Костный возраст опережает на 2 года. Еще рано взрослеть

Есть такая притча про возраст женщины: девочка, девушка, молодая женщина, молодая женщина, молодая женщина… бабушка умерла. Будто поезд набирает ход. Ладно, если он его постепенно набирает, а ведь бывает и резко, то есть ненормально. И не тогда ли говорят: молодой, да ранний! Тем самым проставляя народный диагноз. А еще, помнится, много лет назад родители и школьные учителя вдруг заметили, что дети стали крупнеть на глазах. И появился термин «акселерация». Сначала пугавший: чего вдруг стали так активно и порой непропорционально расти? Потом привыкли.
Международные исследования последних 20 лет убедительно доказывают, что раннее половое созревание у детей наблюдается во всем мире. В чем секрет этого странного феномена? Среди причин называют и глобальное потепление, и радиацию, и вспышки на солнце, и генные мутации, и загрязнение окружающей среды.
Но чтобы понять, какие и почему отклонения бывают в половом развитии подростка, прежде всего необходимо понять, что же такое норма? Объясняет Максим Карманов , врач-эндокринолог, заведующий отделением общей эндокринологии Российской детской клинической больницы.

Осторожно: ППР

Преждевременным половым развитием (ППР) называют появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, а у мальчиков – до 9. Это заболевание, которым чаще всего страдают девочки. Почему именно они? Точно и однозначно ответить на этот вопрос невозможно. Классическим вторичным признаком у девочек считается появление молочных желез. В норме они должны появляться в 8,5 - 9 лет. Молочные железы остаются потом основным визуальным половым признаком, отличающим мужчину от женщины. Если у девочки мини-пубертат протекал неправильно – причина этого сбитого мини-пубертата на сегодня не ясна, – то на первом месяце жизни у нее возникает нагрубание молочных желез, из сосков может вытекать молозиво, и в первые 10 - 14 дней иногда бывают кровянистые выделения из влагалища, похожие на менструации. Но эти проявления не рассматриваются как ППР, просто так завершается мини-пубертат, о чем хорошо осведомлены неонатологи.
У мальчиков при рождении объем яичек больше, чем у ребенка трех лет, за счет физиологической водянки. Поэтому мошонка у мальчика в первые месяцы жизни выглядит крупной, насыщенной. Это связано с очень высоким уровнем тестостерона в мини-пубертате. Наиболее часто встречающаяся возрастная группа детей с ППР – от 6 месяцев до 3,5 лет.

Зачем нужен мини-пубертат?

Внутриутробно гормональный уровень плода соответствует примерно 21 году. После рождения в течение первых 90 дней жизни половые гормоны снижаются практически до нулевого уровня и сравниваются между мальчиками и девочками. Для чего же нужен так называемый мини-пубертат, который происходит внутриутробно и продолжается в постнатальной жизни? Считается, что девочкам он помогает формировать определенное количество фолликул, которые потом, во взрослой жизни, обеспечат ей адекватные менструации и нормальное зачатие. У мальчиков высокий уровень внутриутробного тестостерона не только завершает строение наружных гениталий по мужскому типу, но и отвечает за обработку головного мозга, что дает впоследствии мужскую ориентацию. У девочки отсутствие тестостерона позволяет сохранить в памяти яйцеклеток и всего организма 28-дневный ритмический цикл.

Таким образом первое, что должно насторожить мать ребенка – это появление у дочери молочных желез раньше 8,5 лет. Чаще всего такое случается у девочек в 1,5 и 2,5 года. Именно в этом возрасте ребенок дает ростовой скачок и одновременно теряет жировую массу, и на фоне потери жировой массы молочные железы иногда выпирают. Повод для серьезного беспокойства – набухание первичной молочной железы, сопровождающееся пигментацией соска.
У девочек изолированное увеличение молочных желез (телархе) – наиболее часто встречающийся вариант, который подлежит обследованию и тщательному контролю (изолированное преждевременное телархе – увеличение молочной железы, не связанное с изменениями в гормональном статусе, половых органах и гипофизе). Диагноз изолированное телархе – еще не ППР.
У 70% девочек изолированное телархе ничем не закончится и уйдет к 3 - 5 годам, но все равно такой ребенок должен находиться под наблюдением, потому что увеличение молочных желез – один из признаков манифестации полной формы ППР (так она заявляет о своем присутствии).
За увеличением молочных желез может последовать повышение половых гормонов, которые вызовут увеличение матки, появится лобковое оволосение. Девочки с телархе должны наблюдаться у врача-эндокринолога, а не гинеколога, как это зачастую сегодня происходит. Задача гинеколога – выявить преждевременное половое развитие и отправить девочку к эндокринологу для полного обследования и принятия решения о необходимости медицинской кастрации. Девочки с изолированным телархе наблюдаются с интервалом раз в шесть месяцев.

Стандартное обследование включает:
рентгенографию кистей (костный возраст не должен опережать паспортный).
УЗИ малого таза (состояние яичников и матки у здорового ребенка должно быть инфантильным);
анализ крови на половые гормоны. Если при наличии молочных желез все значения анализа соответствуют возрасту, то после следующих 6 месяцев ребенок может быть снят с контроля. Но обычно такие дети амбулаторно наблюдаются три шестимесячных интервала;
ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухолевого процесса, ведь при некоторых опухолях мы несколько меняем тактику лечения);
мелкие эндокринологические обследования.

Две основные формы ППР

Ликбез
Акселерация – ускорение роста и полового созревания детей и подростков по сравнению с предшествующими поколениями.
Пубертатный период – период в развитии ребенка, в течение которого в его организме происходят физические, гормональные и сексуальные изменения, в результате чего человек достигает половой зрелости (способности к размножению)
Сперматогенез – процесс развития мужских половых клеток, заканчивающийся формированием сперматозоидов.
Фертильность – способность зрелого организма производить потомство.
Сольтеряющий синдром – синдром адреногенитальный с потерей солей.

Причины ППР

Преждевременное половое развитие бывает идиопатическим, когда причины заболевания не ясны: не обнаружены опухоли ни в голове, ни в надпочечниках. Такое ППР может сойти на нет, а может и развиться в полную форму.
И бывает центральное ППР, связанное с опухолями, когда точно найден локализованный очаг головного мозга, который дает классический вариант раннего полового созревания. Чаще всего это гамартома гипоталамуса (опухоль головного мозга), которая вызывает полную форму ППР.

Мы можем говорить о преждевременном половом созревании, если динамика роста начинает быстро прогрессировать и у девочки появляются дополнительные вторичные половые признаки: растет молочная железа, по форме напоминающая взрослую, темнеют соски, появляется подмышечное и лобковое оволосение, могут прийти менструации. Подобные манифестации обусловлены двумя заболеваниями – гамартомой гипоталамуса (эта доброкачественная опухоль в 70% содержит люлиберин, стимулирующий секрецию гонадотропинов) и генетическим синдромом Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.
Я видел опухоли головного мозга с менструальноподобной реакцией у девочек 6 и 8 месяцев. Кстати, опухоли дают наиболее ранний и наиболее быстрый прогресс изосексуального ППР. Что касается синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, то он встречается как у мальчиков, так и у девочек, и сопровождается наличием на теле большого количества коричневых пигментных пятен, чаще всего локализованных с одной стороны и напоминающих очертаниями географическую карту. У девочек с этим синдромом обычно бывает менструация, на момент которой набухают молочные железы. Менструация проходит, и молочные железы уменьшаются в размере.
У мальчиков истинное ППР начинается, как правило, с увеличения объема яичек – более 4 куб. см – и роста полового члена. Это те самые признаки, которые характеризуют начало пубертата в 9 лет. Никаких других вторичных половых признаков у мальчиков в этот момент мы не наблюдаем, кроме появления спонтанных эрекций, не связанных с утренним мочеиспусканием. Обычно на таких детей обращают внимание, когда у них уже появляется лобковое оволосение. Что удивительно: родители почти всегда реагируют на раннее появление вторичных половых признаков у дочери и бегут с ней к врачу, а вот ППР у сыновей их почему-то не беспокоит. Наоборот, папа радуется, что сын растет, малыш крупнее и сильнее своих сверстников, пенис у него увеличивается не по дням, а по часам. Бабушка восхищенно ахает: «Смотри, Боря, – говорит она отцу ребенка, – у него член почти как у тебя». А мальчику всего четыре года!
Реакция врачей-педиатров на ППР у девочек (рост молочных желез, появление лобкового оволосения и уж тем более менструальноподобные выделения) зачастую доведена до хорошего рефлекса, и они сразу отправляют их обследоваться. А вот на мальчиков обычно реагируют с опозданием. Поэтому с мальчиками почти всегда беда. Дело в том, что андрогенизация у них происходит незаметно и появление лобкового оволосения – это катастрофа, ведь костный возраст уже успел убежать вперед.

– Образуется ли сперма у мальчиков с ППР?
– Иногда бывает и сперматогенез. Эякулят сам по себе не является спермой – это секрет предстательный железы, он нужен для существования сперматозоидов, которые составляют всего 0,1 - 0,3% от объема эякулята. Задача врачей – создать своим больным хотя бы эякулят, пусть даже он будет пустой. Вот передо мной лежит пачка спермограмм: почти у всех моих пациентов фатальная азооспермия (патологическое состояние, при котором в эякуляте отсутствуют сперматозоиды). Конечно, для меня счастье, если я до 172 см вырастил карлика, у которого нет ни одного своего гормона, создал ему вторичные половые признаки по мужскому типу, а потом при помощи комплексной безумно дорогой терапии создал ему сперматогенез – на сегодняшний день у него 8 млн. сперматозоидов и он фертилен.

– Дети с ППР в будущем могут производить потомство?
– Да. Задача эндокринолога не только решить проблему роста, но еще и сделать все возможное, чтобы у его пациентов впоследствии были нормальные сперматозоиды, менструации, овуляторный цикл и беременность.

Провокация

Центральное ППР доказывается с помощью диферелина – это гормональное вещество, которое вводят ребенку внутримышечно, и потом в течение двух часов с интервалом в 30 минут смотрят значение гонадотропина (гормона, производящегося головным мозгом). У здорового ребенка гипофиз, яички и яичники спят, поэтому, сколько бы мы его ни стимулировали диферелином, ответной реакции не будет.
При ППР на провокацию диферелином гипофиз отреагирует, как у взрослого человека. Образно говоря, голова ответит нам: я готова создать пубертат. И тогда мы должны выключить голову, для чего и проводится медикаментозная кастрация. Каким образом? С помощью инъекций диферелина.
Наша система в голове построена по лестничному принципу. На самом верху находится гормон люлиберин, вызывающий выброс гормонов ЛГ и ФСГ, которые заставляют яички и яичники созревать. Если люлиберин уколоть в попу, то возникнет гиперсигнал (огромное количество импульсов), который отключит выработку гипофизом гормонов ЛГ и ФСГ, регулирующих пубертат. В результате ППР прекратится независимо от вызвавшей его причины.
Но к этому времени ребенок уже имеет опережение костного возраста, не соответствующего ростовой динамике, поэтому нам в такой ситуации надо, сдерживая ППР, бесконечно бороться за рост ребенка с помощью диферелина. Это колоссально дорогостоящее лечение. В нашей стране, к счастью, диферелин включен в список бесплатных препаратов по обеспечению больных с ППР. Ребенок должен получать это вещество, чтобы расти нормально, как его сверстники, и сравнять между собой показатели костного возраста и ростовых параметров, то есть, чтобы кости, возраст и рост были на 12 лет. И вот когда этот баланс будет достигнут, мы сможем отменить диферелин и отпустить ребенка в большую жизнь.

Существуют нормативы:
У девочек терапия отменяется при росте 152 см, у мальчиков – при росте 162 см. Но это устаревшие взгляды на жизнь. В США и Европе препарат используют чуть дольше – до 13 - 13,5 лет, чтобы ребенок, особенно если речь идет о мальчике, стал повыше. Как правило, мы тоже даем детям дополнительно подрасти, не ограничивая их ростом 152 и 162 см.
После отмены терапии диферелином в течение полутора - двух лет восстанавливается течение нормального пубертата и ребенок начинает развиваться так, как ему положено, догоняя сверстников. Никаких побочных эффектов от применения диферелина не выявлено. Благодаря терапии наши пациенты становятся абсолютно нормальными детьми.
Единственная проблема, которая их беспокоит, возникает в возрасте между 13,5 - 14,5 годами. Девочки возмущаются по поводу отсутствия молочных желез, а мальчики – по поводу размера полового члена, не соответствующего их возрасту.

Кости запястья, как зарубки возраста

– Максим Евгеньевич, а что такое костный возраст?
– Степень созревания скелета определяется по рентгенографии кистей запястья. В определенные возрастные периоды у ребенка появляются отсутствующие при рождении кости запястья, то есть в каждый возрастной рубеж детства появляется своя кость. При рождении вместо костей у нас имеются хрящики – точки окостенения, на месте которых потом сформируется кость. Последняя кость у девочек появляется в 11 лет, у мальчиков – в 13,5.
Рентгенография кистей проводится даже у детей очень раннего возраста. В принципе костный возраст оценивается и по ядрам окостенения головки бедренной кости, и по костям стопы. Но стандартный способ – это рентгенография кистей рук с запястными суставами, на основании которых мы судим о костном возрасте.
При ППР надо бояться закрытия всех зон роста – это означает, что ребенок прекратил расти. Как только последняя кость окостенеет, значит, независимо от возраста рост прекратится. Например, к нам в отделение поступает трехлетний малыш с костным возрастом на 11 лет, а физическое развитие у него в это время соответствует 6 - 7 годам. И мы должны в течение нескольких лет с помощью терапии все эти параметры сравнять между собой. Именно так лечится и наблюдается ППР.

Ложные ППР

К ним относятся все варианты ППР, не связанные с центральной нервной системой (ЦНС). Первое место среди них занимает ППР, причина которого – диагноз врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Согласно статистике нашего отделения количество больных с ППР, вызванным неправильным или не вовремя леченым ВДКН, превышает количество больных с истинным ППР идиопатического генеза.

ППР и гермафродитизм у девочек

ВДКН и АГС (адреногенитальный синдром) – это одно и то же. Просто американцам в силу их пуританизма, кажется, что слово «адреногенитальный» звучит как-то не по-вегетариански. Точно так же на сегодняшний день они борются за то, чтобы в диагнозе не значилось слово «гермафродитизм». Но, несмотря на все их ухищрения, ВДКН описано как АГС. Это значит, что изменение со стороны гениталий связано с дисфункцией надпочечников. У девочек подобная ситуация приводит к внутриутробной верилизации (превращение женских половых органов под воздействием тестостерона в мужские).
Такие девочки генетически гормонально и гонадально являются женщинами, а их наружные половые органы напоминают либо недоформированные, либо совершенно правильно сформированные мужские половые органы. Эти дети при рождении зачастую неправильно регистрируются в мужском паспортном поле, что впоследствии ведет к громадным трагедия.
При сольтеряющей форме АГС «мальчик» не прибавляет в весе, у него появляется бесконечная рвота фонтаном, и если ему правильно поставлен диагноз и вовремя начата заместительная терапия, то его спасают. А после начинается второй акт трагедии, когда мы говорим родителям, что на самом деле у них не сын, а дочка.
Если у девочки с ВДКН вирильная форма (нет сольтеряющего компонента), опасная для жизни, то трагизм ситуации еще больше, ведь такая девочка внешне выглядит как мальчик (в три года это басящий мужичок с хорошо стоящим членом, с оволосением на лобке), ее и воспитывают как пацана. Страшная тайна раскрывается, когда она поступает к нам с ППР и диагнозом анорхизм (аномалия развития, при которой полностью отсутствуют яички).

– Но разве педиатров не смущало лобковое оволосение у трехлетнего малыша?
– Стандартная реакция врачей на жалобу матери о том, что у сына волосы на лобке: «Не волнуйтесь, мамочка, так бывает. Волос со временем вытрется». Или другой, наиболее частый вариант: «Сами виноваты. Не надо вытирать ребенка своим полотенцем». И третий вариант ответа: «Вы ненормальная! Нечего рассматривать гениталии ребенка! »
Такие девочки – самые несчастные существа, потому что ППР у них идет по гетеросексуальному, мужскому, типу. Обычно их приводят к нам в возрасте трех лет, когда ППР налицо: огромный костный возраст, в той или иной степени сформированный член, лобковое оволосение. Мы-то понимаем, что сделать из этого человека можно только женщину. И начинается очень серьезная работа с родителями. Нам надо им доказать, что генетически, гормонально и в последующем фенотипически это девочка. У нее имеются матка, яичники, 2/3 влагалища, и лишь хорошо сформированная природная ткань клитора напоминает мальчишеский половой член.
Если мы дадим требующиеся этому ребенку преднизолон или минерал-глюкокортикоиды, то тестостерон у него начнет падать, член будет уменьшаться в размерах, станет дряблым, и после пластической операции ко времени полового созревания получится нормальная девочка. В 99,9% случаев нам удается убедить родителей в необходимости сменить пол. Своей терапией мы останавливаем у ребенка ППР и возвращаем его к нормальной женской доле.

– А если родители категорически против смены пола?
– Оставить все как есть - значит лишить ребенка в будущем половой жизни и деторождения. Такой «мужчина» будет несчастен. Представьте себе коротышку ростом меньше 150 см, у которого практически нет полового члена, предстательной железы, а следовательно – никакой возможности для оргазма. Но если родители непреклонны и хотят оставить мальчика, то мы вынуждены убрать у него яичники, матку, молочные железы и поставить силиконовые протезы в половые губы и из этого гипертрофированного клитора смастерить подобие полового члена.

ППР и опухоли надпочечников

В эту же группу ложного ППР входят всевозможные опухоли надпочечников. Если это не злокачественные, не метастазирующие опухоли, то решить проблему раннего полового созревания проще. В этой ситуации очень быстро проявляется клиника верилизации (появление мужских признаков), так сильно пугающая родителей и врачей. Буквально за полгода девочка – даже в самом раннем возрасте – начинает басить, покрывается угрями, нормальный перед этим клитор становится крупным, изменяется сальность желез, появляется специфический запах пота.
После удаления опухоли возникает второй вопрос: что делать, ведь костный возраст уже убежал вперед? Ребенка ждет длительная реабилитация, ведь мы должны добиться желательного роста. К сожалению, когда эти дети подходят к своему истинному пубертату, мы вынуждены притормаживать их половое развитие на пару-тройку лет, чтобы выиграть несколько сантиметров.
При росте 120 см в 9,5 лет у девочки начинают быстро расти молочные железы, и костный возраст скачет вперед. Она на 10 см ниже, чем ей положено, но вторичные половые признаки у нее соответствуют реальному возрасту. И если мы не притормозим ее половое развитие, то девочка так и останется на всю жизнь маленького роста.

Памятка
Неонатолог, или микропедиатр, – самый первый врач в жизни человека. Возраст детей, о которых он заботится, – от одного до двадцати восьми дней.

Адреногенитальный синдром у мальчиков

Мальчики с ВДКН (или АГС) находятся в еще более сложном положении, чем девочки. Сольтеряющие мальчики имеют правильные наружные гениталии, и у них нет признаков ППР. Они имеют достаточно крупный половой член коричневого цвета, на что врачи и родители зачастую не обращают внимания. На 21 – 22-й день жизни у ребенка начинаются рвота, слабость, вялость, потеря массы тела, и он попадает в реанимацию. Если врачи догадываются, что это АГС, тогда мальчика спасают. Если не догадываются и ставят ложный диагноз, например, менингит или кишечная инфекция, то неправильное лечение приводит малыша к гибели.
Если у мальчика АГС без сольтеряющего компонента, то в промежутке между 2 и 4 годами он начинает вдруг резко расти, у него увеличивается половой член, а костный возраст опережает хронологический. Возможно также появление лобкового оволосения как результат избытка андрогенов.

ППР и опухоли яичек

У меня сейчас лечится мальчик с диагнозом ледигома яичка (злокачественная опухоль, которая вырабатывает громадное количество мужских половых гормонов). Яичко пришлось удалить. Через три недели после операции гормоны стали детскими, но костный возраст у него большой, и эту проблему мы сейчас решаем.

Редкие виды ППР

Крайне редко у мальчиков встречается генетически-детерминированная форма ППР – тестотоксикоз. Для нее характерны: низкий уровень гонадотропинов на фоне крайне высокого уровня тестостерона; быстрый темп костного созревания; увеличение яичек до огромных размеров; прогрессирующее развитие вторичных половых признаков. Представьте четырехлетнего мужчину с проседью и бородой, но без яичек (их при тестотоксикозе приходится удалять).
Редкие виды ППР вызваны также опухолями, которые могут располагаться где угодно – в печени, легких, надпочечниках. Опухоли синтезируют субстанции, похожие на гонадотропин. Они вызывают ППР как по мужскому, так и по женскому типу. После удаления такой опухоли вторичные половые признаки исчезают, но остается не менее сложная проблема – низкий рост и высокий костный возраст. Поэтому в дальнейшем этого ребенка ждут длительная борьба за ростовые параметры и адекватность вторичных половых признаков в пубертатном возрасте, ведь каждой девочке в 14 лет хочется иметь молочные железы, волосы на лобке, менструации, а каждому мальчику – нормальный размер полового члена.

Факторы риска

– Влияют ли на ППР фолликулярные кисты яичников?
– Сама по себе киста яичника крайне редко встречается у детей раннего возраста, хотя в моей практике были девочки с кистами, обусловившими раннее половое созревание. Когда эти кисты удалялись, ППР исчезало. Кстати, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева протекает как кистозное перерождение яичников.

– Такие церебральные инфекции, как перенесенные менингит и энцефалит, могут вызывать ППР?
– Гипотетически да. Менингиты, если имеют тяжелые осложнения со стороны ЦНС, дают жуткую неврологическую симптоматику: ребенок не ходит, не сидит, не стоит, лишь говорит и адекватно реагирует, и у него ко всем этим страданиям ППР.
Преждевременное половое созревание может возникнуть в послеоперационный период у детей, которым удалили опухоль головного мозга и поставили шунты (если убрать часть головного мозга, то пустое место заполнится водой. И чтобы эта вода не давила на окружающие ткани, устанавливают специальные шунтирующие системы). Если у ребенка водянка головного мозга – гидроцефальный синдром, – нейрохирурги ставят шунты, и иногда у таких больных возникает ППР.

– Некоторые эндокринологи называют причиной ППР родовую травму, асфиксию в родах, недоношенность плода, тяжелые токсикозы. Вы с ними согласны?
– Есть такое понятие «доказная эндокринология». Суть ее в проведении исследований, цель которых – связать большое популяционное число больных с определенным количеством факторов. Так вот исследования, доказывающего связь между ППР и перечисленными вами заболеваниями, нигде проведено не было.

– Гипоспадия имеет какое-нибудь отношение к ППР?
– Гипоспадией страдают как раз те самые несчастные девочки, которые зарегистрированы в мужском паспортном поле и у которых не обнаружены яички.

– Многие врачи, объясняя участившиеся случаи ППР, видят корень зла в плохой экологии. Насколько их утверждения близки к истине?
– В моей практике была семья, где дети – оба мальчики – страдают контрдистрофией (диспропорциональная карликовость). Так вот их мама каким-то образом сумела доказать всем, что эти два карлика у нее родились из-за того, что муж был ликвидатором аварии на Чернобыльской АЭС. Причем никого не удивило, что между аварией и рождением этих контрдистрофиков прошло 10 лет и что у мальчиков генетически-детерминированное заболевание. В результате дети получили инвалидность и соответствующие льготы как жертвы чернобыльской аварии.
По большому счету за всеми экологическими работами сегодня стоит определенный коммерческий интерес либо зеленых, либо антизеленых. По крайней мере доказать воздействие каких-либо патогенных внешних факторов на ППР довольно сложно. Я начинал свою врачебную деятельность как чернобыльский ассистент – смотрел детей, подвергшихся радиации. Вначале педиатры устроили шумиху: «Кошмар! Объем яичек у мальчиков соответствует алма-атинским помидорам! ППР грозит всем детям из зараженной зоны! » Но когда провели диспансеризацию в чистой зоне – в Козельске – оказалось, что без всякого ППР у всех тамошних мужчин большие яички. Просто такова особенность местного населения. Однако в книгах до сих пор пишут, что малые дозы радиации стимулирующе влияют на ростовые и половые факторы.

– Если мать во время беременности принимала эстрогены или анаболические стероиды, этот факт может вызвать у ребенка ППР?
– Анаболические стероиды влияют на пол ребенка. Не секрет, что активные лесбиянки колют себе тестостерон. В ситуации тюрьмы для того, чтобы выйти на свободу или изменить режим заключения, лесбиянка может переспать с охранником и, если повезет, – залететь и родить. У ее ребенка будет не ППР, а гермафродитное строение гениталий. Я знал одну женщину с поликистозом яичников, которую по старой схеме лечили большими дозами тестостерона, и у нее потом родилась девочка не только с гермафродитным строением гениталий, но и с ППР.

– Раннее половое созревание – это свежая тенденция или данная проблема была актуальна во все века?
– Считается, что ППР – это бич нашего времени. Заболевание связывают с чем угодно – с урбанизацией, протуберанцами на солнце… По моему мнению, о ППР стали всерьез и много говорить, когда в ХХ веке начали лечить больных детей. До этого момента врачи просто не обращали внимания на проблему. Аналоги люлиберина появились в мире в конце 80-х и сразу же нашли широкое применение для лечения ППР. В нашей стране об этих препаратах узнали в 1992 году. Вначале достать лекарство легально было невозможно. Заветные ампулы диферелина маклеры привозили частным образом из-за границы и под завесой секретности, как наркотики, продавали родителям детей с ППР. И врачи на свой страх и риск кололи (в официальной медицине использовали другие препараты). 50% моих пациентов полжизни получали не диферелин, а андропур, вредный для здоровья.

– Последние исследования показали, что раннее половое созревание наиболее распространено среди африканцев и американцев. У азербайджанцев, армян, украинцев девочки созревают раньше, чем их русские сверстницы. Чем это обусловлено? Как влияет национальность на ППР?
– На сегодняшний день в США совершенно справедливо происходит разделение населения на европейцев и другие национальные группы. Турки, армяне, азербайджанцы, греки включены в одну группу, у них свои росто-весовые показатели, свое время появление вторичных половых признаков. Для них раннее половое созревание – это не ППР, а норма. Точно так же и индекс волосатости у них свой, более высокий, чем у европейцев. Негроиды заслуженно выделены в особую группу, у них своя шкала параметров.
А что касается шума, который устроили врачи по поводу колоссального повышения уровня ППР среди американских девочек, то тревога оказалась ложной. Дело в том, что американцы не учли нарастающего ожирения среди детей и подростков. К тому же диагноз ППР в виде изолированного телархе ставили педиатры, а не эндокринологи. От их отчетов все пришли в ужас: «Как же так?! Каждая шестая девочка с ППР! »
Когда этих девочек посмотрели эндокринологи, выяснилось, что на самом деле количество ППР составляет всего 1% от общего числа обследуемых, а остальное – это липомастия (жировое отложение в области молочных желез), которая неграмотными педиатрами была принята за увеличение молочных желез. Особенно липомастия характерна для негроидов. Понятно почему. Они питаются гамбургерами и дешевыми гормональными окорочками.

– То есть примеси половых гормонов в пищевых продуктах могут спровоцировать ППР?
– Да. Поэтому люди не должны увлекаться куриным мясом. Мы всегда предупреждаем родителей, что изолированное телархе как у мальчиков, так и у девочек – это зачастую результат чрезмерного потребления курятины (и не важно, ешь ты ножки или только белое мясо). Цыплят кормят гормонами, чтобы за полтора месяца из них вырастить здоровенных кур. Все остальные мясные продукты не вызывают ППР. Детям с ранним половым созреванием необходимо ограничить потребление витаминов А и Е. Их можно принимать не более двух раз в год, причем малыми дозами в составе витаминного комплекса.

– Правда ли, что вероятность преждевременного начала пубертатного периода выше у детей с избыточной массой тела?
– У них, как правило, бывает ложное ППР. На появление вторичных половых признаков влияют масса и ростовой показатель. То есть если девочка независимо от возраста достигла роста 142 см и весит 34 кг, то она заменструирует. У детей с избыточной массой тела часто наблюдается ранний изолированный аденархи (появление лобкового оволосения). ППР для них не характерно, наоборот, в последующем пубертате у них из-за ожирения бывают задержка полового развития и нарушение менструального цикла.

Сексуальность и интеллект детей с ППР

– Как влияет ППР на умственное развитие? Интересно, дети индиго и в половом отношении развиваются быстрее?
– Нет, ППР и так называемые дети индиго никак не связаны. Я видел большое количество кастратов с идеальным интеллектом – дети индиго, но только без яиц вообще. Конечно, рост молочных желез и начало менструации в 4 года создадут ситуацию, когда ребенок будет казаться глупее, чем его сверстники. Нередко детям с ППР ставят диагноз «задержка психомоторного (умственного) развития» по той простой причине, что идет явное фенотипическое несоответствие: мальчик выглядит на 16 лет, хотя на самом деле ему 11.
Самый наглядный пример – мальчик, у которого тестотоксикоз. Представьте, по коридору ползет на коленях ребенок, катит машинку. У него борода, усы с проседью, длина полового члена 16 см и яички, как гандбольные мячи. А он кричит «би-би». Со стороны можно подумать, что идиот. На самом деле это 3-летний ребенок с ППР.
Когда на приеме в поликлинике малыш прижимается к врачу-офтальмологу, та говорит маме: «Какой у вас ласковый сын». Он прижимается и к воспитательнице в детском саду, а вечером восхищенно шепчет маме на ушко: «У нее такие большие сиси».

– Может ли ППР спровоцировать у ребенка раннюю сексуальность, оргазмы, мастурбацию?
– Естественно, что нарастание гормонального профиля в этот период меняет поведение детей. Появляются элементы либидо. Но утверждать, что все девочки и мальчики с ППР развратны, неправильно. Что касается сексуальности, то здесь огромная роль отводится социальным факторам, и прежде всего воспитанию, хотя иногда гормоны оказываются сильнее педагогики.
Проблема в том, что родители воспринимают болезнь ребенка как позор семьи, и это их отношение передается сыну или дочери. К сожалению, ППР и обществом расценивается как позор, это все равно, что беременная семиклассница. Вот почему родители, пытаясь скрыть диагноз, начинают ломать детей и в конце концов получают обратный эффект – дети стесняются своих гениталий, они понимают, что у них что-то не в порядке, раз врачи бесконечно заглядывают к ним в трусы. Следовательно, все плохо в этой жизни, раз ты не похож на других. Так что гиперсексуальность может смениться жутким комплексом неполноценности.
Если девочка с опухолью головного мозга на фоне ППР мастурбирует 24 часа в сутки, то маме следует срочно подключать к лечению хорошего психиатра и невропатолога и решать этот вопрос с врачами. Если мальчик с ППР чрезмерно увлечен собственными гениталиями, надо аккуратно его от этого отвлечь, ни в коем случае нельзя бить его по рукам и орать: «Никогда не трогай член!» Вот это он запомнит навсегда.
Формирование пола, половая принадлежность, детская сексуальность – это все вопросы, возникающие с самого рождения, и их нужно на каждом этапе развития определенным образом отслеживать, корригировать и при необходимости помогать ребенку. Я одной маме долго объяснял, что прежде, чем ее дочери сделают пластическую операцию наружных гениталий, девочка должна понять, что значит оргазм, вызванный хотя бы собственными манипуляциями. Мама посмотрела на меня грустно и спросила: «Доктор, а вы не знаете, где живет этот оргазм? Может, дадите адрес, я к нему съезжу?»

– Кроме сексуальной безграмотности, какие еще ошибки допускают родители?
– Не обращают внимания на рост ребенка, размер гениталий и молочных желез. Ростовые параметры ребенка не должны быть гигантскими, а вторичные половые признаки должны появляться вовремя, и это время надо знать. А для этого матери хотя бы иногда надо заглядывать в трусы к ребенку и осматривать его гениталии, а затем соотносить размер молочных желез у дочери и размер гениталий сына с имеющимися нормами.
Самое начало появление молочных желез – в 8 лет 2 месяца. Нормальное, но раннее появление – 9 лет, идеальное – в 10 лет 8 месяцев. Самое позднее – в 13 лет 8 месяцев.

– Откуда обычной маме, далекой от медицины, знать нормы? Их ведь нигде не афишируют, даже в детских поликлиниках. Наверно, надо просто требовать у педиатра, чтобы тот оценил половое созревание ребенка?
– Хотя бы раз в год педиатр и без посторонних требований обязан в профилактических целях полностью осматривать ребенка. Если вы начнете требовать, вас сочтут сумасшедшей. Много лет назад я, как андролог, проводил выездную диспансеризацию в маленьком городке. Смотрю, ко всем врачам ломится народ, а возле моего кабинета никого нет. Спрашиваю у администратора: «В чем дело? Почему ко мне никто не идет? » А она в ответ: «Потому что ты кокушки смотришь, а это неприлично. В нашем городе нижний этаж смотрят три раза. При рождении, чтобы пол поставить. Когда в армию отправляют и когда перед смертью обмывают. В других ситуациях туда никто не лазает». Таков уж менталитет у российских людей.
К сожалению, сегодня педиатр зачастую не понимает, что он видит в трусах у ребенка, так как не имеет поточного опыта с ППР. Самое лучшее, что он может сделать – это послать непонятного пациента к какому-то узкому специалисту.
Поэтому алгоритм правильных действий для родителей таков: самим купать собственного ребенка до 5 лет. Иметь хорошего педиатра, который хотя бы раз в год измерит рост, вес и оценит состояние в трусах. В Москве во все комиссии и диспансерные группы, обследующие детей перед приемом в сад и школу, в обязательном порядке включен эндокринолог.

> Определение костного возраста

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Костный возраст - это условный возраст, которому соответствует уровень развития костей ребенка. Его можно установить при помощи рентгеновского исследования. Существуют специальные рентгенологические таблицы, объединяющие нормальные показатели костного возраста детей и подростков. В них учитываются вес и длина тела ребенка, окружность груди и стадия полового созревания.

Существует несколько методик определения костного возраста, учитывающих время появления эпифизов (концевых отделов трубчатых костей), этапов их развития, процессов слияние эпифизов с метафизами с образованием костных соединений (синостозов). Особенно показательны данные процессы в костях кистей рук вследствие наличия в них большого количества эпифизарных зон (участков растущей ткани в костях) и ядер окостенения.

В норме у маленьких детей доля хрящевой ткани в анатомических структурах скелета значительно превышает таковую у взрослых. У новорожденного ребенка эпифизы большеберцовых, бедренных и других костей, некоторые кости стопы (пяточная, таранная, кубовидная), губчатые кости кисти, а также тела позвонков и их дуги состоят из хрящевой ткани и имеют только точки окостенения. В процессе роста ребенка плотная костная ткань постепенно замещает участки хряща. Точки окостенения в хрящах появляются в определенной последовательности.

Показания для определения костного возраста

Показаниями для проведения исследования являются нарушения физического развития ребенка, замедление его роста, некоторые заболевания гипофиза, гипоталамуса и щитовидной железы.

Направляют на обследование чаще всего педиатры, эндокринологи, ортопеды. Пройти его можно как в рентгеновском кабинете поликлиники, так и в любом платном центре, оснащенном рентгеновским аппаратом.

Противопоказания к проведению данного исследования

Рентгеновское исследование детям до 14 лет вследствие негативного воздействия ионизирующего облучения на растущий организм должно проводиться только по назначению врача. Не рекомендуется его повторять раньше, чем через 6 месяцев. Специальной подготовки к процедуре не требуется.

Методики определения костного возраста и расшифровка результатов

Для определения костного возраста чаще всего проводят рентгенограмму кисти и лучезапястного сустава. Рентгенолог сравнивает полученные результаты со стандартами, определенными для данного возраста ребенка. Для задержек роста и физического развития, связанных с патологией гипофиза, характерно значительное отставание костного возраста от реального (более чем на 2 года). При генетической низкорослости и скелетных дисплазиях обычно задержка костного созревания слабо выражена либо отсутствует.

Особенности скелета имеют помимо возрастных также и половые особенности. Девочки, как правило, опережают в развитии мальчиков приблизительно на 1–2 года. Половые особенности темпов окостенения обычно проявляются, начиная уже с первого года жизни ребенка.

На основании рентгенологических данных можно оценить динамику полового созревания. О повышении функции половых желез свидетельствует появление сесамовидной кости в пястно-фаланговом суставе. Окостенение пястной кости соответствует появлению менструаций у девочек и регулярных поллюций у мальчиков. Между этими событиями происходит «скачок роста», когда особенно быстро увеличивается длина тела. При различных формах преждевременного полового развития процесс созревания костей ускоряется, а при гипофизарном нанизме (уменьшении синтеза гормона роста)- замедляется.

Рентгенологическое исследование костей черепа проводят чаще всего с целью диагностики патологии турецкого седла, свидетельствующей о заболеваниях гипофиза. При гипофизарном нанизме выявляют уменьшение размеров седла, при опухолях гипофиза - истончение его стенок и расширение входа, а также очаги обызвествления. Для краниофарингиомы (внутричерепной опухоли, происходящей из клеток гипофиза) характерными признаками являются расхождение черепных швов и выраженные «пальцевые» вдавления на внутренней стороне черепной коробки.

Полученные результаты рентгенографии необходимо показать врачу, направившему на данное исследование.

Ответ на этот вопрос с полной уверенностью и точным результатам не даст вам никто. Однако, воспользоваться расчетом по формуле Таннера мы можем и получить близкий результат к действительности.

Сразу обращаем ваше внимание, что различные факторы на протяжении развития ребенка могут влиять на его конечный рост.

Расчет возможного будущего роста ребенка

Возможный будущий рост малыша рассчитывается по формуле Таннера , которая основывается на росте обоих родителей.

Расчет роста мальчика: (высота роста матери в см + отца + 13)/2

Расчет роста девочки: (высота мамы в см + рост отца – 13)/2

Например: узнаем рост мальчика Миши, мама которого 167 см, а папа – 176 см. Считаем: (167 + 176 + 13)/2 = 178 см.

Но вновь обращаем ваше внимание на тот факт, что результат является статистическим. Влияние также оказывают многие факторы, поэтому даже дети одних родителей могут иметь разный рост. В целом предполагается, что ребенок достигает предначертанного ему роста лишь в двух третях случаев. Таким образом, имея высоких родителей – это не является абсолютной гарантией того, что ребенок вырастет на столько же высоким, как они.

Костный возраст

Можно также предсказать рост взрослого ребенка по его талии и костям. Но в данном варианте погрешность тем больше, чем меньше малыш в момент прогноза и существует большая разница между физиологическим возрастом и костным.

Как измеряется костный возраст?

Рост ребенка прекращается, когда все хрящи роста кальцинируются – это происходит у мальчиков в возрасте 18 лет, а у девочек – в 15 летнем возрасте. Действительно, при отсутствии роста хряща, клетки больше не могут делиться и поэтому кости больше не могут расти. Степень кальцификации хорошо видно на рентгене. Как правило, сравнивается снимок левой руки и запястья со стандартным скелетным атласом.

Следует отметить, что задержка роста костей означает, что костный возраст меньше, чем паспортный возраст. Таким образом, ребенок, который имеет двух летнюю задержку костного возраста, в теории, будет расти еще два года . Поэтому задержка костного возраста может иметь здесь свое преимущество: оно может компенсировать это смещение и ребенок будет расти дольше, чем другие.

В любом случае нужно разговаривать со своим врачом. Только он может оценить, на сколько костный возраст оставляет потенциал роста. Кроме того, врач может исследовать любые отклонения или нарушения, которые необходимо исправить, прежде чем надеяться, на возможности догнать рост.

А именно: не надо стесняться обратиться к специалисту по росту ребенка. В случае слишком маленького роста, но возрастом до 10 лет, даже если костный возраст опережает, все-равно шанс на исправление ситуации есть.

И завершит наше статистическое исследование вариантов предсказания будущего роста ребенка видео выступления доктора Комаровского, который отвечает на вопрос: «Должен ли вес и рост ребёнка соответствовать нормам?»

Изменения скелета , «костный возраст ». Интересно, что пик роста, единственный у менее развитых животных, у человека как бы расщеплен на две фазы - внутриутробный период и время, предшествующее половому созреванию . Некоторые авторы рассматривают пубертатный скачок роста как период реализации всех потенциальных возможностей последнего. Еще с конца XIX века было известно, что у девочек отмечается значительное ускорение роста в течение последних 2-3 лет перед наступлением менархе, причем скачок роста тем интенсивнее, чем раньше наступают первые месячные .

Пубертатный скачок роста у девочек начинается раньше, чем у мальчиков, но выражен меньше. До пубертатного периода рост в основном зависит от соматотропного гормона и гормона щитовидной железы. В периоде полового созревания рост зависит от выделения андрогенов. Изучение характера роста в длину показало, что эстрогены обладают более выраженной способностью стимулировать созревание (окостенение), а андрогены - рост костей скелета.

На протяжении препубертатного периода рост девочек преобладает над ростом мальчиков. Особенно интенсивный рост костей таза относят к 10-14 годам. Однако и в 17 лет размеры таза девушки все еще уступают (на 0,5-2 см) размерам таза половозрелой женщины. Это относится в первую очередь к наружной конъюгате. Возрастные изменения некоторых костей настолько специфичны, что учитываются при изучении патологии полового созревания. Биологический («костный») возраст должен соответствовать календарному (±1 год). Чаще всего используется рентгенологическая характеристика костей кисти и лучезапястных суставов. Так, например, первичные ядра окостенения трехгранной кости появляются в 2-4 года, в полулунной - в 3-5, в ладьевидной - в 5-6, в гороховидной - 8-11 лет. Окончательное слияние ядер окостенения кисти относится к 16-20 годам. Детские гинекологи должны учитывать показатели физического развития девочек. Есть сведения о том, что девочки, страдающие ювенильным кровотечением , по своим физическим данным либо отстают, либо опережают свой календарный возраст на 2-5 лет. Если «костный» возраст опережает паспортный, то можно думать, в частности, о гиперандрогении.

Имеются сведения о прямой зависимости прорезывания постоянных зубов от процессов соматического и полового развития. Так, первая фаза ускоренного развития постоянных зубов у девочек наблюдается с 5 до 6 лет (развиваются первые моляры и центральные резцы, а в нижней челюсти - латеральные резцы); затем годовые прибавки уменьшаются, и вторая фаза ускоренного развития постоянных зубов наступает в конце препубертатного периода, в 10-11 лет. Состояние костей кисти также позволяет установить сроки наступления периода полового созревания. По костному возрасту гораздо точнее, чем по росту, массе и ежегодному приросту тела и тем более по календарному возрасту, определяют и возраст, в котором наступают менархе.

Так, многие авторы показали, что независимо от календарного возраста появление сесамовидной кости I пальца совпадает с началом оволосения на лобке и увеличением молочных желез и предшествует менархе на 1,5-2 года. Другие авторы считают, что появление сесамовидной кости (к 10,5 годам) свидетельствует о начале пубертатного периода.

Появление синостоза I пястной кости совпадает по времени с началом менструальной функции.

Наибольшая прибавка роста происходит в 10-11 лет, составляя в эти годы в среднем 8 см. Увеличение роста в этом возрастном периоде, в основном, связано с удлинением ног, а после 14 лет - преимущественно и с увеличением длины туловища.

Увеличение роста и массы тела до 14 лет происходит синхронно. Так, если в 14 лет среднегодовое увеличение длины тела составляет 4 см (в 11 лет - 8 см), то увеличение массы - 6,2 кг (в 11 лет-4,8 кг). Ширина плеч больше всего увеличивается в возрасте 14 лет, а размеры таза, особенно поперечный размер,- в возрасте 13-15 лет. С 16 лет интенсивность роста таза снижается, но и после 17 лет у большинства девушек он еще продолжается. Так, по данным указанных авторов, лишь у половины обследованных девушек размеры таза в возрасте 17-18 лет соответствовали таковым у взрослых женщин.

Разбирая течение периода полового созревания в современных условиях, нельзя не упомянуть о проблеме ускорения темпов развития населения нашей планеты за последнее столетие, что получило название акселерации развития , а постепенное смещение в сторону более раннего созревания трактуется как одно из проявлений вековой тенденции развития. Анализируя изменения полового и физического развития московских школьниц за 10 лет (с 1963 по 1973г.), некоторые авторы показали, что в среднем рост школьниц стал выше на 4 см, масса - больше на 4 кг, окружность грудной клетки - на 3 см. Аналогичные данные получены и другими исследователями.

Как полагают ученые, изучающие вопросы акселерации, последняя проявляется изменением исходного уровня развития (более крупные размеры тела при рождении), ускорением его темпов, более ранним его наступлением и абсолютным увеличением конечных показателей (у взрослых).

Ложное ППР

Под ложным или ЛГ-РГ-независимом ППР понимают развитие вторичных половых признаков, связанных с автономной избыточной продукцией стероидов надпочечниками и гонадами. Наиболее частой причиной этой формы ППР является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Реже — гормонально активные опухоли, исходящие из вышеназванных органов, а также опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионэпителиомы, гепатомы, тератомы).

Врожденная дисфункция коры надпочечников — группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза — нарушение синтеза кортизола и/или альдостерона. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что служит причиной гиперплазии коры надпочечников, продуцирующей избыточное количество андрогенов.

В подавляющем числе случаев встречается дефицит фермента 21-гидроксилазы, в 10 раз реже — дефицит 11β-гидроксилазы. В настоящее время обнаружены многочисленные точечные мутации генов, определяющие тот или иной дефицит, коррелирующий с клиникой глюко- и минералокотикоидной недостаточностью и выраженной вирилизацией.

При рождении наружные половые органы девочек имеют гетеросексуальное строение: различная степень гипертрофии клитора, сращенные большие половые губы напоминают мошонку, образуя единое мочеполовое отверстие у основания клитора (урогенитальный синус).

Формирование наружных половых органов у мальчиков проходят по изосексуальному типу: половой член увеличен, мошонка морщиниста и пигментирована, рано появляется эрекции. В первые годы жизни, вследствие анаболического действия андрогенов, дети быстро растут, у них развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, появляется оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях. У лиц обоего пола значительно ускоряется дифференцировка скелета.

При дефиците альдостерона болезнь протекает остро. Заболевание проявляется с первых недель после рождения и представляет серьезную угрозу для здоровья. Клинически это форма характеризуется рвотой, дегидратацией, снижением артериального давления (АД). В крови снижается количество натрия и повышается калий, уровень ренина высокий.

При дефиците 11β-гидроксилазы наряду с вышеописанными симптомами выявляется повышение АД, которое может осложнить течение заболевания. У девочек в препубертате и пубертате отсутствуют вторичные женские половые признаки и менструации.

В крови уровень ренина снижен, а натрия — может быть повышен.

Гормональная диагностика основывается на определении уровня 17-гидроксипрогестерона. При 21-гидроксилазной недостаточности он многократно превышает нормальные показатели. У больных с дефицитом 11β-гидроксилазы повышение 17-гидрооксипрогестерона меньше.

Основной задачей лечения является подавление избыточной продукции АКТГ. С этой целью проводят подбор глюкокортикоидов или совместно с минералкортикоидами .

Синдром Ван-Вика-Громбаха встречается у детей с длительно не диагностированным первичным гипотиреозом. К моменту появления симптомов ППР дети имеют классическую картину тяжелого гипотиреоза: хондродистрофическое телосложение, значительное отставание в росте, мышечную гипотонию, низкий грубый голос, задержку психомоторного развития.

Диагноз подтверждался низкими уровнями тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и резким повышением содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

У девочек первыми признаками ППР являются увеличение молочных желез, у некоторых с лактореей, появление менархе. Адренархе (лобковое и аксиллярное оволосение) нехарактерно. У всех больных выявляются высокие показатели пролактина, что касается гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), то они умеренно увеличивались. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза во всех случаях визуализируется поликистоз яичников.

Особенностью клиники ППР у мальчиков с этим синдромом является умеренное увеличение тестикул со слабой андрогенизацией организма, что соответствует умеренному повышению уровня тестостерона.

У обоих полов костное созревание отставало от биологического возраста.

Заместительная терапия тиреоидными препаратами вызывает обратное развитие симптомов ППР.

Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (андростеромы) относятся, как правило, к адренокарциномам. У детей встречаются редко. В раннем подростковом возрасте частота адренокарцином увеличивается у детей с синдромом Видемана-Беквита (висцеромегалия, макроглоссия, гемигипертрофия) и синдромом Ли-Фраумени (множественные злокачественные новообразования).

У детей с адренокарциномами выявлена аномальная экспрессия онкомаркеров и снижение экспрессии факторов, подавляющих рост опухоли, гены которых локализованы на длинном плече 11-й хромосомы. Аномалии этой хромосомы выявляются у большинства больных с адренокарциномой.

У мальчиков наблюдается клиническая картина по типу изосексуального полового развития: увеличивается мышечная масса, скорость роста, появляется вторичное оволосение, эрекции, изменяется тембр голоса. Однако объем тестикул не увеличивается.

У девочек обнаруживаются признаки вирилизации: активизируются апокриновые железы (потовые, сальные, волосяные фолликулы), увеличивается масса тела за счет мышечной ткани, гипертрофируется клитор. У мальчиков и девочек рост ускоряется.

Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (кортикоэстромы) у детей встречаются очень редко. У девочек в этом случае они протекают по типу изосексуального ППР, а у мальчиков в клинике ведущим симптомом является гинекомастия.

При исследовании гормонального профиля характерно увеличение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и ювенильные уровни ЛГ и ФСГ. В некоторых случаях увеличивается концентрация тестостерона, эстрадиола. В диагностике опухоли надпочечников применяется УЗИ.

Стероидсекретирующие опухоли гонад в детском возрасте встречаются нечасто. У девочек старшего возраста обнаруживаются арренобластомы (злокачественные опухоли), располагающиеся в корковом слое или воротах яичника. Недифференцированные опухоли обладают более выраженным вирилизирующим действием, в то время как дифференцированные оказывают как слабо выраженное маскулинизирующее, так и феминизирующее влияние. Гранулезоклеточная опухоль яичников, чаще доброкачественного генеза, секретирует большое количество эстрогенов, вызывая ППР по изосексуальному типу. Избыток эстрогенов вызывает менструальный синдром — от скудных кровянистых выделений до обильных, пигментацию ареол, уплотнение железистой ткани, гипертрофию и отечность вульвы. Количество эстрадиола резко увеличено при допубертатных показателях ЛГ и ФСГ.

У мальчиков редко встречаются лейдигомы, секретирующие тестостерон. Это доброкачественная опухоль, которая поражает одно яичко. Внешне оно увеличено, бугристое, плотной консистенции. Синдром андрогенизации развивается быстро.

Сертолиома — новообразование, содержащее клетки Сертоли. В этом случае повышается выброс в кровь эстрадиола, который формирует гинекомастию у мальчиков, ускоряет рост и костное созревание.

Уровень гонадотропных гормонов при обеих опухолях тестикул соответствует возрасту детей .

Фолликулярные кисты яичников — частая причина ППР у девочек. Однако они обнаруживаются и у здоровых девочек в препубертатном периоде. Диаметр этих кист от 0,5 до 1,5 см. Наличие кисты в яичниках не является признаком патологии. Но в некоторых случаях кистозная ткань начинает преждевременно и избыточно продуцировать эстрадиол. Как правило, эти кисты имеют размер 3-4 см. Фолликулярные кисты могут сопровождаться нерегулярными скудными сукровичными выделениями из половых путей, гипертрофией и отечностью кожи вульвы, увеличением складчатости влагалища, умеренной пигментацией и набуханием сосков. Размеры матки и костное созревание соответствуют паспортному возрасту. Причиной, вызывающей формирование и персистенцию фолликулярных кист, может быть транзиторный подъем гонадотропинов (в основном ФСГ). Кисты яичника обнаруживаются при УЗИ малого таза. В большинстве случаев фолликулярные кисты через 1,5-2 месяца самопроизвольно регрессируют и клиника ППР исчезает. Хирургическому лечению подлежат кисты больших размеров или протекающих с осложнениями .

Неполные формы ППР

Преждевременное изолированное телархе (ПТ) — увеличение молочных желез у девочек — является наиболее часто встречаемым доброкачественным вариантом ППР. В большинстве случаев наблюдается в возрасте 6-24 месяцев у девочек, находящихся на грудном вскармливании, у маловесных и недоношенных. Реже обнаруживаются после достижения 3-летнего возраста.

Причиной увеличения молочных желез считается высокий уровень гонадотропных гормонов (особенно ФСГ). Пиковая концентрация ФСГ после рождения сохраняется до 6 месяцев и затем медленно начинает снижаться к 2-3 годам. В дошкольном возрасте у таких пациенток в яичниках выявляются фолликулы, достигающие размеров как у взрослых женщин. Некоторые авторы это связывают с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. ФСГ активирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона в гранулезной ткани фолликула. Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность рецепторного аппарата молочных желез к эстрогенам.

Увеличенные молочные железы пальпируются с одной или двух сторон. У части девочек отмечается умеренная эстрогенизация вульвы. Другие вторичные половые признаки отсутствуют.

При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5-6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).

Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма ППР и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем УЗИ яичников, костного возраста.

Преждевременное адренархе (ПА) — это появление изолированного оволосения на лобке и/или подмышками у девочек до 8 лет, а у мальчиков до 9 лет. Чаще встречается у девочек в возрасте 6-8 лет. ПА может быть вариантом нормы, учитывая, что созревание сетчатой зоны коры надпочечников начинается с 6 лет. В то время как секреция гонадолиберинов, ответственных за начало пубертата, запускается позже. Причиной пубертатного оволосения является увеличение выработки надпочечниками дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его ДГЭА-С, а также дельта-4-андростендиона — предшественников тестостерона, которые стимулируют лобковое и подмышечное оволосение. У девочек ПА может быть связано с избыточной периферической конверсией тестестерона в дигидротестестерон (повышенная активность ароматазы). При отсутствии других признаков андрогенизации организма — ускорение роста, созревания скелета, допубертатных размеров матки и яичников, а у мальчиков тестикул, нормальных показателей тестостерона и умеренно увеличенных ДГЭА-С, прогноз благоприятный и половое развитие не отклоняется от нормы.

Однако у некоторых детей ПА может быть спровоцировано избыточной продукцией АКТГ (гидроцефалия, менингиты и др.). Появляется все больше доказательств связи ПА с неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) и, в частности, дефицита активности фермента 21-гидроксилазы и реже 3β-гидроксистероиддегидрогеназы.

При наличии вирилизирующего заболевания появляются клинические признаки андрогенизации: у девочек — гипертрофия клитора, высокая задняя спайка промежности, гирсутизм, развитие мышечной системы; у мальчиков — изменение голоса, увеличение полового члена, активация сальных и потовых желез. У таких детей наблюдается ускорение роста и костного возраста.

Девочки с преждевременным адренархе должны находиться в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. Этой группе больных требуется корригирующая терапия глюкокортикоидами .

Дифференциальная диагностика

Первичная диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза и оценки степени полового развития ребенка согласно классификации Таннера-Маршала. Ранний пубертат у мужчин в семье по материнской и отцовской линии характерен для тестотоксикоза. Наличие в семье братьев с ППР или сестер с симптомами вирилизации чаще встречается при ВДКН.

Из анамнеза следует выяснить время появления вторичных половых признаков, быстрота их прогрессирования. У девочек оценивается степень развития молочных желез и ареолы, состояние кожи, наружных гениталий, наличие кровянистых выделений.

У мальчиков — степень маскулинизации, наличие оволосения на лобке и подмышками, степень изменения наружных гениталий (размеры пениса, тестикул).

У обоих полов оценивают показатели роста с подсчетом коэффициента стандартного отклонения (SD).

Раннее начало заболевания и быстрое нарастание симптомов типично для тестотоксикоза и гипоталамической гамартомы. Клинические симптомы гипотиреоза, сочетающиеся с ППР, позволяют предположить синдром Ван-Вика-Громбаха.

При указании в анамнезе на врожденные аномалии ЦНС, травмы, воспаления — следует подумать о церебральной форме ППР.

Исследование костного возраста (рентгенограмма кисти), более чем другой показатель, коррелирующий со стадией полового развития ребенка, является обязательным для оценки степени ППР. Если костный возраст опережает паспортный более чем на 2 SD, это свидетельствует об избытке половых стероидов. Значительное ускорение костного созревания характерно при центральных формах ППР, а также андрогенсекретирующих опухолях надпочечников, ВДКН. При изолированных формах ППР (преждевременное телархе и адренархе) костный возраст соответствует хронологическому.

Опухолевый вариант церебрального ППР исключают с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования входят в обязательный стандарт плана обследования.

УЗИ тазовых органов следует проводить всем девочкам с подозрением на ППР. Размеры яичников и матки должны быть сопоставимы с уровнем половых гормонов. Двустороннее увеличение яичников — достоверный признак центральной формы ППР.

Структура яичников, диаметр фолликулов, соотношение дна и шейки, длины матки и эндометрия являются важными оценочными параметрами, но многие эксперты считают, что они не являются определяющими в дифференциальной диагностике между ПТ и центральными формами ППР. Яичники могут быть асимметрично увеличены у девочек с периферическими формами ППР .

У мальчиков для выявления объемных образований надпочечников предпочтительней применение МРТ или КТ.

Для уточнения формы ППР определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, концентрация ДГЭА и ДГЭА-С — секреторную активность надпочечников.

Для дифференциальной диагностики между центральной и ложной формами ППР во всех случаях следует провести функциональную пробу с ЛГ-РГ. При истинном ППР проба с Диферелином вызывает пубертатный ответ ЛГ и ФСГ. У детей с периферическими формами ППР гонадотропины не реагируют на стимуляцию.

Повышение ДГЭА-С характерно для преждевременного адренархе. Избыток надпочечниковых андрогенов возможен при вирилизирующих формах ВДКН, опухолях надпочечников и яичников .

Опухолевая причина ППР требует проведения исследования на наличие АФП, бета-ХГЧ, РЭА.

Лечение

Основная цель лечения ППР — это устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции стероидных гормонов, ускоряющих костное созревание и закрытие зон роста для достижения социально приемлемого роста.

Лечение истинного ППР предполагает блокирование импульсной секреции ЛГ-РГ. Показанием к назначению синтетических аналогов гонадолиберина является ранний возраст и быстрая динамика костного созревания. При медленно прогрессирующем заболевании следует осторожно подходить к данному лечению.

В России прошел клиническую апробацию препарат трипторелин. Препарат вводится внутримышечно, кратность введения 1 раз каждые 28 дней. Детям весом менее 20 кг — 1,875 мг, более 20 кг — 3,75 мг.

Нормализация уровня ФСГ отмечается через 3 недели, уменьшение размеров тестикул и матки с 6-го месяца лечения. Торможение скорости роста и скелетного созревания наблюдается к концу 1-го года лечения. Улучшается ростовой прогноз. Препарат хорошо переносится больными. В ходе лечения необходим постоянный контроль изменения костного возраста, скорости роста, коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста .

Данные подтверждают целесообразность медикаментозного изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, при синдроме Ван-Вика-Громбаха показана заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами. Критерием адекватности лечения служат нормальные показания ТТГ и свободного Т4.

При синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева патогенетическая терапия не разработана. В случаях частых массивных кровотечений возможно применение ципротерона в суточной дозе 70-100 мг. Препарат оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, что приводит к прекращению менструаций. Для снижения гиперэстрогенемии используют ингибитор ароматазной активности — тестолактон в дозе 20-40 мг/кг в сутки или тамоксифен, блокирующий рецепторы к эстрогенам.

Тактика лечения тестотоксикоза предполагает назначение, во-первых, медроксипрогестерона (торможение синтеза тестостерона), во-вторых, кетоконазола (торможение синтеза гормонов половых желез и надпочечников) или комбинацию тестолактона и спиронолактона (ингибиция ароматазы и блокада рецепторов андрогенов). Кетоконазол назначается в дозе 30 мкг/кг в сутки per os. Применение препарата может сопровождаться надпочечниковой недостаточностью и нарушением функции печени. При позднем начале лечения, при костном возрасте, достигшем 12-13 лет, может развиваться картина истинного ППР, в этом случае проводится терапия синтетическими аналогами ЛГ-РГ .

Функциональные кисты яичников в большинстве случаев подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение четырех месяцев. При образовании фолликулярных кист внутриутробно или у новорожденных девочек лечение обычно не проводится. Резекция яичника или лапароскопическое вылущивание с ушиванием стенок проводится при обнаружении кист диаметром более 8 см.

Хирургические методы лечения применяют у детей с ППР, развивающимся на фоне гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, объемных образований ЦНС, однако у части больных удаление новообразований не приводит к регрессу ППР. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниям. При наличии очаговой и общемозговой симптоматики проводится соответствующее виду опухоли оперативное вмешательство или лучевая терапия. Необходимо помнить, что лучевое воздействие или хирургическое вмешательство на область дна 3-го желудочка может провоцировать ППР . По этой причине такие дети должны постоянно наблюдаться у эндокринолога. В случаях, когда ведущим клиническим проявлением заболевания являются только симптомы ППР, возможно проведение только консервативного лечения.

У девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием на фоне ВДКН при необходимости проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов. Пенисообразый или гипертрофированный клитор рекомендуют резецировать сразу после установления диагноза независимо от возраста ребенка .

Дальнейшее ведение больных

Всех детей с диагнозом преждевременного полового созревания следует постоянно наблюдать (не реже 1 раза в 3-6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертата. Лечение истинного ППР трипторелином проводят непрерывно до начала пубертата, так как прекращение введение его вызывает возобновление болезни. Исследование костного возраста контролируют с любой формой ППР один раз в год.

Литература

1. Prete G., Couto-Silva A., Trivin. C. et al. Idiopathic central precocious puberty in girls: presentation factors // PMC. 2008.
2. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекология детей и подростков. СПб, 1988. 295 c.
3. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. 232 с.
4. Jospe N. Precocious Puberty. MD, 2012. www.merckmanuals.com .
5. Kotwal N., Yanamandra U., Menon A. S. et al. Central precocious puberty due to hypothalamic hamartoma in a six-month-old infant girl // PMC. 2012.
6. Upreti V., Bhansali A., Mukherjee K. K. et al. True precocious puberty with vision loss // PMC. 2009.
7. Pagon R. A., Adam M. P., Bird T. D. et al. GeneReviews™, Russell-Silver Syndrome.University of Washington, Seattle, 1993-2013.
8. Stephen M. D., Zage P. E., Waguespack S. G. Gonadotropin-Dependent Precocious Puberty: Neoplastic Causes and Endocrine Considerations // PMC. 2011.
9. Berberoglu M. Precocious Puberty and Normal Variant Puberty: Definition, etiology, diagnosis and current management // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009, June, 1 (4): 164-174.
10. Петеркова В. А., Семичева Т. В., Горелышев С. К., Лозовая Ю. В. Преждевременное половое развитие. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. М., 2013. 40 с.
11. Лоу Л., Вонг К. Преждевременное половое развитие мальчиков. www.urolog.kz .
12. Ли П. Преждевременное половое развитие девочек. www.urolog.kz .
13. Faizah M. Z., Zuhanis A. H., Rahmah R. et al. Precocious puberty in children: A review of imaging findings // PMC. 2012.
14. Семичева Т. В. Преждевременное половое развитие (клинические, гормональные, молекулярно-генетические аспекты. Дис. док. мед. наук. М., 1998.
15. Bajpai A., Menon P. S. N. Contemporary issues in precocious puberty // PMC. 2011.
16. Reisch N., Hogler W., Parajes S. et al. A diagnosis not to be missed: Non-classic steroid 11β-hydroxylase deficiency presenting with premature adrenarche and hirsutism // PMC. 2013.
17. Precocious puberty By Mayo Clinic staff. 2011. www.mayoclinic.com .

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Abstract. Precocious sexual development is the frequent violation of puberty in children and in their etiology and pathogenesis is a heterogeneous disease. The article summarizes the current data on the causes of violations of formation of the hypothalamic-pituitary-gonadal relationships cause premature sexual development. A classification of diagnosis and treatment of this pathology.