Лекарственное поражение почек: симптомы и лечение. Нефропатии

Последние десятилетия ознаменовались рядом экологических катастроф, которые неизбежно ухудшают здоровье населения. Это и общепризнанные техногенные проблемы, а также бесконтрольный прием лекарственных средств, широкий спектр которых предлагает современная фармацевтическая промышленность. Нарастающая тенденция к самолечению или по «совету знакомых» без учета общего состояния здоровья может сама приводить к развитию острых и хронических заболеваний. В связи с этим частота поражения почек (медикаментозная нефропатия) возрастает (около 10 - 20 процентов всей почечной патологии).

Какие лекарства наиболее часто вызывают поражение почек? Лидерами являются болеутоляющие и жаропонижающие препараты, в большинстве случаев комбинированные, в состав которых входят так называемые ненаркотические анальгетики (ННА) - анальгин, парацетамол и др., а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как индометацин, диклофенак и др. Следующими по частоте осложнений являются мочегонные препараты, а в последнее время биологически активные добавки и фитопрепараты. Обывательское представление о безвредности фитотерапии в настоящее время привело к реальной угрозе здоровью населения.

Почки наиболее уязвимы при любых лекарственных воздействиях, поскольку через них в основном выводится большинство лекарств. Спектр почечной патологии, индуцируемой лекарствами, чрезвычайно широк - от острых токсических реакций с развитием острой почечной недостаточности, иногда даже с полной утратой функции почек, до хронических воспалительных почечных процессов. В структуре хронических лекарственных нефропатий особое место занимает анальгетическая нефропатия - хроническое поражение почек, вызываемое длительным приемом ННА и НПВП, что связано с их высокой ффективностью в отношении болевых симптомов различного генеза и доступностью. Клинические проявления болезни складываются из признаков поражения мочевыделительной системы. Прежде всего это прогрессирующее ухудшение способности концентрировать мочу, проявляющееся снижением ее относительной плотности, учащение мочеиспускания, преимущественное мочеиспускание в ночное время, образование мочевых камней, расстройство электролитного баланса, сопровождающееся мышечной слабостью, нарушение фосфорно-кальциевого обмена с развитием патологии скелета. Иногда появляется примесь крови в моче (гематурия), что может быть грозным симптомом развития некроза (омертвение) части выделительного тракта или злокачественной опухоли мочевых путей. Артериальная гипертония встречается часто, но не обязательно. Исходом длительного лекарственного повреждения почек является снижение их функции, вплоть до терминальной почечной недостаточности, на стадии которой это заболевание, как правило, диагностируется.

Наиболее опасно принимать данные препараты при обезвоживании (например, при длительном приеме мочегонных средств), заболеваниях печени, сердечной недостаточности, предшествующих оперативных вмешательствах, а также больным пожилого возраста, склонным к водно электролитным нарушениям. Индуцирующими факторами поражения почек могут быть тяжелые физические нагрузки, употребление алкоголя, предшествующий прием лекарственных средств. Помимо анальгетической нефропатии у пациентов с синдромом привычного потребления анальгетиков нередки поражения других органов и систем: желудочно-кишечного тракта вплоть до развития ровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, системы крови со снижением числа эритроцитов и лейкоцитов, утяжеление течения сердечно-сосудистых заболеваний. Следует особенно выделить больных с гипертонической болезнью, сопровождающейся головной болью. Возникает порочный круг: не зная, что причиной головной боли является повышение артериального давления, больной принимает болеутоляющие препараты, которые могут повредить почки и тем самым усиливать артериальную гипертонию.

Большую опасность с точки зрения развития нежелательных явлений, в том числе угрожающих жизни, представляют средства нетрадиционной медицины, попадающие на рынок зачастую без общепринятых процедур лицензирования и, следовательно, с неизвестной эффективностью и безопасностью. Среди населения широко распространено представление о том, что продукты растительного происхождения являются естественными средствами и древними методами народной медицины, более мощными и безопасными, чем фармакологические препараты. В Бельгии в 1991 - 1992 гг. было зарегистрировано 9 случаев быстрого развития терминальной почечной недостаточности у молодых женщин в результате лечения ожирения с применением определенных видов китайских трав в традиционных клиниках. Аналогичные случаи известны во Франции и Великобритании. Установлено, что токсическое действие на почки оказывает аристолохиевая кислота, содержащаяся в некоторых китайских травах. Наряду с токсическим эффектом это вещество, как показано в клинических и экспериментальных исследованиях, способствует развитию злокачественных опухолей мочевых путей. Если суммарная доза аристолохиевой кислоты достаточно велика, поражение почек может прогрессировать и тогда, когда прием китайских трав прекращен. Необходимо отметить, что впервые нефротоксичность данного вещества была описана в китайской медицинской литературе в 1964 году и подтверждена в экспериментальных исследованиях.

В большинстве стран растительные препараты не считаются лекарствами. В то же время в проведенном в Калифорнии исследовании 251 импортированного патентованного азиатского аюрведического травяного продукта установлено, что 32 процента из них содержали недекларированные фармацевтические средства и тяжелые металлы (свинец, ртуть, кадмий, мышьяк) в потенциально токсичных количествах, однако аннотации утверждали, что содержатся только естественные компоненты.

Несмотря на ряд данных о потенциальной опасности для здоровья, многие биодобавки (биологически активные добавки) продолжают оставаться широко доступными. Нередко они продаются под различными названиями и в составе комбинированных препаратов, что затрудняет для покупателей их идентификацию в составе готового продукта. Кроме того, 70 процентов пациентов не сообщают врачам о факте использования различных средств альтернативной медицины. Высокий риск осложнений связан с применением травяных средств и биологически активных добавок совместно с лекарственными препаратами.

Большой проблемой современного общества в настоящий момент представляется самолечение легкодоступными лекарственными средствами, и особенно прием «чудодейственных безвредных средств из трав и практически от всех болезней».

Gromyko V.N., Pilotovich V.S.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Drug - induced nephropathy

Резюме. Лекарственные поражения почек являются одной из частых причин развития как острых, так и хронических нефропатий, создающих угрозу для жизни пациентов. Современные нефрологические пациенты - это лица старшей возрастной группы, доля которых достигает 66%, имеющие сопутствующую патологию в виде сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы. Именно они принимают много различных лекарственных средств и часто подвергаются диагностическим и лечебным процедурам, которые потенциально опасны для деятельности почек. Целью настоящего исследования было изучение частоты лекарственных повреждений почек, потребовавших госпитализации пациентов в специализированный нефрологический стационар для коррекции лечения и решения вопроса о необходимости заместительной почечной терапии методами диализа. Мы проанализировали истории болезни 672 пациентов с диагнозами токсическая нефропатия (N14), острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), которые находились на стационарном лечении в нефрологических отделениях УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска и УЗ «4-я клиническая больница им. Н.Е. Савченко» г. Минска за 2010-2012 гг. и 6 мес. 2015 г. У 72 из них (10,7%) эти повреждения были связаны с приемом лекарственных средств, принимаемых, в основном, для лечения инфекционных заболеваний, сопровождавшихся высокой гипертермией. Наиболее частым компонентом таких препаратов были нестероидные противовоспалительные средства, доля которых составила 88%.

Ключевые слова: лекарственная нефропатия, острое почечное повреждение, протеинурия.

Медицинские новости . - 2016. - №6. - С . 49-52.

Summary. Drug - induced nephropathy is one of the most frequent causes of both acute and chronic nephropathy, endangering the lives of patients. Up-to-date nephrology patients - a person older age group, the percentage reaches 66%, with comorbidities as diabetes, diseases of the cardiovascular system. They receive a lot of drugs and are often undergone to diagnostic and therapeutic procedures, which are potentially dangerous to the kidneys. The purpose of this study was to investigate the frequency of drug - induced nephropathy, which required hospitalization in a specialized nephrology department for treatment correction and for renal replacement therapy. We analyzed the medical history of 672 patients with toxic nephropathy (N14), acute tubulointerstitial nephritis (N10), who were hospitalized in the nephrology department of 1st City Hospital, Minsk and 4 th City Hospital, Minsk for the period 2010-2012 and 6 months of 2015. In 72 from them (10.7%) renal disorders was associated with some medicaments. Drug - induced nephropathy in our patients was connected with the action of a limited group of medications taken, primarily for the treatment of infectious diseases, accompanied by high hyperthermia. The most common component of such drugs was non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), which rate was 88%.

Keywords: drug - induced nephropathy, acute kidney injury, proteinuria

Meditsinskie novosti. - 2016. - N6. - P. 49-52.

Лекарственные поражения почек являются одной из частых причин развития как острых, так и хронических нефропатий, создающих угрозу для жизни пациентов. Около 20% всех случаев острого почечного повреждения, которые попадают в поле зрения нефролога, составляют лекарственные нефропатии . Современные нефрологические пациенты - это лица старшей возрастной группы, доля которых достигает 66% , имеющие сопутствующую патологию в виде сахарного диабета, сердечно-сосудистых расстройств. Именно они принимают много различных лекарственных средств и часто подвергаются диагностическим и лечебным процедурам, которые потенциально опасны для деятельности почек.

Факторы риска развития лекарственной нефропатии: пожилой возраст, новорожденные, женский пол, наличие острой или хронической почечной патологии, дегидратация и приводящие к ней факторы (прием мочегонных препаратов, рвота, диарея), сердечная недостаточность, печеночная недостаточность с гипербиллирубинемией и гипоальбуминемией, полипрагмазия с одновременным использованием нескольких нефротоксических препаратов . В нескольких исследованиях доказана взаимосвязь между дозами нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и нефротоксичностью . Так, например, при анализе 386 916 пациентов в возрасте 50-84 лет в Великобритании были установлены следующие факторы риска развития почечной недостаточности при приеме НПВС: длительность приема, наличие в анамнезе артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сахарного диабета. Кроме этого, не было связи между развитием почечной недостаточности и типом НПВС, но была четкая взаимосвязь с дозами препаратов: у пациентов, принимавших средние/малые дозы НПВС относительный риск развития поражения почек составлял 2,51, а на фоне высоких доз - 3,38 .

Пожилой возраст и женский пол, как правило, ассоциируется с меньшей мышечной массой и меньшим объемом циркулирующей крови (ОЦК). Во-первых, снижение мышечной массы сопровож-дается меньшим уровнем креатинина плазмы крови, ошибочно завышенной скорости клубочковой фильтрации и, как следствие, использованию более высоких доз лекарственных препаратов. Пациенты с дегидратацией и гиповолемией также имеют более высокий риск развития лекарственного повреждения почек по пре-ренальному типу. Гипоальбуминемия приводит к повышению уровня несвязанной фракции лекарственного препарата в плазме крови и, как следствие, повышению токсичности лекарственного средства. Гипербилирубинемия - наиболее важный фактор риска развития поражения почек у пациентов с печеночной недостаточностью в связи с повреждающим действием солей желчных кислот на почечные канальцы . У новорожденных, особенно недоношенных, лекарственное повреждение почек составляет 16% от всех острых повреждений почек . Это обусловлено предрасположенностью незрелой почечной ткани, а также одновременному использованию нескольких потенциально нефротоксичных препаратов у новорожденных .

В основе как острых, так и хронических повреждений почек лежит несколько механизмов, основными из которых служат: прямая нефротоксичность многих лекарственных средств, нарушения внутрипочечной гемодинамики, аллергические реакции и другие виды иммунного воспаления, деффекты минерального обмена с нарушением уродинамики на уровне канальцев.

Профилактика и лечение лекарственных нефропатий остается серьезной проблемой современной нефрологии, значимость которой возрастает из-за неконтролируемого потребления лекарственных средств по собственной инициативе пациентов без участия медицинского персонала.

Целью настоящего исследования было изучение частоты лекарственных повреждений почек, потребовавших госпитализации пациентов в специализированный нефрологический стационар для коррекции лечения и решения вопроса о необходимости заместительной почечной терапии методами диализа.

Материалы и методы

Мы проанализировали истории болезни 672 пациентов с диагнозами токсическая нефропатия (N14), острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), которые находились на стационарном лечении в нефрологических отделениях УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска и УЗ «4-я клиническая больница им. Н.Е. Савченко» г. Минска за период 2010-2012 гг. и 6 мес. 2015 г. У 72 из них (10,7%) причинами почечного повреждения был прием некоторых лекарственных средств. Данные о количественном составе групп приведены в таблице.

Таблица Информация о пациентах с лекарственными нефропатиями

Представленные данные свидетельствуют, с одной стороны, что острые лекарственные нефропатии среди всего контингента нефрологических стационаров составляют около 1%, т. е. относительно немного, но, с другой стороны, свыше 10% тубулоинтерстициальных острых заболеваний почек связано с ятрогенными факторами. Кроме того, при этом следует учитывать, что в специализированный нефрологический стационар поступают наиболее тяжелые случаи лекарственного повреждения почек, часть из которых требует применения диализотерапии. Большую же долю пациентов составляют люди с минимальными и быстро проходящими расстройствами функции почек, которые успешно лечатся амбулаторно или в других стационарах. Следовательно, распространенность лекарственных нефропатий значительно шире, чем при учете статистики только нефрологических отделений.

Острое лекарственное повреждение почек у наших пациентов было связно с действием ограниченной группы препаратов, принимаемых, в основном, для лечения инфекционных заболеваний, сопровождавшихся лихорадкой. Среди этих лекарственных средств 49 пациентов принимали сочетание ибупрофена и анальгина, 14 - ибупрофена и нимесулида, 5 - цефтриаксона и арпетола, 3 - анальгина, парацетамола и амоксклава, и 1 - сочетание гентамицина и кетаролака. Таким образом, наиболее частым компонентом таких комбинаций были НПВС, доля которых составила 88%.

Среди наблюдаемых нами пациентов преобладали лица средней возрастной группы (43,2±3,3 года). Клиническими признаками почечного повреждения были ухудшение общего самочувствия у всех, боли в поясничной области ноющего характера у большинства, повышение артериального давления - у 18, снижение диуреза - у 3, полиурия - у 4 лиц. При лабораторном исследовании у 62 пациентов отмечена протеинурия до 1 г/сутки, свыше 1 г/сутки - у 4, микрогематурия - у 69, макрогематурия - у 1. Нарушение суммарной экскреторной функции почек, на что указывало повышение уровня креатинина крови, отмечено у 48 (66%) пациентов, но лишь у одного из них потребовалось проведение двух сеансов гемодиализа с последующим восстановлением функции почек.

У всех пациентов с признаками лекарственных нефропатий проводилось консервативное лечение, направленное на поддержание нарушенных функций почек, включавшее низкобелковую диету, отмену всех потенциально нефротоксичных средств, назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток (пентоксифиллин) и усиливающих клубочковую фильтрацию (хофитол, фитохол). Коррекция метаболического ацидоза и водно-электролитных сдвигов проводилась внутривенными инфузиями бикарбоната натрия и кристаллоидов.

Такая щадящая тактика лечения быстро оказывала благоприятное воздействие на течение нефропатии. В течение короткого срока наблюдения (средний койко-день 16,3±1,2) функция почек заметно улучшалась, мочевой синдром исчезал или принимал минимальный характер. При выписке из стационара нормальный уровень креатинина был у 70 (97%) пациентов, у 18 (25%) - сохранялся мочевой синдром в виде изолированной микрогематурии или сочетания ее со следовой протеинурией.

Результаты и обсуждение

Повреждение почек лекарственными средствами связано с прямым токсическим эффектом, который реализуется несколькими общими патогенетическими механизмами. Эти механизмы включают в себя: нарушение внутриклубочковой гемодинамики, повреждение канальцевого эпителия, воспаление, образование кристаллов, рабдомиолиз, тромботическую микроангиопатию . В этой связи необходимо учитывать особенности каждого из этих механизмов и проводить индивидуальную профилактику и лечение.

Почки для обеспечения нормальной скорости клубочковой фильтрации поддерживают внутриклубочковое давление за счет изменения тонуса приводящей и отводящей артериол. В некоторых ситуациях при уменьшении объема циркулирующей крови для поддержания необходимой скорости клубочковой фильтрации под действием простагландинов происходит расширение приводящей артериолы, а с другой стороны, сужение отводящей артериолы за счет активации ренин-ангио-тензиновой системы. Лекарства с антипростагландиновой активностью (НПВС), а также препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментф (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II) могут нарушать ауторегуляцию почечного кровотока . Необходимо отметить, что острое повреждение почек может развиться при приеме как неселективных НПВС, так и ЦОГ2 селективных НПВС . Ниже приведены основные осложнения со стороны почек на фоне приема НПВС .

Преренальная азотемия.

Острый тубулярный некроз.

Острый папиллярный некроз

Острый интерстициальный нефрит.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (анальгетическая нефропатия).

Minimal change disease.

Мембранозная нефропатия .

Гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

Гипонатриемия.

Гипертензия.

Ингибиторы кальценеврина (циклоспорин, такролимус), используемые в ревматологии, трансплантологии и нефрологии, вызывают дозозависимую вазоконстрикцию приводящей артериолы и также могут вызывать нарушение почечной функции у пациентов с факторами риска .

Клетки почечного эпителия, особенно проксимального канальца, очень чувствительны к прямому токсическому эффекту некоторых лекарственных средств, попадающих в просвет канальцев путем клубочковой фильтрации и концентрирующихся здесь ввиду реабсорбции жидкости . Такое повреждение тубулярного аппарата вызывают аминогликозиды, амфотерицин В, противовирусные препараты (адефовир, цидофовир, тенофовир), цисплатин, рентгенконтрастные препараты и др. .

Некоторые лекарственные средства могут вызывать воспалительные изменения в клубочках, канальцах и интерстиции, приводя к фиброзу и сморщиванию почек. Гломерулонефрит - это воспаление, первично обусловленное иммунными механизмами и часто протекающее с протеинурией нефротического уровня . Такие средства, как препараты золота, гидралазин, интерферон-альфа, НПВС, пропилтиоурацил, памидронат (высокие дозы или длительный курс лечения) могут быть причинами этого состояния .

Острый гломерулонефрит, как аллергическая реакция на лекарства, развивается в виде идиосинкразии и является дозонезависимым состоянием . Лекарства, циркулирующие в крови, связываются с антителами и образуют иммунные комплексы, депонирущиеся в капиллярах клубочка, вызывают иммунный ответ . Описано много препаратов, которые вызывают такое повреждение - аллопуринол, антибиотики (особенно бета-лактамы, рифампицин, сульфаниламиды, ванкомицин), противовирусные препараты (ацикловир, индинавир), диуретики (петлевые, тиазидовые), НПВС, фенитоин, ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол), ранитидин . Лекарственный острый интерстициальный нефрит диагностируется у 2-3% пациентов, подвергшихся почечной биопсии . По данным трех крупных исследований, лекарственные препараты являются наиболее частой причиной развития острого интерстициального нефрита (ОИН) - 71,8%, среди остальных причин - аутоиммунные заболевания, инфекции . Среди лекарственных препаратов, вызывающих развитие ОИН, ведущую роль играют антибиотики - от 30 до 49% , ингибиторы протонной помпы - 14% и НПВС - 11% .

Клиническая картина ОИН достаточно многообразна, и без наличия классической триады (лихорадка, сыпь, эозинофиилия) на фоне изменений анализов мочи (протеинурия) и крови (повышение креатинина, гиперкалиемия, метаболический ацидоз) установить диагноз острого лекарственного нефрита достаточно сложно . Необходимо учесть, что между приемом лекарственного препарата и появлением клинических признаков заболевания проходит от 1 до 6 недель . Верифицируется диагноз ОИН на основании результатов биопсии почек . В биоптате находят явления интерстициального воспаления и тубулита. При лекарственном ОИН интерстициальный инфильтрат состоит в большей степени из лимфоцитов, моноцитов, затем эозинофилов, плазматические клеток, нейтрофилов. По данным гистохимического исследования, у пациентов с ОИН после приема антибиотиков и НПВС около 71,7% клеточного инфильтрата состоит из мононуклеарных клеток ( CD 4+ и С D 8+), 15,2% - моноциты и 7,4% - В-лимофиты .

Хронический лекарственный интерстициальный нефрит встречается реже, но при нем признаки реакции гиперчувствительности отсутствуют , т. е. гломерулярная патология не характерна. Такую хроническую нефропатию вызывают ингибиторы кальценеврина (циклоспорин, такролимус), некоторые химиопрепараты, литий, китайские травы, содержащие аристолохиевую кислоту . Хронический интерстициальный нефрит описан при длительном употреблении анальгетиков - парацетамола, аспирина и НПВС, особенно в высоких дозах или у пациентов с уже имеющейся почечной патологией .

Почечное повреждение может быть результатом образования кристаллов в канальцах, которому способствуют некоторые препараты, нарушающие минеральный обмен. Кристаллы формируются, как правило в дистальном канальце, вызывают обструкцию и реакцию со стороны интерстиция . К лекарствам, которые вызывают образование кристаллов, относятся антибиотики (ампициллин, ципро-флоксацин, сульфаниламиды), противовирусные препараты (ацикловир, фоскарнет, ганцикловир, индинавир), метотрексат и триамтерен . Образование кристаллов зависит от концентрации лекарства в моче и рН мочи. Пациенты со сниженным объемом циркулирующей крови или почечной недостаточностью имеют высокий риск формирования кристаллов . Проведение химиотерапии лимфопролиферативных заболеваний, приводящей к развитию синдрома лизиса опухоли с выбросом большего количества мочевой кислоты, фосфатов и формированием кристаллов, также может приводить к повреждению почек .

Рабдомиолиз - это синдром повреждения скелетной мускулатуры, приводящий к лизису миоцитов и выбросу в плазму внутриклеточного содержимого, включая миоглобин и креатининкиназу. Миоглобин вызывает почечное повреждение путем прямого токсического эффекта и канальцевой обструкции, приводя к снижению скорости клубочковой фильтрации. Статины - наиболее опасные препараты, вызывающие рабдомиолиз, но описано более 150 лекарственных средств, которые могут быть причиной этого состояния .

Поскольку лекарственная нефропатия является одной из ведущих причин поражения почек во всем мире, вопрос профилактики медикаментозного поражения почек - важнейшая задача для каждого врача. На сегодняшний день существуют следующие подходы и рекомендации :

Корректировка доз лекарственных препаратов, выводящихся через почки, в зависимости от клиренса креатинина;

Избегать одновременного назначения нескольких нефротоксичных препаратов;

При назначении нескольких лекарственных препаратов необходимо знать и учитывать возможность их лекарственного взаимодействия;

При возможности использовать наименее нефротоксические препараты, особенно у пациентов с почечной патологией;

Адекватная регидратация у пациентов с гиповолемией;

Для снижения риска поражения почек на фоне приема НПВС рекомендуется также использовать наименьшие эффективные дозы наиболее коротким курсом, достаточным для контроля симптомов боли и воспаления.

Заключение

Наш материал, представленный в настоящей статье, ограничен анализом острых лекарственных нефропатий, потребовавших специализированной нефрологической помощи. Из литературного обзора видно, что перечень лекарственных средств, вызывающих различные по механизмам и последствиям почечные расстройства, достаточно обширен. В этой связи, назначение лечения с использованием потенциально нефротоксичных препаратов, особенно НПВС, представляет ответственную задачу, и врачу любой специальности требуется учитывать возможные негативные последствия такой терапии и обращать внимание на переносимость и побочные эффекты лечения. Особенно подвержены риску лекарственного повреждения почек лица с предшествующими заболеваниями сердца и сосудов, сахарным диабетом, первичными нефропатиями, обезвоженные пациенты с низким артериальным давлением.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Kaufman J., Dhakal M., Patel B., Hamburger R. // Am. J. Kidney Dis. - 1991. - Vol.17, N2. - P.191-198.

2. Nash K., Hafeez A., Hou S. // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol.39, N5. - P.930-936.

3. Bellomo R. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2006. - Vol.12, N6. - P.557-560.

4. Kohli H.S., Bhaskaran M.C., Muthukumar T. , et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - Vol.15, N2. - P.212-217.

5. Schetz M., Dasta J., Goldstein S., Golper T. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2005. - Vol.11, N6. - P.555-565.

6. Zager R.A. // Semin. Nephrol. - 1997. - Vol.17, N1. - P.3-14.

7. Schnellmann R.G., Kelly K.J. Pathophysiology of nephrotoxic acute renal failure. In: Berl T., Bonventre J.V., eds. Acute Renal Failure. Philadelphia, Pa.: Blackwell Science; 1999. Schrier RW, ed. Atlas of Diseases of the Kidney, vol. 1. http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_15.pdf. Accessed November 8, 2007.

8. Palmer B.F. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347, N16. - P.1256-1261.

9. Olyaei A.J., de Mattos A.M., Bennett W.M. // Drug Saf. - 1999. - Vol.21, N6. - P.471-488.

10. Perazella M.A. // Expert Opin. Drug Saf. - 2005. - Vol.4, N4. - P.689-706.

11. Markowitz G.S., Perazella M.A. // Clin. Chim. Acta. - 2005. - Vol.351. N1-2. - P.31-47.

12. Markowitz G.S., Fine P.L., Stack J.I. , et al. // Kidney Int. - 2003. - Vol.64, N1. - P.281-289.

13. Markowitz G.S., Appel G.B., Fine P.L. , et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol.12, N6. - P.1164-1172.

14. Rossert J. // Kidney Int. - 2001. - Vol.60, N2. - P.804-817.

15. Geevasinga N., Coleman P.L., Webster A.C., Roger S.D. // Clin. Gastroentero. Hepatol. - 2006. - Vol.4, N5. - P.597-604.

16. Simpson I.J., Marshall M.R., Pilmore H. , et al. // Nephrology (Carlton). - 2006. - Vol.11, N5. - P.381-385.

17. Kodner C.M., Kudrimoti A. // Am. Fam. Physician. - 2003. - Vol.67, N12. - P.2527-2534.

18. Appel G.B. Tubulointerstitial diseases: drug-induced chronic interstitial nephritis. ACP Medicine Online. New York, NY: WebMD; 2002 // http://www.medscape.com/viewarticle/534689. Accessed November 8, 2007 (password required).

19. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A., Le Quintrec M., Vanherweghem J.L. // Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol.44, N1. - P.1-11.

20. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad P. , et al. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol.345, N25. - P.1801-1808.

21. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol.331, N25. - P.1675-1679.

22. Perazella M.A. // Am. J. Med. - 1999. - Vol.106, N4. - P.459-465.

23. Davidson M.B., Thakkar S., Hix J.K. , et al. // Am. J. Med. - 2004. - Vol.116, N8. - P.546-554.

24. Coco T.J., Klasner A.E. // Curr. Opin. Pediatr. - 2004. - Vol.16, N2. - P.206-210.

25. Huerta-Alardín A.L., Varon J., Marik P.E. // Crit. Care. - 2005. - Vol.9, N2. - P.158-169.

26. Graham D.J., Staffa J.A., Shatin D. , et al. // JAMA. - 2004. - Vol.292, N21. - P.2585-2590.

27. Schoolwerth A.C., Sica D.A., Ballermann B.J., Wilcox C.S. // Am. Heart Association. Circ. - 2001. - Vol.104, N16. - P.1985-1991.

28. Guo X., Nzerue C. // Cleve Clin. J. Med. - 2002. - Vol.69, N4. - P.289-312.

29. Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T. , et al. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2005. - Vol.11, N6. - P.533-536.

30. Schrier R.W., Wang W. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.351, N2. - P.159-169.

31. Anushree C. Shirali et al. // Int. J. Nephrol. Renovasc. Disease. - 2014. - N7. - P.457-468.

32. Lucena M.I., Andrade R.J., Cabello M.R. , et al. // J. Hepatol. - 1995. - Vol.22, N2. - P.189-196.

33. Patzer L. // Pediatr Nephrol. - 2008. - Vol.23, N12. - P.2159-2173.

34. Schneider V., Lévesque L.E., Zhang B. , et al. // Am. J. Epidemiol. - 2006. - Vol.164, N9. - P.881-889.

35. Perazella M.A., Markowitz G.S. // Nat. Rev. Nephrol. - 2010. - N6. - P.461-470. Published online 1 June 2010; doi:10.1038/nrneph.2010.71

36. Baker J. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - N19. - P.8-11.

37. Muriithi A. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2014. - Vol.64, N4. - 55866. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.027. Epub 2014 Jun 11.

38. McCarberg B., Gibofsky A. // Clin. Ther. - 2012. - Vol.34, N9. - P.1954-1963.

39. Huerta C., Castellsague J., VarasLorenzo C., García Rodríguez L.A. // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol.45, N3. - P.531-539.

Медицинские новости. - 2016. - №6. - С. 49-52.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

В последнее время врачи всё чаще встречаются с осложнениями лекарственной терапии, в особенности с лекарственными поражениями почек. Клиническое значение данной проблемы связано как с частотой лекарственных поражений почек в практике врачей любой специальности, так и с тяжестью клинических проявлений. За прошедшие 10 лет существенно возросла частота острой почечной недостаточности (ОПН) лекарственного генеза: 6 - 8% всех случаев ОПН обусловлены приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Механизмы повреждающего действия лекарств па почки сводятся к следующим основным вариантам:

● прямое нефротоксическое действие препарата (блокада внутриклеточных метаболических и транспортных процессов);

● развитие иммунных реакций клеточного и гуморального типа, в том числе аллергических;

● вмешательство в почечную гемодинамику и гормональную регуляторную систему почек.

С практической точки зрения лекарственные поражения почек можно разделить на острые и хронические.

Кострым лекарственным поражениям почек относятся:

Острый интерстициальный нефрит (ОИН) - неолигурическая ОПН;

Острый канальцевый некроз - олигурическая ОПН;

Острый лекарственный гломерулонефрит;

Билатеральный кортикальный некроз - неразрешающаяся ОПН;

Внутрипочечная (канальцевая) блокада (кристаллы уратов, сульфаниламидов);

Электролитно-гемодинамические нарушения.

Кхроническим лекарственным поражениям почек относятся :

Хронический интерстициальный нефрит;

Калийпеническая почка;

Синдром Фанкони;

Синдром почечного несахарного диабета;

Нефротический синдром;

Нефролитиаз;

Ретроперитонеальный фиброз.

Один и тот же лекарственный препарат может вызвать самые разнообразные поражения почек.

Чаще всего лекарственные поражения почек вызывают давно применяемые и широко распространённые препараты: антибиотики, НПВП, ненаркотические анальгетики (HНA), рентгеноконтрастные вещества (РКВ). Препараты, сравнительно недавно внедрённые в клиническую практику, также способны вызвать поражение почек. Транзиторное нарушение почечных функций возможно на фоне приёма ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ), омепразола, ранитидина, ацикловира, ципрофлоксацина, новых сульфонамидов, сульфадиазина и мезалазина, применяемых для лечения микробных осложнений у больных СПИДом и язвенным колитом, при введении интерлейкина-2, растворённых в декстрозе иммуноглобулинов, стрептокиназы. Такие часто применяемые препараты, как тиазиды, фуросемид, аллопуринол, также способны вызвать поражение почек (чаще ОИН), что мало известно практикующим врачам.

I. Антибиотики занимают первое место среди лекарств вызывающих поражение почек (около 40% случаев лекарственной ОПН). К острому канальцевому некрозу чаще всего приводят аминогликозиды ,применение которых в 5-20% случаев осложняется умеренной и в 1-2% выраженной ОПН. Токсичность аминогликозидов зависит oт количества свободных аминогрупп: у неомицина их 6, при его парентеральном применении необходимо соблюдать крайнюю осторожность, у остальных наиболее популярных в клинике препаратов гентамицина, тобрамицина, амикацина, канамицина - по 5. Нефротоксичность аминогликозидов обусловлена преимущественно клеточным тубулотоксическим поражением (разрушением лизосом, повреждением мембран митохондрий). Риск аминогликозидной токсичности повышен у больных с хроническими заболеваниями почек (особенно со сниженной функцией), высокой лихорадкой, гиповолемией, ацидозом, дефицитом калия, магния, а также у лиц старческого возраста. Нефротоксичность аминогликозидов возрастает при комбинации с петлевыми диуретиками, цефалоспоринами, ванкомицином, амфотерицином В, антагонистами кальция, рентгеноконтрастными средствами. Напротив, кальций, препятствуя связыванию аминогликозидов со щёточной каёмкой проксимальных канальцев, уменьшает нефрогоксичность аминогликозидных антибиотиков.

Поражение почек аминогликозидами лишено ярких клинических проявлений. Отмечается умеренная олигурия, гипостенурия с потерей натрия с мочой. Мочевой синдром представлен следовой протеинурией, микрогематурией и нередко сочетается с потерей слуха. Почечная недостаточность нарастает относительно медленно и, как правило, обратима после отмены препарата.

Антибиотики являются также самой частой причиной острого интерстициального нефрита. ОИН клинически проявляется неинтенсивными люмбалгиями, полиурией, умеренно выраженной протеинурией тубулярного или смешанного типа, абактериальной лейкоцитурией, реже микрогематурией. Характерны раннее нарушение концентрационной способности почек и нарастающая азотемия без олигурии (неолигурическая ОПН).

В последние годы наиболее частой причиной ОИН были пенициллины, тетрациклины и сульфаниламиды. Длительность лечения к моменту появления признаков поражения почек составила от нескольких дней до нескольких недель.

II. НПВП (индометацин, ибупрофен, пироксикам, пиразолон, аспирин) и ННА (анальгин, фенацетин, пирацетам) - вторая по частоте группа лекарственных препаратов, вызывающих острые нефропатии. В многоцентровом исследовании, выполненном во Франции и посвященном изучению частоты исходов лекарственной ОПН, из 398 больных с ОПН 147 (36,9%) принимали НПВП или анальгетики; у трети больных с НПВП-индуцированной ОПН потребовалось лечение гемодиализом; у 28% функция почек не восстановилась. Острое нарушение функции почек при использовании НПВП и анальгетиков связано как с влиянием на почечную гемодинамику, так и с развитием ОИН.

НПВП и ННA опосредованно ингибируют синтез простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты. В почках ПГ ответственны за перфузию: вызывая вазодилатацию, поддерживают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, повышают высвобождение ренина, выделение натрия и воды, участвуют в гомеостазе калия. При некоторых состояниях с исходно сниженной почечной перфузией роль ПГ является критической для сохранения функции почек. К таким состояниям относятся заболевания печени (особенно цирроз), алкоголизм, заболевания почек, пересаженная почка, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, системная красная волчанка, гипонатриемия и гиповолемия, в том числе при длительном лечении диуретиками, состояние после оперативных вмешательств, пожилой возраст.

При подавлении синтеза локально-почечных ПГ лекарственными препаратами возникает нарушение водно-электролитного равновесия и снижение функции почек вплоть до ОПН. Наиболее частым почечным эффектом НПВП и ННА является нарушение водно-электролитного баланса. Клинически задержка натрия и воды проявляется развитием отеков, повышением артериального давления, снижением эффективности диуретиков и гипотензивных средств. Реже развивается гиперкалиемия. Подобные осложнения чаще встречаются при терапии индометацином.Гемодинамические нарушения в виде умеренного снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации также чаще наблюдаются при приеме индометацина. В отдельных случаях гемодинамические нарушения выражены значительно и приводят к острому канальцевому некрозу с ОПН: чаще при приеме НПВП, реже - анальгина и аспирина. ОПН может развиться в разные сроки лечения от нескольких часов до нескольких месяцев. Самый безопасный представитель из этой группы лекарственных препаратов парацетамол. Случаев ОПН после его терапевтических доз не описано.

Более редкой причиной ОПН при назначении НПВП и анальгетиков является острый интерстициальный нефрит. После отмены препаратов обычно наступает выздоровление; случаи хронизации редки, хотя период обратного развития может быть очень длительным.

Большинство случаев лекарственной нефропатии описано для больших доз НПВП и ННA. Однако терапевтические дозы этих препаратов также могут вызвать острое нарушение почечных функций.

III. Рентгеноконтрастные средства (РКС) - по частоте вызываемой
ОПН приближаются к НПВП. Они занимают третье место среди причин
госпитальной ОПН с летальностью, достигающей 29%. ОПН при применении РКС возникает у 5% больных, которым проводят это исследование. В случае предшествующего нарушения функции почек частота ОПН возрастает до 76%,а у больных диабетом - до 83-100%. Среди больных диабетом в случае ненарушенной функции почек риск развития ОПН также выше, чем в здоровойпопуляции.

Известно, что нарушение функции почек чаще вызывают РКС с высокой осмолярностыо. В то же время при достаточной гидратации больных и в отсутствие факторов риска рентгеноконтрастное исследование вне зависимости от осмолярности применяемых веществ становится безопасным.

РКС при участии ренинангиотеизиновой системы вызывают спазм приводящих артериол; повышая вязкость крови, они нарушают микроциркуляцию и оказывают непосредственное токсическое действие на канальцевый эпителий. Назначение антагонистов кальция в период проведения рентгеноконтрастного исследования предупреждает нарушение функции почек.

IV. Ингибиторы АПФ являются относительно безопасной группой лекарственных препаратов. Основной механизм гипотензивного действия иАПФ связан с коррекцией внутриклубочковой гемодинамики, в основе которой лежит расширение выносящей почечной артериолы - основного места приложения локально-почечного ангиотензина II. Этот же механизм обусловливает побочное действие препаратов этой группы: снижение клубочковой фильтрации и повышение уровня креатинина. Снижение клубочковой фильтрации или подъем уровня креатинина более чем на 20% от исходного в конце первой недели после начала терапии у больных с ишемическои нефропатией и через месяц у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) требует отмены иАПФ. У больных с ХПН длительный прием иАПФ с постепенным повышением креатинина и снижением клубочковой фильтрации не является показанием для их отмены. В отдельных случаях при лечении ингибиторами АПФ может развиться резкое снижение клубочковой фильтрации вплоть до ОПН. Факторами риска развития ОПН являются двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжёлая сердечная недостаточность, длительная терапия диуретиками, нефроангиосклероз, а также поликистозная болезнь почек. Частота преренальной ОПН, вызванной иАПФ, составляет около 2% всех случаев лекарственной ОПН, у пожилых людей частота выше - от 6 до 23%.

V. При лечении цитостатиками лимфо- и миелопролиферативных заболеваний, опухолей может развиться острая мочекислая нефропатия (синдром распада, «лизиса» опухоли). В результате кристаллизации мочевой кислоты в дистальных почечных канальцах, собирательных трубочках, лоханках почки имочеточниках развивается блокада мочевыводящих путей. Нередко этот вариант поражения почек сопровождается развитием ОПН.

Среди хронических лекарственных поражений почек основное место занимает хронический интерстициальный нефрит.

Хронический лекарственный интерстициальный нефрит может развиться при злоупотреблении анальгетиками, при лечении цисплатиной (в онкологической практике), литием, сандиммуном.

Анальгетическая нефропатия (АН) характеризуется прогрессирующим течением с частым присоединением сосочкового некроза и постепенным развитием ХПН. Наиболее нефротоксичны смеси анальгетиков, особенно включающие в себя фенацетин. АН наблюдается чаще у женщин старше 40 лет, страдающих мигренью или люмбалгиями. Для проявления нефротоксичности необходим длительный многолетний прием анальгетиков, чем и объясняется развитие АН у больных старшего возраста. АН клинически проявляется жаждой, полиурией, умеренным мочевым синдромом, ранним снижением удельной плотности мочи. Иногда отмечаются признаки почечного канальцевого ацидоза: мышечная слабость, судороги, кальцификация мозгового слоя почки, камни почек, остеодистрофия. Часто развивается артериальная гипертензия, которая иногда приобретает злокачественное течение. Появление массивной протеинурии (более 3 г в сутки) указывает на тяжелое поражение клубочков и является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о возможном скором наступлении терминальной почечной недостаточности.

Выраженной нефортоксичностыо обладает циклоспорин А (сандиммун), приводящий к развитию своеобразного хронического ТИН. Сандиммуновая нефропатия чаще манифестирует на 2-4 году лечения, характеризуется прогрессирующими итерстициальным фиброзом, артериальной гипертонией и медленно прогрессирующей почечной недостаточностью.

Для профилактики нефротоксичности сандиммуна рекомендуют малые и средние дозы препарата с обязательным мониторированием его концентрации в крови. Эффективны и антагонисты кальция. Они корригируют «сандиммуновую» гипертонию и почечную вазоконстрикцию. Применение верапамила, дилтиазема, амлодипина позволяет снизить суточную дозу сандиммуна.

Таким образом, большинство лекарств могут повреждать почки, любой препарат потенциально нефротоксичен. Отрицательные лекарственные воздействия на почки многообразны, одни и те же лекарства могут повреждать почки различными путями и приводить к разнообразным структурно-функциональным повреждениям. Всё же каждому из них свойствен наиболее частый путь повреждения, знание которого позволяет врачу более целенаправленно проводить профилактику почечных лекарственных повреждений. Механизм почечных эффектов основных нефротоксических лекарственных препаратов представлен в таблице 1.

Профилактика лекарственного поражения почек заключается в отчётливом представлении о факторах риска развития ОПН. Кним относятся: старческий возраст, обменные заболевания (подагра, сахарный диабет, генерализованный атеросклероз), хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм и наркомания, хронические заболевания почек (особенно при снижении функций), трансплантированная почка.

1) избегать полипрагмазии как одной из основных причин фатальных лекарственных поражений почек;

2) не превышать дозу и длительность терапии нефротоксическими лекарственными препаратами. Большинство летальных исходов лекарственной ОПН наблюдается при длительном назначении и при использовании больших доз нефротоксических лекарств;

3) учитывать патогенез лекарственного поражения почек и использовать соответствующие нефропротекторы (гидратация, антагонисты кальция);

4) у пожилых людей препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии являются антагонисты кальция. Они не оказывают отрицательного влияния на почечную гемодинамику, обладают антисклеротическими и антиагрегациониыми свойствами;

5) применение иАПФ у больных с недостаточностью кровообращения на фоне лечения диуретиками может осложниться снижением клубочковой фильтрации вплоть до развития OПН;

6) для лечения почечной гипертонии у больных с хронической почечной недостаточностью в последнее время предпочтение отдается антагонистам кальция, так как они не оказывают отрицательного влияния на почечную гемодинамику и несколько повышают клубочковую фильтрацию за счет уменьшения сопротивления прегломерулярных сосудов.

Таблица 1

Механизм почечного эффекта лекарственных препаратов

Это острое или хроническое поражение почечных гломерул, канальцев, интерстиция, обусловленное приемом медикаментов. Проявляется полиурией, олигоанурией, никтурией, гематурией, болями в пояснице, астеническим, отечным и гипертензивным синдромами. Диагностируется на основании данных общего и биохимического анализов крови, мочи, УЗИ, УЗДГ, КТ, МРТ почек, экскреторной урографии, нефросцинтиграфии, биопсии почечных тканей. Лечение включает детоксикационную терапию, кортикостероиды, лекарственные инфузии, антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные средства, ЗПТ. При стойкой хронической дисфункции требуется трансплантация почки.

МКБ-10

N14.0 N14.1 N14.2

Общие сведения

По наблюдениям отечественных и зарубежных специалистов-урологов , в последние годы возрастает частота лекарственных поражений почек, проявляющихся различными вариантами острых и хронических нефропатий. В первую очередь это связано с расширением арсенала медикаментозных средств, применяемых в терапии различных заболеваний, и потенциальной нефротоксичностью большинства препаратов. У 10-11% пациентов с болезнями почек, требующими проведения заместительной терапии, нефрологическая патология связана именно с приемом медикаментов.

В группу повышенного риска входят больные старшей возрастной группы, которые длительно получают поддерживающее комбинированное лечение по поводу хронических соматических заболеваний и подвергаются диагностическим процедурам с применением нефротоксичных лекарственных препаратов. Их доля в числе нефрологических пациентов достигает 66%.

Причины

Лекарственная нефропатия с употреблением фармацевтических и парамедицинских препаратов, обладающих нефротоксическим действием. Обычно предпосылками к развитию поражения почек становятся неконтролируемый прием медикаментов без учета противопоказаний (самолечение), побочные эффекты при необоснованном назначении или неправильном комбинировании лекарственных средств, наследственная предрасположенность, наличие сопутствующей патологии (сахарного диабета , гипертонической болезни , нефрологических заболеваний и пр.). Повреждение почечной ткани могут вызывать:

• Официнальные лекарственные средства . Ренальная дисфункция возникает при приеме антибактериальных препаратов (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, тетрациклинов, фторхинолонов, сульфаниламидов, противотуберкулезных средств), анальгетиков, НПВС, диуретиков, барбитуратов, цитостатиков, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов АПФ, фенотиазинов и др. При использовании рентгеновского контраста возможно развитие контраст-индуцированной нефропатии.
• Вакцины и сыворотки . До 23% случаев лекарственной нефрологической патологии вызвано введением противостолбнячной, противокоревой, антистафилоккоковой сывороток, АДС, АДС-М, АКДС, гоновакцины. Риск поствакцинальных или сывороточных нефропатий возрастает при проведении иммунизации или введении готовых антител пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом, гиперчувствительностью к компонентам иммунопрепарата.
• Парамедицинские препараты . По данным наблюдений, до 80% населения использует средства нетрадиционной медицины. При этом зачастую недоучитываются вазоконстрикторный, цитопатический, кристаллурический, дисметаболический эффекты лекарственных растений. Как сообщает FDA, до 32% аюрведических препаратов содержат ртуть, мышьяк, свинец, аристолохиевую кислоту, признанную одной из вероятных причин балканской эндемической нефропатии, другие нефротоксичные ингредиенты.

Патогенез

Основой развития лекарственной нефропатии служит сочетание нескольких патогенетических механизмов. Часть медикаментов оказывает прямое повреждающее воздействие, приводящее к первичному повреждению клеток проксимальных канальцев, реабсорбирующих нефротоксичное химическое соединение. Канальцевый эпителий также может разрушаться при преципитации кристаллов на фоне употребления сульфаниламидных препаратов, обструкции миоглобином при рабдомиолизе вследствие приема статинов, ингибиторов моноаминоксидазы, производных фенотиазина, некоторых анестетиков.

Возникающая канальцевая дисфункция провоцирует вторичное нарушение фильтрационной способности. Самостоятельным или усугубляющим деструкцию фактором становятся ишемические изменения тканей, вызванные анафилактическим шоком , тромботической микроангиопатией, ингибированием простагландинов и ренин-ангиотензиновой системы с последующим сосудистым спазмом.

Отдельным звеном патогенеза является повреждение гломерулярных и канальцевых базальных мембран иммунными комплексами, в состав которых в качестве антигена входит принимаемое лекарственное средство или его метаболиты. Гломерулопатия и тубулопатия могут развиться как при осаждении циркулирующих в крови иммунных комплексов, так и при реакции антител на химические вещества, связавшиеся со структурными почечными элементами.

При иммунном механизме возникновения нефропатии ведущей является гиперергическая реакция с нарушением ренальной микроциркуляции, выделением гистамина и других медиаторов воспаления. Длительная ишемия тканей в сочетании с альтерацией клеточных элементов потенцирует коллагеногенез и склероз тканей с замещением функциональных элементов соединительнотканными волокнами.

Классификация

Диагностика

При возникновении острой почечной дисфункции, связанной по времени с приемом потенциально нефротоксичных лекарственных средств, постановка диагноза медикаментозной нефропатии обычно не представляет сложностей. Более тщательный диагностический поиск требуется при постепенном нарастании почечной симптоматики у пациента, длительное время принимающего определенный фармацевтический препарат. Для диагностики лекарственных нефропатий рекомендованы лабораторно-инструментальные методы, позволяющие оценить морфологическую структуру и функциональную способность почек:

• Общий анализ мочи . При разных вариантах патологического состояния в материале может определяться снижение или значительное повышение относительной плотности, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы солей. Для оценки реабсорбционной функции канальцев исследование часто дополняют пробой Зимницкого.
• Биохимический анализ крови . О снижении фильтрационной функции свидетельствует повышение уровней креатинина, мочевой кислоты, мочевины, изменение содержания калия, кальция, натрия, фосфора. Дисбаланс ионов возможен при нарушении их реабсорбции. При протеинурии возникает гипо- и диспротеинемия.
• Нефрологический комплекс . Определение работоспособности органа базируется на данных о содержании креатинина, мочевины, мочевой кислоты, макроэлементов. Показательным является появление в моче белка, глюкозы, микроальбумина. В качестве дополнительного метода рекомендована геморенальная проба Реберга, тест Сулковича.
• Сонография . УЗИ почек выявляет увеличение или уменьшение размеров органа, диффузные и очаговые изменения в паренхиме и мозговом веществе. Ультразвуковое сканирование дополняют УЗДГ, позволяющим оценить ренальный кровоток, при необходимости - томографией (МРТ, КТ).
• Внутривенная урография . По данным о выведении контрастного вещества оцениваются особенности кровоснабжения почек и их функциональная активность. Экскреторная урография может быть дополнена нефросцинтиграфией . Из-за возможного усугубления симптоматики обследование пациентов с ОПН проводится ограниченно.
• Пункционная биопсия почек . Гистологическое исследование биоматериала дает возможность наиболее точно оценить состояние гломерул, канальцев, интерстициальной ткани, капилляров, артериол. Результаты биопсии почек являются особо ценными для выбора врачебной тактики у больных с хроническими медикаментозными нефропатиями.

В общем анализе крови возможно умеренное ускорение СОЭ, повышение уровня эозинофилов, снижение содержания эритроцитов и гемоглобина. Дифференциальная диагностика проводится с острым и злокачественным гломерулонефритом, нефропатией при подагре, волчанке, аутоиммунных васкулитах, мочекаменной болезнью, туберкулезом почек, идиопатическим интерстициальным нефритом. Кроме уролога или нефролога к консультированию пациента может привлекаться анестезиолог-реаниматолог, токсиколог, ревматолог, иммунолог, фтизиатр, инфекционист, онколог.

Лечение лекарственной нефропатии

Врачебная тактика ведения больных с медикаментозной нефрологической патологией учитывает клинико-морфологическую форму и особенности патогенеза заболевания. В любом случае лечение начинается с отмены лекарственного средства, вызвавшего нефропатию. При острых процессах оправданы методы, направленные на элиминацию повреждающего соединения, - прием антидотов (при наличии), промывание желудка, гемосорбция , ускорение экскреции (назначение сорбентов, слабительных средств). Терапия проводится с учетом фильтрующей и реабсорбционной функций. В зависимости от клинической ситуации могут применяться:

• Кортикостероиды . Глюкокортикоидная терапия средними и высокими дозами оправдана при иммунном патогенезе нефропатии, осуществляется для быстрого купирования аутоиммунных и аллергических реакций. Иммуносупрессорный эффект включает уменьшение отека интерстиция, подавление функций макрофагов, ограничение лейкоцитарной миграции в воспаленных тканях, угнетение синтеза медиаторов воспаления и антител. Глюкокортикостероиды эффективно стабилизируют клеточные и лизосомальные мембраны.
• Симптоматические средства . Почечная дисфункция сопровождается возникновением органных и системных расстройств, требующих экстренной коррекции. Для восстановления водно-электролитного баланса, гемодинамики, микроциркуляции, тканевой перфузии применяется инфузионная терапия с введением коллоидных, кристаллоидных растворов, антиагрегантов, антикоагулянтов. При нарушении ренин-ангиотензиновой регуляции обычно требуется прием антигипертензивных препаратов.
• Заместительная почечная терапия . Экстраренальное очищение крови назначается для предупреждения тяжелых уремических осложнений при выраженной функциональной недостаточности. Гемодиализ , перитонеальный диализ , гемофильтрация, гемодиафильтрация могут проводиться в интермиттирующем режиме до восстановления почечных функций или постоянно при тяжелой ХПН. При хроническом течении медикаментозной нефропатии может потребоваться трансплантация почки .

Прогноз и профилактика

Исход болезни зависит от своевременности лечения и степени повреждения почечной паренхимы. Если при острой нефропатии не происходит необратимых изменений в анатомической структуре органа, прогноз благоприятный. Возникновение массивной деструкции и ОПН при отсутствии адекватной терапии существенно повышает риск летального исхода. У пациентов с хроническими нефрологическими заболеваниями и отягощенным преморбидным фоном зачастую наблюдается стойкое снижение фильтрационных возможностей почек, которое можно несколько замедлить назначением медикаментозной терапии.

Для профилактики лекарственной нефропатии необходима коррекция доз препаратов, которые метаболизируются в почках, в соответствии со значениями клиренса креатинина, отказ от применения нефротоксичных лекарств при наличии факторов риска (пожилой возраст, женский пол, интеркуррентные заболевания, снижение ОЦК), исключение полипрагмазии.