Судорожный синдром. Витамин B6: фармакодинамика и фармакокинетика

Судороги у новорожденных детей наблюдаются часто (до 1%). Они являются симптомом различных патологических процессов в центральной нервной системе, гуморальных, эндокринных, обменных, электролитных нарушений и часто представляют этиологическую, прогностическую и терапевтическую проблему. Новорожденные склонны к судорогам в связи с известной незрелостью центральной нервной системы, которую можно объяснить недостаточной миелинизацией, повышенным содержанием воды в нервной ткани и быстрым развитием электролитных, кислотно-щелочных и других гуморальных нарушений. Имеет значение и семейная обусловленность. Судороги могут быть клоническими (с подергиванием мышц, обычно сопровождающиеся потерей сознания) и тоническими (с продолжительными контракциями мышц без подергиваний). При тонических судорогах верхние конечности в полуфлексии, кисти в экстензии, руки согнуты с пальцами в аддукции, нижние конечности в экстензии, вытянуты с гипертонусом мышц. Судороги могут быть генерализированными или распространяются только на отдельные части тела. Характерно их внезапное появление.

Для диагноза имеют значение не только анамнез и клиническая картина, но также и исследование глазного дна, рентгенография черепа, ионограмма, кислотно-щелочное равновесие, ЭКГ, исследование спинномозговой жидкости при подозрении на наличие воспалительных процессов мозговых оболочек и мозга, гемокультуры при сепсисе и пр. Немалое значение имеет и ЭЭГ, которая во многих случаях патологична во время и после приступа. При кратковременных изменениях ЭЭГ и нормальном неврологическом статусе еще в первые дни после судорог прогноз хороший. Следует иметь в виду, что судороги у новорожденного могут быть и первым признаком эпилепсии у семейно обмеренных детей и только продолжительное наблюдение может подтвердить подозрение.

Судороги у новорожденного наблюдаются при :

Б. Энцефалиты обыкновенно вызываются вирусами. Клиническая картина характеризуется внезапным началом, высокой температурой и генерализированными тонико-клоническими судорогами, которые иногда довольно продолжительны. Сознание нарушено от сомнолентности до комы. При назначении седативных средств (люминал, хлоразин) судороги проходят.

4. Гипокальциемия (гипокальциемическая тетания). Регулирование содержания кальция в крови у новорожденного зависит от паращитовидной железы, от функции почек, а также и от резорбции кальция и фосфора в кишечнике. Если содержание общего кальция в сыворотке падает ниже 1,99 мкмоль/л (8мг%), а ионизированного ниже 1,09 мкмоль/л (4 мг%), можно ожидать появление симптомов гипокальциемической тетании. В этом отношении имеют значение известная недостаточность паращитовидных желез, слабая элиминационная способность почек в отношении фосфатов, патологическая беременность (нефропатия), тяжелые заболевания новорожденного (сепсис, синдром дыхательной недостаточности и др.), которые могут вызвать уменьшение содержания ионизированного кальция и тетанию. Для появления тетанических судорог имеет существенное значение и алкалоз.

Карпо-педальные спазмы и известное подергивание мышц чаще всего при сохраняющемся сознании характерны для гипокальциемической тетании. Внутривенное или внутримышечное введение 3-5 мл 10% глюконата кальция быстро устраняет тетанические судороги. Лечение следует продолжать через рот, назначая 5% раствор хлористого кальция по одной чайной ложке три раза в день, при неуспехе следует думать о гипомагнезиемии.

Чтобы облегчить выведение фосфора почками назначают большое количество жидкостей, не перекармливают ребенка коровьим молоком.

5. Гипогликемические судороги . В первые часы и дни после рождения у многих новорожденных содержанке сахара в крови понижено. Это связано с низким содержанием гликогена в печени, особенно у детей с низким весом. Эта переходная физиологическая гипогликемия, как правило, протекает без клинических проявлений, в порядке исключения с такими симптомами, как бледность, потливость, двигательное расстройство вплоть до судорог.

Гипогликемия (ниже 1,5 ммоль/л - 30 мг%, у доношенных и ниже 0,80 ммоль/л -20% мг, у недоношенных детей) наблюдается преимущественно у детей, рожденных от больных диабетом матерей или от матерей с преддиабетом, не лечившихся во время беременности инсулином. Гипогликемия в этих случаях, вероятно, связана с компенсаторным увеличением продукции инсулина и уменьшением содержания гликогена в печени плода. Этот гиперинсулизм вызывает у новорожденного быстрое падение содержания сахара в крови после рождения и явления сверхвозбудимости, тремор, ритмичные миоклонии конечностей, клонические судороги и даже кому. При наличии комы следует искать и другие причины, например, кровоизлияния в мозг, токсемию у матери. Другими признаками гипогликемии являются апноэ, временный цианоз, зевота.

Гипогликемия развивается также в тех случаях, когда непосредственно перед кесаревым сечением вводят инсулин.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду спонтанные гипогликемии, ренальную глюкозурию, галактоземию, микседему .

Лечение судорог при гипогликемии сводится к внутривенному вливанию 10 мл 20% глюкозы, раннему кормлению.

6. Гипомагниемия . Речь идет об исключительно редком заболевании. Клиническая картина подобна таковой при гипокальциемии с тетаническими судорогами. Лечение состоит в назначении 0,1 мл на кг веса 50% раствора сульфата магния, самое большее два раза в день. Через 6 ч необходим контроль содержания магния в крови в связи с опасностью развития состояния гипермагниемии, характеризующегося периферической нервно-мышечной блокадой с ярко выраженной мышечной гипотонией и центральной депрессией.

7. Водная интоксикация и гипонатриемия . Она развивается при вливании больших количеств глюкозы парентерально. В связи со слабой элиминационной способностью почек вода в этих случаях задерживается в клетках (водная интоксикация), концентрация натрия в экстрацеллюлярном пространстве уменьшается (гипонатриемия). Водная интоксикация вначале сопровождается олигурией и изолированными подергиваниями мышц, позднее судорогами, которые, по всей вероятности, являются результатом задержки большого количества воды в клетках.

Адреногенитальный синдром с потерей соли в результате продолжительных рвот также приводит к обеднению организма поверенной солью и гипонатриемии. При тяжелых кризах также сопровождается судорогами.

Лечение при наличии судорог, связанных с гипонатриемией, состоит во внутривенном вливании 3-5 мл гипертонического раствора (3% раствора поваренной соли). Судороги сразу исчезают.

8. Гипернатриемия . Гипернатриемия развивается при продолжительном вливании раствора поваренной соли или если в молоко по ошибке вместо сахара кладут соль. Следует иметь в виду, что при продолжительных вливаниях растворов поваренной соли теряется вода и путем perspiratio insensibilis и таким образом развивается гипернатриемическая дегидратация. Такая ятрогенная гипернатриемия может вызвать развитие субдуральной гематомы или кровоизлияние в мозг. При быстром внутривенном введении 8,4% раствора NaHCО3 также развивается гипернатриемия с судорогами. Клинические симптомы варьируют от незначительных до очень тяжелых и даже могут закончиться смертью. Дети вначале очень возбужденные. Мышечный тонус повышен, рефлексы усилены. Позднее появляются нескоординированные мышечные подергивания и судороги. Наконец ребенок впадает в летаргию и кому. Имеет значение не только гипернатриемия, но и гиперосмолярность. В спинномозговой жидкости содержание белка увеличено, содержание клеток почти не увеличено (белково-клеточная диссоциация). В крови повышен гематокрит и концентрация ионов натрия.

Лечение. При легких формах назначают 5% глюкозу или левулезу, а при более тяжелых - гипотонический раствор глюкозы с физиологическим раствором, который покрывает основные нужды натрия. При интактных почках дополнительно назначают калий.

9. Острые инфекции . Любое септическое заболевание в неонатальном периоде может протекать с судорогами. Судороги обыкновенно тонико-клонические. Менингоэнцефалит вирусного происхождения иногда сопровождается продолжительными тонико-клоническими судорогами. Из антропозоонозов на переднем плане токсоплазмоз и реже листериоз , при которых тоже наблюдаются судороги. Клиническая картина последних подробно описана в разделе о врожденных инфекциях.

10. Тетанус у новорожденного . Заболевание в Болгарии наблюдается очень редко. Характерны тонические судороги, которые начинаются с жевательной мускулатуры, затем распространяются на остальные лицевые мышцы и постепенно на всю мускулатуру тела, не поражая глазных мышц. Иногда тонические судороги распространяются на дыхательную мускулатуру и диафрагму, сопровождаясь в таком случае цианозом и приступами асфиксии.

11. Судороги при врожденных нарушениях обмена аминокислот :

А. Гиперглицинемия. Речь идет об исключительно редком заболевании, описанном впервые в 1961 г. у новорожденного, у которого с 18-го часа после рождения началась рвота и развился тяжелый ацидоз и кетоз. Позднее появились судороги. Для заболевания характерны атетозные гиперкинезии. Содержание глицина в плазме и моче увеличено (гиперглицинурия). Показатели серина, аланина, изолейцина и валина в сыворотке крови также повышены. Содержание гамма-глобулина понижено, поэтому такие дети склонны к инфекциям. При назначении пищи, бедной белками (0,5 г на кг веса в сутки), но богатой углеводами исчезают и ацетонемические кризы и вообще клинические и биологические нарушения.

Б. Кленово-сиропная болезнь. Речь идет о врожденной аномалии обмена аминокислот: лейцина, изолейцина и валина. Заболевание наблюдалось впервые у 4 детей из одной канадской семьи. Позднее было сообщено и о других случаях в США, Англии, Германии. Болезнь передается рецессивным путем. В плазме и моче увеличено содержание аминокислот: лейцина, изолейцина и валина.

Клиническая картина характеризуется тяжелыми неврологическими явлениями еще в первые дни после рождения. Дети апатичны, отказываются от пищи. Мышечный тонус повышен до ригидности и только временами дети вялые. Судороги сменяются коматозными состояниями. В конце появляются тяжелые нарушения дыхания, и дети погибают между 2-й неделей и 20-м месяцем. Моча пахнет кленовым сиропом или жженным сахаром. При рано начатом лечении путем назначения пищи, бедной указанными аминокислотами, можно получить удовлетворительные результаты.

В. Пролинемия. Врожденная энцефалопатия с нарушением обмена пролина. Судороги появляются еще в первый день после рождения. Дети отстают в умственном развитии. В плазме существует повышенное содержание пролина и глицина, увеличено и количество пролина в моче (гиперпролинурия).

Г. Хмелевая болезнь. Для заболевания характерны судороги еще в неонатальном периоде и моча с запахом хмеля. Моча содержит лейцин, метионин, аланин и тирозин.

Д. Тирозиназа. Здесь характерно повышенное выделение аминокислот преимущественно тирозина. Заболевание еще в раннем грудном возрасте (к 3-му месяцу) протекает с генерализированными судорогами, гипертонией конечностей, отставанием телесного и психомоторного развития.

Можно добиться известного улучшения, ограничивая содержание тирозина и фенилаланина в пище.

Все перечисленные заболевания, связанные с нарушениями в обмене аминокислот, встречаются чрезвычайно редко и нами не наблюдались.

12. Судороги при недостаточности витамина В6 . У новорожденных и детей раннего грудного возраста при продолжительном вскармливании порошковым молоком, в котором содержание витамина В6 значительно уменьшено (чрезмерное нагревание), могут развиться состояния недостаточности пиридоксина, сопровождающиеся повышенной возбудимостью и даже судорогами.

Характерным признаком является пиридоксин-зависимость, при которой у новорожденного существует повышенная потребность в витамине В6. Заболевание описано Hunt. При нормальном содержании в пище витамина В6 и нормальной резорбции у ребенка существует повышенная потребность в витамине В6. Речь идет о метаболитно-генетическом нарушении обмена. Предполагают, что причиной этого состояния является недостаточность декарбоксилазы глютаминовой кислоты в коре с последующей недостаточностью гамма-аминомасляной кислоты. Если не вносится пиридоксин, наступает понижение синтеза гамма-аминомасляной кислоты и серотонина, которые необходимы для нормальной функции нервной системы.

При наличии витамин В6-зависимости первым признаком является сильно выраженное беспокойство, а через несколько часов после рождения, редко позднее, появляются генерализированные судороги. Характерно, что на эти судороги не влияют обыкновенные антиконвульсивные средства.

Лечение. Только однократное внутримышечное введение 50-100 мг витамина В6 моментально устраняет судороги. Чтобы предотвратить дальнейшее появление судорог, продолжительное время дают ребенку по 5- 10 мг витамина В6 в сутки. При рано начатом лечение дети развиваются нормально.

13. Ядерная желтуха . Исключая гипербилирубинемию при гемолитической болезни новорожденного, любая гипербилирубинемия выше 350 мкмоль/л (20 мг%), при которой увеличен непрямой билирубин и своевременно не предпринята обменная гемотрансфузия, ведет к поражению базальных ядер и ядерной желтухе. Симптомы, как правило, появляются к концу первой недели. Кроме симптомов со стороны глаз, парезов, ригидности всей мускулатуры и др., в тяжелых случаях появляются и судороги, причем чаще всего генерализированные тонико-клонические. Ядерная желтуха в настоящее время наблюдается очень редко.

Лечение судорог и здесь чисто симптоматическое.

14. Патологическая полиглобулия . Тяжелые формы полиглобулии могут протекать с судорогами.

15. Гиперпиретические судороги . Речь идет о судорогах, появляющихся при высокой температуре неинфекционного характера. При перегревании новорожденного в кувезах, термофорами или пеленании во множество пеленок (что, к сожалению, все еще практикуется некоторыми родителями) у ребенка может подняться очень высокая температура, он становится неспокойным и иногда появляются спонтанный тремор и судороги, проходящие при нормальной температуре. У некоторых новорожденных с выраженной гидролабильностью в период между 3-м и 6-м днем после рождения температура поднимается до 39-40°С и среди других симптомов (бледность, вялость, западение глаз, беспокойство) иногда появляются и судороги, преимущественно клонические. Причиной этой транзиторной лихорадки является богатая белками и солями пища - молозиво. После введения ребенку 5% глюкозы и физиологического раствора в количестве 200 мл в сутки температура через несколько часов нормализуется и все симптомы, включительно и судороги, быстро проходят. Если это состояние сопровождается рвотами, указанные растворы вводят парентерально - внутривенно по 30-40 мл два раза в день.

16. Судороги при лечении кортизоновыми препаратами . Лечение кортизоновыми препаратами может сопровождаться самыми различными побочными явлениями. При превышении дозы или при продолжительном лечении кортизоновыми препаратами у некоторых детей могут появиться судороги, связанные с отеком мозга. Прекращение лечения кортизоном (но не сразу, а постепенно) устраняет все явления.

17. Судороги при лечении тетрациклином . Лечение новорожденных и детей раннего грудного возраста тетрациклином может вызвать не только известную желтовато-коричневую окрасу молочных зубов, дисбактериоз и др., но, в порядке исключения, и повышение внутричерепного давления (гидроцефалия) с выбуханием родничка, опистотонусом и даже судорогами. В настоящее время лечение новорожденных тетрациклином не проводят.

18. Судороги у детей, рожденных от матерей с эклампсией . Тяжелые формы нефропатии с эклампсией у беременных в настоящее время наблюдаются очень редко. При поздно развивающейся эклампсии ребенок может родиться живым, но, как правило, с низким весом и с поражениями, обусловленными приступами судорог у матери, вызывающими цианоз и асфиксию. В первые 24 ч после рождения у новорожденного могут наблюдаться тонико-клонические судороги отдельных мышечных групп или генерализированные. Иногда моча новорожденных содержит альбумин и пр.

Лечение судорог у новорожденного сводится к внутримышечному введению 5 мл 10% раствора глюконата кальция и 0,02-0,04 г люминала.

19. Синдром плацентарной недостаточности . Наиболее частой причиной гипотрофии плода, дисматурии, переношенности плода является плацентарная недостаточность. В этих случаях часто новорожденные очень возбуждены, с живым взглядом, иногда у них появляются судороги.

20. Болезнь Sturge-Weber . Речь идет о врожденном пороке развития кровеносных сосудов, который характеризуется односторонним невусом на лице, ангиоматозными изменениями сосудистой оболочки (образование глаукомы) часто с наличием с той же стороны менингеальных ангиом. Ангиоматоз мозговых оболочек вызывает нарушения кровообращения коры головного мозга, дегенеративные изменения вплоть до атрофии гемисферы с отложением в этой области кальциевых конкрементов. В качестве последствий появляются тонико-клонические судороги с противоположной стороны, спастические гемиплегии и др., проявляющиеся в период новорожденности и в раннем грудном возрасте в тех случаях, когда ангиоматозные изменения достаточно выражены.

Лечение. Судорожные явления устраняются симптоматически. Лечение основного заболевания, по возможности, хирургическое.

21. Семейные судороги неизвестной этиологии . Семейные судороги у новорожденных без доказанного наследственного заболевания обмена веществ описаны рядом авторов. Не исключено, что эти судороги связаны с начальной формой эпилепсии.

22. Судороги при синдроме Di George . Речь идет о врожденной агенезии паращитовидных желез с аплазией тимуса.

Вскоре после рождения у ребенка появляются тяжелые и частые приступы генерализированных тетанических судорог. Диагноз подтверждает отсутствие тени тимуса при рентгенологическом исследовании и низкое содержание кальция в сыворотке крови. При наличии тяжелых тетанических судорог и отсутствии тени тимуса следует думать об этом синдроме.

Лечение состоит в назначении кальция и паращитовидного гормона.
Женский журнал www.

Судороги – довольно частое явление, представляющее собой непроизвольное сокращение или напряжение одной мышцы или групп мышц. Причины судорог многообразны: мышечная усталость, продолжительные силовые тренировки, плавание в холодной воде, обезвоживание организма, гиподинамия, неврозы, заболевания (полиневриты, гипопаратиреоз, диабет, варикоз, тромбофлебит и др.). Частота возникновения судорог увеличивается при стрессовых ситуациях, переутомлениях, переохлаждении. В пожилом возрасте судороги связаны с дистрофическими процессами мышечной и нервной ткани.

В комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся судорогами мышц, важное значение отводится витаминотерапии и минеральным веществам.

Витамины, предотвращающие судороги

Витамины группы В вследствие участия в многочисленных ферментативных реакциях организма, оказывают терапевтический эффект при судорогах различной этиологии.

Витамин В1 (тиамин) является одним из основных витаминов, отвечающих за передачу нервного импульса. Тиамин участвует в активации ферментов, снабжающих кислородом ткани, в том числе и мышечную. Кислородное голодание мышцы приводит к ее судорожному сокращению.
Витамин В2 (рибофлавин) предупреждает риск возникновения мышечных спазмов, участвуя в передаче электрического заряда в клетке. Рибофлавин необходим для нормальной работы натрий-калиевого насоса, играющего важную роль в проведении нервного импульса.
Витамин В6 (пиридоксин) – один из основных витаминов, предупреждающий развитие пиридоксин-зависимых судорог у новорожденных детей. У взрослых людей витамин В6 участвует в проведении нервного импульса, кроветворении. Эти свойства пиридоксина обуславливают его терапевтический эффект при судорожном синдроме.
Дефицит витамина В12 (цианокобаламин) вызывает мышечные судороги, особенно по ночам. Участие витамина в патогенезе этого явления заключается в регуляции кровоснабжения тканей, обогащению их кислородом. Витамин регулирует биохимические процессы, участвует в ферментативных процессах при передаче нервного импульса.

Витамин Д играет важную роль в патогенезе такого заболевания, как гипопаратиреоз, сопровождающийся спазмом мышц. При гипопаратиреозе уменьшается выработка паратгормона щитовидной железой. Этот гормон отвечает в организме за метаболизм кальция в организме. Нарушается равновесие между ионами кальция и магния, что сопровождается повышением нервно-мышечной возбудимости (судорогам). Витамин необходим для усвоения кальция и магния, так как именно их дефицит вызывает судороги мышц.

Витамин Е обладает сосудорасширяющим действием, уменьшает вязкость крови. Эти свойства витамина играют важное значение, если причиной судорог является нарушение кровоснабжения конечностей. Прием витамина Е способствует нормализации кровотока, уменьшает ночные судороги икроножных мышц.

Микроэлементы и минералы

Из минеральных веществ, предупреждающих развитие судорог и уменьшающих судорожный синдром, наибольшее значению имеют магний, кальций, калий, натрий.

Магний является одним из основных противосудорожных микроэлементов. Механизм его действия заключается в том, что он препятствует проникновению кальция в клетку. Именно высокое содержание кальция внутри клетки приводит ее в состояние спазма. Магний же блокирует этот процесс и предупреждает судорожное сокращение мышц. Для работы клеточного калий-натриевого насоса также необходим магний. Благодаря этому механизму происходит сокращение и расслабление клетки.

В терапии судорог различного происхождения успешно применяется кальций. Элемент отвечает за нервно-мышечную возбудимость, поддержание кислотно-щелочного равновесия. Гипокальциемия может сопровождаться не только единичными судорогами групп мышц, но и тетанией. Недостаток кальция возникает при гипопаратиреозе и усугубляется дефицитом витамина Д.

Калий и натрий являются главными составляющими сложного механизма натрий-калиевого насоса. Его функция заключается в регуляции процессов передачи нервного импульса, поддержании осмотического давления в клетке. При дефиците этих минералов наблюдается слабость и мышечные судороги.

Витаминные препараты для борьбы с судорогами

В комплексной терапии судорожного синдрома применяются следующие витаминно-минеральные препараты:

Компливит Магний. Препарат содержит витамины группы В, кальций и магний.
Комбилипен. Нейротропный препарат, содержащий витамин В1, В6 и В12.
Препараты магния: Магнерот, Магний плюс, Магне В6.
Препараты кальция: Кальцемин Адванс, Кальций Д3-никомед.

Перечисленные витаминные комплексы не обладают строго антисудорожными свойствами. Назначить препараты витаминов и минералов при судорогах может только врач, определив истинную причину появления мышечных спазмов.

Заболевание обусловлено генной мутацией апофермента кистатионазы. При этом в мочу экскретируется значительное количество цистатионина, который в норме практически не определяется. Основным проявлением болезни является задержка умственного развития.

Наследственная ксантуренурия (синдром Кнаппа)

Встречается довольно часто - у 0,5-1 % населения. Заболевание вызывается недостаточностью витамин В6-зависимого фермента кинурениназы, вследствие чего нарушается превращение триптофана в никотиновую кислоту (витамин РР), при этом в крови и тканях накапливаются метаболиты триптофана (ксантуреновая кислота, кинуренин и др.).

Клинические проявления заболевания многообразны. Характерными для данной патологии являются специфические расстройства со стороны центральной нервной системы (склонность к истерии, немотивированным поступкам, фобии, сомнамбулизм, судороги) и разнообразные аллергические состояния. Нарушения интеллекта у больных с наследственной ксантуренурией связаны, очевидно, с недостаточным синтезом витамина РР из триптофана.

Пиридоксинзависимый судорожный синдром

Проявления недостаточности витамина В6 были хорошо изучены в 1950-1953 гг. в США, когда детям стали давать в пищу консервированное молоко. У детей появлялись судорожные припадки, которые провоцировались различными внешними раздражителями - шумом, прикосновением и пр. Оказалось, что при стерилизации молока разрушается витамин В6. Развитие судорог обусловлено нарушением образования медиатора тормозных процессов в нервной системе - ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) из глутаминовой кислоты. Реакция катализируется пиридоксинзависимым ферментом глутаматдекарбоксилазой, активность которой снижается при недостатке витамина.

Однако пиридоксинзависимый судорожный синдром может развиваться на фоне нормальной обеспеченности организма витамином. Для лечения этого состояния необходимы высокие дозы пиридоксина, которые способны повысить сродство генетически дефектной глутаматдекарбоксилазы к глутамату.

Пиридоксинзависимая анемия

Анемия, возникающая при недостатке витамина В6, является гипохромной (показатель гематокрита и содержание гемоглобина низки), микроцитарной (форма эритроцитов изменена, продолжительность их жизни укорочена), сидеробластической (железо накапливается в эритрообластях костного мозга и внутренних органах). Концентрация железа в плазме крови повышена. Анемия не поддается лечению другими витаминами.

Развитие гипохромной анемии объясняется нарушением биосинтеза гема вследствие низкой активности синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты, коферментом которой является фосфопиридоксаль. Из-за нарушения образования гема снижается и содержание гемоглобина в эритроцитах, а неутилизируемое железо откладывается в тканях. Роль витамина В6 в кроветворении скорее всего не ограничивается только этой его способностью.

Суточная потребность в витамине b6, пищевые источники пиридоксина

ОЦЕНКА ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ПИРИДОКСИНОМ

Наиболее популярным методом оценки обеспеченности организма витамином В6 является флуориметрическое определение содержания в моче 4-пиридокси-ловой кислоты - продукта деградации витамина. При гиповитаминозе В6 суточная экскреция 4-пиридоксиловой кислоты снижается (в норме - 3-5 мг). Однако более точную информацию дает измерение содержания самого витамина (особенно пиридоксальфосфата) в плазме крови и моче.

ПИЩЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНА B6, СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ

Витамином В6 богаты бобовые, зерновые культуры, мясные продукты, рыба, картофель. Он синтезируется кишечной микрофлорой, частично покрывая потребность организма в этом витамине.

В сутки человек должен получать 2-2,2 мг пиридоксина. Потребность в витамине возрастает при увеличении количества белка в рационе, а также во время беременности и лактации. Прием алкоголя и курение уменьшают содержание пиридоксальфосфата в тканях.

Продукты,богатые витамином B6

ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И СВОЙСТВА ВИТАМИНА B9

Витамин обнаружили в 1930 г., когда было показано, что люди с определенным типом мегалоблас-тической анемии могли быть излечены принятием в пищу дрожжей или экстракта печени. В 1941 г. фолиевая кислота была выделена из зеленых листьев (лат. folium - лист, отсюда и название витамина). Витамином Вс это соединение назвали из-за его способности излечивать анемию у цыплят (от англ. chicken - цыпленок).

Витамин состоит из трех компонентов: гетероциклического остатка птеридина, парааминобензойной кислоты (ПАБК), которая может самостоятельно регулировать рост многих бактерий, и глутаминовой кислоты (несколько остатков). В организме человека птеридиновое кольцо не синтезируется, поэтому удовлетворение потребности в фолацине полностью зависит от его поступления с пищей.

Фолиевая кислота плохо растворима в воде и органических растворителях, но хорошо в щелочных растворах. Разрушается под действием света, при обработке и консервировании овощей.

Витамины при эпилепсии, а также природные фитонутриенты и антиоксиданты могут улучшить состояние головного мозга и повысить эффективность стандартных лекарственных средств при эпилепсии.

Наиболее значимые витамины при эпилепсии

Длительный приём противоэпилептических средств отрицательно влияет на витаминный и минеральный статус. Их восполнение существенно улучшает состояние пациентов, повышает эффективность проводимой терапии.

Витамин D при эпилепсии

Уровень витамина D при эпилепсии снижен (Menon and Harinarayan, 2010; Shellhaas and Joshi, 2010; Pack, 2004; Valsamis, 2006; Mintzer, 2006). Это происходит потому, что многие противоэпилептические средства повышают активность ферментов в печени, которые разрушают витамин D. Недостаток этого витамина увеличивает риск развития остеопороза. Поэтому для пациентов с эпилепсией необходим дополнительный приём препаратов кальция и витамина D (Fong, 2011).

Лайф Малти Фактор - многокомпонентная витаминно-минеральная коллоидная фитоформула, которая содержит в том числе и витамин D .

В составе Лайф Малти Фактора содержится комплекс витаминов и минералов в сочетании с экстрактами растений - носителей и проводников витаминов и минералов к клеткам организма.

Лайф Малти Фактор выпускается в виде коллоидного раствора, обеспечивающего биодоступность до 98% и гарантированное усвоение целебных компонентов клетками организма.

Витамины группы В при эпилепсии

Противоэпилептические препараты уменьшают уровни витаминов группы В, в том числе фолиевой кислоты, витаминов B 6 и B 12 (Sener, 2006; Linnebank, 2011). Эти витамины необходимы для контроля обмена веществ в организме, и при их низком уровне отмечаются вялость, усталость, бледность. При низком уровне витаминов группы В повышается уровень гомоцистеина, что является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (Sener, 2006; Kurul, 2007; Apeland, 2001), что отмечается у людей с эпилепсией. Кроме того, некоторые исследования показали, что повышенный уровень гомоцистеина может способствовать развитию нечувствительности к противоэпилептическим препаратам (Diaz-Arrastia, 2000). При эпилепсии желателен регулярный контроль уровней фолиевой кислоты, витамина В 12 и гомоцистеина и восполнение дефицита витаминов с помощью биодобавок, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Некоторые формы эпилепсии непосредственно связаны с недостатками витамина B 6 . Это так называемые пиридоксин-зависимые судороги, лечатся они только посредством высоких доз витамина B 6 (Asadi-Pooya, 2005). Низкий уровень витамина B 6 также связан с общей тяжестью состояния. Даже у пациентов без пиридоксин-зависимых судорог недостаточный уровень витамина В 6 снижает порог чувствительности и повышает риск возникновения приступов (Gaby, 2007).

Ментал Комфорт - источник витаминов группы В в сочетании с целебными растениями

Витамины и антиоксиданты при эпилепсии

Антиоксиданты, такие как витамин Е , витамин С и селен, защищают от повреждения энергетические станции клеток митохондрии, снижают свободнорадикальное повреждение нейронов, что облегчает состояние при эпилепсии (Tamai, 1988; Zaidi, 2004; Savaskan, 2003; Yamamoto, 2002; Ogunmekan, 1979; 1989; 1985). Эксперименты на животных показали, что альфа-токоферол способен предотвратить несколько типов судорожных припадков (Levy, 1990; 1992).Также установлено, что при эпилепсии наблюдается низкий уровень витамина Е, что может быть и следствием приёма противоэпилептических препаратов (Higashi, 1980).

Магний при эпилепсии

Магний помогает поддерживать связи между нейронами. Было установлено, что приём магния благоприятно влияет на электроэнцефалограмму мозга и тяжесть приступов у животных. Кроме того, дефицит магния связан с риском развития судорожных приступов (Oladipo, 2007; Nuytten, 1991; Borges, 1978). В организме магний блокирует потоки кальция при возникновении электромагнитного потенциала в нервных клетках, что снижает электромагнитную активность в мозге и риск судорожного приступа, по типу лекарственных препаратов-блокаторов кальциевых каналов (Touyz, 1991). Кроме того, уровень магния резко снижен при идиопатической эпилепсии (Gupta, 1994).

Также часто при эпилепсии снижен уровень тиамина, марганца и биотина (Gaby, 2007).

Мелатонин при эпилепсии

Мелатонин играет важную роль в головном мозге, в частности регулирует цикл сон-бодрствование. Он также оказывает успокаивающее действие на нервные клетки, снижая активность глутаминовой (возбуждающей) системы и активируя сигналы, связанные с гамма-аминомаляными рецепторами (тормозящими) (Banach, 2011). Мелатонин широко используется в качестве средства для сна, а также для восстановления биоритмов. Эксперименты на животных показали, что мелатонин предупреждает эпилептические припадки (Lima, 2011; Costa-Latufo, 2002). Есть данные, что мелатонин повышает эффективность лечения эпилепсии, особенно в случаях низкой чувствительности к проводимой терапии (Banach, 2011). Благодаря широкому спектру оздоровительного воздействия и хорошей переносимости препаратов мелатонина, он является перспективным средством для улучшения контроля над эпилепсией (Fauteck, 1999).

Надёжным источником фито-мелатонина являются Ночной восстанавливающий BIA -гель и коллоидная фитоформула Слип Контрол от Компании ЭД Медицин.

Природный фито-мелатонин получен из комбинации целебных растений (горчица чёрная и белая, овёс посевной), эффективный и безопасный и по своим свойствам полностью идентичен собственному мелатонину человека.

Слип Контрол обеспечивает высокую биодоступность (до 98%) фито-мелатонина, быстрый и выраженный эффект.

Ночной восстанавливающий при нанесении на кожу обеспечивает проникновение фито-мелатонина через кожный барьер, создание в глубоких слоях кожи депо, из которого затем он будет постепенно и длительно высвобождаться в кровоток, обеспечивая пролонгированное оздоравливающее воздействие на организм, в том числе снижение судорожной готовности при эпилепсии.

Омега-3 при эпилепсии

Полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты играют важную роль в поддержании здоровья центральной нервной системы. Исследования на животных показали, что омега-3 и некоторые омега-6 жирные кислоты могут регулировать возбудимость нервных клеток (Blondeau, 2002; Таhа, 2010). Это дополнительно подтверждается тем фактом, что у детей на кетогенной диете более высокие уровни жирных кислот в спинномозговой жидкости, что, вероятно, и объясняет возможность подобной диеты предупреждать судороги (Xu, 2008; Auvin, 2011).

Клинические испытания у взрослых дали смешанные результаты. В одном из исследований 57 эпилептических пациентов получали омега-3 жирные кислоты. Судорожная активность снижалась на протяжении шести недель приёма жирных кислот, хотя эффект был временным и после прекращения приёма постепенно исчезал (Yuen, 2005).

Рандомизированное слепое контролируемое исследование не обнаружило, что омега-3 жирные кислоты снижают риск судорожных припадков по сравнению с плацебо (при этом пациенты не знали, что применяют - омега-3 или плацебо), но был получен противосудорожный эффект в открытом исследовании, когда пациенты знали, что применяли именно омега-3, а не плацебо (Bromfeld, 2008). В настоящий момент в Национальном институте здравоохранения проводится обширное исследование эффектов омега-3 на состояние сердца у эпилептиков (ClinicalTrials.gov).

Надёжный источник омега-3 жирных кислот - коллоидная фитоформула АнгиΩмега Комплекс.

АнгиΩмега Комплекс - многокомпонентное средство, в котором омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты усилены природными нутриентами поликосанолом и олеуропеином и комплексом противовоспалительных омега-9 и омега-6 жирных кислот.

АнгиΩмега Комплекс выпускается в виде коллоидного раствора, который обеспечивает высочайшую биодоступность (до 98%) и гарантированное усвоение ингредиентов, выпускается по фармакопейному стандарту cGMP, исключены потенциально опасные компоненты (наиболее распространённые аллергены, ГМО и НАНО).

Частота . Примерная встречаемость клинически видимых судорог:

0,7-2,7/1000 новорожденных.
57,2-132/1000 новорожденных с массой < 1500 г.
90 % этих случаев - в первые 2 суток жизни.

Причины и факторы риска церебральных судорог у новорожденных детей

Ишемия, гипоксия, шок.

Внутричерепное кровоизлияние.

Инфекции, менингит, сепсис, врожденные инфекции.

Инфаркт мозга.

Нарушения обмена веществ:

Исключить гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию, гипер- или гипонатриемию.
Нарушения обмена аминокислот, пероксисомальные нарушения.
Острые неврологические нарушения (судороги, нарушение сознания, рвота, мышечная гипотония и парезы).

Семейные неонатальные судороги.

Синдром отмены наркотиков.

Передозировка теофиллина.

Сахарный диабет у матери.

Внимание : этиология более 25 % случаев судорог остается неясной. Примерно 30 % случаев судорог доношенных новорожденных и 50 % судорог недоношенных вызваны перинатальными осложнениями.

Классификация, симптомы и признаки церебральных судорог у новорожденных детей

Субтильные судороги: наиболее частая форма судорог у недоношенных.

Сохраняющееся открытие глаз с фиксированным положением глазных яблок (у недоношенных) или тоническое горизонтальное отклонение глазных яблок (у доношенных), нистагм, дрожание или трепетание век.
Сосание, причмокивание, слюнотечение, гримасничанье, икота.
«Плавание», «педалирование», «гребля».
Изменение цвета кожи, кровяного давления, частоты сердечных сокращений и ритма дыхания, внезапное ухудшение дыхания, в том числе при аппаратном дыхании.

Клинические судороги: медленные (1-3 в секунду) ритмичные подергивания отдельных (фокальные) или множественных групп мышц, которые не вызываются и не подавляются внешними раздражителями.

Тонические судороги: длительные сокращения групп мышц шеи, туловища или конечностей, фокальные или генерализованные

Миоклонические судороги: быстрые кратковременные сокращения сгибателей. Встречаются фокальные, мультифокальные и генерализованные.

Внимание : Каждое внезапное изменение клинического состояния может быть приступом судорог, особенно если они повторяются.

Дифференциальный диагноз и диагностика церебральных судорог у новорожденных детей

Доброкачественный неонатальный миоклон; во сне не является приступом судорог! Характерны короткие миоклонусы прежде всего в фазу засыпания, которые можно прервать.

Анамнез со стороны матери (напр., наркотики, пищевые продукты).

История родов (асфиксия, травма, интоксикация вследствие применения местных анестетиков у матери).

Тщательное клинические обследование.

Лабораторные показатели:

Натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфат.
Глюкоза, газы крови, С-реактивный белок.
Гематокрит, тромбоциты, билирубин сыворотки крови.
Мочевина, креатинин, коагулограмма, аммоний, печеночные ферменты.
Общий анализ мочи.
Скрининг на TORCH (токсоплазма, краснуха, ЦМВ, герпес), лучше ПЦР.
Аминокислоты в крови и моче, пируват, лактат, пиридоксаль-5-фосфат и т.д.
Витамин В 12 у более старших грудных детей и при исключительно вегетарианском характере питания кормящей матери.
Посевы крови.
При неясной этиологии судорог и подозрении на нарушения обмена веществ.
Скрининг на наркотики при злоупотреблении матерью.

Люмбальная пункция (цитоз, белок, глюкоза, бактериология и вирусология).

ЭКГ: удлинение QT (гипокальциемия, реже при гипокалиемии).

Краниальное УЗИ.

Офтальмологическое обследование

ЭЭГ: по возможности, исходная, контроль лечения, при выписке:

Стандартная ЭЭГ - для исключения эпилептиформной активности.
Амплитудно-интегрированная ЭЭГ - для долговременного мониторинга в отделении реанимации. Фокальные низкоамплитудные и очень короткие эпизоды активности могут остаться нераспознанными.

Возможно КТ, МРТ (субдуральное/эпидуральное кровоизлияние, мальформация, тромбоз венозного синуса).

Лечение церебральных судорог у новорожденных детей

Обеспечение адекватного дыхания, возможно респираторная поддержка/ИВЛ, оксигенотерапия.

Мониторинг ЭКГ, контроль АД.

Венозный доступ.

Особенно при повторяющихся и длительных судорогах - обеспечение достаточного поступления глюкозы.

Антибактериальная/противовирусная терапия при подозрении на менингоэнцефалит.

Напряженная гидроцефалия: облегчение путем пункции или наложения шунта.

При подозрении на СНС АДГ: Подумать об ограничении приема жидкости (70 % от нормы).

Опасайтесь гипонатриемии разведения.

Опасайтесь снижения перфузионного давления вследствие гиповолемии.

При гипогликемии:

0,5 г/кг глюкозы.
Затем длительная инфузия глюкозы 8(-16) мг/кг/мин.

При гипокальциемии: 0,5 ммоль/кг= 2,2 мл/кг 10 % кальция глюконата в течение 10 мин в/венно.

При гипомагниемии: 0,3 ммоль/кг= 1 мл/кг 10 % магния аспартата (например, 10 % магнезиокард) в/венно медленно.

Прежде всего у зрелых новорожденных - пиридоксин 100 мг в/в.

Противосудорожные препараты

Главный вопрос «приводят ли судороги к дополнительному повреждению мозга» до сих пор окончательно не решен.

Lombroso/Freeman: нет никакого дополнительного повреждения, никаких нарушений витальных параметров.

Volpe/Gluckman: повторные неонатальные судороги приводят к повреждению мозга. Поэтому немедленное лечение всех клинических приступов судорог.

Исследование влияния судорог на животных:

Повышенная склонность к судорогам в дальнейшей жизни.
Структурные изменения лимбической системы.
Ограниченная способность к обучению и узнаванию.

У детей во время судорог отмечается повышенный мозговой кровоток после судорог ухудшается неврологический исход.

Чрезвычайно вариабельная индивидуальная фармакокинетика.

Предпочтительнее частое применение в связи с меньшими колебаниями концентрации в крови и меньшим риском токсичности.

Цель противосудорожной терапии - прерывание клинически проявляющихся судорог, а не каждой судорожной активности.

Современные кохрейновские обзоры указывают на малую доказательную базу применения всех противосудорожных препаратов у новорожденных. Предлагается следующий подход:

Первичное лечение судорог:

Фенобарбитал (люминал):

Период полувыведения зависит от длительности лечения: 2 недели - 103 ч, 3 недели - 65 ч, 4 недели - 45 ч.
Побочные эффекты: гипотония, апноэ.
50-70 % судорог поддаются лечению фенобарбиталом.

Фенитоин (фенгидан):

Начальная доза 5-10 мг/кг в течение 10-15 минут в/венно медленно или в виде короткой инфузии.
Повторять через 5-10 минут.
Доза поддержания 3-5 мг/кг в сутки внутривенно или позже внутрь в два приема.
Период полувыведения варьирует (недоношенные 75±65 ч, доношенные 21±11 ч), поэтому необходим контроль концентрации в крови.
Побочные эффекты: АВ блокада, брадикардия, гипотензия, мониторирование ЭКГ! Лечение - атропин 20 мкг/кг в/венно. Склонность к кровоточивости (витамин К), дефицит витамина D, рвота.

Внимание: до и после введения препарата катетер нужно промыть 0,9 % NaCl. При продолжительной инфузии использовать отдельный доступ! Максимальная скорость инфузии 1 мг/кг/мин.

Осторожно: Паравазальное введение приводит к тяжелым тканевым некрозам!

При сохраняющихся судорогах: устранение дефицита пиридоксина, пиридоксаль-5-фосфата или фолиновой зависимости.

Пиридоксин при витамин-В 6 -зависимых судорогах:

Начальная доза 100 мг в/венно болюсно, при отсутствии ответа возможно дальнейшее введение в/венно каждые 5-10 мин. по 100 мг до максимальной общей дозы 500 мг.

Пиридоксин нужно вводить новорожденным при всех неясных или сохраняющихся судорогах.

Люмбальная пункция по возможности до введения пиридоксина.

При ответе на витамин В 6 определение глютамата, ГАМК и пиридоксаль-5-фосфата в заранее набранной порции ликвора (соблюдать правила набора). Дополнительно определить пиридоксаль-5-фосфат в эритроцитах.

Поддерживающая доза: возмещение витамина В 6 15-30 мг/кг в сутки внутрь до получения эффекта или в течение нескольких недель до верификации отсутствия терапевтического эффекта.

При ответе на витамин В 6 отменить другие противосудорожные препараты.

При отсутствии эффекта:

Пиридоксапь-5-фосфат (n-5-ф) при пиридоксальфосфат-зависимых судорогах. При этом недавно описанном состоянии судороги при введении витамина В 6 не купируются. Ведущими симптомами могут быть: лактатацидоз. признаки асфиксии в родах, повышенный глицин и треонин. Начальная доза: пиридоксаль-5-фосфат 30 мг/кг в сутки за три введения, эффект проявляется в течение 3-7 дней. Доза для длительной терапии: 30-50 мг/кг в сутки в 3-5 приемов. При отсутствии эффекта:

Фолиновая кислота. Доза 3-5 мг/кг в/венно (разовая доза) в течение 3 суток. Иногда используется в сочетании с n-5-ф. При эффективности требуется пожизненный прием внутрь.

Осторожно : после в/в введения пиридоксина возможно апноэ!

Если витамин В 6 , его метаболиты и фолиновая кислота неэффективны действительно ли достигнут максимальный терапевтический уровень в крови фенобарбитала или фенитоина (проверить концентрацию)?

Фенобарбитал и фенитоин признаны препаратами первой и второй линии. Может помочь добавление пиридоксина, n-5-ф и фолиновой кислоты, несмотря на редкость зависимых от них судорог. Нет единого мнения, какие противосудорожные препараты и в каком порядке использовать далее при сохраняющихся судорогах. Возможно применение следующих препаратов:

Клоназепам (ривотрил).

Период полувыведения: 20-43 ч.
Терапевтический уровень в сыворотке крови: 20-40(-60) мкг/мл, однако связь концентрации с эффектом достоверно не подтверждена.
Побочные эффекты: усиление саливации, раствор для инъекции содержит алкоголь.

Лоразепам (тавор):

Начальная доза и доза поддержания 0,05 мг/кг в течение 2-5 минут в/венно, можно повторить.
Действует длительнее диазепама и не кумулирует, меньше угнетает дыхание.
Побочные действия: миоклонус и стереотипный образец движений (описан у отдельных недоношенных).

Диазепам (диаземульс).

Диазепам применяется все реже, поскольку не имеет преимуществ перед фенобарбиталом: противосудорожное действие короткое, а период полувыведения длительный.

Опасайтесь угнетения дыхания!

Внешние: валиум использовать нельзя, поскольку он содержит бензоат натрия, который вытесняет билирубин из связи с альбумином!

Мидазолам (дормикум).

Начальная доза 0,1-0,15 мг/кг в течение 10 минут в/ венно, можно повторять.
- Доза поддержания 0,1(-0,4) мг/кг/сут.

Осторожно : Побочный эффект: может спровоцировать судороги (чаще у недоношенных, особенно при быстром введении). Поэтому вводится медленно под тщательным наблюдением.

Лидокаин:

Используется только при рефрактерных к другому лечению судорогах.

Хотя новые противосудорожные препараты (леветирацетам или топирамат) уже использовались у доношенных и у недоношенных, малый опыт применения пока не позволяет дать общих рекомендаций

Длительность лечения

Индивидуальная, поскольку нет доказанных данных о необходимой длительности лечения.

По возможности недолго; в зависимости от этиологии, находок на ЭЭГ и данных наблюдения.

При судорогах у недоношенных в первые сутки жизни и при неясной этиологии отменять препараты можно быстро, в течение нескольких дней после судорог.

Прогноз

Зависит от этиологии, в меньшей степени от степени незрелости ребенка. Дети с эффектом от одного препарата обычно имеют меньше проблем и лучший прогноз по сравнению с детьми, требующими несколько препаратов.

Даже опытные врачи не должны давать прогноз.

Внимание : Хорошо подготовьтесь к разговору с родителями, привлекайте опытных коллег! Важно сообщить правдивую информацию, опираясь на проверенные факты.