Исследование желудочного содержимого. Кислотность желудочного сока

Дебит соляной кислоты

количество соляной кислоты, выделяемое железами желудка за единицу времени (обычно за 1 час).

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Дебит соляной кислоты" в других словарях:

Количество соляной кислоты, выделяемое железами желудка за единицу времени (обычно за 1 час) … Большой медицинский словарь

ООО «Газпром добыча Астрахань» Тип Общество с ограниченной ответственностью Деятельность Добыча газа Год основания 1981 Прежние названия Астраха … Википедия

Минеральные воды воды, содержащие в своем составе растворённые соли, микроэлементы, а также некоторые биологически активные компоненты. Среди минеральных вод выделяют минеральные природные питьевые воды, минеральные воды для наружного… … Википедия

В комплексе с пепстатином Другие названия: Пепсин А Генетические данные … Википедия

- (a. well thermostimulation, heat treatment of wells, thermal treatment of wells; н. Thermostimulation, thermische Bohrloch sohlenbehardlung; ф. traitement termique des puits; и. estimulacion termica de pozos, estimulacion calorico de… … Геологическая энциклопедия

Газообразные углеводороды, образующиеся в земной коре. Общие сведения и геология. Промышленные месторождения Г. п. г. встречаются в виде обособленных скоплений, не связанных с каким либо др. полезным ископаемым; в виде… … Большая советская энциклопедия

Желудочное и дуоденальное содержимое.

Исследование основных показателей желудочного сока

Желудочный сок - продукт внешнесекреторной и экскреторной деятельности желез желудка, имеет сложный неорганический (вода, соляная кислота, хлориды, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты, аммиак, натрий, калий, кальций, магний, водород) и органический (представлен веществами белковой и небелковой природы) состав, отличаясь от других пищеварительных секретов выраженной кислой реакцией, особенностями ферментов и высокомолекулярных соединений. Объем и состав его варьируют в зависимости от соотношения нервных и гуморальных факторов, вида и силы раздражителя, видовых и возрастных особенностей, давления в полости желудка.

В сутки у человека выделяется около 2–2,5 л сока - бесцветной жидкости (относительная плотность 1,002–1,007) без запаха. Его цвет и свойства меняются от присутствия слюны, желчи, крови, панкреатического и кишечного соков. При низкой кислотности и нарушении эвакуации он может приобрести запах за счет остатков забродившей пищи. Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим свойствами, в происхождении которых ведущее значение имеет соляная кислота (HCl). Отличается также зависимость степени бактерицидности нейтрального или слабощелочного сока от интенсивности желудочного лейкопедеза. Основным энзиматическим процессом в полости желудка является начальный гидролиз белков. В клинической практике чаще всего проводятся лабораторные диагностические исследования желудочного содержимого с определением в нем: показателей кислотной секреции и активности ферментов; показателей цитопротекции; микробной флоры желудка.

Методы желудочного зондирования

Методы функционального исследования секреции желудка можно разделить на две группы:
1. Зондовые:
аспирационный, фракционный;
внутрижелудочной перфузии;
внутрижелудочного титрования;
внутрижелудочной рН-метрии.
2. Беззондовые:
проба с метиленовым синим (проба Сали);
исследования с применением ионообменных смол;
ацидотест;
определение уропепсина;
метод радиотелеметрии;
определение секреции с помощью индикатора конго красного;
тест с азуром А;
определение сывороточных пепсиногенов I группы.

Беззондовые методы в настоящее время применяются редко, поскольку существуют более информативные, безопасные и простые методы, такие как аспирационный, фракционный с пентагастриновой стимуляцией и внутрижелудочной рН-метрии. Исследования кислотопродуцирующей функции желудка в клинике стали возможны после предложения для зондирования желудка специального зонда и стимуляторов секреции соляной кислоты. Первоначально предлагались энтеральные пробные завтраки: мясной бульон; капустный сок; раствор кофеина.

Однако получаемые различными исследователями результаты значительно отличались друг от друга, что в конечном итоге заставило отказаться от применения этих пробных завтраков. Было открыто стимулирующее действие гистамина на секреторную функцию желудка. В настоящее время в клинической практике широко распространены субмаксимальный гистаминовый тест (0,008 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно) и более информативный максимальный гистаминовый тест (0,025 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно). Недостатком гистамина является возможность возникновения побочных эффектов (сосудистых реакций). Максимальная секреторная реакция желудка отмечается и при подкожном введении 6 мкг/кг С-концевого тетрапептида гастрина-пентагастрина, который практически не вызывает побочных реакций.

Аспирационный фракционный метод зондирования желудка. Фракционное аспирационное исследование секреции желудка в настоящее время проводится практически однотипно во всех клинических лабораториях и ориентировано на интегральный показатель - выработку соляной кислоты в единицу времени с учетом объема секреции.

Принцип зондирования. Получение чистого желудочного секрета путем активной аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка. Оборудование:
Тонкий зонд (полая резиновая трубка диаметром 4–5 мм, длиной около 1,5 м с метками на расстоянии 50–55 см и 70–75 см от слепого конца зонда).
Пробирки.
Штативы для пробирок.
Лоток.
Воронка.
Шприц вместимостью 20 мл, или водоструйный насос стандартной конструкции, или аспирационный вакуум-отсос.
Один из активных стимуляторов желудочной секреции.

Ход зондирования. Зондирование лучше проводить в специальном помещении. Перед исследованием секреторной функции желудка необходимо отменить медикаментозные препараты не менее чем за 24 часа до исследования и проводить его обычно утром после 14-часового голодания. Конец тонкого зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают сделать несколько неторопливых глотательных движений, благодаря чему зонд продвигается по пищеводу. Введение зонда до первой метки свидетельствует о том, что внутренний конец его находится в области дна желудка, а продвижение зонда до второй метки указывает на то, что он достиг привратника желудка. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является введение зонда на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100.

После введения зонда полностью извлекают содержимое желудка натощак, что составляет отдельную порцию для исследования. Затем в течение часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации - базальная секреция (basal acid output, или ВАО). Потом начинают активную стимуляцию работы слизистой оболочки желудка введением энтерального или парентерального стимулятора, после чего желудочный сок собирают также в течение часа - стимулированная, или максимальная секреция (maximal acid output, или МАО). Аспирацию базального и стимулированного сока проводят в течение каждых 15 минут первого и второго часа зондирования. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного сока подвергают физико-химическому исследованию. Всего исследуют 9 порций: порция, полученная натощак, затем 4 порции в течение каждых 15 минут первого часа зондирования и 4 порции в течение второго часа зондирования.

Исследование желудочного содержимого

Исследование желудочного сока включает определение физических свойств, химическое и микроскопическое исследование.

Физические свойства. Количество. Измеряют каждую порцию желудочного сока и высчитывают его объем во все фазы секреторного цикла. Объем сока натощак не должен превышать 50 мл, в условиях базальной секреции объем сока за час может быть 50–100 мл, в фазе стимулированной секреции в ответ на пищевой раздражитель - 50–110 мл, на субмаксимальную стимуляцию гистамином 100–140 мл. Часовой объем желудочного сока в ответ на стимуляцию с применением максимальных доз гистамина по Кею составляет 180–220 мл.

Запах. У нормального желудочного содержимого запах отсутствует либо слегка кисловатый. При снижении содержания соляной кислоты или полном ее отсутствии желудочное содержимое приобретает своеобразный запах масляной, молочной или уксусной кислоты за счет образующихся продуктов брожения. Если в желудке развиваются гнилостные процессы вследствие гниения белка или распада раковой опухоли, желудочный сок приобретает гнилостный запах. Гнилостный запах может свидетельствовать и о нарушении эвакуации из желудка.

Цвет. Нормальное желудочное содержимое бесцветно. В присутствии желчи при ахилии, оно имеет желтый цвет, при наличии соляной кислоты - зеленый за счет того, что в кислой среде билирубин желчи окисляется в биливердин. Изменяется окраска желудочного содержимого и в присутствии крови. Под влиянием соляной кислоты гемоглобин крови превращается в солянокислый гематин, придавая желудочному содержимому более или менее интенсивную коричневую окраску. При отсутствии в желудочном содержимом соляной кислоты цвет его при примеси крови красный. Интенсивность окраски зависит от степени кровотечения.

Слизь. В норме присутствует в желудочном соке в небольшом количестве. Увеличение содержания слизи наблюдается при гастрите и других поражениях слизистой оболочки желудка. Слизь, плавающая на поверхности желудочного сока, представляет собой слюну, мокроту либо содержимое носовой части глотки, она насыщена воздухом, легкая, в виде грубых хлопьев и комков, диагностического значения не имеет.

Примеси. Остатки пищевых масс, которые могут быть обнаружены, говорят о нарушении эвакуации из желудка.

Химическое исследование. Химическое исследование желудочного содержимого дает возможность получить представление о кислото-, ферменто-, белковообразующей и других функциях желудка.

Исследование кислотообразующей функции желудка. Общая кислотность желудочного сока состоит из трех кислых валентностей: свободной (диссоциированной) соляной кислоты, связанной соляной кислоты и кислотного остатка. Под свободной кислотностью, концентрацией ионов водорода [Н+], следует понимать концентрацию свободной, полностью диссоциированной соляной кислоты.

Под связанной кислотностью следует понимать концентрацию ионов водорода, связанных карбоксильными группами белков и пептидов. В состав кислотного остатка входят органические кислоты (масляная, молочная, уксусная) и кислореагирующие фосфаты. Наиболее распространенный способ измерения кислотности желудочного сока - титрование его сильной щелочью (0,1 н раствор NaOH) в присутствии индикаторов, меняющих окраску в зависимости от рН среды.

Для определения общей кислотности желудочного сока применяется индикатор фенолфталеин, который в кислой среде остается бесцветным, а в щелочной, при рН 8,2–10,0, приобретает розовый цвет. Индикатор диметиламиноазобензол оранжевого цвета в присутствии свободной соляной кислоты при рН 2,4–4,0 становится красным, а при отсутствии ее - оранжевым или желтым. Индикатор ализаринсульфоновокислый натр, имеющий вишневую окраску, в кислой среде приобретает желтый цвет, а в зоне рН 4,3–6,3 - фиолетовый. В присутствии этого индикатора оттитровываются свободная соляная кислота и кислотный остаток желудочного содержимого.

Если индикатор диметиламиноазобензол при добавлении к желудочному соку изменяет свой цвет на красный, для титрования применяют метод Михаэлиса. Если диметиламиноазобензол меняет свою окраску на желтую, желудочный сок необходимо титровать по методу Тепфера. При определении кислотности желудочного сока титрационными методами нужно строго следить за изменением окраски в стаканчиках и точно отмечать уровень щелочи в бюретке.

Метод Михаэлиса. Реактивы: 1%-й спиртовой раствор фенолфталеина, 0,5%-й спиртовый раствор диметиламиноазобензола, 0,1 н раствор едкого натра.

Посуда и оборудование. Бюретки емкостью 25, 50 или 100 мл, штатив Бунзена, химические стаканчики емкостью 50 мл, воронки, пипетки градуированные емкостью 5 мл или 10 мл.

Ход исследования. В химический стакан отмеривают 5 мл профильтрованного через 2 слоя марли желудочного сока, затем вносят 1–3 капли раствора диметиламиноазобензола и 1–2 капли раствора фенолфталеина. Титруют 0,1 н. раствором едкого натра при постоянном помешивании. Предварительно отмечают уровень 0,1 н раствора едкого натра в бюретке (I уровень).

Определяют следующие величины:
количество щелочи, израсходованное на титрование желудочного сока от первоначального красного цвета до оранжевого (II уровень);
количество щелочи, израсходованное на титрование от оранжевого до лимонно-желтого (III уровень);
количество щелочи, затраченное на титрование от красного до стойкого розового цвета (IV уровень).

Расчет. Количество щелочи, пошедшей на титрование до первого изменения окраски (разница между II и I уровнем), определяет концентрацию свободной HCl в желудочном соке. Количество щелочи, пошедшей на все титрование, от красной окраски диметиламиноазобензола в резко кислой среде до красной окраски фенолфталеина в щелочной среде, т. е. разница между IV и I уровнем, соответствует общей кислотности. Количество щелочи, пошедшей на титрование до уровня, означающего среднее арифметическое между III и IV уровнем, соответствует концентрации всей HCl (т. е. сумме свободной и связанной), а концентрацию связанной HCl находят по разности между всей HCl и свободной HCl. Разность между общей кислотностью и всей HCl называют кислотным остатком. Таким образом, все кислореагирующие вещества определяют в одной порции.

Пример расчета. Уровень I в бюретке - 4, уровень II - 5,4 (желто-оранжевая окраска), уровень III - 6 (лимонно-желтый цвет), уровень IV - 6,8 (стойкий розовый). Среднее арифметическое между III и IV уровнем - 6,4. Для титрования было взято 5 мл желудочного сока, расчет ведется на 100 мл, поэтому количество щелочи, потраченной на разных этапах титрования, умножают на 20 (если титруют 10 мл желудочного сока, то умножают соответственно на 10).

Свободная HCl: 5,4–4=1,4х20=28
Общая кислотность: 6,8–4=2,8х20=56
Сумма свободной и связанной HCl: 6,4–4=2х20=48
Связанная HCl: 48–28=20
Кислотный остаток: 56–48=8

Унифицированное определение кислотности методом Тепфера. Реактивы:
1%-й спиртовый раствор фенолфталеина. Интервал перехода окраски при рН 8,2–10,0.
0,5% спиртовый раствор диметиламиноазобензола. Интервал перехода окраски при рН 2,9–4,0.
1%-й водный раствор ализаринсульфоновокислого натра. Интервал перехода окраски при рН 4,3–6,3.
0,1 н раствор едкого натра.

Ход исследования. В 2 стакана отмеривают по 5 мл профильтрованного желудочного сока. В первую порцию вносят по 2 капли диметиламиноазобензола и фенолфталеина и определяют концентрацию свободной HCl и общую кислотность. Во вторую порцию желудочного сока прибавляют каплю ализаринсульфоновокислого натра и титруют до перехода желтой окраски в слабо-фиолетовую. В зоне перехода этого индикатора нейтрализуются кислореагирующие вещества, кроме связанной HCl, которую находят по разности между объемом щелочи, пошедшей на нейтрализацию всех кислых валентностей желудочного сока (титрование с фенолфталеином), и объемом, пошедшим на титрование с ализаринсульфоновокислым натром. Все полученные величины умножают на 20 для перерасчета на 100 мл желудочного сока.

В тех случаях, когда объем полученного желудочного сока небольшой, применяют микрохимический способ определения кислотности. Оборудование. Микробюретка. Реактивы те же, что и для метода Михаэлиса.

Ход исследования. В стакан для титрования помещают 1 мл профильтрованного сока и 5 мл дистиллированной воды. Титруя из микробюретки, определяют концентрацию свободной HCl и общую кислотность по методу Михаэлиса.

Расчет. Содержание свободной HCl равно количеству щелочи, пошедшей на титрование до желто-оранжевой окраски (цвет семги) диметиламиноазобензола, умноженному на 100. Общей кислотности соответствует количество щелочи, пошедшей на все титрование, уменьшенное на 0,05 (индикаторная поправка) и умноженное на 100. При низкой кислотности индикаторная поправка должна быть равна 0,03.

Способы выражения кислотности. Традиционным способом выражения кислотности желудочного сока являются титрационные единицы (ТЕ) - объем 0,1 н едкого натра, необходимый для нейтрализации кислых валентностей в 100 мл желудочного сока. Последние годы концентрацию HCl в желудочном соке более принято выражать в миллимолях на 1 л желудочного сока. Известно, что 1 мл 0,1 н раствора едкого натра эквивалентен 1 мл 0,1 н раствора HCl (1 ТЕ), или 0,1 ммоль HCl, отсюда концентрация HCl в 100 мл сока, выраженная в миллимолях HCl, в 10 раз меньше, чем в титрационных единицах.

Пример. Если концентрация HCl 40 ТЕ, то это соответствует концентрации 4 ммоль в 100 мл сока, или 40 ммоль в 1 л сока. Таким образом, числовое значение концентрации HCl, выраженное в титрационных единицах, совпадает с числовым значением концентрации HCl, выраженным в миллимолях на 1 л (40 ТЕ=40 ммоль/л HCl).

Дебит соляной кислоты. Этот показатель отражает общее количество соляной кислоты, выделенной желудком за определенный отрезок времени. Обычно дебит определяется за 1 час и выражается в миллимолях (1 ммоль = 36,5 мг соляной кислоты).

Различают: Дебит свободной HCl; Связанной HCl. HCl (кислотная продукция). Последний показатель определяют, исходя из цифр общей кислотности. Дебит-час определяют только при условии получения всего желудочного содержимого за час. Величину кислотовыделения вычисляют по двум формулам, которые несколько отличаются друг от друга в зависимости от выражения дебита (в миллиграммах или в миллимолях) HCl.

Для расчета дебита HCl в миллиграммах применяют следующую формулу: D=V1 х E1 х 0,0365+V2 х E2 х 0,0365+..., где D - дебит HCl (мг); V - объем порции желудочного сока (мл); Е - концентрация HCl (ТЕ); 0,0365 - количество миллиграммов HCl в 1 мл сока при концентрации ее, равной 1 ТЕ.

Число слагаемых определяется числом порций за время исследования. Для расчета дебита HCl в миллимолях (для HCl эти величины совпадают) применяют другую формулу: D = ((V1 х E1)/1000)+((V2 х E2)/1000)+ ..., где D - дебит HCl (ммоль), а остальные обозначения те же, что и в предыдущей формуле.

Дебит соляной кислоты ">

Номограмма для определения дебита соляной кислоты.

Для облегчения подсчета дебит-часа HCl можно пользоваться номограммой. Линейкой соединяют нанесенные на противоположных ветвях кривой цифры, соответствующие объему и кислотности данной порции желудочного сока. В месте пересечения линейки с вертикальной линией находят значение дебита, выраженное в миллиграммах HCl или в миллимолях HCl.

Нормальные показатели кислотности. Базальная секреция.
Часовой объем - 50–100 мл

Свободная соляная кислота - 20–40 ммоль/л
Связанная соляная кислота - 10–20 ммоль/л

Дебит-час HCl - 1,5–5,5 ммоль/ч
Дебит-час свободной HCl - 1,0–4,0 ммоль/ч
Секреторная реакция желудка на пищевые пробные раздражители
Часовой объем - 50–110 мл
Общая кислотность - 40–60 ммоль/л
Свободная HCl - 20–40 ммоль/л
Связанная HCl - 10–20 ммоль/л
Кислотный остаток - 2–8 ммоль/л
Дебит-час HCl - 1,5–6,0 ммоль/ч
Дебит-час свободной HCl - 1,0–4,5 ммоль/ч

Секреторная реакция желудка на субмаксимальную гистаминовую стимуляцию.
Часовой объем - 100–140 мл
Общая кислотность - 80–100 ммоль/л
Свободная HCl - 65–85 ммоль/л
Связанная HCl - 12–23 ммоль/л
Кислотный остаток - 3,0–12 ммоль/л
Дебит-час HCl - 8,0–14,0 ммоль/ч
Дебит-час свободной HCl - 6,5–14,0 ммоль/ч

Секреторная реакция желудка на максимальную гистаминовую стимуляцию.
Часовой объем - 180–220 мл
Общая кислотность - 100–120 ммоль/л
Свободная HCl - 90–110 ммоль/л
Связанная HCl - 10–15 ммоль/л
Дебит-час HCl - 18–26 ммоль/ч
Дебит-час свободной HCl - 16–24 ммоль/ч

Метод внутрижелудочной перфузии. Одним из существенных недостатков аспирационного фракционного метода является невозможность аспирации сока. При соблюдении всех правил исследования удается получить не более 46,3–85% секретированного желудочного сока. В связи с этим предложен метод внутрижелудочной перфузии. Принцип метода основан на определении полноты аспирации каждой порции желудочного сока и вычислении величины кислотопродукции с учетом количества неаспирированного секрета.

Метод внутрижелудочного титрования. Аспирационные методы исключают такой важный компонент секреторной реакции на прием пищи, как растяжение желудка. Для исключения этого фактора был разработан способ внутрижелудочного титрования. Принцип метода заключается в титровании продуцируемой желудком кислоты щелочью непосредственно в полости желудка. Внутрижелудочное титрование используется для изучения секреторной реакции желудка на прием пищи или каких-либо ее ингредиентов.

Внутрижелудочная рН-метрия. В клинической практике активно применяется такой метод исследования кислотообразующей функции желудка, как внутрижелудочная рН-метрия с использованием оригинальных одно-, двух- и трехоливных рН-зондов конструкции Е.Ю. Линара. Преимуществом рН-метрии является возможность непрерывной одновременной регистрации рН в теле, антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке в условиях базальной и стимулированной (гистамином) желудочной секреции.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции. Проба Сали. Основана на том, что только желудочный сок, содержащий соляную кислоту и пепсин, способен переваривать соединительную ткань (кетгут).

На небольшой кусочек кондомной резины высыпают 0,1 г метиленового синего, резину перевязывают распаренным кетгутом №5. Мешочек отмывают от остатков метиленового синего, попавшего на его поверхность, а затем повторно погружают в стаканчик с чистой водой для проверки герметизации. Если вода не окрашивается в синий цвет, мешочек завязан правильно и готов к употреблению.

Методика. Больной проглатывает натощак десмоидный мешочек, затем съедает завтрак. Через 3,5 и 20 часов после этого собирают три порции мочи. Определяют время и интенсивность окраски мочи метиленовым синим.

Оценка результатов. При гиперацидном состоянии окрашены все три порции мочи, причем 2-я и 3-я - в интенсивно синий цвет; при нормальной секреции 1-я порция не окрашена, 2-я окрашена в бледно-зеленый цвет; 3-я окрашена более интенсивно. Незначительное окрашивание только 3-й порции мочи наблюдается при гипоацидном состоянии.

Анацидное состояние характеризуется отсутствием окраски во всех трех порциях мочи больного. Если желудочное содержимое резко кислое (рН 1,5 и ниже), окраска мочи тоже отсутствует. Пепсиноген превращается в пепсин при рН 1,5–3. Если рН желудочного сока менее 1,5, в нем содержится только пепсиноген, который не способен к процессу переваривания. При получении по десмоидной пробе анацидного состояния рекомендуется повторить исследование, дав проглотить больному десмоидный мешочек после еды, т. е. на высоте желудочной секреции.

Проба с ацидотестом. Ацидотест состоит из таблеток кофеин-бензоата натрия и тест-драже (ВНР). Можно заменить таблетки кофеин-бензоата натрия в тесте контрольным завтраком. Состав завтрака: каша рисовая, 100 г мяса, 150 г хлеба, стакан чая.

Методика. После контрольного завтрака больному дают проглотить тест-драже, предварительно собрав его мочу в бутыль (контрольная моча). Через 1,5 часа снова собирают мочу и обе бутыли направляют в лабораторию. Контрольную и вторую порции мочи разбавляют водой до 200 мл; из каждой разбавленной порции наливают в пробирку 5 мл мочи, куда затем добавляют 5 мл 25%-й соляной кислоты.

Оценка результатов. Если в желудочном соке содержится свободная соляная кислота, то во второй пробирке появляется алое или розовое окрашивание. Ориентировочно кислотность желудочного сока можно определить по интенсивности окраски мочи во второй пробирке. Окраску в пробирке сравнивают с окраской колориметрической шкалы, приложенной к ацидотесту.

Исследование ферментообразующей функции

Унифицированный метод Туголукова. Принцип. Определение протеолитической активности желудочного сока по количеству расщепленного белка. Реактивы: 2%-й раствор сухой плазмы на 0,1 н растворе HCl. 10%-й раствор трихлоруксусной кислоты.

Оборудование.
Центрифужные пробирки (точно градуированные).
Пробирки химические.
Пипетки вместимостью 1, 2 и 10 мл.
Микропипетки вместимостью 0,1 мл.
Центрифуга.
Термостат.

Ход исследования. Желудочный сок, профильтрованный через бумажный фильтр, разводят в 100 раз (9,9 мл воды и 0,1 мл желудочного сока, отмеренного микропипеткой). В одну градуированную центрифужную пробирку помещают 1 мл разведенного сока (опыт), в другую - 1 мл предварительно прокипяченного разведенного сока (контроль). В обе пробирки добавляют по 2 мл 2%-го раствора сухой плазмы и ставят их в термостат при 37°С на 20 час. По прошествии этого времени в каждую пробирку приливают по 2 мл 10%-й трихлоруксуной кислоты, перемешивают стеклянной палочкой до однородной суспензии и центрифугируют 10 минут при 1500 об/мин.

Расчет. По разнице величин осадка в контроле и опыте определяют степень переваривания белка с последующим перерасчетом на количество пепсина. Показатель переваривания субстрата вычисляют по формуле: M = (A–B) x (40/A), где М - показатель переваривания; А - объем осадка в контроле; В - объем осадка в опыте; 40 - постоянная величина, установленная экспериментальным путем.

Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычисляют абсолютную кислотную продукцию за единицу времени, обычно за 1 ч (дебит-час). В зависимости от используемого при расчете показателя кислотности различают дебит-час свободной соляной кислоты (количество свободной соляной кислоты, выделившееся за 1 ч) и дебит-час соляной кислоты (общая кислотная продукция за 1 ч). Считают, что последний показатель, определяемый на основании величин общей кислотности, наиболее правильно отражает кислотообразующую функцию желудка.

Дебит-час (Д-Ч) выражают в миллимолях (или в миллиграммах) и вычисляют по формуле: где Y- объем порции желудочного содержимого, мл; Е- концентрация свободной соляной кислоты, или общая кислотность, титр. ед. (ммоль/л); 0,001 - количество миллимолей соляной кислоты в 1 мл желудочного содержимого при концентрации ее, равной 1 титп. ед.

Для выражения дебита (Д) в миллиграммах каждое из слагаемых умножают на молекулярную массу соляной кислоты (36).

Число слагаемых в формуле равно числу порций желудочного содержимого, полученных за время исследования (при расчете Д-Ч их обычно четыре).

Величина дебит-часа зависит от часового напряжения секреции (объем сока) и величины кислотности, поэтому следует добиваться максимально полного извлечения желудочного содержимого (соблюдение условия непрерывного откачивания сока).

Для облегчения вычисления дебита предложена номограмма. Пользуются номограммой следующим образом: соединяют линейкой цифры на противоположных ветвях кривой, соответствующие объему и кислотности порции желудочного сока, и находят значение дебита в месте пересечения линейки с вертикальной линией.

Общую кислотную продукцию в период базальной секреции обозначают В АО (basal acid output), при максимальной - МАО (maximal acid output), при субмаксимальной стимуляции гистамином - SAO. Показатели МАО зависят от массы обкладочных клеток и поэтому позволяют судить о морфологическом состоянии слизистой оболочки желудка.

Этот показатель отражает содержание щелочных субстанциий, оставшихся не связанными кислотой, и определяется в желудочном содержимом без свободной соляной кислоты. Принцип определения основан на добавлении к желудочному содержимому соляной кислоты до появления качественной реакции на свободную соляную кислоту.

К 5 мл профильтрованного желудочного содержимого добавляют 1 каплю 0,5 % спиртового раствора диметиламидоазобен-зола (в отсутствие свободной соляной кислоты цвет желтый) и титруют 0,1 н. раствором соляной кислоты до появления красного цвета. Израсходованное количество кислоты, умноженное на 20, соответствует дефициту соляной кислоты.

Согласно Ламблингу, дефицит соляной кислоты 40 мл и более указывает на полное прекращение секреции соляной кислоты (абсолютная ахлоргидрия). Если величина дефицита меньше, то соляная кислота выделяется и, соединяясь со слизью, образует кислый муцин - это относительная, или химическая, ахлоргидрия.

Под исследованием кислотообразующей функции желудка подразумевается определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты, кислотного остатка, дебита соляной кислоты за 1 ч, кислого и щелочного компонентов секреции, истинного дебита соляной кислоты, протеолитической активности и содержания молочной кислоты.

Общую кислотность следует определять в свежеполученном желудочном содержимом, так как при стоянии его свойства изменяются. Желудочное содержимое титруется 0,1 н. раствором едкого натра в присутствии индикаторов. Для определения общей кислотности в качестве индикатора применяется фенолфталеин, который в кислой среде остается бесцветным, а в щелочной (при pH 8,2-10) становится красным.

Свободную соляную кислоту определяют в присутствии индикатора диметиламидоазобензола: красный цвет, появившийся при титровании желудочного содержимого едким натром, переходит в кирпично-желтый (желтовато-розовый или цвет семги) при pH 2,4-4,0.

При определении связанной соляной кислоты индикатором служит ализаринсульфоновокислый натрий, который при pH 4,3-6,2 изменяет цвет от желтого до фиолетового. В этом случае происходит нейтрализация всех кислых валентностей, кроме связанной соляной кислоты.

Определение кислотности содержимого желудка

Реактивы : 1 % спиртовой раствор фенолфталеина, 0,5 % спиртовой раствор диметиламидоазобензола (метиловый желтый, диметиловый желтый), 1 % водный раствор ализаринсульфоновокислого натрия (ализариновый красный S), 0,1 н. раствор едкого натра. Все эти растворы постоянны при комнатной температуре.

Метод Тепфера . В две колбы наливают по 5 мл профильтрованного желудочного содержимого. В первую добавляют 1-2 капли 1 % спиртового раствора диметиламидоазобензола и 1-2 капли спиртового раствора фенолфталеина. Во вторую - 1-2 капли ализаринсульфоновокислого натрия. Титруют 0,1 н. раствором едкого натра при постоянном помешивании. В процессе титрования желудочное содержимое изменяет окраску.

В первой порции желудочного содержимого отмечают количество щелочи, необходимой для титрования до перехода первоначального красного цвета в желтовато-розовый, что соответствует количеству свободной соляной кислоты и выявляется диметиламидоазобензолом, а также общее количество щелочи, использованной на титрование до перехода желтовато-розовой окраски в стойкий красный цвет, что соответствует общей кислотности и выявляется фенолфталеином.

Во второй порции желудочного содержимого отмечают количество щелочи, использованной на титрование от момента перехода первоначальной желтой окраски в фиолетовую (соответствует сумме всех кислореагирующих веществ, кроме связанной соляной кислоты, и выявляется ализаринсульфоновокислым натрием).

Общую кислотность определяют по количеству миллилитров 0,1 н. раствора едкого натра, израсходованного на титрование 100 мл желудочного содержимого (условная титрационная единица). Поскольку для титрования берут 5 мл желудочного содержимого, а расчет ведут на 100 мл, то количество использованной щелочи умножают на 20. Одна условная титрационная единица соответствует концентрации соляной кислоты 1 ммоль/л.

Метод Михаэлиса . С помощью этого метода титрометрически определяют общую кислотность, свободную и связанную соляную кислоту; определение последней условное.

При отсутствии в желудочном содержимом свободной соляной кислоты связанная соляная кислота может быть в пределах нормы или повышенной. Об отсутствии не только свободной, но и связанной соляной кислоты свидетельствует появление фиолетовой окраски при добавлении к желудочному содержимому индикатора ализаринсульфоновокислого натрия.

Ввиду того что фенолфталеин изменяет свой цвет не в нейтральной, а в щелочной среде (pH 8,2-10,0), показатели общей кислотности несколько завышены. Поэтому рекомендуется использование в качестве индикатора фенолрота (фенолового красного), окраска которого изменяется при pH 7,9.

Титрование с помощью индикаторов не отличается точностью, так как изменение их окраски наступает в довольно широких пределах pH и оценивается субъективно. Индикаторный метод можно контролировать pH-метрией.

Определение кислотности титрометрическим методом с контрольным исследованием pH желудочного содержимого . С помощью pH-метрии устанавливают конец титрования. Отмечают объем 0,1 н. едкого натра, затраченного на титрование 5 мл желудочного содержимого до pH 3,0 в присутствии диметиламилоазобензола для расчета количества свободной соляной кислоты и до pH 8,2 в присутствии фенолфталеина или до pH 7.9 при наличии фенолрота для определения общей кислотности.

При определении связанной соляной кислоты с индикатором ализаринсульфоновокислым натрием конец титрования с появлением фиолетовой окраски соответствует pH 6,2 (диапазон колебаний pH от 4,3 до 6,2).

Таким образом, контрольная pH-метрия исключает субъективную оценку изменения окраски титруемого желудочного содержимого при наличии индикаторов и этим увеличивает точность исследования. Расчет количества свободной и связанной соляной кислоту и общей кислотности проводится вышеуказанным способом с учетом количества едкого натра, затраченного на титрование.

При небольшом количестве извлеченного желудочного содержимого или необычной его окраске из-за примесей крови, желчи, пищи можно попытаться определить кислотность микрохимически. Исследование проводится с разведенным желудочным содержимым. В стаканчик помещают 1 мл желудочного сока и 5 мл дистиллированной воды. Определяют кислотность в присутствии индикаторов, титруя из микробюретки или пипетки 0,1 н. раствором едкой щелочи. Содержание свободной соляной кислоты равно количеству щелочи, использованному на титрование желудочного содержимого до кирпично-желтого цвета, умноженному на 100. Общая кислотность определяется по количеству щелочи, израсходованному на титрование желудочного содержимого до появления красной окраски (в присутствии фенолфталеина), уменьшенному на 0,05 (число индикаторной поправки) и умноженному на 100 (при резко сниженной кислотности рекомендуется индикаторная поправка 0,03).

Определять кислотность следует в каждой 15-минутной порции базальной и стимулированной секреции, что позволяет установить тип кислотной кривой, имеющий важное значение в диагностике заболеваний желудка.

У здоровых людей и у лиц с нормацидным гастритом в стимулированную гистамином фазу секреции уровень свободной соляной кислоты повышается на 30-й минуте и снижается к концу первого часа исследования. При гастрите с секреторной недостаточностью наблюдается запаздывающая кислотная кривая, когда уровень свободной соляной кислоты повышается только на 60-й минуте. В этих случаях необходимо продолжить зондирование, так как максимальная кислотная продукция может наблюдаться на 90-й или 115-й минуте (уровень свободной соляной кислоты может быть в пределах нормы) и снижается к концу второго часа.

При секреторной недостаточности возможны также низкая кислотная кривая или ложная ахлоргидрия, при которой на фоне анацидного состояния свободная соляная кислота появляется только к концу второго часа исследования и не достигает нормального уровня. На секреторную недостаточность, обусловленную воспалительным процессом, указывает также астенический тип секреции, т. е. медленное нарастание уровня свободной соляной кислоты к 45-й минуте и снижение ее ниже нормы к концу первого часа.

При язвенной болезни желудка в период обострения заболевания наблюдается удлиненная кислотная кривая с медленным нарастанием до высоких показателей свободной соляной кислоты в конце второго часа исследования.

О наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или синдроме Золингера-Эллисона свидетельствует высокая или ступенчатая кислотная кривая с повышением уровня соляной кислоты по сравнению с нормальным. В тех случаях, когда имеются только функциональные нарушения в органах пищеварения, кислотная кривая характеризуется незакономерными колебаниями.

Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка введено понятие дебита соляной кислоты, которое характеризует ее количество, выделившееся за единицу времени (1 ч) и выраженное в миллимолях. Для определения дебит-часа соляной кислоты предложена следующая формула:

Dч=V 1 *E 1 *0,001+V 2 *E 2 *0,001+V 3 *E 3 *0,001+V 4 *E 4 *0,001

где Dч - дебит-час соляной кислоты, ммоль; V - объем порции желудочного содержимого, мл; E - концентрация соляной кислоты той же порции, титрационных единиц; 0,001 - количество соляной кислоты в 1 мл желудочного содержимого при концентрации ее, равной 1 ммоль/л.

Поскольку величина дебит-часа зависит от часового напряжения секреции, то следует стремиться к наиболее полному извлечению желудочного содержимого.

В зависимости от того, какой показатель кислотности желудочного содержимого используется при вычислении, различают дебит свободной и связанной соляной кислоты , а также общей кислотности (кислотная продукция), который определяют исходя из величины общей кислотности. Принято определять дебит свободной соляной кислоты. Дебит-час соляной кислоты базальной секреции обозначают BAO (basal acid output - базальная кислотная продукция), а при максимальной гистаминовой стимуляции- MAO (maximal acid output - максимальная кислотная продукция). Дебит порции, полученной натощак, обозначают как голодный дебит соляной кислоты. Дебит-час соляной кислоты при субмаксимальной гистаминовой стимуляции обозначают SAO (submaximal acid output - субмаксимальная кислотная продукция).

В лабораторной практике для облегчения определения дебит-часа соляной кислоты используется номограмма В. В. Калиниченко и др.. При этом цифры, обозначающие объем и кислотность данной порции желудочного содержимого, расположенные на противоположных ветвях кривой, соединяют линейкой. В месте пересечения линейки с центральной вертикальной осью находят значение дебита.

Нормальные показатели желудочной секреции приведены в таблице.

Примечание . Дебит-час секреция натощак рассчитан по отношению к объему соответствующей порции желудочного сока.

Определение дефицита соляной кислоты

Отсутствие в желудочном содержимом свободной соляной кислоты указывает на угнетение кислотообразования, которое оценивается по дефициту соляной кислоты. Определяется дефицит соляной кислоты путем титрования желудочного содержимого 0,1 н. раствором соляной кислоты в присутствии индикатора (1 % спиртового раствора диметиламидоазобензола) до появления свободной соляной кислоты.

Дефицит соляной кислоты указывает на содержание щелочных компонентов, не связанных кислотой. Принято считать, что максимальный дефицит соляной кислоты, равный 40 титр ед, указывает на прекращение секреции соляной кислоты (абсолютная ахлоргидрия). При меньшей величине дефицита соляная кислота выделяется париетальными клетками, но из-за связывания щелочными компонентами в свободном виде не выявляется (относительная ахлоргидрия ).

Относительная ахлоргидрия может также наблюдаться при отсутствии как свободной, так и связанной соляной кислоты. Такой вариант возможен в тех случаях, когда вся соляная кислота нейтрализуется гидрокарбонатом натрия.

О наличии абсолютной ахлоргидрии можно судить только после проведения максимальной гистаминовой стимуляции. Такая ахлоргидрия наблюдается в основном при B 12 -дефицитной анемии. При абсолютной ахлоргидрии внутрижелудочная pH под влиянием гистамина не снижается. Поскольку максимальная гистаминовая стимуляция может использоваться лишь в исключительных случаях, желательно применять для диагностики внутрижелудочную pH-метрию.

Значительный дефицит соляной кислоты указывает на наличие в желудочном содержимом продуктов тканевого распада (гноя, крови).

Оценка базальной секреции

Величина базальной секреции свободной соляной кислоты у лиц с анацидным и гипоанацидным гастритом, раком желудка составляет 0-1 ммоль/ч, у здоровых людей и страдающих нормацидным гастритом - 1-4 ммоль/ч, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки - 4-5 ммоль/ч (более 5 мм/ч обычно характерно для язвы двенадцатиперстной кишки), синдромом Золингера-Эллисона - 10- 20 ммоль/ч.

Оценка максимальной секреции

Максимальная секреция, равная нулю - истинная ахлоргидрия наблюдается при атрофическом гастрите, раке желудка (в этих случаях нужно исключить рефлюкс дуоденального содержимого). Величина МАО от 1 до 18 ммоль/ч указывает на недостаточную кислотную продукцию при гастрите или раке желудка; 18 - 20 ммоль/ч - на нормальную продукцию (у здоровых людей или у лиц с нормацидным гастритом); 20-26 - на повышенную кислотную продукцию у страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, синдромом Золингера-Эллисона.

Оценка кислотной продукции по соотношению ВАО и МАО

У здоровых людей соотношение ВАО:МАО равно 1:6.

При функциональном торможении и снижении реактивности париетальных клеток наблюдается уменьшение базальной секреции, максимальная кислотная продукция нормальная, ВАО:МАО - 1:10 или 1:12.

При атрофии или повреждении париетальных клеток снижена как базальная, так и максимальная кислотная продукция. Соотношение ВАО:МАО может быть как увеличенным (если преобладает функциональное торможение), так и уменьшенным (при выраженной атрофии париетальных клеток).

При повышенной нейрогуморальной стимуляции париетальных клеток (гиперреактивное состояние) наблюдается увеличение ВАО при нормальном или несколько повышенном МАО; ВАО:МАО= 1:2 или 1:3.

При гиперплазии желез желудка с увеличением количества париетальных клеток повышается как максимальная, так и базальная секреция.

Определение кислого и щелочного компонентов секреции желудка

При исследовании дебита соляной кислоты не определяется часть соляной кислоты, нейтрализующаяся в желудке гидрокарбонатом. Для учета нейтрализованной части соляной кислоты определяется объем кислого и щелочного компонентов и истинный дебит соляной кислоты.

Кислый компонент вычисляется по формуле Томсона-Вейна

P=V*(0,219+4,88*Н +),

где P - объем кислого компонента, мл; V - объем желудочного сока в исследуемой порции, мл; Н + - общая кислотность в данной порции, ммоль/л; 0,219 и 4,88-постоянные величины.

Щелочной компонент определяют по формуле:

где NP - объем щелочного компонента, мл; V - объем порции желудочного сока, мл; P - объем кислого компонента в данной порции, мл.

Зная объем кислого компонента, можно вычислить истинный дебит соляной кислоты по следующей формуле:

D vч =З*160*0,001

где D vч - истинный дебит-час соляной кислоты, ммоль; P - объем кислого компонента, мл; 160 - величина постоянной концентрации соляной кислоты, выделяемой париетальными клетками желудка; 0,001-количество соляной кислоты в 1 мл желудочного содержимого при концентрации ее, равной 1 ммоль/л.

На практике объем кислого компонента и истинный дебит соляной кислоты определяются по следующей номограмме.

Показатели истинного дебита соляной кислоты включают всю кислую продукцию, в том числе то количество соляной кислоты, которое нейтрализуется гидрокарбонатом желудочного сока. Истинный дебит соляной кислоты выше, чем МАО.

Щелочные свойства секрета желез желудка зависят от присутствия слизи и гидрокарбоната. Концентрацию гидрокарбоната в щелочном секрете большинство авторов считают постоянной. По данным литературы, она составляет 20-45 ммоль/л. Следовательно, зная объем щелочного компонента, определяют дебит-час гидрокарбоната по формуле Ю. И. Фиш- зон-Рысса:

D гидр =N*P*C*0,001,

где D гидр.- дебит гидрокарбоната, ммоль/ч; C - концентрация гидрокарбоната, принятая за постоянную величину,- 45 ммоль/л; NP - объем щелочного компонента, мл.

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки увеличивается не только кислый, но и щелочной компонент секреции.

Оценка щелочного компонента секреции и истинного дебит-часа соляной кислоты

По величине секреции щелочного компонента можно судить о тяжести заболевания и степени компенсации секреторной функции желудка при гиперацидных состояниях.

Если при высоких показателях истинного дебит-часа соляной кислоты уровень щелочного компонента также высокий, имеет место компенсированное гиперацидное состояние. В случаях, когда при высоком истинном дебит-часе соляной кислоты содержание щелочного компонента незначительно повышено, можно говорить о субкомпенсации. Снижение продукции щелочного компонента при гиперацидном состоянии указывает на декомпенсацию и возможность развития пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, повышенный уровень щелочных веществ в желудочном содержимом указывает на более легкое течение заболеваний, сопровождающихся повышенной кислотностью, и, наоборот, низкий уровень щелочного компонента свидетельствует о более тяжелом течении заболевания.

Одним из методов изучения желудочной секреции является определение темпа секреции ионов водорода с применением максимального гистаминового или пентагастринового теста .

Исследование проводится следующим образом. Больной проглатывает натощак желудочный зонд, конец которого должен располагаться в самом нижнем отделе желудка (положение его контролируют рентгеноскопически), что позволяет максимально отсасывать желудочный сок. Порцию секреции натощак отсасывают в течение 5 мин и выбрасывают. Желудочный сок часовой базальной секреции больной получает самостоятельно путем регулярного отсасывания его шприцем. Через 30 мин от начала сбора желудочного сока вводят внутримышечно I мл 1 % раствора димедрола.

После получения часовой базальной секреции подкожно вводят 0,1 % раствор гистамина дигидрохлорида из расчета 0,025 мг/кг массы тела. Спустя 10 мин начинают собирать на протяжении 1 ч порцию максимальной желудочной секреции. Измеряют объем двух полученных часовых порций, набирают по 20 мл каждой порции в стаканчики, погружают электрод pH-зонда и определяют pH. В дальнейшем, пользуясь данными объема часовых порций секреции и pH, определяют по номограмме темп секреции ионов водорода (Н+).

Практически при pH =3,15 темп секреции H + =0. При внутрижелудочном рН от 0,7 до 2,0 темп секреции H + определяют по номограмме, соединив линейкой показатели объема и pH желудочного сока. Пересечение линейки со шкалой темпа секреции H + указывает соответствующую величину в миллимолях в час. При значениях pH от 2,0 до 3,15 определение темпа секреции H + проводят таким же образом, но величину pH уменьшают на 1,0, а результат уменьшают в 10 раз (запятую переносят влево на один знак).

Нормальный темп секреции ионов водорода в порции базальной секреции колеблется от 0 до 5 ммоль/ч, максимальной гистаминовой стимуляции - от 5 до 20 ммоль/ч, при применении пентагастрина - от 9 до 22 ммоль/ч.

Приведенный способ определения кислотности желудочного сока не отличается точностью, так как исследование кислотности аспирированного желудочного сока, в котором происходит нейтрализация кислого компонента щелочным, дает заведомо заниженные результаты. Ошибки в определении величины продукции соляной кислоты могут быть обусловлены неполным извлечением желудочного сока. Исключить указанные неточности позволяет внутрижелудочная pH-метрия.

Внутрижелудочная pH -метрия производится с помощью pH -зонда . Желательно пользоваться двухканальным pH-зондом, дающим возможность измерять pH непосредственно у стенки желудка, т. е. определять первичную кислотность в области дна желудка, где секрет имеет кислую реакцию, и в области привратника, где его железы выделяют щелочной секрет, который в норме способен нейтрализовать кислоту. Одновременная регистрация величины pH в указанных отделах желудка позволяет изучить кислотовыделительную функцию и ощелачивающую способность желудочного сока.

Зонд, применяемый для pH-метрии, имеет толщину 5 мм, длину около 1,5 мм, покрыт мягким, гладким, пластмассовым чехлом. На конце зонда имеется металлическая олива, в которую вмонтированы электроды (сурьмяный и каломельный). Вводят pH-зонд натощак, примерно на 0,7 м, при этом один электрод располагается в теле желудка, а другой - в привратниковой пещере. Желательно вводить зонд под рентгенологическим контролем. Его подключают к специальному pH-метру - ацидомеханографу Линара или к переоборудованному лабораторному pH-метру, в который монтируются два диапазона измерения для тела желудка и привратниковой пещеры. В норме натощак pH в теле желудка 5,0- 6,0, в привратниковой пещере - 7,0, что указывает на физиологический покой секреции желудка.

По некоторым данным, возможны следующие колебания величин pH базальной секреции тела желудка: 0,8- 1,5 - гиперацидность (кислый или раздраженный желудок); 1,6- 2,0 - нормацидность; 2,1-5,9 - гипоацидность; 6,0 и выше - ахлоргидрия.

Установление низкого pH еще не дает полной информации о силе кислотообразующей функции желудка. Для дифференциации низких показателей базальной секреции (гиперацидность, нормацидность) используются не стимуляторы, а суперпрессоры желудочной секреции. В этих случаях применяется атропиновый тест.

После введения в желудок pH -зонда и проведения рентгенологического контроля за правильностью его расположения у больного регистрируют в течение 1 ч фундальный и антральный базальный pH (4-6 определений с интервалами 10- 15 мин).

При выявлении низкого базального pH (менее 2,0) вводят подкожно 1 мл 0,1 % атропина сульфата и в течение следующего часа продолжают таким же образом регистрацию pH (последовательный pH). Результаты атропинового теста оцениваются не только по степени и продолжительности повышения pH, но и по разнице усредненных показателей базального и последовательного рН (кратковременные изменения pH, наблюдающиеся при дуоденогастральном рефлюксе, не учитываются). В тех случаях, когда внутрижелудочная pH при последнем измерении повышается, проводятся добавочно еще два измерения (с интервалами 10-15 мин) для исключения дуоденогастрального рефлюкса.

По степени увеличения pH различают следующие реакции на атропиновый тест:

• pH свыше 2,0 - сильная;
• от 1,0 до 2,0 - средняя;
• от 0,5 до 1,0 - слабая;
• менее 0,5 - незначительная;
• отсутствие изменений - отрицательная.

Если разница усредненных показателей базального и последовательного pH составляет 0,6, атропиновый тест считается слабоположительным, 0,02 - отрицательным. При разнице pH более 0,6 - положительным.

Оценка атропинового теста возможна не только по усредненным величинам базального и последовательного pH часового измерения, но и по пиковому значению pH в области дна желудка после введения атропина. Этот способ определения внутрижелудочного pH более информативен, однако при дуодено-гастральном рефлюксе возможны побочные результаты.

По ощелачивающей способности секрета желудка в области привратниковой пещеры различают:

• компенсированное кислотообразование, когда pH антрального отдела превышает pH тела желудка и близок к нейтральному;
• декомпенсированное кислотообразование с незначительной разницей между pH антрального отдела (нейтрализующей области) и тела желудка (кислотообразующей области);
• частично компенсированное кислотообразование с разницей между pH антрального отдела и тела желудка 1,0-1,5.

Таким образом, атропиновый тест позволяет выделить среди больных с низким внутрижелудочным pH натощак группу атропинорезистентных лиц, у которых при фракционном зондировании выявляется большой дебит соляной кислоты за счет ее высокой секреции. У чувствительных к атропину больных объем секреции соляной кислоты менее высокий. Атропиновый тест повышает информативность внутрижелудочной pH -метрии, служит диагностическим и прогностическим тестом при язве двенадцатиперстной кишки и других видах желудочной гиперхлоргидрии. Применяют его для выбора хирургического способа лечения язвенной болезни.

Судить о степени компенсации кислого желудка можно на основании внутрижелудочной pH -метрии с нагрузкой натрия гидрокарбонатом - щелочной тест.

Определение молочной кислоты

Помимо соляной кислоты в содержимом желудка могут находиться другие кислоты, из которых наибольший клинический интерес представляет молочная. Она появляется в результате нарушения обмена веществ в злокачественной опухоли, поражающей желудок, или при застойных процессах в желудке, в случае отсутствия свободной соляной кислоты и наличия палочек молочнокислого брожения.

Качественные пробы для выявления молочной кислоты основаны на появлении при взаимодействии ее с хлоридом железа желто-зеленоватой окраски в результате образования лактата железа.

Определение активности пепсина

Определение активности пепсина основывается на косвенных методах изучения переваривающей способности желудочного содержимого. Предложено несколько методик, которые отличаются друг от друга использованием различных субстратов для переваривания и временем контакта с ферментом. С целью определения суммарной протеолитической активности можно брать нативный желудочный сок или желудочный сок с буфером, обеспечивающим оптимум действия пепсина.

Наиболее распространенным методом определения активности пепсина является метод Туголукова . С его помощью можно определять пепсин желудочного сока, уропепсиноген и пепсиноген в крови, что позволяет сопоставлять полученные данные. О содержании пепсина в желудочном содержимом судят по количеству переваренного белка сухой плазмы.

При определении дебит-часа (часового напряжения) пепсина его содержание в миллилитрах в данной порции умножают на объем порции желудочного содержимого, затем показатели, полученные в течение 1 ч, складывают.

Второй унифицированный метод определения активности пепсина - метод Ансона в модификации Черникова . Он основан на изучении переваривающей способности пепсина желудочного сока в присутствии гемоглобина в качестве субстрата.

Нормальные величины активности пепсина должны быть выведены при исследовании доноров в каждой лаборатории, так как они зависят от активности кристаллического пепсина, используемого для построения калибровочного графика.

Для определения активности пепсина используется также метод Ханта , при котором в качестве субстрата используется белок плазмы крови. Измерение проводят на медицинском колориметре после добавления реактива Фолина, для оценки используют калибровочную таблицу, построенную при исследовании стандартных растворов пепсина. При определении количества пепсина, выделившегося за час, учитывают часовое напряжение.

Содержание пепсина у здоровых людей в порции базальной секреции составляет от 50 до 300 мг/ч, при максимальной гистаминовой стимуляции- от 100 до 900 мг/ч. Отмечается параллелизм между продукцией соляной кислоты и содержанием пепсина. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки эти показатели высокие, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью сниженные, однако при ахилии отсутствия пепсина не наблюдается.

Интрагастральное определение протеолитической активности желудочного сока

Для интрагастрального изучения протеолитической активности желудочного сока вводят через зонд полихлорвиниловую трубочку с субстратом (технический альбумин или куриный белок, подвергнутый коагуляции), надетую на металлический цилиндр, припаянный к жесткому стальному тросу. Спустя 1 ч после введения трубочки с субстратом ее извлекают из желудка через зонд, вводят парентерально субмаксимальную или максимальную дозу гистамина и повторно вводят на 1 ч субстрат для оценки выраженности протеолиза в желудке не только в период базальной, но и стимулированной гистамином секреции.

Степень интрагастрального протеолиза оценивается по объему переваренного субстрата и выражается в микрограммах в час. После извлечения трубочки из желудка определяется количество переваренного белка, затем ее помещают в 20 н. раствор соляной кислоты для оценки дополнительного переваривания альбумина, которое происходит за счет пепсина, проникшего в субстрат из желудочного содержимого. Интенсивность дополнительного протеолиза альбумина обусловливается концентрацией пепсина в желудке. Следовательно, по количеству переваренного субстрата, определяемого сразу после его часового пребывания в желудке, судят о степени интрагастрального протеолиза, а данные дополнительного протеолиза субстрата отражают концентрацию пепсина в содержимом желудка.

Как в условиях базальной секреции, так и после субмаксимальной гистаминовой стимуляции у больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительный протеолиз выше, чем у здоровых людей.

Интрагастральное исследование протеолитической активности желудочного сока имеет важное диагностическое значение, поскольку отражает функциональное состояние секреторного аппарата желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим.

Суммарную протеолитическую активность желудочного сока можно определять микроэкспресс-методом А. А. Покровского.

Определение внутреннего фактора

Внутренний фактор является компонентом слизи желудка. Определяется он упрощенным способом (по методике Гласса-Бойда ), основанным на осаждении белков и действии на осадок соляной кислоты и едкого натра.

Концентрация внутреннего фактора в норме натощак составляет 0-0,2 г/л, после пробного завтрака у здоровых людей обнаруживается - 0,2-0,5 г/л.

Значительно повышается концентрация внутреннего фактора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что особенно выражено в межпищеварительном периоде.

Снижение количества внутреннего фактора наблюдается при хроническом гастрите и указывает на атрофию желез желудка. Выраженное уменьшение секреции внутреннего фактора свидетельствует о возможности развития B 12 -дефицитной анемии.

Полученные данные исследования внутреннего фактора не имеют самостоятельного значения, они лишь дополняют результаты исследования кислотообразующей функции желудка.

Осмотрите полученные порции желудочного содержимого:

1. Цвет: нормальное желудочное содержимое слегка серовато­го цвета. Если полученный вами желудочный сок желтого цвета, это говорит о наличии у больного дуодено-гастрального рефлюкса (заброса в желудок содержимого 12-перстной кишки); от крас­ного до коричневого цвета - от присутствия крови в зависимости от количества крови и степени кислотности среды.

2. Консистенция: в норме желудочное содержимое жидкое, зависит от количества слизи: чем больше слизи, тем желудочное содержимое более вязкое, тягучее. Большое количество слизи мо­жет свидетельствовать о наличии гастрита. Слизь, плавающая на поверхности или располагающаяся в виде грубых хлопьев и ком­ков, бывает из полости рта, носоглотки.

3. Запах: нормальное желудочное содержимое слегка кисло­ватого запаха, напоминает запах хлеба. Гнилостный запах возни­кает при гниении белков (при застойных явлениях в результате стеноза привратника, распаде раковой опухоли), при снижении концентрации соляной кислоты за счет образовавшихся продук­тов брожения - масляная, уксусная, молочная кислоты.

4. Примеси: в содержимом желудка натощак иногда образу­ются остатки вчерашней пищи (при стенозе привратника), что указывает на нарушение его опорожнения.

Приступите к химическому исследованию желудочного сока- кислотообразующей функции желудка:

В каждой порции титрованием определите свободную соляную кислоту (в виде диссоциированных ионов водорода и хлора), общую кислотность (сумма всех кислых валентностей желудка), связанную соляную кислоту (находящуюся в связи с белковыми молекулами), молочную кислоту.

Начните с количественного определения общей

кислотности желудочного сока:

Количественное определение общей кислотности желудочного сока определите титрованием 0,1 н раствором едкого натра в при­сутствии индикатора фенолфталеина. Кислотность выражают ко­личеством мл едкого натра, необходимым для нейтрализации 100 мл сока. Результаты записывают в титрационных единицах или ммоль/л (в ед. СИ), что в числовом выражении одинаково. В колбу отмерьте 10 мл профильтрованного желудочного сока из 1 порции, добавьте 2 капли 0,5% раствора фенолфталеина. В бюретку налейте 0,1 н едкий натр. Титруйте 0,4 н раствором едкого натра из бюретки до появления слабого розового окраши­вания, не исчезающего в течение 1/2- 1 мин. Заметьте, сколько мл щелочи пошло на титрование, т. к. необходимо сделать пере­счет на 100 мл сока; количество щелочи, пошедшее на титрование, умножьте на 10. Пример расчета: если на титрование 10 мл сока потребовалось 5 мл 0,1 н едкого натра, то общая кислотность равна 5Х10=50 мл щелочи или 50 т.е. в 100 мл сока. Таким образом определите общую кислотность во всех полученных пор­циях (с 1 по 12), запишите результаты.

Определите количество свободной соляной кислоты:

Количество свободной соляной кислоты в желудочном соке измеряют количеством мл 0,1 н едкого натра, затраченного на нейтрализацию 100 мл желудочного сока в присутствии индикато­ра диметиламиноазобензола. К 10 мл сока добавьте 2 капли 0,5% спиртового р-ра диметиламиноазобензола и титруйте 0,1 н р-ром ед­кого натра до появления оранжевой окраски, напоминающей цвет семги (в присутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание). Далее также не­обходимо пересчитать полученные данные на 100 мл сока. Если при титровании 10 мл сока пошло 3 мл индикатора, то на 100 мл - в 10 раз больше, т. е. З Х 10=30 мл или 30 т. е.

Данные исследования можно провести ОДНОВРЕМЕННО:

К 10 мл сока добавьте 2 капли диметиламиноазобензола и 2 капли фенолфталеина. Титруйте 0,1 н р-ром едкого натра до цвета семги (1 отметка количества потраченных мл едкого натра соот­ветствует количеству свободной соляной кислоты ), далее титруй­те до лимонно-желтого цвета (2-я отметка используется для опре­деления связанной соляной кислоты ), затем титруйте до розового окрашивания (3-я отметка соответствует общей кислотности ). По­лученные показатели также умножаем на 10 (пересчет на 100 мл сока). Среднее арифметическое между 2 и 3 отметками считают соответствующим общей соляной кислоте .

Таким методом определите общую кислотность, свободную, связанную, общую соляную кислоту во всех 12 порциях, запиши­те результаты.

В фазу базальной секреции (до введения завтрака) уровень общей кислотности в норме до 40 т. е., свободная соляная кисло­та - до 20. После стимуляции по Лепорскому с капустным отваром нормальные максимальные показатели общей кислотно­сти 40-60 т. е., свободной соляной кислоты – 20-40 т. е. После проведения субмаксимальной стимуляции гистамином общая кис­лотность возрастает до 80-100 т.е., свободная соляная кисло­та – 60-85. При максимальной стимуляции гистамином общая кислотность 100-120 т.е., свободная соляная кислота 90-110.

Если у обследуемого больного вы выявили повышение цифр кислотности (гиперацидитас) необходимо исключить у данного больного язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, дуоденит. Понижение (гипоацидитас) или полное отсутствие свободной соляной кислоты (анацидитас) наблюдается при раке желудка, хроническом гастрите с пониженной секреци­ей, хроническом холецистите. Если вы проводили исследование по Лепорскому с капустным завтраком, получили нулевые пока­затели свободной соляной кислоты, необходимо провести иссле­дование желудочной секреции с п/к введением гистамина. Если после его введения не появляется свободная соляная кислота (отсутствует реакция на введение гистамина), это с наибольшей достоверностью свидетельствует об анацидном состоянии.

Приступите к построению кривых кислотности по концентра­ции свободной соляной кислоты.

а) Выберите масштаб построения : по оси абсцисс откладыва­ется время, каждые 5 мм оси соответствуют 15 мин исследования. По оси ординат - количество свободной соляной кислоты в титрационных единицах, 1 мм на оси соответствует количеству титрационных единиц свободной соляной кислоты.

б) Постройте график - кривую кислотности.

Оцените тип кислотности: у здорового человека после введения раздражителя - пробного завтрака - отмечается постепенное нарастание кислотности. Максимальное повышение ее наблюдает­ся к 55-й минуте. Различают несколько типов кривой кислотности:

· возбудимый тип, когда концентрация свободной соляной кислоты быстро достигает высоких цифр и постепенно снижается;

· астенический тип представляет быстрое повышение и такое же быстрое снижение концентрации свободной соляной кислоты до 0 (пик концентрации на 20-30-й минуте);

· инертный, тормозной тип - медленное нарастание концентрации и медленный спад, причем максимальная концентрация свободной соляной кислоты значительно снижена и за пределами времени исследования;

· четвертый тип кривой - кислотность остается постоянно на высоком уровне;

· пятый тип кривой – кислотность остается постоянно на низком уровне, практически без реакции на раздражитель.

У здорового человека показатели общей и свободной соляной кислоты в желудочном соке изменяются параллельно. Разница между ними не превышает 10-15 т.е. Разрыв между общей и свободной кислотностью более 15 т. е. говорит об увеличении ко­личества органических кислот или белковых продуктов (белки пищи, воспалительный экссудат, продукты распада раковой опухоли).

Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычислите дебит-час соляной кислоты .

Дебит соляной кислоты - количество кислоты, выделившееся в единицу времени.

Дебит-час - количество кислоты, выработанное желудком за час.

Вычислите дебит соляной кислоты в мг в каждой порции по формуле:

Д= (VE X 36,5) / 1000 , где

V - количество желудочного сока, полученное за определен­ный промежуток времени;

Е - уровень свободной соляной кислоты за это же время в титрационных единицах;

36,5 - относительная молекулярная масса соляной кислоты.

Пример расчета . В 1 порции количество полученного сока 40 мл, количество свободной соляной кислоты в этой порции 12 т. е. Дебит соляной кислоты в 1 порции:

Д= 40 Х 12 Х 36,5 / 1000 (мг)

Аналогичным образом вычисляем дебит общей кислотности, где Е - количество общей кислотности в каждой порции в титра­ционных единицах.

Подсчитайте дебит соляной кислоты и общей кислотности в каждой порции (с 1 по 12), приступите к вычислению дебит-часа соляной кислоты, т. е. количества свободной кислоты, выделив­шейся за час в фазу базальной секреции (до введения завтрака), в фазу I часового напряжения и в фазу 2-х часового напряжения. Суммируйте дебит соляной кислоты в 1 порции с дебитом соляной кислоты во 2, 3, 4 порциях, получите дебит-час соляной кислоты в фазу базальной секреции. Затем суммируйте дебит соляной ки­слоты в 5, 6, 7, 8 порциях, получите дебит-час в фазу 1 часового напряжения секреции и т. д.

В норме дебит-час свободной соляной кислоты в фазу базаль­ной секреции 50-150 мг, в фазу часового напряжения 50-100 мг.

Увеличение дебит-часа характерно для язвенной болезни, осо­бо с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки, функци­ональных расстройствах желудка с повышенной секрецией. Дебит-час понижается при раке желудка, атрофическом гастрите.

В последние годы большое практическое значение придают данным общей кислотности при использовании метода желудочного зондирования тонким зондом, это обусловлено тем, что при заборе содержимого желудка из его синуса (смесь секрета фундальных и антральных желез) уровень свободной соляной кислоты не будет отражать истинной картины состояния желудочного кислотообразования из-за связывания соляной кислоты антральным секретом. Поэтому в клинической практике все большее значение придают дебиту, вычисляемому на основании общей кислотности.

Часовой дебит кислотной продукции в период базальной секреции обозначается BAO (basal acid оautput), в фазу часового напряже­ния при субмаксимальной стимуляции - SAO (submaximal acid output), при максимальной стимуляции - МАО (maximal acid output). Показатели МАО и SAO находятся в зависимости от мас­сы обкладочных клеток, поэтому дают возможность судить о со­стоянии слизистой оболочки желудка.

Проведите качественную реакцию Уффельмана

на молочную кислоту

К 20 каплям 1 % раствора карболовой кислоты (фенола) добавьте 1-2 капли 10% раствора хлорного железа. Получается раствор, окрашенный в фиолетовый цвет (фенолят железа). В пробирку с фенолятом железа прилейте по каплям желудочный сок. В при­сутствии молочной кислоты фиолетовое окрашивание переходит в желто-зеленое вследствие образования молочнокислого железа.

Методы титрования с использованием красящих индикаторов не позволяют точно определить кислотность желудочного содер­жимого с примесью желчи, крови, кроме того, кислотность в ди­апазоне рН от 3,5 до 7,0 этими методами определяется как анацидность. Более точные данные об истинной кислотности желудочно­го сока дает измерение концентрации свободных водородных ио­нов с помощью интрагастральной рН-метрии.