Столбняк - что это такое: симптомы, лечение и профилактика заражения. В зависимости от пути заражения

Столбняк (tetanus) является острым инфекционным бактериальным заболеванием человека и теплокровных животных, протекающим с явлениями поражения нервной системы в виде генерализованных судорог и тонического напряжения скелетной мускулатуры. Тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия — строго специфичные симптомы столбняка. Заболевание часто заканчивается смертельным исходом.

Больной столбняком для окружающих не опасен

Возбудитель столбняка

Возбудитель столбняка (Clostridium tetani) — бактерия вездесущая. Она является условно-патогенным микроорганизмом, обитает в кишечнике животных и человека, где живет и размножается. С фекалиями бактерии попадают в почву, загрязняя землю огородов, садов и пастбищ.

Присутствие кислорода и низкая температура окружающей среды являются факторами образования спор, которые проявляют колоссальную устойчивость во внешней среде. Они не разрушаются при 2-х часовом нагревании при температуре 90 °C, в сухом виде сохраняют жизнеспособность при нагревании до 150 °C, до полугода живут в морской воде.

Рис. 1. На фото возбудители столбняка.

Возбудитель столбняка является спорообразующей бактерией. В неблагоприятных условиях внешней среды бактерии образуют споры, чрезвычайно устойчивые к целому ряду химических факторов, дезинфицирующим средствам и антисептикам. В виде спор Clostridium tetani сохраняются многие годы.

При благоприятных условиях (в условиях отсутствия свободного кислорода и достаточной влажности) споры прорастают. Образованные вегетативные формы продуцируют экзотоксин тетаноспазмин и экзотоксин гемолизин. Столбнячный экзотоксин является сильнейшим бактериальным ядом, по силе уступающим лишь токсину, выделяемому спорообразующей палочкой клостиридией ботулизма (ботулотоксину). Нагревание, воздействие солнечного света и щелочная среда губительным образом действуют на экзотоксин.

Рис. 2. На фото спороносные бактерии столбняка. Они имеют вид палочек с закругленными концами (фото слева). В неблагоприятных условиях внешней среды бактерии образуют споры, по внешнему виду напоминающие ракетки (фото справа).

Рис. 3. На фото бактерия столбняка. Бактерия имеет до 20-и длинных жгутиков, в результате чего обладает хорошей подвижностью.

Распространённость и уровень заболеваемости

От столбняка ежегодно умирает до 400 тыс. человек. Распространенность заболевания на планете Земля неравномерная. Жаркий и влажный климат, отсутствие профилактической работы и медицинской помощи — основные причины распространения заболеваемости. В таких регионах смертность от столбняка достигает 80%, а у новорожденных — 95%. В странах, где применяются современные методы лечения и профилактики столбняка, ежегодно умирает около ¼ заболевших. Это связано с тяжелыми осложнениями заболевания, вызванными столбнячным токсином, не совместимыми с жизнью.

Рис. 4. Темно красным и красным цветом обозначены уровни заболеваемости (очень большой и большой, соответственно) за период с 1990 по 2004 годы.

Эпидемиология столбняка

Бактерии столбняка являются постоянными обитателями кишечника травоядных животных (кров, лошадей, овец). Выделяясь во внешнюю среду вместе с фекалиями, микробы обсеменяют почву. Чаще всего столбняком болеют пожилые люди. В регионах, где у детей проводится активная иммунизация, заболевание развивается крайне редко.

Воротами инфекции являются:

• травмы, ссадины и занозы кожных покровов,
• глубокие пиодермии в виде фурункулов и карбункулов,
• повреждения кожи при пролежнях, трофических язвах и гангрене,
• обширные ранения в военное время,
• ожоги и отморожения,
• постродовые и постоперационные раны, повреждения кожи в результате инъекций,
• пупочная рана новорожденных,
• укусы ядовитых животных и пауков.

Иногда выявить входные ворота инфекции не удается.

Условием развития бактерий столбняка является бескислородная среда. Таковыми являются колотые раны и раны, имеющие глубокие карманы.

Рис. 5. Травмы, ссадины и занозы кожных покровов являются основными входными воротами для бактерий.

Больной человек не является распространителем инфекции.

Патогенез столбняка

Попадая через поврежденные кожные покровы, споры бактерий столбняка прорастают. Образованные вегетативные формы продуцируют экзотоксин. Экзотоксин тетаноспазмин является высокомолекулярным протеином, состоящим из 3-х фракций — тетаноспазмина, тетаногемолизина и протеина.

Нейротоксин тетаноспазмин — самый мощный из всех экзотоксинов. Токсин проходит по кровеносным и лимфатическим сосудам, по периневральным путям и прочно закрепляется в клетках нервной системы. Тетаноспазмин блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны и импульсы, которые спонтанно возникают в мотонейронах, начинают беспрепятственно проводиться к поперечнополосатой мускулатуре, в которой возникает тоническое напряжение . Вначале напряжение мышц фиксируется на стороне пораженной конечности. Далее напряжение мышц затрагивает противоположную сторону. Далее — туловище, шею и голову. Тоническое напряжение межреберных мышц и мышц диафрагмы приводит к нарушению вентиляции легких, что приводит к развитию метаболического ацидоза.

При прикосновении, громком звуке и появлении всевозможных запахов у больного появляются тетанические судороги . Длительные судороги сопровождаются большими затратами энергии, что усугубляет развитие метаболического ацидоза. Блок нейронов области ствола мозга приводит к угнетению работы парасимпатической нервной системы. Поражаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Спазм дыхательной мускулатуры и паралич сердечной мышцы — основные причины смерти при столбняке.

Рис. 6. На фото признаки столбняка у ребенка — судороги (слева) и опистонус (справа).

Признаки и симптомы столбняка

Признаки и симптомы столбняка в инкубационный период

Инкубационный период при заболевании длится от 5 до 14 дней. Колебания составляют от 1 дня до 1 месяца. Столбняк почти всегда начинается остро. Период продрома отмечается редко. Его основными проявлениями являются беспокойство и раздражительность, бессонница, зевота и головная боль. В области повреждения кожных покровов возникают тянущие боли. Повышается температура тела. Снижается аппетит.

Чем дальше от центральной нервной системы расположен очаг повреждения, тем длиннее инкубационный период. При коротком инкубационном периоде заболевание протекает более тяжело. Короткий инкубационный период отмечается при травмах шеи, головы и лица.

Рис. 7. На фото «сардоническая улыбка» при столбняке. При тоническом напряжении мимической мускулатуры рот растягивается, его углы опускаются, приподнимаются крылья носа, сморщивается лоб, сужаются глазные щели.

Признаки и симптомы столбняка в начальный период

Столбняк почти всегда начинается остро. Его первым симптомом является тоническое сокращение жевательных мышц, характеризующеюся невозможностью открыть рот. Тризму часто предшествует «утомляемость жевательных мышц». При тоническом напряжении мимической мускулатуры рот растягивается, его углы опускаются, приподнимаются крылья носа, сморщивается лоб, сужаются глазные щели ). В результате сокращения глоточных мышц развивается дисфагия . Продолжительность начального периода составляет 1 — 2 дня.

Рис. 8. Первым симптомом столбняка является тоническое сокращение жевательных мышц (тризм) и мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»).

Тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия являются строго специфичными симптомами столбняка

Признаки и симптомы столбняка в период разгара заболевания

Длительность периода разгара заболевания составляет от 8 до 12 дней. В случаях тяжелого течения — от 2 до 3 недель.

В период разгара заболевания появляются симптомы раздражения скелетных мышц. Гипертонус мышц сопровождается сильной болью. Преобладают разгибательные рефлексы, что проявляется ригидностью затылочных мышц, запрокидыванием головы назад, переразгибанием позвоночника (), выпрямлением конечностей. Гипертонус мышц, принимающих участие в дыхании, приводит к гипоксии.

При прикосновении, громком звуке и появлении всевозможных запахов у больного появляются тетанические судороги . Длительные судороги сопровождаются большими затратами энергии, что способствует развитию метаболического ацидоза. При судорогах повышается температура тела, отмечается повышенное выделение слюны и тахикардия. Спазм мышц промежности проявляется затруднениями мочеиспускания и акта дефекации. Судороги длятся от нескольких секунд до одной минуты. Спазм дыхательной мускулатуры и паралич сердечной мышцы — основные причины смерти при столбняке. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи и профилактических прививок смертность от столбняка достигает 80%. При применении вакцинирования и оказании своевременной квалифицированной медицинской помощи смертность составляет 17 — 25%.

Рис. 9. На фото опистонус (переразгибание позвоночника) у больного столбняком.

Рис. 10. На фото опистонус у ребенка.

У больного столбняком менингеальные симптомы отсутствуют, а сознание остается ясным в течение всего периода заболевания.

Признаки и симптомы столбняка в период выздоровления

Период выздоровления при столбняке длится 3 — 4 недели. В некоторых случаях — 8 недель. Уже на 10-й день заболевания отмечается улучшение самочувствия больного. Появляются признаки инфекционно-токсического миокардита и астеновегетативного синдрома.

Степени тяжести и распространенности столбняка

• Легкая форма заболевания протекает около 2-х недель. Больные с такой формой заболевания имеют частичный иммунитет от столбняка. Гипертонус мышц, тетанические судороги и дисфагия выражены слабо. Судороги редкие, либо отсутствуют.
• Среднетяжелая форма столбняка протекает с явлениями типичных симптомов заболевания. Каждые 1 — 2 часа у больного появляются судороги. Их длительность небольшая — 15 — 30 секунд.
• При тяжелой форме столбняка отмечается высокая температура тела, приступы судорог частые — каждые 5 — 30 минут, их продолжительность составляет 1 — 3 минуты. Развивается гипоксия и сердечная слабость. Присоединяется пневмония.
• Особенно тяжело протекает энцефалическая форма заболевания (головной бульбарный столбняк Бруннера), при котором поражаются продолговатый мозг и верхний отдел спинного мозга. Заболевание развивается при травмах и ранениях шеи и головы. В судорогах участвуют глотательные, дыхательные и мимические мышцы. Инкубационный период при бульбарном столбняке короткий. Летальность чрезвычайно высока.
• Очень редко наблюдается местный столбняк . Его разновидностью является лицевой паралитический столбняк (головной столбняк Розе), который развивается при травмах и ранениях шеи и головы, иногда при отитах. Характеризуется тризмом (сокращением жевательных мышц), параличом мышц, которые иннервируются черепными нервами (либо одним, либо несколькими). Чаще всего при заболевании страдает nervus facialis (лицевой нерв).

Рис. 11. На фото лицевой паралитический столбняк.

Осложнения столбняка

• Гипертонус мышц, принимающих участие в дыхании, приводит к гипоксии. Увеличивается продукция слизи. Нарушается дренажная функция бронхов. На фоне застойных явлений возникают бронхиты и пневмонии, осложняющиеся отеком легких. Развивается тромбоз легочных артерий.
• Большая сила мышц в период сокращения приводит к тому, что они могут оторваться от места прикрепления, происходит перелом тел позвонков, вывихи суставов, разрывы мышц и сухожилий конечностей и передней брюшной стенки, развиваются компрессионная деформация позвоночника и мышечные контрактуры.
• Обширные ранения нередко осложняются абсцессами и флегмонами.
• Более поздние осложнения проявляются в виде деформации позвоночника, контрактуры мышц и временных параличей черепных нервов.

После выздоровления больного длительное время беспокоит общая слабость, ослабление сердечно-сосудистой деятельности и скованность скелетной мускулатуры.

В регионах, где отсутствует профилактическая работа и надлежащая медицинская помощи смертность от столбняка достигает 80%, а у новорожденных — 95%. В странах, где применяются современные методы лечения и профилактики заболевания, ежегодно умирает до 25% больных. Это связано с тяжелыми осложнениями столбняка не совместимыми с жизнью.

Рис. 12. На фото столбняк у ребенка. Вверху — опистонус, внизу — тетанические судороги.

Рецидивы заболевания отмечаются крайне редко. Причины их возникновения неизвестны.

Диагностика столбняка

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез при диагностике столбняка имеет первостепенное значение. Бытовые травмы, ожоги, отморожения, криминальные аборты и оперативные вмешательства чаще всего являются причиной заболевания.

Клинические симптомы столбняка в период разгара заболевания позволяют без затруднений поставить диагноз. Тризм, дисфагия и «сардоническая улыбка» вначале заболевания, гипертонус скелетных мышц, периодические тетанические судороги и опистонус — опорные диагностические признаки заболевания.

Рис. 13. На фото столбняк у взрослых.

Лабораторная диагностика

Второстепенное значение имеет лабораторная диагностика. Токсин столбняка невозможно определить даже в период появления симптомов заболевания. Обнаружение антитоксических антител свидетельствует о прививках в прошлом. Экзотоксин не вызывает иммунного ответа, поэтому роста титра антител не происходит.

Для диагностики заболевания применяется микроскопия мазков, гистологическое исследование материала и посевы отделяемого ран на питательные среды.

Столбняк классифицируется в медицине как острое инфекционное заболевание, которое имеет контактный механизм передачи возбудителя. Возбудителем рассматриваемого заболевания является столбнячная палочка, способная проникать в организм человека через повреждения на кожных покровах (например, прокол, рана, ожог и так далее).

Столбнячные палочки, ведя свою жизнедеятельность в человеческом организме, выделяют токсины. Они являются настоящими биологическими ядами и с ними связано проявление заболевания. Если говорить о столбняке кратко, то он характеризуется поражением центральной нервной системы, проявляется общими судорогами и выраженным напряжением мышц.

Формы столбняка

В медицине принято условное деление рассматриваемого заболевания на формы, определение каждой из них зависит от тяжести течения столбняка.

Легкая форма

Признаки столбняка появляются и прогрессируют в течение 5-6 дней, при этом, температура тела остается в пределах нормы или слегка повышается. У больного присутствует затрудненное открывание ротовой полости (тризм), напряжение мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»), но все это выражается умеренно.

Среднетяжелая форма

Признаки заболевания активно прогрессирую в течение 3-4 суток, больного беспокоят , которые могут происходить несколько раз в сутки. При всем при этом температура тела у больного столбняком повышается, но никогда не становится критично высокой.

Тяжелая форма

Признаки столбняка прогрессируют стремительно и проявляются в полную мощь уже в первые 2 суток с момента инфицирования. У больного ярко выражены нарушение глотания, тонуса мышц, дыхания и мимики, несколько раз в час его беспокоят судороги (они всегда интенсивные). При течении столбняка с тяжелой форме у больного отмечается учащенное сердцебиение, выраженное потоотделение и повышение температуры вплоть до 40 градусов.

Очень тяжелая форма

Она характеризуется:

• стремительным нарастанием признаков патологии;
• практически постоянными судорогами (несколько раз в течение 3-5 минут);
• гипертермией, причем, с критическими показателями (40 градусов и выше);
• учащенным сердцебиением;
• выраженной ;
• синюшностью кожных покровов;
• угрозой остановки дыхания.

Существует еще один вариант деления рассматриваемого заболевания на формы – по пути проникновения столбнячной палочки в организм. Выглядит деление следующим образом:

• столбняк травматический, когда возбудитель попадает в организм человека при травматических повреждениях кожного покрова;
• столбняк, являющийся результатом воспалительных и разрушающих целостность кожного покрова процессов – например, если произошло попадание инфекции в рану при повреждении кожи по причине какой-либо специфической болезни;
• столбняк невыясненной этиологии, когда определить путь инфицирования невозможно.

Стоит выделить еще несколько форм рассматриваемого заболевания:

1. Местный столбняк . Встречается в медицинской практике крайне редко, чаще диагностируется у ранее привитых пациентов. Для него будут характерными местные нарушения – спазм и легкие подергивания мышц конкретно в месте ранения, незначительное повышение температуры (либо температура тела остается в пределах нормы), отсутствие общих судорог. Местный столбняк, без надлежащей медицинской помощи, нередко перерастает в общую форму заболевания.
2. Головной столбняк Розе . Это одна из разновидностей местного столбняка, тоже диагностируется крайне редко и чаще встречается при ранении головы или лица. Классическими проявлениями рассматриваемого вида столбняка считаются:
   • затрудненное открывание рта (тризм);
   • признаки повреждений черепных нервов;
   • «сардоническая улыбка»;
   • напряжение затылочных мышц.
3. Головной столбняк Бруннера . Это очень тяжелая форма рассматриваемого заболевания, при которой имеются поражения мышц лица, шеи и глотки – прекращают работать в нормальном режиме нервы, регулирующие деятельность всех внутренних органов, подвергаются неблагоприятному воздействию нервные центры, которые «отвечают» за деятельность дыхательной системы. Прогноз такой формы столбняка крайне неутешительный.
4. Столбняк новорожденных . Инфицирование происходит при проникновении столбнячной палочки через пупочную ранку. Общие проявления заболевания не будут отличаться от симптомов, характерных для взрослых пациентов. Отмечаются местные изменения в пупочной ранке – она становится мокрой, приобретает ярко выраженный красный цвет, из нее может выделяться гнойное содержимое.

Причины развития столбняка

Хорошо известно, что механизм передачи возбудителя – механический, то есть столбнячная палочка может проникнуть в организм человека только через повреждения кожных покровов. Наибольшую опасность представляют глубокие повреждения кожи и слизистых, проколы, так как вся жизнедеятельность столбнячной палочки (рост, размножение) происходит без доступа воздуха.

Также инфицирование может произойти при несоблюдении правил асептики и антисептики – например, при проведении каких-либо медицинских процедур или оперативных вмешательствах.

Классические симптомы столбняка

Для начального периода столбняка будут характерными следующие симптомы:

• тупая тянущая боль в месте, где в рану проникла инфекция;
• судорожное сокращение, либо мощный спазм жевательных мышц, что приводит к невозможности открыть рот;
• чрезмерное напряжение мимических мышц, что проявляется «сардонической улыбкой»: морщинистый лоб, растянутые губы, суженные глаза, опущенные уголки рта;
• судорожный спазм мышц глотки, что приводит к затрудненному глотанию.

Обратите внимание : именно сочетание «сардонической улыбки», затрудненного глотания и затруднения в открывании рта является признаком столбняка, ни для каких других патологий такое «трио» не характерно.

Если же заболевание уже активно прогрессирует, то для него будут присущи совсем другие симптомы:

• напряжение мышц конечностей и туловища, которое отличается интенсивной болью, но не захватывает кисти и стопы;
• отсутствие расслабления мышц во сне;
• четко прорисовываются контуры крупной мускулатуры, особенно хорошо видно это у мужчин;
• на 4 день болезни брюшные мышцы становятся чрезмерно твердыми, нижние конечности к этому времени чаще всего вытянуты, а движения ими сильно ограничены;
• дыхательная система работает с нарушениями, что характеризуется поверхностным и учащенным дыханием;
• затруднена дефекация (опорожнение прямой кишки), потому что мышцы промежности сильно напряжены;
• практически не отходит моча;
• при положении больного на спине его голова максимально запрокинута назад, поясничная часть тела приподнята над кроватью – опистотонус;
• внезапно возникают судороги, которые могут длиться от нескольких секунд до десятков минут;
• пациент издает сильные крики и стоны по причине интенсивного болевого синдрома;
• температура тела высокая, отмечается повышенное потоотделение и обильное выделение слюны.

Диагностические мероприятия

Вообще, столбняк диагностируется только при осмотре пациента – слишком характерны симптомы этого заболевания. После того, как диагноз поставлен, врач обязательно проводит эпидемиологический анамнез – когда и как проникла инфекция в организм, если имеются раны, то чем были нанесены и как давно были получены, имеется ли вероятность попадания в рану почвы, стекла или ржавчины.

Лабораторные исследования крови больного позволяют выделить столбнячную палочку.

Лечение столбняка

Существует четкий алгоритм действий при диагностировании столбняка:

Кроме этого, нередко врачи сразу назначают курс антибактериальных лекарственных препаратов, что помогает предупредить развитие воспалительных процессов непосредственно в месте проникновения инфекции и в легких. Кормят больных через специальный зонд, либо путем введения питательных веществ в вену.

Народная медицина в лечение столбняка

Сразу предупреждаем: ни в коем случае нельзя игнорировать признаки рассматриваемого заболевания и доверять рецептам из категории «народная медицина»! Обязательно нужно сначала получить квалифицированную медицинскую помощь, а уже затем, в восстановительный период, можно применять и народные рецепты.

Средства для приема внутрь

Ванны в восстановительном периоде после столбняка

Очень эффективными будут ванны с добавлением целебных растений. Можно приготовить ромашковую ванну – полкилограмма цветов заливаются водой так, чтобы сырье было полностью покрыто, кипятятся 10 минут и добавляются в теплую ванну. Неплохим эффектом обладают и сосновые ванны, для которых нужно шишки и веточки сосны залить водой в пропорции 500 грамм сырья на литр воды, проварить в течение 10 минут и настоять, накрыв полотенцем, 12 часов. Для приема одной ванны понадобится полтора литра уже готового народного средства.

Обратите внимание: после перенесенного столбняка пациент обязательно наблюдается у своего лечащего врача. Обратитесь за консультацией к этому специалисту по поводу целесообразности применения народных средств.

Возможные осложнения столбняка

Заболевание достаточно серьезное, представляет опасность для всех систем и органов человека. Неудивительно, что возможно развитие некоторых осложнений:

• с отеком легких;
• образование в крупных и мелких кровеносных сосудах;
• травмирование костей, суставов и мышечной ткани в момент судорог;
• перелом позвоночника;
• разрывы и отрывы мышц от позвоночника;
• ухудшение подвижности мышц и суставов;
• изменение формы и изгибов позвоночника;
• полная или частичная потеря нервной проводимости на отдельных участках тела.

Профилактические мероприятия

Существует два типа профилактики столбняка:

1. Неспецифическая профилактика . Заключается в предотвращении ранений и травмирований кожных покровов в быту и на производстве, правильная обработка операционных блоков, чтобы предотвратить инфицирование во время оперативных вмешательств. Подразумевается и тщательная хирургическая обработка ран.
2. Специфическая профилактика . Проводится плановое введение , что позволяет организму быстро вырабатывать вещества против токсинов – это будет ответом на повторное введение анатоксинов.

Кроме этого, проводится и экстренная профилактика при любых травмах и ранениях, при которых вероятность инфицирования столбнячной палочкой слишком высока. Экстренная профилактика включает в себя:

• первичную обработку раны врачом;
• проведение специфической иммунопрофилактики.

Обратите внимание: иммунитета против столбняка не вырабатывается, поэтому экстренная профилактика проводится при каждом поступлении в травматологическое отделение.

Столбняк – опасное заболевание, которое является угрозой жизни человека. Только квалифицированная медицинская помощь повышает шансы на спасение пациента.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Клостридии — подвижные грамположительные спорообразующие анаэробные палочки. Открытие клостридий принадлежит Л.Пастеру (1861).

По экологическим признакам выделяют 3 группы клостридий: возбудители бродильных процессов, возбудители гнилостных процессов, которые являются сапрофитами, и патогенные виды.

В настоящее время известно 15 видов патогенных клостридий. Наибольшее значение в патологии человека имеют C. botulinum - возбудитель ботулизма, C. tetani - возбудитель столбняка, C. perfringens - возбудитель газовой гангрены, пищевых токсикоинфекций и некротического энтерита, C. hystoliticum - возбудитель газовой гангрены, C. difficile - возбудитель псевдомембранозного колита, развивающегося на фоне антибиотикотерапии.

Столбняк - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи возбудителя. В основе патогенеза лежит действие токсина возбудителя на ЦНС. Клинически проявляется приступами генерализованных судорог, возникающих на фоне мышечного гипертонуса.

История и распространение

Столбняк известен с древних времен. Четкое описание его клинической картины было дано Гиппократом. Была известна и связь болезни с ранениями. Возбудитель открыт в 1883 г. Н.Д.Монастырским и почти одновременно А.Николайером, в чистой культуре выделен С.Китазато. Им же совместно с Э.Берингом в 1890 г. был выделен столбнячный токсин и приготовлена антитоксическая сыворотка для лечения больных.

Столбнячный анатоксин, использованный для вакцинации против столбняка, Г.Рамон в 1926 г. получил, воздействуя формалином на токсин. В прошлом в связи с массовым травматизмом столбняк был наиболее распространен во время войн. Несмотря на проведение вакцинопрофилактики, по данным ВОЗ, ежегодно от столбняка умирают около 1,5 млн человек, преимущественно новорожденных в развивающихся странах.

Этиология столбняка

Возбудитель столбняка Clostidium tetani - крупная грамположительная палочка, имеющая жгутики. Она является облигатным анаэробом. При доступе кислорода образует споры, обладающие чрезвычайно высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов. В сухом виде споры погибают при 155 °С через 20 мин, в 1 % растворе сулемы сохраняет жизнеспособность в течение 8-10 ч.

Столбнячная палочка имеет жгутиковый и соматический антигены. По жгутиковому антигену выделяют 10 сероваров возбудителя. В процессе жизнедеятельности столбнячная палочка вырабатывает 3 токсические субстанции. Патогенность возбудителя и все клинические проявления болезни связаны с тетаноспазмином, представляющим собой белок с молекулярной массой 150 000, который является сильнейшим ядом, уступающим по токсичности только ботулотоксину.

Эпидемиология

Источником возбудителя являются многие виды животных (особенно жвачных), у которых в пищеварительном тракте обнаруживаются споры и вегетативные формы возбудителя. Возбудитель также может находиться в кишечнике человека. Однако продуцируемый токсин не всасывается. Попадая с испражнениями в почву, споры столбнячной палочки сохраняются в ней годами, а при благоприятных температурных условиях, отсутствии кислорода или потреблении его аэробной флорой они прорастают, что приводит к накоплению спор. Таким образом, почва служит естественным резервуаром возбудителя.

Заражение происходит при проникновении возбудителя в ткани при ранениях, особенно осколочных, бытовых и производственных травмах (чаще сельскохозяйственных), вместе с частицами почвы, инородными телами. Нередко причиной заражения являются мелкие травмы ног. Возможно возникновение столбняка после ожогов, обморожения, внебольничных абортов, операций, родов, воспалительных процессов. Иногда входные ворота инфекции установить не удается («криптогенный столбняк»).

Восприимчивость к столбняку высокая. В странах с умеренным климатом отмечается летняя сезонность (сельскохозяйственный травматизм).

После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывается.

Патогенез и патоморфология столбняка

Попадая в организм через повреждения наружных покровов, споры возбудителя остаются в месте входных ворот. В анаэробных условиях (некротические ткани, ишемия, инородные тела, флора, потребляющая кислород) споры прорастают и начинается интенсивная выработка столбнячного токсина, который фиксируется на поверхности отростков нервных клеток, проникает в них и посредством ретроградного аксонального транспорта достигает ЦНС.

Механизм действия связан со связыванием токсина с синаптическими белками (синаптобревином и целлюбревином) и подавлением действия глицина и гамма-аминомасляной кислоты, тормозящих передачу нервных импульсов. Поражаются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, в частности вставочные нейроны эфферентных полисинаптических дуг, оказывающих тормозное действие. В результате возникает поток неконтролируемых нервных импульсов к мышцам, что приводит к их тоническому напряжению.

На этом фоне периодически появляются генерализованные судорожные приступы, обусловленные усилением не только эфферентной, но и афферентной импульсации на звуковые, световые, тактильные и другие виды раздражителей. При столбняке в процесс вовлекаются также столовая часть мозга и блуждающий нерв. Развивающиеся во время приступа судорог тканевый ацидоз и гипоксия способствуют усилению судорожного синдрома, ухудшают сердечную деятельность. Смерть наступает от асфиксии, паралича сердечной мышцы или вторичных осложнений.

Патоморфологические специфические изменения при столбняке отсутствуют. Обнаруживают переломы костей, в частности компрессионные переломы позвонков, разрывы мышц и сухожилий, дистрофические и некротические изменения в ткани мозга, часто пневмонию.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Споры возбудителя столбняка могут длительное время сохраняться в почве, воде и на любых предметах. Заражение человека происходит при проникновении клостридий через поврежденную кожу или слизистые. Основу клинической картины столбняка составляют тонические судороги мышц конечностей и туловища, нарастающее мышечное напряжение, опистатонус. Наиболее критическими считаются 10-14 день заболевания. Высока вероятность смертельного исхода.

Общие сведения

Это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Столбняк классифицируют в зависимости от характера входных ворот инфекции (посттравматический, постивоспалительный и криптогенный столбняк), а также от распространенности процесса (генерализованный и местный). Местный столбняк является крайне редкой формой заболевания.

Характеристика возбудителя

Clostridium tetani представляет собой грамположительную, подвижную, облигатно анаэробную и спорообразующую палочковидную бактерию. На вид напоминает барабанные палочки или теннисные ракетки за счет располагающихся на конце спор. Отличается крайней устойчивостью в окружающей среде: в виде спор может сохранять жизнеспособность годами, при температуре 90 °С – около двух часов. Споры преобразуются в вегетативные формы при температуре 37 °С в анаэробных условиях и в присутствии аэробной флоры (к примеру, стафилококковой). Вегетативные формы клостридий чувствительны к кипячению, погибают через несколько минут. Антисептические и дезинфицирующие средства действуют на эти микроорганизмы в течение 3-6 часов.

Clostridium tetani выделяет действующий на нервную систему человека экзотоксин (тетаноспазмин) и цитотоксин (тетанолизин). Тетаноспазмин является сильнейшим токсином, он проникает в отростки нервных клеток и попадает в центральную нервную систему, подавляя сигналы торможения в синапсах (препятствуя высвобождению тормозных медиаторов). Сначала действие токсина распространяется только на периферические синапсы, вызывая тетанические судороги.

Тетанолизин оказывает разрушительное действие на клетки крови, ткань сердечной сумки и оболочек, вызывает местный некроз. Резервуаром и источником распространения столбняка являются грызуны, птицы, травоядные и люди. Возбудитель содержится в кишечнике носителя и выделяется в окружающую среду с фекалиями.

В связи с возможностью продолжительного существования в виде спор в почве, водоемах, на предметах, столбнячный возбудитель может попадать с пылью и грязью практически в любые помещения, находиться на любых материалах (в том числе и на медицинском инструментарии и перевязочных средствах). Путь заражения – контактный. Бактерии попадают в организм через поврежденную кожу или слизистую оболочку (загрязнение ушибов и ссадин, занозы , укусы животных и т. п.).

При несоблюдении необходимых мер асептики и антисептики возможно заражение во время обработки ожогов, отморожений , травм, операционных ран. Непосредственная передача инфекции от больного человека здоровому невозможна. Восприимчивость человека к столбняку высокая, иммунитет не формируется, поскольку для развития заболевания достаточно очень малой дозы тетаноспазмина, неспособной вызвать иммунный ответ.

Симптомы столбняка

Инкубационный период столбняка может составлять от нескольких дней до месяца. Иногда заболевание начинается с продромальных явлений (напряжение и тремор мышц в области проникновения инфекции, головная боль , потливость, раздражительность), но, как правило, первым признаком столбняка является боль тупого, тянущего характера в месте попадания в организм возбудителя, даже если рана полностью зажила. Затем развиваются характерные симптомы столбняка: тризм (судорожное сокращение и напряжение жевательной мускулатуры, затрудняющее отрывание рта), дисфагия (затруднение глотания), ригидность затылочных мышц (не сопровождающаяся другими менингеальными симптомами), «сардоническая улыбка» (специфическое напряжение мимической мускулатуры: наморщенный лоб, суженные глазные щели, губы растянуты, уголки рта опущены).

В случае перенесения критической фазы заболевания происходит постепенное стихание клинических признаков и наступает фаза реконвалесценции, продолжающаяся около полутора-двух месяцев до полного исчезновения симптоматики. Столбняк может протекать с различной степенью тяжести, которая определяется по совокупности и выраженности признаков.

Легкое течение характеризуется инкубационным периодом более 20 дней, умеренным опистотонусом и выраженностью мимического спазма, отсутствием тонических судорог (или незначительной их интенсивностью и частотой). Температура при этом сохраняется в нормальных или субфебрильных пределах. Нарастание симптоматики заболевания обычно занимает 5-6 дней. При среднетяжелом течении инкубационный период составляет 15-20 дней, нарастание признаков занимает от 3х до 4х суток, несколько раз в сутки возникают судороги, отмечается субфебрильная температура и умеренная тахикардия.

Тяжелая форма столбняка проявляется укороченным инкубационным периодом (от одной до двух недель), быстрым нарастанием симптомов (в течение одного-двух дней), типичной клиникой с часто возникающими судорогами, выраженной потливостью, тахикардией, лихорадкой. Также встречается очень тяжелая форма столбняка (молниеносная), при которой инкубационный период составляет не более недели, клиника развивается в течение нескольких часов, тонические судороги возникают каждые 3-5 минут, выраженные нарушения со стороны органов и систем, цианоз, угроза асфиксии, паралича сердца и т. д.

Особенно тяжелое течение отмечают при бульбарном, нисходящем столбняке Бруннера, при котором максимальное поражение охватывает мускулатуру лица, шеи, голосовых связок, дыхательные и глотательные группы мышц, диафрагму. При этой форме характерно поражение дыхательного и сосудодвигательного ядер блуждающего нерва, что чревато нейрогенной остановкой сердца и дыхания.

В развивающихся странах столбняк новорожденных (заражение происходит при попадании столбнячной палочки в рану после усечения пуповины) является одной из распространенных причин младенческой смертности. Иногда (в редких случаях) может отмечаться восходящий столбняк, начинающийся с болезненных подергиваний периферических мышц и постепенно генерализующийся с развертыванием типичной симптоматики. Также к редким формам относят местный столбняк, возникающий при ранениях головы и характеризующийся параличом лицевых мышц по типу «сардонической улыбки» с ригидностью затылочных мышц и двусторонним (иногда поражение стороны ранения выражено больше) парезом черепно-мозговых нервов (лицевой паралитический столбняк Розе).

Осложнения столбняка

Тяжелыми осложнениями столбняка с высокой вероятностью летального исхода является асфиксия и остановка сердца. Кроме того столбняк может способствовать возникновению переломов костей, разрывов мышц, компрессионной деформации позвоночного столба. Нередким осложнением столбняка является пневмония, может развиться коронарный спазм и инфаркт миокарда .

Во время выздоровления иногда отмечаются контрактуры, параличи третьей, шестой и седьмой пар черепно-мозговых нервов. У новорожденных столбняк может осложниться сепсисом .

Диагностика столбняка

Клиническая картина столбняка достаточно специфична для постановки диагноза. Исследованию на предмет выявления возбудителя могут подвергаться материалы вскрытия трупа, перевязочный и шовный материал, смывы с хирургического инструментария, пыль, почва, воздух.

Выделение возбудителя обычно возможно из места попадания инфекции (соскоб или отделяемое в месте повреждения кожи). Иногда возникает необходимость мазков из носа и слизистой глотки, влагалища и матки (при послеродовом или послеабортном столбняке). Исследуя полученный биологический материал, производят выделение столбнячного экзотоксина и биологическую пробу на мышах.

Лечение столбняка

Лечение больных столбняком производится в отделениях интенсивной терапии при участии анестезиолога-реаниматолога, поскольку заболевание крайне опасно в отношении летальности. Больным создается максимально возможный в плане раздражителей со стороны органов чувств, покой, кормление осуществляют с помощью желудочного зонда, а при парезе пищеварительного тракта – парентерально.

Производится профилактика пролежней (поворачивание больного, расправление и своевременная смена белья, туалет кожи). Рану, являющуюся входными воротами инфекции, обкалывают противостолбнячной сывороткой (даже если она уже затянулась). Для создания доступа кислорода в область локализации возбудителя, производя вскрытие, ревизию, хирургическую обработку раны, делают широкие надрезы. Имеющиеся инородные тела, загрязнения и очаги некроза удаляются. Обработка раны , во избежание судорог, производится под наркозом. В последующем, при ведении ран применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Этиологическое лечение подразумевает максимально раннее ведение внутримышечно противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина, после предварительно произведенного теста на чувствительность. Симптоматическое лечение заключается в применении миорелаксантов, нейролептиков, наркотических и седативных препаратов. В частности, в последнее время широкое применение нашел диазепам, который при тяжелом течении назначают внутривенно.

Хороший эффект оказывает смесь хлорпромазина с тримеперидином и дифенгидрамином (иногда с добавлением раствора скополамина гидробромида). Кроме того применяют барбитураты, диазепам, оксибутират натрия. При тяжелом течении – фентанил, дроперидол, периферические миорелаксанты курареподобного действия (панкуроний, d -тубокурарин), а при лабильной нервной системе - а- и ß-блокаторы.

При угнетении дыхания производят интубацию и переводят больного на ИВЛ увлажненным кислородом, дыхательные пути очищают с помощью аспиратора. Есть данные о положительном эффекте применения гипербарической оксигенации .

При затруднениях в работе кишечника и мочевыводящей системы ставят газоотводную трубку и проводят катетеризацию мочевого пузыря у женщин и у мужчин, назначают слабительные. В качестве профилактики присоединения инфекции применяют антибиотикотерапию. Метаболический ацидоз и дегидратацию корректируют инфузионным внутривенным введением растворов декстрана, альбумина, солей, плазмы.

Прогноз

Прогноз столбняка зависит от формы течения, которая тем тяжелее, чем короче инкубационный период и быстрее происходит развертывание клинической симптоматики. Тяжелые и молниеносные формы столбняка характеризуются неблагоприятным прогнозом, при неоказании своевременной помощи возможен летальный исход. Легкие формы столбняка при должной терапии благополучно излечиваются.

Профилактика столбняка

Меры неспецифической профилактики столбняка подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту (в особенности в лечебно-профилактических учреждениях), снижении травматизма. Индивидуальная профилактика включает тщательную дезинфекционную обработку травм и своевременное обращение к врачу для осуществления специфической профилактики при загрязнении ран, ссадин и пр. Специфическая профилактика заключается в плановой поэтапной вакцинации детей вакциной АКДС и последующим ревакцинациям каждые 10 лет препаратами АДС , АС и АДС-М.

Экстренная профилактика в случаях вероятности заражения (при травмировании и загрязнении раны, ожогах, отморожениях третьей и четвертой степени, и др.) заключается в обработке раны и введении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина. Нередко пассивную иммунизацию при экстренной профилактике сочетают с введением препарата АС для стимулирования собственного иммунитета. Экстренную профилактику столбняка желательно произвести в наиболее ранний срок.

Столбняк или тетанус – это острая микробно-токсическая инфекция, которая возникает в результате воздействия особых токсинов столбнячной палочки на нервную систему и мышцы с их поражением.

Столбняк проявляется в тяжелых судорожных сокращениях поперечнополосатой и гладкой мускулатуры тела с принятием типичных столбнячных поз. Заболевание тяжелое, дает смертельные исходы в случае запущенного течения, из-за чего проводится массовая вакцинация населения от столбняка.

Причины

Основным возбудителем является клостридия столбняка, которая относится к споровым бактериям. Бактерия очень устойчива к внешним условиям, длительно сохраняется во внешней среде, устойчива к средствам дезинфекции и стандартным растворам. Споры столбнячной палочки в благоприятной среде выделяют особые токсины.

Высока заболеваемость столбняком в жарких странах, где хуже заживают раны и выше обсеменена возбудителем почва. Уровень заболеваемости зависит от уровня вакцинации, и до 80% больных – это новорожденные с особой формой столбняка новорожденных с пупочной ранкой как входными воротами инфекции.

Столбняк связан с обширными и загрязненным ранами, а также с мелкими бытовыми травмами – порезами, ожогами, уколами грязными инструментами.

Виды

Выделяют

• столбняк взрослых,
• столбняк новорожденных (пупочный столбняк),
• местный столбняк,
• нейростолбняк,
• головной (бульбарный) столбняк.

Симптомы столбняка

Период инкубации столбняка длится около 1-2 недель, в редких случаях удлиняясь до месяца.

При этом проявления столбняка возникают уже после заживления ран, в которые попадают бациллы. Чем короче период инкубации, тем тяжелее будет течение болезни.

Болезнь начинается остро, на фоне хорошего самочувствия, но могут предварять общие симптомы – вялость, раздражимость, усталость.

Первый ключевой симптом столбняка – это тризм жевательных мышц (судорожное их напряжение с очень затрудненным открыванием рта). В начале болезни такой симптом выявляется врачом при помощи особых приемов, затем он возникает самопроизвольно.

• сардоническая улыбка из-за спазма мимических мышц,
• дисфагия (трудности при глотании) из-за спазматического сокращения мышц глотки и пищевода,
• поражение мышц сверху вниз, особенно выраженное в мышцах-разгибателях,
• ригидность мышц затылка с запрокидыванием головы, чрезмерное разгибание позвоночника с прогибанием дугой и выпрямлением конечностей,
• нарушается дыхание с поражением диафрагмы и межреберных мышц,
• возникают выраженные боли в мышцах,
• тонические судороги от любых раздражителей (свет, звук, прикосновение) с лихорадкой, потливостью, слюноотделением и спазмом мышц промежности с трудностями физиологических отправлений,
• на фоне поражений сознание остается ясным, нет изменений внутренних органов.

Диагностика

Диагноз столбняка выставляется по клиническим проявлениям, так как лабораторная симптоматика имеет не первостепенное значение.

Токсин не всегда может быть выявлен в раннем периоде, а выявление антител к столбняку может быть следствием прививок ранее. Нарастания антител к токсину может быть незначительным даже при формировании смертельных доз токсинов. Иногда может использоваться микроскопия мазков, гистология тканей, полученных в результате операции на инфицированных ранах.

Основа диагностики – сбор анамнеза об инфицировании ран, наличии подергивания в области мышц, болевых ощущений в мышцах.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с бешенством , так как сходные симптомы могут быть в начальном периоде и у него. Похожим на столбняк может быть отравление стрихнином, тетания при поражении щитовидных желез, а также поражение головного и спинного мозга.

Лечение столбняка

Больных столбняком лечат реаниматологи и инфекционисты в реанимационных отделениях больниц.

Для того чтобы обеспечить покой создают приглушенный свет и тишину, полный покой.

Для нейтрализации столбнячных токсинов вводят специфические иммуноглобулины или противостолбнячные сыворотки. При судорогах назначаются седативные, противосудорожные препараты (сибазон, седуксен), обезболивают наркотическими анальгетиками (трамадол, морфин), назначают миорелаксанты, нейроплегические препараты.

При нарушениях дыхания проводят подключение к аппарату ИВЛ, поддерживают жизнеобеспечение аппаратами, назначаются слабительные, катетер в мочевой пузырь.

Назначаются антибиотики класса тетрациклинов, вливаются реополиглюкин, гемодез, плазму и альбумин. Пациентам требуется очень бережный уход.

Прививка от столбняка

Дети прививаются от столбняка пятикратно. Первая прививка делается в 3 месяца, далее в 4,5 мес., в полгода, в 1,5 года, затем в 6-7 лет.

Ревакцинация взрослых проводится в возрасте, начиная с 18-ти лет. Если в детстве был проведен полный курс противостолбнячной вакцинации, то достаточно одной прививки в 10 лет. При первичной вакцинации взрослого, ставятся 2 прививки с месячным интервалом, а через год еще одна.

Прививка ставится внутримышечно (обычно под лопатку, в плечо или бедро).

После прививки возможны побочные явления: припухлость в месте прививки, умеренная боль, повышение температуры (допускается ее сбивать жаропонижающими средствами). Все подобные симптомы в норме должны проходить за 2-3 дня.

Сделать прививку от столбняка и получить подробную консультацию можно в любой поликлинике по месту жительства.

Осложнения и прогноз

Зачастую осложнением столбняка является пневмония , так как ей способствуют нарушения дыхания и застой содержимого, нарушение дренажной функции бронхов.

Судороги мышц могут приводить к переломам костей, тел позвонков, разрыву мышц и связок, формируются мышечные контрактуры.

Прогноз у детей раннего возраста крайне неблагоприятен, дети гибнут. У взрослых зависит от вида столбняка, от длительности инфекции и тяжести, в среднем болезнь длится от двух недель до полутора месяцев.