Операции рака гортаноглотки. Рак гортаноглотки - причины, диагностика, лечение

Рак начинает развиваться из-за того, что здоровые клетки мутируют и начинают бесконтрольное деление, вследствие чего разрастается новообразование.

Вреди всех злокачественных образований в дыхательных путях, около 60-70% припадает именно на это заболевание. 95% из них припадает на плоскоклеточный рак гортани. Этот тип новообразования делится на 2 отдельных вида:

1. Неороговевающий плоскоклеточный рак (берет свое начало из неороговевающих клеток) – диагностируется часто и выделяется быстрыми темпами развития и высокой степенью метастазирования;
2. Плоскоклеточный ороговевающий рак – протекает боле длительный срок и крайне редко метастазирует;

Статистические данные гласят о том, что большая часть больных с диагнозом рак гортани - мужчины, и болеют им чаще жители городов, в которых развита промышленность.

Причины

Главными факторами, которые способствуют заболеваемости, являются вредные привычки – курение, злоупотребление алкогольными напитками, а так же инфекции и воспалительные процессы в полости рта. Негативное влияние несет и загрязненная окружающая среда.

Третья стадия рака гортани

Когда онкологический процесс достигает третьей стадии развития, опухоль начинает распространяться вглубь органа на подлежащие ткани, что приводит к дисфункции двигательной способности пораженной части гортани. После этого опухоль начинает поражать соседние отделы органа, и образовывать несколько подвижный метастазов или один ограниченно подвижный.

Симптоматически болезнь проявляется в виде изменения голоса. По мере разрастания опухоли, голос становится все более хриплым вплоть до его полной потери. Кроме того, у пациента отмечается усиление уже присутствующей симптоматики: нарастает одышка, ощущение присутствия инородного тела в горле, постоянные боли в горле (их нельзя купировать даже после приема обезболивающих препаратов). Из-за того, что при глотании возникают острые боли, и по причине растущей опухоли затрудняется прохождение пищи по пищеводу, больной может полностью отказаться от приема пищи.

Начиная из третьей стадии, может появиться или только усилится кашель, беспокоящий приступами, после которого выделяется большое количество мокроты со следами крови. Визуально, на шее больного можно заметить припухлость, которая появляется из-за увеличенных лимфатических узлов.

Ко всем вышеописанным симптомам можно добавить ушные боли и неприятный зловонный запах из ротовой полости.

Помимо местных симптомов, на третьей стадии рака гортани активно выделяется ряд общих симптомов: постоянная гипертермия тела (субфебрильная), постоянное чувство усталости, общая слабость, анемия.

Диагностика

Диагностирование рака гортани третьей стадии проводится следующими методами:

• Ларингоскопия – инструментальный метод обследования, во время которого врач осматривает состояние глотки, проверяет состояние слизистой оболочки гортани и голосовых складок. При наличии опухоли, он имеет возможность рассмотреть ее визуально.
• Биопсия – при обнаружении присутствия новообразования, врач должен определить ее характер. Для того, что бы определить степень злокачественности опухоли проводится биопсия – взятие небольшого кусочка тканей из патологического очага, для дальнейшего гистологического исследования;
• КТ и МРТ – диагностические методы, которые позволяют рассмотреть размеры опухоли, ее четкие границы и степень распространения в пределах органа;
• УЗИ – при ультразвуковом обследовании шеи, можно определить наличие метастазов в шейных лимфоузлах.

Лечение

Для качественного лечения рака гортани третьей стадии применяются все возможные методики: лучевая терапия, оперативное вмешательство и химиотерапия. Если процесс успел распространиться на большой участок органа и выпустил метастазы – врачи полагаются на комбинированное лечение.

Окончательное составление плана лечения делается с учетом типа рака, локализации образования, размеров и степени распространения опухоли. Особенностью рака гортани является его высокая степень восприимчивости к действию лучевой терапии.

Главной задачей онколога является полное излечение больного от опухоли, и максимальное восстановление функционирования голосовых связок.

Лучевая терапия – типичный рак гортани имеет высокую чувствительность в влиянию облучения. Эффективность лучевой терапии с последующей операцией для лечения рака гортани, уже давно доказали свою эффективность. Когда у больного диагностируется рак 3 или 4 стадии, большинство онкологов назначают комбинированное лечение именно по такой схеме.

Химиотерапия: после операции по поводу рака гортани третьей стадии может применяться в качестве дополнительного метода лечения. Она направляется на уничтожение остаточных единичных метастазов в лимфоузлах, для того, что бы исключить вероятность рецидива и продлить жизнь пациента.

Современный уровень развития радиологии позволяет врачам прицельно наводить поток излучения на определенный участок горла (вплоть до миллиметров) и подводить необходимую дозу. Используя современные аппараты, риск повреждения здоровых тканей минимален, и прогнозы на излечение намного выше, чем ранее.

Операция: если вариантом хирургического лечения рака гортани до 3 стадии его развития является частичная ларингэктомия (удаление только пораженной части органа), то начиная с третьей, врачи удаляют орган полностью. После операции по поводу удаления гортани (ларингэктомия), нормальное дыхание становится невозможным. Что бы человек смог дышать, в передней части шеи, хирурги делают искусственное отверстие (трахеостома). Так же, лечение методом тотального удаления органа лишают больного способности речи.

Питание

Одной из основных проблем, которые беспокоят больных с новообразованием в глотке, является похудание, которое спровоцировано отсутствием аппетита по причине невозможности нормально принимать пищу. Для того, что бы рационально составить план лечения, необходимо позаботиться и о питании пациента.

Строго противопоказан прием холодной или горячей пищи (все должно быть теплым), что бы исключить термические раздражения слизистой оболочки. Рацион должен состоять из мелкоизмельченных продуктов.

• Кислые;
• Соленое, острое, копченное;
• Алкогольные напитки и газировки;
• Пряности и различные приправы;
• Сладкое;
• Консервы;

То из чего должен состоять рацион:

• Теплые бульоны, молочные каши;
• Кисломолочные продукты;
• Тушенная или отварная рыба;
• Злаки;
• Некислые овощи и фрукты.

Прогнозы

Прогноз длительности жизни и возможности излечения при раке гортани, будет зависеть от многих факторов: тип клеток рака (плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий и т.д.), стадии, размеров и размещения опухоли, общего состояния пациента и присутствия у него хронических патологий, и наконец-то присутствуют ли в организме метастазы.

При раке гортани третьей степени метастазы уже в большом количестве присутствуют в лимфатических узлах, а сама опухоль начинает прорастать в соседние ткани. Учитывая такое течение болезни, врачу сложно делать прогнозы о высоких шансах на длительную жизнь, так как многое зависит от самого больного.

Если онколог назначил эффективное лечение, то прогнозы выживаемости пациентов составляет около 60% (то есть, каждый 6 из 10 может рассчитывать на продолжительность жизни в районе 5 лет и более). Намного хуже расклад при раке четвертой стадии, так как пациенты с финальной степенью болезни имеют самые низкие прогнозы на продолжительность жизни (около 25-30%).

Рак гортаноглотки

Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль нижней части глотки. На начальных стадиях протекает бессимптомно. В последующем возникают боли, ощущение инородного тела, першение, обильное слюноотделение, охриплость голоса, кашель и затруднения дыхания. Очередность появления признаков заболевания зависит от локализации неоплазии. Рак гортаноглотки склонен к агрессивному течению и раннему регионарному метастазированию. Диагноз устанавливают с учетом данных УЗИ шеи, КТ и МРТ гортаноглотки и фиброфаринголарингоскопии с биопсией. Лечение – резекция гортаноглотки, расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, химиотерапия, радиотерапия.

Рак гортаноглотки

Рак гортаноглотки – злокачественная неоплазия нижней части глотки, расположенной между свободным краем надгортанника и нижним краем перстневидного хряща. Рак гортаноглотки является распространенной патологией, составляет 40-60% от общего количества злокачественных новообразований ЛОР-органов, 8-10% от общего числа онкологических поражений головы и шеи и 1,3% от общего количества раковых заболеваний. Обычно поражает пациентов в возрастелет. Мужчины страдают в 5 раз чаще женщин.

Рак гортаноглотки считается тяжелым, неблагоприятно протекающим онкологическим процессом, что обусловлено сложностью анатомического строения данной области, быстрым местным ростом неоплазии, ранним появлением лимфогенных метастазов, низкой эффективностью консервативной терапии и калечащим характером хирургических вмешательств. Средняя пятилетняя выживаемость при раке гортаноглотки составляет примерно 30%. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и отоларингологии.

Патанатомия рака гортаноглотки

Гортаноглотка – нижний отдел глотки, расположенный между линией, проведенной перпендикулярно от свободного края надгортанника к задней стенке глотки, и горизонтальной линией, проходящей на уровне нижнего края перстневидного хряща. Основная часть гортаноглотки находится позади гортани, при этом передняя стенка гортаноглотки является задней стенкой гортани. Вход в гортань располагается снизу и спереди от гортаноглотки. По бокам от входа есть конусовидные углубления – грушевидные синусы.

От 60 до 75% раков гортаноглотки локализуются в зоне грушевидных синусов. 20-25% неоплазий обнаруживаются на задней стенки гортаноглотки. Реже наблюдается поражение позадиперстневидной зоны. Примерно в 50% случаев при проведении гистологического исследования обнаруживается плоскоклеточный ороговевающий рак гортаноглотки. Около 30% приходится на плоскоклеточные неороговевающие новообразования и около 7% - на недифференцированные формы рака. В остальных случаях данные о гистологическом строении опухоли отсутствуют. Обычно наблюдается экзофитный рост рака гортаноглотки по направлению к гортани.

Подслизистый слой данной анатомической зоны содержит большое количество продольно расположенных лимфатических сосудов, объединяющихся в более крупные коллекторы. Клетки рака гортаноглотки попадают в эти сосуды и распространяются по лимфатической системе, что объясняет высокую частоту лимфогенного метастазирования. Кроме того, от гортаноглотки отходят коллекторы, собирающие лимфу из внеорганных лимфатических сосудов, располагающихся в области наружных стенок органа.

Причины развития и классификация рака гортаноглотки

Причины возникновения рака гортаноглотки точно не выяснены, однако установлено, что существенное значение в развитии данного заболевания имеют повторяющиеся неблагоприятные химические и термические воздействия. В числе других факторов риска рака гортаноглотки исследователи указывают курение, частый прием крепких спиртных напитков, а также привычку употреблять слишком горячую и слишком острую пищу. Определенную роль играют наследственная предрасположенность и иммунные нарушения.

С учетом распространенности местного онкологического процесса в соответствии с классификацией TNM различают следующие стадии рака гортаноглотки:

• Т1 – неоплазия диаметром менее 2 см располагается в пределах одной анатомической зоны гортаноглотки.
• Т2 – рак гортаноглотки размером 2-4 см распространяется на несколько анатомических зон либо поражает близлежащие структуры, фиксация половины гортани отсутствует.
• Т3 – выявляется узел диаметром более 4 см в сочетании с поражением нескольких анатомических зон или близлежащих структур, либо неоплазия размером 2-4 см в сочетании с фиксацией половины гортани.
• Т4 – рак гортаноглотки поражает хрящи, мышцы и жировую клетчатку, сонную артерию, щитовидную железу, пищевод и другие близлежащие анатомические образования.

Буквой N обозначают вторичные очаги в лимфоузлах, буквой M – в отдаленных органах.

Симптомы рака гортаноглотки

Какое-то время заболевание может протекать бессимптомно. Характерным признаком рака гортаноглотки является триада, обнаруживающаяся более чем у 50% больных и включающая в себя дисфагию, боли в горле и иррадиирующие боли в ушах. Специалисты считают целесообразным выделять две группы местных симптомов рака гортаноглотки: гортанные и глоточные. К числу глоточных симптомов относят дисфагию, першение, чувство инородного тела, боли и неприятные ощущения при глотании, а также усиленное слюноотделение.

В список гортанных симптомов включают изменение голоса, кашель (возможно – с кровью) и одышку, обусловленную сужением гортани. Очередность возникновения клинических признаков рака гортаноглотки определяется расположением и направлением роста неоплазии. Нередко первым проявлением опухоли становится увеличение шейных лимфоузлов. При прогрессировании рака гортаноглотки местная симптоматика становится более выраженной, дополняется общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость и потеря веса, выявляются признаки раковой интоксикации.

Диагностика рака гортаноглотки

Диагноз устанавливается на основании жалоб, истории заболевания, пальпации шеи и данных дополнительных исследований. Из-за неспецифичности проявлений начальные стадии рака гортаноглотки нередко принимают за проявления хронического тонзиллита или хронического фарингита, что указывает на необходимость проявлять повышенную онкологическую настороженность при обследовании пациентов из группы риска (в возрасте старше 40 лет, курящих, злоупотребляющих алкоголем и острой пищей).

При постановке диагноза учитывают результаты КТ и МРТ гортаноглотки и УЗИ шеи. Решающую роль в выявлении рака гортаноглотки играют данные фиброфаринголарингоскопии. При проведении исследования специалист осуществляет визуальную оценку размера, локализации и структуры новообразования, а затем выполняет биопсию подозрительного участка. Окончательный диагноз выставляют онкологи на основании гистологического исследования.

Лечение и прогноз при раке гортаноглотки

Лечение рака гортаноглотки представляет собой сложную задачу, что обусловлено быстрым распространением опухоли, сложностью анатомо-топографических взаимоотношений органов этой зоны, а также высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. Согласно данным исследований, у 75% пациентов с раком гортаноглотки выявляются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, у 68% – дыхательной системы. Более чем у половины больных диагностируются воспалительные заболевания легких и верхних дыхательных путей. Все перечисленное создает ограничения при выборе способов лечения рака гортаноглотки и увеличивает вероятность развития осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.

Лечебная тактика определяется распространенностью онкологического процесса. При небольших неоплазиях первой стадии осуществляют дистанционную лучевую терапию либо проводят резекцию гортаноглотки. При раке гортаноглотки первой и второй стадии без вовлечения верхушки грушевидного синуса необходима ларингэктомия выше уровня голосовой щели. На поздних стадиях рака гортаноглотки требуется расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, иссечение клетчатки шеи и (при поражении пищевода) резекция шейного отдела пищевода.

В пред- и послеоперационном периоде больным с раком гортаноглотки назначают радиотерапию и полихимиотерапию. Использование консервативных лечебных методик не приводит к полной регрессии опухоли, но позволяет существенно уменьшить ее диаметр и обеспечить оптимальные условия для радикального хирургического вмешательства. В последующем пациентам с раком гортаноглотки нередко требуются реконструктивные операции для восстановления функции глотания. Для закрытия дефектов применяют местные кожные лоскуты и кожно-мышечные лоскуты на ножке. Для замещения удаленной части пищевода используют участки желудка и толстого кишечника.

Рак гортаноглотки считается прогностически неблагоприятным онкологическим заболеванием. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу опухолей первой и второй стадии составляет около 50%. При распространенных онкологических процессах до пяти лет с момента постановки диагноза удается дожить примерно 30% пациентов. У многих больных раком гортаноглотки отмечается существенное снижение качества жизни, обусловленное наличием трахеостомы, нарушением голосообразования, расстройствами функций пищевода, необходимостью использования канюль, постоянного зондового питания и т. д.

Рак гортаноглотки - лечение в Москве

Cправочник болезней

Онкологические болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Онкология горла 3 и 4 стадии, прогнозы жизни

Онкология горла 3 стадия характеризуется прорастанием опухоли ко всем стенкам гортани, что полностью гортань обездвиживает. Появление опухоли в области горла можно распознать по характерной осиплости голоса или его потере, затрудненном глотании (сопровождается дискомфортом и болевыми ощущениями).

Кроме того, больного могут постоянно беспокоить боли в горле, острые или тупые, не сопровождающиеся повышением температуры тела. Рак горла 3 степени сопровождается гнилостным запахом изо рта, болью в ушах, потерей аппетита, потерей массы тела.

Если онкологический процесс распространяется на лимфатические узлы, то они увеличиваются и появляется припухлость на шее. Вызывает рак вирус папилломы человека, чаще 16 типа, которым человек может заразиться во время орального секса. Когда вирус попадает в организм, проходит длительный период времени, прежде чем вирус активируется и спровоцирует развитие опасной болезни. У людей, которые злоупотребляют спиртными напитками, курят бесконтрольно, развивается раковая опухоль глотки. В организме ВПЧ может жить в анально-генитальной области, в ротовой полости до определенного времени, пока не становится причиной рака гортани, половых органов и т.д.

Причины болезни

Помимо вируса папилломы человека, который в большинстве случаев становится причиной недуга, выделяют ряд факторов, которые способствуют возникновению рака горла:

• болезнь выявляют, как правило, у мужского пола;
• провокаторами болезни являются алкоголь и длительное табакокурение;
• рак горла в основном выявляют у людей, возраст которых 55 лет и старше;
• недостаточные гигиенические процедуры ротовой полости;
• при наличии генетической предрасположенности болезнь опасна в несколько раз больше, чем для людей, в роду которых не прослеживается столь неприятная статистика;
• работа на вредных производствах повышает риск развития рака горла;
• наличие злокачественной опухоли в области шеи, головы, губы.

Есть также несколько факторов, которые могут способствовать развитию данного заболевания. К ним можно отнести недостаток в рационе овощей и фруктов, избыточное употребление мясных блюд, соли и т.д.

При появлении рака горла начальной стадии человек может не ощущать никаких неприятных симптомов (эта особенность свойственна всем злокачественным образованиям независимо от локализации). На третьей стадии симптомы будут выраженными, постоянными, что свидетельствует о поражении раковыми клетками нервных окончаний. Рак горла 4 степени будет проявляться очень сильно, болевые ощущения могут несколько утихать после ввода сильных наркотических препаратов, глотательная и голосовая функции будут нарушены.

Иммунная система начинает активно бороться с раковыми клетками, что отражается на состоянии здоровья человека: появляется слабость, упадок сил. Температура может то подниматься до высоких отметок, то понижаться до критических. Волосы могут начать выпадать, ногти становятся ломкими, меняется цвет ногтевых пластин. Появляются признаки интоксикации: головокружение, тошнота, рвота, нарушение стула.

Рак горла 3 стадии - специфический характер болезни

При 3 стадии онкологии горла происходит поражение злокачественным образованием гортани и ближайшего ее окружения. Голосовые связки перестают нормально двигаться, болезнь распространяется на лимфатический узел, который увеличивается с той стороны, где локализуется рак. Сам лимфоузел при этом увеличивается и на поверхности образуется шишка, около 30 мм в диаметре. При расположении рака над гортанью может сохраняться движение голосовых связок, увеличение лимфатического узла при этом может быть 20 мм и ниже.

Диагностировать заболевание можно с помощью процедуры ларингоскопии. Во время процедуры проводят биопсию взятого образца пораженной ткани. Благодаря такому тестированию можно максимально точно выявить тип злокачественного образования, что позволит выбрать правильную тактику терапии. Дополнительным исследованием онкологии является компьютерная томография, которая позволяет получить трехмерное изображение опухоли.

Бесплатная юридическая консультация:

Лечить рак горла третьей стадии начинают с применения радиотерапии. Это обусловлено тем, что клетки рака на этой стадии достаточно легко устраняются рентгеновским облучением. Если опухоль локализуется в области верхнего отдела гортани, применяют химиотерапию.

Для профилактики рака горла 4 стадии проводят оперативное лечение рака гортани, при котором удаляют пораженную часть ткани либо всего органа. Часто ларингоэктомию проводят до назначения лучевой терапии, чтобы предотвратить распространение болезни на соседние органы и ткани.

После того как удалят гортань, пациенту проводят процедуру трахеостомию (делают отверстие в шее для обеспечения легким циркуляции воздуха). Чтобы восстановить голосовую функцию, после проводят установление голосового протеза. Дальше больные могут пройти курс занятий со специалистом фониатором.

Процент выживаемости

Третий этап в развитии онкологии опасен, но еще поддается излечению, а вот четвертый отличается быстрым прогрессированием болезни и небольшими шансами на выживаемость. Жить после раннего лечения рака горла больные смогут достаточно долго - более 10 лет. Это при условии правильно проведенной терапии на самом раннем этапе.

Сколько живут с раком горла, если терапия была проведена на 3 стадии? При самых благоприятных прогнозах процент выживаемости составляет не более 65%, где средняя продолжительность жизни составляет 5 лет.

Есть страны, где лечение онкологии достигло значительных прогрессов, и они способны не только спасти человека от преждевременной смерти с помощью лечения, но и вернуть ему полноценное качество жизни. В качестве лечения там высококвалифицированные специалисты проводят терапию, которая позволяет убить раковые клетки, но при этом сохраняет все органы: голосовые связки, слюнные железы и т.д.

Чтобы сохранить здоровье, начав своевременную терапию онкологии, необходимо ежегодно проходить профилактический осмотр у специалиста. Лечение рака должно проводиться под контролем специалиста. Онкология горла 3 стадии - болезнь опасная и неприятная, но правильное лечение поможет продлить жизнь, избавить от мучительных болей и сохранить функционирование внутренних органов.

Очень хороший сайт,и статья о онкологии.Очень много кому поможет,очень хорошо все рассказано и описано.Много полезной и нужной информации у вас на сайте.

здравствуйте всем. не знал. что рак горла в основном бывает у мужчин. да ещё больше 55 лет. и причиной может стать алкоголь. полезная информация

Рак гортаноглотки

Гортаноглотка (нижний отдел глотки) - сложная анатомическая область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Поэтому рак в гортаноглотке вызывает серьезные затруднения дыхания и глотания.

Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки оценки распространенности (стадии) процесса следует еще раз напомнить о принятых в нашей стране клинико-анатомических границах и отделах гортаноглотки.

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.

• 1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально-внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанных складок черпаловидного и перстневидного хрящей. Книзу грушевидные карманы достигают уровня нижнего края перстневидного хряща. Грушевидные карманы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальная стенка; б) латеральная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной и латеральной стенками).
• 2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально доходит до задних краев грушевидных карманов.
• 3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально - до задних краев грушевидных карманов. Задняя стенка гортаноглотки, как и позадиперстневидная область, делится сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая половина, б) левая половина.

Злокачественная опухоль может возникнуть в любом отделе и части гортаноглотки. Однако чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе, позадиперстеневидной области и на задней стенке гортаноглотки. По данным Ю. Л. Гамбурга (1974), первичный рак гортаноглотки локализовался в следующих анатомических областях: медиальная стенка грушевидного синуса (44,7%), передняя стенка грушевидного синуса (16,9%), позадиперстневидная область (16,1%), наружная стенка грушевидного синуса (10%), задняя стенка гортаноглотки (9,2%), шейный отдел пищевода (1,5%), первичная локализация неясна (1,5%).

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух

Таким образом, рак гортаноглотки в 62,6% возникает в грушевидном синусе. Кроме того, в 1,5% первичную локализацию опухоли установить не удается из-за распространенности рака (другие авторы сообщают о значительно большем проценте таких опухолей - 6-10). Ю. K. Гамбург (1974) изучал особенности роста и распространения рака перечисленных локализаций и показал важность этих сведений для оценки клинического течения опухолей.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки более чем в 90% наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака. Микроскопическая структура и разновидности новообразований гортаноглотки изложены в Международной гистологической классификации опухолей гортани, гортаноглотки и трахеи ВОЗ № 19. Этой классификацией руководствуются в настоящее время патологоанатомы. Следует отметить, что существует мнение о менее дифференцированном характере первичного плоскоклеточного рака гортаноглотки по сравнению с гортанным раком.

Частота рака гортаноглотки среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей составляет около 8-10%, а по отношению к раку всех локализаций около 1%. Чаще рак гортани наблюдается у мужчин (примерно в 6 раз) в возрасте 45-65 лет.

Клиническое течение рака гортаноглотки разнообразно. На ранних стадиях развития опухоли обычно отсутствуют какие-либо симптомы. Появляющиеся боли в горле, носящие перемежающий характер, всегда принимают за воспалительный процесс и этим самым затягивают время постановки правильного диагноза. Даже небольшая дисфагия и переодическая боль в горле часто не настораживают не только больного, но и врача. В результате еще на месяц и более откладывается обращение за медицинской помощью, в то время как в этот период опухоль инфильтрирует окружающие ткани. Таким образом, к моменту визита к врачу новообразование достигает значительных размеров. Постепенно опухолевая инфильтрация увеличивается, развиваются изъязвление и отечность окружающих тканей. Боль при глотании усиливается, присоединяется нарушение дыхания и голоса, что является результатом пареза или паралича голосовых складок. Боль в горле, обычно носящая локальный характер, иногда иррадирует в ухо, височную либо затылочную область, что затрудняет правильную и своевременную диагностику заболевания.

Рак грушевидного синуса, позадиперстневидной области и задней стенки гортаноглотки характеризуется в общем одинаковым анамнезом. Однако, как показали исследования Ю. Л. Гамбурга (1974), последовательность развития тех или иных глоточных и гортанных симптомов при различных локализациях рака гортаноглотки не всегда одинакова.

Симптомы рака гортаноглотки становятся выраженными по мере прогрессирования опухоли. В последующем может развиться стеноз гортани, в связи с чем нередко требуется срочная трахеостомия. Нарушается питание, усиливаются процессы распада опухоли и воспаления, появляется зловонный запах изо рта, может возникнуть кровотечение. Чем больше становится первичная опухоль, тем чаще и обширнее развивается регионарное и отдаленное метастазирование.

Рак гортаноглотки при фарингоскопии обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отечность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Довольно часто раку грушевидного синуса сопутствует скопление в нем слюны, затем определяется ригидность стенок синуса.

Новообразования наружного и среднего уха

Часто рак гортаноглотки протекает «скрыто», что дало основание некоторым авторам назвать такие формы «немыми». В этих случаях первичная опухоль не проявляется никакими симптомами и при осмотре глотки не определяется ввиду очень маленьких размеров. Лишь увеличение регионарных лимфатических узлов с одной или двух сторон на шее является первым признаком заболевания, заставляющим обратиться к врачу. Такие формы рака гортаноглотки наблюдаются часто - от 10 до 20%, а по данным Е. L. Frazell и соавт. (1968) - даже в 50% случаев.

Метастазирование рака гортаноглотки обычно происходит в глубокие яремные и паратрахеальные лимфатические узлы. При первичном обращении регионарные метастазы на шее с одной или двух сторон наблюдаются часто - в 40-75%. Частота метастазирования зависит от гистологического строения опухоли, формы роста, распространенности процесса, локализации. Например, Ю. Л. Гамбург (1974) отмечает, что чаще всего метастазы наблюдаются при возникновении рака на медиальной стенке грушевидного синуса (56,9%), реже - на передней стенке (31,8%).

Ниже описаны стадии распространенности рака гортаноглотки;

• I стадия - опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
• II стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
• III стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и IIа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, IIа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или смещаемых множественных регионарных метастазов, в том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
• IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных несмещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание . Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, т. е. проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Классификационная схема определения распространености рака гортаноглотки по системе TNM, рекомендованная в 1978 г., представлена в следующем виде:

Долечебная классификация TNM

• Т - Первичная опухоль
• Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
• Т0 Первичная опухоль не определяется
• Т1 Опухоль ограничена одной областью
• Т2 Опухоль распространяется на соседние области без фиксации половины гортани
• ТЗ Опухоль распространяется на соседние области с фиксацией половины гортани
• Т4 Опухоль распространяется на кость, хрящ или мягкие ткани
• ТХ Определить наличие первичной опухоли не представляется возможным
• N - Регионарные лимфатические узлы
• N0 Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
• N1 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
• N2 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон
• N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
• NX Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
• М - Отдаленные метастазы
• М0 Отдаленные метастазы не определяются
• M1 Определяются отдаленные метастазы
• MX Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

• рТ - Первичная опухоль
• рТ категории являются аналогичными Т категориям
• pN - Регионарные лимфатические узлы
• pN категории являются аналогичными N категориям
• рМ - Отдаленные метастазы
• рМ категории являются аналогичными М категориям

• Т1 Ограничена одной областью
• Т2 Распространяется на окружающую область, не вызывая ограничения подвижности гортани
• Т3 Вызывает неподвижность гортани
• Т4 Распространяется на кость/шею и т. д.
• N1 Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
• N2 Лимфатические узлы подвижные на противоположной стороне или с обеих сторон
• N3 Лимфатические узлы неподвижные

Диагностика. При раке гортаноглотки диагностика основывается на знании клинического течения заболевания и использовании инструментальных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Иногда даже опытному врачу трудно обнаружить небольшую опухоль, особенно при сопутствующем отеке слизистой оболочки. Значительно облегчила диагностику рака гортаноглотки разработанная в ВОНЦ методика фиброэндоскопии. Она позволяет при хорошем освещении и в увеличенном виде осмотреть гортаноглотку и опухоль. Кроме этого, одновременно с помощью фиброскопа можно осуществить биопсию. Как показали проведенные в ВОНЦ работы Н. И. Рыбаковой и соавт. (1976) рентгенологические методы исследования, основанные на анализе 258 больных злокачественными опухолями гортаноглотки, являются полноценными при двойном контрастировании и рентгенокинематографии (рис. 252). Все другие методы исследования оказываются малоинформативными, так как контрастная масса довольно быстро проходит область гортаноглотки. При «скрытой» форме раке гортаноглотки и наличии шейных метастазов необходимо исследовать цитологическим методом пунктат узла или осуществить биопсию, если при неоднократных осмотрах больного не выявлена первичная опухоль.

Диагностика рака гортаноглотки пока еще поздняя. В большинстве случаев обращаются больные с III-IV стадией заболевания. Примерно 10-14% составляют больные I-II стадией, почти 70%-III стадии и около 16%-IV стадии. Более половины больных начинают лечение спустя 4-6 мес после начала заболевания.

Лечение. При раке гортаноглотки лечение осуществляется преимущественно комбинированным и лучевым методами. Опыт работы последних 15 лет и анализ литературы показывают, что наиболее эффективен комбинированный метод (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией).

Рак уха

Лучевое лечение рака гортаноглотки показано только при опухолях I-II стадии, однако таких больных практически очень мало. При III стадии лучевая терапия должна рассматриваться как паллиативное мероприятие и применяется при противопоказаниях к операции. Облучение проводится ежедневно с двух боковых противолежащих полей (разовая доза 200 рад - 2 Гр, суммарная очаговая 4500-7000 рад - 45-70 Гр). Методика зависит от того, используется лучевая терапия в плане самостоятельного или комбинированного лечения. В процессе лучевого лечения проводится контроль за состоянием гортани.

Методика хирургического вмешательства в плане комбинированного лечения зависит от распространенности первичного опухолевого процесса и метастазирования. Резекция гортаноглотки может быть осуществлена при раке I стадии. В остальных случаях показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода. В последующем проводится послеоперационная лучевая терапия.

Расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода (или, как некоторые авторы называют эту операцию, циркулярной резекцией гортаноглотки) начинается с трахеостомии, осуществляемой под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому проводится интубационный наркоз. Широкого доступа к гортани и глотке, а также к шейной клетчатке удается достичь с помощью Т-образного разреза кожи (см. рис. 263). После отсепаровки кожных лоскутов пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мобилизуют гортань и верхнюю треть трахеи, для чего пересекают перешеек щитовидной железы, а ее доли отодвигают кнаружи от трахеи. Перевязывают и пересекают сосудисто-нервные пучки гортани с обеих сторон. Затем пересекают трахею в косом направлении на уровне 3-4-го кольца и гортань мобилизуют кверху. Обнажают гортаноглотку и шейный отдел пищевода. Устанавливают размеры опухолевого поражения гортаноглотки и в зависимости от этого пересекают пищевод на уровне или ниже его входа (рис. 253).

Гортань вместе с гортаноглоткой выделяют снизу вверх в блоке с подъязычной костью (рис. 254) и отсекают на уровне язычных ямок. Операцию завершают сшиванием кожных лоскутов над предпозвоночной фасцией и формированием фарингостомы в верхнем отделе шеи. Над рукояткой грудины оформляют трахеостому, а несколько левее и выше - эзофагостому - культю пищевода подшивают к коже (рис. 255). Вопрос об одномоментном хирургическом вмешательстве на шее решают в зависимости от состояния метастазирования и величины метастазов: производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

В послеоперационном периоде показаны антибиотики широкого спектра действия и парентеральное питание в течение 8-10 дней. Затем осуществляют зондовое питание через эзофагостому (жидкая диета или энпиты).

Через 1,5-3 мес после радикальной операции необходимо выполнить пластическую операцию - создание искусственной глотки и верхней части шейного отдела пищевода. Предложено много методик, использующих для пластики ткани или органы самого больного, или искусственный материал. В большинстве случаев осуществляют пластику местными тканями или используют один или несколько стебельчатых или спиральных лоскутов. Алло- или ксенопластические материалы не получили одобрения клиницистов из-за частых осложнений. При создании трубки, соединяющей глотку с пищеводом, необходимо учитывать многие обстоятельства. Размеры дефекта глотки, пищевода и состояние кожных покровов шеи определяют показания к выбору метода пластической операции. При рубцово измененной коже шеи после экстирпации гортаноглотки наиболее целесообразно использовать филатовский стебель. Хорошая смещаемость кожных покровов шеи обычно располагает к пластике местными тканями. Таких способов описано много. Например, С. Е. Silver (1976) предлагает при экстирпации гортаноглотки делать разрез кожи, как показано на рис. 256, и в первом этапе закрывать этим лоскутом операционную рану; затем во втором этапе формировать кожную трубку между глоткой и пищеводом, а снаружи рану закрывать грудино-плечевым кожным лоскутом (рис. 257).

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят главным образом от распространенности процесса и методики лечения. Наихудшие результаты - после использования только лучевой терапии: 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 19%.

Прогноз злокачественных опухолей

Рандомизированные исследования в клинике Y. Cachin (Онкологический институт им. Густава Русси) показали, что при предоперационном облучении рака гортаноглотки и радикальной операции пятилетняя выживаемость составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационным облучением - 56%. Авторы обращают внимание на большое число осложнений после комбинированного лечения с предоперационным облучением. По данным различных авторов и крупных научных центров, излечение рака гортаноглотки (операция+облучение) достигается в среднем в 30%. При отсутствии регионарных метастазов (что наблюдается очень редко) этот показатель достигает 50%. Однако многие авторы, изучив различные методы лечения рака гортаноглотки, сообщают о худших результатах лечения: выздоровление отмечается в 10-28%. Таким образом, по-прежнему в проблеме лечения рака гортаноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и метод лечения.

Рак гортаноглотки - злокачественное образование, локализованное в нижнем участке глотки. На начальной стадии прогрессирования заболевание не проявляет никаких симптомов, поэтому на протяжении длительного времени продолжает оставаться незаметным. В будущем у пациента начинают проявляться сильные болевые ощущения, чувство чего-то инородного в глотке, першение, жжение, усиленное выделение слюны, хриплость голоса, кашель, нарушения дыхательной деятельности. Степень выраженности первых признаков болезни будет напрямую зависеть от места распространения неоплазии.

Описание заболевания

Рак грушевидного синуса гортани отличается своим агрессивным развитием, он приводит к появлению у пациента ранних метастазов. Диагноз устанавливается, учитывая результаты после проведенного УЗИ шеи, МРТ и КТ гортаноглотки, фиброфа-риноларингоскопии совместно с биопсией. Лечебные мероприятия проводятся посредством резекции грушевидного синуса, расширения ларингоэктомии, химиотерапии, радиотерапии и лимфаденктомии.

Особенности рака грушевидного синуса

Гипофарингеальный рак - определение, которое применяется для описания злокачественных опухолевых образований в верхнем участке пищеварительного тракта, включая гортань и глотку. Как и во многих остальных субсайтных обозначениях, отличительные особенности при гипофарингеальном раке анатомической, а не патофизиологической формы. В целом такая разновидность рака относится к раку шеи и головы.

Киста грушевидного синуса гортани названа так из-за своего места локализации. Сюда относят боковые, задние, средние стенки глотки, а также заперстневидный участок.

Многие формы злокачественных опухолей формируются именно в грушевидном синусе. Заболевание встречается нередко. В Соединенных Штатах и Канаде около 56-85 процентов гипофарингеальных карцином диагностируют в грушевидном синусе. От 10 до 20 процентов таких образований формируются на задней стенке глотке, а от 3 до 5 процентов - в запрестневидном участке.

Анатомия грушевидного синуса гортани

Гортаноглотка - это участок, расположенный между ротоглоткой (уровень подъязычной кости) и пищеводом (в нижней части перстневидного хряща). Саму гортань можно назвать структурой, отделимой от глотки, так как она находится немного впереди, выступая за нее. Грушевидный синус заполнен мягкотканным содержимым, в котором быстро распространяется онкология. Опухолевые образования злокачественного характера при гипофарингеальном раке распространяются, как правило, не выходя за границы синуса.

Гортаноглотка включает в себя три отдельных сегмента глотки. Она широка сверху, по мере увеличения ее размера значительно сужается в направлении к нижней части крикофарингеальных мышц. Спереди такой орган ограничен задней поверхностью перстневидного хряща. В двух противоположенных сторонах глотки образуются грушевидные формы пазухи либо ямки (именно по этой причине появилось название такого участка тела). Таким образом, анатомия грушевидной синуса гортани понятна многим.

Как и в остальных случаях, рак шеи либо головы диагностируется в 95% всех опухолей злокачественного характера, новообразования формируются на слизистой оболочке, поэтому такое состояние обозначаются, как плоскоклеточный рак. Предраковое состояние слизистой оболочки может быстро измениться до гиперпролиферирующей формы, которая со временем начнет активно прогрессировать, увеличиваться в размере и переходить на рядом расположенные ткани. После идет распространение раковых клеток на лимфатические узлы, опасное заболевание нарушает работу и других органов в организме, что провоцирует развитие метастаз.

Частота выявления

Рак глотки диагностируется в 7 процентах случаев всех онкологий верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Болезнь раком гортани в 4-5 раз превышает частоту поражения раком гортаноглотки. Сейчас на планете каждый год рак гортани диагностируется у 125 тысяч человек.

Мужчины страдают от такой формы заболевания в три раза чаще, чем женщины. Но несмотря на это, онкологические процессы в глоточно-пищеводном соединении у женщин - более частое явление. Врачи считают, что болезнь развивается по причине неправильно составленного рациона питания (при употреблении слишком большого количества вредной пищи либо при недостаточном содержании в ежедневно потребляемой продукции витаминов и полезных микроэлементов). У различных национальностей частота развития такого заболевания также заметно отличается: афроамериканцы страдают от рака гортани и глотки намного больше, чем другие расы.

Что говорят врачи при раке?

Биологические реакции карциномы глотки отличны от простого рака гортани. Карциномы глотки чаще всего не приводят к развитию выраженных симптомов, поэтому больные продолжают не догадываться о своем заболевании на протяжении долгого времени. Именно по этой причине окончательный прогноз, устанавливаемый врачом, как правило, неблагоприятен. Быстрота развития и распространения метастаз при раке грушевидного синуса очень высока.

Также при таком заболевании отмечается высокая степень поражения лимфатических узлов, она составляет от 50 до 70 процентов от общих случаев поражения. Около 70 процентов больных, которые идут на прием к врачу из-за появления неприятных симптомов, получают от специалиста диагноз "третья стадия рака". Метастазы и пораженные лимфатические узлы выявляются у большей части пациентов. Число отдаленных метастазов при развитии рака левого грушевидного синуса (либо правого) остается таким же высоким, как и при остальных формах рака шеи и головы.

Прогноз при любой форме ракового поражения будет напрямую зависеть от стадии развития опухолевого образования, его общих размеров, степени выраженности болезни, симптомов и состояния здоровья пациента на момент развития болезни. Рак степени Т1-Т2 дает пациенту еще пять лет жизни (такое встречается в 60 процентах случаев), но при наличии ракового образования Т3 либо Т4 степени развития выживаемость резко уменьшается, выживают всего до 17-32 процентов. Продолжительность жизни пять лет для всех стадий ракового поражения составляет около 30 процентов.

Какие факторы влияют на длительность жизни больного?

Существуют определенные факторы, которые влияют на прогрессирование рака грушевидного синуса и уменьшения время жизни пациента. К ним можно отнести:

• пол больного и его возрастную категорию;
• расу (важно помнить, что афроамериканцы сильнее всего страдают от такого поражения);
• оценка производительности Карновского (больные с недостаточной массой тела, при плохом питании и не получении нужного количества питательных компонентов, минералов и витаминов, как правило, обладают неблагоприятным прогнозом);
• опухолевые образования (стадия развития болезни, степень распространенности и локализация);
• гистология (особенности границ опухолевого образования, стремительности распространения клеток на рядом расположенные участки тканей после проведения облучения);
• участок локализации опухолевого образования;
• общий размер рака в поперечном сечении.

Ускоренное развитие поражения

Отрицательные факторы, приводящие к ускоренному развитию болезни:

• регулярное курение;
• употребление чрезмерного количества спиртных напитков (ежедневно либо 3-4 раза в неделю, появление алкоголизма);
• синдром Пламмера-Винсона;
• раздражительный процесс в глотке в результате гастроэзофагеального либо ларинготрахеального рефлюкса;
• наличие предрасположенности к заболеванию на генетическом уровне;
• плохо составленное питание, недостаток продуктов, обогащенных витаминами и питательными компонентами.

Симптомы наличия болезни у пациента

Первая стадия развития рака грушевидного синуса у человека иногда говорит о себе следующими неприятными симптомами:

• сильная головная боль;
• наличие кровотечений;
• регулярный кашель с примесью крови;
• проблемы с проглатыванием пищи;
• частичная аспирация;
• при опухолевом образовании большого размера у больного может начаться обструкция дыхательных путей;
• стремительное снижение веса по причине недоедания (пациент перестает употреблять пищу в нужном количестве, так как она приносит ему неприятные ощущения при глотании);
• опухолевое образование может активно развиться на участке гортани.

Гипофарингеальные опухоли злокачественного характера считаются очень опасными, они могут за короткий промежуток времени достигнуть огромного размера. Чем крупнее размер опухоли, тем больше проявляются основные признаки заболевания.

Дополнительные признаки

Также врачи выделяют и дополнительные симптомы заболевания:

• чувство инородного предмета в горле;
• дисфагия;
• увеличение размера лимфатических узлов;
• чувство горечи во рту, наличие неприятного запаха;
• наличие отечности на шее и лице утром сразу после пробуждения.

Длительность бессимптомного течения заболевания может варьироваться от двух до четырех месяцев. На более поздних стадиях развития заболевания голос у больного становится хриплым, у него быстро снижается масса тела, мокрота и слюни выходят совместно с кровью. У около 70 процентов пациентов заболевание провоцирует летальный исход еще на третьей стадии развития.

Проведение диагностики

Диагностические мероприятия при обнаружении рака гортаноглотки будут начинаться с тщательного осмотра шеи и головы. Для этого проводится пальпация либо волоконно-оптическое исследование посредством гибкого эндоскопа. Типичные визуальные симптомы рака гортаноглотки - развитие язв на слизистых оболочках, в грушевидном синусе может скапливаться большое количество слюны вязкой консистенции, помимо этого, можно определить сильной отек одной либо сразу двух голосовых связок, асимметрию миндалин, гиперкератоз либо эритематоз слизистой.

Помимо этого, врач оценивает состояние нервов черепа, подвижность челюсти, проверяет состояние легких и находит в них возможную инфекцию хронической формы. Исследование конечностей помогает определить болезни периферических сосудов либо симптомы поздней стадии болезни легких и вторичного рака легких.

Около 30 процентов больных обладают развивающимся дополнительным заболеванием на момент постановки диагноза "рак грушевидного синуса".

Проведение лечебных мероприятий

Как и при других онкологических заболеваниях головы и шеи, злокачественные опухоли грушевидного синуса лечатся следующими методиками:

• оперативное вмешательство;
• курс химиотерапии;
• лучевая терапия.

Помимо этого, используется подвид хирургического удаления - трансоральная лазерная резекция. Из-за своей специфической локализации существует высокий риск частичной либо полной утраты голоса, помимо этого, проведение операции может осложнить процесс приема пищи, жевания, глотания, а также ухудшить дыхательную деятельность.

Составляет около 6% всех опухолей головы и , в мире заболеваемость колеблется от 0,8 до 5 случаев на 100000 человек. Чаще встречается в развитых странах. В 95% случаев рак гортаноглотки представлен плоскоклеточным раком. Диагностируют его обычно поздно, опухоль ограничена гортаноглоткой лишь в 15% случаев. К моменту постановки диагноза регионарные метастазы имеются у 65% пациентов.

Как и при других формах рака головы и шеи , основными факторами риска рака гортаноглотки являются табакокурение и употребление алкоголя. Также имеется связь рака гортаноглотки с дефицитом витамина С, контакта с асбестом, угольной и стальной пылью, дефицитом железа. Желудочный рефлюкс также предположительно играет роль в развитии рака гортаноглотки, но однозначная взаимосвязь не доказана.

Особенно рак заперстневидной области, чаще встречается у лиц, страдающих синдромом Пламмера-Винсона. Этим заболеванием чаще страдают женщины, проявляется оно триадой дисфагии, глоссита и железодефицитной анемии. Из-за улучшения условий питания большинства населения, частота встречаемости синдрома Пламмера-Винсона снизилась, а соответственно и его роль в развитии рака гортаноглотки.

В гортаноглотке выделяют три обособленных анатомических области: грушевидные синусы, заднюю стенку гортаноглотки и заперстневидную область. Наиболее часто рак гортаноглотки возникает в области грушевидного синуса (75%), следом идет задняя стенка (20%) и заперстневидная область (5%). Поскольку размер гортаноглотки невелик, опухоли быстро распространяются в окружающие ткани.

Из грушевидных синусов новообразование прорастает в подскладочное пространство, окологлоточное пространство, щитовидный хрящ. Опухоли задней стенки гортаноглотки склонны к росту в нижние отделы ротоглотки, а рак заперстневидной области чаще всего распространяется в пищевод. При раке гортаноглотки часто наблюдается подслизистое распространение с интактным эпителием.

а) Жалобы . Чаще всего пациентов беспокоит боль в горле при глотании, отраженная оталгия, дисфагия, охриплость, появление припухлости на шее.

в) Стадирование рака гортаноглотки . Стадирование рака гортаноглотки осуществляется в соответствии с классификацией TNM 2010 года, разработанной Американским объединенным комитетом по раку.
Т1 - первичный очаг менее 2 см, ограничен одним отделов гортаноглотки.
Т2 - опухоль 2-4 см без фиксации гортани; либо опухоль распространяется в один отдел гортаноглотки или одну анатомическую область.
Т3 - опухоль более 4 см, либо сопровождается фиксацией гортани.
Т4а - новообразование прорастает в щитовидный и перстневидный хрящи, подъязычную кость, щитовидную железу, мышцы, крепящиеся к подъязычной кости, подкожные ткани.
Т4b - опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию или средостение, включает в себя сонную артерию.
N1 - единичный ипсилатеральный лимфоузел менее 3 см.
N2a - единичный ипсилатеральный лимфоузел 3-6 см.
N2b - несколько ипсилатеральных лимфоузлов, каждый менее 6 см.
N2c - лимфоузлы с противоположной стороны или с двух сторон, каждый менее 6 см. N3 -любой лимфоузел крупнее 6 см.

Стадия 0 - рак in situ.
Стадия I соответствует опухоли Т1 без поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов.
Стадия II - опухоль Т2 с N0.
Стадия III - Т3 без поражения лимфоузлов, либо Т1-ТЗ с N1.
Стадия IVA - опухоль Т4а и N0-N2, либо опухоль Т1-Т3 и N2.
Стадия IVb - первичная опухоль Т4b с любым состоянием лимфоузлов, либо N3 при любом размере первичной опухоли.
Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

г) Дифференциальная диагностика . Аналогична таковой . Также необходимо исключить рак гортани и пищевода.

д) Лечение рака гортаноглотки . На ранних стадиях предпочтительно использование лучевой терапии, поскольку показатели выживаемости без симптомов заболевания при проведении лучевой терапии и при хирургической резекции находятся на одном уровне, но при использовании лучевой терапии значительно лучше сохраняется нормальное функционирование гортани и глотки.

Хирургическое лечение используется либо в качестве последней меры при неэффективности лучевой терапии, либо для удаления опухолей, расположенных в технически легкодоступных областях (верхние отделы грушевидных синусов, задняя стенка). На ранних стадиях заболевания чаще всего используется внутриротовая эндоскопическая лазерная хирургия. На ранних стадиях могут использоваться парциальная ларингофарингэкто-мия и комбинированная надподъязычная-латеральная фарингэктомия.

Парциальная ларингофарингэктомия выполняется для удаления новообразований медиальной стенки грушевидного синуса, расположенных как минимум в 1,5 см от его верхушки. Комбинированная надподъязычная резекция с латеральной фарингэктомией может применяться для удаления опухолей задней стенки гортаноглотки.

Распространенные опухоли гортаноглотки прорастают в окружающие структуры, включая гортань и пищевод, поэтому лечение аналогично лечению при раке гортани и пищевода. Методом выбора является органосохраняющая химиолучевая терапия. Хирургическое лечение проводится лишь при неэффективности химиолучевой терапии, выполняется либо ларингэктомия, либо ларингофарингэктомия. При поражении пищевода может потребоваться эзофагэктомия с гастроэзофагопластикой.

Рак ротоглотки часто метастазирует в лимфоузлы, первичный очаг нередко пересекает среднюю линию, поэтому на любой стадии первичной опухоли необходимо воздействие на лимфоузлы шеи с обеих сторон. Обычно используется тот же метод лечения, который использовался для лечения первичного очага.

е) Прогноз . Прогноз во многом зависит от локализации первичного очага. Худший прогноз при локализации первичной опухоли на задней стенке гортаноглотки, пятилетняя выживаемость составляет 21%. Самая высокая выживаемость отмечается у пациентов с раком грушевидного синуса (50%). Выживаемость при раке заперстневидной области составляет 35%. Отдаленные метастазы встречаются достаточно часто, риск возникновения зависит от стадии и достигает 20%.

ж) Ключевые моменты :
Синдромом Пламмера-Винсона, при котором отмечается повышение риска развития рака гортаноглотки, чаще встречается у женщин и проявляется триадой из дисфагии, глоссита и железодефицитной анемии.

Клиническое проявление опухолей гортаноглотки наступает сравнительно рано и выражается в нарушении акта глотания и болевых ощущениях. Нередко к этим симптомам присоединяется охриплость и поперхивание при приеме пищи, что зависит от вовлечения в процесс одной из половин гортани с нарушением ее подвижности. При изъязвлении опухоли возникает также обильное слюноотделение, выделение мокроты с гнилостным запахом и примесью крови. При прорастании опухоли в мягкие ткани шеи появляется припухлость на боковой поверхности шеи позади одной из пластинок щитовидного хряща. С увеличением размеров опухоли наступает обтурация просвета глотки опухолью, в связи с чем больной теряет возможность принимать пищу через рот.

Нередко на боковых поверхностях шеи, вдоль сосудисто-нервных пучков, пальпируются плотные узлы различных размеров - метастазы. Регионарное метастазирование предопределяется характером лимфооттока гортаноглотки.

Как указывают Ю. Н. Андрюшин и Ю. Е. Выренков, отводящие лимфатические сосуды гортаноглотки идут по двум направлениям - переднему и заднему. Лимфатические сосуды переднего пучка, собирающие лимфу с передней и части боковых стенок глотки, несут ее в группу верхних глубоких шейных лимфатических узлов. Задние отводящие лимфатические сосуды, собирающие лимфу от задней и боковых стенок глотки, направляются в группу средних глубоких шейных лимфатических узлов и, реже, в глубокие лимфатические узлы нижней яремной группы. Задние лимфатические сосуды гортаноглотки впадают в заглоточные и паратрахеальные лимфатические узлы.

Таким образом, благодаря особенностям лимфооттока метастазы при злокачественных опухолях гортаноглотки наиболее часто располагаются в группах глубоких яремных шейных и паратрахеальных лимфатических узлов.

Диагностика опухолей гортаноглотки основана на данных клинического, инструментального рентгенологического и гистологического методов исследования. При непрямой или прямой фарингоскопии в одном из грушевидных синусов определяется бугристая опухоль, расположенная на одной из его стенок (чаще наружной). Опухоль может иметь вид плоского инфильтрата с изъязвлением. Во всех случаях просвет синуса сужен или закрыт полностью, что особенно выражено при распространении опухоли на гортань и неподвижности соответствующей ее половины. Слизистая оболочка гортани на стороне поражения обычно гиперемирована, отечна вследствие нарушения крово- и лимфообращения. При изъязвлении опухоли, которое наступает, как правило, сравнительно рано из-за постоянной травмы пищевым комком, возникают боли, иррадиирующие в ухо. Характерным симптомом является скопление слюны в грушевидном синусе на стороне поражения. С увеличением размеров опухоли указанные симптомы становятся особенно выраженными: усиливается затруднение при прохождении пищи, появляется хрипота в связи с ограничением подвижности одной из половин гортани.

В диагностике злокачественных опухолей гортаноглотки большое значение имеет рентгенологическое обследование, которое помогает не только установить наличие опухоли, но и выяснить ее границы и взаимоотношение с соседними органами и тканями. Завершающим этапом обследования является биопсия, которая производится чаще всего при непрямой фарингоскопии гортанной кюреткой.

Поскольку все наши 127 больных поступили для лечения с распространенными поражениями (III и IV стадия), то вышеуказанные симптомы у них были выражены достаточно отчетливо и диагностика не представляла затруднений. Регионарные метастазы были отмечены у 56% больных. Обращало на себя внимание, что у значительного числа больных этой группы имелись выраженные сопутствующие воспалительные явления со стороны хрящей гортани. У 62 больных рентгенологически отмечалось распространение опухоли на верхнюю треть пищевода. Наиболее часто опухоль локализовалась на задней и боковой стенках нижних отделов грушевидного синуса.

В лечении больных раком гортаноглотки еще много нерешенных вопросов. Лучевое лечение их в настоящее время нельзя считать удовлетворительным. Ackerman и Regato, подвергая лучевому лечению 445 больных раком гортаноглотки, наблюдали излечение только у 7,6% при наблюдении в течение 5 лет. В Стокгольмской клинике из 242 больных излечение при использовании лучевой терапии отмечено у 9,5%. Baclesse указывает, что из 525 больных было излечено 6,3%. В последние годы в связи с применением мегавольтной лучевой терапии удалось несколько улучшить эти результаты, о чем сообщалось на IX Международном противораковом конгрессе. Так, Pearson добился излечения у 20% больных.

Согласно данным других авторов, рак гортаноглотки следует лечить комбинированным методом. Leroux-Robert и Ennyer подвергли комбинированному лечению 71 больного раком гортаноглотки, получив излечение у 52% , причем у 30 больных было произведено радикальное иссечение регионарных лимфатических узлов. По данным других авторов, количество излеченных больных при комбинированном методе составляет около 30%. Некоторые хирурги при злокачественных опухолях гортаноглотки применяют как лучевой, так оперативный и комбинированный методы. Так, Mac Comb с соавторами опубликовали данные о лечении 182 больных с этой локализацией опухоли. Из них лучевое лечение было проведено у 62, хирургическое - у 51 и комбинированное - у 69 больных. Причем в последней группе операция у 56 больных проведена на первом этапе. Из 182 больных достигнуто излечение у 26% при наблюдении в течение 3 лет и у 18,8% при 5-летнем наблюдении. Следует отметить, что при комбинированном методе лечения достигнуты наилучшие результаты, тогда как при только лучевом или только хирургическом лечении количество излеченных не превышало 13-15%.

Таким образом, приведенные данные подтверждают преимущество комбинированного метода лечения, хотя и он дает малоутешительные результаты. Все это говорит о необходимости дальнейшего изучения злокачественных опухолей гортаноглотки.

Больных раком гортаноглотки мы начинаем лечить методом дистанционной гамматерапии с двух боковых полей размером 8x10 см. Облучение проводится ежедневно с одного поля, разовая доза 200 рад, суммарная очаговая 4500-6000 рад. В процессе проведения лучевого лечения необходим тщательный контроль за состоянием гортани, так как нередко возникают явления сопутствующего перихондрита гортани. Для уменьшения возможности появления этого осложнения облучение целесообразно проводить под защитой антибиотиков с применением десенсибилизирующей медикаментозной терапии. Через 4-5 недель после завершения лучевого лечения необходимо осуществить второй этап - радикальную операцию, на которую больные соглашаются обычно редко. Радикальная операция при раке гортаноглотки заключается в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода, с применением в последующие месяцы ряда пластических операций для восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Операцию расширенной экстирпации гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода обычно начинаем с трахеотомии, которая, как правило, производится под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому осуществляется интубационный наркоз с применением азеотропной смеси.

Наиболее удобен Т-образный разрез кожи, так как он дает возможность широкого доступа к гортани и глотке. Отсепаровывают кожные лоскуты. Пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы гортани. Освобождают боковые отделы гортани и верхнюю треть трахеи. Пересекают перешеек щитовидной железы, доли которой отодвигают от трахеи кнаружи. Освобождают переднюю поверхность подъязычной кости.

С обеих сторон перевязывают и пересекают гортанные сосудисто-нервные пучки. Трахею пересекают между 3-м и 4-м кольцами. После этого открывается доступ к гортаноглотке и шейному отделу пищевода. В зависимости от распространенности поражения гортаноглотки пищевод пересекают в поперечном направлении на уровне или ниже входа в пищевод. Культю пищевода после небольшой мобилизации подшивают к коже в левой надключичной области. Далее гортань вместе с гортаноглоткой и частью верхней трети пищевода удаляют снизу вверх вместе с подъязычной костью. После удаления вышеуказанных органов кожные лоскуты укладывают на предпозвоночную фасцию и сшивают. В верхнем отделе шеи формируют фарингостому, в нижнем - над рукояткой грудины - трахеостому путем подшивания кожи к стенкам глотки и трахеи.

Питание в первые 8-10 дней после операции целесообразно проводить парентерально (интралипид и аминозол), в последующие дни с помощью резинового зонда, вставленного через эзофагостому.

Через полтора-три месяца, по завершении формирования фаринго- и эзофагостом, показан второй этап операции - создание искусственной глотки и верхней трети пищевода. Для выполнения этой задачи предложены различные способы пластики из тканей или органов самого больного или из искусственного материала. Опубликованы многочисленные работы, посвященные вопросам пластики циркулярных дефектов глотки и шейного отдела пищевода, возникших после операций по поводу злокачественных опухолей. Большинство авторов признают наиболее целесообразным использование одного или нескольких кожных стебельчатых или спиральных лоскутов либо пластику местными тканями.

Использование гомо- или аллопластических материалов все еще не дает достаточно хороших результатов и требует дальнейшего изучения. Нередко аллопластические трубки отторгаются, просачивается содержимое глотки в области анастомоза, возникает рубцовая непроходимость искусственно созданной части глотки. Все эти процессы показаны в экспериментальных работах В. П. Мельниковой.

Мы считаем, что метод пластического восстановления глотки должен решаться с учетом многих обстоятельств. Пластика глотки местными тканями возможна только при хорошей подвижности кожи шеи и сравнительно небольшом дефекте тканей между фаринго- и эзофагостомой (метод Гаккера). Обычно этот вид пластики применяется при условии сохранения части слизистой оболочки задней стенки глотки.

При больших дефектах глотки наилучший эффект получается при использовании филатовских лоскутов, заготовленных либо на передней стенке грудной клетки, либо в области брюшной стенки. В последующем стебель перемещается на шею, где формируется искусственная часть глотки и верхняя треть пищевода.

Из 127 наших больных раком гортаноглотки только у 15 мы имели возможность осуществить комбинированное лечение: облучение на первом этапе с последующей расширенной экстирпацией гортаноглотки и резекцией верхней трети пищевода на втором этапе. Из этих 15 больных у 13 был плоскоклеточный ороговевающий рак, у одного - полиморфноклеточная саркома и у одного - ангиосаркома. У 12 оперированных для формирования искусственной глотки использовались филатовские лоскуты, у 3 - операция по Гаккеру. Через 5-11 лет здоровы 5 человек.

Остальным 112 больным проводили либо паллиативную лучевую терапию (65 человек), либо симптоматическое лечение, так как распространенность опухолевого процесса и сопутствующие явления перихондрита гортани не позволяли применить радикальное лечение. Больные не всегда хорошо переносили лучевое лечение вследствие сопутствующих воспалительных и реактивных явлений со стороны глотки и гортани. При паллиативной лучевой терапии у 53% больных получено непосредственное улучшение. В дальнейшем все эти больные погибли от прогрессирования опухолевого процесса и аспирационной пневмонии .

Как видно из наших материалов, улучшение результатов лечения больных злокачественными опухолями гортаноглотки возможно только при условии значительного улучшения ранней диагностики и стимуляции раннего обращения больных. Тогда и методы комбинированной и сочетанной терапии могут оказаться более эффективными, тем более что имеющиеся в настоящее время противоопухолевые препараты не дают эффекта.

Содержание статьи

Основное место среди злокачественных опухолей гортаноглотки занимает плоскоклеточный рак, другие формы новообразований встречаются редко. Рак гортаноглотки наблюдается у 8-10% больных злокачественными опухолями головы и шеи, в 1,3% всех злокачественных новообразований. Чаще выявляется у мужчин, чем у женщин (5,2:1 соответственно), в возрасте 40-59 лет.
Рак грушевидных карманов наиболее часто протекает в инфильтративной форме с направлением роста опухоли в сторону гортани. При этом в связи с отсутствием хряща на большом протяжении медиальной стенки опухоль довольно быстро прорастает гортань, особенно если новообразование изначально локализовалось в медиальной стенке.
При локализации на задней стенке гортаноглотки и в позадиперстневидной области опухоль обладает преимущественно экзофитным ростом. Поэтому, особенно в начальных стадиях, распространение рака проходит в просвет органа. Развиваясь в верхнем отделе позадичерпаловидной области злокачественная опухоль быстро распространяется в гортань. Когда опухоль переходит на пищевод или имеет большой объем, трудно определить исходную локализацию ее роста.

Классификация рака гортаноглотки по стадиям (по системе TNM)

Клиника рака гортаноглотки

Лечение рака гортаноглотки