Тактика ведения родов. Акушерская тактика ведения преждевременных родов

1-ый период родов – период раскрытия шейки матки . Традиционные роды в стационаре ведет врач совместно с акушеркой.

1. Роженицы поступают в родильный дом в период раскрытия. На руках у каждой из них должна быть обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии здоровья, результаты обследования в течение всей беременности. В приемном покое родильного стационара на каждую роженицу заполняется "История родов", проводится полная или частичная санитарная обработка, затем роженица переводится в родовое отделение.

2. В предродовой палате врач уточняет анамнестические данные, проводит дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование(наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

3. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна – роженице рекомендуется лежать, лучше на боку (предупреждает развитие «синдрома нижней полой вены»). Для ускорения родов рекомендуется лежать на боку, где определяется затылок головки плода.

4. Питание женщины: во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких).

5. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов, при этом раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

6. В период раскрытия следует следить

А) за состоянием роженицы – степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения и др., сердечные тоны, пульс, АД (на обеих руках)

Б) за состоянием плода – при целом плодном пузыре сердцебиение следует выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах – каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 150) ударов в 1 мин. после схватки сердцебиение замедляется до 100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

В) за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения).

Г) за состоянием матки, раскрытием шейки матки.

Д) за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ) = Количество схваток за 10 мин. × интенсивность схватки, в норме 150-300 ЕМ.

Для регистрации родовой деятельности можно использовать: а) клиническую регистрация сократительной деятельности матки – подсчет количества схваток путем пальпации живота, б) наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента); в) внутреннюю гистерографию (токографию) или радиотелеметрический метод (используя аппарат «Капсула», в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное – 10 мм рт. ст.). При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах родов регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки. Тонус Матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса, в норме составляя 8-12 мм рт. ст. Интенсивность Схваток усиливается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Продолжительность Схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек. Интервал Между схватками уменьшается, составляя 60 сек. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 минут.

Е) за течением родов – для оценки течения родового процесса ведется Партограмма. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ж) за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод.

З) за функцией мочевого пузыря роженицы – каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря.

И) за опорожнением кишечника – очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила.

К) за соблюдением правил гигиены – обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации, перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5% раствор перманганата калия в кипяченой воде.

7. Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться Не реже чем каждые 4 часа .

8. Влагалищное исследование обязательно проводится Дважды – При поступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при возникновении осложнений у матери, при ухудшении состояния плода, в родильном зале. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение – на маловодие, дряблость – на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении, наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого или на одном уровне). При влагалищном исследовании выясняют также особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок таза (нет ли деформаций, экзостозов и др.). На основании влагалищного исследования определяют отношение головки плода к плоскостям таза. Различают следующие положения головки: над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в таз, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

2-ой период родов – период изгнания. В периоде изгнания необходимо:

1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках.

2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки.

3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, используя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). За прохождением головки по родовым путям можно следить с помощью Метода Пискачека : пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до «встречи» с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата. Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может привести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания.

Во втором периоде родов существует правило: головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и 1 ч – у повторнородящих.

4. Состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сокращений с помощью кардиомониторов. У рожениц групп высокого риска развития интранатальной патологии проводят определение показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода в крови предлежащей части. При отсутствии постоянного кардиомониторного наблюдения необходимо выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, а сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут. В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 в минуту. В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются ранние децелерации U-образной формы до 80 уд/мин., а также V-образные децелерации до 75-85 уд/мин вне сокращения матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин.

5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупреждения разрыва промежности. Разрывы промежности составляют 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются:

– цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы;

– отек наружных половых органов;

– блестящая промежность;

– бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий.

При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео – или эпизиотомию).

6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны, головной конец кровати – приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

8. С момента прорезывания головки приступают к Акушерскому пособию – приему родов . Акушерское пособие при головном предлежании («защита промежности») Слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.

1) первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении, тогда она прорезывается через половую щель наименьшей окружностью, проведенной через малый косой размер. Для этого акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, ладонь располагается плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

2) второй момент – уменьшение напряжения тканей промежности, создание «заема» тканей Для предупреждения разрыва промежности. Заем производят следующим образом: правую руку кладут ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный большой палец – к области правой половой губы. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение.

3) третий момент – регулирование потуг: Выключение или ослабление, когда это необходимо. Выведение головки после ее фиксации (III момент биомеханизма родов) желательно проводить вне потуги. Для этого во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время до окончания потуги обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться вне схватки.

4) четвертый момент – освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После наружного поворота головки, когда женщина тужится, возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не фиксируется к лобковой дуге. Затем левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой осторожно сводят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси таза. Выводить плечевой пояс необходимо бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника, так как могут быть травмы. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы. После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин. Об удовлетворительном состоянии свидетельствует оценка 8-10 баллов.

3-й период родов – последовый период.

1. Тактика ведения последового периода выжидательная при физиологической кровопотере, в отсутствии признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы. Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях:

– объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5%массы тела;

– при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роженицы;

– при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствии кровотечения.

2. Сразу после рождения ребенка необходимо Выпустить у женщины мочу катетером и применить Маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.

3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, её самочувствием, пульсом (он должен быть хорошего наполнения, не более 100 уд/мин), артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, за цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством кровянистых выделений из половых путей.

4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно Необходимо следить за Признаками отделения плаценты , Важнейшими из которых являются:

А) признак Шредера – Изменение формы и высоты стояния дна матки – матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);

Б) признак Альфельда – Удлинение наружного отрезка пуповины – зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;

В) признак Кюстнера-Чукалова – При надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

Г) признак Довженко – При глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;

Д) признак Клейна – При натуживании роженицы конец пуповины удлиняется и после окончания потуги пуповина не втягивается;

Е) признак Микулича – Позыв на потугу – отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);

Ж) появление выпячивания над симфизом В результате того, что отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться; под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, не дожидаясь 30 минут, применяют Способы выделения отделившегося последа:

А) способ Абуладзе – После опорожнения мочевого пузыря и бережного массажа матки, переднюю брюшную стенку роженицы захватывают обеими руками в продольную складку таким образом, чтобы были плотно охвачены пальцами обе прямые мышцы живота; роженице предлагают потужиться и отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости;

Б) способ Гентера – Попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу;

В) способ Креде-Лазаревича – Выполняется в определенной последовательности, без наркоза; наркоз необходим лишь в тех случаях, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева:

– опорожняют мочевой пузырь;

– приводят дно матки в серединное положение;

– производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

– обхватывают дно матки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне матки, а большой палец – на передней ее стенке;

– одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родиться из влагалища;

Г) способ Митлина – Руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу; смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы; дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться.

6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.

7. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.

8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.

Завершающим этапом любой беременности являются роды. Правильность ведения родов во многом определяет состояние здоровья мамы и ребенка в дальнейшем. В течение родов медицинский персонал принимает своевременные и адекватные меры, позволяющие избежать многих осложнений. Именно поэтому у нас в стране роды, как правило, проводятся в специализированных учреждениях, оснащенных всем необходимым оборудованием.

Тактика ведения родов традиционно имеет выжидательно-активный характер, то есть в ходе родоразрешения идет не только тщательное наблюдение, но и профилактика и коррекция возникающих отклонений, а при необходимости применяется экстренное родоразрешение.

Основные периоды родовой деятельности

В ведении физиологических родов существует три периода, причем в каждом из них медицинский персонал придерживается определенной тактики ведения родов:

• Первый период родов. По продолжительности этот период родов самый длинный – от 8 до 16 часов, а иногда и больше. Началом первого периода родов считается появление схваток с одинаковым интервалом, которые постепенно учащаются. Происходит медленное раскрытие шейки матки, а также формирование родовых путей. Минимальная скорость, с которой идет раскрытие шейки матки – 1 см в час. Отхождение околоплодных вод происходит в первый период родов. При затяжном течении для стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин и проводят амниотомию (прокалывание пузыря);
• Второй период родов. Длительность этого периода составляет 1 – 2 часа. Схватки сменяются потугами, происходит изгнание плода. В первый час головка, постепенно опускаясь, достигает тазового дна. Еще через час она рождается, затем появляются плечики и сразу же туловище новорожденного. Чтобы предотвратить разрывы промежности при затрудненном прохождении головки, проводят эпизиотомию – разрез промежности;
• Третий период родов. Продолжительность третьего периода не более 10 – 30 минут, в течение которых происходит отхождение плаценты и плодных оболочек. Если этот процесс затягивается, применяют ручное отделение последа. Риск возникновения кровотечений возможен именно в последнем периоде.

При ведении физиологических родов также следует учитывать следующие особенности: возраст женщины, объем матки и положение плода, первые или вторые роды. Все эти особенности очень важны и помогают выбрать оптимальную тактику ведения родов в каждом периоде.

Тактика ведения родов в первом периоде

Женщина находится в предродовой палате, предварительно ей проводятся общие гигиенические процедуры (очистительная клизма, душ, бритье).

Систематически в период раскрытия производится наружное акушерское исследование, отмечается состояние матки в схватках, а также вне их. Каждые два часа производятся записи в истории ведения родов, а каждые 15 минут врач выслушивает сердцебиение плода. Наблюдение за постепенным продвижением головки ребенка по родовому каналу осуществляется с помощью следующих методов:

• Наружные приемы пальпации;
• Влагалищное исследование;
• Выслушивание сердцебиения плода;
• Ультразвуковое исследование.

Если схватки у роженицы слишком болезненны, то рекомендуется обезболивание для поддержания взаимного сокращения нижнего и верхнего сегментов матки и предотвращения разрывов в родах шейки матки.

Ведение родов в первом периоде не предполагает строгого соблюдения постельного режима. Женщина может ходить, сидеть, раскачиваться в кресле-качалке и т.д. Все это вполне допустимо, если нет акушерских или экстрагенитальных патологий.

Тактика ведения второго периода родов

Когда шейка матки полностью раскрыта, начинается второй период родов. Сокращения матки учащаются и удлиняются, головка плода совершает поворот, продвигаясь по родовым путям. Роженица ощущает сильное давление в области прямой кишки, а также боли в ногах и тазу. Кратковременные периоды расслабления сменяются сильными потугами.

Роженице регулярно измеряют давление и другие показатели, а по мере необходимости проводят анестезию. Все данные заносятся в партограмму. Намеченная тактика ведения родов может измениться именно во втором периоде. Это зависит от состояния роженицы, активности родовой деятельности и длительности протекания самого периода.

Здесь на первое место выходит опыт медицинского персонала и индивидуальное ведение родов. Как только появляется головка, акушер готовится к приему плода и начинает помогать его рождению, стараясь одновременно предотвратить разрывы у роженицы, например, проведением эпизиотомии.

Как только рождается головка, врач определяет, есть или нет обвитие, а при его обнаружении старается сместить пуповину вниз. С помощью определенных приемов ведения родов акушер помогает появиться одному плечику, а потом и другому. Затем появляется тельце и ножки новорожденного. Изо рта и носа ребенка аспирируют слизь, а глаза промывают стерильной водой. Малыша на время помещают между ногами матери, чтобы часть плацентарной крови через пуповину вышла к нему. Примерно через 3 минуты пуповину перерезают, а ребенок делает первый вздох и кричит. В это же время состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар. Ребенок осматривается для выявления возможных патологий, а затем кладется на живот матери для первого кормления грудью.

Ведение физиологических родов в третьем периоде

Чтобы не нарушить естественный ход схваток, в третьем периоде запрещено пальпировать матку, иначе правильного отделения плаценты не произойдет. Когда плацента отделяется самостоятельно естественным образом, риск возникновения кровотечений минимален.

Тактика ведения родов в этом периоде сводится к выжиданию. Врач следит за цветом кожных покровов роженицы, пульсом и артериальным давлением. Также необходимо наблюдать за мочевым пузырем: переполненный мочевой пузырь снижает сокращение матки, а значит, нарушается нормальное течение отделения плаценты.

На этом этапе ведения родов роженице предлагают потужиться, однако если рождение последа так и не происходит, акушер прибегает к наружному способу извлечения последа. Попытки выделить послед до того, как отделится плацента, строго запрещены.

Следующая важная задача – осмотр стенок влагалища и шейки матки. При обнаружении разрывов накладывают кетгутовые швы. Целостность промежности после ее повреждения или эпизиотомии также восстанавливают путем наложения швов.

После отхождения последа роженица становится родильницей, наступает послеродовой период. В течение двух часов родильница продолжает находиться в родильном отделении под присмотром врачей и акушеров, которые следят за ее общим состоянием. Спустя два часа женщину переводят в послеродовое отделение.

Важно осознавать, что, несмотря на предварительную подготовку и обучение, всякая роженица испытывает страх и беспокойство. Ее нельзя оставлять одну без наблюдения на значительное время. В течение всех родов рядом с роженицей может находиться кто-либо из близких ей людей (муж, сестра, мать и т. д.). В первом периоде родов не реже, чем через 30 минут следует определять основные жизненные показатели (артериальное давление, пульс, температура тела).

Не следует принимать внутрь никакую пищу , только небольшое количество воды, кусочки льда или леденцы. Сразу после поступления в родильный стационар следует выполнить лабораторное обследование: общий анализ крови, включая гематокрит и количество тромбоцитов, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи (глюкозурия и протеинурия). Часто в активной фазе родов производится пункция центральной вены и введение катетера 16-18 калибра для обеспечения необходимой гидратации и введения лекарственных препаратов при необходимости.
Поскольку во время родов функция ЖКТ замедляется, для обеспечения достаточной гидратации лучше вводить жидкость внутривенноо, чем внутрь.

При продвижении вниз по родовому каналу плод смещпет мочевой пузырь вверх относительно нижнего сегмента шейки матки. Часто это вызывает затруднения при мочеипускании. По этой причине роженица должна опорожнть мочевой пузырь по возможности чаще. При переполннии и растяжении пузыря следует прибегнуть к его катетризации. Предварительное опорожнение кишечника путеочистительной клизмы зависит от желания самой пацитки, а также местных традиций.

В течение всех родов роженица может пребывать в любом удобном для нее положении. Обычно она находится в постели, сидя или полусидя. Некоторые предпочитают летать на боку, другие - сидеть или раскачиваться в кресле-качалке. Все это вполне допустимо при отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии.

Во всех случаях необходимо проводить постоянный контроль за сердечной деятельностью плода . Электронный мониторинг получил широкое распространение и стал какой-то степени рутинным методом контроля. У пациенток низкого риска и рожающих в срок его применение не является обязательным. Достаточно проводить аускультативный контроль каждые 15 минут, сразу после жончания схваток.

Во втором периоде родов тоны плода надо выслушивать после каждой схватки. Одновременно с мониторингом плода можно проводить наружную токодинамометрию. Она позволяет точно оценивать частоту и длительность схваток, но не их интенсивность. Точную интенсивность схваток можно определять с помощью внутриматочного катетера, непосредственно измеряющего внутриматочное давление. Прямые методы контроля состояния плода требуют отсутствия околоплодных оболочек и нe могут быть выполнены, пока шейка матки не раскроется на 1-2 см.

Частота сердечных сокращений плода может определяться либо наружным способом с помощью ультразвукового доплеровского датчика, либо внутренним - путем снятия прямой электрокардиограммы через электрод, наложенный на головку плода. Последний способ позволяет регистрировать более тонкие изменения в сердечной деятельности плода. Вскрывать плодные оболочки следует только в тех случаях, тогда предлежащая часть плотно прилегает к шейке матки. Это уменьшает риск выпадения пуповины.

В течение всего процесса родов

В течение всего процесса родов следует постоянно следить за состоянием роженицы, определяя ее АД, ЧСС, температуру тела, частоту дыхания, объем введенной жидкости и объем выделенной мочи.

Применение анальгезирующих и анестезирующих средств способно нарушить течение латентной фазы первого периода родов. По этой причине их можно использовать только с началом активной фазы. Опыт показывает, что данные средства не способны существенно изменять течение этой фазы. Многие пациентки проходят подготовку к родам в специальных группах, где их учат поведению в родах, методам расслабления, как средству преодоления боли родовых схваток. Некоторые роженицы считают, что их знания и умения можно дополнить использованием наркотических анальгетиков.

Дозы , применяемые в родах, обычно не вызывают наркотической депрессии новорожденного. Наиболее часто применяются меперидин (димерол) по 5-20 мг внутривенно медленно каждые 2-3 ч или по 25-75 мг внутримышечно каждые 3-4 ч и буторфанола тартрат (стадол) по 1-2 мг внутривенно каждые 3-4 ч.

Применяя во время родов различные способы анальгезии и анестезии, следует учитывать пути проведения болевых импульсов, для того чтобы прицельно на них воздействовать. В первом периоде родов источником боли являются сокращения матки и раскрытие ее шейки. Болевые импульсы проходят по афферентным висцеральным ветвям, сопровождающим симпатические нервные стволы и входят в спинной мозг на уровне Т10, T1l, T12 и L1. Когда головка плода опускается достаточно низко, еще одним источником боли становится растяжение нижнего отрезка родового канала и промежности.

Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Преждевременные роды являются одним из самых важных вопросов этой проблемы. Актуальность преждевременных родов обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных.

Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных.

Проблема преждевременных родов имеет и психо-социальный аспект, так как рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть является тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие детей ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что в конечном итоге приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, а часто и к отказу от беременности. В этой связи проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

В нашей стране принято считать преждевременными родами - роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель беременности; масса плода 1000 г. По рекомендации ВОЗ учет перинатальной смертности осуществляется с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Факторы риска преждевременных родов

На основании клинического и клинико-лабораторного анализа исхода преждевременных родов для матери и плода у 1000 беременных женщин нами установлено, что факторами риска преждевременных родов являются, как социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст; так и медицинские: каждая третья женщина с преждевременными родами - первобеременная, к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольный выкидыш, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, в структуре осложнений при этом преобладает угроза прерывания беременности. Особое место принадлежит инфекции, перенесенной во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов для плода.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25-38% случаев.

Медикаментозное сопровождение преждевременных родов

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки. Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики илитоколитики, группа веществ специфически действующих на бета-рецепторы и вызывающих релаксацию матки.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью. Поэтому с терапевтической целью следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении бета-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериального давления, уровнем сахара в крови. Для ликвидации побочных действий бета-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 табл.) 3-4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочные действия бета-миметиков, но и сам снижает сократительную активность матки, усиливая их действие. Снижения дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией - электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ). Из современных бета-миметиков привлекает внимание отечественный препарат Сальгим. Особенностью этого препарата является то, что бета-частица расположена на молекуле янтарной кислоты, важном компоненте «дыхания» клетки. Поэтому побочных эффектов при приеме препарата Сальгим меньше, чем при других бета-миметиках, а эффективность лечебного действия одинакова. Эффективность применения бета-миметиков составляет 86%.

При угрозе прерывания беременности проявляющейся повышенным тонусом матки разработана схема применения индометацина - ингибитора синтеза простагландинов. Индометацин назначается в - дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), 2-З сутки поб 10 м гчерез 8 часов, 4-6сутки по 50 мг через 12 часов, 7-8 сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. Противопоказания для использования индометацина являются желудочно-кишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии. Эффективность применения индометацина составляет 72%.

Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает. Эффективность использования индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений со стороны шейки матки. Если угроза прерывания в стадии, когда укорочена или сглажена шейка матки, индометацин менее эффективен, чем бета-миметики. Если сократительная деятельность матки характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохранена, то эффективность индометацина не уступает бета-миметикам. Побочные действия индометацина менее выражены чем у бета-миметиков и могут быть в виде головной боли, аллергической сыпи, боли в области желудочно-кишечного тракта.

Для закрепления эффекта целесообразно использовать сочетание индометацина с электрофорезом магния (СМТ).

Терапию угрожающих выкидышей и преждевременных родов внутривенным капельным введением 2% раствора сульфата магния в дозе 200 мл проводится в течение 1 часа курсом лечения 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери артериальное давление, усиливает диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность ниже, чем при использовании бета-миметиков и индометацина, и составляет 67%.

Для лечения угрожающих преждевременных родов необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки. Проводится электрорелаксация матки.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии является профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов.

Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.

Беременным на курс лечения назначается 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта и через 2-3 суток наступают преждевременные роды. Так как не всегда удается предвидеть успех от проводимой терапии при преждевременных родах, то кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводятся токолитические средства. Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки (можно использовать внутримышечный путь введения), недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.

При сочетанной терапии бета-миметиками и глюкокортикоидами при их непереносимости или передозировке описаны случаи развития легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого. Для профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль состояния беременной и всех гемодинамических показателей.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели. В более ранние сроки гестации антенатальное созревание легких требует более длительного использования препарата. Хотя большой эффективности от повторных курсов глюкокортикоидов нет. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактантдля лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома с использованием сурфактанта, вводимого в амнион, как правило, не эффективна. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно сурфактанта и необходимости в профилактике респираторного дистресс-синдрома практически нет.

С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания, пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и растягивая вульварное кольцо способствуют рождению головки плода. У рожениц с высокой ригидной или рубцовоизмененной промежностью обязательно рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода. |

Принимается ребенок на специальную подставку, на уровне промежности матери. Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может вызвать затруднения его сердечной деятельности. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в течение первой минуты после рождения и, если необходимо, то приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кювезе). Недоношенному ребенку противопоказано назначение препаратов - стимуляторов дыхания (лобедина гидрохлорида, кофеина), так как они могут вызывать судороги.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).

Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые, болезненные, продолжительные схватки. Сократительная деятельность матки при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особенностей: увеличение скорости раскрытия шейки матки, превышающие 0,8-1 см/час в латентную фазу и 2,5-3 см/час в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 минут, интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах - 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов.

Для прогнозирования быстрых преждевременных родов при поступлении пациенток проводят запись токограмм 10-20 минут для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производят повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной деятельности матки и динамика открытия шейки матки укладываются в выше приведенные критерии, то можно ожидать быстрых или стремительных родов.

Коррекцию нарушения сократительной деятельности при быстрых преждевременных родах проводят внутривенным капельным введением партусистена (0,5 мг партусистена в 250-300 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия).

Для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут партусистен вводят в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в 1 минуту).

При дискоординированной родовой деятельности эта доза является достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу партусистена увеличивают до 1,2-3,0 мкг/мин, т.е. до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение сократительной деятельности матки наступает в среднем через 10 минут. Затем постепенно скорость введения препарата снижают до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжают не менее 2-3 часов под постоянным контролем гистерографии.так как, нередко после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем артериального давления.

Токолиз прекращают при открытии шейки матки 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периодах следует проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина 1,0 или окситоцина 5 ЕДв 300 мл физиологического раствора.

В процессе родов состояние плода оценивают на основании динамического изучения кардиограммы. При введении токолитиков со скоростью 40 капель в 1 минуту (1,2-3 мкг/мин) у плода определяется повышение базального ритма ЧСС - до 160-170 уд в 1 минуту с единичными акцелерациями, что можно объяснить реакцией плода на введение больших доз токолитиков, снижение дозы вводимого препарата приводило к нормализации ЧСС плода. Тем не менее при угрожающей гипоксии введение малых доз партусистена приводило к нормализации ЧСС. В применяемых дозировках партусистен не оказывает отрицательного влияния на состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Ведение быстрых преждевременных родов под прикрытием токолитиков, способствует снижению темпа раскрытия шейки матки и более плавному течению родов, нормализации сократительной деятельности матки, что выражается в снижении частоты схваток, увеличении пауз между схватками, уменьшении их интенсивности, наряду с отсутствием достоверного снижения длительности схваток.

Внутривенное применение партусистена или других токолитиков, под контролем наружной токографии является эффективным средством для профилактики и коррекции нарушений родовой деятельности при преждевременных родах, что создает основу для профилактики травматизации недоношенного плода и тем самым к снижению перинатальных потерь.

При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина. Для этого из ампулы окситоцина, содержащей 5 ЕД окситоцина, берется пипеткой препарат и вводится в дозе 1-2 капли в каждую половинку носа через 20 минут.

Применение метода Крестеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 недель.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоконедоношенных детей использовать нецелесообразно, ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга).

Вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения при недоношенной беременности решается индивидуально. В настоящее время кесарево сечение до 34 недель гестации проводится по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы. В случае необходимости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный Г разрез на матке, так как извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. Одним из наиболее частых осложнений преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), который наблюдается у 38-51% женщин с преждевременными родами. Возможность инфицирования при ПРПО оказывает решающее влияние на ведение беременности. Риск инфицирования плода при ПРПО выше, чем у матери, что объяснимо с точки зрениянезрелых механизмов защиты у плода. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика является более предпочтительной, чем меньше срок гестации, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается более ускоренное созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран.

Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерять окружность живота и высоту дна матки, следить за количеством и качеством подтекающих вод, измерять частоту пульса, температуру тела, частоту сердцебиения плода каждые 4 часа. Определять содержание лейкоцитов каждые 12 часов, при нарастании лейкоцитоза смотреть лейкоцитарную формулу крови. Посев из цервикального канала, мазки - каждые пять дней. При наличии иммунологической лаборатории могут быть использованы более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т-клеточного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитро-синим тетразолием (с НСТ).

В настоящее время наиболее информативными тестами возникновения инфекции у плода является определение уровней провоспалительных цитокинов в периферической крови или il-6 в слизи цервикального канала, которые повышаются за 2-5 недель до преждевременных родов. Прогностическую значимость имеет также определение фибронектина. Если при преждевременном излитии вод в отделяемом цервикального канала уровень фибронектина выше 27%, то это свидетельствует о внутриутробном инфицировании.

При ПРПО необходимо решать вопрос о применении токолитической терапии, профилактики дистресс-синдрома глюкокортикоидами и о применении антибиотиков.

Токолитическая терапия может быть назначена беременной с ПРПО в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах для проведения про филактики респираторного дистресс-синдрома на 48-72 часа, затем токолитическая терапия отменяется и продолжается наблюдение. В случае начала родовой деятельности она больше не подавляется.

Использование глюкокортикоидовдля профилактики респираторного дистресс-синдрома является одним из сложных вопросов при ПРПО и недоношенной беременности, так как применение их может усилить опасность развития инфекционных осложнений у матери и плода. Опыт показывает, что применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо использовать до срока беременности 34 недели, что благоприятно сказывается на показателях перинатальной смертности недоношенных новорожденных. Однако увеличивается риск инфекционных осложнений у матери.

Использование антибиотиков у пациенток с ПРПО показано у беременных групп риска инфекционных осложнений: принимающие длительное время глюкокортикоиды, с истмико-цервикальной недостаточностью, беременные с анемией, пиелонефритом и др., хроническими инфекциями, а также пациентки, которым в связи с акушерской ситуацией производили несколько раз влагалищные исследования даже при отсутствии признаков инфицирования. У всех остальных при появлении малейших признаков инфекции назначать антибиотики, создавать гормональный фон с последующим родовозбуждением.

Причины преждевременных родов

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом родов для плода, мы считаем целесообразным разделение преждевременных родов на три периода с учетом сроков гестации: преждевременные роды в 22-27 недель; преждевременные роды в 28-33 недель; преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

По некоторым данным, преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало первобеременных женщин. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности у большинства беременных. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока перинтальная смертность и заболеваемость.

Преждевременные роды при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой категории родов было более 30%. Более чем у половины женщин была возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34-37 недель (масса плода 1900-2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Однако в связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется ведения средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34-37 недель беременности (55,3%), тогда как в сроки беременности 22-27 недель в 10 раз реже (5,7%).

Второй период родов – период изгнания . У первородящих длится 1 – 1.5 час, у повторнородящих от 15 минут до 1 часа.

В динамике наблюдения за роженицей необходимо:

1. оценивать общее состояния роженицы (температура, пульс, АД)
2. определять характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и потуг)
3. определять состояние нижнего маточного сегмента (нет ли его перерастяжения или болезненности)
4. определять высоту стояния контракционного кольца
5. определять натяжение круглых маточных связок
6. оценивать состояние наружных половых органов (не отекают ли они), оценивать характер выделений из влагалища
7. оценивать сердечную деятельность плода. После каждой потуги нужно выслушивать сердцебиения плода. Сразу же после потуги отмечается выраженное урежение частоты сердцебиений плода, которое вскоре выравнивается и обычно не превышает 132-144 ударов в минуту.

   Если частота сердцебиений плода не выравнивается вскоре после окончания потуги и находится ниже 110 ударов в минуту, такое состояние следует рассматривать как патологическое, его возникновение указывает на резкое угнетение сосудодвигательного центра вследствие нарастающей гипоксии.

   Оценивать сердцебиение плода можно с помощью прямой электрокардиографии с последующим фазовым анализом сердечного цикла. Нарушение сердцебиений плода является показанием к срочному родоразрешению.

8. регулярно следить за динамикой продвижения головки методом наружного акушерского исследования. При нормальном течении родов ко времени полного открытия шейки матки головка у большей части рожениц не определяется наружными методами или пальпируется небольшая ее часть на стороне лица. Если период изгнания сопровождается резкими болевыми ощущениями и затягивается, необходимо произвести влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяется состояние родовых путей и положение головки. По положению родничков и швов головки можно судить о биомеханизме вставления головки (степень сгибания или разгибания головки и вид плода). Обращается внимание на степень смещения шейки матки вверх, толщину ее краев и растяжимость. Причиной болезненных схваток и потуг может быть ущемление передней губы шейки, которую необходимо заправить за головку.
9. при возникновении потуг методом Пискачека определить расположение головки в полости малого таза

   Метод Пискачека

   1. Роженица лежит на спине, на предродовой кровати
   2. Ноги согнуты в коленных, тазобедренных суставах, разведены
   3. Сесть справа от роженицы
   4. 2 и 3 пальцы обернуть стерильной марлей
   5. Кончики 2,3 пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы
   6. Произвести давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой.

   Примечание:

   • Следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища
   • Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза
10. если Пискачек положительный – произвести туалет роженицы, поменять подкладную пеленку и нательное белье

    Туалет роженицы.

    1. Подставить под таз роженицы подкладное судно
    2. Обработать руки одним из ускоренных способов: вымыть руки под проточной водой в течение 1- 2 минут с мылом, осушить стерильной салфеткой (отдельной для каждой руки), обработать руки одним из антисептиков - 0.5% раствор хлоргексидина - 2 раза (2-3 минуты) или 2.4% раствор первомура (1 минута) или 30% дегимин - 2 раза по 3 минуты или 4 г церигеля втирать 10 секунд или октенидерм нанести на сухие руки по 3 мл (от 3 до 6 раз) и втирать в течение 5 минут, поддерживая кожу рук во влажном состоянии
    3. Надеть стерильные перчатки
    4. Взять ватный тампон стерильным корнцангом и теплым антисептическим раствором обмыть в следующем порядке: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы и одним движением промежность и заднепроходное отверстие сверху вниз
    5. Осушить стерильным ватным тампоном половые органы в той же последовательности.

    Обработать перед родами половые органы 1% водным раствором йодоната в той же последовательности.

11. подготовить Рахмановскую кровать, застелить ее стерильной одноразовой простыней, перевести роженицу на кровать Рахманова. Помочь лечь на Рахмановскую кровать, надеть роженице бахилы, объяснить правильное положение и поведение на родовой кровати во время потуг.

    Как только роженица ощутит приближение потуги необходимо:

    • набрать полную грудь воздуха (сделать глубокий вдох ртом)
    • ногами упереться в ногодержатели
    • руками охватить ручки ("вожжи") и максимально натянуть их на себя
    • немного приподнять плечевой пояс (посмотреть на пупок)
    • попытаться направить набранный воздух на тазовое дно
    • потужиться 20 секунд
    • сделать плавный выдох через рот
    • вновь набрать полную грудь воздуха и все повторить заново.

    За одну потугу необходимо потужиться 3 раза. В паузах между потугами максимально расслабиться и отдохнуть. Этим создается максимальное усилие, в результате которого плод перемещается по родовому каналу.

    Потугу можно регулировать и в значительной степени влиять на продвижение плода по родовому каналу. Важно чтобы потуги

    • совпадали с полным раскрытием матки. Ложные потуги, возникающие до полного открытия матки, необходимо прекратить для сохранения сил роженицы. Регулирование потуги при указании акушерки позволяет рационально использовать силы роженицы.
    • совпадали по времени с возникновением сокращения матки. Частые потуги вне фазы сокращения матки приводят к ненужному расходованию сил роженицы и удлинению периода изгнания.
12. Приготовить все необходимое для родов
    • Приготовить для профилактики кровотечения 5-10 мл шприц, набрать 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, разведенного в 40% растворе глюкозы.
    • Приготовить для обработки рук 0,5% раствор хлоргексидина или другие антисептики используемые для ускоренной обработки рук.
    • На детский пеленальный стол приготовить: штанглаз с пинцетом в дезинфицирующем растворе, почкообразный лоток, одну пару перчаток, стерильное вазелиновое масло, 5% раствор марганцово-кислого калия, 96% спирт, сантиметровую ленту, пакет для вторичной обработки пуповины, пакет для новорожденного.
13. С момента врезывания головки акушерка должна быть готова к приему родов.
    • Наружные половые органы роженицы предварительно обмывают дезинфицирующим раствором, затем спиртом и 3% раствором йода в следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Под роженицу подкладывают стерильную пеленку.
    • Готовятся к приему родов и готовят необходимый набор материала и инструментов для туалета плода, перевязывания пуповины и отделения его от матери.

    Подготовка акушерки к родам

    • Надеть стерильную маску, шапочку.
    • Одеть клеенчатый фартук
    • Вымыть руки под проточной водой с жидким мылом в одном направлении: от кончиков пальцев к локтевому сгибу. Вначале вымыть ногтевые фаланги, межпальцевые пространства, пальцы. Затем ладонную, тыльную поверхность кистей. Затем внутреннюю и наружную поверхность предплечья до локтя. Руки при мытье держать кистями вверх. Осушить руки в такой же последовательности, как и мыли отдельной салфеткой для каждой руки. Обработать руки раствором антисептика
    • Одеть стерильный халат
    • Надеть стерильные перчатки.
    • Взять приготовленные два лотка (для роженицы, новорожденного) разместить на выдвижной части Рахмановской кровати. В лоток для новорожденного постелить стерильную пеленку.
    • Подготовить стерильный стол для родов
    • Взять пеленку для защиты промежности.
14. при прорезывании головки приступить к приему родов - оказанию акушерского пособия

    Как только под лоно вставится подзатылочная ямка и наступит момент рождения личика из-за промежности, всякое усилие со стороны роженицы должно прекратиться. Для этого она должна положить руки на грудь, не тужиться и делать глубокие вдохи. Если к моменту прорезывания головки заметно большое напряжение промежности и края вульварного кольца начинают бледнеть, то в целях предотвращения разрыва промежности следует ее разрезать, сделав перинеотомию или эпизиотомию. По окончании родов резаную рану легче зашить и заживление ее будет лучше, чем раны рваной.

    Акушерское пособие в родах состоит из 5 моментов:

    1. предупреждение преждевременного разгибания головки
    2. выведение головки и защита промежности от разрывов (сущность защиты: головку необходимо вывести наименьшим размером, что достигается при затылочном вставлении максимальным ее сгибанием и полностью использовать предел растяжимости тканей)
       Защита достигается медленным выведением головки из родовых путей, в паузах между потугами осуществлять заем тканей. Только в случае появления внутриутробной асфиксии плода его рождение необходимо форсировать.
    3. регулирование потуг
    4. бережное выведение головки (проверить обвитие пуповиной)
       При прорезывании теменных бугров в\в вводится метилэргометрин 0.02% 1 мл на 40% растворе глюкозы с целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах
    5. Освобождение плечевого пояса

    Техника приема родов (акушерского пособия)

    • Встать справа от роженицы
    • Положить ладонь левой руки на лобковое сочленение, 4 пальца (плотно прижатые друг к другу) плашмя расположить на головке плода (один способ) или ладонные поверхности 1,2,3 пальцев расположить на головке плода (второй способ) и препятствовать преждевременному разгибанию головки
    • Положить правую руку на промежность через пеленку для защиты промежности так, чтобы: 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы; большой палец к области правой большой половой губы; складка между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой
    • Низвести книзу, по направлению к промежности ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ
    • Поддерживать ладонью этой же руки промежность
    • Произвести в паузах между потугами заем тканей - устранение растяжения тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца (ткань клитора, малых половых губ спускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности)
    • Как только родится затылок, и область подзатылочной ямки подойдет под нижний край симфиза, запретить роженице тужиться (глубоко и ритмично дыша ртом).
    • Дать команду ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы
    • Освободить теменные бугры от тканей вульварного кольца
    • Продолжать правой рукой защиту промежности
    • Следуя за биомеханизмом родов, головку направить кпереди, кверху левой рукой, расположив ее на головке плода так, чтобы большой палец располагался на одной стороне, остальные четыре пальца на другой стороне головки
    • Правой рукой осторожно снять ткани промежности с лица плода
    • Проверить, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода
    • Освободить носик, ротик плода от слизи баллончиком или катетером, соединенным с электроотсосом
    • Если задерживается внутренний поворот плечиков, расположить руки на головке так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно-щечным областям плода (бипариетально)
    • Следуя за биомеханизмом родов направить головку вниз, поворачивая ее к бедру матери противоположной позиции плода
    • Если затрудняется приближение переднего плечика под лобковое сочленение направить головку кзади, книзу от проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико, затем направить головку плода кверху, кпереди
    • После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно охватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к маме на живот (метод "Кенгуру")
15. После рождения новорожденного укладывают на стерильную пеленку и и сразу же, до первого вдоха удаляются слизь из полости рта и носовых ходов.

    В процессе родов ребенок почти всегда испытывает кислородную недостаточность. К этому приводят сокращения матки, из-за чего ухудшается плацентарное кровообращение, происходит сжатие головки (конфигурация) в родовых путях. В патологических случаях нарушение газового обмена между матерью, и плодом приводит к накоплению в его крови такой концентрации углекислоты, которая способна вызвать раздражение дыхательного центра. В результате внутриутробный плод делает дыхательные движения, аспирирует воды, слизь и кровь, находящиеся в родовом канале. Иногда эта аспирация небольшая и не оказывает заметного влияния на плод, а иногда является одной из причин рождения его в асфиксии. Поэтому не следует укладывать ребенка в горизонтальное положение и добиваться первого громкого крика сразу же после рождения. С профилактической целью целесообразно на 15 секунд придать ему вертикальное положение с опущенной вниз головкой, чтобы облегчить и ускорить вытекание аспирированных вод из глубины дыхательных путей. Лучше придать ребенку почти горизонтальное положение с несколько наклоненной книзу головкой и приподнятым тазом. Только после этого можно производить все мероприятия по оживлению, если ребенок в них нуждается. Однако не следует применять предлагаемый метод (кратковременное положение новорожденного с опущенной головкой) без учета состояния ребенка. Весьма возможно, что такое положение для тяжело травмированных детей может оказаться и нецелесообразным.

    Новорожденный делает первый глубокий вдох и обычно начинает громко кричать. Громкий крик способствует расправлению легких и нормальному газообмену. Полное расправление альвеол и включение их в процесс газообмена являются условием, обеспечивающим легочный круг кровообращения, который отсутствовал в утробном периоде.

16. Рожденного ребенка следует обогревать. Если нет показаний к быстрому отделению ребенка от матери, спешить с перевязкой пуповины не следует, пока пульсируют луночные сосуды. Резервная порция крови, поступившая к плоду из плаценты, которая может достигать 100 мл, не будет для него лишней.

    Пуповина перевязывается в двух местах. Одна лигатура на расстоянии 10 см от пупочного кольца, вторая - на некотором расстоянии от половой щели роженицы. Лигирование пуповины в двух местах необходимо на случай нераспознанной двойни. Если при этом двойня была однояйцевой, когда плацента для обоих плодов может быть общей, то второй плод, оставшийся в матке, может истечь кровью через неперевязанную пуповину первого, родившегося плода.

    Перед перевязкой произвести первичную обработку пуповины

    Первичная обработка пуповины

    1. Пуповину протирают 96% спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца
    2. Накладывают зажим Кохера на 10-12 см от пупочного кольца
    3. Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого
    4. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода
    5. Стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера
    6. Срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода
    7. Первый зажим перекладывают ближе к половой щели (на уровне входа во влагалище)

    После отделения ребенка от матери

    • сменить перчатки
    • перенести новорожденного на отдельный столик
    • произвести профилактику офтальмогонобленореи (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - 30% раствор альбуцида или 1% раствором ляписа; повторно через 2 часа.
      Если используется 20% раствор альбуцида, профилактика офтальмобленнореи проводиться через 10 минут, 3 раза);

    Профилактика офтальмогонобленореи

    1. Вымыть руки, обработать их спиртом, надеть стерильные перчатки
    2. Протереть глазки новорожденного одновременно отдельными стерильными марлевыми (ватными) салфетками от наружного к внутреннему углу глаза
    3. Взять стерильную марлевую салфетку, оттянуть нижнее веко и нанести в конъюнктивальный мешок пипеткой 1 каплю 30% раствора альбуцида (сульфацила натрия) или 1% раствора ляписа
    4. Так же обрабатывается второй глаз
    5. Девочке закапать 2-3 капли в половую щель
    6. Через 2 часа повторно закапать раствор сульфацила натрия в конъюнктивальные мешки и в половую щель

    Произвести туалет новорожденного

    • кожу протереть ватным (марлевым) тампоном, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Удалить сыровидную смазку, остатки крови, слизи с лица, головки, груди, живота, спинки, конечностей (особенно тщательно протирают кожу за ушками, под шеей, подмышками, локтевые, паховые, подколенные складки).
    • показать маме
    • перенести новорожденного на пеленальный столик под рефлектор (включается за 30 минут до предполагаемого момента родов)
    • возвратиться к роженице и провести катетеризацию мочевого пузыря
    • сменить перчатки
    • провести вторичную обработку пуповины (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - культя может быть обработана 5% раствором марганцово-кислого калия или пленкообразующим аэрозолем лифузолем);

    Вторичная обработка пуповины

    1. Акушерка моет руки с мылом, обрабатывает их спиртом, надевает стерильные перчатки
    2. Культю пуповины обрабатывает в направлении от пупочного кольца 96% спиртом
    3. Культю пуповины туго отжимают сухой салфеткой между указательным и большим пальцами
    4. Вкладывают скобу Роговина в скобочник с помощью пинцета
    5. Нижний край скобы располагают на 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца, бранши скобочника смыкают
    6. На 2-2,5 см кнаружи от скобки пуповину пересекают стерильными ножницами
    7. Обрабатывают культю, основание пуповины 5% раствором перманганата калия
    8. Культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5-6 часов

    В некоторых родильных домах остаток пуповины с наложенной на него скобкой покрывают в 3 слоя лифузолем (пленкообразующий антисептический препарат в аэрозольном баллоне), с предварительной обработкой пупучной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. Заживление происходит открытым способом.

    • новорожденного взвесить и измерить рост сантиметровой лентой от макушки до пяток; окружность головки - сантиметровую ленту располагают по линии надбровных дуг и малого родничка; окружность груди - по линии, проходящей через соски.
    • заполнить браслетики, медальон (указать номер истории родов, Ф.И.О. родильницы, пол, вес, рост новорожденного, время (час, минуты), дату (число, месяц, год) рождения новорожденного); зафиксировать браслетики на ручках новорожденного;
    • запеленать новорожденного и оставить на 2 часа в родильном отделении под наблюдением акушерки. Затем перевести в отделение новорожденных.

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар на 1 и 5 минутах.

С рождением плода второй период родов заканчивается.