Отделы передней брюшной стенки. Послойное строение брюшной стенки

Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой ли­нии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фас­ции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В об­ласти белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В от­дельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, по­перечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышц живота, которые интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколь­ко расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяют­ся от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мышц. После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клет­чатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4-5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторож­но, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассе­кается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопро­вождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз. Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой пере­дней брюшной стенки. Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шей­ки мочевого пузыря. Ввиду сращения поперечной фасции с брю­шиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее на­тяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.

Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особеннос­ти. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium и пупочная вена - lig.tereshepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Ура­хус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюш­ной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - пере­вязать, особенно нижний отрезок.

В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюш­ной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показа­ний к нему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.

В гинекологической практике возникают ситуации необходи­мости оперативных вмешательств в области пахового или бедрен­ного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным досту­пом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового кана­ла являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы жи­вота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мышцы живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) - 5 см.

Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находит­ся на задней поверхности передней брюшной стенки в виде уг­лубления брюшины на 1,0-1,5 см выше средины паховой связ­ки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).

Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брю­шина из области внутреннего кольца пахового канала в виде меш­ковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.

При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, огра­ниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латераль­ной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненный участок подвздошной фасции. Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой ко­стями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую ла­куны. Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, а через сосудистую - бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внут­ренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лаку­нарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.

Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосу­дами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо ди­аметром 1,5-1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и снаружи - вла­галищем бедренной вены. Внутреннему бедренному кольцу со сто­роны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутрен­ностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповид­ный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).

Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.

Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отро­сток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышеч­ная линия (латерально).

Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости ма­лого таза.

Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные - мезогастриум, надлобко­вая, правая и левая подвздошно-паховые области - эпигастриум.

Мышцы передней брюшной стенки: прямая начинается от мече­видного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней повер­хности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично-спинной фасции и гребня под­вздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое ме­сто брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхно­стного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздош­ной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла под­вздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.

Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связ­кой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 нож­ки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабже­ние кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7-12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущи­ми в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.

Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стен­ки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровото­чивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.

Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7-12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают ин­нервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви ука­занных нервов.

Нормальная анатомия передней брюшной стенки

Передняя брюшная стенка человека выполняет очень важные функции:

• Поддержка органов брюшной полости;
• Противостояние колебаниям внутрибрюшного давления;
• Участие в движениях туловища, плечевого, и тазового пояса;
• Удерживание положений тела;
• Также мышцы брюшного пресса участвуют в процессе мочеиспускания и дефекации;

Брюшная стенка человека - многослойная структура, в состав которой входят кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и разделяющие их тонкие прослойки соединительной ткани (фасция). Мышцы брюшного пресса имеют сухожилия, которые соединяются по середине живота, формируя белую линию – объединенное сухожилие мышц живота (апоневроз).

Кожа является самым первым слоем передней брюшной стенки. Свойства кожи напрямую зависят от количества лет, генетики и образа жизни пациента. Пациенты, приходящие к хирургу, чтобы сделать пластику живота , имеют растянутую и неэластичную кожу.

Жировая ткань представляет следующий слой, лежащий непосредственно под кожей. Толщина жирового слоя у всех людей разная. Средняя толщина жировой ткани равна 2-5 см., но может быть намного тоньше или толще. Жировая ткань состоит из двух слоев:

• поверхностного слоя
• глубокого слоя.

Между поверхностным и глубоким слоем проходит тонкая пластинка соединительной ткани – поверхностная фасция.

В поверхностный слой снабжается кровью лучше глубокого и ему характерен плотный тип жира.

За слоем жировой клетчатки расположены мышцы живота. С двух сторон живота проходят вертикальные прямые мышцы.

Существует несколько форм прямых мышц и белой линии живота.

Первая форма белой линии встречается наиболее часто. Она присуща половине мужчин и 3/4 женщин.

2 форма - выше пупка;

Встречается у 1/3 мужчин и очень редко у женщин при мужской форме живота.

3 форма - ниже пупка

Эта форма встречается достаточно редко и характерна только для представительниц прекрасного пола.

4 форма – по форме напоминает узкую ровную ленту, которая суживается в гипогастрии.

Характерен 4 вид белой линии для цилиндрической формы живота и встречается у 15-16% мужчин и женщин.

У женщин, во время беременности происходит расхождение прямых мышц живота, чтобы плод чувствовал себя комфортно. Степень расхождения прямых мышц живота у всех разная, и зависит от физической тренированности женщин.

Как правило, после родов, происходит сокращение прямых мышц живота, и они начинают сходиться обратно к центру. Но не у всех они восстанавливаются до первоначального состояния, что приводит к диастазу (расхождению) прямых мышц живота.

Помимо прямых мышц, в состав мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки входит:

6 широких боковых мышц живота

К ним относятся правые и левые наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы,

Сухожилия мышц (апоневрозы).

Все эти мышцы тесно связаны друг с другом, они одними и теми же нервами;

Под слоями мышц расположена брюшина. Брюшина представляет собой мембрану, за которой располагаются внутренние органы.

Насыщение брюшной стенки кровью обеспечивают большое количество артерий, идущих от области груди и таза. Среди всех артерий, кровоснабжающих брюшную полость, основными являются верхние эпигастральные артерии, которые располагаются в прямых мышцах живота.

В самой середине прямой мышцы, верхние эпигастральные артерии встречаются с нижними эпигастральными артериями и образуют между собой множество связей. Эти основные артериальные сосуды помимо мышечной системы живота, кровоснабжают кожу и подкожный жир.

От этих сосудов, по всей их длине, отходят перфорантные артерии. Перфорантные артерии направляясь вверх, кровоснабжают поверхностные ткани. Самое большое число перфорантных сосудов сосредоточено в области пупка.

Нижние отделы брюшной стенки кровоснабжаются с помощью нижних эпигастральных артерий. Ее боковые отделы снабжаются кровью поступающей из межреберных артерий, которые, за счет ответвления от аорты, имеют очень интенсивный кровоток.

Благодаря такому количество крупных артерий и множеству соединений (анастомозов) между ними создаются отличные условия для кровоснабжения брюшной стенки в различных ее отделах.

Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу - паховыми связками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей.

Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая - передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (рис. 1).

1. Области живота.

1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.

Слои передней брюшной стенки. В передней брюшной стенке различают поверхностный, средний и глубокий слои.

Поверхностный слой. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция.

Кожа передней брюшной стенки тонкая, эластичная и подвижная. В области пупка она прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно; большего развития она достигает в нижних отделах брюшной стенки. В клетчатке проходит поверхностная фасция, состоящая из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий - прикрепляется к паховой связке.

Кровоснабжение поверхностного слоя осуществляется посредством шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке нижнего отдела брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и наружной срамной артерии. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется к области пупка, где анастомозирует с верхней и нижней надчревными артериями. Поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости подвздошной кости. Наружная срамная артерия, a. pudenda externa, обычно двойная, отходит от бедренной артерии и направляется к наружным половым органам; отдельные ветви ее разветвляются вблизи места прикрепления паховой связки к лонному бугорку.

Венозный отток осуществляется по венам, которые, анастомозируя между собой, образуют поверхностную венозную сеть. В нижнем отделе передней брюшной стенки располагаются вены, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в бедренную вену (v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis). В верхнем отделе передней брюшной стенки располагается v. thoracoepigastrica, в области пупка она анастомозирует с v. epigastrica superficialis, а затем, направляясь кверху и кнаружи, впадает в v. thoracalis lateralis или в v. axillaris.

Таким образом, венозная сеть передней брюшной стенки сообщается как с верхней, так и с нижней полой веной и может рассматриваться как обширный кавакавальный анастомоз. Кроме того, венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. paraumbilicales, расположенными в круглой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой воротной вены и полыми венами: портокавальный анастомоз.

В случаях застойных явлений в нижней полой или в воротной вене сеть подкожных вен передней брюшной стенки расширяется и образует коллатеральные пути, отводящие кровь из нижних конечностей и органов брюшной полости в верхнюю полую вену. При тромбозе воротной вены или циррозе печени вены передней брюшной стенки настолько увеличиваются в своих размерах, что иногда довольно отчетливо определяются под кожей, особенно в области пупка (caput Medusae).

Лимфатические сосуды поверхностного слоя отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, от нижней - в паховые лимфатические узлы, nodi limphatici inguinales superficialis. Кроме того, лимфатические сосуды поверхностного слоя анастомозируют с лимфатическими сосудами среднего (мышечного) и глубокого слоя.

Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. От межреберных нервов в подкожную клетчатку и далее в кожу направляются гг. cutanei abdominis laterales et гг. cutanei abdominis anteriores. Первые прободают наружную косую мышцу живота по передней подмышечной линии и делятся на передние и задние ветви, иннервирующие кожу переднебоковых отделов брюшной стенки, вторые проходят через влагалище прямой мышцы живота и иннервируют кожу в передней части брюшной стенки. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastricus, иннервирует кожу в области наружного отверстия пахового канала, подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, - кожу в области mons pubis.

Поверхностные нервы, артерии и вены изображены на рис. 2.

2. Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки.

1 - гг. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - гг. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica.

Средний слой. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота (рис. 3, 4). Они располагаются на всем протяжении передней брюшной стенки и представляют собой довольно толстую мышечную пластинку, являющуюся опорой для брюшных внутренностей.

В переднем отделе брюшной стенки располагаются прямые мышцы живота, в переднебоковом - наружная и внутренняя косые а также поперечная мышцы живота.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от наружной поверхности хрящей V-VII ребер и мечевидного отростка. Плоское мышечное брюшко ее в нижнем отделе живота суживается и прикрепляется мощным сухожилием к лонной кости на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae. Мышечные волокна m. rectus abdominis прерываются поперечно расположенными соединительнотканными перемычками, intersectiones tendineae; две из них находятся выше пупка, одна - на уровне и одна - ниже пупка.

3. Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция сняты. Слева частично удалена передняя стенка влагалища m. recti abdominis и обнажен m. pyramidalis.

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - inter -sectio tendinea; 4 - апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.

4. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен m. transversus abdominis и задняя стенка влагалища m. recti abdominis.

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 - aa., vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроз m. obliqui interni abdominis; 12 - передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis.

Кпереди от m. rectus abdominis располагается пирамидальная мышца, m. pyramidalis; она начинается от передней поверхности г. superioris ossis pubis на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae и вплетается в белую линию живота. Пирамидальная мышца не всегда выражена, в 15-20% случаев она отсутствует. Степень развития ее также варьирует.

Прямая мышца живота и пирамидальная мышца располагаются во влагалище, образованном апоневрозами наружной и внутренней косых, а также поперечной мышцы живота. Передняя стенка влагалища в нижнем отделе несколько толще, чем в верхнем. Задняя стенка влагалища имеет апоневротическое строение только в верхней и средней трети. Примерно на 4-5 см ниже пупка апоневротические волокна заканчиваются, образуя изогнутую кверху дугообразную линию, linea arcuata. Ниже этой линии задняя стенка влагалища представлена только поперечной фасцией живота. В местах, где располагаются intersectiones tendineae, прямая мышца живота довольно прочно сращена с передней стенкой влагалища.

Апоневротические волокна косых и поперечных мышц переплетаются по срединной линии и образуют белую линию живота, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Максимальная ширина белой линии на уровне пупка 2,5-3 см; в направлении лонного сочленения она суживается. В белой линии имеются щелевидные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. В эти щелевидные отверстия может выходить предбрюшинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы, lipoma praeperitonealis. Отверстия в таких случаях увеличиваются в своих размерах и могут явиться местом образования грыж белой линии живота.

Примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением в белой линии живота находится пупочное кольцо, anulus umbilicalis, ограниченное апоневротическими волокнами. Спереди пупочное кольцо сращено с кожей и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка здесь отсутствует, поэтому со стороны кожи в области пупка образуется углубление. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо сращено с поперечной фасцией, fascia transversalis, которая нередко здесь утолщается и превращается в довольно прочную соединительнотканную пластинку (рис. 5).

5. Поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне пупка.

1 - umbilicus; 2 - кожа; 3 - подкожная жировая клетчатка; 4 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 5 - т. obliquus externus abdominis; 6 - т. obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - peritoneum; 11 - m.rectus abdominis; 12 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 13 - vv. parumbilicales; 14 - апоневроз m. obliqui interni abdominis; 15 - апоневроз m. transversi abdominis; 16 - апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Передняя брюшная стенка в области пупочного кольца состоит из кожи, соединительной ткани, поперечной фасции и брюшины; здесь нет плотных апоневротических и мышечных волокон, поэтому в области пупка нередко возникают грыжи.

Кровоснабжение прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных артерий, а также верхней и нижней надчревными артериями (см. рис. 4).

Межреберные артерии вступают в прямую мышцу живота с латеральной стороны, прободая ее влагалище. Нижняя надчревная артерия, а. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии вблизи паховой связки. Она перекрещивает семявыносящий проток спереди и первоначально располагается между брюшиной и поперечной фасцией живота, затем, направляясь кверху, прободает поперечную фасцию и вступает в прямую мышцу. Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, являющаяся ветвью a. thoracica interna, прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы у места прикрепления VII реберного хряща к грудине и, направляясь вниз, в

толще прямой мышцы анастомозирует как с нижней надчревной артерией, так и с межреберными артериями.

Венозный отток крови происходит по одноименным венам: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.

Иннервация прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, которые, так же как и одноименные артерии, вступают в прямую мышцу живота со стороны латерального края ее.

Отводящие лимфатические сосуды идут по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica interna, вторые - в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной артерии.

В переднебоковом отделе живота мышечный слой состоит из наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц (см. рис. 3, 5).

Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, начинается зубцами на передней поверхности груди от восьми нижних ребер. Пять верхних зубцов чередуются с зубцами передней зубчатой мышцы, три нижних - с зубцами широкой мышцы спины. Пучки мышечных волокон в основном направлены сверху вниз, сзади наперед. В боковом отделе живота они прикрепляются к labium externum cristae iliacae, а приближаясь к прямой мышце, переходят в широкий апоневроз. Линия перехода мышечных волокон в апоневротические выше пупка соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, ниже пупка она дугообразно изгибается, отклоняясь кнаружи, и направляется к середине паховой связки. В нижнем отделе живота апоневротические волокна утолщаются и переходят в паховую связку, которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком.

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus interims abdominis, на всем протяжении прикрыта наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна этой мышцы расходятся веерообразно. Задние мышечные пучки прикрепляются к нижнему краю XII, XI, X ребер, передние - переходят в апоневроз. Самые нижние мышечные пучки, начинающиеся от паховой связки, переходят на семенной канатик. Апоневроз внутренней косой мышцы живота, приближаясь к прямой мышце, раздваивается на два листка. Поверхностный листок идет в составе передней стенки влагалища прямой мышцы, глубокий - в составе задней стенки, причем ниже linea arcuata глубокий листок присоединяется к поверхностному и участвует в образовании передней стенки влагалища этой мышцы.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, располагается под внутренней косой мышцей и начинается шестью зубцами от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети lig. inguinalis. Мышечные пучки идут в поперечном направлении, приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию, linea semilunaris. Самые нижние мышечные волокна сращены с волокнами предыдущей мышцы и переходят на семенной канатик, образуя m. crеmаster.

Апоневроз поперечной мышцы живота участвует в образовании задней стенки влагалища m. rectus abdominis выше linea arcuata.

Мышцы передней брюшной стенки спереди и сзади покрыты фасциальными листками. К наружной косой мышце живота прилежит собственная фасция. Она состоит из тонких фиброзных волокон, которые внизу переходят в паховую связку. К задней поверхности поперечной мышцы прилежит поперечная фасция. Между наружной и внутренней косыми, а также между внутренней косой и поперечной мышцами живота располагаются межмышечные фасциальные листки.

Кровоснабжение мышц переднебоковой области брюшной стенки осуществляется шестью нижними межреберными и четырьмя поясничными артериями, которые проходят в сегментарном направлении между внутренней косой и поперечной мышцами живота (см. рис. 4). Отток венозной крови происходит по одноименным венам.

Иннервация мышц осуществляется шестью нижними межреберными нервами, которые сопровождают одноименные сосуды, а также n.iliоhypogastricus и п. ilioinguinalis.

Лимфатические сосуды идут в направлении межреберных сосудисто-нервных пучков и впадают в поясничные лимфатические узлы и в грудной проток.

Глубокий слой. Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины.

Поперечная фасция живота представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая изнутри прилежит к поперечной мышце живота.

Предбрюшинная клетчатка располагается между поперечной фасцией и брюшиной. Она более развита в нижних отделах брюшной стенки и переходит кзади в забрюшинную клетчатку. В области пупка и вдоль белой линии предбрюшинная клетчатка выражена слабо, вследствие чего брюшина в этих местах более прочно соединена с поперечной фасцией живота. В предбрюшинной клетчатке проходят начальные отрезки a. epigastrica inferior и а. circumflexa ilium profunda, а также сопровождающие их вены. Кроме того, в ней к пупочному кольцу направляются четыре соединительнотканных тяжа; брюшина, покрывая их, образует связки и складки: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, направляется от пупка вверх к нижнему краю lig. falciformis hepatis и заключает в себе запустевшую пупочную вену. Книзу от пупка по срединной линии располагается plica umbilicalis mediana, содержащая в себе заросший мочевой проток, urachus. Несколько кнаружи от нее находится plica umbilicalis media, в которой располагается заросшая пупочная артерия зародыша. Кнаружи от plica umbilicalis media проходит plica umbilicalis lateralis, которая, заключает в себе a. epigastrica inferior, идущую от наружной подвздошной артерии к прямой мыщце живота.

Паховый треугольник. Паховый треугольник относится к паховой области и находится над одноименной связкой в боковом отделе подчревной области. Ввиду того что здесь передняя брюшная стенка имеет некоторые топографоанатомические особенности, этот треугольник заслуживает отдельного описания.

Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально - наружным краем прямой мышцы живота и снизу - паховой связкой.

Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии покрыта волосами.

Подкожная жировая клетчатка более выражена, чем в верхнем отделе живота. В ней проходят листки поверхностной фасции, разделяющие клетчатку на несколько слоев. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные кровеносные и лимфатические сосуды: a. et v. epigastrica superficialis, ветви a. et v. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda interna, а также ветви n. iliohypogastricus и п. ilioingumalis (рис. 6).

6. Топография пахового треугольника (I слой).

1 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n. cutaneus femoris lateralis; 11 - поверхностные паховые лимфатические сосуды и узлы; 12 - a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. inguinale.

Мышечно-апоневротический слой состоит из апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц.

Апоневроз наружной косой мышцы в нижнем отделе живота переходит в паховую связку, lig. inguinale (Pouparti), которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Длина этой связки непостоянна (10-16 см) и зависит от формы и высоты таза.

В одних случаях паховая связка представляет собой хорошо выраженный желоб, образованный продольными блестящими апоневротическими волокнами. В других случаях она дряблая, слабо натянутая и состоит из тонких апоневротических волокон. В паховой связке различают поверхностную и глубокую части; последняя образует подвздошно-лобковый тяж, который имеет волокнистое строение и весьма прочно спаян с поперечной фасцией живота (Н. И. Кукуджанов).

У лонного бугорка от паховой связки отходят два пучка апоневротических волокон, один из которых направляется вверх и кнутри и вплетается в белую линию живота, образуя завороченную связку, lig. reflexum, другой идет книзу к pecten ossis pubis и называется лакунарной связкой, lig. lacunare.

Продолжаясь кнаружи, волокна, входящие в состав lig. lacunare, распространяются вдоль верхней горизонтальной части лонной кости, тесно срастаются с ее надкостницей и образуют подвздошно-лонную связку. Апоневроз наружной косой мышцы вблизи паховой связки расщепляется на две ножки: медиальную, crus mediale, и латеральную, crus laterale, ограничивающие наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Первая из этих ножек прикрепляется к передней поверхности symphysis pubicae, вторая - к tuberculum pubicum. Щелевидное отверстие между crus mediale et laterale сверху и снаружи ограничено fibrae intercrurales, которые представляют собой апоневротические волокна, идущие от середины паховой связки вверх и медиально к белой линии живота. Снизу и с медиальной стороны щель между ножками наружной косой мышцы ограничена lig. reflexum.

Размеры наружного отверстия пахового канала непостоянны: в поперечном направлении 1,2-4,3 см, в продольном - 2,2-4 см (С. П. Яшинский). Иногда наружное отверстие пахового канала делится сухожильным тяжем на два отверстия: нижнее и верхнее. В таких случаях через нижнее отверстие проходит семенной канатик, а через верхнее может проходить грыжа (hernia parainguinalis).

К краям наружного отверстия пахового канала прикрепляется собственная фасция, которая переходит на семенной канатик как fascia cremasterica.

Под апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы (рис. 7, 8). Нижние пучки волокон этих мышц вблизи паховой связки переходят на семенной канатик и образуют m. cremaster. Кроме того, часть нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, имеющих апоневротический характер, идет дугообразно сверху вниз и внутрь, вплетаясь в наружный край влагалища прямой мышцы живота и паховую связку. Эти волокна образуют серповидный апоневроз паховой области, falx inguinalis, ширина которого достигает 1-4 см. Другая часть апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц живота иногда окружает внутреннее отверстие пахового канала снутри и снизу и вплетается в паховую и лакунарную связки, образуя lig. interfoveolare (см. рис. 10).

7. Топография пахового треугольника (II слой).

1 - апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. cremaster; 10 - lig. inguinale.

8. Топография пахового треугольника (III слой).

1 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - предбрюшинная клетчатка;5 - m. cre-master ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus inter-nus abdominis (частично отсечена и отвернута кнаружи); 11 - m. trans-versus abdominis.

10. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.

1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - лимфатические узлы; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11- a. et v. obturatoria; 12 - ureter dexter; 13 - ductus deferens; 14 - ve-sica urinaria; 15 - peritoneum; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. inguinale; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.

Эта связка иногда подкрепляется мышечным пучком, идущим от внутренней косой и поперечной мышц живота.

Непосредственно кзади от поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке проходит ствол нижней надчревной артерии, медиальнее которого располагается фиброзный тяж - запустевшая пупочная артерия и редуцированный мочевой проток,

urachus. Брюшина, покрывая эти образования, формирует складки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж. Наружная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала; в ней под брюшиной проходит ductus deferens, который перекрещивает a. et v. iliaca externa и направляется в полость малого таза. К наружной паховой ямке направляются также внутренние семенные сосуды, которые до вступления во внутреннее отверстие пахового канала располагаются на m. psoas major кнаружи от a. et v. iliaca externa. Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответствует наружному отверстию пахового канала. Кнутри от plica umbilicalis media, между ней и plica umbilicalis mediana находится fossa supravesicalis (рис. 10).

Паховый канал.

Щель между нижним краем внутренней косой мышцы и паховой связкой называется паховым промежутком. Различают две формы пахового промежутка: треугольную и овальную (рис. 9). Длина треугольного пахового промежутка 4-9,5 см, высота - 1,5-5см; размеры овального промежутка несколько меньше: длина 3-7 см, высота - 1-2 см (Н. И. Кукуджанов).

9. Паховый промежуток. А - треугольная форма; Б - щелеобразно-овальная форма.

1 - m. rectus abdominis; 2 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - паховый промежуток; 5 - lig. inguinale.

Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей проходит n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus. Первый располагается с латеральной стороны семенного канатика, выходит через наружное отверстие пахового канала и иннервирует кожу в области mons pubis. Второй проходит несколько выше пахового канала.

За мышечным слоем располагается поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Поперечная фасция в области пахового промежутка подкреплена апоневротическими волокнами: снутри - falx inguinali, снаружи - lig. interfoveolare. Свободная от этих апоневротических пучков часть поперечной фасции живота, ограниченная снизу паховой связкой, соответствует наружному отверстию пахового канала.

Непосредственно кзади от поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке проходит ствол нижней надчревной артерии, медиальнее которого располагается фиброзный тяж - запустевшая пупочная артерия и редуцированный мочевой проток, urachus. Брюшина, покрывая эти образования, формирует складки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж. Наружная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала; в ней под брюшиной проходит ductus deferens, который перекрещивает a. et v. iliaca externa и направляется в полость малого таза. К наружной паховой ямке направляются также внутренние семенные сосуды, которые до вступления во внутреннее отверстие пахового канала располагаются на m. psoas major кнаружи от a. et v. iliaca externa. Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответствует наружному отверстию пахового канала. Кнутри от plica umbilicalis media, между ней и plica umbilicalis mediana находится fossa supravesicalis (рис. 10).

Размеры и форма надпузырной ямки непостоянны и зависят от положения plica umbilicalis mediana (рис. 11). В тех случаях, когда plica umbilicalis mediana проходит кнутри от наружного края прямой мышцы живота, надпузырная ямка очень узкая. В других случаях, когда эта складка приближается к надчревным сосудам, надпузырная ямка широкая и заходит на заднюю стенку пахового канала (Н. И. Кукуджанов).

11. Формы надпузырной ямки. А - узкая; Б - широкая.

1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.

Паховый канал. Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал, canalis inguinalis (см. рис. 7, 8). В нем различают четыре стенки и два отверстия. Верхней стенкой пахового канала является нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота, передней - апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales, нижней - желоб паховой связки и задней - поперечная фасция живота.

Наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis, находится над паховой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие, anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см, у женщин она несколько меньше (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

Для предотвращения травмирования сосудов и нервов и с целью адекватного закрытия раны для профилактики расхождения

Швов необходимо хорошо знать анатомию передней брюшной стенки. С главного конца передняя брюшная стенка ограничивается краем ребер и мечевидным отростком грудины, латерально - гребнями подвздошных костей, каудально - паховыми связками, лобковым повышением и верхним краем симфиза. Основные анатомические структуры передней брюшной стенки - это кожа, подкожная жировая ткань, мышцы, фасции, нервы, а также сосуды всех этих структур. Многочисленные факторы, а именно: возраст, мышечный тонус, ожирение, внутрибрюшное патология, предыдущие беременности, конституция - могут изменять анатомию передней брюшной стенки.

Кожа. Содержит маленькие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Любой разрез брюшной стенки, особенно поперечный, может нарушать чувствительность кожи. Кроме того, в связи с развитым лимфатическим дренажем нижнего отдела абдоминальной стенки в паховые и клубу лимфатические узлы поперечный надлобковый разрез может нарушать лимфатический отток, что приводит к временному отека, который продолжается до восстановления коллатерального лимфопостачання. Линии растяжения кожи (Лангера) почти поперечными Вертикальные рубцы имеют тенденцию натягиваться, тогда как горизонтальные - со временем становятся более косметическими.

Мышцы и фасции. Две группы мышц образуют мускулатуру передней брюшной стенки. К так называемым плоских мышц относятся внешний и внутренний косые и поперечный мышцы. их волокна направляются поперечно или диагонально. Вторая группа состоит из прямых и пирамидальных мышц, которые имеют вертикальные волокна. Прямые мышцы с их тонкой фасцией участвуют в хождении и стоянии. Парные пирамидальные мышцы начинаются от костного гребня лобкового симфиза и заканчиваются в нижней части белой линии живота (linea alba). Сохранение этих мышц не является необходимым в случае хирургического вмешательства в этой области.

Наружная косая мышца и его апоневроз формируют наиболее поверхностный слой плоских мышц. Волокна этой мышцы берут начало от нижнего края восьмого ребра и проходят сверху поперечно, а затем направляются в косом направлении вниз. Часть этих мышц дает начало широкому фиброзном апоневроза, который проходит впереди прямой мышцы. Следующий, внутренний косая мышца, берет начало от гребня подвздошной кости, тораколюмбальнои фасции и паховой связки. Средняя часть этой мышцы проходит вверх в косом направлении и дает начало апоневроза внутренней косой мышцы. У латерального края прямой мышцы апоневроз расщепляется, формируя футляр вокруг прямой мышцы и снова сливается вокруг его медиального края, участвуя в формировании linea alba.

Третий «плоский» мышцу, поперечный, берет начало от нижней части хряща шестого ребра, тораколюмбальнои фасции и внутренней части гребня подвздошной кости и действительно идет поперечно. Выше середины расстояния между пупком и симфизом апоневроз этой мышцы проходит по прямой мышцей, входя в задний листок его футляра. Ниже этой точки апоневроз размещается впереди прямой мышцы и участвует в формировании переднего листа футляра прямой мышцы. Медиально от прямой мышцы фасции всех трех плоских мышц соединяются и входят в белую линию.

Нижний край верхней части апоневроза поперечной мышцы, размещается позади прямой мышцы, формирует аркуатных линию с верхушкой наверху. Во аркуатных линией, на уровне верхних передних подвздошных остей, задний листок футляра прямой мышцы отсутствует. Следовательно, при отсутствии адекватного сопоставления и ушивание краев передней брюшной стенки это место является наиболее уязвимым для возникновения грыжи.

Прямые мышцы живота берут начало от лобкового гребня, идут вверх к хрящей пятого, шестого и седьмого ребер и мечевидного отростка. Их верхняя часть втрое шире, чем нижняя. Она содержит три-четыре фиброзных включения - поперечные линии (linea transversa). Одна из них проходит на уровне пупка, а остальные - конечно середине расстояния между пупком и первой линией. Важно, что эти фиброзные включения плотно прилегают к переднему листа футляра прямой мышцы, благодаря чему ограничивается ретракция прямых мышц при их пересечении, том> нет необходимости их сопоставлять. Как уже отмечалось, прямые мышцы включены в апоневротический футляр, образуется фасциями трех плоских мышц Пирамидальные треугольные мышцы обычно локализуются впереди прямых. Средняя часть этих мышц имеет аваскулярный пространство, что облегчает их рассеченными ния для доступа в пространство Ретциуса.

Кровоснабжение. Верхняя часть передней брюшной стенки имеет обильное кровоснабжение с басейниь верхней эпигастральной, мышечно-диафрагмальной глубокой, огибающей подвздошную кость и нижней эпигастральной артерий. Средний отдел абдоминальной стенки получает кровь из эпигастральной артерий, латеральная ее часть - с мышечно-диафрагмальной и глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. Люмбарн: и межреберные артерии также участвуют в кровоснабжении передней брюшной стенки. В связи с многочисленными анастомозами отсутствие кровоснабжения редко является осложнением абдоминальных разрезов (1.2). Относительно бедна кровеносные сосуды только белая линия. Следовательно, в случае использования вертикальных разрезов заживления раны передней брюшной стенки может быть длительным, поэтому надежные швы необходимы для профилактики эвисцерации и послеоперационных грыж.

При вскрытии передней брюшной стенки могут повреждаться эпигастральные сосуды, особенно в случае пересечения мышц. При екстраперитонеальному доступе могут травмироваться глубокая, огибающая подвздошную кость, или мышечно-диафрагмальная артерии. Кроме того, нижняя эпигастральная и глубокая, огибающая подвздошную кость, артерии могут быть повреждены при неправильном выборе мест ввода троакаров.

Верхняя эпигастральная артерия является продолжением внутренней грудной артерии. Она входит в футляр прямой мышцы по хрящом седьмого ребра и спускается позади прямой мышцы. Имеет многочисленные ветви к прямой мышцы и анастомозы с нижней эпигастральной артерией. В верхней части живота, выше пупка, главная бранша этой артерии проходит преимущественно кзади от средней части прямой мышцы. Нижняя эпигастральная артерия происходит от наружной подвздошной артерии около середины паховой складки и поднимается в краниальном направлении задньолатеральнои части прямой мышцы, где анастомозирует с верхней эпигастральной артерией. Итак, чем ниже выполняется поперечный разрез, тем более латерально идут нижние эпигастральные артерии. Вены проходят в непосредственной близости от одноименных артерий. Если нижние эпигастральные артерии повреждаются ниже аркуатных линии, кровотечение может происходить в нижньолатеральному направления в ретроперитонеальный пространство, призводя- или к образованию обширной гематомы и возникновения симптомов острого живота.

Мышечно-диафрагмальная артерия происходит от внутренней грудной. Она проходит вдоль реберного края позади хрящей и анастомозирует с глубокой, огибающей подвздошную кость, артерии (ветвью наружной подвздошной артерии) почти на том же уровне, что и нижняя эпигастральная артерия. Глубокая, огибающая подвздошную кость, артерия следует за паховой связкой вдоль гребня подвздошной кости, иногда отдавая веточки к поперечной мышцы, и размещается между ним и внутренним косым мышцей. Перед анастомозом с мышечно-диафрагмальной артерией она является относительно большой, что следует учитывать при пересечении этих мышц в латеральном направлении.

Иннервация. Нервы, иннервирующие переднюю брюшную стенку, можно легко повредить при любом сечении. Передняя брюшная стенка иннервируется Торакоабдоминальные, подвздошно-подчревное, подвздошно-паховым нервами. Торакоабдоминальные нервы, которые являются 7-11-м межреберных нервов, оставляют межреберье и проходят каудально и кпереди между поперечным и внутренним косым мышцами, иннервирующие их и наружная косая мышца, входят в фасциальный футляр прямой мышцы, иннервируют его и кожу над ним. Большинство нервов имеют несколько стволов. Остальные нервов передней абдоминальной стенки содержат волокна от последних двух-трех межреберных нервов. Если вскрытие проводится латерально от средней линии, особенно поперечный, то нередко повреждаются нервы.

Вертикальный разрез, особенно проведен латерально от прямой мышцы или через мышцу, приводит к денервации подлежащих тканей в зависимости от длины сечения. Это иногда может вызвать атонии или атрофию мышцы. Подвздошно-подчревные и подвздошно-паховые нервы выполняют сенсорную функцию (1.4), поэтому их повреждение может привести к изменению чувствительности кожи над лобком, больших половых губ. Эти нервы происходят от первого поясничного нервного узла. Хотя они находятся на расстоянии между внутренним косым и поперечным мышцами, однако не попадают в футляр прямой мышцы Оба нервы иннервируют нижние волокна внутренней косой и поперечной мышц. Если нервы повреждаются на уровне передневерхнего подвздошной ости, эти мышечные волокна денервуються, что может стать причиной образования паховой грыжи.

Брюшная стенка, расположенная спереди, обладает сложным строением и состоит из множества слоев. Умение определять пораженную область имеет важное диагностическое значение, как и понимание границ брюшной полости и расположение органов, которые в ней находятся.

Области и границы отдела

Области передней брюшной стенки

В медицинской практике для описания симптомов и заболеваний принято делить переднюю брюшную стенку на области. Для этого используется схема, предложенная Тонковым. Проводят горизонтальные линии: через низкие точки десятых ребер и через высшие точки гребешков подвздошных костей. Далее делают горизонтальные линии. С помощью линий создаются границы передней брюшной стенки:

• Эпигастральная. В ней находится подложечный отдел, в который входит левая доля печени, малый сальник и желудок. Также в эпигастральной области находится правый подреберный отдел, которому принадлежит желчный пузырь, правая часть печени, надпеченочный отдел толстого кишечника и двенадцатиперстная кишка. В эпигастральную область входит левый отдел подреберья, в котором находится селезенка и селезеночный изгиб толстого кишечника.
• Мезогастральная. В эту зону входит пупочный отдел с тонким кишечником и желудок, а также поперечноободочная кишка, поджелудочная железа и большой сальник. Также сюда входит правый и левый фланк, в которых расположены правая и левая почка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки.
• Гипогастральная. В этой зоне выделяют надлонную область, в которой находится тонкий кишечник, мочевой пузырь и матка, правый подвздошно-паховый отдел со слепой кишкой и левый подвздошно-паховый отдел с сигмовидной кишкой.

Очертания передней брюшной стенки в профиль существенно отличаются у пациентов. Наиболее правильное положение – когда в эпигастрии есть небольшое западение под реберной дугой, а в мезогастральной присутствуют выстояния вперед. В гипогастральной зоне должно прослеживаться выстояние кпереди с округлением.

Мышцы и слои брюшной стенки

К топографической анатомии также относят слои изучаемого объекта. Брюшная стенка расположена между тазом и диафрагмой, основная ее составляющая – это мышечные слои, выполняющие функцию поддержки органов брюшной полости.

Самая длинная мышца – наружная косая, она расположена ближе всего к поверхности и состоит из плоских мускулов живота. Начинается косая мышца под кожей и подкожным жиром. Также рядом с наружной косой мышцей лежит внутренняя, поперечная и прямая мышца.

Всего выделяют следующие слои передней брюшной стенки:

• кожа – естественные полосы идут вдоль большей части стенки живота;
• поверхностный жировой слой – может быть тонким или толстым, создавая большие складки стенок живота у полных людей;
• поверхностный мембранный слой – очень тонкий соединительный участок;
• наружная, внутренняя и поперечная мышца образуют мышечный слой;
• поперечная фасция – мембранная полоса, проходящая через живот и соединяющаяся с частью диафрагмы сверху и таза снизу;
• жир – прослойка пролегает между брюшиной и поперечной фасцией;
• брюшина – тонкая, гладкая оболочка брюшной полости, покрывающая большую часть внутренних органов.

Подкожная жировая клетчатка охватывает все области живота, но у большинства пациентов почти полностью отсутствует в пупковой зоне.

В поверхностной фасции живота, включая ее глубокие листки, находятся кровеносные сосуды брюшной стенки. Мышечные слои крепятся следующим образом: прямая соединяется с реберной дугой и лобковыми костями в зоне бугорка и сплетения, а парные пирамидальные мышцы начинаются от лобковой кости и направляются вверх, углубляясь в белую линию.

Оба мышечных волокна залегают в фациальном влагалище, которое образуется апоневрозами поперечных и косых мышц. В 5 см под пупком волокна апоневрозов проходят от прямых мышц.

Пупочное кольцо располагается на расстоянии от III до IV позвонка поясничного отдела (в зоне мечевидного отростка). Края пупочного кольца образованы апоневрозом, а пупочная пластинка – неэластичной соединительной тканью. В 2-2,5 от краев брюшина сращивается со стенкой.

Строение передней брюшной стенки изнутри выглядит как поперечная фасция, переходящая к диафрагме и поясничному отделу. Эта фасция относится к соединительным тканям. Между поперечной фасцией и брюшиной находится клетчатка, слой которой увеличивается книзу.

Брюшная стенка – многослойное образование, состоящее из мощных длинных мышечных волокон, тесно переплетающихся друг с другом и отходящих от верхнего отдела ребер до нижнего отдела таза. Соединительные ткани здесь представлены тонкими слоями.

Кровоснабжение брюшной стенки

Снабжение брюшной стенки кровью происходит 2 путями, которые отделены друг от друга: глубокие и поверхностные слои получают кровь из разных источников. Так, кожа и подкожная клетчатка питаются от кожных ветвей артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии. Также их питание происходит за счет 7-12 пар межреберных сосудов.

Нижние отделы и подкожный слой получаются питание от подкожных артерий, восходящих в верхнем и медиальном направлении. Дополнительно их питают межреберные, срамная и надчревная артерии.

Глубокие отделы стенки получают кровь из нижней и глубокой надчревной артерии, которые берут начало от подвздошного источника. Самое слабое место, в котором нередко возникают кровотечения, — это пересечение верхней и нижней надчревной артерии. Кровопотери происходят при разрыве этой области.

Иннервация также зависит от отдела брюшной стенки. Верхние зоны обеспечены импульсами 7-12 парами межреберных нервов. Средняя часть иннервируется подвздошно-паховым и подвздошно-подчревными нервами. А за нижние отделы отвечает наружный седалищный нерв.

Возможные патологии и болезни брюшной стенки

На переднюю стенку наложено множество функций, она отвечает не только за поддержку органов, но также за нормальное дыхание. При острых воспалениях брюшной полости ее диапазон движения резко ограничивается или полностью исчезает, за счет чего определяются симптомы раздражения. Асимметрия элемента важная для постановки диагноза при разных заболеваниях.

Пороки развития

Наиболее распространенная врожденная патология брюшной стенки – неполное слияние миотимов. Однако их развитие может продолжаться после рождения, из-за чего неправильное положение кишечника с возрастом изменяется.

Недоразвитые миотимы приводят к формированию врожденного диастаза прямых мышц. Если происходит локальное недоразвитие, то появляется детская пупочная грыжа. Недоразвитость белой линии живота нередко сочетается с нарушениями в мочевом пузыре. С ростом ребенка этот дефект уменьшается.

Еще одна возможная патология – грыжа пупочного канатика. При заболевании наблюдается несостоятельность слоев брюшной стенки, из-за чего вместо полноценной соединительной ткани органы брюшной полости покрываются только полупрозрачной оболочкой. Для лечения требуется хирургическая операция в первые сутки постнатального периода. Из-за разрыва оболочек развивается перитонит. Отсутствие облитерации желточно-кишечного протока приводит к развитию свищей и кист в области пупочной зоны.

Грыжа живота – распространенная патология, возникающая на фоне неправильного развития брюшной стенки. Чаще всего патология формируется при дефектах передней стенки, но может возникнуть из-за недоразвитости заднего отдела.

Повреждения стенки могут быть открытыми и закрытыми (без нарушения кожного покрова). Закрытые патологии чаще всего возникают при тупой травме живота и сочетаются с повреждениями внутренних органов.

Воспалительные болезни

Воспалительные патологии протекают в острой или хронической форме, могут быть следствием других нарушений или первичными источниками процессов:

• фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление;
• заболевания пупка у новорожденных и взрослых;
• омфалит новорожденных – наиболее опасное воспаление пупка, которое может привести к перитониту;
• гнойные осложнения после операций;
• острый аппендицит;
• опухоли кишечника;
• ущемление грыжи.

Туберкулез брюшной стенки – редкое заболевание, относящееся к вторичным нарушениям.