Методы обследования детей при стоматологических заболеваниях. Клинические методы в детской терапевтической стоматологии

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра общей стоматологии

« Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста»

Методические указания к занятию для студентов

Тюмень, 2009

Составители: к.м.н., доцент Куман О.А.

Методические указания к занятию для студентов составлена на кафедре общей стоматологии (заведующий кафедрой – д.м.н., доцент А.В. Брагин) на основании требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060105 «Стоматология» (2000г.), учебного плана (2004г.), типовой программы по «Стоматологии детского возраста».

Утверждено на заседании кафедры общей стоматологии

«___» _____________ 20 ____г.

Стоматология детского возраста

семестр 6

практическое занятие 6/2

Тема: Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста.

Актуальность темы: для постановки диагноза необходимо знать основы диагностического процесса.

Учебные цели:

Изучить основные методы клинического обследования детей.

Изучить дополнительные методы исследования, применяемые в детской практике.

Освоить основные приемы диагностики стоматологических заболеваний у детей.

Самостоятельная работа студентов

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения темы:

1. анатомия и гистология твердых тканей зуба

2. классификация кариозных полостей

3. стоматологические инструменты и приспособления, применяемые при осмотре и пломбировании кариозных полостей

5. анатомо-функциональное строение пульпы

6.понятие об анатомо-функциональном восстановлении зуба

Б) задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний (входной контроль):

Для обследования стоматологического статуса ребенка применяются:

А. Стоматологическое зеркало

Б. Стоматологический зонд

В. Стоматологический угловой пинцет

Г. Шпатель

Д. Штопфер-гладилка

Укажите последовательность обследования стоматологического пациента:

А. Внутриротовое обследование

Б. Внешний осмотр

Г. Рентгенологическое исследования

Для определения гигиенического состояния полости рта используют индекс:

А. ИГ по Федорову-Володкиной

Эффективность гигиены полости рта оценивают по индексу:

А. ИГ по Федорову-Володкиной

К дополнительным методам исследования относят:

А. Зондирование

Б. Перкуссию

В. Рентгенологическое исследование

Д. Лабораторные исследования

В) Структура содержания темы

Методы обследования детей на стоматологическом приеме.

Клинические методы

А) Опрос больного клиническая беседа

Б) Внешний осмотр лица

В) Обследование височно – нижнечелюстно сустава и жевательных мышц

Г) Обследование полости рта:

Изучение СОПР;

Обследование зубов и зубных рядов;

Обследование пародонта.

Параклинические методы.

1. Инструментальные

полярография

электроодонтометрия

люминесцентная диагностика

метод трансиллюминации

лазерная флюорометрия

апекслокация

определение степени патологической подвижности зубов

Лабораторные

определение водородного показателя слюны

определение вязкости слюны

биохимическое

бактериологическое

цитологическое

иммунологические

серологические

Рентгенологические

рентгенография

радиовизиография

телеренгенография

Схема ориентировочной основы действия при обследовании детей со

стоматологическими заболеваниями

Высокий уровень организации стоматологической помощи детскому населению определяется профилактическим характером большинства посещений стоматолога. Дети посещают стоматолога по направлению педиатра (плановое диспансерное обследование, для получения справки при оформлении в детский сад, перед плановой госпитализацией), по инициативе родителей, при проведении стоматологических осмотров дошкольников и школьников (санация, диспансеризация детей). Значительно реже дети обращаются к стоматологу по поводу различных заболеваний.
Низкий уровень организации стоматологической помощи детям определяется преобладанием обращений по поводу острой боли, осложнений кариеса и другой патологии полости рта.
При обращении ребенка с профилактической целью врач:
.определяет соответствие развития челюстно-лицевой области общему развитию ребенка;
.выявляет факторы риска и причины развития стоматологических заболеваний, составляет прогноз развития кариеса зубов, ЗЧА, заболеваний пародонта;
.выявляет ранние стадии стоматологических заболеваний, формирующейся и сформированной патологии.
При обследовании ребенка устанавливают вид, форму, тяжесть и характер течения заболевания, выявляют этиологические и патогенетические факторы заболевания. Профилактическое обследование ребенка выполняют после оказания ребенку неотложной помощи (при необходимости).
Обследование ребенка проводят по определенному алгоритму. Алгоритм обследования ребенка включает:
.установление контакта с ребенком и сопровождающими его лицами;
.получение информированного согласия на проведение обследования;
.выявление цели посещения, жалоб, сбор анамнеза, катамнеза;
.клиническое и инструментальное обследование;
.аппаратурное обследование, дополнительные методы диагностики (по показаниям).
Результат обследования — постановка диагноза (предварительного или окончательного), составление плана профилактических и лечебных мероприятий.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
УСТАНОВЛЕНИЕ КОНТАКТА С РЕБЕНКОМ И СОПРОВОЖДАЮЩИМИ ЕГО ЛИЦАМИ
Теплая и дружелюбная обстановка стоматологического кабинета облегчает контакт врача с ребенком. Спокойный цвет стен и мебели, приятная окраска стоматологического кресла, картинки и игрушки помогают маленькому пациенту освоиться в новой обстановке.
Красивая униформа, спокойный голос врача и медицинской сестры, доброжелательные улыбки, уверенное поведение должны снимать беспокойство ребенка и его близких, вызванное обследованием и лечением. Ребенок чувствует себя уверенней, если врач называет его по имени. Простые вопросы: «Сколько тебе лет?», «Ты любишь собачек?», «У тебя есть котенок?», «Какие уроки в школе тебе нравятся?» — помогают установить контакт с ребенком, выявить степень его страха и тревожности, составить план коррекции поведения. Знакомство с ребенком и родителями, сбор жалоб и анамнеза можно проводить вне стоматологического кресла.
Согласно основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, непосредственно перед началом стоматологического обследования ребенка в возрасте до 15 лет необходимо получить добровольное информированное согласие его законных представителей. Только с 15 лет ребенок может самостоятельно принимать решение о проведении медицинского обследования и лечения.
Обследование проводят с учетом психоэмоционального статуса детей разного возраста. Ребенок младше 3 лет боится неожиданных движений, незнакомых людей, поэтому при стоматологическом обследовании он должен находиться на коленях у родителей. Дети трехлетнего возраста могут общаться с врачом, сидеть в стоматологическом кресле самостоятельно, а один из родителей должен быть рядом. Дети в возрасте 4 лет более послушны, но и более упрямы. Они с интересом слушают объяснения врача, могут положительно реагировать на словесные требования, задавать множество вопросов. Дети этого возраста могут находиться в кресле без родителей, однако присутствие родителей рядом все еще требуется многим из них. Дети возраста 5-6 лет ощущают чувство гордости за свою самостоятельность, испытывают желание заслужить похвалу, у них уменьшается чувство страха, и в стоматологическом кабинете они могут находиться без родителей. Дети в возрасте от 7 до 12 лет становятся менее зависимыми от родителей, у них появляется чувство ответственности и долга, они лучше знают окружающий мир, учатся понимать его. Однако если один из родителей находится поблизости в кабинете, то ребенку в данной ситуации легче осознать, что проведение процедуры было разрешено его родителями, они были рядом и принимали в этом непосредственное участие. Подростки старше 12 лет, как правило, предпочитают находиться в стоматологическом кабинете без родителей.
Несмотря на эти различия, обследование и лечение ребенка в первое посещение желательно проводить в присутствии родителей или опекающих его взрослых. Присутствие родителей при обследовании ребенка будет оказывать эмоциональную поддержку, придаст ему чувство уверенности. Кроме того, только от родителей можно получить многие сведения, необходимые для постановки диагноза.
Эмоциональное состояние родителей влияет на поведение ребенка во время первого визита к врачу-стоматологу. Дети — самое дорогое для родителей, ни мать, ни отец не могут спокойно относиться к болезни малыша. Врач должен понять волнение родителей, которые могут вести себя по-разному. Из-за волнения родители могут давать неточные ответы на вопросы врача, поэтому родителей нужно расспрашивать очень внимательно и иногда повторять вопрос не один раз. Стоматологу необходимо проявлять терпение и спокойствие, придерживаться правил этики и деонтологии.
Чрезмерное беспокойство родителей негативно сказывается на поведении ребенка. Личный опыт родителей общения со стоматологом является определяющим для ребенка в первые годы его жизни, поэтому все усилия врача могут оказаться бесполезными, если не будет проведена соответствующая работа по формированию у родителей позитивной мотивации на посещение врача-стоматолога, проведение профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей. Родители определяют поведение ребенка, одобряя или не одобряя те или иные его поступки, устанавливают дисциплинарные правила и степень свободы. В раннем возрасте только родители могут научить ребенка, как он должен вести себя в кабинете.
Действия врача должны быть осторожными, продуманными, чтобы не испугать ребенка, не причинить ему боль. Стоматолог должен предупредить родителей, что во время обследования маленького ребенка им придется его держать и что, если он будет плакать, это нормально и не говорит о болезненности манипуляций. Одна из главных задач детского стоматолога — психологическая подготовка ребенка к обследованию. О каждом своем действии врач должен предупреждать ребенка, разъяснять в доступной форме необходимость и цель этих действий.
Стоматолог имеет возможность регулярно наблюдать ребенка, поэтому он первым может обнаружить формирующиеся аномалии и заболевания. Чем меньше ребенок, тем больше он отличается своими анатомо-физиологическими особенностями от взрослого человека. Именно этими отличиями обусловлено то, что детскому стоматологу тяжелее объективно оценить состояние здоровья малыша, поставить диагноз, назначить лечение и объяснить все это его родителям.
СБОР ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА
Обследование ребенка начинают с выявления причины обращения и проблем, беспокоящих ребенка и его родителей. Цель посещения стоматолога может быть профилактической (получение и разъяснение информации, профилактические осмотр и процедуры) или лечебной. Важно выяснить мотивацию ребенка и его родителей к проведению профилактических и лечебных мероприятий, оценить степень их информированности и готовности к сотрудничеству с врачом, что позволит оптимизировать план стоматологической помощи ребенку.
В случае обращения с лечебной целью пациент может предъявлять жалобы общего характера в сочетании с жалобами на изменение состояния челюстно-лицевой области. Характер жалоб будет различным в зависимости от поражения зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, слюнных желез, состояния прикуса и особенностей патологии.
Жалобы на повышение температуры тела, чувство дискомфорта, слабость и другие изменения общего состояния характерны для воспалительных, инфекционных, аллергических заболеваний органов и тканей полости рта. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области сопровождаются болью, отеком мягких тканей, увеличением и болезненностью лимфатических узлов. При заболеваниях зубов пациенты жалуются на боль, наличие кариозных полостей, нарушение цвета, подвижность зубов и т.д. Заболевания пародонта сопровождаются жалобами на боль, кровоточивость десен, подвижность зубов, гноетечение из зубодесневых карманов, запах изо рта и т.д. При заболеваниях слизистой оболочки полости рта и губ пациенты жалуются на боль, затруднения при разговоре и приеме пищи, высыпания, язвы на губах и слизистой полости рта и т.д. При ЗЧА ведущими становятся жалобы эстетического характера (некрасивые зубы).
Часто пациенты предъявляют жалобы, которые считают главными, но, с точки зрения врача, такие жалобы второстепенны. Стоматолог должен особое внимание уделить жалобам на боль и установить следующие ее характеристики:
.локализацию;
.характер (постоянная или приступообразная);
.признаки (ноющая, тупая, острая, колющая);
.интенсивность;
.связь с приемом пищи;
.связь с термическими раздражителями;
.время и причину возникновения и др.
Следует помнить, что маленькие дети не могут точно выразить свои ощущения, а родители не всегда знают о том, что происходило с их ребенком в течение дня в детском саду, у бабушки или няни. Дошкольники и школьники могут придумывать жалобы или, наоборот, скрывать их из-за страха перед предстоящим лечением. Поэтому детскому стоматологу нередко приходится полагаться на данные объективного обследования больше, чем на сведения, полученные от детей и их родственников.
Анамнез — основные сведения о жизни ребенка, которые устанавливают путем опроса ребенка и его родителей. Изучение анамнеза помогает установить факторы риска и причинные факторы развития стоматологических заболеваний.
Анамнез жизни может быть отягощенным и неотягощенным. Анамнез считают отягощенным, если установлены факторы, вызвавшие или способствовавшие возникновению заболевания, выявлена генетическая предрасположенность к заболеванию, определены другие болезни ребенка, имелись нарушения питания и условий жизни ребенка и др.
Анамнез считают неотягощенным, если сведения о здоровье, характере и режиме питания ребенка, условиях его жизни и другие данные соответствуют нормативным показателям.
Характеристика анамнеза жизни ребенка включает различные сведения, важность которых определяется клинической картиной заболевания. В процессе беседы с родителями врач устанавливает ряд фактов из жизни ребенка.
.Место рождения и место жительства ребенка могут указать на краевую патологию (эндемический флюороз, эндемический зоб и др.).
.Данные о течении антенатального периода развития ребенка важны для выявления неблагоприятных факторов, действовавших в различные сроки беременности матери, которые могут объяснить врожденные пороки развития ЗЧС, в том числе пороки развития твердых тканей зубов, повышенную восприимчивость ребенка к кариесу. Нарушению физиологического развития плода, в том числе челюстно-лицевой области, могут способствовать токсикозы беременности, острые и хронические соматические и гинекологические заболевания матери, прием лекарственных средств, физические и психические стрессы, профессиональные вредности, грубые дефекты питания матери в период беременности. Например, ранний токсикоз беременности повышает кариесвосприимчивость временных зубов, а поздний гестоз способствует развитию системной гипоплазии твердых тканей временных зубов.
.Срок и особенности рождения ребенка помогают установить повышение вероятности возникновения у ребенка гипоплазии и кариеса временных зубов (недоношенность или переношенность) и ЗЧА и деформаций (родовая травма).
.Постнатальный и грудной период важны с точки зрения характера вскармливания ребенка. Искусственное вскармливание с первых месяцев жизни ребенка увеличивает вероятность возникновения кариеса зубов и ЗЧА. Имеют значение также сроки и характер прикорма и докорма ребенка.
.Питание ребенка в последующие годы жизни имеет значение для правильного формирования зубов и челюстей ребенка. Длительное кормление из бутылочки, избыток мягкой пищи, леность жевания способствуют развитию ЗЧА. Ночные кормления ребенка первых лет жизни сладкой пищей, сладкими и кислыми напитками, в более старшем возрасте — частые приемы сладкого, мягкая пища, недостаток молочных продуктов, овощей и фруктов способствуют развитию кариеса зубов. Избыточное употребление кислых фруктов и соков, газированных напитков вызывает развитие эрозии эмали.
Общее здоровье ребенка тесно связано со здоровьем полости рта. Любые заболевания, особенно частые острые и хронические, прием антибиотиков и других медикаментов могут быть причиной повышенной кариесвосприимчивости, пороков развития твердых тканей зубов и другой патологии. Многие соматические заболевания имеют четкую связь с определенной патологией полости рта. Рахит способствует развитию кариеса зубов, ЗЧА и деформаций; сахарный диабет — развитию заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Также важны сведения о физическом и психическом развитии ребенка (когда начал ходить, говорить и т.д.), профилактических прививках против дифтерии, коклюша, кори, столбняка, краснухи, гепатита В. У девочек подросткового возраста следует получить данные, характеризующие гормональный статус (начало и характер менструального цикла, прием противозачаточных препаратов, беременность), который отражается на состоянии здоровья полости рта. Наличие инфекционных заболеваний, представляющих угрозу здоровью ребенка и окружающим его людям [туберкулез, ВИЧ-инфекция (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека), сифилис, гепатит], требует настороженности в отношении проявления этой патологии в полости рта и принятии мер к предупреждению распространения инфекции. При обращении детей, страдающих острыми инфекционными и простудными заболеваниями, несрочные диагностические процедуры и стоматологические вмешательства целесообразно отложить до выздоровления ребенка. Особое внимание уделяют сбору аллергологического анамнеза. Важно наличие аллергических заболеваний (атопического дерматита, бронхиальной астмы), их клинические признаки, частота и время возникновения, какими аллергенами вызываются, в каких условиях возникают, имеется ли связь с временами года. Данные о лекарственной аллергии выносят на первую страницу амбулаторной карты ребенка. Выяснение обеспеченности организма ребенка фторидами (принимает ли фторидные препараты, фторированные продукты, пользуется ли фторидной зубной пастой) позволяет провести своевременную коррекцию поступления фторидов в целях предупреждения флюороза и кариеса зубов. При обследовании детей с инфекционными заболеваниями слизистой оболочки полости рта важно выяснить эпидемиологический анамнез (контакт ребенка с инфекционными больными и его давность, патология у других членов семьи). Наследственная предрасположенность к стоматологическим заболеваниям определяется патологией у родителей и близких родственников, склонность к которой может передаваться детям. По наследству передаются ЗЧА, восприимчивость к кариесу и заболеваниям пародонта, другие заболевания. Характер ухода за полостью рта ребенка — важный прогностический фактор. Отсутствие или недостаточность гигиенического ухода за зубами ребенка способствуют развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Сроки прорезывания временных и постоянных зубов помогают определить физическое развитие и биологический возраст ребенка, предположить наличие различных заболеваний (рахита, эндокринных заболеваний и др.). Сведения о перенесенных и имеющихся стоматологических заболеваниях, травмах челюстно-лицевой области, причинах удаления зубов отражают уровень стоматологического здоровья ребенка, помогают скорректировать план стоматологической помощи. Вредные привычки детей (сосание пальца, пустышки, кусание губ) могут быть основными причинами ЗЧА, болезней губ и другой патологии.
Информация о социально-экономическом положении семьи и бытовых условиях, в которых находится ребенок, помогает в составлении прогноза развития заболевания и плана стоматологической помощи ребенку.
Анамнез заболевания — субъективная характеристика ребенком и его родителями динамики заболевания от его начала до обращения к врачу-стоматологу.
При сборе анамнеза заболевания устанавливают следующие данные:
.когда и как началось заболевание (остро, внезапно, постепенно);
.связь его возникновения с инфекцией, травмой, интоксикацией, переохлаждением; какие факторы предшествовали заболеванию;
.особенности клинических проявлений (первые патологические признаки, их изменение, появление новых симптомов);
.течение заболевания (прогрессирующее, регрессирующее, с ремиссиями);
.факторы, отягчающие течение, вызывающие рецидив заболевания;
.факторы, способствующие улучшению состояния;
.проведенное ранее обследование и его результаты;
.проведенное ранее лечение и его результаты;
.проведенные профилактические мероприятия.
Например, при травме зубов и слизистой оболочки полости рта необходимо выяснить следующие факты:
.дату и время травмы, так как период, прошедший со времени травмы до оказания первой врачебной помощи, играет существенную роль в выборе методов обследования, лечения и прогнозе исхода травмы;
.место травмы;
.обстоятельства травмы (кто ударил, чем, куда пришелся удар), так как могут возникнуть юридические аспекты при судебном производстве или выплате пособий по социальному страхованию;
.когда, где и кем оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем.
Правильно собранный анамнез в большинстве случаев позволяет предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными методами обследования больного.
Сбор катамнеза включает изучение записей в медицинской документации ребенка (амбулаторная карта, санационная карта, педиатрическая карта развития ребенка). Полученные сведения о физическом развитии и состоянии здоровья ребенка, перенесенных заболеваниях и проводившемся ранее лечении помогают в постановке диагноза и составлении плана лечебно-профилактических мероприятий.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА
Объективное обследование начинают с общего осмотра ребенка, цель которого — определение влияния стоматологических заболеваний на общее состояние здоровья пациента, а также выявление связи между заболеваниями полости рта и патологией внутренних органов.
Общее состояние ребенка может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние ребенка считают удовлетворительным, если отсутствуют жалобы и признаки нарушения деятельности систем и внутренних органов. При состоянии средней степени тяжести имеются жалобы, ребенок в сознании, адекватно вступает в контакт, положение активное. При тяжелом состоянии подвижность ребенка ограничена, он заторможен, может быть без сознания. Крайне тяжелое состояние выражено симптомами, угрожающими жизни ребенка (затрудненность дыхания, резкое снижение ЧСС и АД).
При тяжелом общем состоянии ребенка оценивают частоту, характер, глубину и ритм дыхания. В норме ЧД меняется с возрастом ребенка. У новорожденного она равна 40-60 в минуту, в возрасте до года — 30-35, в 5-6 лет снижается до 25-30, в 10 лет — 20, старше 12 лет — 20-16 в минуту. До 7-8 лет ЧД у мальчиков несколько больше, чем у девочек. Замедленное дыхание можно наблюдать при черепно-мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Учащенное дыхание наблюдают при тяжелой общей интоксикации вследствие опухолевого процесса или воспаления.
ЧД определяют визуально по количеству сокращений грудной клетки, частоте вдохов при аускультации легких или по частоте вдохов, слышимых в фонендоскопе, расположенном у носа ребенка. Продолжительность подсчета зависит от возраста. У ребенка до трех месяцев считать нужно не менее минуты, так как возможные в этом возрасте аритмии и апноэ могут дать неточные данные при более кратковременном определении. У старших детей можно считать 20-30 с и полученную цифру умножить на 3 или 2 соответственно. У здорового ребенка на одно дыхание приходится 3-4 пульсовых удара.
Частоту пульса определяют при пальпации крупных сосудов. У здорового ребенка количество пульсовых ударов в минуту равно сердечным сокращениям. С возрастом частота пульса становится меньше. В период новорожденности она равна 120-140 в минуту, в грудном возрасте — 120, в возрасте 5 лет — 100, в 10 лет — 85, в 12 лет — 80, в 15 лет — 70-75. У девочек частота пульса на 3-5 ударов в минуту больше, чем у мальчиков. У здоровых детей частота пульса растет при волнении, страхе, физической нагрузке, но в спокойном состоянии приходит к исходной величине через 2-3 мин. Пульс у детей определяют в положении сидя или лежа, на обеих руках (на лучевой артерии в области лучезапястного сустава). Считают пульс в течение 15-20 с, полученную цифру умножают на 4 или 3 соответственно.
Увеличение частоты пульса более чем на 10% от нормы — один из признаков интоксикации при заболеваниях бактериальной и вирусной этиологии. Повышение температуры тела на каждый градус выше 37 °C учащает пульс на 10-15 в минуту у детей раннего возраста, на 8 — у старших детей. Уменьшение частоты пульса возможно при черепно-мозговой травме, миокардите, гипотрофии, в период выздоровления после скарлатины (скарлатинозный пульс).
Определение АД производят аппаратом Рива-Роччи, приборами полуавтоматического и автоматического измерения АД. У здорового ребенка в возрасте 12 мес АД на руке равно 90/60 мм рт.ст., у старших детей — 90+2n/60+2n, где n — возраст ребенка до 15 лет. Измерение АД проводят в положении сидя (при тяжелом состоянии — в положении лежа). Манжетку полностью освобождают от воздуха и накладывают на плечо на 2 см выше локтевой ямки, рука ребенка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены. Снижение АД происходит при коллапсе, шоке, повышение — при волнении, гипертоническом кризе.
Психоэмоциональное состояние ребенка может быть обусловлено проявлением какого-либо заболевания, изменением привычного образа жизни, посещением лечебного учреждения. Ребенок может быть спокоен, возбужден, капризен, заторможен.
Если ребенок умеет говорить, то оценивают его речь (внятная, невнятная; четкость и ясность произношения звуков). Нарушения речи возникают вследствие расщелины нёба, ЗЧА, короткой уздечки языка, макроглоссией и другой патологией.
Определяют соответствие физического развития возрасту ребенка. Оценивают основные критерии физического развития — массу тела, рост, окружность головы, грудной клетки, пропорциональность этих показателей. Выделяют следующие нарушения физического развития:
.гипотрофию — уменьшение фактической массы тела по сравнению с должной;
.гипостатуру — параллельное отставание роста и массы тела у детей первого года жизни по сравнению со средними нормативными показателями соответствующего возраста;
.паратрофию — результат хронического нарушения вскармливания детей первого года жизни;
.нанизм — нарушение физического развития, выраженное отставанием в росте по сравнению со средней нормой для возраста, пола, популяции, расы;
.гигантизм — чрезмерное увеличение роста.
Ускоренное или замедленное физическое развитие способствуют повышению кариес-восприимчивости, развитию ЗЧА и деформаций.
Состояние опорно-двигательного аппарата определяет осанку ребенка, которую оценивают как нормальную, выпрямленную, сутуловатую, лордотическую, кифотическую, сколиотическую. Признаки нормальной осанки в вертикальном положении тела следующие:
.касательная к задней поверхности тела прилегает к затылку, спине и ягодицам;
.расстояние от касательной до наиболее отдаленных от нее участков шеи и талии одинаковы (6 см).
При нарушенной осанке наблюдают гиперактивность ряда мышц, в том числе грудино-ключично-сосцевидной, что обусловливает краниовертебральную патологию и развитие ЗЧА.
Важно оценить положение головы ребенка. При гармонично развитой фигуре центр тяжести головы ребенка, лопаточно-плечевого пояса, бедер, колен и стоп находятся на одной вертикальной оси. Наклоненное вперед положение головы наблюдают в результате функциональной перегрузки мышц шеи. Запрокидывание головы до 20° изменяет положение атланта, увеличивает лордоз шейного отдела позвоночника. Изменения положения головы способствуют развитию ЗЧА.
Состояние кожных покровов лица и шеи определяют на основании осмотра и пальпации. В норме кожные покровы естественного цвета, чистые, влажные, теплые. При различной патологии наблюдают изменения цвета кожи (бледность, гиперемию, цианоз, иктеричность). Бледность кожных покровов обусловлена нарушением состава крови (истинная анемия) или спазмом сосудов (псевдоанемия). Бледность носогубного треугольника и краснота щек (симптом Филатова) — вспомогательные признаки скарлатины. Цианоз кожных покровов — один из главных внешних признаков проявления патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Гиперемия кожи возникает у ребенка при неврогенных нарушениях, влиянии высокой и низкой температуры окружающей среды, механическом раздражении, лихорадке, увеличении количества эритроцитов, воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (абсцесс, флегмона).
Появление на коже различных морфологических элементов может происходить при общих и местных заболеваниях (ветряной оспе, фурункулезе, герпетической инфекции, многоформной экссудативной эритеме и др.). При описании элементов сыпи необходимо указать:
.вид (пузырек, папула, эрозия и др.);
.расположение;
.количество;
.цвет (белый, розовый, красный, коричневый и др.);
.размер, форму, наличие или отсутствие четкого края;
.состояние окружающей ткани.
Поглаживанием тыльной поверхностью пальцев определяют состояние кожи ребенка, которая в норме умеренно влажная, бархатистая и теплая (при патологии — сухая, холодная или горячая, неоднородная).
Тургор тканей определяют путем сжатия двумя пальцами кожи, подкожной клетчатки и мышц. При этом в норме отмечают плотность и упругость тканей. Снижение тургора — признак длительного воспалительного процесса.
Необходимо обращать внимание на волосы, руки и ногти ребенка. Необычно тонкие и редкие светлые волосы могут быть признаком эктодермальной дисплазии. Расчесы, участки выдернутых волос свидетельствуют об аллергии, дерматите, психоэмоциональном неблагополучии ребенка. Взяв ребенка за руку, можно обнаружить у него повышенную температуру тела. Покусанные ногти свидетельствуют о беспокойстве ребенка, наличии вредной привычки. Чистые пальцы или мозоли на них могут свидетельствовать о привычке ребенка сосать пальцы. При заболеваниях сердца можно обнаружить цианотичность ногтевого ложа.
Состояние периферических лимфатических узлов (затылочных, задних и передних шейных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, надключичных, подключичных) определяют методом пальпации. Пальпацию проводят мягкими скользящими кругообразными движениями фаланг II-III пальцев обеих рук (симметрично расположенных узлов) или одной руки (подбородочных узлов). При обследовании беспокойных детей необходимо придерживать одной рукой соответствующую часть туловища, а пальпацию проводить другой рукой.
Критерии оценки лимфатических узлов:
.локализация, размеры и количество;
.подвижность или спаянность узлов между собой, с подлежащими тканями;
.эластичность или плотность;
.болезненность или безболезненность;
.температура кожи и внешний вид кожи в месте пальпируемых узлов.
В норме лимфатические узлы не удается пропальпировать или пальпируют не более 3-4 узлов в одном участке размером менее 0,5 см, подвижных, не спаянных, эластичной консистенции, безболезненных. Температура кожи в месте пальпируемых узлов и ее внешний вид не изменены.
Увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов наблюдают при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (обострение хронического пульпита, периодонтита, периостит и др.), остром герпетическом стоматите. Увеличение, безболезненность и спаянность лимфатических узлов наблюдают при злокачественных новообразованиях.
ОЦЕНКА ЭСТЕТИКИ ЛИЦА
Восприятие эстетики лица зависит от субъективного мнения наблюдателя, для объективной оценки определяют показатели симметрии, пропорциональности и формы, выявляют диспропорции.
Всем лицам в норме присуща физиологическая асимметрия, когда одна половина лица немного шире и короче другой. Патологическая асимметрия характерна для острых и хронических воспалительных процессов челюстно-лицевой области, травм, новообразований, ЗЧА (перекрестный прикус).
Золотые пропорции лица (вертикальные) определяются примерно равным соотношением верхней, средней и нижней трети лица. Рот должен находиться на трети расстояния между основанием носа и подбородком. Длина нижней трети лица меняется при ЗЧА (например, при глубоком прикусе уменьшается, при прямом — увеличивается).
По форме различают овальные, круглые, квадратные, треугольные лица, по ширине — очень узкие, узкие, средней ширины, широкие и очень широкие лица. Форму и ширину лица следует учитывать при планировании ортодонтического и ортопедического лечения, реставрациях коронок фронтальных зубов.
Профиль лица формируется соотношением двух линий:
.от переносицы до основания верхней губы;
.от основания верхней губы до подбородка.
В норме эти линии образуют почти прямую линию (прямой профиль). Изменение профиля лица происходит при ЗЧА, между линиями появляется угол. При выпуклом профиле верхняя челюсть выдается вперед, при вогнутом не доходит до уровня подбородка (дистальный или мезиальный прикус).
Положение губ и резцов оценивают по профилю пациента с расслабленными губами. Положение верхней губы определяют относительно вертикали, проходящей по основанию вогнутости у основания верхней губы, положение нижней — относительно вертикали, проходящей по впадине между нижней губой и подбородком. Выступающая губа (протрузия) значительно отклонена от этой линии вперед, западающая губа (ретрузия) располагается позади линии. Изменения положения губ отмечают при ЗЧА. При чрезмерной протрузии резцов губы выступают вперед, в расслабленном состоянии разомкнуты, пациенту приходится прилагать усилия для их смыкания.
Подбородочная и носогубные складки у детей выражены умеренно, их сглаженность или углубление являются признаком ЗЧА. Например, чрезмерное углубление подбородочной складки характерно для глубокого прикуса.
На эстетику лица влияет также положение углов рта (приподняты или опущены), которое следует учитывать при планировании стоматологического лечения.
Детей с впервые выявленными врожденными пороками развития челюстно-лицевой области (косой расщелиной лица, незаращением губы и др.) следует направлять на лечение в специализированные центры.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ СИСТЕМЫ И ПОЛОСТИ РТА
При исследовании функции дыхания у пациента определяют носовой, ротовой или смешанный тип дыхания. Причины нарушения носового дыхания:
.искривление носовой перегородки;
.хронический ринит;
.аденоидные разрастания, гипертрофия нёбных и глоточных миндалин;
.пониженная функция мышц, замыкающих ротовую полость;
.выраженная сагиттальная щель между резцами верхней и нижней челюстей, затрудняющая смыкание губ;
.привычка дышать через рот после устранения причинных факторов.
Клинические признаки нарушения носового дыхания:
.лицо ребенка удлинено, имеет типичное вялое, апатичное выражение (аденоидный тип);
.переносица широкая, ноздри узкие;
.губы не сомкнуты, сухие;
.контур подбородка двойной.
При попытке ребенка дышать через нос с закрытым ртом отмечают раздувание крыльев носа, интенсивные движения дыхательной мускулатуры. Затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют, прикладывая поочередно к ноздрям кусочки ваты и наблюдая, колеблются ли они при вдохе и выдохе. Последствия нарушения функции дыхания:
.деформация верхней челюсти (готическое нёбо, сужение челюсти, протрузия резцов);
.дистальное положение нижней челюсти, гингивит, кариес фронтальной группы зубов, заболевания губ.
Функция глотания обеспечивает перемещение пищи из полости рта через пищевод в желудок. В первые месяцы жизни ребенок, не имеющий зубов, производит глотательные движения, располагая язык в ромбовидном пространстве между десневыми валиками верхней и нижней челюстей. С появлением зубов у ребенка меняется характер глотательных движений в стадии отправного толчка: кончик языка при глотании упирается в нёбную поверхность фронтальных зубов и фронтальный участок твердого нёба (нормальный или соматический тип глотания). Нарушение функции глотания происходит при сохранении у ребенка инфантильного типа глотания, при котором язык располагается между зубами и его кончик упирается в сомкнутые и напряженные губы. Причины сохранения инфантильного типа глотания — неправильный способ искусственного вскармливания (длинная соска и большое отверстие в ней); макроглоссия, переднее положение языка; длительное кормление ребенка жидкой и полужидкой пищей; патология верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит); вредная привычка давления языка на зубы, прокладывания языка между зубами; дисфункция языка.
Клинические признаки нарушения функции глотания в стадии отправного толчка:
.повышенная активность мимических мышц, особенно подбородочной и мышц нижней губы;
.симптом наперстка (точечные углубления на подбородке при глотании, которые возникают при повышении тонуса мимических мышц);
.увеличение высоты нижней трети лица во время глотания (за счет разобщения зубных рядов).
Если быстро раздвинуть губы обследуемого во время глотания, то можно увидеть расположение кончика языка между зубными рядами. Последствия нарушения функции глотания — ЗЧА.
Процесс речеобразования обеспечивает центральный и периферический аппараты. Центральный включает головной мозг и проводящие пути, периферический — органы дыхания, гортань, легкие, носовую и ротовую полости и органы артикуляции (губы, язык, зубы, альвеолярные отростки, твердое и мягкое нёбо). Для определения нарушений речи пациенту предлагают произнести слова, содержащие шипящие и свистящие звуки, а также «р», «л», «д», «т». Нарушения звукопроизношения (дислалия) могут быть функциональными или органическими. Органическая дислалия обусловлена аномалиями зубов, челюстей, языка, нёба (короткая уздечка языка, аномалии прикуса, расщелина нёба и др.). При функциональной дислалии аномалий органов артикуляции нет. Нарушения артикуляции (дизартрия) возникают вследствие органического поражения ЦНС и недостаточности иннервации речевого аппарата. При дизартрии речь становится невнятной, нарушаются все составляющие произносительной стороны речи — звукопроизношение, голос, речевое дыхание, интонация и общая мелодика речи. У детей с дизартриями отмечают парез мышц артикуляционного аппарата, ограничение и затруднение в движениях языка, губ, нёба, голосовых складок, диафрагмы, невыразительность и однообразие мимики из-за малоподвижности мышц лица, ЗЧА и деформации.
Функцию височно-нижнечелюстного сустава определяют на основании жалоб, результатов пальпации головок суставных отростков нижней челюсти и жевательных мышц, наблюдения за пациентом во время открывания и закрывания рта, в покое. В норме открывание рта плавное, свободное, полное, безболезненное, бесшумное. Признаки нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава:
.боль в суставе и мышцах, щелканье, хруст и треск в суставе при движениях нижней челюсти;
.затруднение и ограничение открывания рта;
.отклонение подбородка в сторону при открывании рта;
.нарушения плавности движений суставной головки.
Для выявления органических нарушений височно-нижнечелюстного сустава необходимы дополнительные исследования (рентгенография).
Стереотипное смыкание губ в норме происходит по линии перехода красной каймы в слизистую оболочку (зона Клейна). При полном правильном смыкании губы ребенка плотно, спокойно сомкнуты, смыкание обеспечивают губные фрагменты m. orbicularis oris за счет их равномерного оптимального тонуса. Нарушения функции выражены в полном неправильном, неполном смыкании или разомкнутости губ. При полном неправильном смыкании губы ребенка сомкнуты плотно, однако смыкание обеспечивается участием собственно губных мышц и мышц околоротовой области, главным образом подбородка. При осмотре выявляют напряжение подбородка, симптом наперстка, смыкание губ происходит не по зоне Клейна; зона Клейна или часть слизистой губ отвернута кнаружи или ввернута внутрь. При неполном смыкании губы ребенка в покое частично разомкнуты, при несмыкании — губы привычно разомкнуты. Причины нарушения функции смыкания губ ребенка — ротовое дыхание, изменение тонуса круговой мышцы рта (гипо- или гипертонус), ЗЧА, нарушения архитектоники губ, вредные привычки сосания соски-пустышки, пальца и др. Последствия — хейлиты, заболевания слизистой оболочки полости рта, кариес фронтальной группы зубов, ЗЧА.
Функция жевания обеспечивает начальную фазу пищеварительного процесса в полости рта ребенка, при нарушениях функции жевания формируются заболевания органов пищеварения. У детей активное жевание твердой пищи способствует полноценной трофике и развитию тканей пародонта и челюстей, минерализации и созреванию твердых тканей зубов, очищению зубов от налета. Причины нарушения функции жевания — кариозное разрушение зубов, удаление зубов, первичная адентия, ЗЧА и деформации. Косвенные признаки нарушения функции жевания: ребенок отказывается от твердой пищи, долго и лениво жует, запивает водой, жидкостью или другим каждый кусочек пищи. Оценивают функцию с помощью жевательных проб Рубинова, миографии жевательных мышц, по данным окклюзографии, результатам осмотра (разрушенные, отсутствующие зубы, зубной камень, покрывающий жевательную поверхность зубов, выраженные нарушения прикуса). Последствия нарушения функции жевания — кариес зубов, заболевания пародонта, задержка роста и развития челюстей, ЗЧА.
Функция слюноотделения обеспечивается деятельностью больших и малых слюнных желез. Нарушения функции слюноотделения выражены в снижении скорости и объема, уменьшении реактивности и адаптивности, появлении монотонности и быстрой истощаемости секреции. К наиболее важным нарушениям свойств и состава слюны относят уменьшение перенасыщенности кальцием и фосфатами, концентрации минеральных и органических веществ, снижение рН и буферной емкости, гликолитической активности и способности к микрокристаллизации, повышение вязкости. Снижение функциональной активности, неблагоприятные изменения состава и свойств слюны способствуют развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Оценку функции слюноотделения, состава и свойств слюны проводят с помощью клинико-лабораторных методов исследования. В клинике проводят пальпацию слюнных желез, определяя размеры, консистенцию, наличие болезненности. Оценивают характер выделений из слюнных протоков. В норме слюна прозрачная, свободно выделяется при механической, психогенной или химической стимуляции; при патологии выделение слюны затруднено, болезненно, слюна мутная, с примесью крови, гноя.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Вредные привычки выявляют при опросе детей и родителей, наблюдении и обследовании детей. К вредным относят привычки детей, выраженные в зафиксированных реакциях:
.сосание соски-пустышки, большого или другого пальца руки, нескольких пальцев, языка, губы, щеки, воротника, косички, предметов;
.кусание губ, слизистой щек, карандашей и ручек, обгрызание ногтей;
.неправильно протекающие функции глотания, дыхания, жевания, артикуляции;
.позотонические рефлексы, определяющие положение тела, головы, нижней челюсти и языка в покое и движении (во время сна, еды, ходьбы, приготовления уроков и т.п.).
Вредные привычки отрицательно сказываются на росте и развитии челюстей и других костей лицевого отдела черепа и прилежащих мягких тканей, служат причинными факторами ЗЧА и деформаций. Чаще всего вредные привычки сочетаются друг с другом.
Сосание соски-пустышки ребенком после прорезывания приводит к смещению фронтальных верхних зубов кпереди (протрузия) и кверху с формированием открытого прикуса.
Привычка сосания одного (большой палец) или нескольких пальцев, чаще правой руки, возникает у ребенка первых месяцев жизни при неудовлетворенном сосательном рефлексе, после отнятия соски или груди. Последствия — протрузия передних зубов верхней челюсти, сужение верхнего зубного ряда, тремы и диастема на верхней челюсти, зубоальвеолярное укорочение, открытый прикус. В зависимости от расположения пальцев (при сосании согнутого указательного пальца или при расположении одного-двух пальцев в области угла рта) может возникнуть привычное смещение нижней челюсти вперед или в сторону, сформироваться мезиальный или перекрестный прикус. Изменяется также расположение языка: его кончик и корень смещаются кзади или язык занимает низкое (каудальное) положение. В таких случаях при осмотре лица в профиль можно обнаружить складку на поверхности кожи под подбородком (двойной подбородок), свидетельствующую о низком расположении языка. Палец, который сосет ребенок, становится тоньше других, на его коже появляются кровоизлияния.
Привычка сосания и кусания губ, как и сосание пальцев, способствует развитию хейлитов. При сосании нижней губы губа располагается между зубными рядами, вызывая вестибулярное отклонение верхних резцов (протрузию), образование трем, зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней челюсти, дистальное смещение нижней челюсти, задержку развития переднего участка нижнего зубного ряда, его уплощение, скученное положение нижних резцов.
Сосание или прикусывание верхней губы приводит к ретрузии и тесному расположению верхних резцов, недоразвитию верхнего зубного ряда, протрузии и тремам нижних резцов, выдвижению нижней челюсти.
Сосание щек, их втягивание внутрь полости рта и прикусывание вызывают развитие мягкой лейкоплакии, симметрично или односторонне выраженной аномалии прикуса. Привычка всасывания щек и прокладывание боковых участков языка в дефекты зубных рядов — следствие ранней потери временных моляров, при прорезывании премоляров в их области сохраняется зубоальвеолярное укорочение и, как следствие, боковая дизокклюзия.
Сосание, прикусывание и прокладывание языка между зубными рядами способствуют нарушению окклюзии. Привычка часто развивается при нарушении носового дыхания (язык располагается между зубными рядами, его корень выдвигается вперед, что облегчает дыхание). Сосание боковых участков языка с образованием боковой дизокклюзии встречают при ранней потере отдельных боковых зубов, адентии или ретенции вторых премоляров. Редко наблюдают случаи, когда дети загибают кончик языка назад и прикусывают его боковые участки. У таких детей выражена гипертрофия языка, его давление стимулирует рост нижней челюсти, развивается мезиальная окклюзия, между нижними передними зубами возникают тремы.
Сосание и кусание различных предметов ведет к развитию дизокклюзий. Карандаш или ручка, зажимаемые между резцами, вызывают протрузию резцов, развитие диастемы. Привычка грызть семечки приводит к появлению узур на режущих краях резцов и отклонение продольных осей центральных резцов.
Сосание угла подушки, наволочки, одеяла, пододеяльника, воротника сопровождается поворотом головы ребенка в сторону, асимметричным формированием зубных рядов, при длительной привычке развивается асимметрия лица.
Постоянное употребление детьми жевательной резинки может вызвать гипертрофию мышц, чрезмерное развитие челюстей, обусловить вредную привычку давления языком на зубы, что влечет изменение их расположения.
Привычку кусать ногти наблюдают у детей нервных, боязливых, неуравновешенных. Это вызывает дизокклюзию в области отдельных резцов. Нередко эта привычка — подражание окружающим.
Неправильное положение ребенка во время сна и бодрствования приводит к аномалиям развития челюстей. Сон, чтение, просмотр телевизора лежа на высокой подушке приводит к отвисанию нижней челюсти и мезиальной окклюзии. Правильное расположение головы во время сна — слегка приподнятое на невысокой подушке. Привычка спать на высокой подушке со склоненной на грудь головой приводит к развитию мезиальной окклюзии. Во время сна без подушки голова запрокидывается назад, что ведет к формированию дистальной окклюзии. Сон в одном положении на боку с подкладыванием кулачка, рук под щеку приводит к сужению челюстей с одной стороны, формированию перекрестного прикуса. Постоянная неправильная поза ребенка перед телевизором, во время игр, рисования, приготовления уроков (за несоответствующей росту партой, столом) закрепляет неправильное положение головы и неблагоприятно влияет на рост челюстей, особенно нижней.
Угрожающие жизни ребенка вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение) встречают у детей старшего возраста, они оказывают неблагоприятное влияние на общее и стоматологическое здоровье ребенка. Типичные признаки наркомании — внезапная перемена поведения, неадекватность реакции, потеря аппетита, снижение массы тела, следы уколов по ходу вен, плохая личная гигиена и гигиена полости рта. Пациент может казаться пьяным.
ОЦЕНКА ЗАПАХА ИЗ ПОЛОСТИ РТА
Неприятный запах изо рта обусловлен множеством причин: неудовлетворительной гигиеной полости рта, уменьшением слюноотделения, заболеваниями зубов и пародонта, галитозом, хроническими заболеваниями организма (гастритом, тонзиллитом и др.), курением, приемом алкоголя и некоторых продуктов (чеснока, лука), ношением плохо очищенных ортопедических и ортодонтических аппаратов. Оценка запаха из полости рта необходима при проведении дифференциальной диагностики галитоза, поэтому перед исследованием необходимо устранить другие возможные причины (провести профессиональную гигиену, санацию полости рта и т.п.).
Субъективные органолептические методы сводятся к оценке запаха воздуха, выдыхаемого пациентом, или запаха флосса через 45-60 с после обработки контактной поверхности зуба, или запаха гигиенической салфетки через 45-60 с после очистки задней трети языка.
Объективные методы предполагают изучение концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом пациентом воздухе с помощью газоанализатора, проведение газовой хроматографии слюны, микробиологическое выявление бактерий, выделяющих сероводород.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА
Пациент при обследовании находится в положении сидя или лежа. Если у ребенка имеются съемные ортодонтические аппараты или протезы, то перед проведением обследования их необходимо снять. Осмотр слизистой оболочки проводят с помощью одного или двух стоматологических зеркал при естественном освещении, других органов и тканей полости рта — при искусственном освещении. Внимательный осмотр, онкологическая настороженность врача помогают выявить не только стоматологические проблемы, но и ранние стадии серьезных заболеваний организма (сахарный диабет, лейкоз и др.).
При клиническом обследовании используют следующий алгоритм:
.оценивают состояние губ, преддверия рта, уздечек языка и губ;
.осматривают слизистую оболочку щек, языка и других отделов полости рта;
.оценивают количество, форму, размер и расположение зубов, зубных рядов и окклюзии;
.изучают состояние тканей пародонта и зубов (клинико-инструментальные методы).
Слизистую оболочку губ осматривают при сомкнутых челюстях, для чего приподнимают верхнюю губу и опускают нижнюю. Отмечают рельеф и величину губ, цвет кожи, красной каймы и слизистой губ, размеры, секрецию и состояние вывод- ных протоков мелких слюнных желез, наличие и характер элементов поражения. У детей грудного возраста наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера-Люцка). В норме губы естественного цвета, различных формы и размера, красная кайма четко очерчена, слизистая влажная. Патология губ многообразна — врожденные пороки развития (односторонняя или двусторонняя расщелина); отек и инфильтрация при острых воспалительных процессах, аллергических реакциях; изменение цвета и состояния губ при общих заболеваниях (бледность при анемии, сухость и трещины при высокой температуре тела и т.п.); специфические и неспецифические проявления различных форм хейлитов и инфекционных заболеваний (лихенизация углов рта, трещины, корочки, чешуйки, пузырьки, эрозии, папилломы, гнойный экссудат из выводных протоков мелких слюнных желез и др.); результаты вредных привычек (прикусывания, облизывания, сосания губ и т.д.).
Окраска слизистой оболочки полости рта меняется с возрастом: ярко-красная — у новорожденных, красная — у детей раннего возраста, розовая — старшего возраста. Яркий цвет слизистой у детей младшего возраста обусловлен обилием кровеносных сосудов, просвечивающих через тонкий слой эпителия. При заболеваниях и патологических состояниях отмечают изменение цвета слизистой оболочки полости рта: гиперемию при инфекционных и воспалительных заболеваниях, повышении температуры тела; бледность при анемии, желтушность при гепатите, цианотичность при сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Ограниченные изменения цвета слизистой оболочки полости обусловлены различными заболеваниями: гиперемию или синюшность наблюдают в области очага острого или хронического воспаления; точечные кровоизлияния возможны при гриппе. Энантему и пятна Филатова-Коплика отмечают при кори, пигментацию вследствие применения лекарственных препаратов (азидотимидина, миноциклина), стоматологических материалов (металлосодержащих протезов, амальгамовых пломб) и т.д.
При осмотре тканей преддверия полости рта отмечают его глубину, выраженность, размеры и напряжение уздечек и щечных тяжей, место их прикрепления. Глубину преддверия полости рта определяют в миллиметрах с помощью градуированной гладилки или зонда (измеряют расстояние от края маргинальной десны до горизонтального уровня переходной складки). Преддверие полости рта глубиной до 5 мм считают мелким, от 5 до 10 мм — средним, более 10 мм — глубоким. Мелкое преддверие полости рта в области фронтальной группы зубов нижней челюсти способствует развитию локализованного гингивита, пародонтита.
Уздечки губ — тонкие треугольные складки слизистой оболочки, имеющие широкое основание на слизистой губ и оканчивающиеся по средней линии альвеолярного отростка примерно на 5 мм от десневого края. Уздечки губ оценивают визуально при оттягивании губы до горизонтального уровня и различают по:
.силе — слабые, средние и сильные;
.толщине (ширине) — тонкие, средние, толстые (широкие);
.длине — короткие, средние и длинные;
.месту прикрепления — вершина, центр или основание межзубного сосочка, вплетение в межчелюстной шов, альвеолярная десна на 1-5 мм от вершины межзубного сосочка.
К аномалиям относят сильные, короткие, широкие уздечки губ, прикрепляющиеся к межзубному сосочку, вплетающиеся в межчелюстной шов. Аномалии уздечек губ способствуют развитию диастемы, локализованного гингивита, пародонтита.
Уздечка языка представляет собой дупликатуру слизистой оболочки, проходящую от оральной поверхности альвеолярной десны между нижними резцами до нижней поверхности языка. В норме уздечка выражена слабо и не ограничивает движения языка. Уздечку оценивают визуально (просят ребенка достать языком верхние резцы при широко открытом рте) и пальпаторно. По форме, плотности, протяженности, месту прикрепления верхней точки различают пять видов аномалий уздечек, ограничивающих подвижность языка.
. Тонкие полупрозрачные короткие уздечки, ограничивающие подвижность языка.
. Более плотные полупрозрачные короткие уздечки, прикрепленные ближе к кончику языка; при поднятии кончика языка в его центре образуется углубление.
. Уздечки в виде плотного короткого соединительнотканного тяжа в форме шнура, прикрепленного близко к кончику языка; при выдвижении кончик языка подворачивается, а спинка выбухает; облизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно.
. Широкие укороченные уздечки в виде тяжа, сращенного с мышцами языка, нередко наблюдают у детей с врожденным незаращением губы, альвеолярного отростка и нёба.
. Тяж малозаметен, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.
При аномалиях уздечки языка нарушается произношение звуков «р», «л», «д», «т» и шипящих, развивается дизокклюзия зубов в переднем и боковых участках. В переднем участке дизокклюзия возникает вследствие расположения кончика языка между зубными рядами из-за невозможности поднять его к нёбной поверхности верхних резцов. Возможны нарушение роста и развития переднего участка зубной дуги, его уплощение, формирование трапециевидного зубного ряда. В боковых участках дизокклюзия развивается в результате постоянного распластывания языка между боковыми зубами, что препятствует их смыканию. При прикреплении уздечки к десневому сосочку между нижними резцами, вплетении в межчелюстной шов формируется диастема, развиваются рецессия десны, локализованный гингивит, пародонтит.
Детей с пороками развития в виде аномалий уздечек губ и языка, мелким преддверием рта следует направлять на консультацию к стоматологу-хирургу.
При осмотре слизистой оболочки щек обращают внимание на наличие отпечатков зубов, следов вредной привычки сосания и прикусывания щек (побеление слизистой, мелкие эрозии с обрывками эпителия, кровоизлияния). У новорожденных и детей раннего возраста в толще щек имеются довольно плотные и ограниченные скопления жира — комочки Биша, или жировое тело щеки. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания. По линии смыкания зубов в заднем отделе щек выявляют желтоватого цвета узелки (сальные железы), которые лучше видны при натяжении слизистой оболочки.
Проекция выводного протока околоушной слюнной железы у детей иная, чем у взрослых, и меняется с возрастом. У новорожденных и детей раннего возраста проток располагается низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы. У дошкольников выводной проток располагается на уровне верхнего второго временного моляра, у младших школьников — на уровне верхнего первого постоянного моляра.
В норме слизистая оболочка полости рта естественного цвета, влажная, чистая. Признаки патологии — изменения цвета, сухость, отек и инфильтрация слизистой оболочки полости рта, появление первичных и вторичных морфологических элементов (налета, пятна, эрозии, афты, язвы, папулы, папилломы, фибромы, рубца и др.). Патологические изменения слизистой оболочки полости рта, особенно языка, могут иметь диагностическое значение. Обложенность языка указывает на наличие гастрита, гладкий лакированный язык характерен для анемии и т.д.
Оценка соответствия прорезывания зубов ребенка средневозрастным срокам помогает определить биологический возраст ребенка, выявить отставание или ускорение его физического развития. Нарушения парности, последовательности и симметричности прорезывания зубов могут быть обусловлены различными причинами (новообразованием, гистиоцитозом, преждевременным удалением временного зуба, сверхкомплектным зубом и др.), для установления которых потребуется углубленное обследование, в первую очередь рентгенография.
Изучение количества, формы, размеров, расположения зубов, зубных рядов и окклюзии проводят с учетом возрастного периода формирования прикуса ребенка. У новорожденных зубов нет, альвеолярные отростки имеют полукруглую форму с хорошо выраженными зубными валиками, нижняя челюсть относительно верхней расположена дистально на 1-1,5 см. Период формирования временного прикуса начинается с момента прорезывания первых зубов в 5-6 мес и продолжается до 2-3 лет. После прорезывания первых временных моляров начинается первый физиологический подъем высоты прикуса, который завершается после полного прорезывания вторых временных моляров. Основные характеристики сформированного временного прикуса:
.количество зубов равно 20 (резцы, клыки и моляры);
.при смыкании зубы верхней челюсти перекрывают нижние более чем на треть высоты коронки;
.клык верхней челюсти контактирует с клыком и первым моляром нижней челюсти, клык нижней челюсти — с клыком и латеральным резцом верхней челюсти;
.срединная линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей совпадает со средней линией лица;
.зубные ряды имеют форму полукруга;
.окклюзионная плоскость ровная, режущие края и жевательные бугорки всех верхних и нижних зубов расположены в горизонтальной плоскости;
.зубы в зубном ряду имеют плотные контакты;
.бугорки и режущие края зубов хорошо выражены;
.дистальные поверхности вторых моляров расположены в одной вертикальной плоскости.
Стабильное состояние временного прикуса сохраняется до 4-4,5 лет. Затем начинается период редукции временного прикуса (до 5-6,5 лет), характеризующийся ростом челюстей и рассасыванием корней временных зубов. Образуются физиологические тремы и диастемы, дистальная ступень в области задней поверхности вторых временных моляров, появляются физиологическая стертость бугорков и режущих краев, подвижность зубов, на альвеолярных отростках за вторым временным моляром формируются площадки для первых постоянных моляров.
Любое нарушение перечисленных характеристик свидетельствует о формировании ЗЧА. Отсутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, при котором в четыре раза чаще отмечают тесное расположение постоянных зубов.
В период смешанного прикуса (с 5-6 до 11-12 лет) в определенной последовательности происходит замена временных зубов на постоянные, в полости рта присутствуют и временные, и постоянные зубы. Процесс смены прикуса происходит синхронно: после выпадения временного зуба в лунке выявляется бугорок или режущий край постоянного зуба. В этом периоде происходит второй физиологический подъем высоты прикуса, обусловленный прорезыванием первых постоянных моляров, формируются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Третий период повышения высоты прикуса происходит после прорезывания второго постоянного моляра. В период смешанного прикуса возможны как саморегуляция возникших ранее отклонений, так и формирование новых видов ЗЧА.
Постоянный прикус формируется после смены последнего временного зуба (12-13 лет) и имеет следующие признаки, характерные для всех физиологических видов прикуса (ортогнатического, прямого, альвеолярного, бипрогнатического и опистогнатического):
.количество зубов равно 28-32 (резцы, клыки, премоляры, моляры);
.зубной ряд верхней челюсти имеет эллипсоидную форму, нижней — параболическую;
.верхняя зубная дуга больше нижней; зубная дуга верхней челюсти больше альвеолярной, которая, в свою очередь, больше базальной, на нижней челюсти — обратные взаимоотношения;
.каждый верхний зуб смыкается с одноименным и позади стоящим нижним, нижний — с одноименным и впереди стоящим верхним зубом (исключение составляют нижние центральные резцы, верхние последние моляры, которые контактируют только с одноименными антагонистами);
.зубы расположены плотно, соприкасаясь контактными пунктами на апроксимальных поверхностях;
.зубы верхней и нижней челюстей имеют плотный окклюзионный контакт;
.высота коронок зубов постепенно уменьшается в направлении от центральных резцов к молярам, исключение составляют клыки;
.вертикальная линия между верхними и нижними центральными резцами совпадает с центральной линией лица.
Нарушение любой физиологической характеристики свидетельствует о формирующейся или сформированной патологии прикуса.
Выраженные изменения формы и размеров зубов, обусловленные различными причинами (наследственностью, гипоплазией и др.), нарушают физиологию и эстетику прикуса, способствуют развитию ЗЧА.
Уменьшение количества зубов может быть вызвано первичной адентией, преждевременным удалением временных зубов, задержкой прорезывания постоянных зубов, потерей постоянных зубов вследствие травмы, осложнений кариеса, других причин. Увеличение количества зубов обусловлено, как правило, наличием сверхкомплектных зубов, реже — задержкой в зубном ряду временных зубов.
Выявленные при обследовании ребенка изменения характеристик временного, смешанного или постоянного прикуса необходимо учитывать при планировании стоматологического лечения и диспансеризации ребенка. Дети с подобными нарушениями должны быть направлены на консультацию к врачу-ортодонту.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
Изучение гигиенического состояния полости рта ребенка проводят перед обследованием состояния зубов и тканей пародонта, что позволяет выявить основной фактор риска развития кариеса и периодонтальных болезней — зубную биопленку (зубную бляшку, зубной налет). Для оценки состояния гигиены полости рта у детей используют различные индексы.
Используют следующий индекс оценки зубного налета у детей раннего возраста (по Э.М. Кузьминой, 2000).
. Обследуют визуально и/или с помощью зонда все зубы, имеющиеся в полости рта ребенка.
. Коды и критерии оценки: 0 — нет налета, 1 — налет присутствует.
. Расчет индекса гигиены (ИГ) осуществляют по формуле:
ИГ = количество зубов, имеющих налет / количество обследованных зубов.

.0 — хороший;
.0,1-0,4 — удовлетворительный;
.0,5-1,0 — плохой.
Индекс гигиены Федорова-Володкиной применяют у детей раннего и дошкольного возраста. Окрашивают губную поверхность шести нижних фронтальных зубов раствором Шиллера-Писарева или другими красителями (1% раствором фуксина, эритрозина и др.), оценивают присутствие зубного налета на каждом зубе с помощью следующих кодов:
.налет не выявлен;
.окрашивание 1/4 поверхности;
.окрашивание 1/2 поверхности;
.окрашивание 3/4 поверхности;
.окрашивание всей поверхности зуба.
Индекс гигиены ребенка определяют как сумму полученных значений, деленную на 6

Упрощенный индекс гигиены рта (ИГР-У) позволяет оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуют шесть зубов: вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности 36, 46.
Зубной налет оценивают визуально или с помощью окрашивающих растворов, зубной камень выявляют с помощью стоматологического зонда.
Коды и критерии оценки зубного налета:
.0 — зубной налет не выявлен;
.1 — мягкий налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба или выявлены в любом количестве пигментированные отложения (зеленые, коричневые и др.);
.2 — мягкий налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба;
.3 — мягкий налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Коды и критерии оценки зубного камня:
.зубной камень не выявлен;
.наддесневой камень покрывает не более 1/3 поверхности зуба;
.наддесневой камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба или выявлены отдельные отложения поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;
.наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или выявлены значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.
Расчет индекса проводят по следующей формуле:
ИГР-У = (сумма значений налета + сумма значений камня) / количество зубов.
Соответствие значений индекса состоянию гигиены полости рта ребенка:
.0-1,2 — хороший;
.1,3-3,0 — удовлетворительный;
.3,1-6,0 — плохой.
Значения показателей зубного налета или зубного камня:
.0-0,6 — хороший;
.0,7-1,8 — удовлетворительный;
.1,9-3,0 — плохой.
Индекс эффективности гигиены полости рта PHP. Для определения индекса обследуют шесть зубов: вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности 36, 46. При отсутствии индексного зуба обследуют соседний в пределах одноименной группы зубов. Зубы, покрытые искусственными коронками или замещенные с помощью фиксированных протезов, имплантатов, обследуют так же, как и естественные зубы. Обследуемую поверхность каждого зуба условно делят на пять участков: медиальный, дистальный, срединно-окклюзионный, центральный, срединно-пришеечный (рис. 12-1). Зубной налет выявляют с помощью красящих растворов.

Рис. 12-1. Схема расположения участков для определения индекса РНР: 1 — медиальный; 2 — дистальный; 3 — срединно-окклюзионный; 4 — центральный; 5 — срединно-пришеечный.
Коды и критерии оценки:
.0 — нет окрашивания;
.1 — выявлено окрашивание.
Расчет индекса проводят по формуле:
РНР = сумма кодов всех зубов / количество обследованных зубов.
Соответствие значений индекса состоянию гигиены полости рта ребенка:
.0 — отличный;
.0,1-0,6 — хороший;
.0,7-1,6 — удовлетворительный;
.1,7 и более — неудовлетворительный.
Оценку кариесогенности зубного налета по его кислотообразующей способности проводят с помощью колориметрического теста, основанного на способности некоторых красителей менять цвет в зависимости от рН среды. Метод применяют не менее чем через час после приема пищи ребенком. Пациенту предлагают в течение 2 мин полоскать рот 1% раствором глюкозыΔ. Гликолиз, осуществляемый кариесогенными бактериями зубного налета, ведет к образованию кислот и снижению рН на поверхности зуба. Для оценки кислотообразования на поверхность зубов с помощью микробраша или ватного тампона наносят 0,1% раствор метиленового красного, который при рН более 6,0 имеет желтый или розовый цвет, при рН от 5,0 до 6,0 — оранжевый цвет, при рН менее 5,0 — ярко-красный цвет. Зубной налет желтого или розового цвета считают некариесогенным, налет оранжевого и красного цвета считают кариесогенным. Тест выявляет степень риска возникновения кариеса и может быть использован для прогнозирования развития кариеса зубов у ребенка.

Цель клинического обследования больного состоит в правильной постановке диагноза, необходимого для успешного лечения больного.

В стоматологии применяются различные методы обследования : сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов:

• выяснение жалоб и анамнеза заболевания;

• исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

• исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические).

Расспрос складывается из выяснения жалоб и других аспектов заболевания, а также иных сведений о больном, позволяющих поставить правильный клинический диагноз и провести в дальнейшем адекватное лечение.

Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо выяснить причины возникновения, характер (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительность (приступообразные, постоянные), время появления (ночное, дневное время), локализованность или иррадиация болей, что позволяет получить ценные данные для постановки диагноза. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно; выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез.

Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов.

Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта.

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых.

Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии — прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов.

Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов.

При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков.

Осмотр зубных рядов и зубов : при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, шпатель. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.

Д.В. Шаров
"Стоматология"

Обследование хирургического больного начинают с общего осмотра. Отмечают температуру тела: субфебрильную (колебания в пределах 37-38 о С), фебрильную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до 41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). С учетом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний и характера хирургического стоматологического заболевания и температурной реакции определяют состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое). В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, артериальное давление, морально-психическое состояние. При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль и другие заболевания осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний). Врача всегда должен настораживать бледный цвет кожи, так как это может свидетельствовать об интоксикации или об астенических синдромах, болезни крови. При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфекцию также осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний, кровоизлияний), пальпируют затылочные, латеральные шейные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др. Обследование ЧЛО включает внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими, микробиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др. Осмотр больного проходит в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике; можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение или на столе в перевязочной. Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, неба), зубным зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), тонким зондом Баумана, специальными слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал. Осмотр заключается в определении симметрии лица: его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя, состояния хрящевого отдела носа, ротовой и глазных щелей, ушных раковин и кожного покрова. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах ЧЛО следует обратить свое внимание на характер нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т.д.). Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить движения ее. Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях и травме лица и челюстей. Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного или багрово-синего, температура тканей повышена, то это свидетельствует о наличии инфильтрата. Все эти признаки могут наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других воспалительных заболеваниях околочелюстных мягких тканей. При этом следует отмечать границы патологических изменений, определять участки наибольшей болезненности и флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета, наличие свищей. Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону или западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на ушибы, ссадины, раны, гематомы.

Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета производят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные неровности кости, болевые ощущения при пальпации. При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в сторону и др. Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюстной сустав: головку мыщелкового отростка, сочленения ее с суставной впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, в стороны. Пальпацией определяют чувствительность выхода периферических ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов). Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болями, нарушениями чувствительности.

Для определения тактильной чувствительности дотрагиваются до исследуемого участка кожи марлевой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувствительность проверяют с помощью иглы и сравнивают ее с ощущениями противоположной стороны - кожи или слизистой оболочки. Температурную чувствительность исследуют, прикладывая емкости с холодной водой, льдом или горячей водой. Проверяют чувствительность конъюнктивы, роговицы, слизистой оболочки носа, губ, переходных складок преддверия рта. По силе движения и тонусу жевательных мышц судят о функции двигательных ветвей тройничных нервов. Пальпируют собственно жевательные, височные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных мышц у внутренней поверхности угла нижней челюсти. Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функции с обеих сторон лица. Фиксируют внимание на образовании кожных складок на лбу, закрывании век и симметричность глазных щелей, носогубных складок, углов рта. При пальпаторном исследовании боли могут усиливаться, может развиться приступ. Обследование может выявить также нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гиперестезии).

При подозрении на онкологические заболевания выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь различную консистенцию: тестоватую, плотноэластическую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые границы. Фиксируют спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануальную пальпацию. В случае пульсации образования проводят аускультацию, что позволяет дифференцировать аневризмы сосудов и сосудистые опухоли. При онкологических заболеваниях должны настораживать такие симптомы, как боли, выделения из полости носа, заложенность носового хода на верхней челюсти и нарушение чувствительности нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти. Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов: поднижнечелюстных, под-подбородочных, шейных, лицевых и др. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач правой рукой наклоняет голову больного вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону; подподбородочные ощупывает в таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные - II пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади - к переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюстной) пальпируют бимануально - пальцами правой руки со стороны полости рта и левой - снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируют в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области - в толще слюнной железы и бимануально - по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2-3 пальцами кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу - к ключице. Далее, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы. Увеличение, болезненность, ограничение подвижности лимфатического узла или пакета их может свидетельствовать об остром воспалении бактериальной, вирусной, протозойной или гистоплазмоидной природы. Увеличение, плотная консистенция, распад с образованием «холодных» абсцессов характерны для хронического воспаления и могут быть при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, неподвижность, спаянность с подлежащими тканями должны насторожить: возможно наличие злокачественного новообразования. Генерализованное увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся общими симптомами: лихорадкой, диареей, снижением массы тела - должны вызвать подозрение у врача о наличии ВИЧ-инфекции и СПИДа. При деформации лица необходимо отметить ее локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюстные мягкие ткани и определить характер изменений (увеличение, уменьшение, укорочение, искривление). Математический анализ позволяет получить объективные данные о глубине и протяженности деформации.

Обследование полости рта заключается в определении открывания рта, осмотре преддверия рта, собственно полости рта, глотки. Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть 5 см, или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами); определяют, свободно или безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в сторону. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным. В таких случаях следует отметить сведение челюстей (воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени). Ограничение открывания рта в сочетании с болезненностью, хрустом в височно-нижнечелюстном суставе, толчкообразными его движениями, смещением нижней челюсти в сторону наблюдается при поражении височно-нижнечелюстного сустава. Ограничение открывания рта, связанные с рубцовыми изменениями жевательных мышц, возникают после патологических процессов, чаще инфекционной природы, травм, операций, системных заболеваний соединительной ткани. При пальпации головок мыщелковых отростков через наружный слуховой проход ощущаются их подвижность и степень качательных и боковых движений. Это позволяет дифференцировать рубцовые контрактуры от ограничений открывания рта и сведения челюсти при поражении височно-нижнечелюстного сустава. Контрактура челюсти возникает также при опухолевом процессе в результате прорастания новообразования, чаще злокачественного, из челюстей, слизистой оболочки ротоглотки в жевательные мышцы. Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая характер окраски каймы; исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности; пальпируют щеку, область жирового тела щеки. Собственно полость рта осматривают при хорошем освещении, лучше всего с помощью лобного рефлектора или стоматологического зеркала с вмонтированной в него лампочкой. Осматривают десны (десневой край, десневые сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах: губных, щечных, молярных, небных, язычных. Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды), ткани за бугром верхней челюсти. Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной, язычной и небной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. При обнаружении свищевого хода, выделении из него гноя, выбухании грануляций при помоши зонда исследует ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе может быть выбухание кости. Однако выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опу-холеподобных и опухолевых поражениях челюсти.

Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта или на нижней челюсти с язычной стороны отмечается выбухание в виде болезненного инфильтрата либо на небе в виде округлого инфильтрата, можно предполагать наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярных отростков с вестибулярной, язычной и небной сторон, болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периоста-льное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вместе с тем при подвижности зубов, сопровождающих подобные клинические симптомы, надо проявлять онкологическую настороженность. Фокус воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях требует уточнения локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляются нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, нарушение речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние сосочков околоушных желез; приподняв язык к небу, обследуют протоки околоушных, поднижне-челюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны. Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов. При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Пальпацию языка производят при выдвижении его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматривают мягкое небо (небный язычок, небноязычные, небно-глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс. Осматривая язык, зев, необходимо помнить о возможности заболеваний языка, миндалин, глотки. Их диагностика очень важна как для разработки тактики общего лечения, так и для распознавания первых проявлений острых инфекционных заболеваний: сифилиса, туляремии, дифтерии, скарлатины, кори, а также симптомокомплекса ВИЧ-инфекции. К стоматологу часто обращаются пациенты с жалобами на проявления различных общих заболеваний: боли, жжение в языке и слизистой оболочке рта, сухости в полости рта. Поэтому при осмотре важно диагностировать как самостоятельные заболевания, так и симптомы других болезней: желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и др. При осмотре и исследовании подъязычных областей выполняют бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта. В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот жидкости. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда.

В последние годы в диагностике патологических процессов, главным образом верхнечелюстной пазухи, применяют эндохирургическую технику. Она помогает клинической диагностике и визуальному осмотру верхнечелюстной пазухи. Местами для введения аппаратуры являются медиальная стенка пазухи и непосредственно нижний носовой ход, передняя стенка верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи; бугор верхней челюсти. Помимо визуального осмотра пазухи и верхней челюсти изнутри, эндоскопические инструменты позволяют осуществить соскоб, пункцию, биопсию для последующего цитологического и морфологического исследований. Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность, крепитацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта. При подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание требуется уточнение локализации образования, его размеров, консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна. Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели (форма губ), обращают внимание на открывание рта, исследуют альвеолярные и небный отростки верхней челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки.

Осмотр зубов проводят независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти. Используют зеркало и острый зонд, что позволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Следует обратить внимание на цвет зубов. Сероватый и мутный цвет эмали зуба может свидетельствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также форма и величина зубов, в том числе аномалии зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может указывать на общие заболевания и наследственные признаки патологии. Обследуя зубы, производят их перкуссию, пинцетом определяют подвижность, отмечают наличие сверхкомлектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов. Исследуют десневые бугорки, определяют состояние пародонта. Инструментом постукивают по режущей или жевательной поверхности зуба (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если при перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о наличии околоверхушечного или маргинального очага в периодонте. Производят также пальпацию зубов - ощупывание, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени подвижности - I, II и III. При помощи зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, кровоточивость при зондировании, выделения из карманов и их характер. При подвижности зубов следует уточнить, локализованный процесс или диффузное поражение пародонта, а также проявить онкологическую настороженность. Патологическая подвижность ряда зубов в сочетании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомиелита челюсти. Обязательно проводят оценку гигиенического состояния полости рта. При необходимости экстренных хирургических операций производят простейшие гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета. При плановых операциях осуществляют весь комплекс лечебных процедур и оценивают гигиеническое состояние по индексу Грина-Вермиллиона или Федорова- Володкиной и только при высоком индексе гигиены проводят оперативное вмешательство.

Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме (зубная формула), где молочные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные - арабскими. В настоящее время принято обозначать номер зуба по международной классификации. Клиническое обследование пациента должно включать ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят от характера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.

Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная; съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей. Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они даюг искажения по величине, что может вести к гипер- или гиподиагностике. Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим. Длиннофокусная рентгенография производится на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конус-локализатор. Метод используется преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и наличии деструктивных изменений вокруг них.

Рентгенологическое исследование зубов , челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др. Эффективно во время резекции верхушки корня зуба, удаления зубов, особенно ретенированных, имплантации пользоваться изображениями на радиовизиографе. Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых хирургических вмешательств. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные.

Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей. Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань. Боковые панорамные снимки дают меньше искажений. Для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации наиболее эффективна ортопантомография. При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомо-графию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки, дающие послойное изображение более толстых срезов. В диагностике также используют электрорентгенографию, которая очень эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент получает большую лучевую нагрузку.

При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бронхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол и водорастворимые контрастные вещества. При сиалографии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2,0-2,5 мл, для поднижнече-люстной слюнной железы - 1,0-1,5 мл. При патологических процессах эти цифры могут корригироваться в сторону уменьшения (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую зоногра-фию - прямую и боковую и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнять пневмосубмандибулогра-фией, дигитальной субтракционной сиалогра-фией, радиометрией, сцинтиграфией. Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фистулография), кистах челюстей, заболеваниях верхнечелюстной пазухи. При заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию . После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томо- или зонограммы при различном положении мыщелкового отростка. Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области и рентгенография наиболее эффективны при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, подхода к бедренной, подключичной, наружной сонной артериям. Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографии, кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию. Реже используют лимфографию - прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов.

Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ) , позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображение головы и всех ее составляющих. Благодаря послойному изображению РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травме и наличии внутричерепных изменений. Установление дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом отделе черепа и мозге. В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов. Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. Данные РКТ и МРТ также определяют возможность интероперационной пространственной ориентации в челюстно-лицевой области. Особенно важна возможность на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстно-лицевой области.

Электроодонтодиагностика. При различных патологических процессах: воспалении, травме, опухолях - возникает необходимость в определении жизнеспособности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА - об ее изменении и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.

Лабораторное исследование при диагностической необходимости включает большое число различных методов, проводимых как в условиях поликлиники, так и в стационаре. В условиях поликлиники применение их ограничено. Как правило, производят общие анализы крови и мочи, определение содержания в них глюкозы, цитологические и морфологические исследования. В базовых стоматологических и общих поликлиниках могут также дополнительно проводить бактериологические, иммунологические, биохимические и другие исследования. Перед операцией в поликлинике врач должен направить больного для исследования крови на RW, ВИЧ-инфекцию, наличие вирусов гепатита А, В, С, а при необходимости и других показателей крови, мочи, кала. Перед операциями в стационаре, помимо перечисленных методов, обязательно проводят лабораторные исследования: определяют группу крови и резус-фактор, процент глюкозы в крови и моче, показатели свертывающей системы крови, биохимический состав крови, протромбиновый индекс; производят ЭКГ, флюорографию; исследуют мазок из зева на дифтерию или получают документ о проведенной прививке. Необходимо заключение терапевта о возможности проведения операции. Отдельным больным бывает необходимо исследование кала на наличие кишечной флоры. При заболевании на фоне нарушений иммунитета определяют иммунный статус (по иммунограмме или результатам иммунных реакций с моноклональными антителами). Кроме того, применяют разнообразные функциональные исследования (реография, капиллярография, электромиография, допплерография). Методом биомикроскопии определяют микроциркуляцию в слизистой оболочке рта, в коже лица и визуально измеряют скорость кровотока в капиллярах, устанавливают количество и вид сосудов. Реография показывает графически пульсовые колебания электрического сопротивления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки, в том числе ткани пародонта. Фотоплетизмография позволяет определить локальный кровоток на основании пульсовых изменений оптической плотности тканей. Полярография устанавливает уровень оксигенации тканей.

Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет изучать тонкие механизмы микроциркуляторного русла как наружных покровов лица, так и слизистой оболочки рта. Методика помогает оценивать сосудистую систему при травме, после восстановительных операций, контролировать эффективность лекарственной терапии. Электромиография дает информацию о функции мышц, главным образом жевательных, и необходима при травме, восстановительных операциях. В стационаре в ходе обследования и лечения могут усложняться диагностические исследования. При длительно не заживающих язвах, безболезненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на туберкулез, сифилис (серодиагностика), глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию. Важное значение для подтверждения характера заболевания имеют цитологические исследования: взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунктата, смыва. Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии - иссечением кусочка ткани, который фиксируют в 10 % растворе нейтрального формалина и направляют в патоморфологическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства производят экстренную биопсию (экспресс-биопсия). Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать нативно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т.д.

В отдельных случаях при обследовании хирургического стоматологического больного, а также при подготовке пациента к операции проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление защитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной плоскостью, проволочные шины, шины с шарнирами Шредера, повязки Померанцевой-Урбанской и др.), моделей челюстей, масок лица.

Обоснование диагноза. На основе комплексного анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оценки функционального состояния организма и сопутствующих заболеваний, комплексного изучения местной симптоматики, а также результатов диагностических исследований врач мысленно создает общую картину болезни. Оценивая субъективные и объективные симптомы, он анализирует явные и скрытые неспецифические и специфические признаки болезни и их патогномоничность. Следует отметить, что традиционных методов обследования больного часто бывает недостаточно. Современное техническое совершенствование инструментальной диагностики расширяет возможности распознавания заболеваний. Диагностика как научная дисциплина основывается на методологических принципах, которые позволяют использовать современные классификационные схемы, разработанные в соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней. Специалист в ходе диагностического процесса - анализа и синтеза полученных фактов должен выстроить логико-дидактическую схему, по которой обосновывает диагноз, составляет план лечения и реабилитации, а также определяет пути профилактики. Единый аналитико-мыслительный процесс на основании всех данных обследования пациента должен послужить основанием для установления клинического диагноза: в первые 1-2 дня - в поликлинике, 1-3 дня - в стационаре, у ургентных больных - в первые часы обращения в поликлинику или поступления в стационар. В более сложных случаях, но не угрожающих жизни больного, после завершения обследования ставят окончательный диагноз. Результаты перечисленных методов обследования вносят в историю болезни, которая является важным юридическим документом, в том числе и для судебно-медицинской экспертизы. Соблюдение правил деонтологии и этики является первым условием успешной диагностики и лечения хирургического стомалогического больного.

— о наличии беременности, лактации и т. д. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у ребенка (сосание пальцев, щек, сосок и др.) и взрослого (курение , прикусывание СОПР и др.). Затем уточняют сведения о перенесенных стоматологических заболеваниях, выясняют реакцию пациента на предыдущее посещение стоматолога.

Собирают информацию о профилактических стоматологических мероприятиях, проведенных ранее, и о самопомощи, выполняемой в настоящее время . Вопросы врача должны быть четкими, понятными пациенту, но не содержащими подсказок. Врач должен вести опрос так, чтобы ответы пациента не уводили разговор в сторону. Больной должен почувствовать заинтересованность врача в решении проблем пациента, искреннее желание помочь.

Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют место вплетения уздечки в ткани , покрывающие альвеолярный отросток (в норме - вне межзубного сосочка), длину и толщину уздечки (в норме - тонкая, длинная). При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что в последующем может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.

Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может обусловить наличие щели между центральными резцами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки. Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки, идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.

Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык или приподняв его при помощи зеркала. В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим - в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.

Оценка состояния периодонта

В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапециевидную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбразуры. Здоровый периодонт не кровоточит ни самостоятельно, ни при легком прикосновении к нему. Нормальная десневая бороздка у фронтальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов - до 3,5 мм. Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость , наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.

Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях

В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя - параболы. Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной контактный пункт.

Оценка и регистрация состояния зубов

В ходе клинического осмотра оценивают состояние тканей коронки зубов и, в соответствующих ситуациях, обнаженной части корня. Поверхность зуба высушивают, после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования получают следующую информацию:

• о форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов);
• о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную макроструктуру, однородную плотность , окрашена в светлые тона, полупрозрачна, блестит);
• о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.

Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров - еще и окклюзионную. Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов.

Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти. В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение записей.