Успехи трансплантологии показали, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Одновременно возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, психологии и других дисциплин. Эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
Пересадка органов не стала в нашей стране массовым видом медицинской помощи вовсе не потому, что потребность в ней невелика. Причины иные. Важнейшая и, увы, самая прозаичная - выливается трансплантация любого органа в сумму, которую, подозреваю, нашему человеку среднего достатка за всю жизнь не накопить. Обеспечить это дорогостоящее лечение обязано государство. Но его возможности нам известны.
Проблема номер два современной трансплантологии - недостача донорских органов, применительно к российской действительности. Вроде бы на первый взгляд простейшее ее решение - использовать органы случайно погибших здоровых людей. И хотя ежедневно, как ни прискорбно, только в нашей стране от травм умирают сотни людей, обеспечение органного донорства дело непростое. Опять же по многим причинам: нравственным, религиозным, чисто организационным.
В разных странах мира действуют разные подходы к заготовке донорских органов. В Китае законом разрешено брать их у трупов казненных. Для России это неприемлемо. У нас действует мораторий на смертную казнь, и даже до того, как он был объявлен, тайна, которая окутывала это действо, не допускала к нему трансплантологов. Намного симпатичней и перспективней китайского опыта представляются принятые во многих государствах акты дарения органов. Люди в молодые годы и в полном здравии завещают на случай, если, неожиданно погибнут, свои органы тем, кому они могут спасти жизнь. Папа Иоан Павел II такого рода дарения назвал микровоспроизведением подвига Христа. Если бы в России такие акты привились, забор органов для прямого донорства намного упростился бы, и мы смогли бы помочь несравненно большему числу тяжелобольных.
Несколько лет назад в Москве на базе одной из городских больниц был создан единственный на весь мегаполис центр по заготовке органов. И если забор почек от трупов производился, то с изъятием сердец было совсем плохо. НИИ кардиологии (нынче в России он монополист по их пересадке) получал до десяти сердец в год, в то время как их ждут, только по данным медицинских изданий, около тысячи находящихся на грани жизни и смерти кардиологических больных. Забором печени и легких, требующим высочайшей квалификации трансплантологов и связанного с жестким ограничением во времени, московский центр практически вовсе не занимается, даже при том, что на всю Россию в год производится не более 600 пересадок почки, сердца, печени, легких.
И когда орган находится, еще нужно, чтобы полностью совпали иммуно-генетические параметры донора и реципиента. Но это еще тоже не гарантия приживления пересаженного сердца или почки, а следовательно еще одна проблема - преодоление риска отторжения органов. Унифицированных средств, предупреждающих процесс отторжения, пока не существует. В мире постоянно работают над новыми иммуносупрессорами. И каждый лучше предыдущего, и каждый очередной поначалу принимается на ура. Но по мере того, как начинают с ним работать, восторг спадает. Все существующие препараты этого ряда пока по-разному несовершенны, все обладают побочными эффектами, все снижают общий иммунологический ответ, в свою очередь вызывая тяжелые посттрансплантационные инфекционные поражения, а отдельные еще бьют по почкам, печени, повышают артериальное давление. Приходится отказываться от моноиммуносупрессорной терапии. Приходится комбинировать разные препараты, лавировать дозами каждого, идти на компромиссы.
Цель трансплантации - компенсировать нарушенную функцию органа. Поражение ткани или органа может быть обусловлено воспалением, опухолью, травмой или нарушением кровообращения (инфаркт миокарда). Вначале определяют вид трансплантата: клеточная суспензия (например, при пересадке костного мозга), ткань или целый орган. Трансплантация жизненно важных органов, таких как почка, печень, сердце, легкое, костный мозг, остается серьезной проблемой в клинике. Хотя речь идет, казалось бы, об одном из видов заместительной операции, в каждом конкретном случае приходится решать целый ряд иммунологических и чисто клинических вопросов.
Клинический опыт пересадки органов и тканей
Трансплантация почки . Основным показанием для трансплантации почки служит терминальная стадия уремии (вследствие гломерулонефрита , пиелонефрита и др.). Абсолютными показаниями являются состояния, при которых гемодиализ неэффективен и обусловливает вторичные нарушения, в частности невропатию, гиперпаратиреоз. В остальных случаях необходимо тщательно взвесить все «за» и против». Противопоказаниями могут быть тяжелые сопутствующие заболевания, а также в определенной мере возраст больного. Обычно в соответствии с выбранными критериями трансплантацию почки назначают 7-30% больных уремией.
По данным статистики, до 1985 г. во всем мире сделано 100000 операций по пересадке почки, причем 20% из них - от живого донора. Ежегодно производят примерно 5000 таких операций. При пересадке почки от трупа на фоне терапии циклоспорином А спустя год регистрируют 80-85 % функционирующих трансплантатов, при пересадке органа между сибсами этот показатель повышается. Самый продолжительный срок выживаемости трансплантата отмечен при пересадке почки между однояйцовыми близнецами (20 лет), при пересадке почки от трупа этот срок составляет 17 лет.
При трансплантации почки, как и других органов, возникает ряд серьезных осложнений. Они связаны с характером оперативного вмешательства, побочным действием иммуносупрессантов, иммунным статусом реципиента, сопутствующими инфекциями, но главным образом с развитием криза отторжения. Сразу после операции, в течение нескольких часов, он может быть сверхострым, в 1-ю послеоперационную неделю - острым, а в дальнейшем - хроническим, при этом могут наблюдаться признаки острых кризов.
Кроме того, состояние больного зависит от степени гистосовместимости, выявленной при подборе донора. Функциональные нарушения при отторжении трансплантата почки проявляются в уменьшении количества выделяемой мочи и в протеинурии. При анализе осадка мочи обнаруживают цилиндры с клеточными включениями, а также продукты распада фибрина как результат нарушения свертывающей системы крови. У больного повышаются уровни сывороточного креатинина и мочевины. Решающую роль в развитии этих патологических изменений играют процессы, связанные с нарушением почечного кровообращения. Прогрессирующая ишемия приводит к поражению канальцев и повышению концентрации натрия.
Морфологическая картина сверхострых кризов отторжения почки представлена значительным количеством гранулоцитов на поверхности эндотелия малых сосудов вплоть до образования диффузного васкулита с тромбозами и геморрагиями. Быстро развивается некроз. При острых кризах обращают на себя внимание инфильтрация мононуклеарными клетками, реакция трансформации лимфоцитов в бласты, тромбоз капилляров, уплотнение базальной мембраны с отложениями IgG и С3. Поражение сосудистого эпителия ассоциирует с присутствием малых лимфоцитов и плазматических клеток, при этом отмечают характерное уплотнение интимы и разрушение Elastica interna.
Трансплантация сердца . Сообщение о первой трансплантации сердца вызвало огромный интерес. В 1964 г. была сделана попытка пересадить сердце шимпанзе и лишь спустя три года в Кейптауне осуществили трансплантацию сердца человека больному, страдавшему сердечно-сосудистой недостаточностью. К декабрю 1970 г. было зарегистрировано 165 подобных операций на сердце у 162 больных (с учетом повторных пересадок). Ежегодно производят 15-30 трансплантаций сердца. Их общее число к концу 1985 г. превысило 1000. К этому времени число лиц с функционирующим трансплантатом составило 180. Показатели выживаемости трансплантатов: спустя один год после операции от 20% до примерно 80% в разных Центрах, через 5 лет - примерно 60-65%.
Показания к операции - многократные инфаркты, дегенеративные процессы в миокарде, аневризме сердца, кардиомиопатии и неоперабельные врожденные пороки сердца.
Криз отторжения характеризуется рядом общих симптомов. На функциональные нарушения указывают боли в области сердца, изменения ЭКГ и аритмия. У больного повышаются уровни ферментов: аминотрансфераз, креатининфосфокиназы, ЛДГ-1. Усиливаются признаки декомпенсации. Часто отторжение трансплантата трудно дифференцировать с инфекционными осложнениями или последствиями хирургического вмешательства.
При морфологическом анализе выявляют отек и инфильтрацию мышечных волокон мононуклеарными клетками. При сверхостром отторжении отмечают обширное поражение эндотелия с точечными кровоизлияниями, при хроническом - сосудистые нарушения облитерирующего характера, атрофию с интерстициальным фиброзом; несколько позднее появляется инфильтрация мононуклеарами.
Неудачные результаты операций по пересадке сердца объясняются рядом причин. К ним следует отнести необратимые функциональные изменения у реципиента, тяжелые последствия кризов отторжения, отсутствие совместимого донора. Не следует также исключать возможность заболевания сердца самого донора.
Внедрение в клиническую практику операций по восстановлению клапанов сердца следует считать важным достижением сердечно-сосудистой хирургии. Обычно используют аутотрансплантаты фасций или искусственные протезы. Преимущество метода состоит в том, что у больного очень редко наблюдают тромбозы сосудов, а также относительно снижена иммуногенность применяемых при операции материалов.
Трансплантация легкого . Особую проблему при подобных операциях представляют инфекционные осложнения, расстройства; дыхательной функции, обструктивные процессы (компрессия). Последние могут обусловить ателектаз пересаженной доли легкого. Эти нарушения наблюдают и в оставшейся доле легкого. В таких случаях трансплантируют обе доли. Таковы основные причины не вполне удовлетворительных результатов пересадки легкого или блока сердце-легкое в клинике. Терапия циклоспорином А способствовала улучшению этих результатов. Срок наблюдения за больными ограничен 20 мес.
Трансплантация печени, кишечника . До 1985 г. произведено 1200 операций по трансплантации печени. Число больных с 5-летним сроком выживаемости трансплантата составляет 60-70 %, самый продолжительный период функции пересаженного органа - 13 лет. Особую проблему при пересадке печени представляет токсичность используемых иммуносупрессивных средств, наиболее благоприятный исход отмечают при назначении циклоспорина А.
Показания к операции - злокачественные опухоли, неоперабельные случаи механической желтухи, обширные некрозы, печеночная кома (цирроз печени , хронический гепатит), болезнь Вильсона.
Техника операции. Различают орто- и гетеротопическую пересадку печени. В первом случае трансплантат начинает немедленно функционировать. При выборе другого типа операции исходят из того, что необходимо сохранить остаточную функцию печени больного.
При кризах отторжения возникают общие и местные симптомы. Усиливается желтуха, повышаются уровни щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Гистологический анализ позволяет обнаружить при раннем кризе отек, сопровождаемый круглоклеточной инфильтрацией, особенно в области воротной вены. При хроническом отторжении преобладают фиброзные изменения, а также облитерирующие процессы в области центральных вен. Кроме того, развивается внутрипеченочный холестаз.
Трансплантация эндокринных органов . Поджелудочную железу трансплантируют прежде всего в комплексе с почкой (диабетическая нефропатия). До 1985 г. проведено около 250 таких операций. Результаты пересадок были значительно улучшены при совершенствовании оперативной техники и использовании циклоспорина А. Спустя один год примерно 40 % трансплантатов были функционирующими, спустя два года - около 30%.
В последние годы усилия исследователей сосредоточены на проблеме трансплантации островков Лангерганса (В-клетки) в связи с тем, что был разработан ферментный способ их выделения. В эксперименте было установлено, что пересадки крысам 600-1200 островков достаточно, чтобы компенсировать нарушения, вызванные аллоксановым диабетом. Известны положительные результаты их клинической подкожной имплантации и внутрипортальной инъекции.
Среди других операций следует отметить пересадку яичников и надпочечников.
Пересадка кожи . Обычно производят аутотрансплантацию кожи. Аллотрансплантаты используют для пересадки больным с обширными ожогами. Снижение защитной функции организма вследствие ожоговой болезни способствует приживлению трансплантата, однако это так называемое временное приживление. После кожной пластики происходит регенерация собственной кожи реципиента.
Пересадка костей и суставов . Пересадка костных трансплантатов известна давно. Операции обычно сопутствует клинический успех. Функциональная активность трансплантата обеспечивается процессами постепенного замещения ткани донора костной тканью реципиента. Все это служит гарантией приживления трансплантата. Существует даже мнение, что отторжение способствует усилению данного процесса.
Пересадка ксеногенного материала вызывает массивную реакцию. Для снижения антигенности таких трансплантатов проводят обработку специальными веществами. Положительные результаты были получены и при пересадке хряща. Известны отдельные сообщения, посвященные трансплантации целого сустава.
Пересадка роговицы . Аллотрансплантация роговицы оказывается успешной примерно в 80% случаев. Этому имеются следующие основания:
Ткань содержит относительно мало Н-антигенов и не васкуляризуется;
Пересадка производится в области, где отсутствуют сосуды, в результате трансплантат оказывается защищенным от воздействия цитотоксических лимфоцитов;
Сохранение функции трансплантата обеспечивается постепенным замещением ткани донора тканью реципиента.
Пересадка клеток иммунной системы . Предпосылкой для трансплантации костного мозга или трансфузии клеток селезенки послужило наблюдение о выживаемости летально облученных животных, если им вводить соответствующие клетки. Хромосомный анализ позволил определить, что переносимые аллогенные клетки могут пролиферировать в организме реципиента. Параллельно этому процессу развивается иммунологическая толерантность к другим тканям донора. Однако значительно чаще животные погибали вследствие РТПХ.
Довольно разные результаты наблюдают при клинической трансплантации костного мозга. Показаниями для этой операции являются следующие состояния:
Повреждения вследствие облучения, как непреднамеренного (ядерный реактор), так и с лечебной целью (при опухолях);
Последствия приема высоких доз цитостатиков;
Мероприятия, связанные с подготовкой реципиента к операции, зависят от источника донорского материала, а также от диагноза основного заболевания. При аллогенной пересадке предварительно вводят антиген от предполагаемого донора, через 24 ч - циклофосфан, продолжая курс в течение четырех дней или проводя облучение (1000 рад). Спустя 36 часов после курса лечения циклофосфаном трансплантируют костный мозг. Если костный мозг пересаживают от идентичного близнеца, то указанные выше мероприятия не проводят.
Выбор дозы иммуносупрессантов требует особой осторожности, так как они повреждают и трансплантируемые клетки.
Обычно схема лечения включает следующие препараты: метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин А под контролем анализа белков плазмы, а также АЛГ.
Если бы успех пересадки зависел только от восстановления гемопоэза, то применение АЛС (АЛГ) оказалось бы наиболее эффективным для предотвращения РТПХ. Восстановительные процессы включают повышение через 2-5 недель числа эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, затем нормализуется содержание иммунокомпетентных клеток, однако при этом отмечают определенные различия. В-клетки могут достигать нормы уже спустя 3 месяца, концентрация Ig нормализуется к 12-му месяцу (за исключением IgA). Нормальный уровень Т-клеток регистрируют через 3-6 месяцев. Замещение СD4+-клеток происходит быстрее, чем CD8+ (6-12 месяцев). Соответственно удлиняется срок восстановления баланса CD4/8. Функциональные дефекты (способность к ответу на митогены, тест с ДНХБ, кожные пробы) сохраняются до конца 2-го года. Активность NK-клеток значительно усиливается и спустя 3-6 месяцев достигает нормы. Развитие острой или хронической РТПХ способствует нарушению этого восстановительного процесса. С помощью генетических маркеров было доказано, что переносимые клетки пролиферируют в организме реципиента.
В вопросе о целесообразности использования безмикробных камер для подавления эндогенной микробной флоры исследователи не пришли к единому мнению. Следует отметить успех в консервации клеток костного мозга будущего реципиента, что определяет перспективу повторных пересадок аутологичного материала (например, после лечения опухолей цитостатиками или в связи с развитием РТПХ на аллогенный трансплантат).
Введение лейкозным больным иммунокомпетентных клеток следует рассматривать как «адоптивную иммунотерапию», которая приводит к элиминации персистирующих лейкозных клеток.
До 1985 г. было произведено около 7000 операций по пересадке костного мозга. У нелеченых больных тяжелые комбинированные иммунодефициты обычно заканчиваются летальным исходом. При трансплантации костного мозга выживают 45-65% больных (данные спустя один год после операции). При условии подбора исключительно по результатам MLC показатель выживаемости составляет 38%, а при полной несовместимости донора и реципиента - 5%. С помощью хромосомного анализа было установлено, что недостаточная иммунологическая компетентность реципиента в 2/3 случаев приводит к развитию РТПХ (в зависимости от количества клеток донора). Шансы больных с апластической анемией, лейкозами, развившейся РТПХ значительно повышаются с помощью циклоспорина А.
Пересадка фетальной ткани - это один из методов лечения иммунодефицитов. Некоторые авторы полагают, что способность к клеточной дифференцировке проявляется раньше, чем синтез Н-антигенов, поэтому можно предотвратить РТПХ. Обычно трансплантируют вилочковую железу и печень плода (первые стволовые клетки появляются на 8-12-й неделе). Срок развития плода должен быть не более 12 недель. Ткань гомогенизируют и в виде суспензии вводят внутримышечно больным с комбинированным (вилочковая железа, печень) или с Т-клеточным (вилочковая железа) иммунодефицитом.
HLA-система и гемотрансфузии . Следует обратить внимание на тот факт, что антигены HLA присутствуют на лимфоцитах, а также грануло- и тромбоцитах. При многократных гемотрансфузиях в 50% случаев возможна иммунизация реципиента. Правда, реакция на переливаемые клетки встречается значительно реже, так как они быстро элиминируются. Опасность развития РТПХ возникает только при тяжелых иммунодефицитах, поэтому больному переливают предварительно облученную кровь (1500-3000 рад), но и в этих случаях иммуногенность клеток может сохраняться.
Актуальные проблемы развития трансплантологии в регионе. Медицинские и юридические аспекты. Биоэтика и медицина.
Для современной теоретической науки характерно активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. В 60-х годах прошлого века на стыке иммунологии и генетики родилась трансплантология.
Наиболее востребована операция пересадки органов оказалась при хронической почечной недостаточности. Частота ХПН колеблется в различных странах от 100 до 600 на 1 млн взрослого населения и увеличивается с возрастом.
Если у детей к ХПН приводят преимущественно врожденные и наследственные нефропатии, то у взрослых - гломерулонефрит, хронический пиелонефрит. В пожилом и старческом возрасте среди причин ХПН наиболее важную роль играют сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз, обструктивные урологические и онкологические заболевания, лекарственные поражения почек. Так, среди больных ХПН, находящихся на хроническом диализном лечении в США и Западной Европе, 20-25% составляют больные диабетической нефропатией.
Сама операция трансплантации почки технически является доступной для квалифицированного сосудистого хирурга, однако широкому внедрению этого вида лечения препятствует ряд организационных медицинских и юридических проблем.
К медицинским относятся проблемы иммунологического подбора донора, подготовки пациента к операции методом гемодиализа и проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии. Развитие медицинской науки позволило решить большую часть стоящих перед врачами проблем.
В 1965 году академик Б.В.Петровский произвел первую операцию трансплантации почки в нашей стране. Сегодня эта операция уже не является уникальной. Почти четверти миллиона людей с тяжелыми заболеваниями современная трансплантология подарила возможность продления жизни. За последние годы концепция трансплантации претерпела некоторые изменения. Если раньше она рассматривалась как последний шанс для больного остаться в живых и операция делалась в случае, когда его органы были изношены, то сейчас пересадку проводят именно тогда, когда больной еще крепок и у него больше шансов успешно перенести послеоперационный период.
Однако, если технические аспекты пересадки уже не вызывают больших трудностей, юридическая и морально-психологическая сторона до настоящего дня остаются проблематичными. Моральные проблемы, безусловно, возникают в любой профессиональной деятельности. Однако, трудно найти другую область, в которой они были бы столь драматичными и сложными как в медицине. Основная проблема любой трансплантологии упирается в донорство. Девиз трансплантологии звучит оптимистично и утверждающе: "Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь". Однако, гладко все это выглядит лишь на бумаге.
Впрочем, против пересадки органов как таковой никто не возражает. Больше всего вопросов вокруг изъятия органов. Решение вопроса установления самого факта смерти, позволяющего произвести изъятие органов, вышло за рамки медицинской проблемы и вызвало самые противоречивые взгляды в обществе.
Развитие биоэтики в России идет по разным направлениям. Среди них основным является законодательное регулирование биомедицинских исследований, определение момента смерти, пределы жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных и т. д. В конце 80-х годов в условиях бурного развития медико-биологических наук и опасности негативных последствий их практического применения Совет Европы принял решение о создании соответствующего общеевропейского документа. В 1993 г. Генеральная ассамблея Совета Европы приняла Конвенцию по защите прав и достоинства человека в связи с применением биологии и медицины. В настоящее время к этой конвенции присоединилось большинство европейских стран.
В России в 90-е годы принят ряд законов, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения. Важнейший из них - "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в котором нашли отражение многие фундаментальные положения Конституции России и Конвенции по биоэтике. Специальным законом является закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г №4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" с дополнениями от 24 мая 2000 года. В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2001 года № 460. Совместным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 13 декабря 2001 года № 448/106 определен перечень органов человека - объектов трансплантологии и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию. Вместе с тем, основной подзаконный акт, по которому осуществлялась деятельность учреждений здравоохранения по трансплантации – приказ Минздрава России от 10.08.93г «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» не прошел регистрацию в Минюсте России, в связи с чем Минздравом России письмом от 13 сентября 2000 г №10-2/1598сл было рекомендовано руководствоваться в работе основными положениями приказа Минздрава СССР от 23.03.77 №255 «О работе Всесоюзного центра консервирования и типирования органов», с момента издания которого прошло на сегодняшний день 25 лет. Стоит ли говорить как далеко ушла медицинская наука с того времени. В том же письме Минздрава России от 13 сентября 2000 года говорилось о том, что разрабатывается новый проект приказа, регламентирующий деятельность трансплантологической службы Российской Федерации, однако до настоящего времени указанный приказ не издан.
Немедицинский закон «О погребении и похоронном деле» закрепил порядок волеизъявления лица на изъятие органов. К сожалению, имеющуюся правовую базу нельзя назвать совершенной. Озабоченность и тревогу вызывает то, что правовая наука и законодательная практика в области регулирования использования передовых методов лечения пока отстают от медицинской науки и генной инженерии. До настоящего времени отсутствуют специальные нормативные акты, необходимые для принятия конкретных решений в особо сложных, нестандартных ситуациях. Такие акты узаконили бы те правила, которые существуют де-факто.
Потенциальным донором является больной с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой или иными повреждениями мозга при условии, что остальные органы - в сохранности. Жизненно важные органы - почки, печень, сердце, можно пересаживать только от такого донора, сердце которого еще бьется, но поставлен диагноз «Смерть мозга».
В отличии от большинства стран мира у нас действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е. закон предполагает, что Вы уже дали согласие на изъятие ваших органов в случае преждевременной смерти. Принцип презумпции согласия, положенный в основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» - это очередная попытка обесценить идею "блага", подчинив ее господству "частного интереса". Результатом подобной трансформации является возведение юридического принципа презумпции согласия в новую нравственную норму. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Другими словами, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия. За изощренной законодательной формулировкой стоит на самом деле весьма простая вещь: согласия нет, но забор все равно будет производиться, тогда как оно подразумевается. Но в данной ситуации принципиально предположить и несогласие. А то или иное действие над человеком вопреки его воли называется насилием. Очевидно, что изъятие по принципу презумпции согласия осуществляется вопреки воле умершего. В силу этого, весьма проблематично выглядит суждение о том, что данный принцип является единственно верным для развитого общества.
В США, Германии Канаде, Франции, Италии законодательно действует противоположный принцип - "испрошенного согласия", означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован.
В «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" определено весьма четко: "Добровольное информированное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации». Без добровольного прижизненного согласия донора идея "Смерть служит продлению жизни" оказывается всего лишь демагогическим суждением. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти другую жизнь.
Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правила информированного согласия, особенно в письменной форме. Трудно представить себе ситуацию, в которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации.
Забор органов и тканей у трупа человека не допускается, если учреждение здравоохранения на момент забора поставлено в известность, что человек при жизни заявил о своем несогласии на забор у него органов и тканей после смерти. Говорить же с родственниками эту тему сложно. Родственников может и не оказаться в клинике, а промедление означает смерть не только мозга, но и тела. Для того, чтобы изъять орган в рабочем состоянии после остановки сердца, есть очень небольшой промежуток времени. Например, для изъятия почки необходимо 14 минут. Поэтому, если пациент умирает, родственников никто искать не будет. А если это покажется несправедливым, то рекомендуем поставить себя на место человека, кому орган умершего жизненно необходим.
Существующим законодательством четко обозначены органы человека – объекты трансплантации. Однако, у трупов зачастую берут все: роговицу глаз, железы внутренней секреции, кожу, костные ткани и многое другое. Практически данные действия могут рассматриваться как неправомерные.
По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента, и купля-продажа органов запрещена. Но всем ясно, что нынешняя система бесплатного донорства не действует. Вместо того, чтобы поворачиваться к данной проблеме спиной, отдавать ее в жертву бесконтрольному предпринимательству, врачи и юристы должны найти средства как этот рынок легализовать и контролировать. Если мы разрешаем отдать человеку почку бесплатно, почему не разрешить сделать то же самое за деньги? Почему не вознаградить самого донора?
Однако, было бы глубочайшим заблуждением сводить все проблемы взаимоотношения врача, пациента и общества к своду законов, к административному и уголовному праву. Как заметил наш замечательный философ В. Ильин, "право не должно быть оторвано от духовной жизни общества, оно должно опираться на нормы морали и справедливости". Вот почему так важно этическое и моральное воспитание общества, разумное соотношение морали, совести, справедливости, то есть собственно этики, и права.
Биоэтика с самого начала своего возникновения испытывает громадное воздействие институтов права. Это обнаруживается уже в том, что биоэтика ориентируется прежде всего на принятие решений в тех ситуациях, когда существуют моральные коллизии, проблемы, трудности. Фундаментальные принципы биоэтики - автономность индивида, свобода воли и выбора, информированное согласие. И одновременно биоэтика стала формой критического самосознания профессионального сообщества медиков, осознания ими тех угроз, которые, связаны с профессиональной властью медиков, традиционно предполагающей право распоряжаться телами пациентов, безусловно преследуя благо страдающего другого, однако мало интересуясь мнением конкретного другого по поводу содержания этого блага. Проблематично уже расширение действия специальных знаний - их перенос из технической области в область моральных рекомендаций. Грандиозные изменения, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, сняв многие технические преграды, невиданным образом обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медицинским персоналом. Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека?
Русскую этическую мысль можно назвать этикой жизни. Если подвести итоги рассмотрению этических концепций, развитых в русской мысли, то во всех их вариантах - от религиозных до натуралистических - можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и жизни, укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и право.
Принцип «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда» лишает пациента возможности принимать решения, перекладывает ответственность на врача. Моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство. Идеальной целью является видение врачом и пациентом друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья. Доверие играет решающую роль.
Важную роль в развитии биоэтики должно сыграть создание этических комитетов. Практически все международные организации - ЮНЕСКО, Всемирная организация здравоохранения, Всемирная медицинская ассоциация, Совет Европы - имеют в своем составе комитеты или комиссии, постоянно занимающиеся этими проблемами. Создан Российский национальный комитет по биоэтике. Врачебные и сестринские общественные объединения приняли Кодекс врачебной этики (1997), Этический кодекс российского врача (1997), кодексы медицинской сестры, фармацевтического работника.
В обозначенных выше условиях развивается трансплантология и в Саратовской области. В настоящее время, учреждением здравоохранения, которому Минздравом России разрешено осуществлять трансплантацию органов на уровне области и Поволжского региона является Саратовская областная клиническая больница.
Сама же история трансплантации почки в Саратове началась с 1977 года, когда в клинике госпитальной хирургии под руководством профессора Г.Н.Захаровой было организовано отделение гемодиализа и пересадки почки. Разрешение на трансплантацию было утверждено приказом Минздрава СССР от 1977 года №1010. В 1993 году приказом МЗ РФ отделению трансплантации почек г.Саратова придан статус межтерриториального центра пересадки почки с регионом обслуживания - Поволжье. В общей сложности за этот период выполнено 272 трансплантации почки от живого родственного и кадаверного доноров. Отделение располагает опытом пересадки почки от живого родственного донора - 108 операций. Это один из наиболее значимых опытов подобных трансплантаций почки в Российской Федерации. Впервые в Советском Союзе здесь была применена методика подготовки реципиента к трансплантации почки донорспецифическими гемотрансфузиями, которая заметно улучшила результаты трансплантации почки. Защищена одна докторская и две кандидатских диссертаций, посвященных применению донорспецифических трансфузий и лейкотромботрансфузий у потенциального реципиента, особенности хирургической техники при пересадке почки от живого родственного донора.
В связи с окончанием строительства нового здания областной клинической больницы, где было организовано нефрологическое отделение на 60 коек, отделение гемодиализа на 18 диализных мест и сложным финансовым положением городской больницы скорой медицинской помощи, на базе которой функционировало отделение трансплантации, в 1998 году было принято решение о переводе центра пересадки почки на базу областной клинической больницы. Тогда же был организован областной уронефрологический центр.
Двойственность существующего юридического поля трансплантологии не могла не сказаться на деятельности вновь созданного центра. Приказом министерства здравоохранения Саратовской области от 4.02.1999 №134-п «О мерах по улучшению оказания трансплантологической помощи населению Саратовской области было утверждено положение о центре, определен перечень ЛПУ, в которых разрешалось выполнение забора органов у трупных доноров, детально разработаны принципы взаимодействия данных учреждений с областным уронефрологическим центром. Однако в дальнейшем жизнь внесла определенные коррективы. В первую очередь сложности возникли при проведении лицензирования лечебных учреждений на забор органов для трансплантации. Требования, предъявляемые действующими нормативными актами, требовали значительных материальных затрат, в то время как реальное число потенциальных доноров было недостаточным в каждом отдельно взятом учреждении. Проведя анализ реально сложившейся ситуации, было принято решение сконцентрировать процедуру забора почек в областной клинической больнице. Соответствующим приказом министра здравоохранения области был определен порядок передачи информации в отделение трансплантации ОКБ о наличии потенциального донора в лечебном учреждении, оборудован реанимобиль, позволяющий транспортировать пациентов в критическом состоянии, в том числе и из ЛПУ районов области. Тем не менее, руководители учреждений далеко не в каждом случае исполняли данный приказ, особенно после имевших место предъявленных претензий со стороны родственников больных, которым после установления факта смерти мозга производился забор почек для трансплантации без предварительного информирования родственников.
У самой областной больницы дважды возникали ситуации, когда приходилось давать объяснения органам прокуратуры по фактам изъятия органов для трансплантации.
Второй проблемой, сдерживающей развитие трансплантации почки, является недостаточная мощность гемодиализной службы, представленной 13 аппаратами Фрезениус, что ограничивает число больных, находящихся в листе ожидания. Данный факт осложняет подбор пар донор - реципиент и отрицательно влияет на отдаленные результаты трансплантации. Эта проблема можт быть решена либо открытием новых центров диализа (городская больница г. Саратова, крупные районные центры Энгельс, Балаково, Вольск, Балашов), либо внедрением лечения постоянным перитонеальным диализом. В настоящее время подготовлен персонал и проведена подготовительная работа по внедрению перитонеального диализа в деятельность областной клинической больницы.
Еще одним моментом, отрицательным образом влияющим на развитие трансплантации, является рост заболеваемости гепатитами B и C больных, могущих быть подвергнутыми операции трансплантации и на результатах этого вмешательства.
Определенную проблему представляет и финансовое обеспечение послеоперационного периода, в первую очередь, иммуносупрессивной терапии. На клинический эффект сандиммуна огромное значение оказывает концентрация его в сыворотке крови, что невозможно обеспечить без надлежащего определения его содержания в крови больных, для чего необходима регулярное радиоиммунное определение концентрации сандиммуна. В настоящее время имеющиеся в городе радиоизотопные лаборатории не производят данный вид исследования.
Сложившаяся ситуация далеко не является безвыходной. Наиболее рациональным видится объединение усилий регионов в обеспечении развития трансплантологии на базе существующих центров высокоспециализированной помощи. Отделение пересадки почки ОКБ г. Саратова обладает заметным клиническим опытом и при определенных организационных решениях, а также приведения нормативной базы службы в понятное для всех участников процесса (организаторов, врачей, пациентов, их родственников) состояние вопроса, в состоянии в год выполнять 45 – 50 операций пересадки почки.
Актуальные проблемы развития трансплантологии в регионе. Медицинские и юридические аспекты. Биоэтика и медицина.
Для современной теоретической науки характерно активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. В 60-х годах прошлого века на стыке иммунологии и генетики родилась трансплантология.
Наиболее востребована операция пересадки органов оказалась при хронической почечной недостаточности. Частота ХПН колеблется в различных странах от 100 до 600 на 1 млн взрослого населения и увеличивается с возрастом.
Если у детей к ХПН приводят преимущественно врожденные и наследственные нефропатии, то у взрослых - гломерулонефрит, хронический пиелонефрит. В пожилом и старческом возрасте среди причин ХПН наиболее важную роль играют сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз, обструктивные урологические и онкологические заболевания, лекарственные поражения почек. Так, среди больных ХПН, находящихся на хроническом диализном лечении в США и Западной Европе, 20-25% составляют больные диабетической нефропатией.
Сама операция трансплантации почки технически является доступной для квалифицированного сосудистого хирурга, однако широкому внедрению этого вида лечения препятствует ряд организационных медицинских и юридических проблем.
К медицинским относятся проблемы иммунологического подбора донора, подготовки пациента к операции методом гемодиализа и проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии. Развитие медицинской науки позволило решить большую часть стоящих перед врачами проблем.
В 1965 году академик Б.В.Петровский произвел первую операцию трансплантации почки в нашей стране. Сегодня эта операция уже не является уникальной. Почти четверти миллиона людей с тяжелыми заболеваниями современная трансплантология подарила возможность продления жизни. За последние годы концепция трансплантации претерпела некоторые изменения. Если раньше она рассматривалась как последний шанс для больного остаться в живых и операция делалась в случае, когда его органы были изношены, то сейчас пересадку проводят именно тогда, когда больной еще крепок и у него больше шансов успешно перенести послеоперационный период.
Однако, если технические аспекты пересадки уже не вызывают больших трудностей, юридическая и морально-психологическая сторона до настоящего дня остаются проблематичными. Моральные проблемы, безусловно, возникают в любой профессиональной деятельности. Однако, трудно найти другую область, в которой они были бы столь драматичными и сложными как в медицине. Основная проблема любой трансплантологии упирается в донорство. Девиз трансплантологии звучит оптимистично и утверждающе: "Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь". Однако, гладко все это выглядит лишь на бумаге.
Впрочем, против пересадки органов как таковой никто не возражает. Больше всего вопросов вокруг изъятия органов. Решение вопроса установления самого факта смерти, позволяющего произвести изъятие органов, вышло за рамки медицинской проблемы и вызвало самые противоречивые взгляды в обществе.
Развитие биоэтики в России идет по разным направлениям. Среди них основным является законодательное регулирование биомедицинских исследований, определение момента смерти, пределы жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных и т. д. В конце 80-х годов в условиях бурного развития медико-биологических наук и опасности негативных последствий их практического применения Совет Европы принял решение о создании соответствующего общеевропейского документа. В 1993 г. Генеральная ассамблея Совета Европы приняла Конвенцию по защите прав и достоинства человека в связи с применением биологии и медицины. В настоящее время к этой конвенции присоединилось большинство европейских стран.
В России в 90-е годы принят ряд законов, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения. Важнейший из них - "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в котором нашли отражение многие фундаментальные положения Конституции России и Конвенции по биоэтике. Специальным законом является закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г №4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" с дополнениями от 24 мая 2000 года. В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2001 года № 460. Совместным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 13 декабря 2001 года № 448/106 определен перечень органов человека - объектов трансплантологии и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию. Вместе с тем, основной подзаконный акт, по которому осуществлялась деятельность учреждений здравоохранения по трансплантации – приказ Минздрава России от 10.08.93г «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» не прошел регистрацию в Минюсте России, в связи с чем Минздравом России письмом от 13 сентября 2000 г №10-2/1598сл было рекомендовано руководствоваться в работе основными положениями приказа Минздрава СССР от 23.03.77 №255 «О работе Всесоюзного центра консервирования и типирования органов», с момента издания которого прошло на сегодняшний день 25 лет. Стоит ли говорить как далеко ушла медицинская наука с того времени. В том же письме Минздрава России от 13 сентября 2000 года говорилось о том, что разрабатывается новый проект приказа, регламентирующий деятельность трансплантологической службы Российской Федерации, однако до настоящего времени указанный приказ не издан.
Немедицинский закон «О погребении и похоронном деле» закрепил порядок волеизъявления лица на изъятие органов. К сожалению, имеющуюся правовую базу нельзя назвать совершенной. Озабоченность и тревогу вызывает то, что правовая наука и законодательная практика в области регулирования использования передовых методов лечения пока отстают от медицинской науки и генной инженерии. До настоящего времени отсутствуют специальные нормативные акты, необходимые для принятия конкретных решений в особо сложных, нестандартных ситуациях. Такие акты узаконили бы те правила, которые существуют де-факто.
Потенциальным донором является больной с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой или иными повреждениями мозга при условии, что остальные органы - в сохранности. Жизненно важные органы - почки, печень, сердце, можно пересаживать только от такого донора, сердце которого еще бьется, но поставлен диагноз «Смерть мозга».
В отличии от большинства стран мира у нас действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е. закон предполагает, что Вы уже дали согласие на изъятие ваших органов в случае преждевременной смерти. Принцип презумпции согласия, положенный в основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» - это очередная попытка обесценить идею "блага", подчинив ее господству "частного интереса". Результатом подобной трансформации является возведение юридического принципа презумпции согласия в новую нравственную норму. Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Другими словами, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия. За изощренной законодательной формулировкой стоит на самом деле весьма простая вещь: согласия нет, но забор все равно будет производиться, тогда как оно подразумевается. Но в данной ситуации принципиально предположить и несогласие. А то или иное действие над человеком вопреки его воли называется насилием. Очевидно, что изъятие по принципу презумпции согласия осуществляется вопреки воле умершего. В силу этого, весьма проблематично выглядит суждение о том, что данный принцип является единственно верным для развитого общества.
В США, Германии Канаде, Франции, Италии законодательно действует противоположный принцип - "испрошенного согласия", означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован.
В «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" определено весьма четко: "Добровольное информированное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации». Без добровольного прижизненного согласия донора идея "Смерть служит продлению жизни" оказывается всего лишь демагогическим суждением. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти другую жизнь.
Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правила информированного согласия, особенно в письменной форме. Трудно представить себе ситуацию, в которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации.
Забор органов и тканей у трупа человека не допускается, если учреждение здравоохранения на момент забора поставлено в известность, что человек при жизни заявил о своем несогласии на забор у него органов и тканей после смерти. Говорить же с родственниками эту тему сложно. Родственников может и не оказаться в клинике, а промедление означает смерть не только мозга, но и тела. Для того, чтобы изъять орган в рабочем состоянии после остановки сердца, есть очень небольшой промежуток времени. Например, для изъятия почки необходимо 14 минут. Поэтому, если пациент умирает, родственников никто искать не будет. А если это покажется несправедливым, то рекомендуем поставить себя на место человека, кому орган умершего жизненно необходим.
Проблема трансплантации органов. Эта проблема связана со многими вопросами, имеющими отношение к этике и праву. Специфичным здесь является то, что они касаются всегда двух лиц донора и реципиента. Помимо вопроса об оправданности или неоправданности трансплантации органов как терапевтической пробы эксперимента, при этом возникают и другие проблемы, связанные с вопросом об оправданности применения органа живого донора, далее с проблематикой пересадки органов от трупа, что влезет за собой целый ряд проблем, касающихся многих медицинских и этико-правовых вопросов. Первый этико-правовой вопрос касается оправданности или неоправданности трансплантаций жизненно важных органов в клинике.
Основной чертой проблематики трансплантации органов с клинической точки зрения является большая дифференциация. Еще 15 лет назад пересадка почек в клинике оценивалась как биологический эксперимент, ибо здесь преобладал интерес чисто научного дознания, позже уже стало возможным говорить о терапевтическом эксперименте.
Состояние на сегодняшний день дает нам право видеть в трансплантации почек не лечебный эксперимент, а лечебный метод. В период биологического эксперимента возникли сомнения с этической и правовой точек зрения относительно его оправданности, которые были опровергнуты, так как, например, большую действенность иммунодепрессии у человека по сравнению с результатами, полученными у подопытных животных, нельзя было выявить ничем иным, как проверкой в клинике.
Точно так же сведения об обратимости криза отторжения, о том, что этот синдром поддается лечению, можно было получить только при изучении человеческих трансплантатов. Сомнения в оправданности трансплантации почек, имевшие место в период, когда эти операции являлись терапевтическим экспериментом, постепенно рассеивались по мере того, как улучшались результаты. В настоящее время эта проблема превратилась в необходимость ввести трансплантацию в широкую практику, несмотря на различные, особенно организационные, трудности, вытекающие из специфичности пересадок органов. Что касается других органов, с точки зрения этики и права, здесь положение совсем иное. Трансплантация этих органов находится где-то между биологическим и терапевтическим экспериментом.
Только там есть гарантия, что вмешательства будут выполняться с достаточным знанием общей трансплантационной проблематики, т.е. иммунодепрессии, консервации и взятия органов и т.п. Другой подход к этой проблеме может лишь повредить дальнейшему развитию трансплантации органов. Примером может послужить история клинической трансплантации сердца. Под влиянием нездоровой кампании ажиотажа, поднятой вокруг этого вмешательства, его стали выполнять и в таких медицинских учреждениях, у которых не было опыта по трансплантационной проблематике. Мировая статистика закономерно заставила прийти к заключению, что попытки, связанные с трансплантацией сердца, следует прекратить, хотя в некоторых, клиниках получены результаты, приближающиеся по эффективности к таковым при пересадке почек.
Если обобщить современное состояние проблематики трансплантации органов, то можно сделать вывод, что требование о введении трансплантации почек в клинику возможно в большем объеме, является этичным, но, с другой стороны, этичным является и требование о введении трансплантаций других органов в клинику с возможно большей осторожностью.
Не исключено, конечно, что такая этическая позиция по отношению к трансплантации будет с течением времени изменяться и развиваться аналогично отношению, имевшемуся к проблеме трансплантации почек, т.е. в направлении биологический эксперимент терапевтический эксперимент клинический метод. Другой вопрос относится к взятию почек от живых доноров. Общепризнанным является мнение о правомочности донорства почки.
Считается, что каждый человек имеет право пожертвовать собой в пользу своего ближнего, который, в противном случае, был бы приговорен к смерти. Поступок, направленный на спасение человека, считается проявлением наивысшей этичности. Однако при этом учитываются два основных условия донорство должно быть безвозмездным, а принятие решения добровольным, без принуждения. В настоящее время характерным является отклонение от этого способа, что вызвано улучшающейся результативностью взятия органов от мертвых.
Донор в таких случаях подвергает себя риску, что же касается врача, то его гнетет моральный запрет, ибо он проводит вмешательство не в пользу оперированного. Во всем мире наблюдается тенденция отклонения от взятия почек от живых доноров, хотя она не всюду проявляется равномерно. Можно сказать, что практически они выполнялись лишь в двух ситуациях во-первых, если речь шла о HLA-идентичных родственниках брат и сестра, сестра и сестра, брат и брат и, во-вторых, когда донор прямо требовал проведения вмешательства.
Но и в таких случаях, критерии к его выполнению очень строги. Очень тщательно следует разобраться в полноте свободного принятия решения о донорстве, что необходимо для признания его правомочным. Большое количество этических и правовых вопросов связано с проблематикой взятия органов от трупов. Прежде всего, возникает вопрос правомерно ли применять в лечебных целях ткань из тела умершего Подход к этому вопросу в законодательстве России в последние годы определился, он принципиально отличается от такового в законодательствах капиталистических стран, например США. Существующая в РФ правовая норма позволяет применять в медицинских целях, для охраны здоровья, граждан трупные ткани и органы.
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
ЧЕЛОВЕК, КАК БИОСОЦИАЛЬНОЕ СУЩЕСТВО
Одним из важнейших стала проблема взаимодействия природы и общества. Противоречия между природой и обществом в условиях бурно развивающегося.. Так как человека можно рассматривать в двух аспектах социальном и.. Космическая техника, наземный транспорт, успехи науки, позволившие получать новые вещества, не существующие до этого в..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
