Осложнения послеродового периода. Осложнения в послеродовом периоде

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на: ранний послеродовый период – ближайшие 2 часа после родоразрешения; поздний послеродовый период – начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение и продолжается 6 – 8 недель.

В течение периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8 – 12 дней.

Инволюция половых органов

Матка. В послеродовом периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпитализация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.

Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субъинвалюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижает ее сократительную активность, обуславливая тем самым распространение инфекционного процесса.

В первые дни лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет, с 3-го дня их цвет изменяется и становиться буровато-красным с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов они становятся желтовато-белыми, наконец с 10-го дня – белым. Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней составляет около 300 мл.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.

Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становиться, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

При наличии травмы промежности у родильницы необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия. Эта необходимость возникает в связи с тем, что, во-первых, места травмы являются входными воротами для инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидности женщин.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.

У некормящих матерей – менструации обычно возобновляются в течение 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.

У кормящих матерей – овуляция может произойти после 10 недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 суток) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, факторы нейтрализирующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим. На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а концу первого месяца – зрелое молоко. Основные компоненты молока (белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины) действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становиться обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередкоотмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности:в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным.Эти изменения скоро исчезают, а картина становиться обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.

Ведение послеродового периода

Спустя 2 часа после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо: оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс и измерить температуру тела); через переднюю брюшную стенку определить состояние матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации; определить количество, характер выделений из половых путей. Под таз родильницы поставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество и характер выделений из влагалища.

Ежедневно за родильницей наблюдает медицинская сестра: измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером); во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту; измеряет артериальное давление. Особое внимание обращает на молочные железы; определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания. Производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненными; определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности. Ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением, имеет своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса и строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, а также правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят обработку их в перевязочной.

Оценивается характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах.

Проблемы родильницы. Первые трое суток родильницу беспокоят периодические боли внизу живота (послеродовые схватки), лактастаз (нагрубание молочных желез), задержка мочеиспускания и кровянистые выделения из половых органах.

Болевой синдром выражен у многорожавших женщин и у женщин в момент кормления грудью.

Лактостаз – нагрубание молочных желез. Лечению подлежит только выраженный патологический лактастаз: сцеживание молочных желез, уменьшение объёма жидкости принимаемый родильницей и лекарственные препараты, назначенные врачом.

Задержка мочеиспускания обычно наблюдается у родильниц перенесших осложнения в родах. У родильницы отсутствует позывы к мочеиспусканию, которые объясняются тем, что во время родов сфинктер мочевого пузыря длительное время прижимается головкой к костям таза. Моча скапливается в мочевом пузыре иногда до большого количества (3-х и более литров). Возможен и второй вариант, когда у родильницы учащается мочеиспускание, но количество выделяемой мочи незначительно. Остаток мочи также скапливается в мочевом пузыре.

Кровянистые выделения из половых путей - физиологический процесс, но кровь и остатки слизистой оболочки являются питательной средой для микроорганизма. Необходимо строго соблюдать правила инфекционной безопасности в родильном стационаре.

Если во время беременности соски молочных желез не были подготовлены к родам или ребенок неправильно был приложен к груди, то может сформироваться трещины сосков.

Потенциальные проблемы:

Кровотечение

Послеродовые септические заболевания

Гипогалактия

    Первое прикладывание ребёнка к груди должно осуществляться в первые 30 мин. после рождения, если нет противопоказаний. Некоторые акушеры практически прикладывают ребенка к груди до рассечения пуповины.

    Кормление ребёнка осуществляется по первому требованию, и чем чаще мать будет прикладывать ребёнка к груди, тем дольше будет осуществляться кормление.

    Спать ребёнку рядом с матерью в одной комнате.

    При грудном вскармливании давать ребёнку воду, глюкозу не рекомендуется.

    Если нет лактостаза, то сцеживание молочных желез после кормления не рекомендуется. Это объясняется тем, что в молочной железе вырабатывается столько молока, сколько необходимо для питания ребенка.

Послеродовой период начинается сразу же по окончанию процесса родов. Продолжительность его может быть различна, в среднем – 6-8 недель. Это период восстановления организма женщины, возвращения его к обычному функционированию. Условно этот период делится на ранний послеродовый (до 10 дней) и поздний.
Для большинства женщин все перемены, происходящие в этот период, проходят практически не замеченными: все внимание отдано новорожденному малышу. Но, к сожалению, есть ситуации, когда развиваются осложнения послеродового периода.
Причинами таких проблем могут быть как заболевания матери, так и нарушения со стороны акушерского персонала: начиная с дефектов ведения родов и заканчивая несоблюдением санитарно-гигиенических норм в родильном и послеродовом отделениях.

Патология послеродового периода: изменения в организме женщины

– Наибольшие перемены происходят с маткой. С момента отхождения плаценты мускулатура матки сильно сокращается, орган принимает форму упругого толстостенного шара. За счет сокращений происходит сдавление зияющих после родов сосудов и значительное уменьшение кровотечения. В первые сутки после родов дно матки располагается примерно на уровне пупка. В течение двух недель матка, постепенно сокращаясь, скрывается за лонным сочленением. Через месяц, в среднем, матка возвращается к тем размерам, которые были до беременности.
Полость матки начинает очищаться, затем эпителизируется. Дольше всего (до 6 недель) происходит восстановление эпителия в месте прикрепления плаценты. До момента полного заживления у женщины имеются кровянистые выделения из половых путей – лохии. Для определения состояния матки всем женщинам рекомендуется УЗИ в послеродовом периоде.

– Шейка матки в послеродовой период, если она не была повреждена в родах, восстанавливается достаточно быстро: через двое-трое суток нормализуется ее тонус, окончательное формирование заканчивается к 7-9 дню после родов.
– Яичники в послеродовом периоде восстанавливают свою гормональную функцию, происходит инволюция желтого тела, активно функционировавшего на протяжении всей беременности. В период полноценного грудного вскармливания яичники находятся в «дремлющем» состоянии – гормон, стимулирующий выработку молока, подавляет овуляцию. Как только ребенку вводится докорм, т.е. число прикладываний и время сосания уменьшаются, начинается обычный менструальный цикл.
– Влагалище после родов находится в растянутом состоянии, стенки отечны, иногда – травмированы. В течение послеродового периода стенки влагалища подтягиваются, участки с поврежденной структурой восстанавливаются.
– Молочные железы, начав изменяться во время беременности, основные перемены претерпевают после родов. До рождения последа лактация (выработка и выделение молока) блокируется гормонами, выделяющимися плацентой. После родов начинается активное функционирование железистой ткани молочной железы, выработка молока. Крайне редко встречается истинная гипогалактия, т.е. неспособность молочных желез секретировать молоко, в основном – каждая женщина в состоянии выкормить своего ребенка. С прекращением грудного вскармливания происходит инволюция железистой ткани, млечных протоков, размер груди возвращается к исходному (увеличение возможно за счет отложения жировой ткани).

Кроме органов, имеющих непосредственное отношение к беременности и родам, изменения, в той или иной мере, происходят и со всем организмом. Снижается нагрузка на кровеносную, пищеварительную, мочевыделительную системы, работавшие во время беременности с удвоенной силой. В течение послеродового периода функции организма полностью восстанавливаются.

Патологический послеродовой период

К сожалению, не всегда процесс восстановления организма матери проходит так гладко. Возможно развитие разного рода осложнений, как со стороны половых органов, так и со стороны других органов и систем. Осложнения послеродового периода могут появиться как в раннем послеродовом периоде, так и в позднем.

Инфекционно-воспалительные процессы

Основная группа осложнений послеродового периода – инфекционно-воспалительные процессы органов малого таза. Основными причинами таких заболеваний служат инфекции мочеполовых органов родильницы, не пролеченные или плохо пролеченные до родов; снижение иммунитета на поздних сроках беременности; нарушение санитарного режима акушерско-гинекологических отделений.
Чаще всего из инфекционно-воспалительных осложнений встречается эндометрит – воспаление внутренней оболочки матки, эндометрия. При распространении воспалительного процесса в глубину стенки матки, с переходом на мышечный слой и околоматочную клетчатку, говорят о метроэндометрите или параметрите. Воспалительные осложнения развиваются обычно на 3-5 сутки после родоразрешения. Заболевание начинается с высокого подъема температуры тела, болезненности в нижних отделах живота, появления сукровично-гнойных выделений из половых путей. Диагностика проводится на основании осмотра, клинико-лабораторного исследования, УЗИ в послеродовом периоде. Необходимо срочное назначение антибиотиков, детоксикационной терапии, постельного режима.

Другие воспалительные заболевания, которые могут осложнять течение послеродового периода

– инфекция мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит);
– мастит (воспаление молочных желез);
– инфекционные осложнения раневых поверхностей: шов после кесарева сечения, после эпизео- или перинеотомии. Возможно, что поврежденная шейка матки в послеродовой период так же подвергнется воспалительным изменениям.

Кровотечения

Другая большая группа осложнений послеродового периода – кровотечения. Если кровопотеря в родах и послеродовом периоде вдвое превышает обычные объемы, то говорят о патологическом кровотечении. Это может быть кровотечение из стенок матки, шейки матки, влагалища, наружных половых органов. Причина бывает как в нарушениях свертываемости крови родильницы, так и в послеродовых осложнениях: атонии матки, задержке в матке частей плаценты, разрыве или гематоме влагалища. Кровотечение в послеродовом периоде – опасное для жизни состояние. С учетом хорошего кровоснабжения органов малого таза, это состояние может стать причиной смерти, в силу стремительно развивающейся потери крови.

Состояния, которые могут привести к опасной для жизни кровопотере

– Атония матки. В норме сразу же после родов матка начинает активно сокращаться, тем самым сдавливая зияющие просветы сосудов и останавливая кровотечение. Если по тем или иным причинам этого не происходит, кровотечение продолжается. Диаметр сосудов матки настолько велик, что справиться самостоятельно с создавшейся ситуацией организм не может. Необходима срочная медицинская помощь.
– Задержка в матке частей плаценты препятствует нормальному сокращению матки и остановке кровотечения. Проводится срочная ревизия полости матки с последующим удалением остатков плаценты.
– Разрывы и гематомы влагалища и промежности. Наиболее простые в диагностике и лечении ситуации. Разрывы ушиваются, гематомы вскрываются и дренируются.

Другие послеродовые осложнения

Встречаются относительно редко по сравнению с предыдущими:
– выворот матки;
– разрыв матки;
– эмболия околоплодными водами;
– тромбоз глубоких вен ног, тромбофлебит;
– неврологические и психические расстройства.

Послеродовой период включает первые 6 недель после родоразрешения. В течение пребывания в родильном стационаре пациентки должны получить консультации по уходу за новорожденным, грудного вскармливания, своих возможностей и ограничений. Роженицы требуют психологической поддержки для лучшей адаптации к новому члену семьи, а также к физиологическим изменениям собственного организма.

Лохии

Лохии — послеродовые выделения из матки. В первые часы после родов они кровяные, затем становятся красновато-коричневатыми и продолжаются до 3-4 дней после родов. С 5 до 22-го дня после родов наблюдаются серозно-слизистые светло-розовые выделения, которые могут иногда продолжаться и до 6 недель после родов и позже и меняются на желтовато-белые выделения. Грудное вскармливание и применение оральных контрацептивов не влияют на характер и продолжительность лохий.

Инволюция матки

Через 6 недель после родов матка приобретает нормальные размеры и соответствует величине небеременной матки. Масса матки равна 50-60 г.

Питание

При кормлении грудью для поддержания лактации роженица должна принимать дополнительно 300 ккал / день. За исключением железа и кальция, все необходимые вещества для грудного кормления роженица получает от обычной диеты. В течение беременности в организме женщины накапливается около 5 кг жира, которые применяются для поддержания и покрытия энергетического дефицита.

Физиологическая аменорея

Женщины, которые кормят грудью, имеют более длительный период аменореи. У женщин, которые не кормят грудью, первая овуляция происходит обычно через 70-75 дней, у 60% рожениц первая менструация происходит через 12 недель после родов.

У женщин, которые кормят грудью, длительность ановуляции коррелирует с частотой грудного вскармливания, продолжительностью каждого вскармливания, наличием дополнительного питания новорожденного.

Если женщина кормит новорожденного исключительно грудью, по первому требованию, без ночного перерыва, овуляция ранее чем через 6 мес после родов возможна лишь в 1-5% случаев (лактационная аменорея). Для поддержания лактационной аменореи интервал между вскармливанием новорожденного не должно быть более 4 ч в день и 6 ч ночью, дополнительное питание новорожденного не должно быть больше 5-10% объема общего питания.

Противопоказания к кормлению грудью включают следующие состояния:

  • применение матерью алкоголя или наркотических веществ;
  • у новорожденного;
  • ВИЧ-инфекция у матери;
  • активный туберкулез у матери при отсутствии лечения;
  • лечение матери от рака молочной железы;
  • употребление матерью таких препаратов, как бромкриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, эрготамин, литий, метотрексат, феницилидин, радиоактивный йод и др.

Угнетение лактации осуществляется путем применения модуляторов пролактиновых рецепторов антагонистов действия пролактина бромокриптина (Парлодела) по 2,5 мг в день или более до прекращения лактации или карбеголина (Достинекса).

Супрессия овуляции имеется вследствие повышения уровня пролактина у лактирующих женщин. Уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель после родов, тогда как в нелактирующих женщин он нормализуется в течение 3 нед. Уровень эстрогенов, наоборот, остается низким у лактирующих женщин, тогда как в тех, которые не кормят грудью, он повышается и достигает нормального уровня через 2-3 недель после родов.

Послеродовая контрацепция

Роженицам обычно рекомендуют половой покой в ​​течение 6 недель, до первого послеродового визита. Но некоторые женщины начинают половую активность раньше этого срока, поэтому вопрос контрацепции следует обсудить до выписки роженицы из стационара.

Если женщина предпочитает гормональным методам контрацепции и кормит грудью, ей рекомендуют чисто прогестиновые контрацептивы: мини-пили, норплант или Депо Провера. Они не влияют на качество грудного молока и могут даже увеличивать его объем. Прием чисто прогестиновых контрацептивов Асоса рекомендует начинать через 2-3 недель после родов, Депо Провера (медроксипрогестерон-ацетат) — через 6 недель после родов. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы влияют на количество и качество молока в большей степени, поэтому их рекомендуют пациенткам, не заинтересованы в грудном вскармливании.

Если пациентка заинтересована в негормональных методах контрацепции, рекомендуют использование кондома, что позволяет также проводить профилактику заболеваний, передающихся половым путем. Диафрагмы и цервикальные колпачки можно применять не ранее чем через 6 недель после родов (после завершения инволюции матки).

Послеродовой уход

Пребывание в родильном стационаре в США ограничивают до 2 дней после влагалищных родов и 4 дней — после кесарева сечения, хотя многие лечебные учреждения сокращают этот срок до 1 и 3 дней соответственно. После влагалищных родов с пациенткой обсуждают вопрос ухода за промежностью, молочными железами и методы контрацепции. Врач должен осуществить психологическую поддержку и дать рекомендации по помощи пациентке и новорожденному в домашних условиях.

Пациенткам после кесаревого сечения дают рекомендации по уходу за раной и физической активности. Пациенткам рекомендуют не поднимать тяжелых предметов («ничего тяжелее, чем ребенок») и запрещают чрезмерную активность, включая управление автомобилем.

Уход за роженицами после влагалищных родов

Рутинный уход за роженицами после влагалищных родов заключается в контроле температуры тела, инволюции матки и характера послеродовых выделений (лохий), уходе по состоянию промежности, поддержке грудного вскармливания при отсутствии противопоказаний, уменьшении болевого синдрома. С целью аналгезии обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Обезболивание может потребоваться роженицы с разрывами промежности III-IV степеней.

Проводится уход за раной после эпизиотомии, контролируется наличие отека или гематомы (прикладывание льда с целью обезболивания и уменьшения отека, сидячие ванны, обработка швов дезинфицирующими растворами). Туалет наружных половых органов и швов промежности проводят после каждого акта мочеиспускания и дефекации, теплой водой с мылом или антисептическими растворами (бледно-розовый раствор марганцовокислого калия) движениями спереди назад, от лобка к промежности. При наличии швов на промежности рекомендуют регуляцию функции кишечника с помощью мягких слабительных средств, уменьшения нагрузки на мышцы тазового дна. При наличии сильного болевого синдрома следует исключить возможность гематомы вульвы, влагалища и ретроперитонеального пространства.

У пациенток, страдающих геморроем, применяют прикладывание льда, диету с достаточным содержанием пищевых волокон, мягкие слабительные средства, геморроидальные суппозитории.

При повышении температуры тела > 38 ° С при двух или более измерениях в течение первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч (послеродовая лихорадка) пациентку дополнительно обследуют (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.

Уход за больными после кесарева сечения

Ведение пациенток после кесарева сечения включает адекватное обезболивание, уход за раной, предупреждение раневой инфекции, контроль инволюции матки и вагинальных выделений. С целью обезболивания используют анальгетики, что может способствовать развитию послеоперационного пареза кишечника. Назначают слабительные средства. Для уменьшения болевого синдрома в результате послеродовых сокращений матки применяют нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотикопрофилактика включает назначение I-II поколения течение периоперационного периода (интраоперационно 2 г, затем по 1 г дважды в сутки).

Уход за молочными железами

Уход за молочными железами проводят всем роженицам независимо от их желания кормить грудью. Подготовку сосков следует проводить во время беременности (массаж, обработка дубильными веществами — настойкой коры дуба, коньяком). Начало лактации сопровождается двусторонним увеличением, болезненностью, огрубением молочных желез, повышением их локальной температуры и выделением молозива примерно через 24-72 ч после родов. Может наблюдаться повышение температуры тела до 37,8-39 ° («молочная лихорадка»). При повышении температуры тела важно исключить другие причины лихорадки (мастит, тромбофлебит). Для уменьшения болевого синдрома, связанного с нагрубанием молочных желез, применяют прикладывание льда к молочным железам, поддерживающий бюстгальтер, анальгетики и противовоспалительные средства.

У рожениц, которые кормят грудью, могут возникнуть проблемы, связанные с болезненностью и эрозиями сосков. Остатки молока в протоках желез является питательной средой для условно-патогенных бактерий и способствуют эрозии сосков. Пациенткам рекомендуют до и после кормления грудью мыть руки с мылом, проводить туалет молочных желез (обмывание сосков с мылом, вытирание чистым сухим полотенцем).

Осложнения послеродового периода

Наиболее частые первичные послеродовые осложнения включают послеродовые кровотечения, послеродовые инфекционные осложнения (инфекция раны, эндомиометрит, мастит и т.д.) и послеродовую депрессию.

Послеродовые кровотечения обычно возникают в течение 24 ч после родов, когда пациентка еще находится в акушерском стационаре. Но эти осложнения могут развиваться через несколько недель после родов вследствие задержки продуктов оплодотворения (остатки плаценты или оболочек). Эндомиометрит и мастит обычно возникают через 1-2 недель после родов. может развиваться в любое время после родов, но обычно не диагностируется.

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение — потеря крови более 500 мл после влагалищных родов или более 1000 мл после кесарева сечения. Отечественные акушеры-гинекологи определяют послеродовую кровотечение (патологическую послеродовую кровопотерю) как кровопотерю> 0,5% массы тела женщины.

Массивным считается кровотечение более 20% ОЦК (> 1-1,2 л). Массивное послеродовое кровотечение — основная причина гипотензии матери в гестационном периоде — является одной из ведущих причин материнской смертности.

Возможность внезапного массивного послеродового кровотечения обусловлена ​​скоростью маточно-плацентарного кровотока (600 мл / мин). Ограничение кровопотери после родов обеспечивается адекватным сокращением миометрия в месте прикрепления плаценты после родов, что приводит к окклюзии открытых сосудов плацентарной плоскости.

Раннее послеродовое кровотечение — послеродовое кровотечение, возникающее в течение 24 ч после родов. Позднее послеродовое кровотечение возникает позднее 24 ч после родов.

Наиболее частыми причинами послеродовых кровотечений является атония (гипотония) матки, задержка продуктов концепции (частей плаценты и оболочек), травмы родовых путей. Менее частыми причинами являются низкая имплантация плаценты (в нижнем маточном сегменте, который имеет меньшую сократительную способность) и дефекты коагуляции. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции увеличивает риск травмы шейки матки и влагалища.

Течение выяснения причины кровотечения пациентке проводят интенсивную инфузионную терапию и подготовку к гемотрансфузии. Если кровопотеря превышает 2-3 л, у больного может возникнуть коагулопатия потребления — ДВС-синдром, который нуждается в переливании факторов свертывания крови и тромбоцитов.

В редких случаях, которые сопровождаются значительной гиповолемией и гипотензией, может развиться инфаркт гипофиза (синдром Шихана). У этих пациенток могут в дальнейшем развиваться агалактия (отсутствие лактации) вследствие резкого уменьшения или отсутствия пролактина или вторичная аменорея в результате недостаточности или отсутствия гонадотропинов.

Разрывы половых путей

Разрывы и гематомы влагалища

Сразу после родов родовые пути матери (промежность, половые губы, периуретральный участок, влагалище, шейку матки) осматривают в зеркалах; обнаружены разрывы зашивают. Глубокие разрывы влагалища (до свода) могут тяжело визуализироваться, задевать артериальные сосуды и может вызывать заметные кровотечений или гематомы. Для адекватного восстановления травм родовых путей ушивание проводят под адекватным обезболиванием (региональная анестезия).

Большие гематомы вскрывают, находят травмированные сосуды, прошивают их, восстанавливают поврежденные ткани влагалища. В некоторых случаях могут образовываться обширные гематомы в ретроперитонеальном пространстве.

Клиническими признаками таких гематом будут боли в спине, анемия, снижение гематокрита. Диагноз подтверждают с помощью ультразвукового исследования и, в случае необходимости, компьютерной томографии (КТ). При небольших гематомах выбирают выжидательную тактику, проводят лечение анемии. При нестабильном состоянии пациентки выполняют хирургическую эвакуацию гематомы, лигация травмированных сосудов.

Разрывы шейки матки . Разрывы шейки матки могут привести к значительным послеродовым кровотечениям. Причиной этих разрывов может быть быстрое расширение шейки матки в I периоде родов или начало II периода родов до полного раскрытия шейки матки. Сразу после родов обследуют шейку матки в зеркалах с помощью последовательного наложения окончатых щипцов за ходом стрелки часов. Ушивание разрывов выполняют под адекватной анестезией (эпидуральная, спинальная или пудендальная) непрерывным или узловатым швом с помощью шовных материалов, которые рассасываются (абсорбируются).

Атония (гипотония) матки

Остатки плаценты и оболочек

Сразу после рождения плаценты и оболочек проводят их тщательный осмотр (целостность, наличие обрыва сосудов, что может свидетельствовать о дополнительную долю плаценты). Но при влагалищных родах часто бывает трудно оценить задержку небольших частей плаценты и оболочек в матке. Обычно обрывки плацентарной ткани и оболочек выходят из полости матки во время ее послеродовых сокращений вместе с лохиями. Но остатки продуктов концепции в некоторых случаях могут приводить к развитию эндомиометрита и послеродовых кровотечений.

При подозрении на остатки плаценты и оболочек в послеродовом периоде выполняют ручную (если шейка матки не сократилась) или, чаще, инструментальную ревизию полости матки. Если после инструментальной ревизии (выскабливание слизистой оболочки) матки кровотечение продолжается, подозревают приросшую плаценту.

Приросшая плацента

Приросшая плацента, а также вросла и проросла плацента возникают вследствие аномального прикрепления плаценты к стенке матки, которая может распространяться в миометрий, что приводит к неполному отделению плаценты от стенки матки и развития послеродовых кровотечений. Факторы риска приросшей плаценты включают предлежание плаценты и предыдущие операции на матке (кесарево сечение или миомэктомия).

Клиническими признаками приросшей плаценты могут быть замедление ІІІ периода родов, фрагментарное отделение плаценты. Если продолжительность ІІІ периода родов превышает 30 мин, и признаков отделения плаценты нет, выполняют ручное отделение и выделение плаценты под адекватной анестезией. Если плацента отделяется фрагментарно, определяют диагноз «Приросшая плацента».

При приросшей плаценте кровотечение не прекращается после массажа матки, применение окситоцина, эргоновин и простагландинов. При подозрении на приросшую плаценту лечение включает эксплоративную лапаротомию и хирургическое прекращения кровотечения, которая обычно заключается в гистерэктомии. Имеются сообщения о случаях сохранения матки при оставлении фрагментов плаценты в матке и дальнейшего успешного лечения метотрексатом.

Разрыв матки

Разрыв матки может наблюдаться у 0,5-1% пациенток с предыдущим рубцом на матке и в 1: (15 000-20 000) женщин с интактной маткой. Разрыв матки может быть травматическим (осложненные роды, оперативное влагалищное родоразрешение) и спонтанным (по рубцу). Это осложнение возникает при родах, но кровотечение может развиться в послеродовом периоде.

Является редким у не рожавших женщин (матка первородящих является «стойкой» к разрыву). Факторы риска разрыва матки включают предварительную маточную хирургию, экстракцию плода при тазовых предлежаниях, клинически узкий таз (диспропорция между головкой плода и тазом матери), увеличение количества родов в анамнезе. Классическими клиническими симптомами разрыва матки является острая абдоминальная боль и ощущение «разрыва в животе». Лечение заключается в срочной лапаротомии, восстановлении разрыва, а в случае невозможной хирургической коррекции — гистерэктомии.

Выворот матки

Выворот матки имеющийся, когда дно матки «рождается» через шейку. Послеродовой выворот матки является редким (1: 2000-1: 2500 родов). Факторами риска изнанки матки могут быть прикрепления плаценты в дне матки, атония матки, Приросшая плацента, чрезмерная тракция за пуповину в ІІІ периоде родов. Диагноз определяется при выявлении изнанки дна матки через шейку, возможно с прикрепленной плацентой, при рождении последа. Срочно выполняют ручное отделение плаценты. В ответ на выворот матки у пациентки может наблюдаться вазовагальный рефлекс.

Алгоритм действий врача после отделения плаценты при изнанке матки включает стабилизацию состояния пациентки, внедрение адекватной анестезии и восстановление положения матки (вправление матки). Для облегчения вправления матки проводят ее релаксацию с помощью инфузии бета-адреномиметиков ( , ритодрин), магния сульфата или нитроглицерина. Если невозможно руками вправить матку, выполняют лапаротомию для хирургического восстановления положения матки с помощью тракции за круглые связки. Иногда для восстановления положения дна матки необходимо выполнить вертикальный разрез миометрия.

Оперативное лечение послеродовых кровотечений

При влагалищных родах, после осуществления консервативных мероприятий для прекращения кровотечения, выполнение ручной ревизии и кюретажа матки, при их неэффективности пациентку переводят в операционную для лапаротомии и хирургического прекращения кровотечения.

При лапаротомии оценивают наличие гемоперитонеума, что может свидетельствовать о разрыве матки. При отсутствии коагулопатии и при стабильном состояния пациентки первым этапом хирургического лечения является двусторонняя перевязка маточных артерий. Вторым шагом будет перевязка подчревных или внутренних подвздошных артерий. Если причиной кровотечения является атония матки, накладывают гемостатические компрессионные круговые швы на тело матки для достижения гемостаза. Если эти меры оказываются неэффективными, выполняют гистерэктомию (послеродовая гистерэктомия).

Если во время кесарева сечения оказывается приросшая плацента, первым шагом (после отделения последа) является наложение гемостатических швов на участок плаценты. Если кровотечение не прекращается и при отсутствии других причин кровотечения, вторым шагом при незашитой матке будет наложение круговых швов на тело матки. При неэффективности последующим этапом будет зашивание матки (с тампонадой или без) и лигация подчревных артерий. При продолжении кровотечения выполняют гистерэктомию.

Если кровотечение не является массивнім, есть резерв времени, при стабильном состоянии пациентки и желании сохранить репродуктивную функцию можно выполнить временную тампонаду матки и дальнейшую эмболизацию маточных артерий под ангиографическим контролем.

При развитии коагулопатии потребления (ДВС-синдром) выполняют гистерэктомию с одновременным быстрым восстановлением ОЦК и факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, тромбоциты, эритроциты, рефортан, альбумин, коллоидные и изотонические растворы) под контролем гемостаза и показателей коагулограммы.

Послеродовой период - это период, в течение которого у роженицы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами.

Продолжительность послеродового периода с момента рождения последа (плаценты с оболочками) составляет примерно 6-8 недель с учетом индивидуальных особенностей течения беременности и родов.

В норме после родов матка весит примерно 1000 г, а ее дно находится на 15-16 см выше лобка. В течение послеродового периода размеры и масса матки постепенно уменьшаются, изменяется ее форма. К концу второй недели после родов масса матки уменьшается вдвое и составляет уже примерно 500 г, а через 6-8 недель, т.е. к окончанию послеродового периода, обратное развитие матки прекращается.

Масса матки в послеродовом периоде уменьшается за счет постоянного сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и, как следствие, сокращению их размеров. Матка рожавшей женщины имеет массу 75 г, в то время как до беременности масса матки составляет около 40-50 г.

При обследовании женщины в течение нормального послеродового периода выявляется следующее: высота состояния дна матки сразу после выделения последа располагается на 4 см ниже пупка, на следующий день вследствие восстановления тонуса мышц промежности дно матки несколько приподнимается и находится на уровне пупка.

На 4-е сутки после родов дно матки обычно определяется на середине расстояния от пупка до лона. На 8-9-й день после родов дно матки находится на уровне лона или на пару сантиметров выше него. Таким образом, в среднем в сутки дно матки опускается на 2 см.

Форма матки в процессе инволюции также претерпевает ряд изменений. Сразу после родов происходит значительное сокращение матки, в результате чего матка становится шаровидной, несколько сплющенной в переднезаднем направлении.

При изучении продольного разреза матки форма тела матки к третьим суткам после родов приближается к шарообразной, к пятым суткам – к овальной, а к концу недели после родов у большинства женщин матка принимает характерную грушевидную форму.

Такую подробную информацию о послеродовой матке, помимо наружного осмотра, дает ультразвуковое исследование. Полученные данные оцениваются лечащим врачом, и при наличии каких-либо отклонений от нормы назначается лечение.

При нормальном течении послеродового периода содержимое полости матки во время ультразвукового исследования представлено небольшим количеством кровяных сгустков, которые на 1-3-е сутки определяются в верхних отделах матки. К 5-7-м суткам количество их уменьшается, и они определяются уже ближе к внутреннему зеву – выходу матки. При этом полость матки имеет щелевидную форму.

При отсутствии послеродовых осложнений, а также при нормальных ультразвуковых параметрах исследования матки женщину выписывают из стационара под дальнейшее наблюдение врача женской консультации.

Но, к сожалению, в послеродовом периоде возможны различные осложнения. И ультразвуковые показатели, характеризующие сократительную способность матки и темпы ее инволюции, имеют большое значение для раннего выявления послеродовых инфекционных осложнений, а также позволяют снизить риск из возникновения.

У родильниц с заболеванием сердца после окончания родового акта опасность осложнений не уменьшается.

С. С. Инденбаум (1938), Н. Ф. Рыбкина (1960), Е. Ф. Украинцева (1962), Н. М. Дидина (1966), Mendelson (1960), наблюдавшие летальные исходы родов в связи с заболеванием сердца, отмечают, что смерть наступает в послеродовом периоде чаще, чем во время беременности или в родах.

Н. М. Дидина с 1914 по 1963 г. собрала в литературе 358 случаев материнской летальности при пороках сердца. Из них в послеродовом периоде погибли 238 больных (66,4%).

В пуэрперальном периоде осложнения могут выражаться прежде всего в возникновении или нарастании нарушения кровообращения, дыхания и сократительной способности матки.

В первые часы после родов вследствие выключения плацентарного кровообращения, перемещения крови из сосудов сокращающейся матки (более 1 л, по И. Ф. Жор-даниа) в общий кровоток, а также так называемого кровотечения в сосуды брюшной полости в связи со снижением внутрибрюшного давления после опорожнения матки сердечно-сосудистой системе предъявляются высокие требования. У женщин с заболеванием сердца такая нагрузка может быть причиной возникновения или нарастания сердечной недостаточности.

В послеродовом периоде нарушение кровообращения по типу правожелудочковой недостаточности является нередким осложнением. Чаще всего она возникает у больных митральным стенозом IV стадии и при многоклапанных пороках сердца. У этих больных отмечается выраженная общая слабость, цианоз губ и акроцианоз, плохой сон, усиливается одышка, учащается сердцебиение. Шейные вены набухают. В легких выслушиваются застойные хрипы. Печень увеличивается, край ее иногда опускается до уровня пупка. При пальпации край ее плотный и болезненный.

Эти симптомы при родоразрешении через естественные родовые пути часто усиливаются до 3-го дня послеродового периода, затем на 1-2 дня стабилизируются и, наконец, затихают. При родоразрешении с помощью абдоминального нарастание декомпенсации обычно наблюдается до 6-7-го дня.

Реже признаки сердечной недостаточности в послеродовом периоде прогрессируют, несмотря на активную терапию, и тогда появляются периферические отеки, сначала на стопах и голенях, затем в крестцово-поясничной области возникает асцит.

Эндокринная роль плаценты известна. После ее отторжения снижается уровень кортикостероидов, особенно у родильниц с несостоятельностью коры надпочечников на почве длительного ревматического процесса и декомпенсации кровообращения. У таких больных в раннем послеродовом периоде при физиологической кровопотере (не более 300 мл) можно наблюдать резкое внезапное ухудшение кровообращения по типу коллапса.

Нередким осложнением послеродового периода является отек легких вследствие левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности.

Значительные гемодинамические колебания в пуэрперальном периоде способствуют возникновению тромбоэмболии в системе легочной артерии с последующим развитием инфарктов легкого и перифокальной пневмонии.

Лежачее неподвижное положение больной после родов приводит к возникновению расстройства вентиляции и ателектазу легких, что в свою очередь является одним из основных предрасполагающих моментов к развитию пневмонии.

Нарушение функции застойной печени (сердечный цирроз) с понижением свертываемости крови на этой почве может привести к обильному маточному кровотечению как в раннем послеродовом, так и в более позднем периоде.

Устойчивая артериальная гипотония (при систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст.) у родильниц создает почву для тромбофлебитов и тромбоэмболии после смены постельного режима на более активный.

Болевой фактор, особенно у повторнородящих, связанный с болезненными сокращениями послеродовой матки, наличием швов на промежности (особенно после эпизиотомии), несомненно оказывает влияние на ряд послеродовых осложнений и в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения сердечного ритма и др.). Сюда следует отнести и некоторые случаи задержки мочи, задержки газов, пневмонию вследствие щадящей задержки дыхания и кашлевого толчка.

Однако при оценке тяжести состояния больной после родов следует иметь в виду, что лабильность пульса является типичным состоянием физиологически протекающего пуэрперального периода. Смещение нижней границы печени за пределы края реберной дуги не всегда указывает на наличие застоя в организме. Н. М. Дидина (1966) наблюдала выраженное смещение границ печени вниз со значительным выхождением ее из-под края реберной дуги (на 1,5-2 см) у соматически здоровых родильниц, что, по-видимому, зависит от общего птоза брюшных органов, проявляющегося в первые дни после родов, и связанного с перерастяжением брюшной стенки смещением органов после опорожнения матки.

Следует также иметь в виду, что нарастание явлений декомпенсации (тахикардия, одышка, застой в легких, печени и т. д.) у больных в послеродовом периоде может не сопровождаться снижением диуреза. Известно, что физиологически протекающий послеродовой период сопровождается значительным падением уровня экскреции альдостерона (Venning и Dyrenfurth, 1956), что играет большую роль в резком повышении диуреза после родов (физиологическая полиурия). Поэтому у больных с сердечной декомпенсацией и свойственным им альдостеронизмом во время беременности, в течение первых дней после родов диурез может оставаться нормальным.

Симптомы сердечной недостаточности у ряда больных с 6-7-го дня вновь начинают нарастать, что обычно связано с обострением ревматического процесса.

Таким образом, в течение пуэрперального периода у больных пороком сердца наблюдается два критических периода. Первый период приходится на первые 2-3 дня после родов, когда происходит нарастание декомпенсации кровообращения. Второй период соответствует 6- 7-му дню, когда в связи со снижением уровня кортикостероидов в организме создается почва для обострения ревматизма (см. раздел « »). Эти периоды необходимо учитывать при определении режима и терапевтических мероприятий.

Тяжелые последствия ревматизма и гипоксии нередко пагубно отражаются на инволюции послеродовой матки и регенеративных процессах эндометрия. Нередко (в 8,5% случаев, по Н. М. Дидиной) у этих родильниц отмечается субинволюция матки, наблюдаются длительные кровянистые выделения в отсутствие признаков развития послеродовой инфекции.

М. В. Александров (1949) изучил патоморфологическую картину матки и яичников у больных ревматическим пороком сердца и нашел, что основным изменением в половых органах при ревматизме является склероз во всех отделах полового аппарата. По-видимому, с этим связана субинволюция послеродовой матки.

Установлено (А. К. Апатенко, 1952), что у больных декомпенсированным пороком сердца имеют место значительные изменения в скелетной мускулатуре. При хронической декомпенсации в ней наблюдается атрофия мышечных волокон, фибриллярное расщепление их, восковидное превращение, миелоз, вакуольная и жировая дистрофия. В этих условиях регенеративные способности мышечной ткани, несомненно, ухудшаются, и с этим мы связываем повышенную частоту (7,1% случаев, по Н. М. Дидиной) частичного расхождения швов на промежности и на брюшной стенке (после кесарева сечения), без признаков нагноения. В то же время у 50 наблюдавшихся нами больных, у которых при восстановлении поврежденной промежности в родах применялся биологический клей МК-3, заживление произошло первичным натяжением.

И. И. Яковлев (1928), С. С. Инденбаум (1938), А. Ю. Лурье и Н. Я. Сосенкова (1947), М. П. Кузнецова-Мациевская (1955) отмечают повышенную частоту послеродовых септических заболеваний у родильниц с пороком сердца. По данным Zoltan (1961), у 19,4%, а по Н. М. Дидиной (1966) -у 29,7% сердечных больных наблюдается осложненное течение пуэрперального периода. У 13,8% из них имели место послеродовые септические заболевания и у 15,9% -другие осложнения ( , пневмония, пиелит).

Послеродовые септические заболевания наблюдались у 11,9% больных компенсированным пороком сердца и у 15,7% больных декомпенсированным пороком.

Естественно, что на частоту послеродовых заболеваний влияют осложнения в родах, которые нередко наблюдаются у больных пороком сердца (несвоевременное излитие вод, аномалии родовых сил, патологическая кровопотеря и др.). Немаловажное значение в создании почвы для послеродовых осложнений имеют также операции в родах, что подтверждается исследованиями В. Я. Илькевич, В. Г. Котельникова (1928), Е. Ф. Украинцевой (1960), Е. А. Азлецкой-Романовской (1963), А. Я. Тарасевич (1964) и др.

Однако наибольшее число послеродовых септических заболеваний оказывается связанным с активной фазой ревматизма. Среди родильниц с острым ревматизмом распространенность послеродовых септических заболеваний достигает 41,6% (Н. М. Дидина).

Из заболеваний септической этиологии у родильниц с пороком сердца чаще всего наблюдается мастит, метроэндометрит, послеродовая язва, реже Метрофлебит и тромбофлебит вен таза и ног.

Каких-либо выраженных отклонений от типичного срока развития симптомов перечисленных заболеваний у родильниц с пороком сердца не отмечается. Метроэндометрит и послеродовая язва выявляются на 3-5-й день, тромбофлебит - на 12-14-й день после родов.

Данные об особенностях течения послеродовых заболеваний при пороках сердца неоднородны. Так, А. А. Полякова и Н. А. Абдиева (1957) считают, что послеродовые заболевания у сердечных больных текут более вяло и длительно, чем у соматически здоровых женщин. В то же время, по данным нашей клиники, в клинической картине и сроках течения этих заболеваний зависимости от наличия порока сердца не отмечается.

Таким образом, кроме отмеченных выше двух критических периодов в течении пуэрперия у сердечных больных, имеется повышенная опасность развития послеродовых септических заболеваний в связи с активным ревматизмом. Профилактика этих осложнений имеет исключительное значение еще задолго до родов, с самого начала беременности, и должна включать настойчивое лечение ревматизма.

Недостаточная секреция молока (гипогалактия) часто встречается у родильниц, страдающих пороком сердца. По данным Н. М. Дидиной (1966), гипогалактия наблюдается у 12,5%, а по наблюдениям Л. Н. Гранат с соавторами (1967)-у 17,5% таких женщин. Предрасполагают к ее возникновению нейрогормональные нарушения, позднее прикладывание ребенка к груди, недостаточное развитие у него сосательного рефлекса. На функцию молочной железы оказывают влияние также некоторые лекарственные вещества, применяемые в пуэрперальном периоде с лечебной целью. Так, питуитрин, окситоцин, глютаминовая кислота усиливают секрецию молока, а препараты камфоры, диуретические средства, подавляют ее.



Рассказать друзьям