Паспортная часть. Иванова Лариса Павловна. Год рождения - 1957. Преподаватель средней школы Домашний адрес: Санкт-Петербург, улица Кораблестроителей, дом 46, квартира 24. Муж - Иванов Николай Павлович, проживает там же.

Жалобы. Жалуется на одышку в покое с преимущественным затруднением вдоха, периодически (один раз в 2-3 недели) возникающие приступы удушья, в основном, в ночное время, продолжительностью до получаса, заставляющие больную принимать положение сидя с опущенными вниз ногами, отеки голеней до уровня коленных суставов, увеличивающееся к вечеру, чувство тяжести в правом подреберье; сердцебиение в покое, перебои в работе сердца, ощущаемые постоянно, общую слабость, плохой сон, снижение аппетита.

Анамнез болезни. Лариса Павловна считает себя больной с 14-летнего возраста, когда через две недели после перенесенной ангины, по поводу которой она специально не лечилась, появилась лихорадка, (температура тела повысилась до 39°С), резкие боли, отечность и гиперемия обоих коленных суставов, что привело к вынужденной обездвиженности больной. Через некоторое время возникла припухлость левого плечевого и правого локтевого суставов, в то время как боль в коленных суставах несколько уменьшилась. Больная была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом: инфекционно-аллергический полиартрит. После проведенного лечения пенициллином, аспирином, витаминами самочувствие улучшилось: нормализовалась температура тела, исчезла отечность и прекратились боли в суставах. Состояние больной было удовлетворительным. Впоследствии Лариса Павловна чувствовала себя хорошо, под медицинским наблюдением не находилась, никакого лечения не получала.

Через полгода случайно при профилактическом осмотре в школе терапевтом был выслушан шум в сердце и при обследовании в городском ревматологическом центре установлен диагноз: ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз. Недостаточность митрального клапана. С тех пор больная находилась под постоянным наблюдением ревматолога по месту жительства, получала, круглогодичную бициллинопрофилактику (бициллин - 5 по 1,5 млн. ЕД в/м ежемесячно).

До 1984 года Лариса Павловна чувствовала себя удовлетворительно. Весной 1984 года после переохлаждения появились боли в обоих коленных и плечевых суставах, ноющие боли в прекордиальной области, повысилась до субфебрильных цифр температура тела. При обращении к ревматологу был выслушан шум в сердце. Больная была госпитализирована в городскую больницу.

При обследовании на ЭКГ выявлена атриовентрикулярная блокада I степени, единичные желудочковые экстрасистолы. Установлен диагноз: ревматизм, активная фаза, активность II степени, возвратный ревмокардит, комбинированный митральный порок.

Проводилось лечение пенициллином, преднизолоном (30 мг/сут.), индометацином, после которого самочувствие больной улучшилось, нормализовалась ЭКГ.

До 1994 года состояние оставалось относительно стабильным, за медицинской помощью Лариса Павловна не обращалась, самостоятельно проводила бициллинопрофилактику, в осенне-весенний период принимала аспирин в дозе 1,5 г/сут. Весной 1994 года после острого респираторного заболевания отмечает появление отеков голеней. Отеки первоначально появлялись к вечеру и самостоятельно исчезали к утру. С течением времени отеки стали более выраженными и для их уменьшения потребовался прием мочегонных средств (лазикс).

С 1999 года отмечает появление мерцательной аритмии. Вначале она носила эпизодический характер и пароксизмы прекращались после приема корвалола. Постепенно пароксизмы становились более частыми, труднее купировались. С декабря 1999 года мерцательная аритмия стала постоянной.

За период с 1994 по осень 2003 года Лариса Павловна трижды находилась на стационарном лечении по поводу основного заболевания. Проводилось лечение сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, нитратами с положительным эффектом. Больной неоднократно предлагалось оперативное лечение, от которого она категорически отказывалась. Выписывалась в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно принимала дигоксин по 1/2 таблетки 2 раза в день, лазикс по 1 таблетке 2 раза в неделю, периодически корвалол.

Данное ухудшение состояния больная отмечает в течение последних двух месяцев, когда после перенесенного на ногах острого респираторного заболевания возникли ноющие боли в голеностопных суставах, одышка в покое, стали возникать приступы удушья, появились отеки на ногах (на тыле стоп и голенях до коленных суставов), чувство тяжести в правом подреберье. Усилились сердцебиения, перебои в работе сердца. Отмечалось повышение температуры тела до 37,0-37,5°С преимущественно в вечернее время. При обращении в поликлинику по месту жительства в общем анализе крови отмечено повышение СОЭ до 28 мм. Перечисленные факты послужили причиной направления на стационарное обследование и лечение в клинику ВМедА.

Анамнез жизни. Иванова Лариса Павловна родилась 26 июля 1957 года вторым ребенком в семье служащего. В детстве условия жизни и питание были нормальными. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставала. В 1964 году пошла в школу. Училась хорошо, принимала участие в школьных олимпиадах. До 15-летнего возраста активно занималась физической культурой и спортом. С началом болезни от этих занятий была освобождена.

В 1974 году Лариса Павловна окончила среднюю школу и поступила в Ленинградский педагогический институт, учебу в котором успешно завершила в 1979 году. До 2002 года работала педагогом в средней школе, преподавала русский язык и литературу. С 2002 года не работает, в связи с инвалидностью II группы по поводу основного заболевания. Режим труда и отдыха в течение жизни существенно не нарушала, с профессиональными вредностями в работе не сталкивалась.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание сбалансированное.

Больная замужем, имеет 1 ребенка. Беременность протекала нормально, тем не менее, с учетом основного заболевания, при сроке 36 недель выполнено кесарево сечение. Месячные с 13 лет, регулярные, безболезненные.

В детстве Лариса Павловна болела корью, краснухой, часто ангинами. В 1972 году перенесла тонзиллэктомию, в 1976 году аппендэктомию. Травм, ранений и контузий больная не отмечает.

Аллергии и непереносимости лекарственных веществ пищевых продуктов Лариса Павловна не отмечает.

Ближайшие родственники больной здоровы.

Вредные привычки отрицает.

Данные объективного исследования

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная занимает вынужденное положение в постели с приподнятым изголовьем. Конституция нормостенического типа. Телосложение правильное. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Костно-мышечная система развита хорошо. Конфигурация суставов не изменена, движения сохранены в полном объеме, в голеностопных суставах умеренно болезненные. Питание нормальное. Кожа чистая, сухая, холодная. Цианотичные ногтевые фаланги рук и ног, губы, мочки ушей, скулы. Тургор сохранен. Видимые слизистые слегка синюшны, влажные, чистые. Волосы и ногти без патологических изменений. Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы размером с горошину, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прощупывается перешеек щитовидной железы, доли ее не определяются. Отеки голеней до уровня коленных суставов.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре определяется facies mitralis, усиленной пульсаций сонных артерий нет, имеется набухание и пульсация яремных вен (положительный венный пульс). Верхушечный толчок не определяются. Визуализируется сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Ретростернальная пульсация отсутствует. Имеются варикозно расширенные вены на левой голени.

Пульс на левой лучевой артерии меньше по наполнению, чем на правой, аритмичный, 86 в мин., пульсовые волны различны по наполнению и напряжению (мерцательная аритмия), сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Дефицит пульса - 18 в 1 мин.

Верхушечный толчок не пальпируется. Определяются сердечный толчок и эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка (локализована на ограниченном участке под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается на вдохе). Ретростернальная пульсация не пальпируется. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). АД - 115/95 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на артериях тыла стоп симметричен, удовлетворительного наполнения.

Правая граница относительной сердечной тупости проходит на 2 см кнаружи от правого края грудины, абсолютной - по правому краю грудины. Верхняя граница относительной тупости определяется на уровне 2-ого ребра, абсолютной - на уровне верхнего края 3-его ребра. Левая граница сердечной тупости проходит по левой срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца I тон усилен (хлопающий), выслушивается тон открытия митрального клапана, систолический шум, примыкающий к I тону, убывающий, проводящийся в левую подмышечную область, вслед за митральным щелчком регистрируется убывающий протодиастолический шум. На аорте II тон сильнее I-ого, шумов нет; на легочной определяется акцент II тона, выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка I тон ослаблен, регистрируется самостоятельный систолический шум убывающего характера, усиливающийся на вдохе,

Дыхательная система

Грудная клетка правильной формы, левая и правая ее половины симметричны, равномерно участвует в дыхании. Тип дыхания - грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания - 22 в 1 мин.

При пальпации межреберные промежутки эластичные, болезненных точек не выявлено, над- и подключичные ямки симметричны, слегка контурируются.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки.

При топографической перкуссии верхушки обоих легких спереди располагаются на 4 см выше ключиц.

Нижняя граница правого легкого определяется:

по правой срединно-ключичной линии - на 6 ребре,

по средней подмышечной линии - на 8 ребре,

по задней подмышечной линии - на 9 ребре,

Нижняя граница левого легкого расположена соответственно:

по передней подмышечной линии - на 7 ребре,

по средней подмышечной линии - на 9 ребре,

по задней подмышечной линии -на 9 ребре,

по лопаточной линии - на 10 ребре,

по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 5 см, по лопаточной - 6 см.

Над верхними долями обоих легких, над средней долей правого легкого и над верхними отделами нижних долей выслушивается везикулярное дыхание. Ниже углов лопаток дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы.

Исследование органов живота

Язык влажный, не обложен. Отсутствуют 2 коренных зуба, 5 зубов запломбированы. Десны при надавливании легко кровоточат. Миндалины отсутствуют (удалены в 1972г.).

При осмотре живот правильной формы, симметричный. Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной в два поперечных пальца, безболезненна. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика, пальпация безболезненна. При определении аускультативно-пальпаторным методом большая кривизна желудка проходит на том же уровне. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, безболезненна, располагается ниже большой кривизны желудка.

Нижний край печени выступает на 4 см из-под края реберной дуги, при пальпации эластичный, умеренно болезненный, поверхность гладкая. Нижний край закруглен. Размеры печени по Курлову: 15см - 14см - 12см.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются верхняя - на 9 ребре, нижняя - на11-ом.

Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Ревматизм, активная фаза, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия постоянная форма. ХСН II Б стадия, IV ФК.

Обоснование предварительного диагноза. Наличие у пациентки ревматизма подтверждает типичное начало заболевания: перенесенная нелеченная ангина, через две недели после которой развился полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов, мигрирующего характера, на фоне лихорадки; отсутствие остаточных изменений суставов (доброкачественный полиартрит), формирование в дальнейшем порока сердца, типичного для ревматизма (митральный стеноз), повторные ревматические атаки. (В данном случае имеются два основных признака – полиартрит, кардит – принятых Всемирной организацией здравоохранения в качестве диагностических критериев ревматизма – критерии Киселя-Джонсона).

Об активной фазе ревматизма в настоящее время свидетельствует субфебрилитет, артральгии, нарастание недостаточности кровообращения, отсутствие должного эффекта от обычных доз сердечных гликозидов и мочегонных препаратов.

На возвратный ревмокардит указывает наличие синдромов поражения миокарда (перебои в работе сердца и сердцебиения) и недостаточности кровообращения (отеки, застойные хрипы в легких, увеличение печени).

О наличии у больной митрального стеноза говорят признаки дилатации левого предсердия (смещение верхней границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке хлопающего I тона, митрального щелчка (ритма перепела), убывающего протодиастолического шума (шума наполнения), начинающегося вслед за митральным щелчком.

О наличии у больной недостаточности митрального клапана свидетельствуют признаки дилатации левого предсердия (см. ранее) и левого желудочка (смещение левой границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке сердца систолического шума, примыкающего к I тону и проводящегося в левую подмышечную область.

О недостаточность трикуспидальнего клапана говорят набухание и пульсация шейных вен, сердечный толчок и эпигастральная пульсация (как проявление гипертрофии правого желудочка), смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (дилатация правого желудочка), ослабление I тона у основания мечевидного отростка (отсутствие периода замкнутого клапана), систолический шум там же (регургитация крови в правое предсердие).

Наличие у пациентки мерцательной аритмии подтверждают жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиения, различные по наполнению и напряжению пульсовые волны на лучевых артериях, дефицит пульса.

Выраженное нарушение гемодинамики и резкое ограничение трудоспособности, имеющие место у нашей пациентки, характерны для II стадии хронической сердечной недостаточности. В отличие от I стадии признаки недостаточности кровообращения присутствуют не только при физической нагрузке, но и в покое. Выраженные застойные явления как в большом (отеки голеней, увеличение печени), так и в малом (приступы удушья – сердечная астма, жесткое дыхание над нижними отделами легких, мелкопузырчатые незвучные хрипы там же) круге кровообращения, имеющие место у данной пациентки, характерны для ХСНII Б стадии . Характерных для III стадии недостаточности (дистрофической) необратимых изменений во внутренних органах (кахексия, желтуха, трофические язвы на голенях) у больной нет. У пациентки симптомы ХСН присутствуют в покое, усиливаются при минимальной физической активности, что соответствует IV ФК .

План дополнительного обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ кала на яйца глистов.

4. Реакция Вассермана.

5. Анализ крови на определение австралийского антигена.

6. Определение антител к вирусу гепатита C.

7. Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген).

8. Протеинограмма.

9. Протромбин.

10. Калий, магний, кальций,
11. Посев крови на стерильность.

12. Иммунологическое исследование (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза).

13. Рентгенография органов грудной полости.

14. Электрокардиография.

15. Ультразвуковое исследование сердца.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Профессия, место работы (учебы), должность.

4. Постоянное место жительства.

5. Дата поступления.

6. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. болезнь пациент диагноз диагностика

Вариант вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли:

6. сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.

9. Вариант вопросов:

10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

11. Как быстро повышается температура?

12. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

13. Пределы колебаний температуры в течение суток.

14. Длительность лихорадочного периода.

15. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

16. Что снижает температуру?

х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты |||-IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении)

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Вариант вопросов:

1. В течение какого времени считает себя больным?

2. Факторы, способствовавшие началу заболевания.

3. С каких признаков началось заболевание?

4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.

5. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

6. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Для женщин - время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности).

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т.д.

Вредные привычки:

Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность:

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие в анамнезе у ближайших родственников туберкулеза.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).

Температура тела:

Выражение лица:

спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев").

Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель (tussis): его характер (сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

Лихорадка (febrls): см. Жалобы при лихорадке.

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая: патологические формы (эмфизематозная, или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Пальпация

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди... ...

высота стояния верхушек сзади... ...

Нижняя граница легких:

по околоградинной линии... неопредел.

по срединноключичной линии... неопредел.

по передней подмышечной линии... ...

по средней подмышечной линии... ...

по задней подмышечной линии... ...

по лопаточной линии... ...

по околопозвоночной линии... ...

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по задней подмышечной линии.... ....

Аускультация

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и детальная характеристика.

Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне || -V ребер и т.д.); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): Время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке, зависимость от положения тела); продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpatio cordls), перебои в сердце: Характер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Осмотр шеи: усиленная пульсация сонных артерий ("пляска каротид"). Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен (наличие отрицательного или положительного венного пульса).

Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение, к фазам сердечной деятельности).

Пальпация

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии); сила (нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени) сила, распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца: (fremitus): его локализация;

отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии в прекордиальной области.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая.......

левая.......

верхняя.......

Поперечник относительной тупости сердца (в см) ......

Ширина сосудистого пучка (в см) .......

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая.......

левая.......

верхняя.......

Аускультация

Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.

Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение первого тона.

Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный - акцентированный); расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и/или протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп и др.

Шумы: Отношение к базам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий); громкость (тихий, громкий); продолжительность (короткий, продолжительный), форма (нарастающий, нарастающе-убывающий - ромбовидный, убывающий и др.).

Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий или тихий и нежный).

Исследование сосудов

Исследование артерий: Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной аорты (наличие сосудистых шумов, двойной тон Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках (наличие pulsus dificiens), частота пульса, ритм (наличие аритмий), наполнение; напряжение; величина; скорость; форма пульса. Наличие дефицита пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: Осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

Наличие расширения вен* грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления: Затруднение глотания или прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: Частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция стула (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий"), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения - рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena); свежая кровь в кале.

Полость рта: Язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Зев (окраска, краснота, припухлость, налеты). Миндалины (величина, краснота, припухлость, налеты).

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коплатерали. Состояние пупка.

Окружность живота на уровне пупка.

Перкуссия

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита - defance musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыж, наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражвско: Определение локализации, болезненности, размеров, формы, консистенции, характера поверхности, подвижности и урчания сигмовидной, слепой кишки, поперечно-ободочной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, и методом аускультаторной перкуссии).*

При наличии опухолевых образований описываются также их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

Аускультация

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. .

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Боль в правом подреберье: Характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и.т.д.); чем купируются боли.

Диспепсические явления: Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их колличество), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Лихорадка: см. Жалобы при лихорадке.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсоллютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии. (указать, по какому ребру)

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии

По передней срединной линии

По левой реберной дуге

Поколачивание по правой реберной дуге: Наличие симптома Ортнера.

Пальпация

Печень: Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при её увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии (в см)

По передней срединной линии (в см)

По левой реберной дуге (в см)

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупываемостй, болезненности, размеров, а также наличие симптомов

Кера, Курвуазье, френикус-симптома.

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области печени.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Боль: Локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

Пальпация

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

СЕЛЕЗЕНКА

Боль в левом подреберье: Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т.д.).

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия

Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

Пальпация

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области селезенки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточника); иррадиация; характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струёй, каплями, прерывистое): наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания): учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.); прозрачность мочи. Наличие примеси крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки: локализация; время появления (утром, вечером, на протяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков;

факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

Перкуссия

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря.

Пальпация

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя; при увеличении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются.

Менструальный цикл: регулярность; длительность менструального цикла; продолжительность менструаций, количество менструальных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

Осмотр и пальпация

Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Наличие гинекомастии. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин):

степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анархизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена.

Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, пальлаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.

Гинекологическое исследование (у женщин)": состояние ка-ружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануапьной пальпации.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

Осмотр и пальпация

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение; гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий; атиличное оволосение; лунообразное лицо.

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп.

Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Сопутствующие явления.

Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настроения.

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.

Состояние психики: Сознание. Ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, Ослабление интеллектуальных функций (ослабление, внимания, снижение памяти, нарушение критики, снижение круга интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Исследование черепно-мозговых нервов: Острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, др. формы).

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).

Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.

Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.

Чувствительная сфера: Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация). Симптомы натяжения, симптом Лассега.

Рефлексы: Роговичный, глоточный.

Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов.

Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия.

Вегетативная нервная система:

Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм или анофтальм. Симптом Горнера.

Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.

VII. ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физи-кального исследования больного.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания;

б) диагноз осложнений основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

1) Перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2) На основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявлений у данного больного;

3) Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза);

4) В соответствии с принятыми классификациями необходимо по возможности обосновать индивидуальный диагноз, а именно привести доказательства:

а) клинической, клинико-морфологической или патогенетической формы заболевания,

б) характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.),

в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса,

г) наличия осложнений,

д) степени (стадии) функциональных расстройств и/или тяжести заболевания.

5) Кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследований и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включать:

1) Развернутый диагноз основного заболевания, включая:

а) название заболевания,

б) клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую, его форму,

в) характер течения,

г) стадии, фазы, степени активности процесса,

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

2) Диагноз осложнений основного заболевания;

3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз,

в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными,

г) если возникает необходимость, отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения,

д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:

1) Выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания);

2) Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;

3) Доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих сходных заболеваний;

4) Доказывают, что у курируемого больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;

5) На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ"

В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания.

Кроме того, на основании данных обследования больного приводятся конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного. Прежде всего, необходимо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным - следствием других заболеваний. В первом случае по возможности необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т.д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования.

Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.

Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в т.ч. так называемые факторы риска.

При описании патогенеза приводятся общепринятые теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе желательно дать объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного.

XIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т. д.,

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.),

в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного.

Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

XIV. ДНЕВНИК

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в т.ч. количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), а различные врачебные назначения - в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения в состоянии больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случаях ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение диеты, режима, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т.п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.

XV. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и при необходимости количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, размеров печени, отеков и т.д.).

XVI. ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

XVII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.

Заключительный клинический диагноз включает:

а) основной диагноз, .

б) осложнения основного заболевания,

в) сопутствующий диагноз.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.).

XVIII. ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.

2. Основные жалобы при поступлении (кратко).

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенности течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам.

5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

7. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.

8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

XIX. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ*

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.

Подпись куратора.________________ Дата.__________________

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.

курсовая работа , добавлен 22.02.2009


Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

история болезни , добавлен 24.12.2010


Академическая история болезни: паспортная и клиническая часть. Оценка данных анамнеза. Предположительный диагноз, его формулировка. Течение болезни и возможные осложнения. Особенности академической истории болезни в клиниках педиатрического профиля.

учебное пособие , добавлен 30.03.2012


Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Описание развития наступившего заболевания. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Представление о диагнозе и механизм развития заболевания.

курсовая работа , добавлен 29.11.2011


Рассмотрение истории болезни с клиническим диагнозом диффузно-токсического зоба средней тяжести в стадии декомпенсации. Обоснование его, составление плана обследования и назначение курса лечения заболевания. Прогноз относительно выздоровления пациента.

история болезни , добавлен 19.04.2011


Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на лечение. Описание развития наступившего заболевания, сахарного диабета. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Представление о диагнозе и механизм развития болезни.

история болезни , добавлен 28.12.2012


Анамнез жизни пациента, жалобы. Описание общего статуса. Результаты осмотра, обследования всех систем организма. Лабораторные анализы. Обоснование системного диагноза. Этиология и патогенез заболевания. Общие принципы лечения прогрессирующего псориаза.

история болезни , добавлен 09.03.2014


Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

история болезни , добавлен 16.10.2014


Описание истории развития заболевания острый пиелонефрит, поставленного на основе жалоб на постоянные ноющие боли в правой поясничной области, иррадиирующие в пах и усиливающиеся при нагрузке. Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.

курсовая работа , добавлен 03.06.2010


Анамнез заболевания, данные объективного исследования больной. Обоснование предварительного диагноза. Описание истории развития заболевания (болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок). Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.

1. Тема занятия: Схема истории болезни

1. Тема занятия: Схема истории болезни

Вам предстоит впервые в жизни всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый клинический диагноз. Кроме того, вам необходимо обосновать поставленный диагноз и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз. Все это должно быть описано в истории болезни, развернутый (полный) вариант которой вы также напишете впервые.

До того, как вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить вам ряд общих положений, которые сделают вашу работу более осмысленной и целенаправленной.

Прежде всего вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика - основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты объясняют отклонения от нормального строения и функции органов и систем, которые появляются в организме человека в результате заболевания (которое вы и должны распознать).

Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников.

Беседа с больным (иначе говоря, «интервью» с больным). Во время беседы с больным выясняются жалобы, наследственность, анамнез жизни, анамнез болезни (это составляет I этап диагностического поиска).

Непосредственное исследование больного: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (II этап диагностического поиска).

Лабораторно-инструментальное исследование, включающее так называемые рутинные методы (исследования, проводимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови и мочи), и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, компьютерная томография (КТ) и др.). Лабораторно-инструментальное исследование составляет III этап диагностического поиска.

Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения, однако развернутый клинический диагноз

формулируется после сбора всей информации о больном (включая дополнительные исследования III этапа диагностического поиска). Это значит, что каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая становится, таким образом, «хранилищем» информации о больном. Кроме этого, в историю болезни вносится информация о течении заболевания, проводимом лечении, исходе болезни.

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного Возраст (лет) Семейное положение

Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время Постоянное место жительства Дата поступления в стационар

Жалобы больного

Этот раздел истории болезни считается важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким точным (например, у больного есть жалобы, патогномоничные для определенного заболевания), что врачу сразу становится понятен алгоритм диагностических мероприятий, необходимых для подтверждения предполагаемого диагноза. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти «на поводу» у больного, необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером, чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами). Жалобы следует детализировать до их логического конца, не ограничиваясь краткой информацией больного

о его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболевания, тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и др.).

Семейный анамнез и наследственность

Благодаря этому разделу может возникнуть предположение, что данное заболевание - наследственное (или врожденное). Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти. Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ограничиться записью «от заболевания сердца» и т. п. Особенно важно отметить наличие в семье ишемичес-кой болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), нарушений мозгового кровообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезней суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца; деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер. Отмечают также состояние здоровья мужа (жены), детей.

Анамнез жизни

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение заболевания. Данному разделу истории болезни придавали большое значение еще со времен великого клинициста Г.А. Захарьина и его учеников и последователей - М.П. Кончаловского и В.Н. Виноградова, по мнению которых опрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем переходить к семейному анамнезу и истории жизни, а анамнез заболевания излагать в конце расспроса. Сторонники второй точки зрения (В.Х. Василенко, А.Л. Мясников, Б.С. Шкляр) предлагали излагать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сторонников этой точки зрения, собрав жалобы, тут же переходит к сбору анамнеза болезни.

Мы считаем оптимальным захарьинский методический подход с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза болезни как

логического итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и образа жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений.

При выяснении анамнеза жизни уточняются следующие вопросы.

Родился ли пациент в срок, каким по счету ребенком, возраст родителей при рождении, характер вскармливания, когда начал ходить и говорить. Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание). Как развивался и учился. Время наступления полового созревания, влияние полового созревания на состояние здоровья.

Начало и характер трудовой деятельности, условий труда. Служба в армии. При смене работы - профессиональный анамнез (условия труда, профессиональные вредности). Отдельно указать условия труда и жизни в последние годы.

Семейное положение, число членов семьи, бюджет семьи.

Жилищно-коммунальные условия (отопление, величина квартиры, освещенность, на каком этаже живет пациент, наличие лифта).

Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит диета, отметить специально ограничение соли, жиров, белка, жидкости и др. Прием горячей пищи, напитки (кофе, чай), употребление овощей и фруктов.

Соблюдение режима труда и отдыха, личная гигиена тела (соблюдает, нет).

Инвалидность (группа, причина, с какого года).

Вредные привычки: указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Гинекологический анамнез: указать время начала менструаций, их регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотечения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

Перенесенные заболевания: необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний [желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда (ИМ) и др.] указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений, не следует просто ограничиваться формальной фразой типа - «в таком-то году перенес пневмонию». Хирургические операции, травмы. Особенно следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 мес. Нозологии, связанные с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (например, ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок и т. д.).

Аллергологический анамнез: указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т. п.).

История настоящего заболевания

Этот раздел можно считать самым существенным в истории болезни, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости, - это залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов (дебют болезни). Следует особенно подчеркнуть, что анамнез болезни - это отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо стационарного лечения. Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических симптомов и синдромов, присоединение осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, лечебная физкультура), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.

В процессе работы куратор должен тщательно изучить медицинскую документацию больного (выписки, справки, эпикризы), позволя-

ющую конкретизировать полученную информацию (наличие шумов в сердце, гепатомегалия, асцит и т. д.); оценить изменения, выявленные при лабораторно-инструментальном исследовании [анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)], обратить внимание на эффект терапии (положительная динамика или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикоиды, антигипертензивные средства и т. д.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно и т. п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания есть данные, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию [велоэргометрия, коронароангиография, эхокар-диография (ЭхоКГ) и т. п.], такие факты куратор должен выделить особо. Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Раздел завершается подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат).

После анамнеза настоящего заболевания куратор при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень.

Комментарий

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, особенности ее течения, влияние проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто некоторые симптомы кажутся больному главными, тогда как для постановки диагноза важно обратить внимание на совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать следующие выводы:

выявленные жалобы и течение болезни типичны и полностью соответствуют таковым при какой-то определенной нозологической форме; иначе говоря, после I этапа диагностического поиска диагностическая концепция становится вполне определенной и на II и III

этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;

описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагностического поиска;

жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и др.). При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа невозможно и необходимо продолжить диагностический поиск.

Состояние больного (status praesens)

Оценка состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Положение: активное, вынужденное, пассивное. Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред. Телосложение: нормосте-ническое, гиперстеническое, астеническое.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, «лицо Гиппократа» и т. д.

Рост -_____см

Вес -_____кг

Температура тела -_____°С

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый. Окраска слизистых оболочек. Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная. Сыпи, пигментация. Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. «Сосудистые звездочки». Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень. Зависимость от времени суток (ночные поты). Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость.

Ногти: форма («часовые стекла», «ложкообразные», «ногти-наперстки»). Цвет (нормальный, бледный, синюшный). Ломкость, исчерчен-ность.

Подкожная клетчатка

Степень развития: нормальная, чрезмерная, слабая, толщина жировой складки под лопаткой. Места минимального отложения жира. Пастозность. Отеки: местные, общие, условия и время появления и исчезновения, консистенция. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки.

Лимфатическая система

Описать пальпируемые лимфатические узлы: локализация, величина, форма, консистенция, болезненность, спаянность между собой и окружающими тканями, подвижность. Состояние кожи над лимфоузлами.

Мышечная система

Развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц: нормальный, гипотония, гипертонус (ригидность). Мышечная сила. Болезненность мышц при движении, пальпации.

Костная система

Конфигурация суставов: нормальная, деформация, дефигурация. Окружность пораженных суставов в сантиметрах, болезненность при пальпации. Локальная гиперемия и гипертермия. Движения в пораженных суставах: активная подвижность, нормальная, ограниченная. Объем пассивных движений. Хруст. Флюктуация.

Органы дыхания

Нос: дыхание свободное, затруднено. Наружный осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем). Кровотечения из носа.

Грудная клетка: форма грудной клетки - характеристика надчревного утла, грудная клетка: астеническая, нормостеническая, гипер-стеническая.

Изменения формы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.

Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника. Ширина межреберных промежутков. Положение ключиц и лопаток. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны. Окружность грудной клетки в покое, на вдохе, на выдохе (в см). Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в минуту. Одышка, ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное). Топографическая перкуссия (табл. 1).

Сравнительная перкуссия легких (ясный легочный звук, тупой, коробочный и др.).

Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания). Хрипы сухие, влажные (их более детальная характеристика). Крепитация. Наличие шума трения плевры. Бронхофония.

Органы кровообращения

Далее осмотр проводится в определенной последовательности: область сердца, шея, надключичные ямки, подложечная область: наличие или отсутствие видимых пульсаций. Выпячивание области сердца («сердечный горб»).

Пальпация:

Наличие верхушечного толчка, локализация, сила, площадь; пульсация в подложечной области и третьем-четвертом межре-берье слева от грудины.

Сердечный толчок (сотрясение всей области сердца) - наличие его, выраженность.

Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области верхушки сердца («кошачье мурлыканье») и систолического дрожания в области второго межреберья справа.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Относительная тупость (табл. 2).

Абсолютная сердечная тупость (табл. 3).

Ширина абсолютной тупости (в см).

Аускультация сердца: первый и второй тоны сердца, их громкость, расщепление, раздвоение. Дополнительные тоны.

Ритм галопа. Ритм «перепела». Маятникообразный ритм (эмбрио-кардия). Шумы сердца: систолический, диастолический (протоди-астолический, мезодиастолический, пресистолический). Характер

шума, его тембр, сила, продолжительность. Изменение интенсивности и тембра шума в зависимости от фазы дыхания, физической нагрузки, положения больного (вертикальное, горизонтальное).

Ритм сердца. Число сердечных сокращений в мин. Наличие (отсутствие) шума трения перикарда.

Пульс: частота, одинаковый (или нет) на правой и левой руках, напряжение, наполнение, скорость. Дефицит пульса. Артериальное давление (АД) на правой и левой руках. Осмотр и пальпация периферических артерий и вен.

Система органов пищеварения

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, налет, сосочки). Десны, нёбо, зев, миндалины. Зубы. Глотка. Глотание пищи (свободное, болезненное). Живот: форма, вздутие, втяжение.

Подкожножировой слой. Прямые мышцы живота. Пупок. Перистальтика. Венозные коллатерали. Окружность живота на уровне пупка (в см). Перкуссия живота (характер перкуторного звука, метеоризм, асцит). Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, мышечная защита). Симптом Щеткина-Блюмберга. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: эпигастрий, тонкая кишка, отделы толстой кишки. Определение нижней границы желудка.

Аускультация живота: перистальтика кишечника. Шум трения брюшины.

Гепатобилиарная система.

Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени (табл. 4).

Пальпация печени: характеристика нижнего края печени (мягкий, закругленный, острый, плотный, болезненный). Поверхность печени: гладкая, неровная, бугристая, плотная.

Желчный пузырь. Болезненность при пальпации зоны желчного пузыря. Симптомы раздражения желчных путей (Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Керра, Ортнера-Грекова).

Селезенка. Осмотр области левого подреберья. Перкуссия селезенки: определение длинника и поперечника (в см), пальпация селезенки. Если пальпируется нижний полюс селезенки, необходимо описать его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность, бугристость, подвижность, вырезки), на сколько сантиметров край выступает из подреберья. Аускультация области селезенки - шум трения брюшины (при перисплените).

Поджелудочная железа. Выявление при пальпации болезненности в области головки, тела, хвоста поджелудочной железы. Мышечная защита. Наличие увеличения, бугристости, опухоли.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области.

Симптом поколачивания справа, слева. При пальпируемой почке: величина, форма, характер поверхности, консистенция, болезненность, подвижность. Блуждающая почка. Пальпация мочеточников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников, перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком в см). Андрологическое исследование. Первичные и вторичные половые признаки. Осмотр и пальпация наружных половых органов.

Эндокринная система

Рост, телосложение, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жира, степень ожирения. Потеря массы тела, исхудание, кахексия. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии, нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп.

Пальпация щитовидной железы: величина, правая и левая доля, перешеек. Окружность шеи на уровне щитовидной железы (в см). Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мёбиуса и др.).

Нервная система

Сон. Головные боли, локализация, характер, длительность. Тошнота, рвота. Обмороки. Головокружение. Патология черепных нервов. Нарушения двигательной сферы. Патология чувствительной сферы. Состояние вегетативной нервной системы: глазные симптомы, дермографизм, потоотделение. Повышенное слюноотделение. Тахикардия. Брадикардия. Ортостатические реакции.

Комментарий

Таким образом, после непосредственного осмотра больного (II этап диагностического поиска) могут быть выявлены симптомы, которые обусловлены либо самим заболеванием, либо реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, либо осложнениями.

Объем информации, получаемой при непосредственном осмотре больного, колеблется в очень широких пределах: от патогномоничных (например, аускультативная симптоматика при пороках сердца) до отсутствия каких-либо проявлений. Так, у больного язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в период ремиссии могут отсутствовать изменения в органах или системах при физическом исследовании. Это не означает, что пациент здоров или его жалобы имеют неврогенное происхождение. Отсутствие патологических находок может свидетельствовать о ремиссии заболевания в данный момент времени.

Выводы после II этапа диагностического поиска (с учетом данных анамнеза и жалоб) могут быть следующими:

Диагноз уже может быть вполне определенным;

Круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается;

По-прежнему нет четкого впечатления о болезни, в связи с чем диагностическое заключение должно быть отложено до III этапа диагностического поиска.

При получении сведений от больного (I и II этапы диагностического поиска) имеет значение не только роль личного контакта врача с пациентом, но и врачебный опыт, а также владение практическими навыками.

По завершении II этапа диагностического поиска вам необходимо спланировать проведение лабораторно-инструментальных исследований (собственно III этап диагностического поиска). Конечной целью завершающего этапа диагностического поиска считается верифика-

ция диагноза путем исключения синдромно-сходных заболеваний и подтверждения [КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопические исследования и др.] приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследований (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для формулировки клинико-морфологического диагноза.

План обследования

План обследования больного состоит из нескольких разделов:

1.Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

2.Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).

3.Консультации специалистов (окулист, уролог и др.). К обязательным исследованиям относятся следующие.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Общий анализ кала.

Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, холестерин, билирубин, креатинин).

Реакция Вассермана.

Электрокардиография (ЭКГ).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, при необходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Определяется перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических исследований, инструментальные исследования [бронхоскопия, функция внешнего дыхания (ФВД), КТ, бронхоальвеолярный лаваж].

Больным, у которых возможны кровотечения либо которым предстоит перевод в хирургический стационар для операции, проводится определение группы крови и резус-фактора, анализ на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), коагулограмма.

Консультации специалистов проводятся для исключения либо подтверждения тех или иных диагностических предположений; всем

женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консультация гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а также выполнять сложные исследования (МРТ, сцинтиграфия, коронароангиография).

План обследования считается своеобразным стержнем, на котором базируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется календарный план обследования. План обследования необходимо соотносить с медико-экономическими стандартами.

Итак, вами написана история болезни и далее вы приступаете к диагностическому поиску, иначе говоря, «мысленно» обрабатываете полученную информацию о больном. Как же это делается?

Весь процесс обработки информации начинается с первого вашего контакта с больным и продолжается по мере получения вами информации из различных источников. Начиная с уже самого первого момента встречи с больным и при дальнейшем его исследовании вы анализируете получаемую информацию по следующим направлениям:

1.Выясняете, насколько сведения, получаемые от больных, объективны и свидетельствуют о существовании патологического процесса;

2.Выясняете, что означают полученные физикальные данные (например, что означает смещение левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-ключичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей загрудинной локализации, возникающие при физической нагрузке, и др.).

3.Выясняете, свидетельствуют ли полученные вами лабораторно-инструменталъные данные о наличии какого-либо патологического процесса или же не выходят за границы нормы.

В процессе получения и анализа информации происходит самое важное в диагностическом процессе: полученная информация сравнивается с так называемыми эталонами болезней, их «образами» (классические варианты течения заболеваний), которые хранятся в вашей памяти, учебнике и медицинской литературе. Этот процесс происходит у вас в голове автоматически (вначале более медленно, а затем по мере приобретения опыта значительно быстрее).

Процесс диагностики складывается из определенных действий врача (опрос и обследование больного) и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) заключений. Эти операции (зримо и мысленно) вы будете проводить по мере получения информации:

На I этапе - получение информации от больного в процессе беседы с ним;

На II этапе - непосредственное исследование больного (физическими методами);

На III этапе - проведение лабораторно-инструментального исследования.

Сразу же заметим, что «удельный вес» информации для постановки диагноза на том или ином этапе диагностического поиска неодинаков при различных заболеваниях; он также меняется и на разных стадиях течения болезни (об этом подробнее будет сказано позже).

Прежде чем вы будете сравнивать вашу диагностическую гипотезу с эталонами (образцами) болезней, всю полученную информацию следует соответствующим образом обработать. Каков же ход ваших действий?

Вначале выявляются ведущие (доминирующие) симптомы, т. е. любые признаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения, какой источник информации используется.

Напомним, что синдром - это совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т. е. простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.

После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в синдромы, вы можете локализовать патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердце, почке, легких, костном мозге и др.). При этом симптом лишь указывает, где локализован патологический процесс и крайне редко говорит о существе патологического процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и др.). Нередко у одного больного одновременно выявляется несколько синдромов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдрома уже существенно приближает вас к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойствен весьма ограниченному ряду болезней и позволяет вам сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, вы постоянно (по мере получения информации) сравниваете их с эталонами болезней и решаете, какому же заболеванию соответствует полученный вами при исследовании «образ» болезни пациента.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом, когда в результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации:

1.«Образ» болезни, выявленный у исследуемого вами пациента, полностью тождествен определенному (одному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто. Более характерна иная ситуация.

2.«Образ» болезни похож на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается круг заболеваний, которые надо дифференцировать, и в данной ситуации мы пользуемся методом дифференциальной диагностики. Проводя анализ полученной информации, смотрим, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.

Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (получаемая с помощью использованных ранее методов исследования), или же необходимо динамическое наблюдение за больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого наблюдения различна - от нескольких дней до нескольких месяцев (реже нескольких лет). Так бывает обычно в начальном периоде (дебюте) болезни.

Пример 1

Больной К., 35 лет, водитель по профессии, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающими через 2-3 ч после еды и натощак, ночные боли, которые быстро проходят после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым, снижение веса. Из анамнеза жизни известно, что пациент курит по 20 сигарет в день, питается крайне нерегулярно (иногда перерывы в приеме пищи бывают до 9-10 ч). Работа связана с нервным напряжением, достаточно часто работает в ночную смену. Болен в течение 5 лет, когда весной впервые появились указанные симптомы, прием соды несколько облегчал боли, однако существенного улучшения не было.

Был госпитализирован, получал диету с исключением острого, жареного, пища была вареной. Названия получаемых лекарств не помнит. После месячного лечения был выписан со значительным улучшением. В последующем обострения возникали в осенне-весенний период, облегчались приемом щелочей (соды, альмагеля*). Последнее обострение началось три недели назад.

Анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области. Обострения характеризуются четкой сезонностью - ухудшение состояния наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при достаточно большом количестве заболеваний: хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите, заболеваниях печени. Однако боли у этого пациента весьма характерны - это ночные, поздние и голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи и антацидных препаратов. Учитывая сезонный характер обострений, а также изжогу, отрыжку кислым содержимым, мы с большой долей вероятности делаем вывод о том, что указанный болевой синдром характерен для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также для хронического гастрита с повышенной секреторной функцией. Кроме того, мы должны помнить, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрасте); существуют также и провоцирующие факторы в виде нерегулярного питания, курения, работы, связанной с нервным напряжением. Подобная клиническая картина не свойственна другим перечисленным заболеваниям, хотя и они сопровождаются болевым синдромом в эпигастрии (однако боли при перечисленных заболеваниях носят совершенно иной характер). Информация, полученная на I этапе диагностического поиска, в данном случае оказалась весьма ценной.

Данные физического исследования больного, очевидно, не должны противоречить нашему диагностическому предположению. Что же мы получаем при непосредственном осмотре больного?

Объективно: общее состояние удовлетворительное, вес 63 кг при росте 172 см. Подкожножировой слой развит незначительно. Грудная клетка коническая, обе ее половины участвуют в дыхании, перкуторно над легкими звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена, границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца

ясные, шумов нет. АД 105/65 мм рт.ст. Пульс - 60 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается нерезкое мышечное напряжение в эпигастральной области, симптом поколачивания в пилородуоденальной зоне положительный. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне. Пальпируются спазмированные отделы толстого кишечника. Печень пальпируется у края реберной дуги, край ее гладкий, мягкий, закругленный, безболезненный. Область желчного пузыря при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется, область ее пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом поко-лачивания отрицательный с обеих сторон. Область мочеточников при пальпации безболезненна. Со стороны черепных нервов патологии не выявлено.

Спектр данных, полученных на II этапе сбора информации (диагностического поиска) скуден, но не противоречит нашему диагностическому предположению и в известной мере подтверждает его (болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки). В то же время не обнаруживается никаких физических симптомов, которые говорили бы о заболевании желчного пузыря, печени, поджелудочной железы.

На III этапе сбора информации (диагностического поиска) мы получаем данные, окончательно подтверждающие наш диагноз. Эти данные следующие: при исследовании желудочной секреции с помощью тонкого зонда выявляется гиперсекреция натощак и повышение кислотности (свободная соляная кислота - 45 ЕД, общая кислотность - 76 ЕД), после стимуляции секреции (инъекции 0,5 мл 0,1 % раствора гистамина) свободная соляная кислота - 120 ЕД, общая кислотность - 160 ЕД. При рентгенологическом исследовании желудка выявлены утолщенные складки желудка, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, на передней стенке определяется «бариевое пятно» - язвенная ниша. При гастродуоденоскопии в луковице двенадцатиперстной кишки выявляется язвенный дефект. В биоптате слизистой оболочки, взятом непосредственно возле язвенного дефекта, при бактериологическом исследовании выявляется Helicobacter pylori, что считается характерным для данного заболевания. В общем и биохимическом анализе крови патологии не выявлено. При серии анализов кала на скрытую кровь (проба с гваяковой

настойкой) получены отрицательные результаты, что говорит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы.

Таким образом, клинический (развернутый) диагноз будет сформулирован так: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения». В данном случае язвенная болезнь не осложненная: нет кровотечения, перфорации, пенетрации.

Возвращаясь вновь к диагностическому процессу, отметим, что основная информация была получена нами на I этапе диагностического поиска (при опросе больного). Данные II и III этапов диагностического поиска лишь подтвердили наше заключение (эндоскопически и рентгенологически выявлено наличие и локализация язвенного дефекта) и уточнили некоторые моменты, влияющие на процесс лечения больного (в частности, наличие Helicobacter pylori, что требует проведения эрадикационной терапии).

Следующая история болезни демонстрирует большую значимость данных, полученных на II этапе диагностического поиска (данные, получаемые при непосредственном исследовании больного).

Пример 2

Больная Н., 46 лет, жалуется на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, повышенную утомляемость. Больная работает бухгалтером, работа сидячая, однако живет на 4-м этаже в доме без лифта и в последние месяцы при подъеме по лестнице она вынуждена несколько раз останавливаться из-за появления одышки, ускоренного сердцебиения и усталости. Диету не соблюдает, однако отмечает, что при употреблении в пищу соленого одышка усиливается. Считает себя больной в течение последних двух месяцев, когда после перенесенной острой респираторной инфекции появились вышеуказанные ощущения. В анамнезе болезни более никаких указаний на перенесенные заболевания нет.

Анализ жалоб и анамнеза болезни позволяет выделить ведущие симптомы - одышку и сердцебиения при физической нагрузке. Эти симптомы могут возникать при самой различной патологии: заболеваниях органов дыхания, при заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушением кровообращения в малом круге (клапанные пороки сердца, гипертоническая болезнь, ИБС), других, более редких заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Следовательно, для формирования диагностической концепции после I этапа диагностического поиска у нас еще недостаточно информации.

На II этапе диагностического поиска выявляется следующее. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет, отмечается нерезкий цианоз губ, кончика носа, ушных раковин. Грудная клетка конической формы, при перкуссии звук ясный, легочный. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий - 20 в минуту. При осмотре область сердца умеренно выбухает (нерезко выраженный «сердечный горб»), отмечается пульсация в третьем-четвертом меж-реберьях слева от грудины, пульсация в эпигастральной области, усиливающаяся на высоте вдоха. При пальпации области верхушки сердца при положении больной на левом боку на фазе выдоха определяется дрожание в фазу диастолы. Правая и левая границы относительной тупости сердца не изменены, верхняя граница - на верхнем крае III ребра. При аускультации - на верхушке определяется усиление I тона, после II тона следует добавочный тон, после которого выслушивается шум низкого, «рокочущего» тембра. Во II межреберье слева от грудины выслушивается акцент и раздвоение II тона. АД 115/70 мм рт.ст., пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации мягкий, болезненности нет. При глубокой пальпации определяется нижняя граница желудка, толстый кишечник нормального тонуса, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная, край ее закруглен. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Со стороны черепных нервов без патологии.

Таким образом, на II этапе диагностического поиска мы получили достаточно много информации и ее необходимо проанализировать. У пациентки определяется акроцианоз - признак, обусловленный замедлением кровотока в периферическом сосудистом русле и усилением захвата кислорода тканями. Это явление свойственно сердечной, но не легочной недостаточности, при которой отмечается диффузный цианоз (вследствие нарушения оксигенации крови в легких). Далее, определяется усиленная пульсация в третьем-чет-вертом межреберьях слева от грудины (обусловленная пульсацией выходных трактов правого желудочка) и пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на высоте вдоха (что также обусловлено усиленной пульсацией правого желудочка). Все это в сочетании с акцентом II тона и его раздвоением говорит о наличии легочной гипертензии (т. е. повышении давления в сосудах малого круга кровообращения). Наличие легочной гипертензии хорошо объясняет жалобы боль-

ной на одышку и сердцебиения при физической нагрузке. Чем же обусловлена легочная гипертензия? Вероятно, существует какое-то препятствие к оттоку крови из сосудов малого круга. Данные аус-культации хорошо это объясняют: сочетание аускультативных симптомов - усиление I тона, добавочный тон после II тона (так называемый «тон открытия» митрального клапана) и протодиастолический шум характерного тембра - это типичные симптомы митрального стеноза. Диастолическое дрожание, определяемое на верхушке сердца при пальпации, считается эквивалентом протодиастолического шума. У больной есть лишь одышка и тахикардия при физической нагрузке и отсутствует увеличение печени - все это позволяет говорить о наличии сердечной недостаточности I стадии.

Какова этиология данного порока сердца? Известно, что у взрослого человека митральный стеноз может быть лишь ревматической этиологии.

Следовательно, на III этапе диагностического поиска мы должны решить вопрос об активности ревматического процесса, а также более детально охарактеризовать поражение митрального клапана и состояние легочного кровообращения. В анализе крови нормальное количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 10 мм/ч. С-реактивный белок (СРБ) не определяется. Титры противострептококковых антител (антигиалуронидаза, анти-О-стрептолизин) не увеличены. Величина а 2 -глобулинов также не изменена. Все эти данные свидетельствуют о неактивном ревматическом процессе.

При рентгеновском исследовании выявлено увеличение левого предсердия (один из косвенных признаков митрального стеноза) и увеличение правого желудочка («реакция» сердца на повышение давления в сосудах малого круга). Увеличена дуга легочной артерии, расширены крупные сосуды корней легких. На электрокардиограмме (ЭКГ) есть признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, что также вполне соответствует нашему диагнозу. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца обнаруживает расширение левого предсердия, однонаправленное движение резко утолщенных створок митрального клапана, а также признаки нарушения кровотока через митральное отверстие. Таким образом, после всех этапов диагностического поиска диагноз будет звучать следующим образом: «ревматическая лихорадка, неактивная стадия, митральный порок сердца: стеноз митрального отверстия, сердечная недостаточность I стадии».

Таким образом, этот клинический пример показывает, что информация, полученная на II этапе диагностического поиска, оказалась наиболее значимой для диагноза. Данные, полученные на III этапе диагностического поиска, также весомы, но они позволили лишь уточнить результаты II этапа диагностического поиска.

Пример 3

Следующая история болезни демонстрирует наибольшую значимость для диагноза данных, полученных на III этапе диагностического поиска.

Больной Г., 48 лет, инженер, пришел на прием к врачу при прохождении диспансеризации. Всегда чувствовал себя здоровым человеком, за медицинской помощью не обращался. Таким образом, отсутствие жалоб и анамнеза (т. е. I этапа диагностического поиска) не позволяет даже заподозрить какое-либо заболевание. При непосредственном исследовании больного (II этап диагностического поиска) отмечается удовлетворительное общее состояние больного. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка конической формы, при перкуссии определяется ясный легочный звук. При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца и границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД 130/80 мм рт.ст., пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. При осмотре расширения вен передней брюшной стенки нет, при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, область их пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Со стороны черепных нервов без патологии. Таким образом, на II этапе диагностического поиска не выявлено каких-либо патологических изменений.

Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,3 млн, лейкоциты - 870 тыс (миелоциты - 4, метамиелоциты - 6, юные - 15, палочкоядерные - 20, сегментоядерные - 25, эозинофилы - 4, базофилы - 5, моноциты, лимфоциты - 21), СОЭ - 28 мм/ч. Тромбоциты - 300 тыс/мкл.

В биохимическом анализе - без патологии, отмечается лишь подъем уровня мочевой кислоты до 9 мг%. При анализе пунктата костного мозга отмечается резкое увеличение соотношения лейко/эритро до 20/1 (при норме 4/1), миелоидная метаплазия костного мозга с резким увеличением количества дифференцированных гранулоцитов,

количество бластов незначительно увеличено, наблюдается также увеличение количества эозинофилов и базофилов (так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация).

В данной клинической ситуации, безусловно, решающую роль играют результаты III этапа диагностического поиска.

Таким образом, картина периферической крови и костного мозга укладывается в диагностические критерии хронического миелолей-коза (ХМЛ), начальной его стадии.

После проведения диагностического поиска необходимо сформулировать развернутый клинический диагноз.

В истории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования.

Дневник курации содержит следующие положения:

Дата____________________ Назначения:

Жалобы больного__________ 1. Режим________________

2. Стол?_______________

3. Медикаментозные

препараты_____________

Данные физического_______________________

обследования_____________ _______________________

Необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина АД.

В дневнике курации обсуждаются результаты полученных данных, параклинических исследований, эффективность проводимой терапии.

Подпись куратора____________

После дневника в истории болезни помещается эпикриз - обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации. Схема написания эпикриза представлена ниже.

ЭПИКРИЗ

Больной (Ф.И.О)_____________________________лет_____

находился в _______________________________________

отделении

с_____________________по___________________200__г.

Клинический диагноз_________________________________

Поступил с жалобами_________________________________

Анамнестические данные______________________________

При физическом исследовании больного___________________

Данные лабораторных и инструментальных исследований______

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов_____________________________________

Больному проводилось следующее лечение__________________

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика__________________________________________

Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета) прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема)______________________________________________

Подпись куратора

Внутренние болезни: руководство к практ. занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие А. А. Абрамова; под ред. профессора В. И. Подзолкова. - 2010. - 640 с.: ил.

До проведения диагностических мероприятий врачи стараются получить максимум информации от самого пациента. Это помогает не только предположить возможный диагноз, его и установить масштаб предстоящих обследований. Совокупность полученных данных обозначают термином «анамнез». Что это такое, для чего он нужен – многим пациентам неизвестно.

Анамнез – что это такое в медицине?

Чтобы понять, что означает слово «анамнез» в медицине, можно обратиться к словарю медицинской терминологии. Этим определением принято обозначать совокупности всех сведений о пациенте, его заболеваниях, которые получены путем опроса самого больного и его родственников, близких. Получаемая в результате информация используется для установления причины заболевания, постановки диагноза и с целью дальнейшего выбора метода лечения и профилактики.

Метод опроса пациентов целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику следующие известные деятели медицины: Захарьин, Мудров, Остроумов. Даже в современной медицине анамнез продолжает занимать ведущее положение в процессе получения информации о болезни и состояния здоровья пациента. Ему присваивают первостепенное значение в процессе диагностики заболеваний психики и целого ряда соматических болезней.

Неотягощенный анамнез

Разобравшись с термином анамнез, что это такое, необходимо выделить его основные формы. При сборе информации о пациенте, дальнейшей постановке диагноза врачи обращают внимание на особенности анамнеза. О такой разновидности, как неотягощенный анамнез, медики говорят, если у пациента отсутствуют .

Хронические воспалительные и инфекционные процессы в организме, водно-солевой баланс у пациента в норме. Другими словами, неотягощенный анамнез – это полное отсутствие предпосылок для развития предполагаемой патологии. В клинической практике такое встречается нечасто, так как заболевание практически всегда является следствием нарушения или сбоя в организме человека.

Отягощенный анамнез

Термин «отягощенный анамнез» медики используют, когда история больного содержит информацию о наличии других патологий, влияющих на исход основного заболевания. Нередко используют термин «отягощенный акушерский анамнез» – он применим к ситуации, когда есть серьезная угроза для процесса внутриутробного развития плода и нормального родоразрешения. В акушерской практике данный анамнез используется, исходя из наличия сопутствующих проблем, которые имели место в процессе предыдущих гестаций:

Анамнез жизни

Анамнез данного типа – это практически вся история жизни больного. Анамнез жизни включает в себя сведения о физическом, психическом и социальном развитии обследуемого. Объем получаемых сведений варьируется и зависит непосредственно от условий, в которых оказывают медицинскую помощь. В случае неотложных состояний медики выясняют только основные моменты, которые необходимы для постановки диагноза и лечения. Чем больше подробностей содержит анамнез жизни, тем лучше врач может понять пациента, его индивидуальные особенности.

Владея этой информацией, врачи способны точно выставить диагноз, сделать прогноз относительно выявленного заболевания, дать индивидуальные рекомендации относительно профилактики осложнений. Среди основной информации, получаемой в ходе сбора анамнеза жизни:

• особенности психического и физического развития;
• бытовые условия и особенности семейной жизни;
• вредные привычки;
• перенесенные заболевания;
• аллергологический анамнез.

Семейный анамнез

Семейный или генеалогический анамнез – информация о пациенте, касающаяся состава его семьи, обстановки в ней, заболеваний отдельных ее членов. Семейный анамнез содержит сведения о возрасте родителей пациента, особенностях их профессии, материальном состоянии семьи. Подробно собирается информация о каждом представителе семьи:

• когда и какими детскими заболеваниями он болел;
• сколько детей в семье;
• особенности развития каждого ребенка.

Такой анамнез может содержать и информацию о посещении дошкольных учреждений, школы, особенностях режима дня, успеваемости и дополнительных нагрузках. Полная картина помогает выявить все предрасполагающие факторы к развитию той или иной патологии. Отдельное внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.

Анамнез болезни

Когда врачами составляется история болезни, анамнез всегда является одним из первых ее составных частей. Специалисты собирают сведения о возникновении и течении болезни. Установлены случаи, когда патология после появления первой симптоматики никак себя не проявляет, но затем развивается осложнение, которое специалисты ошибочно принимают за начало заболевания. Отдельно устанавливают:

• последовательность возникновения жалоб;
• особенности начала заболевания.

Получаемая информация дает основание подозревать, злокачественный ли процесс наблюдается, острое заболевание или хронический патологический процесс. Учитывая такой вариант, врачи сначала стараются установить причинные факторы и обстоятельства, способствующие развитию болезни. Затем обращают внимание на причину, послужившую основанием для обращения к медикам. В анамнезе болезни подробно указывается:

• последовательность течения болезни;
• изменение субъективных и объективных сведений заболевания;
• наличие периодов ремиссии и их продолжительность.

Гинекологический анамнез

Девушкам, впервые обращающимся к гинекологу, незнаком термин анамнез: что это такое в гинекологии, для чего используется – им неизвестно. Данного типа информация получается непосредственно от самой пациентки. Задаваемые врачом вопросы касаются детородной функции женщины. Специалист устанавливает характер менструаций, их периодичность, объем выделений. Также он обращает внимание на наличие абортов или выкидышей в прошлом. Гинекологический анамнез содержит информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, времени наступления менопаузы и климакса.

Акушерский анамнез

Акушерский медицинский анамнез – составная часть анамнеза жизни, которая содержит информацию, касающуюся генеративной функции женского организма. Врачи устанавливают количество беременностей, особенности их течения и процесса родоразрешения, характер возникших осложнений. Обращают внимание на:

• режим беременной женщины;
• количество родов в прошлом;
• от чего и на каких сроках проводилось лечение.

Позже выясняют:

• закончилась ли беременность в срок;
• был ли ребенок не доношен или родился позже положенного срока;
• какое пособие при родах использовалось.

Аллергологический анамнез

Данный вид анамнеза включает сведения о выявленных аллергических заболеваниях у пациента и его родственников. Аллергические реакции могут развиваться при воздействии на организм широкого спектра аллергенов. Так, фармакологический и аллергологический анамнез содержит информацию о наличии у пациента непереносимости отдельных групп лекарств. По возможности устанавливают тип аллергена. При составлении анамнеза уточняют наблюдавшиеся проявления аллергии:

• крапивница;
• отек слизистых оболочек носа.

Психологический анамнез

Психологический анамнез содержит полную информацию относительно особенностей психического развития пациента, его наследственности. Специалисты обращают внимание на:

• склад личности;
• особенности профессиональной деятельности;
• круг интересов пациента.

Отдельное внимание уделяют семейным взаимоотношениям – непонимание, отсутствие постоянного контакта с близкими может привести к развитию серьезных патологий психики. Стоит отметить, что психологический анамнез может быть субъективным и объективным.

Большое внимание врачи уделяют второму типу анамнеза. Связано это с особенностями развития патологии: пациент из-за своего заболевания не может нормально интерпретировать происходящее с ним в прошлом. В ходе опроса врачи должны тщательно исследовать наследственную отягощенность:

• состояние матери в период беременности;
• особенности процесса родов;
• раннее родоразрешение;
• физические и .

Как собирают анамнез?

Молодые специалисты, которые знают практически все про анамнез: что это такое, для чего нужен, не всегда умеют правильно собирать его. Сбор анамнеза производится с учетом правил деонтологии. Во время данной процедуры врач должен постараться достигнуть взаимопонимания в общении с пациентом.

Диалог должен строиться на доверии – так специалисту удастся собрать больше ценной информации, которой пациенты не всегда готовы делиться. Специалисты должны гарантировать соблюдение врачебной тайны, поэтому сбор анамнеза проводится в отсутствие других пациентов. Сперва врач выслушивает больного, фиксируя все, что сообщает, а после этого начинает задавать вопросы.

Данные анамнеза

Перед тем как собрать анамнез, врачи проводят тщательный осмотр пациента. Это позволяет предположить тип возможной патологии, который обуславливает характер и количество вопросов, адресованных больному. Перечень уточняемых параметров может изменяться. Однако существует ряд вопросов, которые специалист задает всем пациентам. Полученная информация вносится в историю болезни.

История болезни – пример

Правильно собранный анамнез (что это такое, мы уже выяснили) помогает выставить предварительный диагноз. Анамнез больного вносится в его историю болезни.

Паспортная часть

История развития ребенка

Ф.И.О. ребенка: Х Х Х

Возраст: 3 месяца 05 дней.

Группа здоровья: I

Ф.И.О.: Х Х Х

Пол: Мужской

Возраст: 3 месяца 5 дней

Дата рождения: 15.08.2003 ᴦ.

Ребенок от второй беременности, первая беременность была прервана искусственно. Вторая беременность протекала без осложнений, роды в 40 недель, протекали без осложнений. При рождении ребенок закричал сразу.

Масса тела при рождении ~ 3600 гр, длина ~ 51 см. Массо-ростовой коэффициент 3600/51≈71 (>60 – норма).

К груди приложили сразу после рождения, грудь взял активно.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.

Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.

Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.

Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 ᴦ.

Зубов нет.

Ребенок находится на естественном вскармливании с момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день. Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.

Со слов матери аппетит у ребенка хороший, сон спокойный, не болел.

Привит по календарю.

С инфекционными больными не контактировал.

Семейный анамнез и материально-бытовые условия :

Отец: Х Х Х, дата рождения: Х.07.19ХХ ᴦ., 24 года, место работы: ООО ʼʼХʼʼ, менеджер.

Мать: Х Х Х, дата рождения: Х.03.19ХХ ᴦ., 22 года, место работы: не работает.

Состояние здоровья обоих родителœей удовлетворительное. Мать отца больна язвенной болезнью ДПК, у бабушки по материнской линии - ИБС. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.

В семье один ребенок.

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенная квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.

У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное – 1 раз в день.

Прогулки систематические, по 60 минут в день.

Объективное исследование:

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание полное, положение активное, выражение лица живое. Цвет лица бледно-розовый, глаза широко раскрытые, блестящие, зрачки одинаковые, нормальной величины, реакция на свет живая. При осмотре ребенок спокоен, реакция на окружающие предметы и игрушки адекватная.

Телосложение правильное.

Кожные покровы бледно-розового цвета͵ умеренно влажные, патологических высыпаний и отеков нет, эластичные. Волосы на голове здоровые, темно-коричневого цвета͵ рост правильный.

Слизистые оболочки губ, рта͵ конъюнктива: розовые, умеренной влажности, повреждений, высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой: развит хорошо, распределœен равномерно по всœем областям туловища и конечностей, толщина складки на животе 1,0, на груди 0,8, на верхней конечности 0,8, на спинœе 1,0, тургор нормальный.

Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация в месте проекции безболезненна.

Желœезы внутренней секреции: анатомо-физиологических признаков патологии доступными методами исследования не обнаружено.

Мышечная система развита хорошо.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична, малый и боковые роднички закрыты, большой – 1,5 * 2,0 см. Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой. Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объёме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре видимой пульсации крупных сосудов не определяется. Пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный. Частота пульса ~ 132 удара в минуту. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок: визуально определяется в виде слабой пульсации в IV межреберье слева, пальпируется в IV межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – по правой парастернальной линии.

Левая – 2см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя – II ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют. ЧСС – 128/мин. АД 70/50 мм.рт.ст

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД ~ 35 в мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы почти незаметное. Лопатки прилегают к туловищу. Резистентность грудной клетки: податлива. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При перкуссии над всœей поверхностью легких – ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, крепитации, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень мягко-эластической консистенции, не увеличена. Селœезенка не пальпируется. Полость рта: слизистые бледно-розового цвета͵ зубов нет, язык влажный.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области гиперемия, припухлость не определяются. Пальпация области почек и по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание 10 раз в сутки, безболезненное.

Нервная система:

Психомоторное развитие ребенка хорошее, реакция на других людей адекватная, эмоциональный тонус не нарушен, двигательных расстройств не отмечается.

Антропометрические данные:

Масса (долженствующая): Мд = М при рождении + 800*число месяцев = 3600 + 800*3 = 6000 г или другим методом: Мд = 8200 (средняя масса ребенка в 6 мес) – 800*число недостающих месяцев = 8200 – 800*3 = 5800 г

Масса (фактическая): 5900 г - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей массе.

Длина (долженствующая): Дл при рождении + 3* число месяцев = 51 + 3*3 = 60 см

Длина (фактическая): 60 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе.

Окружность головы (долженствующая): ОГд = 43 (средняя окружность головы ребенка в 6 мес) – 1,5* число недостающих месяцев = 43 – 1,5*3 = 38,5 см

Окружность головы (фактическая): 41 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе, > больше долженствующей.

Окружность груди (долженствующая): ОГд = 45 (средняя окружность груди ребенка в 6 мес) – 2* число недостающих месяцев = 45 – 2*3 = 39 см

Окружность груди (фактическая): 42 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе, > больше долженствующей.

Индекс Чулицкой (упитанности): ИЧ = 3*ОПлеча + ОБедра + ОГолени – Дл = 3*15 + 23 + 15 – 60 = 23 (попадает в интервал нормальных значений 20-25, что говорит о нормальном развитии и достаточном питании).

Индекс Эрисмана: ИЭ = Окружность груди – 0,5*Длина тела = 42 – 0,5*60 = 12 (попадает в интервал нормальных значений 10-13,5, что говорит о нормальной пропорции тела).

Индекс Тура: ИТ = Окружность головы - Окружность груди = 41 – 42 = -1 (после 3х месяцев должен отклоняться в сторону отрицательных значений до –2, у данного ребенка –1, что свидетельствует о пропорциональности тела)

Оценка физического развития : т.к. всœе показатели находятся в одном ʼʼкоридореʼʼ (№4), соответствуют долженствующим величинам для данного возраста͵ индексы Чулицкой, Эрисмана, Тура соответствуют нормам, можно говорить о правильном развитии и гармоничном, пропорциональном телосложении у данного ребенка, адекватности его питания.

Анамнез жизни - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Анамнез жизни" 2017, 2018.