Поверхностная пальпация живота. Ощупывание желудка

Начинается с получения точных сведений относительно тех жалоб, которые весьма часто рельефно выступают при разнообразных заболеваниях желудка.

При собирании сведений относительно болей в области желудка необходимо убедиться, где именно ощущается боль. Далее необходимо выяснить время появления боли, бывает ли она постоянной или появляется только в определенные часы - утром натощак или по ночам; не замечается ли периодичности в наступлении болей. Необходимо учесть, зависит ли боль от приемов пищи; как влияют на появление боли количество и качество пищи, ее консистенция; через сколько времени после приема пищи боль появляется, облегчает ли пища уже имеющиеся боли; связана ли боль с физическим напряжением (толчки, подъем тяжести, тряска во время езды), с условиями работы, с душевными волнениями, психическими травмами. Необходимо также выяснить распространение болей, их иррадиацию (в спину, лопатку, в левое подреберье).

Известное значение имеют также интенсивность и самый характер боли (коликообразная, тупая, режущая).

После выяснения характера болен переходят к выяснению расстройств со стороны аппетита и диспептических жалоб больного: изжоги, тошноты , отрыжки и рвоты .

При опросе больного относительно рвоты важно узнать, когда рвота наступает, в какой зависимости стоит она от приема пищи, как часто она наблюдается, какого цвета рвотные массы, были ли в них пищевые вещества, съеденные накануне или еще раньше, и пр.

Вследствие тесной функциональной связи между желудком и кишечником необходимо получить сведения относительно отправлений кишечника. Многие заболевания желудка сопровождаются расстройством стула - так, ахилия часто сопровождается поносами , а гиперсекреция и язвы - запорами . Недостаточность желудочной секреции способствует развитию газов в кишечнике (метеоризм).

Относительно общего состояния больного следует выяснить, не было ли у него резкого похудания, что имеет большое значение для диагностики рака желудка .

Из прежде перенесенных заболеваний имеют важное значение воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта - гастриты и колиты , часто оставляющие после себя значительную его ранимость; повторные острые и легкие заболевания желудка, продолжающиеся всего 1-2 дня и исчезающие как будто бесследно, являются нередко исходным пунктом хронического патологического процесса в желудке. Не меньшее значение имеют перенесенные больным хронические инфекции (туберкулез, малярия, сифилис); вызывая хроническую токсемию, они являются часто важнейшим этиологическим моментом заболеваний желудочно-кишечного тракта. Точно так же нужно помнить о возможном нарушении функции желудка вследствие длительного применения раздражающих слизистую желудка лекарственных веществ (мышьяка, хинина, салицилово-кислого натрия, йодистого калия и др.).

Что касается сопутствующих заболеваний, то здесь нужно иметь в виду субкомпенсированные сердечные заболевания, хронические заболевания почек в стадии их недостаточности, нарушения в эндокринной системе (щитовидная железа, яичники) - при них очень часты разного рода диспептические явления.

Наконец, необходимо выяснить, не имеет ли данное желудочно-кишечное заболевание связи с психогенными факторами. В этом отношении важно изучение влияния на больного авторитета врача, строгих диэтетических запрещений и психического воздействия на больного данных лабораторных исследований, так как в этом нередко лежит причина так называемых ятрогенных, т. е. внушенных врачом или врачебными мероприятиями, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В отношении наследственности нужно установить, не имеется ли в данной семье каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта. В развитии аномалий секреции, язвы и рака желудка наследственное предрасположение имеет, по видимому, некоторое значение.

Профессия нередко предрасполагает к определенным заболеваниям. Некоторые профессиональные вредности, как, например, свинец, ртуть, фосфор, пары кислот и др., при их массивном или длительном воздействии могут повлечь за собой заболевания пищеварительного тракта (стоматиты , гастроэнтероколиты и др.). К заболеваниям желудка и кишечника приводят не только профессиональные вредности, но и самые условия работы или образ жизни. Так, лица, ведущие сидячий образ жизни, будучи очень расположены к привычным запорам, в то же время страдают желудочными диспепсиями; лица, постоянно разъезжающие и не имеющие возможности принимать пищу регулярно, склонны к катарам желудка.

Очень важное значение имеет опрос о жизненных привычках больного , в особенности о порядке приема пищи и вообще о питании. Неправильное, нерегулярное введение пищи, часто после больших промежутков, иногда в чрезмерном количестве, является одним из важных предрасполагающих моментов для разнообразных желудочных заболеваний.

Характер и качество вводимой пищи также имеют существенное значение. Не меньшее значение имеет привычка к наркотическим средствам (курение, алкоголь).

Осмотр . При общем осмотре больного имеет значение установление конституциональных особенностей организма, так как они нередко являются фактором, в известной мере определяющим анатомические и физиологические свойства желудка и предрасполагающим к ряду функциональных нарушений.

Уже внешний вид больного, его конституционально-морфологический тип позволяет в силу закона общей конституциональной корреляции предполагать определенные отношения в смысле формы, положения и функциональных уклонов желудка, Соответственно двум основным конституциональным типам - гиперстеническому и астеническому - замечаются и два «желудочных диатеза»: гиперстенический с формой желудка в виде рога, с высоким его расположением, с повышенной двигательной и секреторной способностью и гипостенический - с противоположными чертами (форма сифона, низкое расположение, понижение двигательной и секреторной функций). Связь этих желудочных диатезов с патологией выявляется в том, что у лиц астенического сложения часто имеется опущение брюшных внутренностей, и у них нередко развиваются атония желудка и неврозы его; гиперстеники же предрасположены к кислым гастритам и образованию язв в пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишке. В случае развития язвы желудка у астеников она чаще локализуется в теле желудка, на малой кривизне.

Далее при осмотре необходимо обратить внимание на общее состояние больного и состояние его питания. Резкое истощение (кахексия) характерно для поздних стадий рака желудка. Большая бледность больного может указать на кровоточащую язву желудка.
Осмотр пищеварительных органов надо начинать с исследования полости рта: зубов, десен, языка, мягкого нёба и зева. Состояние зубов особенно важно, так как недостаток их влечет за собой плохое пережевывание пищи, а оно является одной из причин патологических изменений в желудке; с другой стороны, кариозные зубы являются источником инфекции пищеварительных органов. Обложенный язык с дурно пахнущим налетом характерен для острых заболеваний желудочно-кишечного тракта; чистый, красный, свободный от налетов язык наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока и при язвах желудка .

Осмотр области желудка необходимо производить при хорошем освещении. Нужно осмотреть всю брюшную стенку, чтобы не пропустить увеличения части живота вследствие опухоли, грыжи белой линии и т.п. Необходимо предложить больному сильно дышать диафрагмой, чтобы убедиться, не отстает ли та или иная часть брюшной стенки при дыхании, что является выражением местных воспалительных изменений в брюшине.
Осмотр желудка надо производить в стоячем и лежачем положениях. Осмотр в стоячем положении дает представление о состоянии брюшной стенки. При сильном метеоризме желудка, особенно расширенного, область желудка часто бывает явственно выпячена; у астеников и при энтероптозе наблюдаются резкое западение брюшной стенки выше пупка и выпячивание и отвисание ее в области ниже пупка. Заметное западение области желудка наблюдается также при пустом, спавшемся желудке, например при непроходимости пищевода или после длительной рвоты.

У лиц с астеническим телосложением и плохим питанием (тонкие брюшные покровы), а также у лиц исхудавших или имеющих вялый брюшной пресс при осмотре их в лежачем положении иногда удается видеть нормальные перистальтические движения желудка. Патологическим является наличие грубых перистальтических движений в виде валов, периодически поднимающих область желудка и наблюдаемых в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижении желудочного содержимого вследствие сужения выхода из желудка (рубец, опухоль, постоянный спазм). При незначительном препятствии можно видеть только контуры желудка, его дыхательные смещения и неясные самостоятельные движения. Но если препятствие значительно и имеется последовательная гипертрофия мускулатуры желудка, то перистальтические движения обозначаются на брюшной стенке в виде глубоких волн, идущих от левого подреберья к правому. Таким образом видимая перистальтика желудка указывает на наличие препятствия у выхода его или в двенадцатиперстной кишке. Перистальтика лучше бывает выражена при наполненном желудке и может быть вызвана искусственно массажем области желудка или поколачиванием ее (особенно мокрым полотенцем).

Опухоли желудка становятся видимыми, когда они достигают "значительной величины, и лишь при дряблой истонченной брюшной стенке.

Пальпация . Методика проведения пальпации . Для того чтобы пальпация желудка дала надлежащие результаты, должен быть соблюден ряд условий. Лучше всего пальпировать, когда больной удобно лежит на кушетке или кровати с вытянутыми ногами и протянутыми вдоль туловища руками. Во время пальпации больной должен.глубоко дышать и не разговаривать. Живот должен быть совершенно обнажен. Исследующий сидит справа от больного, лицом к нему, на табурете. Пальпацию в лежачем положении необходимо дополнять пальпацией в стоячем положении. Благодаря тому, что диафрагма в стоячем положении опускается, органы, лежащие непосредственно под ней, в том числе и желудок, располагаются ниже. Это обстоятельство делает доступными для пальпации те отделы желудка (малая кривизна, привратник), которые скрыты под левой долей печени при лежачем положении.

Для успеха пальпации брюшная стенка должна находиться в состоянии возможно более полного расслабления, для чего необходимо пальпировать теплой рукой. Рука при ощупывании должна лежать совершенно плашмя. Пальпацию надо производить осторожно, чтобы не вызвать, особенно у чувствительных лиц, рефлекторного сокращения брюшной стенки, мешающего проникнуть в глубь брюшной полости. Для расслабления брюшной стенки имеет также значение отвлечение внимания больного разговором. Чтобы не привлечь внимания больного сразу к больному органу, не следует начинать исследование с желудка, а прежде систематически ощупать остальные части живота и таким образом получить представление о состоянии других органов (кишечник, печень, селезенка).

Пальпация желудка производится по правилам методической глубокой и скользящей пальпации Образцова. Суть этого метода состоит в том, что исследующий правой рукой с согнутыми слегка верхушками четырех сложенных вместе пальцев, осторожно преодолевая сопротивление брюшной стенки, проникает глубоко в полость живота и по возможности доходит до ее задней стенки, что делается постепенно при каждом выдохе больного. Затем врач скользит согнутыми пальцами по задней стенке брюшной полости. Придавленная к задней стенке живота искомая часть желудка или опухоль сперва скользит по задней стенке вместе с пальцами, а затем при дальнейшем движении вниз, вследствие максимального натяжения укрепляющих желудок связок и его стенок, выскальзывает из-под пальцев. В момент выскальзывания нужно составить представление о величине, форме и консистенции прощупываемой части. Часто можно получить более ясные данные, если, достигнув пальцами задней стенки брюшной полости, врач оставляет руку неподвижной и предлагает больному глубоко дышать. Желудок при этом следует за диафрагмой, и, если пальцы врача находятся на нужном уровне, большая кривизна желудка или привратник проходят вверх и вниз под пальцами. Благодаря такой методике нередко удается ощупать большую кривизну желудка, а иногда и привратник.

В нормальных условиях пилорическая часть желудка прикрыта левой долей печени и потому часто не поддается пальпации. Все же привратник нередко оказывается несколько ниже печени, и тогда он прощупывается за правой мышцей живота вправо от позвоночника, ниже края печени. У здоровых привратник прощупывается далеко не всегда в форме цилиндрика толщиной с толстый карандаш, то ясно ощущаемого (сокращение), то внезапно исчезающего и урчащего во время пальпации (расслабление). Такое периодическое сокращение и расслабление привратника, а также - обнаружение его выше нижней границы желудка и прощупывание лишь на небольшом протяжении позволяют убедиться в том, что прощупываемое образование - привратник, а не поперечная ободочная кишка. В случае возникновения какого-либо патологического процесса в привратнике (язва, новообразование, рубец) его физические свойства меняются. При спазме привратника консистенция его плотнее. Прощупывание привратника удается легче при опущении желудка. В этих случаях удается иногда прощупать и малую кривизну.

Ощупывание большой кривизны производится следующим образом: пальпирующая рука методически шаг за шагом ощупывает подложечную область до пупка, а если нужно, то и ниже, до тех пор пока не прощупает валика, лежащего на позвоночнике и на некотором расстоянии (10-12 см) по бокам от него, - это и есть большая кривизна; при прощупывании ее иногда удается услышать особый звук, напоминающий урчание. Большая кривизна у здоровых людей прощупывается довольно часто.

Кроме определения положения большой кривизны желудка и привратника и их особенностей, пальпация области желудка имеет целью определить локализацию и степень болезненности, напряжение определенного участка мышц брюшной стенки и наличие опухолей.

Тупая болезненность при пальпации области желудка наблюдается при разнообразных заболеваниях этого органа и поэтому не имеет определенного диагностического значения. Но поверхностная ограниченная над каким-либо участком желудка болезненность указывает на раздражение брюшины и наблюдается, например, при язве и в некоторых случаях рака желудка, когда процесс близко подходит к серозному покрову.

При язве желудка в 30-40% случаев можно обнаружить наличие ограниченных участков около позвоночника, резко болезненных при надавливании, так называемых болевых точек. Наиболее типичны следующие точки:

1) в области тела X-XII грудных позвонков (точки Боаса); боль слева от позвонков говорит за локализацию язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или язву двенадцатиперстной кишки ;

2) в области поперечных отростков III поясничного позвонка (точки Гербста);

3). в области остистых отростков VII-X грудных позвонков (точки Опенховского).

Большое диагностическое значение имеют чувствительность и особенно сокращение брюшной мускулатуры при ощупывании. Этот симптом (defense musculaire), являющийся, по Мекензи, выражением висцеромоторного «защитного рефлекса», наблюдается при воспалительных процессах на ограниченных участках брюшины или при заболеваниях самого желудка (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Что касается пальпации опухолей желудка , то опухоли, исходящие из кардиальной части желудка, почти никогда не прощупываются. Опухоли привратника прощупываются гораздо чаще. Опухоли малой кривизны доступны прощупыванию только в случаях довольно значительного распространения их вниз по поверхности желудка или при сильно опущенном желудке. Прощупать опухоль привратника или малой кривизны легче в стоячем положении. Кроме наличия опухоли, при пальпации обращается внимание на степень ее смещаем ости как обусловленной экскурсиями диафрагмы, так и производимой рукой исследующего врача. Пальпаторная смещаемость опухолей желудка небольшая, а связанная с дыханием зависит от отношения опухоли к соседним органам и от состояния желудка.

Перкуссия . Перкуссия желудка имеет целью определить положение, размеры и форму его. Но способ этот сколько-нибудь практически ценных результатов не дает, так как желудок окружен органами, также содержащими газ. Поэтому тимпанический перкуторный звук желудка трудно бывает отличить от тимпанического звука кишечника. Чаще всего, однако, тимпанит желудка имеет более низкий тон, чем тимпанит окружающих его частей кишечника, в первую очередь поперечно-ободочной кишки, но он может быть и выше, может быть и одинаковым.

Определение границ желудка . Перкуссия желудка производится обычно в положении больного на спине и требует применения очень тихой перкуссии. Перкутируют по средней линии тела сверху, начиная с печеночной тупости, вниз, затем по левой сосковой линии также сверху вниз. Таким образом определяют верхнюю перкуторную границу желудка. Левая граница (перкутируют по левой реберной дуге снутри кнаружи) обычно находится на передней подмышечной линии, правая не заходит за правую парастернальную линию, а нижняя граница по средней линии на 2-3 см выше пупка. Для более точного определения нижней границы желудка, если он пуст, дают больному выпить 1 - 2 стакана жидкости; тогда по нижней границе может появиться притупление.

Значительное и более или менее стойкое изменение этих перкуторных границ желудка, т. е. неприкрытой другими органами и непосредственно прилегающей к передней стенке брюшной полости части желудка, в ту или другую сторону может указывать на увеличение или уменьшение объема желудка. Однако ввиду трудности и ненадежности в этих условиях обычной перкуссии чаще применяются для определения границ желудка, главным образом нижней, особые методы - метод «перкуторной пальпации», или суккуссии, и метод «аускультаторной перкуссии», или перкуторной аускультации.

Большее значение имеет перкуссия по Менделю, которой пользуются для определения чувствительности брюшной стенки. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывистыми ударами, причем в патологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара получается болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросензорный рефлекс Мекензи).

Суккуссия . При помощи сотрясений области желудка и получения шума плеска можно определить размеры желудка и состояние тонуса его стенки. Способ этот предложен впервые Образцовым, назвавшим его «перкуторной пальпацией». Вызывается шум плеска в лежачем положении больного следующим образом: надавливая левой ладонью подложечную область или заставив больного несколько выпятить живот (оттеснение воздуха из верхнего отдела желудка в нижние), производят согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки, не отрывая ее от кожи, короткие толчкообразные удары; этим путем достигают через покрывающий слой воздуха поверхности находящейся в желудке жидкости, и вызывают ее плеск, слышимый на расстоянии.

Шум плеска определяется в направлении сверху вниз, начиная от мечевидного отростка; самая низкая точка, где еще слышится шум плеска, является нижней границей желудка. Нормальная граница этого плеска не заходит за линию, соединяющую обе верхних ости гребешка подвздошных костей (linea biiliaca). Этим методом удается легко определить нижнюю границу опущенного желудка.

Кроме размеров желудка, шум плеска дает возможность определить и тонус его. У здорового человека натощак и спустя 7-8 часов после еды шума плеска не получается. Наличие его при пустом желудке надо считать патологическим; он бывает при застоях содержимого желудка, например при сужении привратника, или при усиленной секреции желудка. Наоборот, невозможность получить шум плеска желудка через короткое время после приема пищи (1-3 часа) может указывать на усиление двигательной функции желудка и быстрое его опорожнение, например при ахилии. При расширении и атонии желудка шум плеска может возникать и самопроизвольно при быстрых движениях и быстрой перемене положения тела больных.

Аускультация . Обычное выслушивание желудка не играет почти никакой роли. Некоторую ценность представляет метод аускультации, соединенной с одновременным пальпированием желудка, дающий возможность определить размеры и положение желудка. Суть этого метода заключается в следующем: на желудок помещается стетоскоп, и одновременно с выслушиванием проводят пальцем по брюшной стенке от стетоскопа по всем направлениям; пока пальпирующий палец находится над желудком, в стетоскоп слышатся шуршащие звуки; как только пальпирующий палец переступит границу желудка и попадет на другой орган, эти шуршащие звуки исчезают.

Пальпация живота является важнейшим элементом диагностики. Данное поверхностное исследование, проведенное специалистом, может дать достаточно широкий спектр информации о состоянии внутренних органов пациента.

Правильно проведенная пальпация безболезненна и способна указать на воспалительные процессы, новообразования и кисты. Количество полученной информации зависит от того, какой из видов пальпации проводил врач: поверхностный или глубокий.

Принципы проведения осмотра

Пальпация живота очень ответственное исследование, которое необходимо для выявления воспаления внутренних органов и наличия новообразований.

Главным принципом проведения такого осмотра является последовательность действий при прощупывании каждой области живота и полноценное прощупывание всех частей брюшной области.

Важным элементом является и профессиональный подход врача, который проводит исследование брюшной полости. У специалиста должны быть коротко сострижены ногти, ладони должны быть теплыми.

Эти условия обязательны для комфортности проведения исследования. Также холодные руки врача могут привести к напряжению мышц брюшного пресса, что затруднит процесс пальпации.

Во время пальпации врач должен позаботиться и о том, чтобы отвлечь пациента от процесса прощупывания. Для этого доктор должен занять больного дыхательной гимнастикой, отрегулировать частоту вдохов и выдохов, а также их глубину.

Задачи и алгоритм проведения поверхностной пальпации живота

Пальпация необходима для исследования внутренних органов брюшной полости. Этот метод исследования может дать представление о свойствах того или иного органа, указать на наличие новообразований или воспалительные процессы.

Также характерная боль в какой-либо области живота при пальпации, позволяет сузить круг причин, которые могли привести к недугу и характерной симптоматике, в связи с которой больной обратился к врачу.

Есть два важных правила, которые должен соблюдать доктор, проводящий поверхностную пальпацию:

1. Важнейшим правилом пальпации является следующее: начинать прощупывание брюшной полости нужно исключительно с безболезненного участка живота. Обычно этот участок располагается симметрично болезненной части.
2. Погружать пальцы вглубь брюшной полости нельзя. Также пальцами нельзя делать круговых движений погружая их глубже, чем необходимо при поверхностной пальпации.

Ориентировочная

Поверхностное ощупывание живота всегда начинают с ориентировочной пальпации. С её помощью можно определить уровень тонуса в мышцах передней брюшной стенки живота.

Этот вид пальпации позволяет определить степень сопротивления мышц живота в болезненных местах, а также возможное расхождение мышц живота (диастаз) в области белой линии живота или пупочного кольца.

Проводить пальпацию ориентировочного типа требуется против часовой стрелки, исключительно мягкими не круговыми движениями. Начинается прощупывание с левой подвздошной области. Объясняется это тем, что эта область более часто является безболезненной.

После ощупывания этой области, пальцы аккуратно и постепенно перемещают на 4-5 см. вверх. Подходя к реберным дугам, пальпация проводится с учетом легких касаний ребер кончиками пальцев. После этого руки перемещают в противоположную область, к правому фланку. Заканчивается круг пальпации прощупыванием надлобковой области.

Сразу после этого врач начинает второй круг прощупывания (малый круг). При этом врач в основном ориентируется на ощупывание околопупочной области. В случае, если живот совсем небольшой, обычно хватает одного круга пальпации. В случае, если живот крупный, оба круга ориентировочной пальпации являются обязательными.

Второй, малый круг пальпации также начинается с левой подвздошной области. Движения также мягкие и против часовой стрелки.

Пальпация ориентировочного типа способна дать достаточно большое количество информации о состоянии внутренних органов и брюшной стенки пациента.

Сравнительная

Основной задачей сравнительной пальпации является сопоставление симметричных участков передней брюшной стенки. Также сравнительная пальпация нужна для ощупывания области эпигастрия, гипогастрия и мезогастрия.

Начинают пальпацию с нижней части живота. При этом сравнивают левую и правую подвздошную область. Позже прощупываются боковые и подреберные области. Данная техника пальпации также называется пальпацией «ёлочкой».

При данном виде пальпации врач также исследует:

• пупочное кольцо;
• паховые кольца;
• области живота с послеоперационными рубцами.

Данный вид ощупывания отличается тем, что проводить его лучше не в классическом горизонтальном положении, а вертикально, когда пациент сидит. Такая позиция способствует увеличению внутрибрюшного давления и позволяет более эффективно выявить дефекты брюшной стенки.

Заканчивают этот вид пальпации повторным прощупыванием. При этом пациенту необходимо набрать в легкие максимально большое количество воздуха и натужиться. Такая методика позволяет выявить расхождение прямых мышц и грыжевые выпячивания.

Цели глубокой методики

Врач после выполнения поверхностной пальпации обычно проводит глубокое ощупывание органов брюшной полости.

Цель такого исследования заключается в определении положения органов, их формы и консистенции, а также размеров. Глубокая пальпация также направлена на выявление патологических новообразований, опухолей и кист.

Особое внимание при глубокой пальпации врач уделяет болезненным участкам области живота у пациента. Этот фактор чаще всего указывает на больной или воспаленный орган. При помощи глубоко ощупывания можно определить и иррадиирующие боли.

Главное условие проведения глубокого типа пальпации — знание врачом проекции каждого органа на переднюю брюшную стенку.

Последовательность ощупывания каждого органа может варьироваться, но классическим вариантом пальпации является следующая последовательность:

1. Желудок.

Исследование того органа, который при ощупывании даёт болезненность, проводится в самом конце. Исследование поджелудочной, желудка и толстой кишки производят на выдохе. Проведение глубокой пальпации имеет и ряд других правил, по которым её осуществляет доктор.

Как правильно проводить?

Условия при которых проводится глубокая пальпация такие же как и при проведении поверхностного типа исследования.

Врач должен максимально расслабить пациента. Для уменьшения напряженности мышц пресса, пациент должен слегка согнуть ноги и поставить подошвы на постель. В более редких случаях пальпацию проводят и в вертикальном положении туловища.

Для того чтобы максимально точно пропальпировать отдельные органы и понять их границы могут быть выполнены и такие методы исследования, как аускультация и перкуссия.

• Аускультация — метод, при котором врач прослушивает внутренние органы больного для выявление в них конкретных звуков.
• Перкуссия — метод, при котором врач слегка простукивает живот больного и прислушивается к реакции организма больного.

В ходе исследования пациент должен дышать ровно, задействуя диафрагмальные мышцы. Пальцы врача погружаются в ткани мягко и плавно. При этом цель проникновения — минование мышц пресса и достижение задней стенки полости живота.

В большинстве случаев провести процедуру с первого раза не получается, достигнуть цели врач может только в случае полноценного расслабления брюшного пресса больного. Для этой цели и используется дыхательная гимнастика. Прощупывание глубоких тканей выполняется доктором на выдохе больного.

Обследование у детей

При пальпации живота у детей очень важными аспектами, которые отмечает врач, являются:

• влажность или сухость кожных покровов;
• тургор — упругость кожи, мышечных и жировых тканей;
• эластичность кожных покровов;
• температура.

Пальпация живота важнейшее исследование. Проводят её очень тщательно. Важнейшим аспектом удачного ощупывания является расслабленность мышц пресса. Для достижения этой цели руки врача должны быть теплыми.

Если кожа ребенка очень чувствительна и малыш реагирует на прикосновения, как на щекотку, то прежде чем начать пальпацию, врач задерживает ладонь на животе на некоторое время.

Детей школьного и дошкольного возраста пальпируют в горизонтальном положении туловища. Ребенка укладывают на спину, при этом голова находится на одном уровне с туловищем. Пальпацию начинают с околопупочной области или с правой подвздошной части туловища.

Даже на первом этапе ощупывания врач может заметить вздутие живота или его западание, а также понять каков тонус мышц пресса.

Болевой синдром

Боль в животе при пальпации также именуют точечной болью. Проявляется такой болевой синдром при надавливании на определенный участок тканей.

Часто такая боль сигнализирует о заболевании какого-либо органа. Какой именно орган болен можно понять по тому, где именно появляется боль во время ощупывания живота.

Таким образом, боль в одной из частей живота при пальпации может говорить о соответствующих проблемах в близлежащих органах.

Норма

Нормой является правильное расположение органов в своих местах без выхода за пределы здоровой области расположения.

Желудок, печень, поджелудочная и селезенка не увеличены, прощупываются четко и являются мягкими по структуре, не рыхлые. В норме желчный пузырь не прощупывается и не вызывает болевых ощущений у пациента. Петли кишечника расположены в своих отделах.

Одним из основных признаков здоровья является отсутствие болевых ощущений при ощупывании всего живота. Мышцы пресса в норме расслабленные, мягкие. Белая линия живота не превышает ширины в 1-3 см. Грыжевые ворота и внутренних органов отсутствуют.

Видео про поверхностную пальпацию живота:

Пальпацию (ощупывание) медики относят к физическим методам обследования пациента. Ее предваряют выяснение жалоб, анамнеза, общий осмотр. Как же проводится пальпация желудка, для чего используют тот или иной метод, и что таким образом определяет врач?

Качество первичного обследования желудка прощупыванием зависит от квалификации врача.

Общий осмотр

На этом этапе врач обнаруживает следующие признаки недугов ЖКТ:

• Потерю веса. Она связана с тем, что пациент намеренно ограничивает питание, чтобы избежать появления болевых ощущений после еды. Язвенники, особенно мужчины, часто бывают астениками, то есть, излишне худощавыми.
• Бледные кожные покровы (нередко и липкое, холодное потоотделение) свидетельствуют о явных/скрытых язвенных кровотечениях.
• Серую, землистую кожу. Этот признак может говорить о раке желудка.
• Рубцы на животе от ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта.

Осматривают и непосредственно брюшную стенку (условие - наличие хорошего освещения). К примеру, если ее движение при диафрагмальном дыхании «отстает», это расценивается как признак местного воспалительного процесса брюшины.

Методы пальпации желудка

Согласно медицинским предписаниям, методика пальпации живота проводится в строгой последовательности. Ее назначение - оценка состояния передней брюшной стенки, органов полости, выявление патологий. Проводят такое обследование натощак, кишечник должен быть опорожнен. Пациента укладывают на спину на кушетку.

Поверхностная

Эта процедура позволит определиться с:

• величиной, формой пальпируемой части желудка, близлежащих органов;
• напряжением мышц брюшной полости (при норме оно должно быть незначительным);
• локализацией болевых ощущений, что дает возможность поставить предварительный диагноз при острых процессах (к примеру, твердый, болезненный живот, мышечное напряжение с правой стороны – аппендицит).

Поверхностное ощупывание осуществляют посредством несильного нажатия плашмя лежащими пальцами одной руки на брюшную стенку в определенных зонах. Начинают слева, в области паха, после передвигают руку на 5 см выше первоначальной точки, далее двигаются в эпигастральную, правую подвздошную области. Больной должен лежать расслабленно, уложив руки вдоль, отвечать на вопросы врача о своих ощущениях. Данный метод называют ориентировочной поверхностной пальпацией.

Есть еще и сравнительная поверхностная пальпация. Ее проводят по принципу симметрии, исследуя справа и слева:

• подвздошную, околопупочную области;
• боковые отделы живота;
• подреберья;
• эпигастральную область.

Также проверяют белую линию живота на наличие грыж.

Глубокая (методичная) скользящая

Техника такова:

При данном обследовании врач последовательно ощупывает:

• кишки (последовательность - сигмовидная, прямая, поперечно-ободочная),
• желудок;
• привратник (сфинктер, разделяющий желудок и ампулу 12-перстного отростка).

Глубокую скользящую пальпацию также рекомендовано проводить, когда обследуемый стоит. Лишь таким образом можно нащупать малую кривизну, высоко находящиеся новообразования привратника. Глубокая скользящая пальпация в половине случаев (у пациентов с нормальным положением органа) позволяет проверить большую кривизну желудка, в четверти случаев - привратник.

Ощупывание привратника

Этот сфинктер – «разделитель» лежит в строго обозначенной локации, треугольнике, очерченном определенными линиями тела. Под пальцами он чувствуется как эластичный цилиндр (меняющийся в соответствии с фазами сокращения/расслабления собственной мускулатуры), то становясь плотным, то фактически не прощупываясь. Пальпируя его, иногда слышат несильное урчание, вызываемое «перетеканием» в 12-перстный отросток жидкости, пузырьков газа.

Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикция

Суть двух этих методик похожа. Цель - определить величину желудка, найти нижнюю границу. В норме последняя находится немного выше пупка (на 3−4 см у мужчин, на пару см - у женщин). Обследуемого при этом укладывают на спину, доктор устанавливает фонендоскоп посередине между нижней частью грудины и пупком. При аускульто-перкусии врач при помощи одного пальца наносит поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу направлении.

При аускульто-аффрикции пальцем не «бьют», а проводят по брюшной стенке, «скребут» ее. Пока палец «идет» над желудком, в фонендоско

пе слышится шуршание. При выходе за эти пределы оно прекращается. То место, где звук пропал, указывает на нижнюю границу органа. Отсюда специалист проводит глубокую пальпацию: согнув пальцы и установив руку в данной зоне, он ощупывает живот по срединной линии. Твердое образование здесь - опухоль. В 50% случаев под пальцами чувствуется большая кривизна органа (мягкий «валик», поперечно пролегающий по позвоночнику).

Болезненность при пальпировании большой кривизны - сигнал о воспалении, язвенном процессе.

Пальпация является последним этапом полноценного объективного обследования живота. Перед ее началом следует попросить пациента энергично покашлять. Как правило, пациенты с развивающимся перитонитом могут кашлять лишь поверхностно, придерживая руками живот. Можно как бы случайно ударить (не очень сильно) ногой кровать или каталку, на которой лежит пациент, что приводит к резкому усилению болей в животе в результате передачи вибрационного импульса. Таким образом, можно без особого труда поставить диагноз перитонита, даже не дотрагиваясь до живота пациента рукой. Кроме того, часто на эти уловки попадаются симулянты, которые жалуются на боли в животе при непосредственной пальпации, но могут энергично кашлять и никак не реагировать на удар по кровати или каталке. Кроме того, для выявления симптомов раздражения брюшины можно попытаться потрясти пациента, ухватившись за гребни подвздошной кости, или попросить его (ее) попрыгать на одной ноге.

Пальпацию живота начинают с того, что просят пациента указать область, где боли возникли впервые и где локализуются в момент осмотра. Необходимо внимательно смотреть на то, каким образом пациент это делает. Если он точно указывает место наибольшей болезненности одним или двумя пальцами, то это свидетельствует в пользу местного раздражения брюшины. При наличии диффузных болей в животе пациент обычно либо помещает ладонь над беспокоящей его областью, либо совершает циркулярные движения ладонью по всему животу. Это позволяет врачу заподозрить раздражение висцеральной брюшины (так называемые висцеральные боли).

Пальпацию живота необходимо выполнять теплыми руками, всей ладонью, а не только кончиками пальцев. Начинать пальпацию живота необходимо на максимальном удалении от области наибольшей болезненности, чтобы не вызывать болей в самом начале исследования. Многие пациенты, особенно дети, проявляют беспокойство и не позволяют тщательно провести пальпацию живота, если это вызывает выраженные боли.

Прежде всего, необходимо выполнить нежную (поверхностную) пальпацию, постепенно перемещая руки к области наибольшей болезненности. Руки врача должны двигаться мягко, последовательно и методично. Пальцы должны совершать как можно меньше движений. Нельзя пальпировать живот беспорядочно, «перепрыгивая» с одной области на другую, поскольку боли в животе и болезненность при пальпации могут распространяться более чем на одну область живота. Давление рук на брюшную стенку пациента необходимо медленно увеличивать до тех пор, пока не появится болезненность или не возникнет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При адекватном обследовании пациентов с острыми болями в животе необязательно при пальпации вызывать сильные боли. Давление на переднюю брюшную стенку необходимо увеличивать лишь до тех пор, пока пациент не скажет, что ему больно, или врач не почувствует повышения тонуса мышц передней брюшной стенки.

Во время пальпации следует установить, имеется ли напряжение мышц передней брюшной стенки, и если имеется, то напряжена ли вся передняя брюшная стенка или какая-то ее часть. Кроме того, врач должен определить, является ли это защитное напряжение мышц передней брюшной стенки произвольным или непроизвольным. Произвольное сокращение мышц уменьшается на вдохе, поэтому во время пальпации живота врач должен попросить пациента сделать глубокий вдох, а затем выдох. Если при этом напряжение мышц передней брюшной стенки сохраняется, то оно расценивается как непроизвольное, что является признаком перитонита. Если пациент боится щекотки или сознательно сокращает мышцы передней брюшной стенки, то можно попросить его согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, что в какой-то степени приводит к расслаблению прямых мышц живота и облегчает пальпацию. В случае напряжения не всей передней брюшной стенки необходимо установить области сокращения мышц. Пальпацию живота необходимо выполнять обеими руками, что позволяет обнаружить даже незначительные различия мышечного тонуса в разных отделах брюшной стенки (вверху, внизу, справа и слева). Пациенты сознательно не могут сокращать мышцы передней брюшной стенки только с одной стороны, поэтому одностороннее защитное напряжение брюшной стенки является признаком воспалительного процесса в животе.

Более глубокую пальпацию с целью обнаружения опухолевидных образований в животе и выявления более глубоко локализованной боли необходимо проводить в самом конце исследования и только у тех пациентов, у которых при поверхностной пальпации не выявлено признаков перитонита. Во время глубокой пальпации живота можно обнаружить гепатоспленомегалию, аневризму брюшного отдела аорты или опухолевидные образования в животе. Врач всегда должен помнить о существующих в норме образованиях, которые при пальпации живота можно ошибочно принять за патологические новообразования (рис. 18).

Боли, возникающие при пальпации живота, могут быть двух типов: непосредственная, локальная болезненность, когда пациент чувствует боль в месте пальпации, и непрямая, или отраженная, болезненность, когда болевые ощущения возникают в каком-либо другом месте. Например, у пациентов с острым аппендицитом боли могут появляться в точке Мак-Бернея (McBurney) при пальпации живота в левой подвздошной ямке. Этот симптом носит название симптома Ровзинга (Rovsing) и является характерным признаком раздражения брюшины. Сравнительная пальпация живота при расслабленной и напряженной передней брюшной стенке может быть проведена, если попросить пациента приподнять голову от подушки: при этом мышцы передней брюшной стенки сокращаются. Если источник болей расположен в толще передней брюшной стенки или в париетальной брюшине, то при напряжении мышц передней брюшной стенки боли обычно усиливаются. Если источник болей расположен в забрюшинном пространстве или в брюшной полости, но в патологический процесс не вовлечена ни париетальная брюшина передней брюшной стенки, ни сама брюшная стенка, то при напряжении мышц передней брюшной стенки интенсивность болей обычно не изменяется.

Классическим симптомом раздражения париетальной брюшины является значительное усиление болей при глубокой пальпации живота в тот момент, когда врач резко отнимает руку от брюшной стенки пациента. Как уже было отмечено, этот классический, проверенный временем симптом все же является грубым. Некоторые авторы считают его даже варварским, нередко приводящим к гипердиагностике перитонита, особенно у детей. В настоящее время для выявления местного раздражения брюшины и воспалительного процесса в брюшной полости чаще используют более осторожные приемы, которые описаны ранее.

При некоторых патологических состояниях, чаще всего она встречается у пациентов с острым аппендицитом отмечается гиперестезия кожи брюшной стенки. Если кожу ущипнуть или уколоть булавкой, то возникает выраженная болезненная реакция. Гиперестезия кожи передней брюшной стенки является важным клиническим симптомом, но его одного совершенно недостаточно для того, чтобы поставить диагноз острого аппендицита или любого другого заболевания органов брюшной полости. Боли при этом могут напоминать таковые при кожных заболеваниях.

Частью объективного обследования живота является поколачивание по поясничной области или бокам живота для выявления болезненности в этих областях. Нередко пиелонефрит или мочекаменная болезнь проявляются болями в животе. Однако у таких пациентов при детальном обследовании максимальная болезненность выявляется в области реберно-позвоночных углов.

В неясных клинических ситуациях иногда недостаточно осмотра, проведенного только одним врачом. Однако для оценки динамики заболевания очень важно, чтобы повторную пальпацию живота выполнял один и тот же врач с использованием одних и тех же приемов.

Другие симптомы при болях в животе

Псоас-симптом (симптом поясничной мышцы). Пациента, лежащего на спине, врач просит поднять выпрямленную ногу, одновременно создавая сопротивление своей рукой (рис. 20). В этом случае при воспалительном процессе, захватывающем большую поясничную мышцу или развивающемся в непосредственной близости от нее (например, у пациентов с острым аппендицитом), а также если патологический процесс первично поражает пояс-нично-крестцовый отдел позвоночника (например, у пациентов с межпозвоночной грыжей), то возникают боли.

Симптом запирательной мышцы. Пациенту, лежащему на спине, ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 90° и затем вращают кнутри. При воспалительном процессе в области внутренней запирательной мышцы (m. obturatorius interims) (в частности, при абсцессах таза, остром аппендиците, остром сальпингите) появляются боли.

Симптом Мерфи (Murphy). В области ниже правого реберного утла врач ладонью оказывает умеренное давление на подреберную область. Пациента просят сделать глубокий вдох. Симптом Мерфи является положительным в том случае, когда при смещении печени и желчного пузыря книзу возникают боли. При этом пациент даже задерживает дыхание на середине вдоха. Этот симптом считается классическим у пациентов с острым холециститом, но может встречаться также при гепатите, объемных поражениях печени и плеврите.

При диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта проводят пальпацию кишечника. Этот метод позволяет поставить предварительный диагноз и определить наличие патологии. При ощупывании обнаруживается локализация симптомов и степень болезненности, врач определяет температуру и наличие или отсутствие уплотнений, проверяет общее состояние внутренних органов, внешний вид живота.

Когда назначают?

Назначается при наличии жалоб у пациента в области живота. Острые или постоянные приступы боли, задержка или расстройство стула, газообразование, подозрение на наличие кисты или опухоли и другие патологии являются показанием для первичного внешнего осмотра брюшины. Пальпация - главный метод в обнаружении патологических изменений брюшной полости и органов живота. После проведения внешнего осмотра врач назначает дополнительные анализы, основываясь на предварительном заключении.

Виды пальпации

Делится на 2 вида: ориентировочная и глубокая. Сперва врач проводит ориентировочный осмотр, а затем приступает к глубокой пальпации. Такая закономерность осмотра конкретно определена и неизменна. Врач переходит от одного обследуемого органа к другому в необходимой последовательности. Если у пациента сильно болит живот, врач проявляет большую осторожность при надавливании. Проводится натощак, после опорожнения кишечника.

Ориентировочная пальпация

С ее помощью врач определяет температуру тела, состояние брюшины - спавшая или надутая. Прощупывается болезненность и местонахождение напряженных органов, тонус мышц, уровень чувствительности. Процедура проводится в положении пациента лежа, конечности вытянуты вдоль тела. Дыхание больного - глубокое и ровное. Врач справа накладывает руки на брюшную полость пациента и дает ему привыкнуть к своей руке. Поверхностная пальпация проводится обеими руками.

В нормальном состоянии поверхность брюшной полости не болит, мягкая, прощупывается здоровая подвижность органов. При патологиях в месте, где локализовано заболевание, мышцы напряжены, ощущается непроизвольное сопротивление при надавливании. При выбухании или выпяченной передней стенки живота причину такого состояния врач определяет с помощью ориентировочной пальпации.

По завершении первичной пальпации врач приступает к глубокому виду осмотра. С помощью этого метода определяются патологии внутренних органов, мышечных тканей и передней внутренней стенки живота. При наличии патологий прощупываются новообразования, опухоли, гематомы и вздутия. Такой подробный осмотр позволяет оценить состояние местонахождения органов, их смещение. Ощупывая полые органы, врач особое внимание обращает на характер звуков - их отсутствие означает, что орган здоров.

Когда обнаружена болезненная опухоль или киста, ощупыванием определяется ее размер, местонахождение, форма, плотность, уровень болезненности и другие характеристики. Особое внимание уделяется звукам - урчанию, шуму, плеску. Техника проведения метода сложна, прощупывание проводится, начиная слева направо, снизу вверх. Стенка брюшной полости с толстым жировым слоем, отечностью или с развитой мышечной тканью представляет собой препятствие к полноценному осмотру.

Техника проведения

Проведение пальпации проводится, когда больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль корпуса, дыхание глубокое и ровное. Врач сидит справа от пациента, руки сухие и теплые, в комнате тепло и тихо. Правое запястье накладывает на левую сторону подвздошной брюшной области пациента, совершая легкие надавливания прямыми 4 пальцами. Этим способом оценивается тонус и степень напряжения мышц. Кисть продвигается направо, а затем верх к эпистрагию, также сначала к левой, а затем к правой стороне живота по кишечнику.

Техника глубокой пальпации проводится по методу Стражеско-Образцова. С ее помощью исследуется состояние внутренних органов и брюшины. Эту пальпацию еще называют скользящей и методической, потому что состояние органа прощупывается в тот момент, когда рука исследователя соскальзывает с него. Существуют строго предписанные правила, в каком порядке обследуются брюшные органы.

Сигмовидная кишка

Во время прощупывания определяется состояние поверхности, подвижность, диаметр кишки и другие характеристики. Если орган здоров, кишка ощущается как плотный гладкий цилиндр, при надавливании отсутствуют болевые симптомы, она с легкостью проскальзывает под пальцами. Если слышно урчание, это признак газообразования и скопления жидкости, что обычно бывает при воспалительных процессах. Прощупывание вызывает боль. При злокачественных образованиях или запоре кишка ощущается как плотная, неподвижная и увеличенного размера.

Обследование слепой кишки

В области паха, где соединяется пупок и подвздошная кость, руками формируется кожная складка и скользящим движением от пупка до верхней части подвздошной кости ощупывается слепая кишка. В 80% случаев процедура проходит успешно. Здоровая кишка ощущается как гладкий грушевидный цилиндр. Боль и сильное урчание при надавливании свидетельствуют о воспалении. Подвижность этой кишки в норме должна не превышать 3 см. Если диапазон больше, существует риск заворота и образования непроходимости.