Классификация рака легкого базируется на нескольких принципах. В основе деления принадлежность к гистологической структуре, макроскопическая локализация, международные стандарты TNM и стадии болезни.

Наиболее важным для врачей способом деления болезни является гистологический. Каждая опухоль состоит из различных по происхождению клеток, это определяет все ее свойства.

Рак легких может принадлежать к одному из следующих вариантов:

1. Плоскоклеточный – наиболее распространенный вид болезни. Чаще встречается у представителей мужского пола, поскольку напрямую связан с курением. Постоянный воспалительный процесс, горячий дым в бронхах провоцируют деление клеток, в которых возникают мутации. Чаще всего такие опухоли локализуются в области корня легкого, поэтому имеет тяжелую клиническую картину.


2. Мелкоклеточный рак, или аденокарцинома – более редкая форма. Имеет генетические механизмы развития. Карциномой чаще заболевают женщины. Новообразования располагаются по периферии органа и длительное время протекают бессимптомно. Но имеют довольно тяжелый прогноз.
3. Немелкоклеточный рак – редкое заболевание, представляет собой образование небольшого размера. Возникает у взрослых и пожилых людей и активно метастазирует, поскольку в ее основе незрелые раковые клетки.
4. Смешанная форма рака легких – представляет собой гистологический вариант строения образования, при котором в одной неоплазме имеется сразу несколько видов клеток.

Крайне редкими вариантами болезни являются опухоли органа из вспомогательных элементов его структуры: саркомы, гемангиосаркомы, лимфомы. Все они имеют довольно агрессивные темпы роста.

Опухоли любого органа подразделяются онкологами еще на несколько подтипов:

• Высокодифференцированные – клетки в составе близки к зрелым, имеют наиболее благоприятный прогноз.
• Умеренно дифференцированный – стадия развития элементов ближе к промежуточной.
• Низкодифференцированные варианты рака легких – самые опасные, развиваются из незрелых клеток и часто метастазируют.

Перечисленные выше варианты имеют свои механизмы развития и факторы риска. Гистология при раке легких определяет и методы лечения болезни.

Клинические формы рака легких

Очень важно определить макроскопическое расположение рака легкого, классификация подразумевает деление болезни на центральный и периферический варианты.

Центральные виды рака легких располагаются в толще органа, ближе к главным бронхам. Они характеризуются такими особенностями:

• Сопровождаются кашлем и одышкой.
• Имеют крупный размер.
• Чаще относятся к плоскоклеточным опухолям.
• Быстро возникает клиническая картина.
• Легче диагностируются.
• Распространяются бронхогенно или с током лимфы.

Характеристика периферических неоплазм:

• Небольшого размера.
• Относятся к аденокарциномам.
• Имеют скудную симптоматику.
• Метастазы распространяются в основном с кровью.
• Обнаруживаются на поздних стадиях.

Перечисленные особенности локализации влияют не только на диагностический процесс, но и на выбор лечебной тактики. Иногда хирургическое вмешательство невозможно из-за особенностей расположения опухоли.

Классификация рака легких по TNM

В условиях современной медицины врачи вынуждены классифицировать болезни согласно международным стандартам. В онкологии основой деления опухолей является система TNM.

Буква T означает размер опухоли:

• 0 – невозможно найти первичную опухоль, поэтому определить размер не представляется возможным.
• is – рак «на месте». Это название означает, что опухоль расположена на поверхности слизистой бронха. Хорошо лечится.
• 1 – наибольший размер образования не превышает 30 мм, главный бронх болезнью не поражен.
• 2 – опухоль может достигать 70 мм, вовлекает главный бронх или прорастает плевру. Такое образование может сопровождаться ателектазом легкого или пневмонией.
• 3 – образование больше 7 см, переходит на плевру или диафрагму, реже вовлекает стенки грудной полости.
• 4 – такой процесс уже затрагивает близлежащие органы, средостение, крупные сосуды или даже позвоночник.

В системе TNM буква N означает поражение лимфатических узлов:

• 0 – лимфатическая система не вовлечена.
• 1 – опухоль метастазирует в лимфатические узлы первого порядка.
• 2 – поражена лимфатическая система средостения со стороны первичной опухоли.
• 3 – вовлечены отдаленные лимфатические лимфоузлы.

Наконец, буква M в классификации обозначает отдаленные метастазы:

• 0 – метастазов нет.
• 1а – очаги отсева в противоположном легком или плевре.
• 1b – метастазы в отдаленных органах.

В результате характеристика опухоли может выглядеть так: T2N1M0 – опухоль от 3 до 7 см, с метастазами в лимфатические узлы первого порядка без поражения отдаленных органов.

Стадии рака легкого

Классификация рака легкого по стадиям необходима для определения прогноза. Она является отечественной и широко применяется в нашей стране. Ее недостаток – субъективность и отдельное деление для каждого органа.

Выделяют следующие стадии:

• 0 – опухоль случайно обнаружена во время диагностических мероприятий. Размер неоплазмы крайне мал, отсутствует клиническая картина. Оболочка органа и лимфатическая система не вовлечены.
• 1 – размер меньше 30 мм. Соответствует Т1 форме по международной системе. При этом не поражаются лимфоузлы. Прогноз хороший при любом виде лечения. Обнаружить такое образование непросто.
• 2 – размеры первичного очага могут достигать 5 см. В лимфатических узлах по ходу бронхов имеются небольшие очаги отсева.
• 3А – образование поражает листки плевры. Размер опухоли в данном случае не важен. Обычно на этой стадии уже имеются метастазы в лимфатических узлах средостения.
• 3Б – заболевание вовлекает органы средостения. Опухоль может прорастать сосуды, пищевод, миокард, тела позвонков.
• 4 – имеются метастазы в отдаленных органах.

При третьей стадии болезни благоприятный исход наступает лишь в трети случаев, а при четвертом прогноз неблагоприятный.

Каждый метод деления болезни имеет свое предназначение в клинической медицине.

Наиболее распространенной разновидностью онкологических заболеваний является рак легкого. Положительный результат зависит не только от своевременного лечения, но, в первую очередь, от правильной классификации рака легкого.

Человеческий организм уникален по своей природе, поэтому течение онкологической болезни у каждого пациента протекает индивидуально. Своевременное диагностирование заболевания на ранней стадии является критерием к выздоровлению и достижению положительного результата.

Правильная классификация, составленная на основании многолетней практики, дает возможность увидеть полную картину заболевания, определить тип онкообразования, его прикрепление, параметры, распространение за пределы очага поражения.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Классификация

Несколько групп определенных признаков позволяют классифицировать раковую опухоль: клеточное строение образования, его форма, параметры, область развития в легком, темпы, роста, скорость распространения.

На основании полученных результатов, можно определить стадию заболевания, спрогнозировать его течение, а значит, выбрать правильную терапевтическую тактику лечения. На сегодняшний день существуют определенные типы классификации рака легкого, которые делятся на отечественную и международную.

К отечественной относятся:

• морфологическая (гистологическая);
• анатомическая;
• международная, по системе TNM и VALSCG.

Морфологическая (гистологическая)

Определяющим фактором является классификация по гистологическому (морфологическому) типу. Гистологическая классификация рака легкого отличается особыми отличиями.

Из-за особенностей строения клеток (гистологии), из которых формируется раковая опухоль, различают:

• мелкоклеточный рак – считается редко распространенной формой новообразования. От общего числа заболеваний он составляет всего 20-25 % и поражает, в основном, женскую часть населения. Локализуется преимущественно в периферических участках, и протекает бессимптомно до того момента, когда происходит метастазирование в соседние органы. Мелкоклеточный рак относится к агрессивным формам раковых опухолей .
• плоскоклеточный рак – является, напротив, довольно распространенной формой рака. Он локализуется преимущественно в центральных отделах легкого. Эта форма заболевания характерна для мужчин, злоупотребляющих курением, и составляет около 80 % от общего числа заболеваний.
• крупноклеточный рак – особая форма онкологического новообразования, которая получила свое название из-за особо крупного размера раковых клеток, которые отлично различаются при микроскопическом исследовании. Эта форма рака носит название недифференцированной карциномы.
• смешанный — когда в организме развивается несколько форм раковых опухолей (аденокарцинома и плоскоклеточный рак, и т.п.)

Фото: Морфологическая классификация рака лёгкого

Анатомическая

Для правильного выбора метода и тактики эффективного лечения, способного дать положительный прогноз, особое значение имеет классификация раковой опухоли по анатомическому типу.

1. центральный;
2. периферический;
3. нетипичный рак.

Центральный рак

Наиболее часто диагностируемая форма опухоли, составляющая примерно 65% от общего числа заболеваний, поражает различные участки крупных бронхов.

Выявлено, что эта форма чаще всего поражает правое легкое.

Эта форма раковой опухоли делится на подвиды:

• a. эндобронхиальный или эндогенный;
• b. разветвленный;
• c. перибронхиальный или экзогенный.

Периферический рак

Имеет особые признаки, и поражает второстепенные бронхи, а также поражает паренхиму легкого.

Эта форма также имеет свои подвиды:

• a. круглая опухоль;
• b. пневмониеподобный;
• c. рак Панкоста.

Нетипичный рак

Особый тип клеток, развитие которых характеризуется особенностями распространения метастазов (милиарная карцинома, и т.п.)

Приведенная классификация в настоящее время играет важную роль при диагностировании, однако существует принятая международная классификация рака легких, которая не приемлет подобного разделения.

Оценка агрессивности роста опухоли

Агрессивность роста опухоли – это темп роста раковых клеток.

Для его определения берется небольшой образец пораженной ткани для проведения биопсии, после чего он помещается в агрессивную среду. В этой среде клетки ткани начинают делиться, и темп их роста (скорость деления) является показателем агрессивности.

Агрессивность роста и развития раковой опухоли является важной характеристикой поведения и развития раковой опухоли. Для ее определения в международной системе TNM разработана специальная классификация, которая позволяет выделять основные типы дифференцирования (разделения) раковой опухоли.

G – Гистологическое дифференцирование
GX – уровень дифференцирования не выявлен.
G1 – высокий уровень дифференцирования.
G2 – средний уровень дифференцирования.
G3 – низкий уровень дифференцирования.
G4 — недифференцированные опухоли.

На основании этой системы можно определить темп развития раковой опухоли, поскольку высокодифференцированные (легко различимые) опухоли отличаются медленным темпом развития и, наоборот, низкодифференцированные (трудно различимые) или недифференцированные (неразличимые формы) опухолей характеризуются высоким темпом развития и высокой агрессией.

TNM-классификация рака легкого

Международная система TNM была составлена во время Второй мировой войны в 1943 году ученым французом П. Денуа, однако до 1953 года не использовалась. И только по решению Международной организации UICC, стала использоваться как эффективная классификация. Позже в 1968 году эта система была усовершенствована.

Рак легкого, классификация которого определяется по системе TNM, основана на оценке трех основных параметров, которые характеризуют картину анатомического развития заболевания:

• Tumor – размер возникшего опухолевого узла;
• Nodus – уровень поражения лимфосистемы;
• Metastasis – проявление отдаленных областей метастатических поражений.

Согласно этой классификации может быть описано развитие онкологического заболевания на каждой стадии развития раковой опухоли. Система включает 24 комбинации. Общие признаки степени заболевания отражаются в описаниях, которые объединены в общие группы. Насчитывается 4 основных группы – по степеням развития раковой опухоли. В классификацию добавлены еще 2 дополнительных группы.

• ТХ – недостаток признаков для определения наличия опухоли;
• Tis – опухоль локализована, находится в пределах органа;
• T1 –опухоль меньше 3 см, в главном бронхе не обнаружена;
• T2 –опухоль больше 3 см, находится в области легкого и в 2 см от древа трахеи;
• T3 – опухоль произвольная, наблюдается распространение на близлежащие к очагу поражения органы. Возможно появление ателектаза – затруднения вентиляции легкого.
• T4 – опухоль имеет произвольный размер, она разрастается по всей области грудной клетки, затрагивая находящиеся там органы.
• N0 – признаки повреждения регионарных лимфатических узлов не обнаружены.
• N1 – присутствует поражение лимфоузлов корня легкого и/или перибронхиальных лимфатических узлов, наблюдается распространение опухоли.
• N3 –наблюдается поражение лимфатических узлов средостения, а также остальные лимфоузлы с обоих сторон от очага поражения.
• M0 – метастазы не обнаружены.
• M1 – наблюдается присутствие метастазов.

Группировка по стадиям заболевания:

В соответствии с данными этой таблицы, а также на основании результатов обследования пациента, специалисты определяют у больного стадию развития рака легкого. Здесь учитываются: размеры опухоли, ее месторасположение (локализация), наличие метастаз. И после этого врач выбирает тактику лечения.

Фото: TNM-классификация рака лёгкого

Классификация VALCSG

Еще одной международной классификацией является система VALCSG. Ее аббревиатура расшифровывается как: Veterans Administration Lung Cancer Study Group. Базой этой системы является распространение опухолевого процесса в различные области.

Согласно этой системе выделяют всего две основные стадии развития:

• локализованная опухоль;
• распространенная опухоль.

Международная классификация VALCSG используется при описаниях такой патологии, как развитие мелкоклеточного рака, и ее значимость состоит в том, что в зависимости от степени распространенности опухоли выбирается тактика эффективного лечения пациента.

Согласно этой классификации различают:

• локализованный;
• распространенный рак легкого.

Локализованный рак легкого

Развитие раковой опухоли происходит в пределах одной стороны грудной клетки. Поражаются, в основном, лимфатические узлы в области подмышек, в которые входят также лимфоузлы, расположенные со стороны поражения, а также лимфоузлы с противоположной стороны.

Прогноз при раке легких на 2 стадии заболевания можно узнать, перейдя .

Распространенный рак легкого

Объединяет все проявления процесса формирования опухоли, распространяющегося за границы одной стороны грудной клетки, включая наличие жидкости в плевральной области и метастазирование в легкое на стороне поражения.

Локализованная опухоль (рак) развивается в определенной области, не распространяясь на отдаленные области. Тогда как распространенная опухоль (рак) развиваясь, поражает отдаленные органы и ткани организма.

Современная медицина не стоит на месте, а развивается. Появление новых методов лечения и диагностики, а также уже имеющиеся знания способны в ближайшем будущем облегчить лечение раковых заболеваний и снизить процент смертности от онкологических болезней.

Рак легких представляет собой заболевание, которое относится к группе злокачественных опухолей, локализованных в легочной ткани.Недуг возникает посредством клеток, выстилающих легкие или бронхи. Отличительной чертой заболевания является динамическое развитие и метастазирование на ранних стадиях.

Характерные признаки

Стоит отметить, что рак легких неспецифичен. Заболевания нельзя описать конкретными симптомами, присущими исключительно ему. По этой причине пациентам необходимо внимательно «прислушаться» к своему организму и при наличии следующих признаков провести диагностику:

• Сильный кашель
• Снижение массы тела
• Чувство чрезмерной усталости
• Резкое снижение аппетита
• Сильная одышка
• Кашель с кровью в мокроте (характерен поздним стадиям недуга)
• Болевые ощущения (в случаях, когда метастазы поражают ткани и другие органы).

Причины

Злокачественная опухоль – это заболевание, которое влечет за собой серьезные последствия, а в некоторых случаях летальный исход. Специалистами были выявлены основные причины, провоцирующие появление недуга. Среди них следующее:

• – представляют собой одну из самых распространенных причин появления рака легких. Заболеванию подвержены курильщики, которые вместе с табачным дымом вдыхают вредные вещества.
• Внешние факторы – загрязненный воздух также способствует появлению канцерогенов. Данные медицинских исследований показали, что люди, живущие в промышленных районах, страдают опухолью чаще, чем жители деревни.
• Заболевание дыхательных путей – пациенты, которые ранее страдали бронхитом, пневмонией или туберкулезом оказываются в группе риска. Их заболевание при неграмотном лечении может перерасти в рак легких.

Диагностика

Рак легких характеризуется динамичностью. Пораженные клетки в краткие сроки делятся и начинают распространяться по всему организму больного. При игнорировании лечения злокачественного новообразования страдают жизненно важные органы: сердце, сосуды, позвоночник, пищевод и прочие.

Когда пациент замечает первые признаки заболевания, ему необходимо обратиться за помощью к медицинским работникам. Диагностика рака легких проводиться следующим образом:

• Компьютерная томография
• Бронхоскопия
• Пункционная биопсия лимфатических узлов
• Цитологическое исследование.

Классификация заболевания

Корректно составленная классификация злокачественного новообразования поможет медикам точно определить тип рака легких, его размеры, распространенность по организму и соответственно подобрать оптимальную методику лечения.

Международная

TNM представляет собой одну из самых важных и достоверных классификаций злокачественного новообразования. Авторство разработки типологии TNM принадлежит Международному противораковому союзу.

Примечателен тот факт, что классификацию используют специалисты в области медицины по всему миру. Типология позволяет определить распространенность заболевания и составить прогноз эффективности лечения.

Буквы TNM символичны, первая означает рак, вторая – лимфатические узлы, а третья – метастазы. В соответствии с буквами, типология отражает размер новообразования и оценку его распространения по организму (T), наличие и количество пострадавших от заболевания лимфатических узлов(N), фиксацию наличия или отсутствия метастазов (М).

Рядом с буквами расположены цифры. Они не случайны, каждая из них означает конкретную стадию заболевания, где первая характеризуется опухолью маленького размера, а четвертая – распространением заболевания по всему организму.

Морфологическая

Представленная классификация заболевания является одной из наиболее точных при определении прогноза и лечения рака легких. Опираясь на элементы бронхиального эпителия, выделяют несколько основных подвидов болезни.

Плоскоклеточный рак

Представляет собой одну из наиболее часто встречающихся форм злокачественной опухоли, которой страдают порядка 50% пациентов. Медики зафиксировали, что заболевание в 25 раз чаще встречается у представителей мужского пола.

Раку легких подвержены люди, курящие длительный промежуток времени. Плоскоклеточный рак локализируется в центральной части легких, как правило, диагностируется на последних стадиях заболевания.

Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточным раком легких страдают около 20% больных, при этом недуг встречается в 2 раза чаще у представительниц женского пола.

Опухоль в основном располагается в периферическом отделе легких. В отличие от плоскоклеточного рака, данной форме заболевания свойственен медленный рост. Злокачественная опухоль может на протяжении длительного срока не изменятся в размере, но при этом такая форма рака легких считается самой агрессивной.

Немелкоклеточный рак

Такая форма заболевания получила свое название не случайно. Причиной тому стали крупные размеры клеток, которые можно с легкостью рассмотреть под микроскопом. Существует классификация немелкоклеточного рака, которая выглядит следующим образом:

• Опухоль локализирована в легких
• Злокачественное новообразование выходит за пределы легких, поражая другие органы
• Болезнь затрагивает лимфоузлы и область груди
• Недуг распространяется по всему организму.

Карциноидный рак

Представленная форма заболевания наиболее редко встречается, составляет всего 5% от общего количества больных. Недугу свойственно метастазирование, рост опухоли происходит значительно медленнее других форм рака.

Как показывает практика, медики выявляют злокачественное новообразование на ранней стадии и успешно его удаляют посредством хирургического вмешательства.

По клеточному строению

Данная классификация позволяет специалистам определить агрессивность роста злокачественного новообразования и специфику его развития. Стадии опухоли выглядят следующим образом:

• Высокодифференцированная – пораженные клетки сложно отличить от здоровых. Представленная стадия характеризуется медленным ростом опухоли
• Средняя – является переходной между начальной и конечной стадией заболевания
• Низкодифференцированная – пораженные клетки существенно отличаются от здоровых. На этой стадии опухоль быстро разрастается, поражая соседние органы.

Клинико – анатомическая

Специалисты, в области онкологии для диагностики и последующего лечения используют еще одну классификацию заболевания, которая основывается на локализации недуга и его характерных симптомах.

Центральный

Такая форма рака легких присуща 60% пациентов. Как правило, опухоль локализируется в области бронхов или правого легкого.

Рак такого типа проявляется на первых стадиях недуга, его главным симптом является кашель с мокротой и затруднительное дыхание. Со временем кашель усугубляет злокачественное новообразование, после чего пациенты замечают мокроту с кровью.

Периферический

В отличие от других форм заболевания, периферический рак берет свое начало из эпителия бронхов. Онкологами было установлен, что канцерогенные агенты попадают в организм лимфогенным путем. Таким образом, вредные привычки или попадание вредоносных частиц пыли не оказывает воздействие на развитие недуга.

Атипичный

Заболеванию характерно наличие большого количества метастазов, находящихся в лимфатических узлах. Пациенты, страдающие раком, испытывают отечность лица и шеи, сильную одышку, сухой кашель, а также изменение голоса, который становится в разы грубее.

Последние стадии недуга характеризуются сильными болевыми ощущениями, локализированными в грудной клетке, лимфаспазмами, затруднительным дыханием.

По стадиям недуга

Представленная классификация позволяет врачам выявить наличие и распространение метастазов в организме пациентов.

Их наличие позволяет применять исключительно паллиативное лечение, а отсутствие дает возможность осуществить в большинстве случаев успешную операцию. Классификация стадий развития злокачественной опухоли включает в себя следующие этапы:

• 0 – представляет собой наиболее раннюю стадию развития недуга
• 1 – размер новообразования достигает 3 см
• 2 – метастазы начинают распространяться на бронхиальные лимфаузлы
• 3 а– характеризуется поражением плервы и грудной стенки
• 3 b – заболевание переходит на соседние органы, к примеру, сердце, позвоночник и прочее
• 4 – последняя стадия, рак распространился по всему организму.

Лечение

Для лечения злокачественного новообразования нужно обратиться к врачу — онкологу. Подбор методики лечения осуществляется зависимо от стадии заболевания, его разновидности и особенностей протекания недуга. Как правило, для лечения пациентов специалисты используется сразу три методики:

• Хирургическая
• Лекарственная
• Лучевая.

Эффективность лечения зависит от возрастных рамок пациента и грамотного подбора терапевтических процедур. В том случае, если лечение началось на ранней стадии злокачественного новообразования, порядка 60% пациентов имеют шансы на выздоровление. Если недуг был обнаружен на последних стадиях, вероятность выздоровления сведена к минимуму.

Подробная информация о раке легких находится

Профилактика заболевания

Для того чтобы обезопасить себя от рака легких, необходимо прибегнуть к профилактическим мероприятиям.

Прежде всего, люди, страдающие на заболевания дыхательных путей должны своевременно и правильно избавиться от недуга, в противном случае он может перерасти в рак легких.

Одной из самых важных профилактических мер является отказ от вредной привычки – курения. Люди, чья работа связана с вредными производствами, должны обезопасить себя, используя защитные средства, к примеру, маски, респираторы и прочее.

Catad_tema Рак легкого - статьи

МКБ 10: C34

Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года)

ID: кр30

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация онкологов России

Утверждены

Согласованы

Ключевые слова

• Рак легкого
• Хирургическое лечение
• Лучевая терапия
• Адъювантная химиотерапия
• Системная химиотерапия
• Химиолучевая терапия
• Таргетная терапия
• Иммунотерапия
• Немелкоклеточный рак легкого
• Мелкоклеточный рак легкого

Список сокращений

НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого

МРЛ – мелкоклеточный рак легкого

EGFR – рецептор эпидермального фактора роста

ALK- анапластическая крупноклеточная лимфома

КТ – компьютерная томография

МРТ - магниторезонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак легкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол.

1.2. Клинико-анатомическая классификация

Центральный рак лёгкого возникает в бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном). По направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы; разветвлённый рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов, а также смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

Периферический рак лёгкого исходит из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого.

Различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста.

1.3 Этиология

У подавляющего большинства больных раком легкого (85-90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме того, к факторам риска можно отнести облучение (проводимая ранее лучевая терапия по поводу других опухолей внутригрудной локализации), родон, асбест, мышьяк.

1.4 Эпидемиология

По заболеваемости рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности - 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире.

В России в 2015 г. раком легкого заболели 55 157 человек. От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых.

1.5 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34)

C34.0 – Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи, корня легкого

C34.1 – Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого

C34.2 – Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого

C34.3 – Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого

C34.8 – Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C34.9 – Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации

1.6 Классификация

Международная гистологическая классификация (2015) :

1. Преинвазивные образования:

• Атипичная аденоматозная гиперплазия
• Аденокарцинома in situ: немуцинозная или муцинозная
• Плоскоклеточная карцинома in situ
• Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия

2. Аденокарцинома

Со стелющимся типом роста (lepedic) G1

Ацинарная G II

Папиллярная

Микропапиллярная G III

Солидная

Инвазивная муцинозная аденокарцинома

Смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома

Коллоидная

Фетальная

Кишечного типа

3. Плоскоклеточный рак

Ороговевающий

Неороговевающий

Базалоидный

4. Нейроэндокринные опухоли

Мелкоклеточный рак

Комбинированный мелкоклеточноый рак

Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Карциноидные опухоли:

Типичный карциноид

Атипичный карциноид

5. Крупноклеточная карцинома

Плеоморфная карцинома

Веретеноклеточная карцинома

Гигантоклеточная карцинома

Карциносаркома

Легочная бластома

6. Другие неклассифицируемые опухоли:

Лимфоэпителиомаподобная карцинома

NUT карцинома

Опухоли по типу опухолей слюнных желез:

Мукоэпидермоидная карцинома

Аденокистозный рак

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома

Плеоморфная аденома

1.7 Стадирование

Стадирование рака легкого по системе TNM (7-я редакция 2009, табл. 1)

Символ Т (первичная опухоль) содержит следующие градации:

• Т Х – данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она определяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации и при бронхоскопии.
• Т О - первичная опухоль не определяется;
• T is - рак in situ;
• T 1 -в наибольшем измерении опухоль не больше 3 см, после проведения бронхоскопии нет признаков инвазии долевого бронха (не вовлечен главный бронх);
• Т 1а - в наибольшем измерении опухоль не больше 2 см;
• T 1b - размер опухоли от 2 до 3 см;
• Т 2 - размер опухоли от 3 до 7 см, характеризуется опухоль признаками, которые перечислены ниже:

• вовлечение главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи (Carina trachealis) или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого;
• опухоль любого размера, прорастающая в плевру;
• опухоль, которая сопровождается ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяется на корень легкого, но при этом не поражает все легкое;

• Т 2а - размер опухоли от 3 до 5 см;
• Т 2b - размер опухоли от 5 до 7 см;
• Т 3 - размер опухоли превышает 7 см, либо опухоль может быть любого размера, при этом переходит на:

• грудную стенку;
• диафрагму;
• диафрагмальный нерв;
• медиастинальную плевру;
• париетальный листок перикарда;
• может поражать главный бронх,
• распространяется менее чем на 2 см от карины
• обтурационный ателектаз или обструктивный пневмонит всего легкого.

• Т 4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный нерв, пищевод, позвонки, карину, при этом могут появляться отдельные опухолевые очаги в другой доле на стороне поражения.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

• N x - нельзя оценить;
• N O - нет признаков метастазирования в регионарных лимфатических узлах;
• N 1 - метастатическое поражение ипсилатеральных перибронхиальных и/или пульмональных лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение путём непосредственного распространения самой опухоли;
• N 2 - метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов;
• N 3 - поражение лимфатических узлов средостения либо корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

• M X - нет оценки;
• М 0 - нет признаков метастазов
• M l - имеются отдаленные метастазы;
• М 1а - опухолевые очаги в противоположном легком; опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом;

M lb - отдаленные метастазы. Для уточнения локализации отдаленного метастатического очага (М) применяют дополнительную градацию:

PUL – легкое PER - брюшная полость

MAR - костный мозг BRA - головной мозг

OSS – кости SKI – кожа

PLE – плевра LYM - лимфатические узлы

ADP – почки SADP- надпочечники

HEP – печень OTH – другие

При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед символами TNM ставиться критерий «с», а при патогистологической классификации – критерий «р». Требования к определению категории pT,pN,pM аналогичны таковым при категории сT,сN,сM. Символ рN может быть оценен при исследовании не менее шести лимфатических узлов, три из которых средостенные, из них один – бифуркационный.

Таблица 1 – Стадии рака легкого

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Выраженность клинической симптоматики при раке легкого зависит от клинико-анатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

· Кашель при центральном раке легкого у большинства больных сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера.

· Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной.

· Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при центральном раке или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

· Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектаза лёгкого с признаками обтурационного пневмонита.

Перечисленные симптомы и синдромы не патогномоничны для рака лёгкого и могут иметь место при неопухолевой лёгочной и общесоматической внелёгочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулёзе лёгкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка - при хронических обструктивных заболеваниях лёгких; боли в грудной клетке - при воспалительных плевритах, радикулитах, межрёберной невралгии; кашель - при простудных, вирусных инфекциях, туберкулёзе и гнойных процессах в лёгких; симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.

У некоторых пациентов можно выявить паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко проявляется остеоартропатией (синдром Мари–Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»). При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

• Возможно бессимптомное развитие заболевания - случайные рентгенологические находки.
• При сборе анамнеза следует обратить внимание на статус курения, профессиональные вредности.
• Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию шейно-надключичных зон, оценка нутритивного статуса.

2.3 Лабораторная диагностика

Определение опухолевых маркеров

Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке.

• Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенологическая диагностика

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).

Рентгенологическую диагностику периферического рака лёгкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространённое мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака лёгкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3–4 см. Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в лёгочной паренхиме с неодинаковыми по протяжённости сторонами и напоминает звёздчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечёткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости (corona maligna). Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает их быстрый рост и высокие инвазивные свойства.

Компьютерная томография органов грудной клетки

Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности. Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли. Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с таковой при фибробронхоскопии, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли. Применение методики внутривенного болюсного контрастного исследования позволяет улучшить результативность КТ диагностики. Наиболее характерной КТ–картиной периферического рака легкого до 3 см в диаметре при стандартной методике исследования являются: образование шаровидной или овоидной форы со спикулообразными либо мелкобугристыми контурами, преимушественно однородной структуры. Симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре, чаще характерный для рака легкого, определяется не во всех наблюдениях. Реакция висцеральной плевры над периферическим узлом – «пупковидное втяжение плевры», являющийся относительным симптомом первичного рака легкого, выявляется только у трети больных. По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выявляют неправильно округлую или многоузловую форму новообразования, появляются крупнобугристые очертания и неоднородность структуры за счет участков некроза или распада.

Фибробронхоскопия

Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли. В последние годы все шире используются диагностические аппараты, заключающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается флюоресцентная эндоскопия, основанная на эффекте аутофлюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов.

Диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия

Диагностические операции в большей степени показаны пациентам с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики в зависимости от клинической ситуации операцию завершают адекватным объемом удаления легочной ткани, а при злокачественном процессе дополняют медиастинальной лимфаденэктомией. Показания к диагностической видеоторакоскопии: экссудативный плеврит неясной этиологии; первичные опухоли плевры; необходимость определения стадии рака легкого; метастазы опухоли в легком и по плевре; диссеминированные заболевания легких; злокачественные опухоли средостения; лимфаденопатия средостения.

• Рекомендуется выполнить электрокардиографию.

• Рекомендуется выполнить УЗИ или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием

• Рекомендуется выполнить УЗИ шейно-надключичных зон

• Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию

• При подозрении на N2 – морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); при невозможности получения биопсийного материала – ПЭТ/КТ.

• Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

• Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское ЭКГ мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, эзофагогастродуоденоскопию, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

2.5 Иная диагностика

Следует стремиться к уточнению морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования.

• При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK, ROS1. Молекулярно-генетическое тестирование может быть оправдано и в случаях плоскоклеточного рака или при затруднении (мало материала) в определении гистологического подтипа у некурящих молодых больных.

• Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Состояние краев резекции;
2. Гистологическое строение опухоли;
3. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов) .

3. Лечение

3.1 Лечение больных немелкоклеточным раком легкого

.1.1. Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака легкого является хирургический. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса, функциональным состояние пациента. Радикальную операцию удается выполнить только у 10–20% всех заболевших. 5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%.

Хирургическое лечение больных раком легкого подразумевает удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом болезни, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами.

Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом операции независимо от объема удаляемой легочной ткани [А]. Смыслом медиастинальной лимфодиссекции является превентивное удаление клетчатки и лимфоузлов средостения. Операция должна выполняться острым путем.

Стандартным объемом операции на лимфатических путях средостения следует считать систематическую медиастинальную ипсилатеральную лимфодиссекцию выполняемую вне зависимости от объема удаления легочной паренхимы и величины лимфатических лимфоузлов.

В процессе операции справа – широко открывается правый отдел средостения чему помогает перевязка дуги непарной вены, обнажается правая и передняя поверхности трахеи (в том числе в области бифуркации трахеи с визуализацией левого главного бронха), для этого верхняя полая вена отводится кнутри. Верхней границей является обнаженный брахиоцефалический ствол аорты, левой – правая полуокружность восходящей аорты, нижней – трахеобронхиальный угол. Следует сохранить основной ствол н. вагус. Обязательно удаляется клетчатка переднего средостения с визуализацией проксимального отдела левой брахиоцефалической вены.

Операция слева подразумевает удаление парааортальных, субаортальных, левых нижних паратрахеальных лимфоузлов, обнажение верхней полуокружности аорты и удалением клетчатки по ходу начальных отделов общей сонной и подключичной артерий. Обязательна перевязка (пересечение) Баталовой связки, что позволяет удалить претрахеальные лимфоузлы, выполнить частичную ревизию правой паратрахеальной области. В объем этой операции входит широкое рассечение медиастинальной плевры и удаление клетчатки переднего средостении с визуализацией на протяжении левой брахиоцефалической вены.

Независимо от стороны операции удаляются бифуркационные, параэзофагеальные и лимфоузлы легочной связки соответствующих сторон.

Расширенная медиастинальная лимфодиссекция (систематическая), т.е. увеличение объема больше описанного (стандартного), подразумевает использование трансстернального доступа с удалением паратрахеальной клетчатки справа и слева, в том числе – выше слияния правой и левой брахиоцефалических вен и надключичных областей. Такая операция не может быть рекомендована к широкому применению в практике и целесообразность ее использования требует специального обсуждения [А, I].

По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и паллиативные. Под радикальной операцией (R 0) подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования, включая средостенные. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают результатами срочного (интраоперационного) и планового морфологического исследований тканей по краю резекции.

Операцию считают паллиативной при микроскопическом (R 1) выявлении опухолевых клеток по линии резекции бронха, сосудов, легочной ткани, дополнительно резецированных структур и органов, а также визуально (R 2) определяемой опухоли в оставшейся части легкого, на органах и структурах средостения, плевре, при опухолевом плеврите или перикардите, неполном удалении метастатических внутригрудных лимфатических узлов. .

В последние годы широкое применение при клинической I стадии болезни получили анатомические резекции легкого с медиастинальной лимфодиссекцией из малоинвазивных хирургических доступов. Непосредственные результаты таких вмешательств, превосходят таковые после операций из торакотомии, а онкологические результаты не уступают вмешательствам из открытых доступов .

• Минимальным онкологически обоснованным объемом операции рекомендовано считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией [А, I].
• При периферических опухолях до 1,5 см. и низких функциональных кардио-респираторных резервах возможно выполнение анатомической сегментэктомии .
• Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) сопряжены с увеличением частоты местного рецидива и ухудшением отдаленных результатов на 5-10% . .

Хирургическое лечение при раке легкого I клинической стадии.

При раке легкого I клинической стадии, показано хирургическое вмешательство (А).

Стандартный объём операции аналогичен более распространенным формам и включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомия, билобэктомия) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.

Торакоскопическая лобэктомия и билобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией при I стадии рака легкого обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз (IA) . Торакоскопические операции при клинической I стадии рака легкого могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (А) .

• Больные немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) 0-IIIА клинической стадии считаются операбельными с учетом функциональных показателей [В]. При полноценном предоперационном обследовании доля больных, признанных интраоперационно неоперабельными, не превышает 5-10% [C].
• Больные НМРЛ 0-II (N 0) стадии могут быть излечены хирургическим методом при условии соблюдения требований к радикальной операции [В].
• Больным НМРЛ II (N 1) стадии показана адьювантная лекарственная противоопухолевая терапия [В]. Предоперационное противоопухолевое лечения у данной группы пациентов не показано [В].
• Больные с клинической IIIA стадией считаются условно операбельными, их лечение должно быть комбинированным с применением химиотерапии [А] или лучевой терапии [С], возможно – комплексным (трехкомпонентным) [В].
• Больные НМРЛ IIIB (N 0-1) стадии считаются условно операбельными в плане комбинированного лечения [С].
• Больные НМРЛ IIIB (N 2) стадии, обусловленной врастанием в клетчатку средостения, предсердие, адвентицию аорты считаются условно операбельными в плане комбинированного и комплексного лечения [D].
• Больные НМРЛ IIIВ (N 3) и IV стадиями считаются неоперабельными [В].
• Кроме индивидуализации применения хирургического лечения у больных с условно операбельными стадиями они могут быть оперированы в паллиативном варианте при наличии жизнеугрожающих осложнений опухоли - кровотечение, распад легкого, ателектаз с септическим воспалением и другие.

3.1.2. Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методом. Радикальную лучевую терапию проводят больным I-II стадиями НМРЛ при функциональной неоперабельности, высоком риске хирургических осложнений и отказе пациента [В]. Адъювантную лучевую терапию больным НМРЛ 0-IIB (N 0) стадии после радикальных операций не применяют [A].

При T 1-2 N 0 предпочтительным вариантом является проведение стереотаксической гипофракционной радиотерапии с использованием крупных доз за фракцию (РОД 7 - 12Гр, СОД 56 – 48Гр) [В]. Лечение проводится с использованием методик контроля за дыханием.

Первичная опухоль

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (КТ, ПЭТ)

• Лучевая терапия при нерадикальной операции (R+) уменьшает риск рецидива [C].
• Химиолучевая терапия увеличивает продолжительность жизни больных неоперабельным раком легкого (N 2/3) [A]
• Паллиативная лучевая терапия рекомендуется для предупреждения или контроля симптомов заболевания (боль, кровотечение, обструкция).
• Лучевая терапия на изолированные метастазы (например, головной мозг, надпочечники, легкие) может увеличивать продолжительность жизни ограниченной группе больных (удовлетворительное состояние, олигометастатический процесс).

3.1.3 Лекарственное противоопухолевое лечение больных НМРЛ

Адъювантная терапия

После радикальных операций, начиная с IB стадии НМРЛ, показано проведение адъювантной химиотерапии (ХТ), которая улучшает безрецидивную и общую 5-летнюю выживаемость . Адъювантную ХТ начинают не позднее 8 недель после операции при восстановлении пациента (ECOG 0–1). Могут быть использованы любые платиносодержащие комбинации с включением химиопрепаратов III поколения или этопозида, всего проводится 4 цикла лечения (таблица 2). Наиболее изученными и часто применяемыми комбинациями являются сочетания винорелбина и цисплатина, гемцитабина и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина. При неплоскоклеточном НМРЛ оправдано применение режима пеметрексед + цисплатин. При противопоказаниях к назначению цисплатина можно использовать карбоплатин.

Таблица 2. Режимы адъювантной и неоадъювантной химиотерапии НМРЛ

Таргетная терапия в адъювантном режиме не проводится.

Послеоперационная лучевая терапия у больных с R0 резекцией не проводится.

В случае невозможности проведения/отказа от хирургического лечения и/или лучевой терапии паллиативную химиотерапию применяют как самостоятельный вариант лечения (см. Лекарственное лечение больных с IV стадией).

IA; IB стадия

Адъювантная ХТ не проводится.

Наблюдение или адъювантная ХТ для больных высокого риска: опухоли > 4 cм, вовлечение висцеральной плевры, сосудистая инвазия, низкая дифференцировка, атипичная резекция, Nх моложе 75 лет.

II–IIIА стадии

При II стадии заболевания в случае невозможности проведения хирургического лечения проводится химиолучевая терапия, или лучевая терапия, или химиотерапия.

Неоадъювантная химиотерапия (2 курса) может рассматриваться у пациентов с IIIA – N2 (доказанный морфологически или при ПЭТ/КТ) стадией болезни в качестве этапа комбинированного лечения . Операцию необходимо выполнять не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов.

Адъювантная химиотерапия назначается во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний. Следует учитывать ослабленное состояние больных после операции.

IIIА, IIIB стадии (неоперабельные)

Химиолучевая терапия является стандартным подходом при лечении больных НМРЛ с местнораспространенной, неоперабельной III стадией.

Одновременная химиолучевая терапия дает лучшие результаты по сравнению с последовательной, однако она более токсична и проводится больным с ECOG 0-1 . Уровень достоверности доказательств – I

При исходно нерезектабельной опухоли на первом этапе проводится одновременная химиолучевая терапия больным с ECOG 0–1. При ECOG 2 предпочтительнее последовательное использование двух методов с последующими 3–4 консолидирующими курсами химиотерапии.

Планируемая суммарная очаговая доза должна быть не менее 60 Гр. Дистанционная лучевая терапия

Первичная опухоль

Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 60Гр (КТ, ПЭТ)

Регионарные лимфатические узлы

Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (КТ, ПЭТ)

Оптимальный объем химиотерапии в составе химиолучевой терапии – еженедельное введение паклитаксела и цисплатина/карбоплатина. При невозможности использовать эти комбинации возможно применение комбинации этопозида и цисплатина/карбоплатина в еженедельном режиме. Возможно применение стандартной химиотерапии (паклитаксел + карбоплатин 1 раз в 3 недели, пеметрексед + цисплатин 1 раз в 3 недели) одновременно с лучевой терапией.

Таблица 3. Режимы, часто применяемые в лечении IIIА, IIIB стадии НМРЛ в комбинации с лучевой терапией.

При противопоказаниях к химиолучевому лечению проводится системная химиотерапия по принятым схемам (см. ), либо лучевая терапия.

IV стадия

Лечение назначается с учетом предиктивных и прогностических факторов.

Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) или транслокаций ALK, ROS1 оптимальным является назначение таргетной терапии . уровень достоверности доказательств – I (см. Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+). При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений проводится ХТ (см. Химиотерапия первой линии при IV стадии).

Раннее начало поддерживающей и сопроводительной симптоматической терапии увеличивает продолжительность жизни.

Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+ при IV стадии.

• Для пациентов с мутациями гена рецептора эпидермального фактора роста (EGFR+) в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) . При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в первой линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией.
• Если мутация EGFR выявлена после начала ХТ первой линии, ХТ целесообразно завершить (при эффективности – после 4 курсов ХТ) и перейти на ингибиторы тирозинкиназы EGFR.
• При транслокации ALK, ROS1 (метод диагностики – FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальный режим первой линии лечения – кризотиниб по 250 мг 2 р/день до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. Препарат обладает высокой противоопухолевой активностью (объективный эффект превышает 60%), в том числе и при метастазах в головной мозг. . При выявлении транслокации ALK после начала 1 линии химиотерапии возможно продолжение ХТ до 4 циклов, затем оптимально перейти на кризотиниб, в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим переходом на кризотиниб.
• Молекулярно-направленная терапия может быть назначена ослабленным больным (ECOG 3–4), имеющим в опухоли молекулярную мишень для ее применения.
• Молекулярно-направленная (таргетная) терапия проводится непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) оправдано и возможно продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной лучевой терапией (в том числе стереотаксической лучевой терапией или радиохирургией) или в сочетании с оперативным удалением солитарного очага.
• Периодичность обследования больных в процессе молекулярно-направленной терапии – 1 раз в 3 мес. или по клиническим показаниям.

Химиотерапия первой линии при IV стадии

• Лечение больных IV стадией НМРЛ следует расценивать только как паллиативное. Двухкомпонентные химиотерапевтические режимы на основе производных платины в комбинации с этопозидом, винорелбином, гемцитабином, таксанами, и пеметрекседом может увеличивать продолжительность жизни, улучшать ее качество и эффективно контролировать симптомы болезни (таблица 4).

Таблица 4. Активные режимы химиотерапии НМРЛ IV стадии.

• Комбинация пеметрекседа с цисплатином у больных неплоскоклеточным НМРЛ в рандомизированном исследовании показала преимущество (категория 1) по сравнению с комбинацией с гемцитабином.
• Неплатиновые комбинации могут быть использованы в том случае, если назначение производных платины противопоказано .
• Новым направлением в лекарственном лечении больных диссеминированным НМРЛ стала иммунотерапия, в частности – ингибиторы контрольно-пропускных пунктов. Пембролизумаб – ингибитор PD-1 (рецептора программируемой гибели клеток) может быть рекомендован в первой линии у больных с высокой экспрессией (>50%) PD-L1 dв опухоли при отсутствии активирующих мутаций (EGFR, ALK и ROS1) .
• Бевацизумаб (только неплоскоклеточный рак, без инвазии в магистральные сосуды) назначается больным в удовлетворительном общем состоянии (и без кровохаркания) в сочетании с химиотерапией и применяется до прогрессирования процесса .
• Для лечения пожилых пациентов или больных с ECOG 2 рекомендовано использование монотерапии - этопозид, винорелбин внутривенный или пероральный, пеметрексед (неплоскоклеточный НМРЛ), таксаны, гемцитабин, как минимальный вариант лечения или комбинация с производными платины (как оптимальный вариант) при удовлетворительной переносимости.
• У пациентов с контролем роста опухоли (стабилизация, полная или частичная регрессия) проводится 4 курса ХТ, в случае нарастающего объективного эффекта число курсов увеличивается до 6 с последующим динамическим наблюдением (обследование каждые 3 месяца) .
• Оценка эффективности лечения проводится каждые 2 курса химиотерапии.
• В случае метастатического поражения костей (литического и смешанного характера) назначаются бисфосфонаты или деносумаб (оптимально), при угрозе перелома либо с обезболивающей целью проводится паллиативная лучевая терапия.
• При крупноклеточном нейроэндокринном раке вариантом выбора режима химиотерапии является этопозид+цисплатин.
• При метастатическом поражении головного мозга смотри ниже раздел «Метастазы в головной мозг»

Поддерживающая терапия (оптимально)

У пациентов с достигнутой на фоне лечения стабилизацией или регрессией заболевания может быть продолжена поддерживающая терапия после 4–6 циклов ХТ первой линии с учетом токсичности и эффективности. В качестве продолженной поддерживающей терапии возможно применение пеметрекседа (категория 1), бевацизумаба (категория 1) или их комбинации (все опции – при неплоскоклеточном НМРЛ) или гемцитабина (категория 2В) при плоскоклеточном морфологическом подтипе , если эти препараты входили в схему лечения.

Химиотерапия второй линии

• Химиотерапия второй линии может уменьшать выраженность симптомов рака легкого и увеличивать продолжительность жизни отдельных больных.
• Вторая линия химиотерапии должна назначаться только при прогрессировании опухолевого процесса
• Для пациентов с известными активирующими мутациями в опухоли (EGFR, ALK, ROS1), не получавших молекулярно-направленного лечения в первой линии, следует, прежде всего, рассмотреть возможность его применения во второй линии терапии.
• У пациентов, получавших в первой линии ингибиторы тирозинкиназ EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) или ALK (кризотиниб), в случае прогрессирования опухолевого процесса, сопровождающегося клиническими симптомами, при ECOG 0–1 целесообразно использовать одну из платиновых комбинаций или доцетаксел (категория 2В) или доцетаксел + нинтеданиб. После окончания курсов ХТ второй линии возможно продолжение приема ингибиторов тирозинкиназ EGFR при подтверждении исходной активирующей мутации и отсутствии мутации T790M (ребиопсия, повторное тестирование).
• Пациентам в ослабленном состоянии (ECOG=2) возможно проведение монотерапии пеметрекседом (категория 2В), гемцитабином (категория 2В) или винорелбином до клинического прогрессирования, если эти препараты не использовались в 1-й линии терапии .
• При невозможности определения активирующих мутаций гена EGFR как при аденокарциноме, так и плоскоклеточном раке легкого оправдана попытка молекулярно-направленной терапии (эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб) . При эффективности/стабилизации лечение может быть продолжено до клинического прогрессирования.
• Два препарата – ингибиторы PD-1 могут быть рекомендованы в качестве второй линии терапии. Пембролизумаб – при экспрессии PD-L1 в опухоли и ниволюмаб – независимо от статуса PD-L1 .

Метастазы в головной мозг

Метастазы в головной мозг - частое проявление прогрессирования рака легкого, в основном, аденокарциномы (до 30% случаев). При выявлении единичных метастазов возможно локальное лечение: оперативное удаление и/или лучевая терапия: стереотаксическая радиотерапия или радиохирургия. При множественном метастатическом поражении рекомендована лучевая терапия на весь головной мозг (РОД = 2,5–3 Гр, СОД = 37,5 – 30Гр). Возможно последующее локальное облучение при сохраняющихся симптомных единичных метастазах (радиотерапия, радиохирургия).

При несимптомном метастатическом поражении вещества мозга лечение может быть начато с применения системной химиотерапии.

Симптомные метастазы в головной мозг могут быть показанием к нейрохирургическому лечению на первом этапе с последующей химиолучевой терапией. Высокие дозы глюкокортикоидов (дексаметазон до 24 мг/сутки) – обязательный компонент симптоматического лечения, направленного на уменьшение проявлений отека вещества мозга; при неэффективности глюкокортикоидов в рекомендованной дозе дальнейшее повышение дозы нецелесообразно, и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Развитие метастазов в головном мозге на фоне эффективной таргетной терапии (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, кризотиниб) – проявление особенности фармакокинетики препаратов – плохой проницаемости через гематоэнцефалический барьер; в таком случае целесообразно проведение лучевой терапии на головной мозг и продолжение таргетного лечения.

Симптоматическая терапия

Паллиативная лучевая терапия используется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (болевой синдром, кровохаркание, обструкция).

При экссудативном плеврите, сопровождаемом нарастающей одышкой, показано проведение плевроцентеза

При легочном кровотечении - рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении, при невозможности его выполнения – консервативная гемостатическая терапия.

При массивном распаде опухоли, вторичной пневмонии рассмотреть вопрос о возможности паллиативной операции.

Адекватное медикаментозное обезболивание

Комментарии : целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.

3.2 Лечение больных мелкоклеточным раком легкого

Оперативное лечение МРЛ (лобэктомия) показано лишь при I cтадии (IА и IВ) и в отдельных случаях при II cтадии с обязательной адъювантной химиотерапией по схеме ЕР (или ЕС), 4 курса с интервалом в 3-4 недели . Также показано профилактическое облучение мозга в СД – 25 Гр (по 2,5 Гр х 10 фракций).

При локализованной стадии МРЛ (не выходящий за пределы одной половины грудной клетки) стандартом лечения является химиолучевая терапия. Существуют два варианта химиолучевой терапии: 1 вариант – одновременное применение ХТ и ЛТ, когда лечение начинается с ХТ по схеме ЕР, а ЛТ на область опухоли и средостения присоединяется не позднее второго курса ХТ («ранняя» ЛТ) или после третьего цикла («поздняя» ЛТ). Отмечено недостоверное преимущество «ранней» ЛТ над «поздней». Второй вариант –последовательное применение ХТ и ЛТ, когда проводятся 2-4 курса ХТ, а после их окончания начинается ЛТ.

Лучевая терапия проводится в дозе 2,0 Гр ежедневно, пять раз в неделю. В объем облучения включается опухоль, пораженные лимфатические узлы средостения а также весь объем средостения до контрлатерального корня. Надключичные области включаются в объем облучения только при наличии метастазов. Суммарная очаговая доза – 60 Гр на опухоль и 46Гр средостение. Возможно гиперфракционирование ЛТ - облучение 2 раза в день с интервалом 4-6 часов между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр, которое незначительно увеличило цифры выживаемости ценою значительного увеличения числа эзофагитов III-IV степени (уровень достоверности Ib).

При распространенной стадии МРЛ стандартом лечения является ХТ по схеме ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин или этопозид + карбоплатин), а также может быть использована схема IP (иринотекан + цисплатин или карбоплатин). Обычно проводится 4-6 циклов ХТ 1-ой линии с интервалами 3 недели между циклами. В случае необходимости оказания «срочной» помощи больному с выраженным синдромом сдавления ВПВ, возможно применение схемы CAV в 1-ой линии лечения. При достижении ОЭ – показано проведение консолидирующего курса ЛТ на область первичной опухоли и л/у средостения (РОД 2Гр, СОД 50Гр) (уровень достоверности Ib) после завершения ХТ любой схемы.

Профилактическое облучение мозга (ПОМ), в виду высокого риска появления метастазов в мозге (до 70%), показано больным после оперативного лечения, после достижения полной или частичной ремиссии при любой стадии МРЛ (уровень достоверности Ib) после завершения основного лечения . Суммарная доза ПОМ – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день). ПОМ увеличивает продолжительность жизни больных МРЛ.

При дальнейшем прогрессировании или плохой переносимости используются схемы II-III линии CAV или топотекан (уровень достоверности Ib) , а также паллиативная ЛТ. Альтернативные схемы 2 -3 линии иринотекан или паклитаксел в монорежиме (уровень достоверности IIa)

При наличии метастазов в головном мозге проводится ЛТ на весь мозг в СД – 30-40 Гр.

Таргетная терапия оказалась неэффективной при МРЛ: многие таргетные препараты были изучены при этом заболевании, однако все они не изменили возможности лечения МРЛ

4. Реабилитация

• Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения НМРЛ следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением рентгенографии грудной клетки/компьютерной томографии. Показано проведение МРТ головного мозга, скеннирования скелета – 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез. (УД-А)

Название протокола: Рак легкого.

Классификация

Клиническая классификация : (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (УД-А):

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО TNM (УД-А)

Определение распространения первичной опухоли (Т)

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

Отдаленные метастазы (М)

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· Общее физикальное обследование;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:


· Фиброэзофагоскопия;



· Компьютерная томография головного мозга;
· Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· Общий анализ крови;
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест);
· Общий анализ мочи;
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
· Фибробронхоскопия диагностическая;
· УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов;
· Спирография;
· Электрокардиографическое исследование;
· ЭХО кардиография (после консультации кардиолога пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием;
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;
· Фиброэзофагоскопия;
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза
жалобы и анамнез
клинические проявления в зависимости от стадии и локализации:
· кашель с мокротой или без
· наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье)
· одышка при физической нагрузке
· слабость
· потливость по ночам
· субфебрильная температура
· похудание.
Анамнез: симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях оказывается не своевременной. Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. Когда опухоль прорастает бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца. Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.

Физикальное обследование
· ослабление дыхания на стороне поражения
· осиплость голоса (при прорастании опухоли блуждающий нерв)
· одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках, грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену)

Лабораторные исследования
· Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование
Для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования.
При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом.
Рентген картина при центральном раке - наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого; ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.
Рентген картина при верхушечном раке сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков.
Фибробронхоскопия
Наличие опухоли в просвете бронха полностью или частично обтурирующий просвет бронха.

П оказания для консультации специалистов:
· Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· Консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· Консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
· Консультация нефролога - при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы.
· Консультация фтизиатра - при подозрении на туберкулез легкого.

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :
· Ликвидация опухолевого процесса;
· Достижение стабилизации или регрессия опухолевого процесса;
· Продление жизни пациента.

Тактика лечения:

Немелкоклеточный рак

Мелкоклеточный рак

III. Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком

Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого:

· Синдром сдавления верхней полой вены

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
Наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Операбельный рак легкого (I-III стадии).

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи)

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы 1. Стандарты лечения злокачественных опухолей (Россия) г.Челябинск, 2003. 2. Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопульмонология. Геомретар, 2000. 3. TNM Классификация злокачественных опухолей. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011 4. Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010 5. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO) 6. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 7. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва 2015г. 8. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lip-pincot Williams&Wilkins; 9. Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, “ Карциноид» 100 лет спустя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей. 10. Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 11. Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Карасаев Махсот Исмагулович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра торакальной онкологии.
2. Баймухаметов Эмиль Таргынович - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии.
3. Ким Виктор Борисович - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии.
4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий дневным стационаром химиотерапии.
5. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет

Рецензенты: Кайдаров Бахыт Касенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.