Роды – это сложный, многокомпонентный процесс взаимодействия нервной и гуморальной систем женского организма, результатом которого является появление на свет новой жизни. До сих пор не установлены причины начала родовой деятельности, но точно известно, что благополучное их протекание и завершение возможно только при единстве и гармонии функционирования органов и систем в женском организме.

Оптимальная сократительная способность матки является фундаментом благополучного родоразрешения без осложнений для роженицы и ребенка.

По статистике, около 20% родов проявляются аномальной родовой деятельностью, а треть из них заканчиваются операцией кесарево сечение.

Нормальный процесс родовой деятельности

Для того, чтобы запустился нормальный механизм родов, необходимо наличие сформированной «родовой доминанты», которая включает в себя: изменения в работе центральной и периферической нервной системы; способность органов, ответственных за выработку гормонов, нейромедиаторов, биологически активных веществ, вырабатывать их в необходимых количествах; должная степень зрелости плода; естественное старение плаценты и плодных оболочек; готовность матки воспринимать нервные импульсы и реагировать на них.

Процесс подготовки организма к родам можно разделить на два основных блока. Первый блок представляет собой слаженную работу коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, нервных окончаний в матке, а реализуется эта работа за счет действия окситоцина, простагландинов и нейромедиаторов. Второй блок – это матка и фетоплацентарный комплекс.

Механизм раскрытия шейки матки

При полной готовности организма женщины к родам начинается сократительная активность матки, которая приводит к раскрытию шейки и рождению ребенка.

Раскрытие шейки матки знаменует собой первый период родов. Этот период у женщин, рожающих впервые, длится 10-11 часов, у повторнорожающих 7-9 часов. Выделяют этапы:

Оптимальное содержание эстрогена обеспечивает сократительное действие окситоцина на миометрий, кроме того, схватки невозможны без должного уровня простагландинов и нейромедиаторов – ацетилхолина, адреналина, норадреналина – веществ, которые обеспечивают проведение нервных импульсов от нервного окончания к мышечной клетке.

Миометрий тела матки имеет продольную направленность, а мышцы нижнего сегмента – циркулярную, поперечную. Сокращение продольных мышц тела обеспечивают нейромедиаторы адреналин и норадреналин, сокращение поперечных мышц в нижнем сегменте – ацетилхолин.

В процессе схватки одновременно происходит три процесса:

1. Сокращение тела матки (контракция).
2. Смещение мышечных волокон относительно друг друга и фиксация этого положения (ретракция).
3. Расслабление нижнего сегмента, прилегающего к шейке (дистракция).

В результате маточной сократительной активности, расслабляется ее нижняя часть и раскрывается шейка, а сокращение нижнематочного сегмента сопровождается расслаблением тела органа. Достигнутое раскрытие фиксируется. Затем наступает пауза – отдых, при котором в мышечных клетках восстанавливается баланс необходимых белков, ионов, энергии.

Помимо схваток, движущей силой раскрытия является давление плода и плодного пузыря на внутренний зев, а также повышение давления внутри плодовместилища.

При несостоятельности какого-либо из вышеперечисленных звеньев запуска родов возникает слабость родовой деятельности.

Патология прелиминарного периода, первичная и вторичная слабость родовой деятельности

Подготовительный период родов считается аномальным при болезненных беспорядочных схватках, отсутствии созревания шейки и постоянном тонусе матки. Шейка остается длинной, плотной, зевы закрыты. Длится патологический подготовительный период 1-2 суток.

Причиной аномального подготовительного периода считается патология сократительной функции матки, которая возникает вследствие:

• низкого уровня эстрогенов;
• недостатка нейромедиаторов адреналина и норадреналина;
• низкого уровня серотонина;
• аномальной подачи нервных импульсов в ЦНС.

Патология прелиминарного периода считается предвестником неблагополучного родоразрешения. Так, у трети рожениц далее возникает дискоординация родов, у пятой части – слабость родового процесса.

Если шейка незрелая, запрещается вскрывать околоплодный пузырь. В случае целого плодного пузыря, отсутствия раскрытия, незрелой шейки, удовлетворительного состояния плода, такие роды называют ложными.

Лечение: применяют седативные препараты внутривенно (Промедол, Диазепам); с целью прекращения схваток применяют токолитики (Гинипрал, Гексопреналин и пр.), с целью стимуляции родов для скорейшего созревания шейки используют простагландины (Динопростон, Препидил-гель и пр.), которые закладывают в цервикальный канал, а также препараты эстрогенов с аскорбиновой кислотой и витаминами группы В (внутривенно).

Физиологически протекающий первый период родов показателен продуктивными регулярными схватками, которые приводят к раскрытию. В латентной фазе темп раскрытия составляет 0,35 см/ч., в активной 1,5 — 2,5 см/ч, в замедленной 1 — 1,5 см/ч.

Причиной ослабления родов считается нарушение передачи нервных импульсов от матки в мозг и невозможность ее воспринимать поступающие к ней импульсы в результате:

Для первичной слабости родов свойственно: изначально низкая частота, интенсивность и продолжительность схваток, продолжающаяся в период раскрытия и изгнания плода. Параметры оцениваются по кардиотокографии.

Вторичное ослабление родов характеризуется присоединением вышеуказанных признаков после нормально протекающего процесса.

За роженицей наблюдают около 8 часов. Если частота схваток в активной фазе менее 3 за 10 минут, а за время регулярных схваток шейка раскрылась менее, чем на 4 см, то говорят о слабости родов.

Лечение заключается в стимуляции родового процесса. Но, прежде чем приступить к родостимуляции, врач должен оценить уместность назначений. Похожая симптоматика может присутствовать при несоответствии параметров головки и таза роженицы (узкий таз).

При сильном утомлении роженицы применяют акушерский сон (в отсутствии угрожающей гипоксии плода) с последующей стимуляцией. По индивидуальным показаниям и при наличии раскрытия возможна амниотомия (при целых околоплодных водах). Основные методы стимуляции:

Родостимуляцию проводят только под контролем кардиотокографии.

При раннем излитии вод и слабости родовой деятельности возрастает опасность возникновения длительного безводного периода (более 6 часов), который грозит серьезными инфекционными осложнениями у плода (врожденная пневмония, сепсис и пр.) Поэтому, при отсутствии должного эффекта от стимуляции, необходимо рассмотреть вопрос о кесаревом сечении.

Чрезмерная родовая деятельность и дискоординация

Выделяют быстрые и стремительные роды. В первом случае родоразрешение наступает через 6 часов от момента регулярных схваток у перворожающих и через 4 часа у повторнорожающих. Во втором случае – через 4 часа у перво-, и через 2 часа у повторнорожающих.

Опасность гиперактивной матки заключается в возможности ее разрыва, травматизации плода, дефекта отделения плаценты.

Основной способ лечения – это введение токолитических препаратов (угнетающих сократительную активность): Атозибан, Фенотерол, Гинипрал, Гексопреналин. Постельный режим обязателен.

Дискоординация в родах характеризуется полным отсутствием координации маточных сокращений, хаотичной сократительной активностью.

Причины:

• пороки развития матки;
• частые аборты;
• рубцовые изменения;
• воспалительные заболевания репродуктивных органов;
• опухоли матки.

Не исключены ятрогенные причины (передозировка стимулирующих роды медикаментов).

Механизм развития:

• миграция водителя ритма по горизонтали и вертикали, в результате чего каждый участок матки сокращается со своим ритмом, частотой и интенсивностью;
• избыток ацетилхолина и, как следствие, перевозбуждение нижнематочного сегмента;
• перевозбуждение нервных центров из-за непрерывного посыла нервных импульсов;

Клиническая картина. Схватки нерегулярные, частые (более 6 за 10 мин.), резко болезненные, следующие одна за другой без отдыха. Одномоментные сокращения могут наступать как верхнем, так и в нижнем отделах, как в правом, так и в левом отделе. Открытие шейки не наступает, либо незначительное. Возникает длительное сокращение нижнего сегмента, что приводит к дистоции шейки.

Дистоция шейки матки – это опасное патологическое состояние, при котором возрастает риск разрыва матки и кровотечения. При влагалищном осмотре шейка пальпируется как тугое, плотное кольцо, она резко спазмирована, отечна, вместе с нижним сегментом матки представляет единое целое. Матка при дистоции принимает форму овала. Характерен симптом Шикеле: при схватке шейка не расслабляется, а сокращается с большей силой. Плод не в состоянии продвигаться по родовым путям.

В некоторых случаях возможно ошибочное принятие дискоординации за слабый родовый процесс, при этом стимулирующие препараты могут оказать фатальный эффект.

Роженица беспокойна, затруднено мочеиспускание, возможна тошнота и рвота. Нарушается маточный и плацентарный кровоток, нарастает гипоксия плода.

Длительные беспорядочные маточные сокращения вводят орган в постоянный гипертонус, который может закончиться тетанусом (тотальной дистонией) и фибрилляцией (трепетанием) матки. Роды останавливаются.

При отсутствии лечения дискоординация может привести к разрыву матки, родовой травме, гипоксии плода.

Наиболее рациональным способом лечения является эпидуральная анестезия и введение токолитических средств. В родах осуществляют постоянный мониторинг с помощью кардиотокографии и гистерографии. При отсутствии результата лечения проводится кесарево сечение.

III степень (тотальная дистоция матки)

Самый тяжелый вариант (степень) дискоординации сокращения матки в родах, который отличается тотальным спазмом шейки, нижнего сегмента, тела, трубных углов матки и влагалища.

Одновременно возникает не один «водитель ритма», а несколько (смещение «водителя ритма» по вертикали и горизонтали). Матка разделяется на несколько зон, каждая из которых берет на себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом.

Имеет место фибрилляция миометрия подобно мерцанию и трепетанию сердца. Тонус матки все время сохраняется высоким, все мышечные волокна, особенно круговые, находятся в состоянии тонического напряжения. Суммарный эффект действия крайне низкий. Роды замедляются и останавливаются.

Родовая деятельность прекращается. Порог возбуждения одних групп клеток очень высокий, других - очень низкий. Волны возбуждения и сокращения не могут охватить весь миометрий, поскольку одна часть мышечных пучков сокращается в одном ритме, другая - в другом. Распространение волн сокращения имеет противоположные направления: одновременно вверх и вниз, справа налево и наоборот.

Схватки становятся редкими, короткими, слабыми, но в отличие от истинной слабости родовой деятельности сохраняется гипертонус миометрия. Отсутствует фаза расслабления и покоя.

По клинической картине тотальная дистоция матки в родах напоминает слабость родовой деятельности. Главное их отличие - тонус матки. При дискоординации родовой деятельности он всегда повышен, при слабости родовой деятельности тонус матки снижен.

Клиническая картина гипертонической формы слабости весьма характерна. После спастических, болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности. Роженица уже не кричит, не мечется, ведет себя более спокойно, но безучастно. Жалуется лишь на тупые постоянные боли в крестце и в пояснице. Это нередко дает повод врачу установить ошибочный диагноз вторичной слабости родовой деятельности и назначить родостимулирующую терапию, которая категорически противопоказана при дискоординации родовой деятельности.

Тотальный тетанус матки свидетельствует о парадоксальной фазе парабиоза мышечных сокращений. Кожные покровы роженицы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, легко сжимаемый, слабый. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащей белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

При наружном акушерском исследовании матка определяется суженной в поперечнике за счет тетанического сокращения миометрия. Матка плотно охватывает плод. Пальпация предлежащей части затруднена. Даже при поперечном или косом положении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного его расположения. Напряженный выпуклый плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком.

При влагалищном исследовании обращают на себя внимание напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые ригидные края маточного зева. Степень раскрытия маточного зева замедлена. По сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования создается впечатление, что открытие шейки не только не прогрессирует, а становится меньше.

Определить целостность плодного пузыря затруднительно из-за плотных плодных оболочек, которые буквально натянуты на головке, передние воды практически отсутствуют.

На головке имеется выраженная родовая опухоль, из-за которой затруднительно определить швы и роднички.

Иногда создается впечатление, что головка плода продвинулась до тазового дна. Однако пальпация всей свободной задней поверхности лобкового симфиза свидетельствует о высоком стоянии головки, хотя родовая опухоль может доходить до тазового дна, что вызывает тщетные потуги.

После рождения плод оказывается вовсе не гигантским, не крупным, а весьма средних размеров (2900-3100 г) или даже маленьким.

При любой форме дискоординации родовой деятельности у женщин с нормальными анатомическими размерами таза значительно чаще, чем в общей популяции, возникает разгибание головки (лобное, задний вид лицевого), высокое прямое стояние сагиттального шва, заднетеменное асинклитическое вставление, а также задний вид. Они не относятся к приспособительным механизмам даже при аномальных формах таза. Это - следствие нарушения тонуса и сократительной активности.

Самопроизвольное восстановление нормальной сократительной деятельности матки без медикаментозной коррекции наблюдается крайне редко. У роженицы быстро повышается температура тела, развиваются эндомиометрит, хорионамнионит, ухудшающие прогноз исхода родов для матери и плода.

При тотальной дистоции матки, если позволяет ситуация (отсутствие инфекции, повышенной температуры тела, живой плод, не слишком длительный безводный промежуток) родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения.

Консервативное ведение родов, ошибочное применение противопоказанной родостимуляции могут привести к опасным для жизни осложнениям.

Создаются условия для проникновения околоплодных вод в венозную систему матери (эмболия околоплодными водами). Может развиться не менее тяжелое осложнение - ишемия отдельного участка матки и разрыв стенки ее. Чаще всего - это типичная локализация: левое ребро, нижний маточный сегмент, передняя стенка матки.

Выделяя различные формы дискоординации (гипертонической дисфункции) сократительной деятельности матки, следует подчеркнуть два обстоятельства.

Первое - зависимость степени тяжести этой патологии от выраженности и глубины нарушений вегетативной и миогенной регуляции сокращения матки в родах.

Второе - прогрессирование и усугубление тяжести дискоординации при недостаточности компенсаторных механизмов в организме беременной и ее плода или при отсутствии своевременного адекватного лечения и родоразрешения.

Данные литературы свидетельствуют о том, что недостаток эндорфинов нарушает метаболизм катехоламинов и поддерживает спазм мышечных волокон внутренних органов (в том числе матки, кишечника, мочеточников).

В настоящее время доказано, что чрезмерно высокий выброс катехоламинов снижает их защитную роль в ишемическом повреждении нейронов мозга матери и плода.

Без медикаментозной терапии самопроизвольное восстановление нормальной родовой деятельности наблюдается редко.

Приводим собственное клиническое наблюдение тотальной дистоции матки.

Роженица, 27 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью, головным предлежанием, активной родовой деятельностью, которая продолжается 8 ч.

Воды излились 36 ч назад. Схватки нерегулярные: то длительные (50-60 с), то короткие (15-20 с), болезненные. Роженица устала, хочет спать. Температура тела 38,6 °С. АД 140/90-150/100 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин. Кожные покровы гиперемированы. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут. Матка овальной формы, плотно охватывает плод. В области нижнего сегмента на высоте четырех поперечных пальцев над лобковым симфизом определяется спастическое сокращение матки в виде кольцевидного углубления. Сердцебиение плода не прослушивается.

Влагалищное исследование: шейка матки длиной до 2 см, свисает во влагалище. Канал шейки матки свободно пропускает два пальца. Внутренний зев в виде плотного спастического кольца открыт на 2 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу малого таза. Швы и роднички определить не удается. Емкость таза хорошая. Выделения мутные, в умеренном количестве.

Из анамнеза: настоящая беременность не первая, как было отмечено в сопроводительном документе, а вторая: 10 лет назад первая беременность, прервана путем искусственного медицинского аборта при сроке 12 нед. Со слов пациентки, шейка матки открывалась с большим трудом и ее «дважды снимали с кресла» для подготовки к аборту путем применения спазмолитиков. Аборт прошел без осложнений.

Сестра-близнец в возрасте 20 лет умерла в родах от кровотечения. Мать пациентки сообщила, что беременность, при которой родились обе сестры-близнецы, протекала тяжело, с явлениями угрозы прерывания. До 20 нед беременности принимала гормональную терапию. Дети часто болели. Менархе у обеих с 15 лет, по 3-4 дня через 30-35 дней, однако беременность наступила у обеих сестер на первом году половой жизни.

После срочного и полного клинического обследования установлен диагноз: «Беременность 40 нед; головное предлежание; дискоординация родовой деятельности (тотальная дистоция матки); раннее излитие околоплодных вод; интранатальная смерть плода; эндомиометрит».

Учитывая наличие острой инфекции, смерть плода, высокую опасность перитонита, от оперативного родоразрешения решено отказаться. В течение нескольких часов проведена спазмолитическая, антибактериальная, детоксикационная терапия. Предоставлен медикаментозный сон на 3 ч, проведен токолиз партусистеном в течение 3 ч, который позволил снизить базальный тонус, уменьшить спастическое состояние матки. Эпидуральную анестезию не применяли из-за инфицирования кожи.

Однако родовая деятельность практически отсутствовала. На фоне продолжающегося капельного введения проведена осторожная родостимуляция препаратом ПГЕ 2 при одновременном кардиомониторным и гистерографическим контроле. Схватки через 3 мин (3 за 10 мин) по 60 с средней силы. Роженица дремлет (капельное введение 1 % раствора морфина, седуксена). Через 10 ч раскрытие полное, головка большим сегментом во входе малого таза.

Состояние роженицы постепенно улучшилось, температура тела снизилась до 37,3 °С, пульс 96-100 уд/мин. АД 130/90-120/80-110/70 мм рт. ст. При наличии условий для плодоразрушающей операции под эндотрахеальным закисно-кислородным наркозом произведены краниотомия и краниоклазия. Тракции плода - трудные. Извлечен плод мужского пола без мозга (масса тела 3100 г, длина 54 см). В области плечиков и на уровне ушек плода отмечено выраженное сдавление мягких тканей, изменение (сине-багрового цвета) тканей. Проведена профилактика кровотечения метилэргометрином (1,0 мл). Через 5 мин самостоятельно отделился и выделился послед в целом виде. При контрольном ручном исследовании стенок матки нарушения целостности стенки не обнаружено. Разрывы шейки II степени зашиты кетгутовыми швами. В послеродовом периоде - субинволюция матки, эндомиометрит, вторичное заживление раны промежности.

Через 2 года повторная беременность. Выявлена миома матки, размером 8 см в диаметре. Произведено родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке при доношенной беременности. Во время операции внутренний зев матки проходим только для кончика пальца.

Учитывая наличие межмышечного миоматозного узла больших размеров, опасность задержки лохий, произведена надвлагалищная ампутация матки. Послеоперационный период протекал без осложнений. При исследовании удаленного препарата обнаружена клеточная пролиферирующая миома матки, почти полная атрезия внутреннего зева, наличие ба-зального хронического эндомиометрита. У новорожденного - везикулез, врожденная пневмония, омфалит. Переведен на долечивание в детскую больницу. Контрольный осмотр через 2 мес - мать и ребенок здоровы.

Быстрый переход патологии в более тяжелую стадию часто затрудняет прогноз родов и их ведение. В настоящее время, с учетом принципов современного акушерства, не допускают такого длительного и травматичного ведения родов. Тем не менее подобные клинические случаи могут иметь место у каждого практикующего врача.

20.6.5. Диагностика дискоординации родовой деятельности и ее вариантов

При поступлении роженицы в родильный дом следует ознакомиться с медицинской документацией (данные обменной карты, направительный диагноз). При сборе анамнеза, кроме общеизвестных сведений, нужно обратить внимание на факторы риска, угрожающие нарушению координации сокращения матки в родах (вегетоневрозы, стрессы, переутомление, аномалии развития матки, патология шейки - перерастяжения матки, ФПН, нейроэндокринная патология и др.). Необходимо провести оценку общего состояния, соматического здоровья, акушерской ситуации. Исключить анатомически узкий таз, ту или иную степень диспропорции таза и головки плода; неполноценность миометрия, которая может привести к разрыву матки в родах и преждевременной отслойке плаценты. Отметить, имеются ли дородовые признаки патологии сокращения матки (плотная, длинная шейка, патологический прелиминарный период, подвижная головка плода, дородовое излитие вод, перенашивание беременности).

Для оценки характера родовой деятельности следует определять каждые 1-2 ч:

Динамику структурных изменений шейки матки в соответствии с прошедшими часами родовой деятельности, учитывая паритет родов (первые, повторные);

Открытие шейки (маточного зева) в сантиметрах, состояние краев шейки матки (мягкие, податливые; плотные, ригидные, плохо растяжимы; толстые - тонкие), в том числе состояние краев маточного зева во время схватки (мягкие, но уплотняются по всей окружности или на отдельном участке);

Функциональную полноценность плодного пузыря (наливается в схватку) или неполноценность (плоская форма, оболочки натянуты на головке), характеристику оболочек (плотные, шероховатые, эластичные). Отметить напряжение плодного пузыря во время и вне схватки, а также количество околоплодных вод (мало, много, нормальное);

Предлежание, вставление, вид плода, соответствие биомеханизма тому или иному периоду родов, расположение головки по отношению к основным плоскостям таза, скорость ее продвижения;

Частоту схваток за 10 мин контрольного времени (определяют по секундомеру); ритмичность; продолжительность сокращения (систола схватки) и расслабления (диастола схватки) матки;

Базальный тонус миометрия во время схватки и вне схватки с помощью аппарата тонусометра или сравнения напряжения матки с латеральной широкой мышцы бедра пациентки (тонус мышц бедра равен 10 мм рт. ст.); провести дифференциальную диагностику между слабостью и дискоординацией родовой деятельности.

Для диагностики аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию, внутреннюю токографию, КТГ.

Наружная многоканальная гистерография дает возможность выявить нарушение тройного нисходящего градиента, гипертонус нижнего сегмента, нерегулярность схваток, уменьшение диастолы схватки и сокращение времени пауз между схватками.

Метод позволяет обнаружить комплексы дискоординированных сокращений матки (двойной, тройной тип схватки). Вершина гистерографической кривой представляет собой не пикообразное закругление, а плато с неровными зубчатыми контурами, ритм схваток неравномерный, амплитуда сокращения дна матки значительно ниже, чем в нижнем сегменте. С помощью гистерографии можно уловить тетанические сокращения матки, когда она в течение ряда маточных циклов не расслабляется.

Внутренняя топография представляет количественную, а значит, более точную оценку длительности маточного цикла, систолы и диастолы схватки. Позволяет определить амплитуду сокращения, базальный тонус матки, общее внутриматочное давление во время схватки, скорость и характер его повышения в период систолы и диастолы, а также рассчитать работу матки и маточную активность. Все эти показатели выражены в числовом исчислении.

Амплитуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах: от 20 до 80 мм рт. ст., что подтверждает неравномерность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточном ее расслаблении между схватками интенсивность (сила, амплитуда) схваток снижена. Длительность систолы схватки увеличивается в 1,5-2 раза, продолжительность диастолы уменьшается на 50-60 %. Коэффициент асимметрии схватки (отношение длительности систолы к диастоле) равен единице и больше.

Повышение внутриматочного давления происходит не равномерно, а скачкообразно, что является основной причиной несвоевременного излития околоплодных вод. Нами изучены основные характеристики сократительной деятельности матки при физиологических и аномальных родах (слабость и дискоординация родовой деятельности).

Дифференциальная диагностика патологии сокращения матки при дискоординации и слабости родовой деятельности представлена в табл. 20.2.

Таблица 20.2. Характеристика сократительной деятельности матки при физиологической и аномальной родовой деятельности

В связи с тем что методы многоканальной гистерографии и внутренней токографии довольно редко используют в практических родовспомогательных учреждениях, следует обратить внимание на комплекс симптомов или отдельные клинические симптомы, свойственные гипертонической дисфункции схваток.

С уверенностью можно полагать, что причиной неустраненной дискоординации родовой деятельности являются:

«незрелая» к сроку родов шейка матки;

Патологический прелиминарный период;

Перенашивание беременности;

Дородовое излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки;

Разрывы и размозжения шейки матки;

Обширные разрывы влагалища;

Гипоксически-травматические повреждения плода.

Указанные нарушения и осложнения сопутствуют также клинически узкому тазу, угрозе разрыва неполноценного миометрия. Причина является следствием, так же как следствие становится причиной развития осложнений.

20.6.6. Лечение

При выборе корригирующей терапии дискоординации родовой деятельности следует исходить из ряда положений.

Прежде чем вести роды через естественные родовые пути при сложных многокомпонентных нарушениях регуляции сократительной деятельности матки, в том числе и мио-генной (самой древней и прочной в эволюционном развитии человека), необходимо составить прогноз родов, предусмотрев исходы для матери и плода.

Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, течения беременностей, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.

К неблагоприятным факторам относятся:

Поздний и юный возраст первородящей;

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного ребенка с гипоксическим, ишемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга);

Наличие какого-либо тяжелого заболевания, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;

Тяжелый гестоз, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке;

Развитие дискоординации схваток в самом начале родов (латентная фаза);

Несвоевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки при малом открытии маточного зева; критический безводный промежуток (10-12 ч);

Образование родовой опухоли при высокостоящей головке и небольшом (4-5 см) открытии маточного зева;

Нарушение нормального биомеханизма родов;

Хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 2500 г) или крупные (3800 г и более) размеры, не соответствующие средним показателям гестационного срока; тазовое предлежание, задний вид, снижение кровотока у плода.

2. При всех перечисленных факторах риска целесообразно избрать метод родоразрешения путем кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.

У роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения.

3. При отсутствии факторов риска или при наличии противопоказаний к кесареву сечению проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности.

Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, противопоказана.

I степень (дистопия матки). Основными компонентами лечения дискоординации родовой деятельности при I степени тяжести являются: спазмолитики, анестетики, токолитики (β-адреномиметики), эпидуральная анестезия.

На протяжении всего первого и второго периода родов необходимо введение (внутривенно и/или внутримышечно) каждые 3 ч препараты спазмолитического (но-шпа, баралгин, дипрофен, ганглерон) и обезболивающего (промедол, морфиноподобные препараты) действия. Также применяют 5-10 % раствор глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, витамин В 6 , Е и А в суточной дозировке).

Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают при полном открытии маточного зева.

Из наиболее эффективных методик по устранению базального гипертонуса матки следует выделить применение β-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил). Лечебную дозу одного из перечисленных препаратов растворяют в 300 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно первоначально со скоростью 5-8 капель/мин, далее каждые 15 мин частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 капель/мин. Через 20-30 мин схватки почти полностью прекращаются. Наступает период покоя маточной активности. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала нормализации тонуса матки или прекращения родовой деятельности.

Через 30-40 мин схватки самостоятельно возобновляются и носят регулярный характер.

Показаниями к токолизу матки в родах являются:

Гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки и ее варианты;

Быстрые и стремительные роды;

Затяжной патологический прелиминарный период.

При недлительном патологическом прелиминарном периоде (не более суток) можно применить токолитик внутрь однократно (бриканил 5 мг).

4. При дискоординации схваток необходимо устранить неполноценный плодный пузырь. Плодные оболочки должны быть разведены (с учетом условий и противопоказаний для искусственной амниотомии).

Амниотомию производят непосредственно после внутривенного введения спазмолитика (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне действия спазмолитиков.

5. В связи с тем что аномалии родовой деятельности сопровождаются снижением маточного и маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода, в родах применяют средства, регулирующие кровоток.

К этим средствам относятся:

Сосудорасширяющие (эуфиллин);

Препараты, нормализующие процессы микроциркуляции (реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь с агапурином или тренталом);

Средства, улучшающие усвоение глюкозы и нормализующие тканевый метаболизм (актовегин, кокарбоксилаза);

Средства для защиты плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела роженицы).

Вся медикаментозная терапия должна быть регламентирована по часам.

Роды ведут под кардиомониторным и гистерографическим контролем. Постоянно капельно вводят спазмолитики. Базовым раствором для спазмолитиков является глюкозоновокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы и 0,5 % раствор новокаина в равной пропорции) или 5 % раствор глюкозы с тренталом (5 мл), которые улучшают микроциркуляцию и уменьшают патологическую чрезмерную импульсацию матки.

При несвоевременном излитии околоплодных вод необходимо внутривенно ввести спазмолитики. При раскрытии шейки матки на 4 см - произвести эпидуральную анестезию.

Прогресс родов измеряется степенью раскрытия шейки матки и опусканием ребенка в области таза. Для этого необходимо следующее:

• Регулярные и сильные схватки.
• Размер ребенка, позволяющий пройти через таз, и правильное его положение.
• Ширина таза, достаточная для прохождения ребенка.

Если схватки недостаточно сильны, чтобы раскрыть шейку матки, вам дадут лекарства, заставляющие матку сокращаться. Иногда регулярные схватки вдруг прекращаются на середине родов. Если такое происходит и родовой процесс останавливается на несколько часов, врач может предложить прорвать околоплодный пузырь, если он еще не прорвался, или стимулировать роды окситоцином.

Проблемы в ходе родов возможны следующие:

Затянувшаяся ранняя стадия родов. Это происходит, если шейка матки не раскрылась до 3 см, несмотря на регулярные схватки, - через 20 часов, если это первые роды, и через 14, если роды не первые.

Иногда прогресс медленный, поскольку это не настоящие роды. У вас ложные схватки, не способствующие раскрытию шейки. Некоторые обезболивающие, применяемые в ходе родов, могут дать нежелательные последствия в виде замедления родового процесса, особенно если их применяют слишком рано.

Лечение. Какова бы ни была причина, если шейка матки еще не раскрылась, когда вы прибыли в больницу, и схватки не очень сильные, врач может предложить определенные меры для ускорения процесса родов. Вам могут предложить отправиться обратно домой и отдохнуть. Часто для затянувшей первой стадии родов лучшее лекарство - отдых. Вам могут дать какие-либо успокаивающие средства.

Затянувшиеся активные роды. Ранняя стадия родов может пройти гладко, но процесс замедлится во время активной фазы. Роды считаются затянувшимися, если шейка матки не раскрывается примерно на 1 см в течение часа, после того как раскрытие достигло 4-5 см. Процесс может идти, но слишком медленно или вовсе остановиться. Резкое прекращение процесса после хороших схваток может означать, что размеры вашего таза не соответствуют размеру головки ребенка.

Лечение. Если активная стадия прогрессирует, врач может оставить ваши роды продолжаться естественным путем. Вам могут предложить походить или сменить положение, чтобы помочь процессу. При продолжительных родах вам могут вводить жидкость внутривенно, чтобы избежать обезвоживания.

Однако если в активных родах не произошло прогресса в течение нескольких часов, врач может применить окситоцин, вскрытие околоплодного пузыря или и то и другое для ускорения процесса. Иногда этого достаточно, чтобы возобновить схватки и позволить вам родить без осложнений.

Затянувшиеся потуги. Иногда попытки вытолкнуть ребенка через родовой канал медленны или неэффективны, что истощает силы матери. Если это первый ребенок, потуги продолжительнее трех часов обычно считаются затянувшимися. Если у вас уже были дети, затянувшимися считаются потуги свыше двух часов.

Лечение. Врач оценит, насколько далеко в родовой канал прошел ребенок и нельзя ли устранить проблему путем изменения положения головки. Если у вас еще есть силы и ребенок не проявляет признаков дистресса, вам могут позволить продолжать тужиться. Иногда, если ребенок прошел достаточно далеко, головку можно осторожно освободить с помощью щипцов или вакуума. Вас могут попросить принять положение полулежа, на корточках или на четвереньках, что поможет вытолкнуть ребенка. Если ребенок слишком высоко в родовом канале и другие меры не помогают, может потребоваться кесарево сечение.

Вмешательство при родах

Если роды затягиваются или развиваются осложнения, может потребоваться вмешательство врачей. Инструменты - щипцы или вакуум-экстрактор - могут использоваться, если шейка полностью раскрылась, ребенок опустился, но возникли трудности с его появлением на свет. Вмешательство может быть также необходимо, если головка ребенка находится в неправильном положении и может застрять в области таза. Если сердце ребенка бьется слабо и его нужно быстро извлекать, если вы слишком обессилены, чтобы продолжать тужиться, роды могут быть ускорены с помощью щипцов или вакуума. Это самый быстрый и безопасный способ извлечь ребенка.

Применение щипцов. Щипцы имеют форму двух ложек, соединенных наподобие приспособления для раскладки салата. Их по одной аккуратно вводят во влагалище и охватывают головку ребенка. Когда матка сокращается и вы тужитесь, врач осторожно направляет ребенка через родовой канал, и он может выйти наружу уже при следующей схватке.

Щипцы сегодня применяются, только если головка ребенка хорошо опустилась и находится близко к выходу из таза. Если головка опустилась недостаточно, может понадобиться кесарево сечение.

Применение вакуума. Вместо щипцов может использоваться вакуум, если головка ребенка опустилась в таз. Резиновая или пластиковая шапочка надевается на головку ребенка, включается отсос, и врач осторожно выводит ребенка через родовые пути, когда мать тужится. Вакуум-экстрактор занимает меньше места, чем щипцы, и меньше травмирует мать. Но для ребенка его применение несколько более рискованно.

Чего ожидать. Такие роды непродолжительны, но потребуется 30-45 минут, чтобы подготовить вас к процедуре. Вам понадобится эпидуральная или спинальная анестезия и введение катетера для опорожнения мочевого пузыря. Могут быть сделаны надрезы для расширения влагалища, чтобы облегчить выход ребенка.

Инструменты, помогающие выходу ребенка, очень важны и в целом безопасны. Имейте в виду, что щипцы могут оставить ссадины и красные следы на головке ребенка. От вакуумного устройства может остаться ссадина или шишка на макушке и гематомы под кожей головы. Ссадины исчезнут примерно через неделю. Шишка и краснота - через несколько дней. В любом случае серьезные повреждения редки.

Решение, чем пользоваться - щипцами или вакуумом, лучше предоставить вашему врачу. Опытность в использовании инструментов - лучшая гарантия от осложнений.

Шеечная дистоция

Шеечная дистоция может быть следствием функциональных или органических изменений шейки матки. Функциональная шеечная дистоция связана с особенностями иннервации и рецепторного аппарата, из-за которых в момент распространения волны возбуждения по мышце матки она вызывает не раскрытие шейки матки, а спазмы циркулярных волокон. Шеечная дистоция при органических изменениях шейки матки вызывается невозможностью раскрытия шейки матки из-за ее анатомических особенностей. При этом в шейке имеется значительное преобладание соединительной ткани, не способной к растяжению. Такие особенности шейки матки наблюдаются при рубцовых изменениях шейки матки, возникших после родов, абортов, хирургических операций, диатермоэлектрокоагуляции, после воспалительных заболеваний шейки матки.

Клиника: Схватки различные по силе, болезненные, преимущественно с болями в пояснично-кресцовой области.При влагалищном исследовании возможны различные варианты шейки матки. Однако основной особенностью является спазмирование шейки матки при схватках и при влагалищном исследовании. При этом предлежащая часть следует за шейкой матки и давит на нее. На головке плода рано появляется родовая опухоль. Величина ее соответствует открытию шейки матки, границы совпадают с краями наружного зева шейки матки. При динамическом наблюдении выявляется замедленное раскрытие шейки матки, несмотря на наличие хорошей родовой деятельности. При наружной гистерографии выявляются различные варианты СДМ (нормо-, гипер-, или гиподинамическая), с элементами дискоординации или без них.

Ведение родов: При выявлении шеечной дистоции следует принять принципиальное решение о выборе тактики родоразрешения. В случае наличия факторов высокого риска для плода вопрос решается в пользу операции кесарева сечения. При ведении родов через естесственные родовые пути проводится коррекция СДМ.

1. При целом плодном пузыре производится амниотомия.

2. Вводятся спазмолитики (апрофен, но-шпа, галидор, баралгин и др.). По показаниям введение спазмолитиков можно повторить через 2 часа. Назначаются седуксен, реланиум per os.

3. При гиподинамическом типе СДМ после амниотомии вводится ГВЭК, который можно повторить через 2 часа.

4. При утомлении роженицы дается лечебный акушерский наркоз (ГОМК с премедикацией).

5. При ослаблении родовой деятельности после сна возможно применение ГВЭК, активного режима, очистительной клизмы.

6. При возникшей вторичной слабости родовой деятельности при удовлетворительном состоянии плода показана коррекция СДМ внутривенным капельным введением утеротонических средств.

Страница 9 из 41

Рубцовые изменения шейки матки и влагалища. Такая дистоция мягких тканей родовых путей создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки матки и изгнания плода, поскольку рубцовая ткань не поддается достаточному растяжению. Изгнание плода может привести к нежелательным по величине, форме и топографии разрывам мягких тканей родовых путей, поэтому подобная патология многими акушерами была признана безусловным показанием к кесареву сечению [Лурье А. Ю., 1958; Havlasek L, 1955; Martin Н., 1962, и др.].
В частности, следует иметь в виду, что рубцовые изменения шейки матки, макроскопически нечетко определяемые, могут иметь место после конусовидной диатермоэксцизии по поводу папиллярно-фолликулярной эрозии или хирургической пластики шейки матки. Такие рубцовые сужения шейки матки и влагалища явились показанием к кесареву сечению, на нашем материале, довольно часто - 25 раз (2,0%); в 18 случаях имелось рубцовое сужение шейки матки и в 7 - влагалища.
Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем. Известно, каким тяжелым страданием являются эти заболевания, трудно поддающиеся лечению. Поэтому риск возобновления свища после устранения такой патологии или увеличения существующего свища при влагалищных родах нельзя считать оправданным. Кроме того, зашитые или незашитые свищи сопровождаются рубцовыми изменениями в мягких родовых путях, трудно поддаются растяжению. Наличие указанной патологии у женщины требует обязательного родоразрешения ее абдоминальным путем [Бакшт Г. А., 1940; Greenhill J., 1953; Havlasek L., 1955, и др.]. На нашем материале, в 4 случаях кесарево сечение было произведено по поводу зашитого мочеполового свища и в 7 - по поводу кишечно-полового свища (всего 0,9 % случаев).

Дистоция шейки матки.

Патологическое состояние нижнего отрезка шейки матки - ригидность, спастическое или паралитическое состояние - встречается примерно в 1% от всех родов. Обычно рожениц с шеечной дистоцией ошибочно относят в группу женщин, у которых роды осложнились слабостью родовой деятельности, поскольку у них затягивается родовой акт. В ряде случаев шеечная дистоция настолько бывает сильно выражена и не поддается консервативной терапии, что возникает необходимость в родоразрешении хирургическим путем. Абдоминальное родоразрешение чаще всего производится тогда, когда в родах возникает дополни тельная патология (например, угрожающая внутриутробная асфиксия плода), у старых первородящих и редко - в тяжелых случаях дистоции шейки матки. О. Jones (1953), Haskins и соавт. (1955), A. Posner и соавт. (1954), S. Gordon (1957) выделяют тяжелые случаи шеечной дистоции в самостоятельное показание к кесареву сечению. Удельный вес этого показания к хирургическому родоразрешению среди других у этих авторов составляет от 0,4 % до 1,7 %.

Пороки развития матки и влагалища.

При пороках развития матки, если беременность сохраняется до конца, могут возникнуть, в частности, неправильные положения или предлежания плода, слабость родовой деятельности, которые иногда приводят к необходимости родоразрешения путем кесарева сечения. Но некоторые виды пороков развития матки сами по себе делают невозможным или опасным родоразрешение через естественные родовые пути. В одном случае на нашем материале было произведено кесарево сечение в связи с наличии поперечной перегородки влагалища и атрезии шейки матки.
Из работы N. Philpot, J. Ross (1954) видно, что пороки развития матки редко являются показанием к абдоминальному родоразрешению: на 39 100 родов они наблюдали только 41 случай беременности с наличием того или иного порока развития матки, из них только в 6 случаях было произведено родоразрешение путем кесарева сечения, причем во всех случаях из-за поперечных положений и тазовых предлежаний плода, слабости родовой деятельности и патологии плаценты. В 3 случаях кесарево сечение в наших клинических наблюдениях было произведено в связи с наличием поперечной перегородки влагалища.

Отек наружных половых органов.

Значительный отек наружных половых органов иногда может послужить показанием к абдоминальному родоразрешению. В литературе встречаются сообщения о таких случаях [Юрьева Л. В., 1956; Olow В., 1950; Bryant R., 1956]. Как указывает Н. Kustner (1952), самопроизвольные роды в таких случаях могут привести к гангрене наружных половых органов. Об отеке наружных половых органов как показании к кесареву сечению упоминают L. Havlasek (1955) и Н. Martin (1962), которые считают показанным кесарево сечение также при наличии абсцессов, флегмоны, обширных кондилом и рака наружных половых органов.

Варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов.

Эта патология в родах представляет большую опасность: разрывы варикозных узлов могут дать смертельные кровотечения. З. Л. Карась (1939) сообщает о собранных им в литературе нескольких десятках случаев родов у женщин, имевших такую патологию, с 50 % материнской летальностью. Лигирование кровоточащих узлов может оказаться безуспешным. А. Ю. Лурье (1958), Л. С. Персианинов (1960), L. Havlasek (1955), Н. Martin (1962) считают, что наличие таких варикозных узлов оправдывает родоразрешение хирургическим путем. В этом отношении показательным является клиническое наблюдение, которое разобрано Л. С. Персианиновым в «Акушерском семинаре» (1960).

R. Bryant (1956) сообщил о 4, а В. Shneider (1954) - о 5 случаях абдоминального родоразрешения по поводу варикозного расширения вен наружных половых органов. Н. Ehrlich (1953) наблюдал варикозное расширение вен, захватывающее всю шейку матки, которое потребовало производства кесарева сечения. Г. Г. Гентер (1932) приводит свое наблюдение о родах у женщины с гемангиомой наружных половых органов, которое закончилось кесаревым сечением из-за прогрессирующего увеличения объема опухоли в периоде раскрытия.

Фибромиома матки.

Сочетание беременности и фибромиомы матки встречается менее чем в 1 %, но при этом течение беременности осложняется примерно в 60 % случаев. Не касаясь различных осложнений беременности в сроки, когда плод еще нежизнеспособен, надо отметить, что в родах, преждевременных или срочных, отмечается значительная частота поперечных или косых положений плода, тазового предлежания плода, преждевременного или раннего отхождения вод, предлежания плаценты, слабости родовой деятельности, гипо- и атонических кровотечений и др.
Такие осложнения сами по себе создают проблему родоразрешения. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение фиброматозных узлов создает непреодолимое препятствие для родового процесса как с точки зрения раскрытия шейки матки, так и с точки зрения продвижения плода. Л. С. Персианинов (1952) наблюдал два разрыва матки, причиной которых явились шеечные узлы. С другой стороны, развитие беременности может обусловить возникновение некроза фиброматозного узла и его нагноение. Однако, несмотря на все эти опасности, в большинстве случаев (80 %) роды у женщин, имеющих фибромиому матки, могут пройти благоприятно [Могилев М. В., 1951], поэтому необходим индивидуальный подход к каждой такой беременной или роженице.

Тактику врача, ведущего роды у женщины, имеющей фибромиому матки, определяют, с одной стороны, величина, количество, топография и состояние фиброматозных узлов, с другой стороны - течение родового акта. Если фибромиома требует хирургического лечения, то необходимо беременность довести до возможно большей жизнеспособности плода и затем произвести кесарево сечение с последующим хирургическим лечением фибромиомы. Поперечное или косое положение плода само по себе требует родоразрешения путем кесарева сечения. Другие осложнения, в частности слабость родовой деятельности, тем более при наличии тазового предлежания плода, уже как таковые создают предпосылки для абдоминального родоразрешения.
Низкорасположенные фиброматозные узлы, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути, встречаются редко. Такие случаи требуют безусловного родоразрешения абдоминальным путем.
Л. С. Персианинов (1960) предупреждает о необходимости тщательного наблюдения за сердцебиением плода у беременных и рожениц, у которых имеется фибромиома матки. При фибромиоме матки во время беременности имеются неблагоприятные условия для маточно-плацентарного кровообращения, а возникновение в родах слабости родовой деятельности и других осложнений приводит к гипоксии плода или усиливает ее. Признаки угрожающей внутриутробной асфиксии плода могут появиться при первых схватках. Появление этих признаков должно, безусловно, повлиять на выбор ускоренного метода родоразрешения.
Частота фибромиомы матки среди других показаний к кесареву сечению небольшая: на нашем материале как самостоятельное показание на 1242 операции эта опухоль матки встретилась всего 5 раз (0,4 %), во всех этих случаях имела место множественная фибромиома матки с шеечным расположением одного из узлов. Кроме того, в 7 случаях (0,6%) фибромиома матки являлась сопутствующим показанием к кесареву сечению, из них в 2 случаях (при предлежании плаценты) ее наличие оказало мало влияния на выбор пути родоразрешения и в 4- учитывалось в той или иной мере в прогнозе родов.
У некоторых авторов частота фибромиомы матки как показания к абдоминальному родоразрешению значительно большая. На материале В. С. Лесюк и соавт. (1979), удельный вес миомы матки составил 6 % среди показаний к абдоминальному родоразрешению.

Опухоли яичников.

Сочетание злокачественных опухолей яичников с беременностью относится к области казуистики. Редко осложняется беременность доброкачественными опухолями яичников, при этом из всех видов опухолей чаще всего встречаются дермоидные кисты [Петербургский Ф. Е., 1958]. По данным G. Gustafson и соавт. (1954), частота кистом яичников составляет от 1:1000 до 1:8000 беременных.

Наибольшую опасность представляют опухоли, остающиеся во время беременности и родов в малом тазу - они уменьшают емкость таза и, блокируя родовые пути, могут привести к различным осложнениям, вплоть до разрыва матки. Под давлением предлежащей части эти опухоли могут разорвать задний влагалищный свод или переднюю стенку прямой кишки с последующим рождением перед плодом [Петербургский Ф. Е., 1958]. Помимо этого, во время продвижения предлежащей части плода происходит нарушение питания, разминание стенки кистомы, вплоть до ее разрыва и возникновения перитонита .
Нельзя забывать также, что опухоль яичника сама по себе требует быстрейшего хирургического лечения. Поэтому при доношенной беременности или при родах наличие опухоли яичников, тем более блокирующей родовые пути, требует лапаротомии с производством кесарева сечения и последующего удаления опухоли.
В нашей практике было 4 случая производства кесарева сечения в связи с наличием доброкачественной опухоли яичников.

Рак шейки матки.

По сборной статистике Г. А. Бакшта (1934), рак шейки матки явился показанием к кесареву сечению в 0,36 % случаев. В настоящее время такие случаи еще более редки - в США они составили 0,033 %, по остальным зарубежным странам - 0,033 % и по СССР - 0,06%. На нашем материале эта патология встречалась чаще - в 0,34 % всех случаев кесарева сечения.
Если беременная имеет рак шейки матки, то при наличии жизнеспособного плода, а тем более в родах, всегда производится родоразрешение абдоминальным путем с последующей соответствующей терапией ракового процесса. Родоразрешение через естественные родовые пути противопоказано в связи со структурными изменениями в шейке матки, вызванными раковой опухолью: травма раковой ткани приводит к появлению кровотечения, усиленному метастазированию и серьезным инфекционным осложнениям, а ригидная шейка матки может способствовать возникновению разрыва матки.
Все вышеизложенное относится также к сочетанию рака влагалища и беременности. С. С. Роговенко (1954) собрал в литературе описание 26 подобных случаев, проанализировал 23 из них. Из 13 больных, которые рожали самостоятельно, 5 непосредственно после родов или выкидышей умерли, причем 2 женщины скончались, так и не разрешившись. Остальные больные после родов становились совершенно инкурабельными. По тем же причинам производится родоразрешение путем кесарева сечения, если беременные или роженицы имеют рак наружных половых органов, прямой кишки или мочевого пузыря.