Структура акушерско гинекологической помощи. Организация акушерско-гинекологической помощи женскому населению в современной россии

Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи

Основные принципы организации акушерской помощи

1. Бесплатность и общедоступность.

2. Профилактика осложнений.

3. Неразрывная связь в работе практических и научных учреждений.

2. ЖК ЦРБ и родильное отделение ЦРБ - I уровень.

3. Межрайонные центры - II уровень.

4. Областные центры - III уровень.

5. НИИ, республиканские центры.

6. Цеховые акушеры-гинекологи на крупных предприятиях.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на обеззараживание инструментов, белья, перевязочного материала и др. предметов, соприкасающихся с раной.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.

Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике.

Первым И.Ф. Земмельвейс (г. Вена) в 1847 году предложил р-р хлорной извести для мытья рук (снижение смертности от родильной горячки с 25% до 1,5%) - это были основы антисептики. Профессор Мухин О.Е. из Московского университета сделал это раньше.

Хирург Листер - 1867 г. - предложил основы асептики - обеззараживание перевязочного материала, инструментов, белья и других предметов, соприкасающихся с раной.

В России впервые ввели асептику и антисептику в хирургию - Н.И. Пирогов, в акушерство - А.Я. Крассовский и И.Ф. Баландин.

Источники послеродовой инфекции множественны и разнообразны:

1. Профилактика инфекции во время беременности.

2. Меры предупреждения септической инфекции во время родов.

3. Личная гигиена медицинских работников роддомов.

4. Санитарный режим родильного дома.

Это важнейшая проблема акушерства. Впервые эфир в акушерской практике применил Н.И. Пирогов при наложении щипцов.

Н.А. Сочава предложил смесь хлороформа с алкоголем.

Идея обезболивания родов нашла убежденных сторонников, поднявших ее на очень большую высоту (М.С. Малиновский, К.К. Скробанский, Г.Г. Гентер, А.Ю. Лурье, А.П. Николаев, К.М. Фигурнов, К.Н. Жмакин, Ф.А. Сыроватко).

В 1936 году А.Ю. Лурье выдвинул идею массового обезболивания родов, получившую широкое распространение в родильных учреждениях нашей страны.

Во время родов возникает раздражение нервных окончаний, волокон и сплетений, располагающихся в матке (в т.ч. у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцово-маточных, кардинальных и круглых связках матки. В периоде изгнания - раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов.

Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатуры матки, сдавления опускающейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах.

Источником родовой боли является также сдавление кровеносных сосудов при схватках, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами.

Особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки при ее сглаживании и раскрытии наружного зева.

Болевые раздражения из матки достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра, отсюда болевые импульсы поступают в кору большого мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения.

Ощущение (осознание) боли (в частности, родовой) является результатом деятельности коры большого мозга.

В процесс проведения болевых раздражений в ЦНС возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответствующие участки тела. Отраженные боли возникают в нижнем отделе живота, пояснице, в паху, крестце, верхних отделах бедер.

Следовательно, родовые боли связаны с раздражением нервных окончаний матки (главным образом, шейки) связочного аппарата, промежности и наружных половых органов.

Установлено, что в формировании родовой боли существенную боль играет условно-рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель.

Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции (опасения, страх) составляют второй психогенный компонент родовой боли. Условно-рефлекторный (психогенный) компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением.

Все совершенные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:

1. Психопрофилактическая подготовка к родам.

2. Методы обезболивания с помощью фармакологических средств.

ППП - предложена К.И. Платоновым и И.И. Вальбовским.

Усовершенствование метода и его популяризация - большая заслуга, принадлежащая А.П. Николаеву, Ф.А. Сыроватко, А.И. Долину.

(4 занятия в женской консультации или 5-6 в стационаре).

Требования к медикаментозным средствам для обезболивания родов:

1. Хороший анальгезирующий эффект.

2. Отсутствие отрицательного влияния на организм матери и плода, на родовую деятельность и течение послеродового периода.

3. Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Начинают обезболивание при открытии шейки на 3-4 см.

Промедол 1% - 1,0 2-4 ч

Апрофен 1% - 1,0

Текодин 1% - 1,5 мг п/п 2-3 ч

Баралгин 5,0 в/м, в/в ч/з 6-8 ч. повтор N 2 О

Трихлорэтилен (трилен) 0,5-1,5 об.%

Проводниковая анестезия во II периоде родов - 50-60 мл 0,25% р-ра новокаина.

Спинно-мозговая анестезия, перидуральная анестезия.

Демографическая ситуация на сегодняшний день определяется как кризисная. Следствие этого кризиса - депопуляция населения страны, размеры которой за последние годы неуклонно возрастают: катастрофически уменьшается рождаемость, ухудшается здоровье взрослых и детей, стремительно сокращается средняя продолжительность жизни населения.

Сейчас определились приоритеты внутренней политики, охраны семьи, материнства и детства. Признаны и ратифицирова­ны международные правовые документы: Конвенция о правах человека, Конвен­ция о правах ребенка, Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации жен­щин. Правовое поле влияния государства на улучшение положения женщин, семьи, детей укрепилось с принятием Конституции, Закона об образо­вании, Основ законодательства о здравоохранении, Закона о государственной по­мощи семьям с детьми.

Наименее защищенной демографической группой в обществе в современных условиях можно считать группу женщин. Негативные процессы, связанные с трансформацией общества, осложняют положение жен­щин и в особенности ухудшают их позиции на рынке работы. Удельный вес жен­щин в составе совокупной рабочей силы в течение последних 30 лет превышает 50 %. Однако в процессе формирования рынка работы возрастают дискриминационные тенденции относительно женщин, падает уровень их конку­рентоспособности. Повышается риск потери работы, уменьшается защищенность в сфере работы, сокращаются возможности получения места работы, про­фессионального роста, повышения квалификации, переквалификации, что слу­жит причиной необходимости создания особой формы защиты работы и льгот, связанных с выполнением репродуктивной функции. Эти льготы и стимулы должны распространяться не только на дородовый и послеро­довый периоды, период ухода за родившимся ребенком, а и на восстановление и укрепление здоровья женщин после каждых родов, независимо от их послед­ствий.

На протяжении последних лет ведущим направлением стала перинатология. Научные достижения в этой области, а именно: создание принципиально новых перинатальных диагностических и лечебных технологий, широкого спектра фар­макологических средств - разрешают создавать эффективные формы организа­ции акушерско-гинекологической помощи помощи.

Предупреждение осложнений беременности, родов, патологии пло­да и новорожденного, перинатальной патологии и смертности определены приоритетными задачами организации акушерско-гинекологической помощи, деятельности системы здравоохранения, что нашло свое отображение в основных нормативно-правовых актах по вопросам материнства и детства.

В структуре младенческой смертности главными причинами летального исхода на протяжении первых недель жизни продолжают оставаться состояния, которые возникают в перинатальный период, и врожденные аномалии развития, поэтому для снижения младенческой смертности необходимо продолжить внедрение в практику усо­вершенствованных технологий пренатальной диагностики и лечения.

Не считаясь с определенными успехами, уровень перинаталь­ной диагностики оставляет желать лучшего. Мировой и отечественный опыт свидетельствуют, что для решения этой проблемы целесообразным является внедрение стройной системы пренатальной диагностики для беременных, кото­рая бы включала в себя скрининговые исследования в лечебных учреждениях II-III уровня (с целью выявления беременных, которые требуют обследования в специализированных перинатальных центрах) и обязательное. Согласно норма­тивным документам М3 обязательно проводится ультразвуковое иссле­дование () беременных: первое выполняют в сроке 9-11 нед., второе - 16- 21 нед. и третье - 32-36 нед. в специализированных центрах высококвалифицированными специалистами с использованием УЗ-аппаратуры экспертного класса.

Среди материнских причин, которые обусловливают смерть ребенка, ведущее место занимают осложнения течения беременности, из них наиболее значимыми являются патология плаценты, пуповины и гестоз, которые имеют тенденцию к возрастанию. Среди основных непосредственных причин перинатальных потерь преобладают гипоксические повреждения плода и новорожденного, в особеннос­ти в интранатальный период. Среди остальных причин следует выделить врож­денные пороки развития, синдром дыхательных расстройств и внутриутробную инфекцию. В то же время осложнения родов с учетом усовер­шенствования используемых перинатальных технологий в сравнении с последними годами снизились.

Невынашивание, заболеваемость и смертность среди недоношенных детей остается одной из главных причин перинатальных потерь, поэтому значитель­ным резервом снижения перинатальной патологии является профилактика невы­нашивания беременности, уровень которой слишком высок. Причем, несмотря на все усилия, частота преждевременных родов снижается очень мед­ленно, что свидетельствует о недостаточной эффективности распространенных сегодня методов профилактики и лечения этой патологии.

Как уже отмечалось выше, существенную роль в структуре перинатальных по­терь занимают внутриутробные инфекции. Для предупреждения неблагоприятных перинатальных результатов от этих причин нужно внедрение в практику лечеб­ных учреждении современных технологий диагностики, которые требуют наличия соответствующего оборудования, тест-систем и квалифицированных специалистов по всей системе лечебно-профилактических учреждений, в особенности в регионах.

Важную роль в снижении перинатальных потерь сыграет улучшение здоровья беременных, снижение уровня таких заболеваний, как , заболе­вания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, которые являются критически высокими.

Можно считать, что именно упомянутая выше акушерская и экстрагенитальная заболеваемость беременных есть одной из основных причин прекраще­ния снижения уровня перинатальной смертности и ее составляющих за послед­ние 2-3 года.

Касаясь медико-организационных вопросов этой актуальной проблемы, сле­дует отметить, что концентрация беременных групп высокого риска в специали­зированных перинатальных центрах с высоким уровнем материально-технического обеспечения и квалификации персонала разрешает снизить перинатальную патологию и смертность среди беременных данного контингента на 25-30 %. Сейчас существуют и создаются такие центры, тем не менее их количество является недостаточным, а у многих областях страны они отсутствуют.

С другой стороны, международные данные свидетельствуют, что половина всех осложнений возникает в группе беременных низкого риска. При этом у 75 % женщин высокого риска роды являются физиологическими, 15 % беременных требуют квалифицированной помощи для лечения осложнений, опасных для жизни. У какой группы женщин возникнут данные осложнения, по мнению экс­пертов ВОЗ, предусмотреть невозможно, поэтому формальное определение риска является неэффективным для предупреждения материнской смертности и рацио­нального использования ресурсов системы охраны здоровья матери.

Традиционное распределение женщин на группы высокого, среднего и низ­кого риска признано неэффективным в отношении предупреждения развития ос­ложнений во время беременности и родов.

Основными принципами перинатального ухода может быть внимательное от­ношение ко всем беременным и применение индивидуальных протоколов ухода.

Все большее распространение приобретает идеология безопасного материнс­тва. Данные исследователей ведущих стран мира, которые базируются на принципах доказательной медицины, убеди­тельно свидетельствуют, что новая организация акушерско-гинекологической помощи дает хорошие результаты относительно профилактики и снижения уровня внутрибольничных инфекций. К сожалению, наблюдается немотивированный консерватизм медицинс­ких работников по этому вопросу.

• предоставляя медпомощь при нормальной беременности, нужно свести к минимуму необоснованные медицинские вмешательства;
• помощь должна основываться на применении целесообразной технологии;
• помощь должна быть регионализирована, то есть распределена соответствен­но уровню медицинских учреждений.

Технологию, которая применяется в акушерстве, можно считать целесообраз­ной, если она эффективная и безопасная, доступная по затратам, приемлемая для пациентов и медиков, если существуют возможности ее реализации.

Целесообразными технологиями во время родов, по данным ВОЗ, являются предоставление поддержки женщинам, разрешение лицу, которое сопровождает пациентку, оставаться в родовом помещении, отсутствие ограничений относи­тельно положения тела роженицы во время схваток, отказ от ненужных травма­тических манипуляций, тщательное мытье рук, профилактика гипотермии ново­рожденных, эффективная реанимация новорожденных, ранний и неограничен­ный контакт матери и новорожденного.

Описано много вспышек внутрибольничных инфекций новорожденных, фак­тором передачи при которых были руки медперсонала. Доказано, что быстрее всего ребенок инфицируется в многоместной детской палате отдельно от матери: в первый день жизни условно-патогенная микрофлора, в том числе золотистый стафилококк, обнаруживается в одиночных случаях, а во время выписки из род­дома ребенка - в 96-99 % случаев.

Целесообразными технологиями при организации ухода за 1 рудным ребен­ком ныне считают совместное пребывание и естественное вскармливание «по требованию», уход без ненужных вмешательств, участие родителей в уходе, профилактика дискомфорта и боли у грудных детей, уход за недоношенными детьми без ограничения их движений, менее про­должительное пребывание в роддоме, консультирование при выписке.

Медпомощь должна основываться на научных выводах и рекомендациях, но­сить целостный характер. В центре внимания целесообразно ставить семью. Мед­помощь необходимо предоставлять, следуя правилам конфиденциальности и ува­жения относительно личности женщины, создания положительного психоэмоцио­нального расположения духа, соответственно культурным традициям общества Улучшение перинатального и неонатального уровня предоставления медпо­мощи означает: снижение перинатальной и неонатальной смертности, снижение ранней и поздней неонатальной заболеваемости, улучшение качества жизни как трудных детей, так и их семей.

Учитывая структуру причин перинатальной патологии, главным направлением по ее снижению считают улучшение организации акушерско-гинекологической помощи во время родов и повышения качества предоставления медпомощи беременным, рожени­цам, новорожденным путем применения таких мер, как:

• усовершенствование нормативно-правовой базы в сфере материнства и дет­ства;
• реализация государственных гарантий по приоритетному финансовому обес­печению учреждений здравоохранения матери и ребенка;
• расширение и углубление проведения научных исследований;
• усовершенствование подготовки медицинских кадров по вопросам медицинской перинатологии;
• усовершенствование первичной медпомощи беременным, роженицам и но­ворожденным, обеспечение ее профилактического направления;
• обеспечение доступности высококвалифицированной специализированной медпомощи;
• усовершенствование медпомощи, обеспечение ее качества путем внедрения разработанных стандартов диагностики и лечение в практи­ческую работу акушерских учреждений;
• развитие и усовершенствование выездных форм предоставления неотложной помощи;
• внедрение эффективных образовательных технологий по безопасному материнства, уходуа за новорожденными, грудного вскармливания, ответственного отцовства и здорового образа жизни.

Здоровье населения - наибольшее сокровище государства. Здоровые мать и ребенок - залог силы государства. Именно женщина является главным гарантом непрерывности поколений. Здоровье женщины и рождаемых ею детей обеспечи­вает полноценность поколений. Поэтому именно женщина и ребенок должны на­ходиться в центре внимания власти страны и общества в целом. Обеспечив здоро­вое и счастливое материнство, мы обеспечим развитие и процветание страны.

Акушерско-гинекологическая помощь оказывается женщинам в специальных учреждениях амбулаторного и стационарного типа. Основными учреждениями этого вида медицинской помощи в городах являются родильный дом с женской консультацией, родильное и гинекологическое отделения общих больниц, гинекологические больницы, акушерско-гинекологические клиники медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей, научно-исследовательские институты акушерства и гинекологии, самостоятельные женские консультации, гинекологические кабинеты, входящие в состав поликлиник и медико-санитарных частей.

В сельских местностях акушерско-гинекологическая помощь оказывается в родильных отделениях областных, межрайонных, районных и сельских участковых больниц, колхозных родильных домах, ФАП.

С 1949 года, после объединения стационарных и поликлинических учреждений, основным типом акушерско-гинекологических учреждений является родильный дом, имеющий в своем составе, кроме акушерского и гинекологического отделений, женскую консультацию. Это способствует снижению материнской и перинотальной смертности, числа послеродовых осложнений. Руководство этим объединенным учреждением осуществляет главный врач родильного дома.

Самостоятельные женские консультации прикрепляются к определенным акушерско-гинекологическим стационарам, куда направляют на госпитализацию беременных, рожениц и гинекологических больных.

Родильный дом является важнейшим лечебно-профилактиче­ским учреждением. Основными задачами его являются:

1. Оказание специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах и послеродовом периоде (стационарной, амбулаторной).

2. Оказание специализированной медицинской помощи гинекологическим больным.

3. Внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения.

4. Анализ причин акушерских осложнений у беременных и женщин, больных гинекологическими заболеваниями.

5. Разработка и проведение оздоровительных мероприятий, направленных на снижение и ликвидацию наиболее распространенных гинекологических заболеваний.

6. Повышение квалификации врачебного, среднего и младшего медицинского персонала.

7. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

Основная роль в оказании поликлинической акушерско-гинекологической помощи принадлежит женской консультации.

Женская консультация – лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа.

Основные задачи женской консультации:

1. Оказание лечебной и профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.

2. Снижение материнской смертности и перинотальной смертности.

3. Снижение невынашиваемости беременности.

4. Проведение психопрофилактической подготовки беременных к родам.

5. Оказание лечебной помощи при гинекологических заболеваниях.

6. Изучение условий труда работающих женщин.

7. Повышение санитарно-гигиенической культуры женщин.

8. Организация борьбы с абортами.

9. Оказание социально-правовой помощи женщинам.

Женская консультация осуществляет свою работу по территориально-участковому принципу. Один акушерско-гинекологиче­ский участок включает 4000-4500 женщин всех возрастов. На одном акушерском участке работает один врач акушер-гинеколог и одна акушерка. Участковый принцип позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами. Это способствует своевременному выявлению беременных женщин, решению вопросов о возможности сохранения беременности у женщин, страдающих теми или иными заболеваниями, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и лечения, диспансерного наблюдения.

Организация помощи беременным

При первом обращении беременной в консультацию на нее заводят индивидуальную карту беременной и роженицы, заносят паспортные данные, данные подробно собранного анализа, общего осмотра женщин (рост, масса тела, размеры таза), АД, гинекологического обследования.

У беременных женщин систематически исследуют мочу, кровь (3-4 раза во время беременности), 2 раза исследуют кровь на RV, кал на я/глистов, RN, УЗИ, ЭКГ и другие виды исследования.

В женской консультации функционирует "школа матерей" (с 16-ти недель беременности), целью занятий в которой является подготовка беременной к будущему материнству и уходу за ребенком.

Во второй половине беременности (34-35 недель) с женщинами проводятся занятия по психопрофилактической подготовке к родам (5-6 занятий) с целью научить правильно вести себя во время родов и уметь снимать болевой синдром.

Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной выдается "Обменная карта родильного дома", в которую заносят основные данные о состоянии здоровья женщины в течение беременности. Эту карту она передает врачу при поступлении в родильный дом.

Показатели деятельности женской консультации:

1. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением.

2. Своевременность постановки на учет беременных в женской консультации:

а) раннее поступление беременных (до 12 недель беременности) на учет в женскую консультацию;

б) позднее поступление беременных (после 7 месяцев беременности).

3. Регулярность наблюдения за беременной женщиной.

4. Исходы беременности (соотношение между родами и абортами).

5. Полнота обследования беременных.

6. Частота ошибок в определении срока родов.

7. Частота отдельных гинекологических заболеваний.

Основные показатели родильного дома:

1. Среднегодовая занятость койки.

2. Средняя длительность пребывания на койке.

3. Материнская смертность (беременных, рожениц и родильниц).

4. Перинотальная смертность.

5. Заболеваемость новорожденных.

6. Частота послеродовых осложнений и заболеваний у родильниц.

7. Частота применения обезболивания при родах.

8. Частота и обоснованность акушерских операций и пособий.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня самовоспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.

Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).

Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.

Проблемы рождаемости в России следующие.

Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.

Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России - не более 25%.

Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.

В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.

Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.

В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.

Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.

Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Однако начиная с 1990 г. происходило постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов, за 10 лет как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/ро- ды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них

(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).

Материнская смертность во многом обусловлена абортами, удельный вес которых в структуре материнской смертности составляет около У з случаев (рис. 1).

Рис. 1. Аборты в структуре материнской смертности

Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.

Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.

Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.

Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.

В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).

Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.

Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерскогинекологическую помощь, является женская консультация, которая может быть самостоятельным учреждением или входить в состав поликлиники, больницы, медико-санитарной части или родильного дома.

Женские консультации строят свою работу по принципам:

Территориального обслуживания, при котором лечебно-профилактическая помощь оказывается женщинам, проживающим на

определенной территории; при этом не исключается свободный выбор врача пациентами;

Цехового обслуживания, когда помощь оказывается работницам определенных промышленных (агропромышленных) предприятий;

Территориально-цехового обслуживания.

Женская консультация обязана прежде всего оказывать лечебно-диагностическую акушерско-гинекологическую помощь; проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, а также работу по контрацепции и профилактике абортов, санитарно-просветительную работу, направленную на формирование здорового образа жизни женщин; обеспечивать женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

С учетом вышеизложенного женские консультации организуют и осуществляют:

Профилактические гинекологические осмотры;

Динамическое наблюдение за беременными, родильницами, гинекологическими больными, женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, при необходимости - амбулаторную лечебно-диагностическую помощь;

Работу по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

Акушерско-гинекологическую (в том числе и неотложную) помощь непосредственно в женской консультации и на дому;

Специализированную акушерско-гинекологическую помощь, при необходимости - обследование и лечение врачами других специальностей;

Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю;

Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;

Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности;

Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц совместно с администрацией предприятий;

Социально-правовую помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами (консультации юриста);

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.

Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов - акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта - и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации. В них организуются специализированные виды акушерско-гинекологической помощи. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) привлекаются опытные врачи - акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи при:

Невынашивании беременности;

Экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.);

Гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;

Бесплодии;

Патологии шейки матки;

Планировании семьи;

Гинекологических эндокринологических патологиях. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача олин раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НС^-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся следующие (рис. 2).

Рис. 2. Факторы риска неблагоприятного исхода беременности

Степень риска определяется суммой баллов. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода рекомендуется использовать гравидограмму (см. ниже), в которой регистрируются основные показатели клинического и лабораторного обследования беременных.

Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.

Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).

1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

В 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);

В 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);

В 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

Плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;

- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.

Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).

1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.

2. Комплексное обследование беременных:

Ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;

По показаниям - кардиотокография;

По показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.

3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание

стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:

При ранних токсикозах;

При угрозе прерывания беременности;

При гестозах (водянка беременных);

Медико-генетическое обследование;

Оценка состояния плода;

При плацентарной недостаточности;

Немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);

Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:

Малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.

В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в России положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную - в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отде-

лениях областных больниц (ЦРБ), межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Важным показателем работы родильного дома является показатель гнойно-септических инфекций (ГСИ) родильниц и новорожденных (рис. 3) - послеродовые гнойно-септические осложнения в течение 1 мес после родов.

Рис. 3. Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995-2004 г.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:

Приемно-пропускной блок;

Родовое отделение с операционным блоком;

Физиологическое (первое) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений;

Обсервационное (второе) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);

Гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д.).

Приемно-пропускной блок предназначен для первичного обследования беременных и рожениц с направлением их в физиологическое или обсервационное отделение или переводом в специализированный стационар по показаниям.

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока. Основные палаты родового отделения должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с санитарной обработкой. Более современной является боксовая система организации родового отделения. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, малой операционной.

Послеродовое отделение характеризуется обязательным соблюдением цикличности при заполнении палат, т.е. родильницы поступают в палату в один день с последующей их одновременной выпиской.

Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт, окулист; имеется кабинет функциональной диагностики (УЗИ, КТГ).

Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Показания для госпитализации в обсервационное отделение определены Приказом? 345 и включают в себя: лихорадку неясной этиологии (>37,5 °С), ОРВИ, неконтагиозные кожные заболевания, пиелонефриты, сифилис в анамнезе, кольпиты и другие инфекционные осложнения, не являющиеся высококонтагиозными, носительство HCV-антител, недостаточное обследование пациентки и др.; после родов - гнойно-септические осложнения (эндометриты, расхождения швов, маститы), ГСИ-подобные заболевания (лохиометра, субинволюция матки), пиелонефриты и др.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является материнская смертность.

ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 тыс. родов живыми новорожденными.

Материнскую летальность классифицируют следующим образом.

1. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

2. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанной с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.

3. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или их осложнениями и лечением.

Таким образом, показатель материнской смертности позволяет полностью оценить человеческие потери от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.

Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью.

В большинстве индустриально развитых стран показатель материнской смертности - ниже 10 на 100 тыс. родов живыми новорожденными. Наиболее низок (в пределах 1-2) он в странах с высоким социальноэкономическим уровнем (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария).

Значительное снижение показателя материнской смертности началось примерно с середины 30-х годов прошлого столетия (тогда он равнялся 500). Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, являются:

Рост социально-экономического уровня;

Гигиенические факторы;

Успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний;

Создание перинатальных центров;

Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов;

Улучшение дородового ведения;

Совершенствование служб крови;

Развитие фармацевтики.

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы. В высокоразвитых странах в структуре причин материнской летальности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10%.

В РФ показатель материнской смертности остается достаточно высоким и составляет в последние годы 33-34 на 100 тыс. живорожденных. Это в пять раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 15-20 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии. Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-

должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;

Все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Ведущее место среди причин перинатальной смертности в России занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%. Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:

СДР - 22%;

Врожденные аномалии - 14%;

Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

Внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.

Структура причин перинатальной смертности в г. Москве:

Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 47%;

ВПР - 16%;

ВУИ - 10,6%;

СДР - 10,4%;

ВЖК - 8,3%.

В структуре причин мертворождаемости внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также ВПР остаются ведущими в течение многих лет, причем их число изменяется незначительно.

Для оценки уровня оказания акушерской и реанимационной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь. 45-50% последних в крупных акушерских стационарах составляют мертворожденные. Увеличение их доли при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода и недочеты в ведении родов. По данным г. Москвы, к основным, так называемым «материнским», причинам, вызвавшим гибель плодов, относятся:

При антенатальной гибели - плацентарная недостаточность (гипоплазия плаценты, вирусное и бактериальное поражение плаценты); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и нарушения в состоянии пуповины;

При интранатальной гибели - осложнения родов.

Среди «материнских» причин высока доля заболеваний матери, не связанных с беременностью, т.е. тяжелой экстрагенитальной патологии.

В настоящее время обращает на себя внимание тенденция к снижению доли интранатальной гибели плодов в структуре мертворождаемости (по статистике 5-20%), что связано с широким внедрением в акушерскую практику мониторного контроля при родах, расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода, использованием современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

Более 70% всех перинатальных потерь составляют плоды мужского пола.

В России каждый случай смерти принято разбирать с точки зрения ее предотвратимости, при этом, по российской статистике, на каждый вариант (предотвратимая, непредотвратимая и условно предотвратимая) приходится по 1 / 3 всех случаев. В России условно предотвратимыми считаются все случаи перинатальной смертности, для устранения причин которых учреждение не располагает соответствующими возможностями.

Снижение перинатальной смертности и заболеваемости является чрезвычайно важной задачей ученых, организаторов здравоохранения, практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

Социальные факторы, способствующие перинатальной патологии:

Неблагоприятная экологическая обстановка;

Производственные вредности;

Низкий экономический уровень семей и неадекватность питания;

Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания);

Недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи, не снижающаяся частота абортов;

Психологическая обстановка в стране;

Миграционные процессы, иногда - невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности:

Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков;

Планирование семьи, предотвращение абортов;

Предгравидарная подготовка;

Наблюдение с ранних сроков гестации;

Современная пренатальная диагностика;

Совершенствование лабораторной диагностики;

Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробной инфекции;

Профилактика резус-конфликтов;

Лечение экстрагенитальных заболеваний;

Медико-генетическое консультирование;