Что происходит, когда вы набираете на телефоне «03»? Ваш вызов автоматически попадает в центральный диспетчерский пункт город или районного центра. Трубку снимает фельдшер по приему и передаче вызовов. Перед ним монитор, где высвечивается алгоритм, по которому он задает вопросы. Все, что вы говорите, фельдшер забивает в компьютер. Данные обрабатываются, и, в зависимости от вашего местоположения, вызов поступает к региональному фельдшеру. В распоряжении региона находится несколько подстанций - вызов попадает к той, что ближе к пострадавшему. Весь процесс занимает около трех минут.
Еще не так давно скорая помощь выезжала на все без исключения вызовы.
Если человек набрал «03», значит, он уже заболел, - говорит Ирина, фельдшер московской скорой помощи с тридцатилетним стажем. - Просто так ведь никто не будет вызывать, правда? Раньше к нам приезжали врачи со всего мира, чтобы посмотреть, как работает наша система. Наша система - она была как выставка достижений народного хозяйства.
С января 2013 года на «выставке достижений» началась коренная реконструкция.
Техническое переоснащение: две палки, а между ними брезент натянут
Но начать нужно на шаг раньше. В начале 2013-го вице-мэр Москвы Леонид Печатников заявил, что за два года смертность в Москве уменьшилась почти на 18%. Это практически чудо. Высокая смертность - боль и позор нашей страны. Казалось, такие вещи меняются медленно вместе с общей социальной и экономической ситуацией - а тут грандиозное снижение за короткое время. Сейчас по этому показателю столица на уровне многих европейских стран и на 36% лучше, чем остальная Россия.
Это достижение обсуждалось на многих семинарах - в том числе и мы пытались понять, как это возможно. Оказалось, что, скорее всего, причина не только в улучшении общего уровня здоровья, но и в очень конкретных и, казалось бы, простых вещах: скорые помощи получили оборудование и медикаменты, позволяющие быстро начать терапию - прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний, вносящих наибольший вклад в смертность. Вторая простая вещь: скорые должны привезти острого больного именно в ту клинику, где ему смогут быстро оказать помощь - и здесь важно разумное управление системой клиник (отсюда идея их укрупнения и повышения уровня персонала и оборудования). То есть на ситуацию со смертностью влияет переоборудование и изменение организации приемных покоев больниц.
У нас это до сих пор называется приемным покоем, - говорит врач-реаниматолог из Челябинска Александр. - А вы видели хотя бы в сериалах, как работают американские клиники? Там никакого покоя, все бегают! С больным начинают работать сразу несколько специалистов, время от привоза до начала терапии - минимально.
С этим, положим, не все хорошо и в столице. Известны случаи, когда человека, например, после инсульта скорая быстро довозит в больницу, но это суббота, и на месте не оказывается врача, который смог бы принять правильное решение в течение трех часов, когда эффективная терапия еще возможна. Тем не менее скорые в Москве оборудованы неплохо, и это, вероятно, доказывает, что резко уменьшить смертность в стране возможно. Если в Москве получилось, почему нельзя везде?
В каретах у нас есть все, - говорит Ирина из московской скорой помощи. - Оборудованы они по полной. Дыхательных аппаратов - по два. Лекарств совершенно достаточно. Если приедет квалифицированный медработник, то у него есть все, чтобы оказать помощь в нужном объеме. Но в регионах ситуация далеко не такая приятная.
Порядка шестидесяти машин со стопроцентным износом, - жалуется Тамара, врач скорой из Уфы, - сорок машин более-менее нормальные. Ну да бог с ним. Колеса крутятся - люди едут. Однако контрольно-счетная палата установила, что у нас морально устаревшая аппаратура. Кардиология и реанимация снабжены хорошо, а в обычных машинах оборудование старое - приходится работать с раритетными аппаратами для вентиляции легких.
До некоторых регионов, судя по всему, модернизация медицины так и не добралась.
Не знаю, что там у вас за реформа, но мне даже наши носилки стыдно перед больными вытаскивать. Две палки, а между ними брезент натянут, - рассказывает фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области Дмитрий. - Машина газель у нас еще ничего, я ее сам пополнил более-менее всем, чем нужно, а как-то раз меня в чужую смену посадили на уазик, так это было страшно. Пока «качал» пациента, погас свет, заглох аккумулятор - надо везти человека в больницу, а машина не заводится. Мы с водителем машину с толкача заводим, а пациент умирает. Машины для тяжелых пациентов вообще не оборудованы. Мы ставим диагнозы по кардиограмме, но так сложно разглядеть микроинфаркт. Для диагностики микроинфаркта, например, существует тест на тропонин, который через двадцать минут показывает точный результат, но у нас его нет. Нет дефибрилляторов, нет даже мешка «Амбу» для искусственной вентиляции легких.
В такой ситуации не нужно быть нобелевским лауреатом по экономике и выдающимся управленцем, чтобы существенно снизить смертность. Увеличение финансирования на переоборудование и переоснащение дало бы эффект в любом случае - как, судя по всему, дало эффект в Москве. Конечно, хорошо бы иметь способы правильного управления финансами, не всегда чиновник умеет и мотивирован распределить деньги разумно. Но расходы на медицину точно снижают смертность. Проблема и в том, что реформа проходит на фоне общего сокращения ассигнований на медицину, к 2015 году они сократятся на 17,8%, поэтому реформаторы надеются на «увеличение эффективности», а не на дополнительное финансирование.
Три магические буквы ОМС: всех сократили
Революция-реформа состоит прежде всего в том, что государство прекратило прямое финансирование службы скорой помощи из бюджета. Скорую включили в базовую программу обязательного медицинского страхования.
Что это изменило для медиков и пациентов? Сегодня в России действует одноканальное финансирование медицины - все деньги, которые выделяются государством на эти цели, поступают в фонд ОМС. Этот фонд выступает покупателем той медицинской помощи, которая предоставляется гражданам бесплатно.
ОМС - это огромная организация, но вряд ли ей по силам полноценное обслуживание такой структуры, как скорая помощь, - считает Ирина из московской скорой. - Она очень дорого обходилась государству, но у нас было много специализированных бригад - кардиологи, токсикологи, травматологи. Это система создавалась годами. Сейчас их всех сократили.
После включения в систему ОМС оплата работы сотрудников скорой стала производиться на основе счетов, предъявленных к оплате в страховую компанию. Единицей измерения стал вызов гражданином бригады скорой помощи, для которого существует фиксированная стоимость. Вызов оплачивается из средств фонда ОМС. Счета подвергаются проверке на соответствие объемам, качеству и стоимости оказанной помощи. По итогам проверки деньги перечисляются медикам. На пациентах новые правила финансирования отразиться были не должны. Даже если человек, вызвавший скорую, по каким-то причинам не может предъявить полис ОМС, отказать ему в помощи медики не вправе.
Предполагалось, что качество оказания услуг даже повысится, ведь оценку работы медиков отныне взяли на себя страховые компании, которые теоретически могут отказать скорой в оплате вызова, если пациент обратился к ним с жалобой. Но на самом деле дополнительным деньгам - с системой ОМС или без нее - взяться неоткуда, зато медики попали в сложную систему денежных мотиваций. Причем эти мотивации требуют новых формальностей, а не улучшения работы.
Бумажная волокита: ошибка в цифре - и вызов не оплатят
Когда скорую включали в систему ОМС, предполагалось, что затраты на медобслуживание пациентов, не включенных в эту систему, будут брать на себя регионы. Но региональные бюджеты, как известно, не резиновые. Поэтому эта норма в большинстве случаев не работает.
Если пациент при вызове полис не нашел, это значит, вызов не оплатят, - говорит врач тульской скорой помощи Юля. - Наша зарплата зависит от количества вызовов. Нет полиса - нет вызова.
Возвращаясь на базу, врачи заполняют карты пациентов - это теперь принципиально важно для их зарплаты. Ошибка в букве фамилии или в цифре полиса ОМС - и вызов тоже не оплатят. Привычная картина - возле кабинета старшего врача всегда кто-нибудь вписывает количество и название препаратов, на месте времени на все не хватает.
У нас очень много медицинской документации, - говорит врач-реаниматолог подстанции тульской скорой помощи, - и это отнимает гигантское количество времени. Бред ситуации заключается в том, что мы можем привезти агонизирующего пациента - а нам говорят: «А сопроводительные документы где? А как вы его везли без документов?» А мы всю дорогу - один качал, другой дышал!
То, что медикам регулярно недоплачивают из-за ошибок в документообороте, в порядке вещей. Начальство объясняет это небрежностью в заполнении карт - мол, медики никак не привыкнут к скрупулезности страховой системы, а страховая компания придирается к каждой мелочи, чтобы не заплатить.
Увеличение нагрузки: без совместительства не выжить
Идеологи реформ еще три года назад обещали, что зарплаты медиков увеличатся на 60–70% процентов и им не придется заниматься совместительством, которое плохо сказывается на качестве медицинских услуг. На деле базовые зарплаты врачей и фельдшеров скорой в регионах по-прежнему унизительно малы, и без совместительства им по-прежнему не выжить.
Норматив - сутки через трое, - говорит врач тульской скорой Юля, - но многие выходят сутки через сутки, а то и на двое суток подряд.
Все сейчас совмещают: на скорой и в диспетчерской, на государственной скорой и в частной, на скорой и в больницах. Например, хирург пять дней в неделю оперирует в больнице, две-три ночи среди недели работает на скорой и берет еще сутки на выходных. Кто-то подбирает себе здесь пациентов для частной практики.
А молодые врачи вообще не выходят отсюда, - продолжает она, - чтобы заработать. Получают опыт и уезжают в Москву. Там на скорой в три раза больше зарплата, а работа та же. Тяжело, конечно, туда ездить: три часа на дорогу, сутки на скорой и еще три часа домой. Врачи там не только из Тулы - из Рязани, Калуги, Владимира, Твери.
Михаил как раз из тех молодых врачей, которые уезжают работать в Москву. Только он уже наездился. Вставал в пять, садился за руль, в девять был на работе. И так четыре года. Надоело.
Я неправильный врач, - говорит он. - Я психиатр-нарколог, переквалифицировавшийся в реаниматолога. У меня мама врач-нарколог, она меня отговаривала, но я все равно пошел.
Ну и зачем?
Призвание.
Фельдшер Лена из Тулы говорит, что сегодня вышла на работу на двое суток, а следующую смену отработает в платной скорой.
Раньше работала в стационаре, это еще тяжелее. Тут можно хоть прилечь и поесть, а там всю смену на посту, и у меня 23 ребенка - каждому надо таблетку дать в нужное время, проверить, чтобы все поели. На платной скорой я вызовы принимаю, там я могу на звонки хоть лежа отвечать. Еще совмещаю с функцией замдиректора и когда нужно - выезжаю на вызовы.
И давно вы в таком режиме работаете?
С 2005 года.
А если вы оставите только одну работу?
Я сама ращу дочь, еще помогаю родителям. Если бы я оставила только одну работу - это 15 тысяч. На 15 тысяч вряд ли можно прожить. И так я буду работать, пока дочь не закончит институт. Пока сил хватит.
Разделение на скорую и неотложную помощь: двойная работа
В результате реформы вызовы граждан по «03» разделяются на скорую и на неотложку. Скорая выезжает на острые состояния, когда больной нуждается в срочной госпитализации и счет идет на минуты - это в том числе острые боли в животе, инфаркт, травмы, аварии. От момента вызова до приезда скорой должно пройти около двадцати минут. Неотложная помощь отличается тем, что здесь работает один врач и он в основном выезжает на так называемые домашние вызовы - это, например, гипертоническая болезнь, хронические заболевания. Время доезда неотложки до пациента - в среднем два часа.
В чем минусы? Если состояние больного оказывается тяжелее, чем ожидалось, то приходится повторно вызывать скорую и снова ждать, потому что госпитализировать неотложка не имеет права. Кроме того, для медиков - это двойная работа.
Сейчас система устроена так, что неотложка прекращает свою работу в 20.00, - говорит медсестра кардиологической бригады скорой помощи города Уфы Светлана, - и вся нагрузка ложится на скорую. Есть больные, которые в принципе должны вызывать неотложку, но они специально ждут до вечера, чтобы вызов автоматически упал на нас - потому что у нас более квалифицированные медики.
Система разделения по идее нужна для того, чтобы снять со скорых лишнюю нагрузку, социальные вызовы, вызовы без риска для жизни. Это разумно. Но на практике опытные больные уже знают, что нужно говорить, чтобы приехала именно скорая: «ошибиться» в возрасте в сторону уменьшения, скрыть хронический характер болезни, усугубить симптомы. Лучше всего работает слово «умираю».
Сокращение специализированных бригад: успевать на вызовы нереально
До реформы в системе скорой помощи существовали кардиологические, токсикологические, травматологические и неврологические бригады. Например, в Москве было пять специализированных токсикологических бригад на специальных машинах, оборудованных химической лабораторией. Сейчас такая бригада одна, причем и ее переделали в бригаду общего профиля, которая обязана выезжать на все вызовы. Здесь все, похоже, упирается в систему ОМС, ведь экономия для государства налицо. Стоимость вызова специализированной токсикологической бригады по тарифному соглашению между медиками и страховщиками - 8 тысяч рублей, а вызов обычной бригады - всего 3 тысячи.
Но как сказывается такая экономия на пациентах в критическом состоянии?
Если раньше, допустим, поступал вызов с острым нарушением мозгового кровообращении, у неврологической бригады был доплер, и врач-невролог мог сразу определить очаг кровоизлияния, - объясняет московский фельдшер Ирина. - Сейчас оборудование осталось, но специалисты, которые раньше работали в этих бригадах, стали простыми линейными врачами.
Больше всего настораживает тенденция к сокращению кардиологических бригад.
У нас в Уфе шесть крупных подстанций и две маленькие, - говорит врач Тамара, - и если раньше на каждой подстанции было по две кардиобригады, то сейчас по одной машине на четырех подстанциях. В целях повышения эффективности специализированным бригадам приходится выезжать на вызовы других подстанций - в среднем это три вызова за ночь. Если бы мы выезжали только по своим профильным вызовам, мы бы, думаю, справились. Но вот, например, недавно мы поехали на вызов к ребенку, который проглотил силиконовые шарики, - только потому, что не было других машин. В ближайшей детской больнице не было доктора, который делает фиброгастроскопию, и нам пришлось везти ребенка в другую больницу. Как кардиологи мы выпали из процесса на полтора часа. Больше того: в будущем кардиологические бригады собираются сократить вообще, в то время как ишемическая болезнь во всем мире признана болезнью, стоящей на первом месте по смертности.
В Туле скорую помощь подчинили городской больнице. Здесь тоже из кардиологических и реанимационных бригад сделали универсальные, кардиореанимационные.
А что, так лучше?
Угу, - фельдшер Алексей прикрывает рукой рот, чтобы не сказать лишнего.
Оптимизация?
Давно уже.
В результате оптимизации на всю подстанцию в Туле осталась одна детская бригада. Теперь ее отправляют только к самым маленьким, до года. И при этом сейчас детская бригада, которую возглавляет пожилой опытный врач, на вызовах шесть часов подряд.
За последние полгода сократили две бригады из четырех, - рассказывает фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области Дмитрий. - Мы обслуживаем наш поселок и 88 деревень. Когда я везу пациента во Владимир, это 70 километров туда и обратно, меня нет два часа. А если уезжает и вторая бригада, вызов поступает на подстанцию в Петушки - если есть свободная машина, едут оттуда. В среднем это тридцать-сорок минут, а есть такие состояния, когда счет идет на секунды. Если бы нам вернули четыре машины и оснастили бы более-менее прилично, думаю, мы бы справились. А так, скорее всего, нас просто скоро закроют и передадут подстанцию Петушкам. Ездить оттуда и успевать на вызовы, когда дорога занимает сорок минут, будет нереально.
Сокращение состава бригад: место врачей займут фельдшеры
Еще пару лет назад в бригаде скорой помощи всегда приезжал врач и на догоспитальном этапе людям оказывалась квалифицированная медицинская помощь.
Теперь из-за низких зарплат и высокой нагрузки врачи не очень охотно идут на эту работу.
Врачебных бригад остались единицы, у нас в основном фельдшерские, - говорит врач Тамара из Уфы. - При наших заработных платах к нам врачи не идут. Если врач работает на ставке и сидит в поликлинике, он не бегает по этажам и не выслушивает хамство, а у нас каждый пятый пациент считает своим долгом указать, какие мы плохие.
Реальность такова, что замена врачей на фельдшеров происходит во всех регионах, и, по словам медиков, все идет к тому, что врачей вообще исключат из этого звена.
Как это может сказаться на пациентах?
Сейчас практически во всех крупных городах России существуют хорошо оборудованные кардиологические и нейрохирургические центры, где могут спасти больного от инфаркта, инсульта или последствий травмы, если сотрудники скорой поставят правильный диагноз и довезут пациента вовремя. В том числе за счет своевременной доставки больных в такие специализированные центры удалось снизить смертность от инфарктов и инсультов в Москве до уровня Восточной Европы. Но это в столице, где зарплаты медиков порой в три раза превышают зарплаты их коллег в регионах и укомплектованность врачами выше, в том числе и из-за притока персонала из регионов.
Удастся ли добиться снижения смертности от инфарктов и инсультов в целом по России, когда в довесок к сокращению специализированных бригад место врачей займут фельдшеры? Ведь фельдшер все-таки не врач, он может неверно оценить ситуацию и вместо специализированного центра отвезти пациента в обычную больницу - а тогда исход будет уже совсем другой. Тем более что система устроена так, что когда фельдшер заступает на работу, он обязан поехать на вызов любой сложности, вне зависимости от опыта и стажа работы. При этом существуют манипуляции, которые имеет право проводить только врач. Например, когда у пациента нет периферических сосудов и нужно вводить препарат под ключицу.
По словам опрошенных «РР» медиков, проблема стояла бы не так остро, если бы была отлажена система обучения и повышения квалификации медицинского персонала.
Я считаю, что хороший врач и хороший фельдшер равноценны, - говорит Ирина из московской скорой помощи. - Иной фельдшер знает больше врача и лучше ставит диагноз. Все зависит от человека - если он хочет, он будет спрашивать, интересоваться и быстро научится. Увы, сейчас в большинстве своем приходят люди, которых не интересует повышение квалификации. Вот, например, вызов: у пациента боли в животе, а это абдоминальная форма инфаркта. Если на такой вызов приезжает фельдшер, которому все до лампочки, он может просто не разобраться или собрать неправильный анамнез. Естественно, они звонят, консультируются, но одно дело - когда специалист больного видит, а другое - когда консультация заочная. Раньше у нас была школа молодых специалистов, сейчас она тоже есть, но администрации этим заниматься некогда. Когда я была старшим фельдшером, мы с заведующим собирали молодых, рассказывали про структуру скорой помощи, проверяли, как они выписывают рецепты, проверяли знание аппаратуры - это были своеобразные мини-экзамены. Сейчас такого никто не делает. Я сужу по своей подстанции. Да и особого желания учиться у молодых, надо сказать, нет. Можно сажать молодого фельдшера со взрослым и обучать, но за это не доплачивают и мало кто на это готов.
Достаточно тревожно выглядит и тенденция сокращения численного состава бригад до одного (!) медика.
Бригада у нас состоит из водителя и фельдшера, - говорит фельдшер Дмитрий. - У нас нет выбора, фельдшер здесь отвечает за все. Мне 21 год, моей сменщице - 24.
Сегодня в порядке вещей в составе бригады скорой помощи выезжает один медик. А ведь если возникает ситуация, когда больной нуждается в реанимации, для проведения необходимых действий двух рук не хватает.
Недавно москвич катался на квадроцикле и врезался в трактор, - продолжает Дмитрий. - Ушиб головного мозга, травматическая кома. Кладу на носилки - дает остановку сердца. В этот момент нужны два медика. Один начинает массаж сердца, второй - искусственную вентиляцию легких. Если бы даже у меня был мешок «Амбу» для искусственной вентиляции, физически просто невозможно в одиночку провести полноценную реанимацию. Тот пациент в итоге умер.
Последствия укрупнения больниц: скорая затыкает все дыры
Общее сокращение больниц, которое происходит в России уже несколько лет, объясняется тем, что многие стационары, помимо лечебной, выполняют и социальные функции - например, функцию ухода. Теперь койки интенсивного лечения, которые оплачиваются из ОМС, от этих соцфункций освобождаются. Кроме того, центрами лечения в целях повышения качества услуг должны стать не районные, а областные больницы. На месте закрытых больниц на селе должны появиться фельдшерские пункты, кабинеты врачей общей практики и в лучшем случае несколько коек дневного стационара.
Я против того, что закрывают маленькие больницы, - говорит врач тульской скорой помощи Юля. - Конечно, в большом центре и оборудование лучше, и врачи. Но не поедет бабушка сама даже за несколько километров. Вот все и обрушивается на скорую помощь. Сколько хронических больных нас теперь вызывают! Они говорят, что если вызовут участкового врача, он ничем не поможет. А вы и укол сделаете, и поговорите. У нас нет психологической помощи населению - мы и такую оказываем. Теперь даже кардиобригады, как заведенные, ездят не только на аритмии, но и на чисто поликлинические вызовы. Получается, что в здравоохранении наделали дыр, а скорая помощь их теперь затыкает. Мы и за поликлинику, и за стационар. Потому что в поликлинике больных сначала обложат трехэтажным матом. Если ЭКГ надо - через месяц запишут. А мы приехали - и кардиограмму сделали, и сахар померили.
Формализм вместо человечности: шаг вправо - объяснительная
Однажды я приехал на вызов, женщина жаловалась на одышку, - рассказывает фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области Дмитрий. - Сделал кардиограмму, а у нее обширный инфаркт миокарда с отеком легких. Везу ее в реанимацию. Видно было, что пациентка тяжелая. Выходит реаниматолог, спрашивает, какое давление, и говорит: «Давление позволяет - вези во Владимир». Я говорю: «Она в машине умрет». «Нет, вези». Довез ее до Владимира, выходит врач и говорит: «Ты что - дурак? Такую ответственность на себя брать - еще бы десять минут, и она бы у тебя умерла». При инфаркте показательны 7, 14 и 21 день. Женщина, которую я привез во Владимир, была жива, из реанимации ее перевели в обычную палату, она пошла на поправку, но на 21 день умерла - потому что пошло осложнение. Если бы мы вовремя довезли ее до больницы, возможно, инфаркт удалось бы предотвратить, но поскольку мы катались, итог такой. Недавно привожу пациента с астмой - выходит врач: «Вези в Петушки». Я уже научился, говорю: «Только в вашем сопровождении». Я пациента уложил, врач услышала, что он опять жалуется на одышку. «Нет,- говорит, - тогда не поедем». Выгружал пациента обратно, потратил на вызов три часа в общей сложности. Врачи брать ответственность боятся и вешают ее на нас.
Финансовые стимулы, которые внедряются через ОМС, часто неплохо работают - врачу и больнице выгодно «оказать медицинскую услугу», особенно простую. Но в случаях ответственности и риска маленькие зарплаты, за которые еще нужно бороться отчетностью, убивают во врачах самое главное, что должно быть, - желание спасти жизнь.
Фельдшер Ирина из московской скорой говорит, что в прежние времена для медиков человеческий фактор был на первом месте. Врач сам выбирал, сколько времени ему потратить на больного. Сейчас по новым нормативам скорая должна доезжать до пациента за двадцать минут. На то, чтобы оказать помощь на вызове, отведено тридцать минут. За это время врач должен записать данные пациента, собрать анамнез, послушать, посмотреть, сделать кардиограмму, измерить сахар.
Конечно же, мы остаемся на вызове столько, сколько нужно, - говорит Ирина. - Но если ты возишься больше получаса, тебе приходится отзваниваться, сообщать, что ты делаешь. Возьмем ситуацию: ты приехал на вызов и работаешь один, занимаешься больным, делаешь внутривенную инъекцию. Лекарство вводится медленно, а тебе начинают названивать: «Что ты там делаешь?» Этот контроль отвлекает. Приходится думать не о больном, а о том, чтоб не забыть отзвониться. Рамок очень много, и врачи в таком напряжении целые сутки. Отступил от алгоритма, шаг вправо - объяснительная. Постоянная борьба за показатели, все время думаешь, как уложиться в установленный срок. Если у человека хватает моральных и духовных резервов, то, конечно, он и в такой ситуации сможет выполнять свою работу и будет стараться это делать качественно, без ущерба для пациентов. Но условия и вправду достаточно сложные, многие медики сейчас озлоблены, они говорят: «Как мы можем заботиться о больных, если никто не заботится о нас?»
За повторные вызовы нам больше не платят, и тут уже каждый решает сам, - продолжает Ирина. - А в любом районе есть пациенты, которые по каким-то причинам вызывают скорую чаще остальных и повторно. У нас в районе, например, таких всего двое, и мы их знаем по фамилиям - Заяц и Залещанская, обе, кстати, бывшие врачи. Они дожили до девяноста лет, и у них не осталось ни друзей, ни родных. Они вызывают скорую, чтобы к ним просто кто-то приехал поговорить. Приезжаешь иной раз к такой бабушке, а она говорит: «Я только второй раз вызываю». «Неужели? - отвечаю. - Татьяна Леонидовна, я у вас уже в четвертый раз за сутки». Ну и что? Я поеду и поговорю. Не убудет. В медицину люди идут от большой любви к людям и к ближнему. А если этого нет, лучше сразу выбирать другую профессию.
Чего добиваются профсоюзы медиков?
30 ноября в Москве пройдет шествие медиков против реформы здравоохранения, организованное профсоюзами
Профсоюзы считают ошибкой внедрение одноканального финансирования и принципа хозрасчета в работу государственных и муниципальных медучреждений. Ведь теперь заработная плата медиков перестала быть защищенной статьей в структуре расходов здравохранения. А региональные власти стремятся сократить свое участие в финансировании территориальных программ ОМС и утверждают заведомо сниженные объемы работы медучреждений. Например, по данным профсоюза «Действие», тариф услуг станции скорой помощи города Уфы на 2014 год был занижен на 5%, что привело к снижению финансирования на 70,2 миллиона рублей. В результате чего зарплата рядовых сотрудников упала в июне примерно на 20%.
В связи с этим профсоюзные лидеры предлагают отказаться от страховой медицины для государст-венных и муниципальных учреждений и возвратиться к сметно-бюджетной модели организации здравоохранения, что позволит жестко контролировать расходы и ограничит произвол работодателей в распределении зарплатных средств. Кроме того, предлагается лишить страховые компании функции контроля за работой медучреждений, поскольку в реальности они контролируют не качество медицинских услуг, а правильность оформления документации. В результате медработники тратят время не на лечение пациентов, а на все более тщательное соблюдение бумажных формальностей.
Любая реформа предполагает изменения в какой-то сфере жизни, направленные на укрепление государственных основ. Однако, из этого не следует, что уровень жизни народа непременно улучшиться. Подтверждением тому может послужить проводимая в России реформа здравоохранения, вызвавшая в свое время не только волну возмущения, но и заставившая выйти на митинг тех, кого она коснулось непосредственно – работников этой отрасли. И дело здесь не в изменении каких-то нормативов или финансовых схем, а в том, что эти изменения оказывают существенное влияние на вопросы жизни и смерти народа, в прямом смысле этого слова.
Чтобы убедиться в напряженности ситуации следует начать с медицинской службы скорой помощи, от которой в первую очередь зависит уровень смертности и продолжительности жизни в стране. Именно так поступили журналисты «Русского репортера», начиная свое системное расследование.
Немногие знают, по какому алгоритму происходит обработка сигнала о помощи после набора номера «03» или «103». Звонок поступает на центральный диспетчерский пункт, и принимает его фельдшер по приему и передаче вызовов. Для максимальной оперативности и четкости ведения переговоров, на экране монитора, стоящего перед работником скорой помощи, высвечиваются вопросы, которые он и задает звонящему человеку, одновременно занося получаемую информацию в компьютер. Параллельно идет автоматическая обработка данных, и в зависимости от места нахождения, вызов передается на пульт регионального фельдшера. Если в регионе имеется несколько подстанций, то вызов принимает самая ближняя к пострадавшему. На все про все уходит порядка трех минут, и раньше скорая помощь выезжала на все абсолютно вызовы. Исходили из того, что просто так человек звонить в «скорую» не станет, раз он набирает номер, значит, ему нужна помощь. В свое время такой опыт работы перенимался медиками всего мира, чем гордилась наша страна. Однако, с 2013 года отработанный механизм подвергся реконструкции.
Переоснащенная медицина столицы – это еще не вся страна
Заявление вице-мэра Москвы в начале 2013 года о том, что уровень смертности за прошедшие два года снизился на 18%, приятно удивило, и было похоже на сказку. Ведь во все времена высокая смертность была позором для страны. По логике такие изменения происходят на фоне постепенного улучшения общей ситуации в стране в социальной и экономической сфере, а тут фантастическое снижение смертности за короткий период. Москва по этому показателю подтянулась до уровня многих стран Европы и обогнала на 36% средние показатели внутри страны.
Пытаясь разобраться, каким образом, достигнуты вызывающие гордость результаты, пришли к выводу, что причина кроется, не столько в улучшении общего состояния здоровья москвичей, сколько в принятии конкретных мер по оснащению скорой помощи современным оборудованием и медикаментозными препаратами. Именно, это дало возможность незамедлительного терапевтического вмешательства, в особенности, при сердечно – сосудистых проблемах, вызывающих наибольшее количество смертельных исходов. Еще один существенный фактор состоит в том, что скорая помощь должна доставить пациента в ту клинику, где ему будет оказана помощь максимально оперативно и эффективно. Важную роль в этом вопросе играет грамотное управление системой клиник, именно в этом заключается идея их укрупнения, высокой оснащенности и профессиональной подготовки кадров. Таким образом, можно сделать вывод, что уровень смертности напрямую зависит от оснащения клиник и изменения принципа работы приемных покоев.
В регионах, тем не менее, приемные покои продолжают работать по старинке, на что сетуют местные врачи. А хотелось бы, чтобы вместо «покоя» в работу оперативно включались сразу несколько специалистов, тем самым сокращая до минимума время от доставки больного до начала терапии.
Не редки случаи, когда скорая помощь справляется очень быстро и в больницу человек, например, после инсульта доставляется вовремя, но на календаре суббота, и врача, способного своевременно в течение трех часов, пока еще есть реальный шанс для эффективной терапии, на месте нет. При этом московские кареты скорой помощи оснащены по полной программе. В их распоряжении по два дыхательных аппарата, в наличие все необходимые медикаменты. Для квалифицированного специалиста имеются все возможности оказать помощь в полном объеме.
Но, опять-таки, это в столице. В той же Уфе больше половины машин имеют износ сто процентов . Но даже не это приводит в отчаяние – как-то ж машины ездят. Главное то, что аппаратура там устаревшая морально. Если кардиологические и реанимационные машины оснащены хорошо, то в старых каретах такие же раритетные аппараты для вентиляции легких.
Фельдшер скорой помощи из Владимирской области возмущен до глубины души разговорами о модернизации медицины:
«О каком переоснащении идет речь, если элементарные носилки до сих пор представляют собой две палки с брезентом между ними. Машина скорой помощи, которую своими силами каким-то образом пополнили всем самым необходимым, еще, куда ни шло. А пришлось пересесть на другую, хоть плачь. Пациент умирает. Пока проводил реанимационные манипуляции, свет вырубился, двигатель заглох. Надо срочно в больницу, а мы с водителем машину с толкача пытаемся завести.
Что касается тяжелобольных, то для них машины вообще не рассчитаны. С помощью имеющегося оборудования микроинфаркт, например, диагностировать практически невозможно. А ведь есть аппаратура, позволяющая протестировать больного на тропонин, и в течение 20 минут получить точный диагноз, но мы такой возможностью не располагаем. Дефибрилляторов нет, даже искусственную вентиляцию легких провести нечем».
Опыт Москвы убедительно доказывает, что для снижения смертности не нужны сверхъестественные открытия, достойные Нобелевских премий в сфере экономики или управления. Достаточно увеличить объемы финансирования, направленные на переоборудование и переоснащение медицины, и эффект не заставит себя ждать. Снизить смертность, не вкладывая средства в медицину невозможно. Однако, в основе реформы здравоохранения лежит общее снижение расходов на медицину, а те, кто стоит у руля, рассчитывают на повышение эффективности, без дополнительных ассигнований.
Всем правит ОМС
Революционное начало реформы здравоохранения заключается в том, что прекращено бюджетное финансирование скорой помощи. Отныне скорая помощь входит в базовую программу обязательного медицинского страхования.
Каким образом данное нововведение отразилось на медицинских работниках и пациентах?
В настоящий момент все средства, выделяемые государством на финансовые нужды медицины, стекаются в фонд обязательного медицинского страхования. Фонд выступает в роли покупателя медицинских услуг, предоставляемых людям бесплатно.
По мнению работника московской скорой помощи с тридцатилетним стажем, ОМС, не смотря на свою мощь, не в состоянии полноценно обслуживать такое подразделение, как скорая помощь. Скорая помощь во все времена была для государства очень затратной структурой, но в тоже время работало большое количество специализированных бригад, которые сейчас ликвидированы.
Отныне зарплата работников скорой помощи находится в прямой зависимости от предъявленных к оплате страховщикам счетов. Оплата измеряется количеством вызовов с фиксированной стоимостью, которые оплачиваются из фондовых средств ОМС. Все счета тщательно оцениваются на соответствие объема, качества и стоимости оказанной помощи. По результатам проверки деньги перечисляются медикам. Новшество в финансировании не должно влиять на взаимодействие медиков и пациентов. Даже, если у человек нет в наличие страхового полиса, в помощи ему никто не отказывает.
Ожидаемое улучшение качества медицинского обслуживания, ввиду того, что оценивается оно теперь страховщиками, и при неудовлетворительной оценке в оплате вызова может быть отказано, в итоге вылилось в массу дополнительных формальностей и сложную систему денежной мотивации для работников скорой помощи.
Врачи вынуждены осваивать еще и чистописание
Изначально предполагалось, что как только, скорая помощь войдет в систему ОМС, то медицинские услуги, оказываемые пациентам, не включенным в систему, будут оплачивать регионы. Однако, региональных бюджетных средств на это не хватает, и данное условие не выполняется.
В итоге, вызов, отработанный с пациентом, не предъявившим по каким-то причинам страховой полис, оказывается не оплаченным. Медики остались без зарплаты.
Теперь одной из самых глобальных задач для медиков является оформление бумаг. Любая описка в заполнении документов служит основанием для отказа в оплате вызова.
Бюрократия дошла до предела. Скорая привозит находящегося в агонии больного, а его отказываются принимать, потому что не оформлены сопроводительные документы, и никого не волнует, что все время врачи были заняты реанимацией пациента.
Стало уже нормой, что медработники недополучают зарплату из-за ошибок в документах. Небрежность врачей для страховой компании даже на руку - не надо платить.
Чтобы выжить врачи должны работать без сна и отдыха
Реформаторы обнадеживали медиков, что их зарплаты возрастут на 60-70% и потребность в совместительстве отпадет сама по себе, тем более, что от таких объемов работ страдает качество обслуживания пациентов. В реальности зарплаты медиков непозволительно ничтожны и совместительство – это единственный вариант каким-то образом свести концы с концами.
Врачи, согласно нормативам должны работать сутки через трое. Однако, такую «роскошь» многие не могут себе позволить и выходят на работу через сутки, а то и двое суток подряд.
Совместительство оформляют везде, где возможно. Кроме основной работы на скорой помощи, работают совместителями в диспетчерской, на скорой помощи у частников, в больницах. Хирург, к примеру, пять дней в неделю проводит операции в больнице, берет два-три ночных дежурства на скорой помощи и еще сутки в выходной.
Молодым врачам, не имеющим достаточного стажа работы, чтобы выжить приходится буквально дневать и ночевать в больнице. Набираются опыта и уезжают работать из регионов в Москву, где зарплата втрое выше, а работа такая же. Дорога в одну сторону занимает три часа. После суток на скорой помощи надо еще три часа добираться домой. Но в Москве работает много врачей из Тулы, Рязани, Калуги, Твери, Владимира. И продолжается жизнь в таком ритме годами.
Скорая помощь и неотложка – двойной труд
Реформой предусмотрено разделение всех поступающих на «03» звонков на две группы: скорую помощь и неотложную помощь.
Скорую помощь диспетчер направляет в тех случаях, когда требуется незамедлительная госпитализация. Как правило, это травмы, аварии, сердечные приступы, острые боли в области живота. На приезд скорой помощи в таких ситуациях отводиться не более 20 минут.
На неотложке работает один врач, и он обеспечивает оказание помощи на так называемых домашних вызовах, к которым чаще всего относятся хронические заболевания. По нормативу на такой вызов отводится два часа.
Нелепость ситуации в том, что если оказалось, что больной подлежит госпитализации, все начинается сначала. Опять необходимо обращаться в «03», потому что неотложка не имеет права везти пациента в больницу. Врачи вынуждены делать двойную работу.
Время работы неотложки ограничено 20.00. После этого все вызовы выполняет скорая помощь. Многие пациенты, которые по состоянию своего здоровья должны обращаться в неотложку, преднамеренно дожидаются 20 часов и только потом начинают звонить на «03», зная, что там работают более опытные и квалифицированные специалисты. Такие пациенты научены, что нужно сказать, чтобы приехала именно скорая, на чем акцентировать внимание. В результате, идея разгрузить скорую помощь, снять с нее социальные вызовы и вызовы, не представляющие угрозу жизни, не сработала.
Специализированные бригады сократили – остальные захлебываются от вызовов
В дореформенные времена в распоряжении скорой помощи были специализированные бригады: кардиологические, токсикологические, неврологические и травматологические. В Москве работали пять бригад токсикологов на специализированных машинах, оснащенных химической лабораторией. Теперь осталась одна такая бригада и то на переоборудованной машине, обязанной выезжать на любые вызовы. Учитывая, что для государства такое решение явно невыгодно, очевидно, что инициатива исходит от фонда ОМС. Ведь вызов специализированной токсикологической бригады согласно тарифному соглашению между медиками и страховщиками стоит в два с половиной раза дороже.
Самое страшное, что от этой экономии в первую очередь страдают пациенты . У специализированных бригад было оборудование и наработанный опыт, чтобы, к примеру, неврологи, приехавшие по вызову могли сразу же определить очаг кровоизлияния при инсульте. Сейчас даже если оборудование сохранилось, узкие специалисты превратились в обычных линейных врачей.
К примеру, в Уфе, где работают в общей сложности 8 подстанций скорой помощи, до реформы было по две кардиологических бригады на каждой. Сейчас на все подстанции приходится четыре машины. Эти бригады вынуждены обслуживать не только свои вызовы, но и вызовы других подстанций. Вот, например, прошлось выехать к ребенку, проглотившему силиконовые шарики, потому что не было свободных машин. Привезли в ближайшую детскую больницу, а там некому сделать ФГС. Пока перевозили в другую больницу, как кардиологи, выпали из процесса на полтора часа. А в перспективе кардиологические бригады вообще планируется ликвидировать. Это в то время, когда смертность по причине сердечно - сосудистых заболеваний занимает первое место в мире.
В Туле скорая помощь теперь находится на базе городской больницы. В целях «оптимизации» созданы объединенные кардиореанимационные бригады, осталась единственная детская бригада.
Во Владимирской области вместо четырех бригад осталось всего две. Районная скорая помощь обслуживает райцентр и почти сотню деревень. Если есть необходимость доставить пациента в больницу в областной центр, то дорога занимает порядка двух часов. Если и вторая бригада занята, то на вызов подключается подстанция из другого района, чтобы приехать скорой помощи надо 30-40 минут, а зачастую для больного время отсчитывается на секунды.
Вместо врачебных бригад скорой помощи появятся фельдшерские
Раньше в составе бригады скорой помощи обязательно был врач, который оказывал квалифицированную медицинскую помощь до того, как пациент будет доставлен в больницу.
Теперь из-за мизерной зарплаты врачи отказываются работать в бригадах скорой помощи. Они охотнее работают в поликлиниках, где не надо носиться с этажа на этаж и выслушивать вечное недовольство пациентов.
Так что в ближайшем будущем врачебных бригад не останется вовсе – все они заместятся фельдшерскими.
И что же окажется в итоге? На сегодняшний день практически во всех крупных городах страны созданы специализированные центры, где пациента могут спасти от инфаркта, инсульта, последствий травмы. Основное условие – это правильная постановка диагноза специалистами скорой помощи и своевременная госпитализация больного. В Москве, благодаря этому, процент смертности значительно снизился. Но нельзя сравнить степень укомплектованности врачами столичных медицинских учреждений и региональных, как и нельзя сравнить их зарплаты.
Как-то не очень верится, что уровень смертности по России снизится, когда кроме ликвидации специализированных бригад скорой помощи, место врачей займут фельдшеры. Ведь у врача и фельдшера разная подготовка. Если фельдшер в силу недостатка знаний сделает ошибку при оценке ситуации и пациент будет доставлен в простую больницу, а не в специализированный центр, то и результат будет соответствующий. А ведь фельдшер, приступив к работе на скорой помощи, отправляется на любой вызов, и никого не интересует его опыт работы, и то, что есть манипуляции, которые фельдшер просто не имеет права проводить самостоятельно.
Вместе с тем, и врач, и фельдшер имеют медицинское образование. И при желании развиваться, познавать, обучаться, перенимать опыт, повышать квалификацию фельдшер способен даже превзойти врача. Нередки случаи, когда фельдшеры и диагноз выставляют лучше, и в ситуации ориентируются быстрее. Вся беда в том, что в последнее время немногие стремятся к совершенству. У молодежи нет желания учиться. У опытных специалистов нет стремления к наставничеству, как было когда-то. И врач, и фельдшер становятся специалистами, только лишь нарабатывая опыт.
Особую тревогу вызывает ситуация, когда бригада скорой помощи состоит из фельдшера и водителя, и это становится уже нормой. А как поступать медику, когда требуется не две руки, а четыре, и одному провести определенные манипуляции в принципе невозможно. И чаще всего в таких случаях в больницу доставляется либо уже труп, либо человек с минимальными шансами на выживание.
Скорая помощь, как падчерица, у медицины
Уже не один год сокращается количество больниц в России. Происходит это потому, что там кроме лечения еще выполняются функции ухода, например. Сейчас койки интенсивного лечения, оплачиваемые из фонда ОМС, от второстепенных функций освобождаются. Теперь центры лечения будут находиться только в областных городах. В деревнях вместо больниц появятся фельдшерско-акушерские пункты, кабинеты врачей общей практики и может быть дневные стационары на пару коек.
Бесспорно, что медицинские центры лучше оснащены, и специалисты там более высокой квалификации. Но никто не учитывает, что до этих центров нужно добраться. И для большинства людей, особенно пожилых, это становиться практически нереально. Вот и звонят люди в скорую помощь. Зачастую даже оставшиеся специализированные бригады вынуждены выезжать на чисто поликлинические вызовы. Скорая помощь, затыкая все образовавшиеся бреши, работает и за больницы, и за поликлиники.
Формализм – основа реформистской медицины
Фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области рассказал о произошедшем с ним случае. Приехал он на вызов, у женщины сильная одышка. Кардиограмма показала обширный инфаркт с отеком легких. Привез пациентку в реанимацию, по состоянию видно, что тяжелая больная, а реаниматолог, выяснив про давление, которое позволяло транспортировать человека, настоял на доставке женщины во Владимир. Пока доехали до областного центра, врач посмотрел и возмутился, как можно было брать на себя такую ответственность. Еще минут десять, и смерть наступила бы прямо в карете скорой помощи. Пациентку из реанимации уже перевели в обычную палату и дело, вроде как, пошло на поправку. Но при инфаркте критическими являются 7, 14 и 21 день. Вот на последний критический день человек умер из-за возникших осложнений. А ведь можно было бы этой смерти избежать. Врачи бояться брать на себя ответственность и стараются все спихнуть скорой помощи.
Врачам и больнице выгодно оказывать несложную медицинскую помощь. Что касается сложных и рискованных случаев, то у врачей просто пропадает желание выполнять ответственно свой долг – спасать человека от смерти, и связано все с минимальными зарплатами и кучей отчетности.
Если раньше во главу угла ставился пациент, и врач приехавший по вызову, сам решал, какое время уделить больному, то сейчас все строго регламентировано. Доехать до больного надо уложиться в 20 минут. За полчаса надо умудриться успеть и осмотреть больного, и при необходимости давление измерить, кардиограмму сделать, уровень сахара определить, а главное без ошибок заполнить бумаги.
Врачи ведь тоже разные. Если не уложился в отведенные тридцать минут, то необходимо позвонить и доложиться о причинах задержки. Как можно оказать полноценную помощь, если врач вынужден постоянно заглядывать на часы, и думать, как бы, не опоздать позвонить, или еще хуже, когда в самый неподходящий момент начинают трезвонить с подстанции и наводить справки. Врачи целые сутки под прицелом, отступил от расписанного алгоритма действий - готовь объяснительную записку. А ведь человеческий фактор играет немаловажную роль, особенно, что касается врачебных действий. Редкий человек способен адекватно относиться к подобным условиям работы.
Повторные вызовы остаются чисто на усмотрение врачей, потому что они не оплачиваются. А ведь не секрет, что пациенты тоже бывают всякие, и порой скорую помощь используют в качестве психологической, просто чтобы поговорить.
Вот так и получается, что все ждут от скорой помощи профессионализма и участия, а самих работников никто не слышит.
В Украине продолжается реформа экстренной помощи. Температура и высокое давление не причина для приезда «скорой», а вместо фельдшеров появятся парамедики.
В «скорых» в Украине теперь будут работать экстренные медицинские техники – водители, которые будут оказывать медпомощь на месте, и парамедики, которые будут отвечать за жизнь человека по дороге в больницу. Переход на новую систему экстренной помощи займет пять лет.
Экстренную и неотложную первичную помощь разделят
По словам и. о. министра здравоохранения Ульяны Супрун, скорая помощь будет делиться на экстренную и неотложную.
Неотложная приезжает при повышенной температуре, головной боли и головокружении, при обострении хронических заболеваний у пациентов. Это, по сути, консультация врача на квартире. Она не выезжает на экстренные случаи – ДТП, пожары или другие ситуации, при которых есть угроза для жизни человека.
Экстренная помощь предоставляется, когда человека нужно спасти. Это значит, что температура у ребенка – не причина вызывать экстренную помощь, лучше сразу обращаться к участковому педиатру или терапевту.
Когда человек звонит на 103 или 112, диспетчер «скорой» перенаправляет неэкстренные обращения в медико-санитарную часть или отправляет к пациенту бригаду, которая может приехать в течение часа.
В экстренных случаях скорая помощь должна приехать в течение 10 минут. Такие правила Минздрав ввел еще в 2012 году.
Поэтому и. о. министра здравоохранения Ульяна Супрун и хочет разделить экстренную помощь и неотложную первичную помощь.
«Каждая минута задержки экстренной медпомощи уменьшает шансы выжить на 5%. Когда медики экстренки выезжают на обращения пациентов, которым бы помогла консультация семейного врача, они рискуют опоздать помочь человеку, для которого каждая минута – вопрос жизни или смерти», – говорит Супрун.
В стране нужно развивать систему неотложной помощи на первичном звене, считает она. Тогда работники экстренной службы смогут разделять вызовы для приезда бригады экстренной помощи и такие, где достаточно приезда семейного врача, терапевта или педиатра. То есть дети с высокой температурой, люди с высоким давлением и состояниями, которые не угрожают жизни именно сейчас, не останутся без медуслуг. К ним приедет и проконсультирует врач, однако не экстренной, а неотложной помощи.
«Никто не заберет у людей помощи, не предложив альтернативу. Эффективное распределение функций между экстренной и неотложной помощью наоборот сделает лечение более доступным и быстрым. Это сохранит больше жизней», – добавила и.о. главы Минздрава.
Но в таком случае неотложная первичная помощь может быть платной. Государственная программа медуслуг, которая заработает с 2018-го, гарантирует покрытие только экстренной медпомощи.
Фельдшера, врачи, парамедики, медицинские техники – кто останется в «скорой»
По сути происходит не реформа, а реализация закона «Об экстренной медицинской помощи», принятого пять лет назад. Одно из условий закона – домедицинскую помощь человеку в неотложном состоянии должны предоставлять работники аварийно-спасательных служб, полицейские, фармацевты, проводники пассажирских вагонов, бортпроводники. Для этого в стране проведут курсы домедицинской помощи.
Но Минздрав хочет внести одно изменение. Сейчас бригады экстренной медицинской помощи делятся на врачебные и фельдшерские. Во врачебной бригаде работают врач, фельдшер, медсестра и водитель. В фельдшерской бригаде – фельдшер, медсестра и водитель.
Ведомство планирует сократить бригаду до двух парамедиков и экстренного медицинского техника – он же водитель, обученный первой медпомощи. Врачей, фельдшеров и медсестер в бригаде не будет.
«Переход на парамедицинскую систему будет происходить в течение пяти лет и не будет ни мгновенным, ни радикальным. Мы планируем сочетание англо-американской и франко-германской системы экстренной помощи, и на протяжении переходного периода выберем оптимальное соотношение врачей и парамедиков в скорых», – рассказала Супрун.
Так, в начале ноябре Минздрав опубликовал информацию о том, что должность фельдшера теперь будет называться «парамедик». Но 1 декабря ведомство вернуло в классификатор профессий должность фельдшера. Это значит, что в Украине останутся фельдшеры и появятся парамедики.
«Должность фельдшера остается и вводится дополнительная позиция – парамедик. Это такой себе «суперфельдшер» – это человек, который пройдет соответствующие курсы и будет просто занимать эту позицию», – поясняет советники и. о. министра здравоохранения Александр Ябчанка.
Основное, что планируется в экстренной помощи – это изменение финансирования. В статье бюджета на следующий год экстренная медпомощь идет отдельной статьей.
Также будет вводится система обучения парамедиков, говорит Ябчанка. Тотально будут проходить курсы первой помощи для врачей, полицейских, пожарных.
Сейчас Минздрав обучает в США инструкторов, которые вернутся в Украину и будут учить парамедиков и экстренных медицинских техников в Одессе. Одесская область станет пилотной по переходу на западную систему экстренной медицинской помощи.
При этом сами медики экстренной помощи негативно относятся к нововведениям. Так, Тамара Маринюк работает фельдшером восемь лет, но боится, что попадет под сокращение, ведь, чтобы стать парамедиком нужно водить карету «скорой» – это прописано в требованиях Минздрава к должности.
«Со стороны министерства нет внятных пояснений, что произойдет с экстренной помощью. Мы с бригадой обсуждали и пришли к выводу, что пойдут сокращения. Ведь из четырех человек останутся двое парамедиков и водитель. При этом водитель также должен оказывать медпомощь. Я понимаю, это экономия бюджетных денег, но не думаю, что качество экстренной медпомощи от этого улучшиться», – комментирует фельдшер.
Из-за того, что Минздрав до сих пор не разъяснил, как будет работать экстренная помощь по Украине даже прошли протесты работников «скорой». Так, в Запорожье месяц назад объявили акцию против замены фельдшеров парамедиками.
В то же время, в Министерстве здравоохранения отмечают, что введение парамедиков приблизит отечественную медицину к стандартам Европы.
Как ранее сообщала «Народная Правда», принятая Верховной Радой с подачи Минздрава и его руководителя Ульяны Супрун медреформа напугала многих украинцев,
Бурно обсуждается новость о фельдшере из Челябинской области. Точнее об автомобильном ДТП, на которое скоропомощник прибыл в одиночку и старался спасти мужчину, который всё же скончался.
Подробности описаны в посте журналиста Андрея Попова на Facebook, который разлетелся тысячами репостов. Он оказался на месте аварии и помогал, как мог, фельдшеру, который, «изорвав перчатки» пытался вытащить пациента. Особенно сильное впечатление произвело фактурное фото, на котором запечатлено напряжённое с легким оттенком отчаяния лицо фельдшера.
Почему на смертельное ДТП выехал один фельдшер? В челябинском Минздраве не дали внятного ответа, заявив, что реанимационная бригада приехала на место уже через 16 минут после вызова. По словам журналиста Попова, реанимобиль ждали все полчаса, а по информации в некоторых СМИ – очевидцы несколько раз безуспешно пытались дозвониться в экстренную службу через номер 112. Министр общественной безопасности области Евгений Савченко объяснил это «недостаточной компетенцией» диспетчеров службы 112, которые, получая вызов, вручную (!) звонят в экстренную службу. Сам фельдшер вынужден выезжать на вызовы до 20 раз в сутки. В одиночку… Потому что, по его словам, не хватает кадров.
О дефиците кадров сейчас говорить не будем. Причинно-следственные связи слишком очевидны.
Моя первая смена на «скорой помощи» на должности такого номенклатурного недоразумения как «фельдшер» запомнилась мне на всю жизнь.
Обыкновенный посёлок. Лето. На ЦРБшную скорую помощь поступает вызов о том, что на трассе столкнулись два «ведра на колёсах». Минимум четверо пострадавших.
На вызов были отправлены две бригады: два фельдшера, я – в одной «буханке», и в другой – коллега.
По приезде я откровенно испугался – две машины были раскурочены в мясо, а на обочине лежали по разным сторонам от трассы окровавленные потерпевшие – трое стонали, периодически проваливаясь в «небытие», четвертый – полутруп. Вокруг тошнотный хоровод из зевак, МЧСников и полиции. С чьей-то помощью мы поместили в мой «УАЗик» двух – одного без сознания, второго – оклемавшегося, и настойчиво пытавшегося выяснить, что с его товарищем. У него был только расшиблен нос и расцарапана шея, но он орал, требовал от меня спасти его товарища, лез руками в чемодан. Для такой ситуации – это нормальное поведение. Каким-то чудом, подавляя тьму в глазах, я кое-как поставил капельницу. Попытался подключить кислородный баллон… И он сделал мне сюрприз – не сработал. Это был самый ужасный и напряжённый путь в больницу – 20 минут в душной, скрипящей «таблетке» тянулись часа два. Сам едва ли не молился, поглядывая на хрипящего пациента, играя параллельно в игру «уколи физраствор» с истериком.
К счастью, все выжили. Ничего серьёзного ни у кого не было. Оторванных рук, серьёзных переломов, кровопотерь. ЗЧМТ, «сотрясы», трещины в рёбрах… Небеса уберегли.
Казалось бы – тут ничего страшного нет. Но, что бы я смог сделать, если бы было что-то серьёзное, а я один в (прости Господи) «бригаде»? Большинство из вас медики, поэтому даже не буду расписывать варианты, ведь вы можете смоделировать ситуацию сами.
Допуск в экстренной службе к вызовам бригад с одним фельдшером/врачом – это преступная халатность и расстрельный поступок в условиях военного времени.
Вы ездите на машине с тремя колёсами? А на велосипеде с одним?
Говорить о том, что у человека всего две руки и одна голова, совсем уже не нужно. Наверное, нужно спросить историков медицины: кто при формировании нормативов для скорой помощи допустил разрешения работать по одному? Почему представители медицинского сообщества не ужаснулись и не обвинили организаторов здравоохранения в шизофрении, и не потребовали запрета на это?
Если на какой-то из станций «скорой помощи» оказалась неукомплектованной хоть одна бригада – это как минимум повод для экстренного поиска сотрудника, и как максимум – для объявления чрезвычайного положения в регионе… А может в стране?
Почему в медучилищах преподаватели без стыда и совести рассказывают, как это круто быть одному (присказка – «будешь царь и бог») и взваливать на себя непосильную ответственность, которая, помножившись на неопытность, убивает пациента?
Я считаю, что на скорой помощи врачей и фельдшеров в нынешнем виде быть не должно.
Объясните мне, для чего на «скорой» существует это идиотическое бюрократическое разделение на фельдшеров и врачей?
И первый, и второй обязаны сделать всё, чтобы довезти пациента живым до больницы, либо дать необходимые рекомендации по обращению к специалисту.
Нет на «скорой» чисто фельдшерских и чисто врачебных обязательств, когда речь идёт о спасении жизни. Можно сказать, что врачи опытнее. Согласен. Но в чём это проявляется? Насколько я понимаю – в условиях скорой помощи, пациенту или оказана (жив), или не оказана медпомощь (мёртв). Врач/фельдшер прилагает все усилия, чтобы купировать экстренные состояния, и для этого оба должны знать алгоритмы (тактику, препараты и т.д.), которые обязательны для всех.
Простой пример:
Неопытный врач сделал на вызове массаж сердца – пациент задышал. Опытный фельдшер сделал массаж сердца – пациент задышал. Но первый получит зарплату 30 тысяч, а второй 20. А с каких гвоздей мы должны переплачивать или недоплачивать за одну и ту же работу? Ведь в случае неправильного оказания помощи отвечать перед следствием будут оба одинаково. Если кто-то накосячил – он должен ответить.
Вы скажете, что фельдшера априори не такие компетентные, как врачи – согласен.
Но как вы это продемонстрируете в условиях «скорой»? Каков критерий? Скорость распечатывания шприца? Или ритмичность накачивания манжеты тонометра?
В связи с этим загадка:
Врач скорой помощи знает десять способов лечения соплей, а фельдшер только два. Вопрос, уважаемые знатоки, кто из них круче?
Ответ: никто.
Потому что «скорая» лечение не назначает и на сопли не выезжает (по крайней мере не обязана – тема необоснованных вызовов).
Так что эти два специалиста – равные на этом поле. И все эти врачебно-фельдшерские условности, вносящие в работу «скорой» смуту, вражду и несогласованность – атавизм патерналистской медицинской заразы.
Но, конечно, мы не можем взять и выкинуть сейчас разом из системы всех фельдшеров или врачей. Нынешний профессиональный состав скорой помощи уже сложился по объективным причинам, исходя из системных факторов медицинского образования. Коллективы сформировались из медиков с внушительным опытом, пришедших из других сфер. Многие из них приросли корнями к месту.
Но я считаю, что скорая помощь должна быть по-настоящему экстренной службой. Возможно, отчасти интегрированной в систему МЧС.
Сотрудниками должны быть медики с навыками спасателя, физически выносливые, безупречно владеющие тактикой оказания экстренной и неотложной помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций. Это спецы, которые постоянно тренируются на симуляторах и фантомах, отрабатывают навыки в условиях боевых учений. А не те, кто слушают полуторачасовое, унылое лекторское чавканье на нынешних «горе-учёбах» раз в несколько лет. К тому же решится проблема дефицита кадров и переработок с перегрузками, ведь таких специалистов не нужно учить по 7-8 лет. Простых фельдшеров готовят сейчас за три года, но условия их работы и образование более чем плачевные на фоне несоизмеримой ответственности за пациента.
Современная скорая помощь – это не насквозь больная пенсионерка с поверхностным знанием 6-7 синдромов. Это универсальные, грамотные солдаты с одинаковой достойной зарплатой, которые слаженно работают в связке, чтобы помочь больному. Без всякой документации и отчётности перед ОМээСами.
Но всё это возможно при одном важном условии – нужно научить населения отвечать за своё здоровье и правильно вызывать скорую помощь. Но это уже совсем другая история.
А пока – имеем то, что имеем, а оно имеет нас.
Одесса активно участвует в реформе экстренной медицинской помощи, которая идёт сейчас по всей Украине. И главное наше достижение на сегодня — обновлённый диспетчерский центр. В июне закончилось поэтапное подключение регионов, и теперь единая оперативно-диспетчерская служба координирует работу всех медбригад в Одесской области. О том, как это отразилось на работе «скорой», и о реформе экстренной медпомощи в целом «Одесская жизнь» расспросила Дмитрия Самофалова — зам. директора по медработе Одесского областного центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф.
Снизить смертность и повысить выживаемость
Создание единой диспетчерской по области — не местная инициатива, а часть всеукраинской медреформы. Конечная цель реформы — значительно повысить выживаемость пациентов, обратившихся в «скорую». Централизация диспетчерских, снабжение машин GPS-навигаторами, переобучение фельдшеров на парамедиков — всё нацелено на это.
Одесская область организовала единый центр в рекордные сроки — всего за 3 месяца. Все звонки на номер «103» поступают теперь в небольшое здание на улице ак. Воробьева. Здесь диспетчер принимает вызов, и заявка автоматически передаётся в соседнее помещение, где выбирают свободную медбригаду, чтобы отправить на помощь. Все машины «скорой» по области выведены в режиме онлайн на огромный экран в диспетчерской. Автомобили на экране помечены отметками определённых цветов, по которым диспетчер мгновенно понимает статус бригады: свободна, на вызове, временно недоступна. Отдельная тревожная отметка красного цвета для статуса «Автомобиль атакован».
Раньше оператор записывал информацию о вызове на бумаге, потом передавал её другому сотруднику, который в телефонном режиме искал свободную бригаду, чтобы зачитать медикам записку и отправить на вызов. Это могло занять 10 минут или 30 — как повезёт. Сейчас вся информация от оператора до бригады «скорой» доходит за считанные минуты, через приложение в служебном смартфоне. Теперь, если больной по месту вызова не открывает, врач не звонит диспетчеру, чтобы тот связался с больным ещё раз, а звонит напрямую.
Централизация даёт и большую свободу в выборе бригады, которая отправится на вызов.
– Сейчас можно взять машину из Любашовки и отправить в другой населённый пункт, если так выйдет быстрее, – рассказывает Дмитрий Самофалов. – Если я вижу, что до конца смены экипажа этой машины 10 минут, то возьму другую. Если человек на границе областей, то выберу ту машину, которая ближе.
Всё это экономит минуты, которые в итоге спасают жизни.
Экстренная помощь вместо «неотложки»
Одно из самых пугающих новшеств реформы — гораздо более строгий подход к вызовам, на которые станут реагировать. С давлением, повышенной температурой и переломами, которые не лишают возможности передвигаться, теперь придётся обращаться не в «скорую», а к семейному врачу или в травмпункт. Медики уверяют, что привычная нам «неотложка» появилась в советские времена, легла тяжёлым грузом на плечи экстренной медицины и в общем себя не оправдывает.
– У нас в стране норматив — одна бригада «скорой» на 10 тысяч населения, а по миру — бригада на 15-20 тысяч человек, – объясняет Самофалов. – Почему же, имея вдвое больше бригад, мы всё равно не справлялись? Потому что у нас врач мог приехать на неотложный вызов к пациенту с температурой или давлением и начать лечить его. Час, другой… Сбивать давление, температуру, чай ему заваривать… В результате почти все бригады были оттянуты на «неотложку». За рубежом 90% всех вызовов — экстренные. Максимум времени, которое экипаж может провести на одном месте происшествия — 10 минут! Исключение — только для детей. Экстренная медпомощь — не при плохом самочувствии, а для спасения жизней.
Навыков у парамедика будет втрое больше
– Все разволновались от слова «парамедик», и зря, – объясняет Самофалов. – Мол, были у нас на «скорой» врачи квалифицированные, а теперь поставят работать непонятно кого! Если посмотрите функциональные обязанности парамедика, то увидите, что там навыков требуется в 3 раза больше, чем у фельдшера. То есть требования только повышаются.
Дмитрий Самофалов охотно комментирует и споры вокруг нового требования к медикам — обязательное знание английского языка на высоком уровне.
– Да, многие кричат, что «Супрун будет на наши бюджетные деньги готовить врачей для Америки и Канады!». Но как сегодня возможен образованный врач без этого? И молодёжь возмутилась: «если нужно учить английский, то я в медицину вообще не пойду!». Пожалуйста, идите в дворники, там вообще учиться не надо! Английский изучать придётся, как и латынь. На этом языке сейчас вся ведущая медицина мира: тренинги, статьи, исследования по медпрепаратам, статистика… И разница между выходом научных статей по-английски и переводом их — 4-5 лет.
О зарплатах на «скорой» и социальных льготах
– Во всём мире сотрудники «скорой» зарабатывают мало, – поясняет Дмитрий Самофалов. – В США парамедик получает от 1,5 до 2 тысяч долларов. Для сравнения, в отдельных штатах при этом велфер (соцпособие нуждающимся) доходит до тех же 2 тысяч. То есть ничего не делаешь — или надрываешься в крови и поту, под пулями, а выходит одинаково. Но социальные льготы там у парамедиков огромные, как у полицейских. А в Германии, например, почти все водители «скорой» – таксисты. Они подрабатывают на полставки в «скорой» – и не платят налоги по основной работе. Такие компании, как «Мерседес» и «Фольксваген», продают «скорой» машины по цене чуть ли не велосипеда. Потому что это имидж, это дополнительная реклама и даёт налоговые послабления.
Серьёзного повышения зарплат нашим врачам экстренной медицины пока не обещают. На сегодня это деньги не особо внушительные, но прожить на них можно. Врач одесской «скорой» получает до 10 тысяч гривен на руки. Сумма эта составляется из примерно 5 тысяч оклада и множества надбавок. Правда, медработникам, которые не пройдут переобучение по западным стандартам и не сдадут успешно зачёт, надбавку за сложность и напряжённость труда обещают снять.
А вот со значимыми социальными льготами для сотрудников «скорой» у нас пока сложно. Как и с положительным имиджем или налоговыми льготами для бизнеса, поддерживающего медицину. Над всем этим ещё только предстоит поработать.
Что важно помнить, когда вызываешь «скорую»?
1. Уточните, что и где произошло. Назовите населённый пункт, по возможности — точный адрес.
Сейчас к центральной диспетчерской подключена вся область, поэтому адрес «улица Иванова» ни о чём не говорит, пока не вы не уточнили название населённого пункта.
2. Детализируйте жалобы. Не говорите «Человеку плохо!», а опишите, в чём это выражается:
– потерял сознание?
– не дышит?
– роды?
– перелом?
– ДТП?
По данным сотрудников одесской «скорой», сегодня треть вызовов начинается со слов «Можно машинку на адрес?..». Нет, нельзя, пока вы обоснуете необходимость выезда «скорой».
3. Обязательно укажите количество пострадавших, если речь идёт о ЧП или ДТП.
Недавняя история в одесской диспетчерской — вызов со словами «Приезжайте, тут ДТП, 6 машин!». «Скорая» выехала экстренно, готовясь к массовым жертвам. На месте происшествия обнаружилась нетрезвая дама за рулём, которая не справилась с управлением и повредила 6 авто на стоянке. «Скорую» человек вызвал просто «на всякий случай».
4. В конце разговора уточняйте важные детали адреса: парадная, подъезд, чёрный ход, коды на дверях, как расположены двери, этаж, где находится лифт.
Это детали сэкономят время медикам, которые спешат к вам с помощью.
5. Выйдите встречать «скорую»! Не забудьте и не поленитесь.
Это не только проявление уважения к медикам, но и экономия вашего же времени.
Дмитрий Самофалов напоминает:
До приезда «скорой» мы не только имеем право, но и должны оказывать помощь, согласно Закону Украины «Об экстренной медицинской помощи». Люди, которые ничего не сделали на месте происшествия, а просто стояли или вели съёмку на мобильный, достаточно серьезно нарушают закон.
В ближайшее время в Украине планирует принять «Закон доброго Самаритянина». Во всем мире этот закон гласит: если первая домедицинская помощь была оказана в пределах знаний и умений спасителя, бесплатно, добровольно, и лицо, находившееся в состоянии угрозы жизни, не отказалось от помощи, спаситель не может быть осужден.
Это значит, что каждый должен уметь правильно оказать эту помощь. Сегодня есть огромное количество курсов, как государственных так и частных. Пройдите их и будьте готовы оказывать помощь! Ответственность начинается с каждого.
*Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
