Изменение формы зрачка у человека. Синдромы, связанные с изменением зрачка

Зрение - это величайший дар природы, ценить который в полной мере мы начинаем только тогда, когда возникает угроза лишиться этого блага. Существует множество заболеваний глаз и разнообразных патологий, которые могут привести к частичной потере зрения или полной слепоте. Даже в наши дни существует множество мифов, связанных с непониманием строения и роли глаз. Яркий пример - так называемый двойной зрачок. Большинство людей воспринимает это название буквально, то есть как наличие в глазах двух отдельно существующих зрачков с собственной радужной оболочкой и функциями. На деле же это противоречит природе человека. При возникновении такой сложной патологии во время внутриутробного развития плода она непременно оказалась бы связанной с другими нарушениями строения тела и мозга ребенка, поэтому он не мог бы оказаться жизнеспособным.

Но некоторые патологии вполне могут существовать и у абсолютно нормальных людей, однако все они, так или иначе, связаны с нарушениями зрения, ведь понятно, что глаза без зрачков видеть не могут. Так что же такое феномен зрачка, и какие нарушения могут существовать на самом деле?

Глаза без зрачков абсолютно слепые, лишенные функциональности, так как в них не попадает свет и вместе с ним изображение окружающего мира. Зрачок - это отверстие в радужной оболочке глаза всех позвоночных животных. В этот большой класс существ входим и мы, люди.

Существует несколько видов зрачков:

Зрачки в обоих глазах работают синхронно, пропуская внутрь дозированное количество света, это называется содружественная реакция зрачков на свет. При ослаблении светового потока наступает увеличение зрачков, то есть они расширяются, чтобы пропустить больше света. При сильном свете зрачки сужаются, защищая глаз от повреждения слишком ярким светом. Таким образом, здоровые зрачки реагируют на свет и расширяются в темноте. На этой способности основан старый метод диагностики состояния здоровья человека: при очень серьезных травмах, особенно головного мозга, зрачок не реагирует на свет или же реакция неадекватная, например, один зрачок расширяется, а другой - нет.

Измерение размера зрачка при реакции на свет при состоянии пресбиопии является одним из первых признаков естественного старения организма и проявляется невозможностью сфокусироваться на мелких предметах, расположенных вблизи от человека.

Природных нарушений зрения, связанных со зрачком, существует множество. Упорно циркулирующие слухи о двойном зрачке требуют подробного объяснения.

Реальность существования двойного зрачка

Целиком двойной зрачок, то есть два отдельно существующих зрачка с собственной радужной оболочкой, как их часто изображают в интернете, на самом деле феномен, придуманный богатой фантазией человека, равно как и глаза без зрачков. В действительности же глаза без зрачков представляют собой разные виды заболеваний, например, бельмо, закрывающее глаз, или приобретенную колобому. При этом заболевании нарушается функционирование сфинктера и глаз кажется лишенным зрачка.

Два зрачка в одном глазу могут появиться в том случае, если нарушается правильная форма отверстия зрачка и в нем появляются своеобразные тяжи, которые визуально делят зрачок на несколько частей. В результате нам кажется, что глаз больного имеет не один, а несколько зрачков, которые мы видим как черные точки разной формы. При этом радужная оболочка глаза остается по-прежнему одной на глаз. Такое заболевание называется поликория, при нем в радужке существует несколько отверстий и из-за этого кажется, что изменяется дислокация зрачка.

В таком заболевании различаются два вида:

• Истинная поликория. При ней все имеющиеся в глазу зрачки расширяются и сужаются под действием света.
• Псевдополикория, при которой только один зрачок является «рабочим» и реагирует на свет.

Подводя итоги, можно сказать, что несколько зрачков действительно могут существовать, но только в пределах одной радужной оболочки.

Существующие дефекты строения зрачков

Любое изменение формы зрачка обязательно сказывается на зрении человека. Понятно, что двойной зрачок обязательно приведет к нарушениям восприятия окружающей среды, поэтому при врожденной поликории в возрасте первого года жизни ребенку показано выполнение хирургической операции для устранения косметического дефекта и восстановления зрения. Обычно на операцию отправляют в том случае, если имеется более 3 зрачков и их диаметр превышает 2 мм. В других случаях исправить внешний вид глаза и помочь улучшить зрение, убрать дискомфорт можно при помощи специальных контактных линз.

Понятно, что глаза без зрачков видеть не могут. Такое впечатление чаще всего создают глаза с бельмом, при катаракте или с колобомой. В большинстве случаев такие нарушения лечатся только путем хирургической операции. Очень часто дефекты глаз, при которых создается ложное ощущение полного отсутствия зрачка или деления его на несколько более мелких по размеру участков, возникает после механического или химического повреждения зрительных органов, а также после ряда травм, особенно связанных с проникающими ранениями и повреждениями глаз при взрывах. Иногда такие нарушения могут проявляться после неудачно проведенной хирургической операции.

Во многих случаях разнообразные изменения строения глаза и его внешнего вида связаны с наследственными генетическими заболеваниями или со «сбоями», которые происходят во время внутриутробного формирования органов плода. Глаза - очень тонкая структура, и повреждающее действие на них могут иметь множество факторов, например, заболевания, окружающая среда, прием разнообразных медикаментозных средств, а также стрессовые ситуации.

Зрачок неправильной формы очень часто является признаком колобомы. Это заболевание является следствием нарушений формирования глаза в беременности и не всегда приводит к сильным дефектам зрения, однако в силу своей врожденности может сопровождаться множеством других дефектов строения тела и внутренних органов. Иногда при колобоме появляются вертикальные зрачки, которые расширяются и сужаются как обычно, или же она выглядит, как пятно на радужке и посторонним кажется, что зрачка у человека просто нет.

Существует также такое нарушение размещения, как эктопия зрачка, при котором он находится не в центре радужки, а смещен в сторону. Такой синдром также означает, что зрение нарушено и требуется коррекция.

Постоянно увеличенные зрачки и ощущение, что в зрачке застряла мусоринка, говорит о наличии явного неблагополучия.

Любой дискомфорт, тем более изменение формы и размеров зрачков требует быстрейшего посещения офтальмолога для выявления истинной причины проблемы.

С момента рождения ребенка необходимо тщательно следить за его здоровьем, не забывая уделять внимание и глазам малыша. Множество неприятных заболеваний можно успешно откорректировать и вылечить именно в первый год жизни ребенка.

У детей первого года жизни зрачок узкий (2 мм), слабо реагирует на свет, плохо расширяется. В зрячем глазу величина зрачка постоянно меняется от 2 до 8 мм под влиянием изменений освещенности. В комнатных условиях при умеренном освещении диаметр зрачка около 3 мм, причем у молодых людей зрачки шире, а с возрастом становятся уже.

Под влиянием тонуса двух мышц радужки изменяется величина зрачка: сфинктер осуществляет сокращение зрачка (миоз), а дилататор обеспечивает его расширение (мидриаз). Постоянные движения зрачка - экскурсии - дозируют поступление света в глаз.

Изменение диаметра зрачкового отверстия происходит рефлекторно:

• в ответ на раздражение сетчатки светом;
• при установке на ясное видение предмета на разном расстоянии (аккомодация);
• при схождении (конвергенции) и расхождении (дивергенции) зрительных осей;
• как реакция на другие раздражения.

Рефлекторное расширение зрачка может произойти в ответ на резкий звуковой сигнал, раздражение вестибулярного аппарата во время вращения, при неприятных ощущениях в носоглотке. Описаны наблюдения, подтверждающие расширение зрачка при большом физическом напряжении, даже при сильном рукопожатии, при надавливании на отдельные участки в области шеи, а также в ответ на болевой раздражитель в любой части тела. Максимальный мидриаз (до 7-9 мм) может наблюдаться при болевом шоке, а также при психическом перенапряжении (испуг, гнев, оргазм). Реакцию расширения или сужения зрачка можно выработать в качестве условного рефлекса на слова темно или светло.

Рефлексом от тройничного нерва (тригеминопупиллярный рефлекс) объясняется быстро сменяющееся расширение и сужение зрачка при дотрагивании до конъюнктивы, роговицы, кожи век и периорбитальной области.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на яркий свет представлена четырьмя звеньями. Она начинается от фоторецепторов сетчатки (I), получивших световое раздражение.. Сигнал передается по зрительному нерву и зрительному тракту в переднее двухолмие мозга (II). Здесь заканчивается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса. Отсюда импульс на сужение зрачка пойдет через ресничный узел (III), расположенный в цилиарном теле глаза, к нервным окончаниям сфинктера зрачка (IV). Через 0,7-0,8 с произойдет сокращение зрачка. Весь рефлекторный путь занимает около 1 с. Импульс на расширение зрачка идет от спинального центра через верхний шейный симпатический ганглий к дилататору зрачка (см. рис. 3.4).

Медикаментозное расширение зрачка происходит под воздействием препаратов, относящихся к группе мидриатиков (адреналин, фенилэфрин, атропин и др.). Наиболее стойко расширяет зрачок 1 % раствор сульфата атропина. После однократного закапывания в здоровом глазу мидриаз может сохраняться до 1 нед. Мидриатики кратковременного действия (тропикамид, мидриацил) расширяют зрачок на 1-2 ч. Сужение зрачка происходит при закапывании миотиков (пилокарпин, карбахол, ацетилхолин и др.). У разных людей выраженность реакции на миотики и мидриатики неодинакова и зависит от соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, а также состояния мышечного аппарата радужки.

Изменение реакций зрачка и его формы может быть обусловлено заболеванием глаза (иридоциклит, травма, глаукома), а также возникает при различных поражениях периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц радужки, при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях мозга, верхнего шейного узла, нервных стволов.

После контузии глазного яблока может возникнуть посттравматический мидриаз как следствие паралича сфинктера или спазма дилататора. Патологический мидриаз развивается при различных заболеваниях органов грудной и брюшной полости (сердечно-легочная патология, холецистит, аппендицит и др.) в связи с раздражением периферического симпатического пупилломоторного пути.

Параличи и парезы периферических звеньев симпатической нервной системы вызывают миоз в сочетании с сужением глазной щели и энофтальмом (триада Горнера).

При истерии, эпилепсии, тиреотоксикозе, а иногда и у здоровых людей отмечаются "прыгающие зрачки". Ширина зрачков изменяется независимо от влияния каких-либо видимых факторов через неопределенные промежутки времени и несогласованно в двух глазах. При этом другая глазная патология может отсутствовать.

Изменение зрачковых реакций является одним из симптомов многих общесоматических синдромов.

В том случае, если реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию отсутствует, то это паралитическая неподвижность зрачка вследствие патологии парасимпатических нервов.

Методы исследования зрачковых реакций описаны в

27-04-2015, 15:08

Описание

Развитие (рис. 22.1)

Зрачок при рождении имеет маленький диаметр, что, очевидно, связано с ослабленным тонусом симпатической иннервации. У недоношенных детей с гестационным образом менее 32 недель формирование зрачка еще незакончено. Мидриаз не является прямым признаком повреждения центральной нервной системы, вялые реакции зрачка не являются непосредственным свидетельством расстройства афферентной иннервации.

Врожденные и структурные аномалии

• аниридия;
• микрокория (врожденная идиопатическая ее форма);
• поликория и корэктопия;
• колобома;
• персистирующая зрачковая мембрана;
• врожденный мидриаз и миоз;
• неправильная форма зрачка.

Исследование проводят в слабо освещенной комнате. Яркий световой пучок направляют по очереди на каждый глаз. Ребенок должен в течение всего времени исследования смотреть вдаль. Сначала, на протяжении нескольких секунд, освещают лучший (или здоровый) глаз, а затем быстро переводят луч света на худший глаз. Если проводимость пупилломоторных волокон на втором глазу хуже, то оба зрачка расширятся, независимо от наличия светового стимула. Афферентное расстройство содружественной реакции зрачка - чувствительный тест даже у детей, положительный результат при этом исследовании не редкость даже при нормальной остроте зрения и сохранном цветовом зрении, в частности при компрессионных расстройствах.

Повреждения всего зрительного тракта могут сочетаться с легким контрлатеральным афферентным расстройством содружественной реакции зрачка, редко выявляемым на практике. Заболевания хиазмы не сопровождаются симптомом Маркуса Гунна.

Нарушения взаимосвязи между реакциями зрачка на свет и на аккомодационный рефлекс
Когда зрачковая реакция лучше выражена на аккомодационный рефлекс, чем на свет, речь идет о нарушении взаимосвязи между этими состояниями. Для того чтобы удостовериться в наличии этого расстройства, необходим яркий свет. По-видимому, нарушение возникает в результате повреждения пупилломоторных волокон в спинном мозге, на участке локализованном между местом их ответвлением от зрительного пути, но до их соединения с волокнами аккомодационного рефлекса в ядрах Эдингера-Вестфаля (Edinger-West- phal).

Симптом Аргайла Робертсона (Argyll Robertson)
Зрачок маленького диаметра, неправильной формы, аккомодационный рефлекс более живой, чем реакция зрачка на свет. Расширение зрачка замедлено по сравнению с нормой. При осмотре на щелевой лампе часто выявляется атрофия радужки. Патология обычно наблюдается у взрослых при третичном сифилисе, но может встречаться у детей и подростков на фоне врожденного сифилиса. Есть сообщения о возможности проявления псевдосимптома Аргайла-Робертсона у больных диабетом после достижения 20-летнего возраста. Зрачок при этом сохраняет обычный диаметр.

Синдром Сильвиева водопровода
Компрессия дорсальной части среднего мозга растущей опухолью (пинеаломой, эпиндимомой, трилатеральной ретинобластомой, грануломой) может вызвать нарушение взаимосвязи аккомодационного рефлекса с реакцией зрачка на свет. В таких случаях зрачок в состоянии покоя имеет увеличенный диаметр.

Сопутствующие симптомы включают парез вертикального взора, ретракцию век, расстройство аккомодации, конвергенционно-ретракционный нистагм и косоглазие на фоне паралича конвергенции.

Сегментарные реакции зрачка
В некоторых обстоятельствах один из сегментов сфинктера радужки начинает реагировать более интенсивно, чем другие. Это явление встречается при следующих состояниях.

Синдром Эйди (Adie) (тонический зрачковый синдром)
Синдром иногда проявляется у детей, но чаше возникает в старшем возрасте, особенно у молодых женщин. Обычно расстройство имеет односторонний характер, хотя иногда наблюдают и двустороннюю патологию. На пораженном глазу при остром процессе зрачок имеет несколько больший диаметр, чем на здоровом глазу, а в темноте расширяется медленнее.

Может присутствовать сегментарный паралич зрачкового сфинктера с замедленной и волнообразной реакцией зрачка на свет. Сочетается с расстройством аккомодации, более выраженным в острой фазе заболевания, но постепенно, через 1-2 года, исчезающим. При гинерметропической рефракции необходимо учитывать возможность появления анизометропической амблиопии.

Другие симптомы, сочетающиеся с синдромом тонического зрачка

• снижение чувствительности роговицы на пораженном глазу;
• сниженные рефлексы конечностей.

• опухоли орбиты;
• сифилис;
• диабет;
• синдром Гийена-Барре (Guilliain-Barre);
• синдром Миллера-Фишера (Miller-Fischer);
• паидисаутономия;
• наследственная сенсорная нейропатия:
• болезнь Шарко-Мари-Тута (Charcot-Marie- Tooth);
• отравление трилеиом;
• паранеопластическая болезнь с вегетативной нейропатией и хронической рецидивирующей полинейропатией.

Эпизодическая зрачковая дисфункция («прыгающий» зрачок)
Проявляется эпизодическим мидриазим, продолжающимся от нескольких минут до нескольких недель и, как правило, сопровождается затуманиванием зрения и головными болями.

Имеются сообщения о возможности изменения формы зрачка на фоне спазмов дилятатора радужки у молодых здоровых людей. Зрачок на несколько минут может вытянуться в каком-нибудь одном направлении, принимая очертания головастика. Расстройство обусловлено совокупностью причин, что и порождает возникновение категории больных с «прыгающим» зрачком.

Парадоксальная реакция зрачка
Необычный феномен, при котором размер зрачка на свету больше, чем в темноте. Впервые это состояние было описано как патогномоничное врожденной стационарной ночной слепоте. Позже появились сообщения о связи этого расстройства с патологией колбочкового аппарата сетчатки, амаврозом Лебера, доминантной атрофией зрительного нерва и даже с амблиопией. Наличие парадоксальной зрачковой реакции у маленьких детей с нистагмом является показанием к исследованию электроретинограммы.

Синдром Горнера
Синдром Горнера представляет собой нарушение симпатической иннервации глазного яблока. В симптомокомплекс синдрома входят: Миоз. Реакция зрачка на свет и аккомодационный рефлекс не изменены. Расширение зрачка в темноте замедлено или отсутствует.
Птоз. Как правило, встречается птоз верхнего века 1-2 мм, сопровождающийся подъемом нижнего века на 1 мм. Сужение глазной щели создает впечатление наличия энофтальма. Гетерохромия.

В некоторых случаях врожденного синдрома Горнера встречается более светлая окраска радужки на пораженной стороне. Однако данный симптом нельзя расценивать как патогиомоничный для врожденного синдрома Горнера. Описаны случаи гетеро хромии и у больных с приобретенным рас стройством (рис. 22.5).

Для подтверждения синдрома Горнера проводят фармакологические пробы с применением следующих препаратов:

1. Кокаин - при синдроме Горнера неспособен расширить зрачок.
2. Гидрокснамфетамин - при повреждении нейронов первого и второго порядка способствует расширению зрачка, но неэффективен при постганглионарном расстройстве.
3. Адреналин 0,1% - не может полноценно расширить зрачок, но оказывает действие при постганглионарном синдроме Горнера с депривационной гиперчувствительностью.

1. Родовая травма внутренней сонной артерии и ее симпатического нервного сплетения. В анамнезе, как правило, присутствует применение щипцов в родах. У этих детей наблюдается постганглнонарный синдром Горнера.
2. Родовая или хирургическая травма преганглионарного симпатического пути. В эту группу входят больные с повреждением плечевого сплетения, известным под названием парез Кламке.
3. Больные с проявлениями синдрома Горнера и отсутствием родовой травмы в анамнезе, но с клинической симптоматикой повреждений области периферического и/или верхнего шейного ганглия. Для этих больных патогиомонично ипсилатеральное отсутствие потоотделения.

Включает:

1. Центральные повреждения. Встречаются при травме ствола мозга, опухолях, пороках развития сосудистой системы, инфарктах, кровоизлияниях, енрингомегалии и у коматозных больных.
2. Прегаиглионарные повреждения. Наблюдаются при травмах шеи, непробластоме и других опухолях области шеи.
3. Повреждения постганлионарного нейрона верхнего шейного ганглия. Возникают при патологии кавернозного синуса, нейробластоме и травме.

Фармакологические препараты

Препараты, расширяющие зрачок
Парасимпатолитики
Эти препараты расширяют зрачок и вызывают циклоплегию. Их применение может осложниться расстройством дыхания у детей с врожденной гиповентиляцией центрального происхождения или припадками при мозговых расстройствах.

Наиболее часто используют:

• атропин 0,5-1,0%;
• гоматропин 2%;
• циклопентолат 0,5-1%;
• тропикамид 1%;
• гиосцин 0,5%.

К этим препаратам относят:

• адреналин 0,1-1,0%;
• фенилэфрин 2,5-10%.

Антихолинэстеразные препараты
Эти препараты применяют для лечения глаукомы и аккомодационного косоглазия.

К ним относят:

• фосфолина иодид (Экотиопат) 0,03-0,125%;
• эзерин 0,5%;
• изофлюоропат 0,025%.

• гуанитидин (Исмелин) 5% - иногда используют для лечения ретракции век при гипертиреозе;
• тимоксамин 1%.

Некоторые антигистаминные препараты и антидепрессанты вызывают мидриаз.

Героин, морфин и другие опиаты, марихуана и некоторые другие психотропные препараты вызывают двустороннее сужение зрачка.

Патология аккомодационного рефлекса

Приобретенные расстройства
Синдром Сильеиееа водопровода (Парино)
Грубые изменения аккомодации у недоношенных - один из симптомов опухолей, возникающих в среднем мозге и сопровождающихся такими классическими проявлениями, как конвергенционно-ретракционный нистагм, расстройства вертикального взора, ретракция век, нарушения конвергенции, патологические изменения реакции зрачка на свет и аккомодацию.

Общие заболевания
Ботулизм, дифтерия, диабет, травма головы и шеи могут стать причиной расстройства аккомодации, как изолированного, так и сочетающегося с нарушениями движений глазного яблока и конвергенции. Есть сообщения о нарушениях аккомодации при болезни Вильсона.

Заболевания глаза
Дефекты аккомадации наблюдаются у детей с тяжелыми иридоциклитами, дислокацией хрусталика, большими колобомами, буфтальмом, миопией высокой степени и травмой глаза, включая хирургию отслойки сетчатки.

Другие неврологические причины
Нарушения аккомодации часто сопутствуют тоническому зрачку при синдроме Эйди и параличу III пары черепно-мозговых нервов.

Фармакологические препараты
См. выше.

Психогенные факторы
У подростков могут возникать трудности с чтением без каких-либо органических причин. Правильный подход к ребенку помогает добиться нормального аккомодационного ответа.

Аккомодация у школьников
Хотя у здоровых детей область аккомодации не изменена, в ряде случаев у школьников может появиться патологически низкая амплитуда. Неизвестно, существует ли статистическая связь между низкой амплитудой аккомодации и неспособностью к обучению.

Спазм аккомодации
Спазм аккомодации заключается в эпизодическом сочетании аккомодационной псевдомиопии, ослабления конвергенции и сужения зрачков. Больные предъявляют астенопические жалобы, включающие затуманивание зрения, двоение и боль в глазах. Расстройство может быть вызвано гиперкоррекцией миопических больных, но в большинстве случаев органической патологии не обнаруживается. По-видимому, феномен имеет психогенный характер.

Однако в некоторых случаях спазм аккомодации сопровождает такие серьезные заболевания, как:

• нейросифилис;
• миастению gravis;
• рассеянный склероз;
• энцефалит.

Анизокория

Физиологическая анизокория
Нередко наблюдается у здоровых людей. Различие в размере зрачков, находящихся в состоянии покоя, редко превышает 1 мм. Различие в размере сохраняется как на свету, так и в темноте. Этот симптом важен при дифференциальном диагнозе с синдромом Горнера или парасимпатическим нарушением.

Если у больного синдром Горнера, различие в размере зрачков будет максимальным в темноте. При расстройстве парасимпатической иннервации разница в размере зрачков наиболее выражена на ярком свету. И, наконец, при физиологической анизокории различие между диаметрами зрачков сохраняется неизменным независимо от интенсивности освещения.

Световой поток, воспринятый светочувствительными элементами глаза, трансформируется в биоэлектрический вид энергии, которая оказывает активирующее влияние на центр головного и спинного мозга. Биоэлектрическому воздействию подвергаются также вегетативная нервная система и железы внутренней секреции, ответственные за гемодинамику, метаболизм , трофику и другие жизненно важные процессы в организме.

Зрачок, имея разносторонние связи с различными отделами головного мозга, представляет собой индикатор в оценке состояния организма и является ориентиром для топической диагностики. Диагностическую ценность представляют состояние зрачкового отверстия, его подвижность, расположение, наличие деформаций, состояние зрачковой каймы и некоторые другие изменения.

Е. С. Вельховер и соавт. (1982) указывают на выраженную возрастную эволюцию формы и величины зрачка. В частности, ими экспериментально доказано, что, начиная с 11-летнего возраста, диаметр зрачка непрерывно уменьшается. Наиболее выраженные сдвиги наблюдаются в среднем возрасте. Темпы снижения зрачкового отверстия после 50-летнего возраста незначительны.

А. А. Алавердян и соавт. (1990) установили изменения площади зрачка в неблагоприятные по геофизическим факторам дни. Ими доказано, что максимальное увеличение зрачковой площади происходит именно в эти дни, хотя определенные сдвиги обнаруживаются за день до и после такого дня.

Зрачок обычно быстро и постоянно реагирует на изменения внешних и внутренних раздражителей. Существует предположение, что его состояние – зеркало энергетического и эмоционального потенциала организма. Человек с большими зрачками обладает его высоким уровнем, а с узкими – низким.

Следует дифференцировать быстрое реагирование зрачка при действии на глаза светового раздражителя, явлений конвергенции и аккомодации от так называемого беспокойства зрачка. В этих случаях выявляется трепетание (игра) зрачкового отверстия, вызванная его лабильностью и неустойчивостью.

Важное диагностическое значение имеет позиция зрачка. Выявляемое при осмотре выраженное смещение книзу – симптом наличия патологии в органах и системах, расположенных в верхней части организма, а смещение кверху – в нижних отделах.

Смещение зрачка – децентрация в зависимости от направления – указывает на самые разнообразные нарушения состояния органов и систем организма: функциональная недостаточность сердца и легких, расстройства пищеварительной системы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит , гепатохолецистит, опущение желудка и заболевание. Следует отметить важную особенность децентрации зрачка – « отсутствие деформации его окружности и бахромы.

Достаточно разнообразными и многочисленными могут быть изменения в организме, приводящие к сужению (миоз) и расширению зрачка (мидриаз).

Принято различать две формы миоза: спастический – в результате возбуждения парасимпатической нервной системы и обусловленный спазмом сфинктера и паралитический –вследствие паралича дилятатора из-за нарушения в симпатической нервной системе.

Выявляемый миоз может иметь самую разнообразную этиологию: интоксикация , заболевания головного и спинного мозга и др. Больные с миозом зрачка обычно нуждаются в углубленном обследовании узких специалистов, в частности невропатолога.

Мидриаз также имеет два вида: раздражения в результате возбуждения симпатической нервной системы и паралитический вследствие паралича паоасимпатической.

Если при осмотре выявляется расширенный зрачок, иридолог вначале должен попытаться «оживить» его осцилляторным светом. Наличие его неподвижности при этом подтверждает мидриаз.

По данным В. В. Кривенко, Г. П. Потебня (1988), расширение зрачка наблюдается при следующих заболеваниях; – гйпертиреоз – сопровождается отеком век, параличом глазных мышц , блеском глаз , – феохромацитоз – максимальный двусторонний мидриаз, проявляющийся при симпатикотонических кризах, – интоксикации.

Висцерорефлекторный мидриаз чаще всего входит в симптомокомплекс абдоминальных или торакальных болезней. Например, при остром панкреатите или панкреоневрозе, остром холецистите и аппендиците, почечной колике, язвах желудочно-кишечного тракта. Может встречаться при аневризме аорты, увеличении шейных желез. Часто висцерорефлекторный мидриаз является следствием психической реакции на страх , боль , возбуждение, истерии у больных с вегетососудистой дистонией. Достаточно типичен выраженный мидриаз с отсутствием реакции на свет при приступах эпилепсии.

Вторая форма мидриаза, паралитическая, является следствием поражения парасимпатической нервной системы. Причиной его возникновения могут стать:

воздействие интоксикации и медикаментов: атропина, скопаламина, мускарина, метилового спирта, окиси углерода (в последней стадии отравления),


ботулизм – сопровождается косоглазием с двоением в глазах, отсутствием реакции зрачка на свет и блефороптозом,


По мнению Е. С. Вельховера и соавт., важное диагностическое значение имеет анизокория – неравнозначные величины правого и левого зрачка. Нередко этот симптом может выявиться у здоровых людей (до 19%), однако гораздо чаще он свидетельствует о патологии. По данным авторов, он наблюдается у 37% больных с соматическими заболеваниями и у 50–90% с патологией центральной нервной системы. Особенно важен этот симптом при диагностике больных с тяжелыми травмами черепа. Расширенный зрачок в остром периоде указывает на локализацию гематомы – кровоизлияния в мозг , иногда со смертельным исходом. Нередко встречается анизокория в сочетании с миозом. Обычно она свидетельствует о наличии сахарного диабета, акромегалии, болезни Иценко–Кушинга.

Состояние зрачка у тяжелобольных позволяет осуществлять прогноз их выздоровления . При угасании жизни он обычно максимально расширяется. Это, по утверждению акад. Н. К. Боголепова, кардинальный признак летального исхода.

Е. С. Вельховер и соавт. считают, что в условиях интенсивной терапии наблюдения за зрачком позволяет оценивать целесообразность проводимых мер. По и& мнению, даже при отсутствии сердцебиения и дыхания наличие узкого зрачка дает надежду на успех реанимационных мероприятий даже агонирующего больного.

Ценную информацию позволяет получить оценка правильности форм зрачка. На диагностическую ценность ее впервые обратил внимание Schnabel. Исследования других отечественных и зарубежных специалистов подтвердили его предположение. Однако, по данным Е. С. Вельховера, точную форму зрачка можно установить только с помощью биомикроскопии.

До сих пор не существует единых оценок некоторых патологических форм зрачка. Например, по мнению Bourdiol, овальная форма зрачка (большие оси в обоих зрачках вертикальны) указывают на наследственную или приобретенную предрасположенность к апоплексическим состояниям и даже признакам приближающейся внезапной смерти. Автор считает, что овально-горизонтальная форма зрачков свидетельствует о предрасположенности к инфаркту, астме, психозу и депрессии. Прогноз здоровья при «вертикальных овалах» в обеих радужках, по его данным, чрезвычайный, смерть наступает в течение 4 дней. Обнаружение же овала только в одной позволяет продлить оставшиеся дни жизни до 4 нед.

Однако данные наблюдений за большой группой больных, проведенные Е. С. Вельховером в условиях стационара, а также отдельные его результаты не подтверждают прогноза этого ученого.

Вместе с тем принято считать, что овально-горизонтальная форма обоих зрачков свидетельствует о наличии депрессивного состояния, вызванного атеросклеротическим процессом или нарушениями мозгового кровообращения . Высказываются предположения, что такая форма зрачков может быть симптомом надвигающегося инсульта. Однако не исключается, что этот симптом бывает вторичным как Проявление центрального сосудистого поражения.

Диагностическая оценка значимости различных нарушений форм зрачка, осуществленная Е. С. Вельховером и соавт., позволила выявить достаточно интересные закономерности. Ими, в частности, установлено, что все виды деформации зрачков очень (1–3%) отличаются при бронхиальной астме, стенокардии и облитерирующем эндоартериите. При сосудистых заболеваниях центральной нервной системы они наблюдаются у каждого второго, при дегенеративных – у каждого третьего больного. Довольно часто деформация зрачков встречается при патологии желудочно-кишечного тракта (11–60%). При этом отмечается зависимость между тяжестью и обширностью поражения, с одной стороны, и изменением формы зрачков, с другой.

Особого внимания заслуживает частота обнаружения деформации зрачков при опухолях головного мозга. Е. С. Вельховер и соавт. обнаружили ее у 36 из 39 больных с различными опухолями мозга.

Ими выделено девять видов деформаций зрачков: овально-вертикальный, овально-горизонтальный, овально-диагональный верхний, овально-диагональный нижний, локально-уплощенный верхний, локально-уплощенный нижний, локально-уплощенный медиальный, локально-уплощенный латеральный, мульти-формный.

При биомикроскопии глаза могут выявляться так называемые уплощения зрачковых деформаций. Обнаруживаются они в виде сегментов и, по мнению Schnabel, первым обратившим на них внимание, имеют важное значение для быстрой и достаточно достоверной постановке диагноза при определенных заболеваниях. Величина уплощения и его местонахождение являются информативными признаками для врача-иридолора.

Биомикроскопия глаза позволяет оценить состояние зрачковой каймы. Это пигментпая бахрома внутреннего края ириса, состоящая из меланина. По мнению специалистов, она, как все меланипосодержащие пигменты, предохраняет зрачковый край радужки от различного рода электромагнитных излучений, ультрафиолетового света, гамма- и даже рентгеновской радиации.

Е. С. Вельховер и соавт. (1988) достаточно образно определяют зрачковую кайму как мощную, светоизоляционную втулку, внутренняя часть которой заполнена концентрированным центростремительным и центробежным. энергетическим потоком. Это связано с физиологической функцией зрачковой каймы. По мнению авторов, проникающий в глазное яблоко свет представляет сложный энергетический поток, состоящий из электромагнитных колебаний.

Подсчитано, что из 150 световых импульсов, воспринятых палочками и колбочками сетчатки, только один, преобразованный в биоэлектрический сигнал, проводится по волокну зрительного нерва, а остальные 149 гасятся внутри глазного яблока и отражаются обратно во внешнюю среду. Таким образом, глазное яблоко , функционирующее как своего рода энергетический котел, испытывает необходимость в надежной световой защите. Природа позаботилась о ней, создав для оболочек и внутренних сред глаза свето-энергетическую изоляцию из пигментов – меланина.

Рисунок зрачковой каймы сугубо индивидуален. Вместе с тем описаны наиболее типичные ее формы. Так, Ф. Н. Ромашов и соавт. (1986) приводят пять форм зрачковой каймы, Е. С. Вельховер и соавт. (1988), В. В. Кривенко, Г. П. Потебня (1988) условно выделяют шесть ее основных форм:

• равномерно утолщенная, черная, густопигментированная;
• равномерно зернистая – в виде ожерелья из крупных одинаковых бусин;
• ореолоподобная, состоящая из двух взаимопроникающих колец – внешнего – истончающегося, обращенного к радужке, и внутреннего, плотно прилегающего к зрачку;
• неравномерно утолщенная – с различной толщиной пигмента по ходу круговой каймы;
• неравномерно зернистая – в виде ожерелья из бус различной величины или полоски, изъеденной молью;
• тонкая полоска пигмента утончена или вовсе отсутствует.

Равномерно утолщенную и равномерно зернистую форму зрачковой каймы принято считать за норму. По данным Е. С. Вельховера и соавт. (1988), она встречается у 67% здоровых людей и является показателем относительного благополучия организма в системе «свет – световая защита».

Выявлена прямая зависимость формы зрачковой каймы от наличия адаптационных колец. При нормальной форме зрачковой каймы они встречаются в 3 раза чаще, чем полукольца и дуги. Преобладание адаптационных полуколец и дуг при тонкой ее форме указывает на болезненное состояние, истощающее пигментные запасы. Этот процесс снижает сопротивляемость и организм становится более восприимчивым и уязвимым к световым и другим раздражителям.

Следует также учитывать возрастную эволюцию пигментной каймы, вызванную снижением запасов меланина в организме. Ширина зрачковой каймы начинает уменьшаться после 20 лет и почти в 2 раза к 70 годам.

Ореолоподобная, неравномерно утолщенная, неравномерно зернистая и тонкая формы характеризуются единым процессом – потерей пигмента и поэтому встречаются только у больных. Каждая из этих форм свидетельствует об определенной патологии. Например, ореолоподобная – признак диффузных поражений желудка при субтрофическом или атрофическом гастрите, тонкая – симптом органических заболеваний. «Тающая» пигментная бахрома глаза – признак истощения резервов сопротивляемости организма, особенно характерный для злокачественных новообразований.