедленно ввести внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы. При недлительно существовавшем гипогликемическом состоянии обычно уже во время введения раствора глюкозы сознание возвращается, и дальнейшее внутривенное введение глюкозы можно прекратить и дать еду, богатую углеводами, но уже без сахара.

Если введение 50 мл 40% раствора глюкозы не привело к устранению гипогликемического состояния, то через 10 мин 40% раствор глюкозы вводится внутривенно повторно. Если внутривенное введение невозможно, то следует наладить капельное подкожное или ректальное введение 500 мл 6% раствора глюкозы. Капельное введение глюкозы налаживают также, если повторное внутривенное ее введение не привело к устранению бессознательного состояния. При этом следует удалить мочу из мочевого пузыря. Введение глюкозы продолжают до появления гликозурии. Если имеется возможность, целесообразно повторно определить уровень гликемии.

При появлении гипергликемии и гликозурии при выведении больного из гипогликемического состояния глюкозой для предотвращения декомпенсации обмена веществ и развития кетоза надо возобновить введение инсулина, но в период бессознательного состояния начать с введения половины обычной дозы. Дальнейшая дозировка уточняется в зависимости от показателей гликемии и наличия сахара в моче.

Гипокликемия – состояние организма, вызванное резким снижением уровня сахара в крови и недостаточным обеспечением глюкозой клеток центральной нервной системы. Наиболее тяжелое проявление гипогликемического состояния – гипокликемическая кома.

Гипогликемические состояния при сахарном диабете могут возникать вследствие:

а) передозировки вводимого инсулина или сульфаниламидных сахароснижающих препаратов.

б) нарушения режима питания при несвоевременном приеме пищи после инъекции инсулина либо приеме пищи с недостаточным количеством углеводов,

в) повышенной чувствительности к инсулину (в особенности в детском и юношеском возрасте),

г) понижения инсулинактивирующей способности печени и почек (недостаточная продукция инсулиназы или активация ее ингибиторов);

д) алкогольной интоксикации (замедление распада гликогена);

е) хронической почечной недостаточности (увеличение времени циркуляции сахароснижающих препаратов в результате замедления их выведения с мочой);

ж) компенсаторного инсулинизма на ранних стадиях сахарного диабета;

з) приема салицилатов, сульфаниламидных препаратов, адреноблокаторов при назначении их в сочетании с инсулином или таблетированными сахароснижающими препаратами.

Патогенез

Основу патогенеза гипогликемии составляет снижение утилизации глюкозы клетками ЦНС. Известно, что свободная глюкоза является основным энергетическим субстратом для клеток головного мозга. Недостаточное обеспечение мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессированием нарушения метаболизма углеводов и белков в клетках ЦНС. Различные отделы мозга поражаются в определенной последовательности, что и определяет характерное изменение симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния. В первую очередь от гипогликемии страдает кора головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, а в конечном итоге нарушаются функции продолговатого мозга.

Мозг получает свое питание за счет углеводов, вместе с тем в нем депонируется мало глюкозы. Энергетические потребности клеток ЦНС велики. Ткань мозга потребляет в 30 раз больше кислорода, чем мышечная ткань. Недостаточность глюкозы сопровождается снижением потребления кислорода клетками ЦНС даже при достаточности насыщения крови кислородом, в связи с чем симптомы гипогликемии аналогичны признакам кислородной недостаточности.

В патогенезе гипогликемии решающим фактором является способность к утилизации глюкозы, поэтому гипогликемические состояния могут наблюдаться даже при нормальном содержании глюкозы крови, но при подавлении процессов поступления глюкозы в клетку. Вследствие недостатка глюкозы в клетках наиболее дифференцированных отделов мозга (коры и диэнцефальных структур), возникают раздражительность, беспокойство. Головокружение, сонливость, апатия, неадекватная речь или поступки. В случае поражения филогенетически более древних отделов мозга (продолговатый мозг, верхние отделы спинного мозга) развиваются тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение сухожильных и брюшных рефлексов, анизокория, нистагм.

Гипогликемия является адекватным стимулятором симпатоадреналовой системы, что приводит к повышению в крови содержания катехоламинов. Это проявляется характерной вегетативной симптоматикой: слабостью, потливостью, тремором, тахикардией. В то же время гипогликемия вызывает раздражение гипоталамуса с последующей активацией контринсулярных нейрогормональных систем (кортикотропин – глюкокортикоиды – соматотропин). Повышение активности контринсулярных систем является компенсаторной реакцией организма, направленной на ликвидацию гипогликемии. Значительное место в устранении гипогликемии путем саморегуляции принадлежит глюкагону, который активирует распад гликогена, в первую очередь, - в печени.

Длительное углеводное голодание и гипоксия мозга сопровождаются не только функциональными, но и морфологическими изменениями, вплоть до некроза или отека отдельных участков головного мозга. Избыток катехоламинов при гипогликемии приводит к нарушению тонуса сосудов головного мозга и стазу крови в них. Замедление тока крови ведет к повышенному тромбообразованию с последующими осложнениями. Высказываются предположения, что одной из причин неврологических расстройств при гипогликемии может быть снижение образования аминокислот и пептидов, необходимых для нормальной деятельности нейронов. Следует помнить, что гипогликемическое состояние способствует кетогенезу. Механизм здесь следующий: при снижении глюкозы крови, развитии энергетической недостаточности повышается секреция катехоламинов и соматотропина, усиливая липолиз, что создает условия для накопления в крови β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот – основных субстратов кетоза.

В зависимости от индивидуальной чувствительности центральной нервной системы к недостатку глюкозы гипогликемическое состояние возникает при разных уровнях гликемии – от 4,0 до 2,0 ммоль/л и ниже. В ряде случаев гипогликемические состояния могут развиваться при быстром снижении с очень высокого уровня (например, с 20 и более ммоль/л) до нормального и даже несколько повышенного содержания глюкозы в крови (5,0-7,0 ммоль/л).

Клиническая картина

Развитию гипогликемической комы предшествуют следующие клинические стадии гипогликемии:

1-я стадия

Патогенетически обусловлена гипоксией клеток высших отделов центральной нервной системы, преимущественно, коры головного мозга.

Клинические признаки весьма разнообразны. Они характеризуются возбуждением или подавленностью, чувством беспокойства, изменением настроения, головной болью. При объек4тивном обследовании можно отметить влажность кожных покровов, тахикардию. К сожалению, не все больные при этом испытывают чувство голода, в связи с чем не расценивают свое состояние как проявление гипогликемической реакции.

2-я стадия

Патогенетическую основу ее составляют поражение субкортикально-диэнцефальной области.

Клиническая симптоматика характеризуется неадекватным поведением, манерностью, двигательным возбуждением, тремором, обильной потливостью, выраженной тахикардией и артериальной гипертензией; головной болью, неукротимым голодом, но сознание в этой стадии не нарушено.

3-я стадия

Гипогликемия обусловлена нарушением функциональной активности среднего мозга и характеризуется резким повышением тонуса мышц, развитием тоникоклонических судорог, напоминающих эпилептический припадок, появлением симптома Бабинского, расширением зрачков. Сохраняются выраженная влажность кожных покровов, тахикардия и повышенное артериальное давление. Иногда присоединяются бред и галлюцинации.

Течение этой стадии может сопровождаться развитием либо депрессией, либо агрессивности в поведении больного.

4-я стадия

Связана с поражением верхних отделов продолговатого мозга (собственно кома) – характеризуется гипертонусом мышц с развитием судорожного синдрома и потерей сознания.

Сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Тонус глазных яблок тоже повышен, зрачки расширены. Кожные покровы влажные. Температура тела нормальная или слегка повышена. Дыхание обычное, запах ацетона, как правило, отсутствует. Тоны сердца могут быть усилены, пульс учащен, артериальное давление повышено или нормальное.

5-я стадия

Поражение нижних отделов продолговатого мозга, характеризуется глубокой комой, гипотонией, тахикардией, могут вовлекаться в процесс дыхательный и сосудодвигательный центры и тогда наступает смерть.

Клиника этой стадии отражает прогрессирование коматозного состояния. При этом наблюдается арефлексия. Тонус мышц снижается, прекращается обильное потоотделение, может быть нарушение дыхания, падение артериального давления, нарушение ритма сердца.

Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях наблюдаются атипичные гипогликемические реакции, патогенетической основой которых являются поражения лимбико-ретикулярной области. В таких случаях клинические признаки гипогликемии характеризуются тошнотой, рвотой, брадикардией, эйфорией.

Опасным состоянием для жизни, сопровождающим гипогликемию, является отек головного мозга. Развитие отека мозга обусловлено несколькими факторами: поздней диагностикой комы, ошибочным введением инсулина или передозировкой гипертонического (40%) раствора глюкозы.

Клиника отека мозга характеризуется менингеальными симптомами, рвотой, повышением температуры, нарушением дыхания и ритма сердца.

Последствия гипогликемических состояний можно разделить на ранние и поздние. Первые развиваются через несколько часов после гипогликемического состояния. К ним относятся гемипарезы, гемиплегия, афазия, инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Отдаленные последствия наблюдаются через несколько дней, недель или месяцев после развития гипогликемического состояния. Они проявляются энцефалопатией, прогрессирующей при повторяющихся гипогликемиях, эпилепсией, паркинсонизмом.

Особую опасность в плане неблагоприятных последствий имеет гипогликемическое состояние на фоне алкогольного опьянения.

Существенным диагностическим критерием гипогликемического состояния является положительная реакция на внутривенное введение глюкозы.

Лечение (на догоспитальном этапе)

Для купирования первой стадии гипогликемического состояния достаточно приема пищи, содержащей углеводы. Входящие в обычный рацион питания больного (булка, каша, картофель, кисель).

На второй стадии гипогликемии необходимы дополнительно легкоусвояемые углеводы (сахар, варенье). Как правило, быстрый прием пищи, содержащей сахарозу и фруктозу. Позволяет предотвратить прогрессирование гипогликемического состояния и нормализовать уровень гликемии и состояние больного. Если нет специальных показаний, больные не нуждаются в госпитализации.

Для оказания эффективной неотложной помощи при 3-й стадии гипогликемического состояния требуется немедленное введение 40%-ного раствора глюкозы в количестве, необходимом для полного устранения клинических симптомов гипогликемического состояния, но не превышающем 80 мл (во избежание отека головного мозга). Больной подлежит госпитализации для предупреждения ранних последствий гипогликемии и коррекции дозы сахароснижающей терапии.

Лечение 4-й и 5-й стадий (гипогликемическая кома) проводится в реанимационном отделении.