Содержание статьи

По некоторым данным частота холецистита составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Этиология и патогенез холецистита

Клиника холецистита

Диагноз и дифференциальный диагноз холецистита

Чаще страдают лица в возрасте 40-60 лет, чаще женщины.

Этиология.

1. Кишечная палочка-40%
2. стафилококки и энтерококки-15%
3. Стрептококки-10%
4. Застой желчи, из-за нарушения режима питания, стресс, гиподинамия, нарушение иннервации, гиподинамия, беременность, нарушение обмена веществ.
5. повреждение стенок желчного пузыря, из-за раздражения собственной желчью с измененными ФХ свойствами, травмы, раздражение панкреатическими ферментами.

Патогенез.

Инфекция проникает в ЖП 3 путями:

1. восходящим(из кишечника).
2. гематогенным(из БКК по почечной артерии).
3. лимфогенно (аппендицит, воспаления ЖПО).

Благоприятные условия для развития м/0 является застой желчи и поврежденные стенки ЖП. Это приводит к воспалению, длительный очаг инфекции снижает общий и местный иммунитет.

Клиника.

1. болевой синдром, боли локализуются в правой подвздошной области, иррадиируют в правую лопатку, правую половину грудной клетки. Как правило, боли тупые, могут быть постоянными а могут возникать редко. Обусловлены нарушением диеты, переохлождением, инфекцией, физическими нагрузками.
2. диспепсический синдром: тошнота, изжога, отрыжка, горечь во рту рвота, изменение аппетита. Рвота облегчения не приносит.
3. воспалительный синдром при обострении
4. холестатический синдром, при закупорке желчного протока возникает желтушность, кожный зуд.

Диагностика.

1. Клиника, жалобы, анамнез.
2. Пальпация: болезненность при поверхностной пальпации, напряжение мышц брюшной стенки.
3. Наличие болевых точек: в области проекции ЖП-симптом Кера, при поколачивании по правому подреберью — симптом Лепене, поколачивание по ребеной дуге справа- симптом Ортнера, при надавливание на диафрагмальный нерв — френикус симптом.
4. ОАК: при обострении лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
5. БХ крови: глобулины и фибриноген повышены. Признак холестаза это повышение ХС,связанного билирубина, ЩФ. При вовлечении печени — повышение АЛС,АСТ.
6. Дуоденальное зондирование — в порции В при воспалении желчь будет мутноц с хлопьями и слизью, в ней лейкоциты и эпителий.
7. Рентгенологический метод — пероральная холецистография: медленное опорожнение ЖП, нечеткие контуры, неправильная форма.
8. Фибродуоденоскопию- посмотреть большой сосочек 12п. кишки
9. УЗИ: форма,состояние стенок, наличие камней и спаек.
10. Кт, МРТ.

Лечение.

В фазе обострения: уменьшить обьем и калорийность еды. Рекомендуется дробное питание, исключать жаренное, копченое.

• Для устранения болей но-шпа, при выраженных болях баралгин.
• АБ терапия: широкого спектра действия 8 — 10 дней. Эритромицин по 0,25 6 раз в сутки.
• Спазмолитики — но-шпа.

В ремисиию прием желчегонных препаратов:

• при гипертонической дискинезии: холеретики — аллохол 1 таб 3 раза в день после еды.
• при гипотонической дискинезии: холекинетики — холецистокинин.

Холецистит - это воспалительный процесс, протекающий в стенке жёлчного пузыря различной степени выраженности, с возможным развитием нарушения двигательно-тонической функции и образованием камней.

Классификация
1. Острый холецистит
По наличию или отсутствию конкрементов в желчном пузыре:
- острый калькулёзный холецистит;
- острый акалькулёзный холецистит.

По форме воспаления:
- катаральный;
- деструктивный: с образованием флегмоны, гангренозный (перфоративный).

По клиническому течению:
- неосложнённый;
- осложнённый:
жёлчным или гнойным перитонитом;
обтурацией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока;
околопузырным абсцессом;
перфорацией стенки жёлчного пузыря;
септическим холангитом;
абсцессом печени;
острым панкреатитом;
печёночно-почечной недостаточностью;
внутренним жёлчным свищём;
обтурационной желтухой.

2. Хронический холецистит
Хронический акалькулёзный холецистит
По степени тяжести:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.

Фаза процесса:
- обострение;
- стихающее обострение;
- ремиссия.

Функциональное состояние желчного пузыря:
- дискинезия жёлчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;
- дискинезия жёлчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;
- отсутствие дискинезии жёлчных путей;
- отключённый желчный пузырь.

Хронический калькулёзный холецистит
- латентная форма (камненосительство);
- рецидивирующий калькулёзный холецистит.

Этиология и патогенез
Частыми причинами возникновения острого холецистита являются инфицирование желчного пузыря, формирование камней в жёлчном пузыре, приводящих к затруднению оттока желчи. Кроме того, причиной нарушения оттока могут стать перегиб протока желчного пузыря или его сужение, возникшее как следствие длительного воспалительного процесса, давление новообразованием в самом протоке или рядом расположенных органов.

Острый холецистит
Клиника
Типичным проявлением острого холецистита является боль, локализованная под правым ребром с распространением в правую подлопаточную область, правое плечо, область эпигастрия. Болевые проявления часто связывают с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкогольных напитков. Их интенсивность колеблется от выраженной боли (наиболее часто) до тупой, незначительной. Болевые проявления с развитием воспалительного процесса нарастают.

Рвота, возникающая, как правило, на пике болевого синдрома, не приводит к улучшению общего состояния, появляется привкус горечи и сухости во рту.
При осмотре больного отмечается выраженная бледность кожных покровов иногда с желтушным оттенком. В периоды усиления болевого симптома больные становятся беспокойными, часто меняют положение тела.
Во время пальпации живота - мышцы напряжены, иногда удаётся пропальпировать болезненный желчный пузырь, который уплотнён и увеличен.
Патогномоничными для острого холецистита являются следующие симптомы: Керра, Мерфи, Ортнера, де Мюсси-Георгиевского.
В первые несколько часов заболевания температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Если присоединяются осложнения, температура тела повышается до 39 град. Цельсия и выше.

Лабораторные показатели при остром холецистите имеют второстепенное значение и обычно указывают на признаки воспалительного процесса в организме.
Ведущей инструментальной диагностикой острого холецистита является сонография. Выявления 3-х сонографических признаков: увеличенный жёлчный пузырь, утолщенная стенка жёлчного пузыря, неровные и неоднородные контуры жёлчного пузыря с высокой точностью позволяют подтвердить острый холецистит.

Лечение
Неоперативное лечение острого холецистита преследует следующие цели:
- обеспечить жёлчному пузырю функциональный покой (постельный режим, голод в течение суток);
- восстановление потерянной организмом жидкости (солевые растворы, 5 % раствор глюкозы);
- снятие болевого симптома (НПВС, в тяжелых случаях применяется блокада круглой связки печени);
- снятие гладкомышечного спазма желчевыводящих путей;
-антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны).

Хирургическое лечение острого холецистита назначают при:
- наличии симптомов разлитого перитонита;
- развитии обтурационного холецистита, утолщении стенки жёлчного пузыря 9 мм и более, неровном контуре и определении многослойности стенок желчного пузыря;
- формировании абсцессов и эмпиемы.
Оперативное лечение не применяют при отказе пациента, в состоянии агонии или предагонии.

Профилактика

При выявлении камней в жёлчном пузыре, появлении клинических симптомов заболевания необходимо рассмотреть возможность холецистэктомии в плановом порядке для предотвращения развития острого холецистита.

Прогноз
В 80% случаев при естественном течении острого холецистита, обусловленного наличием камней, наступает самостоятельное выздоровление, однако в 30 % случаев развивается новое обострение. В 20% случаев формируются опасные для жизни осложнения. Смертельный исход при осложненном холецистите достигает 60 %. Смертность при калькулёзном холецистите в 2 раза выше, чем при акалькулёзном; гангрена и разрыв желчного пузыря встречаются чаще.

Хронический холецистит
Патогенез
Постепенное развитие хронического холецистита обусловлено вначале функциональными нарушениями нервно - мышечного аппарата и формирующейся гипо - или атонии. Проникшая в жёлчный пузырь микрофлора способствует возникновению воспалительного процесса в слизистой оболочке, который постепенно распространяется на остальные слои жёлчного пузыря с образованием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. Вовлечение в воспалительный процесс серозной оболочки органа приводит к формированию спаек с соседними органами.

Клиника
Хронический холецистит характеризуется продолжительным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Характерный болевой симптом ощущается в правом подреберье и напрямую связан с активностью воспалительного процесса. Боль может распространяться в область правой лопатки, ключицу, плечо и, как правило, возникает или усиливается при отступлении от диеты.

Больные предъявляют жалобы на горькую отрыжку, горечь во рту, чувство тяжести и распирания в области эпигастрия, тошноту и рвоту. Рвотные массы содержат примесь желчи и слизь в большом количестве. Температура тела может соответствовать субфебрильным показателям.
Боль определяется при пальпации области правого подреберья.

Лабораторная и инструментальная диагностика осуществляется, как и при остром холецистите. Утолщение стенки жёлчного пузыря более 4 мм при проведении сонографии, является признаком хронического холецистита. Лабораторные показатели подтверждают наличие воспалительного процесса, но они же могут находиться в пределах нормы (в зависимости от выраженности воспалительного процесса и общей реактивности организма).

Дифференциальный диагноз острого и хронического холецистита проводят с язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки, панкреатитом, аппендицитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, почечной коликой, острой непроходимостью кишечника, острым инфарктом миокарда, новообразованиями брюшной полости.

Лечение
При лечении хронического холецистита большая роль отводится соблюдению лечебной диеты, при помощи которой должны предупреждаться задержка содержимого в жёлчном пузыре и уменьшение воспалительных процессов.
Употребление пищи должно быть небольшими порциями с частотой приёма не менее 6-ти раз в день. Рекомендованы нежирные сорта рыбы и мяса в отварном или тушёном виде, каши, овощные салаты с растительным маслом.

Прогноз, как правило, благоприятный. Ухудшение состояния происходит во время обострения. Работоспособность в периоды ремиссии сохраняется.

Профилактика
Необходимо придерживаться режима питания: избегать жирной пищи, холестеринсодержащих продуктов, отказаться от употребления алкоголя. Показана двигательная активность, проведение санации очагов инфекции. Более того, требуется осуществлять противорецидивное лечение не менее 3-х раз в год.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Холецистит - это воспаление желчного пузыря. Различают острый и хронический холециститы.

Острый холецистит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита.

Проблема острого холецистита на протяжении последних трех десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов. В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении.

Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной Б. А. Петровой: операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.

При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень.

Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее - в желчный пузырь.

Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости.

Энтерогенный (восходящий) - путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.

Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.

Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря.

Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus.

Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко.

Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря.

Как правило, данные формы сочетаются с явлениями острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецисто-панкреатит».

Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания.

Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).

Классификация

Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства.

Так или иначе, в основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический принцип - зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках.

В этой классификации выделены две группы острого холецистита: осложненный и не осложненный.

К не осложненному отнесены все патологоанатомические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике - катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса, поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене.

Исключением из этой закономерности является первичный гангренозный холецистит, поскольку в механизме его развития лежит первичный тромбоз пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескамерный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.

Группу осложненного холецистита составляют осложнения, которые непосредственно связаны с воспалением желчного пузыря и с выходом инфекции за его пределы.

К этим осложнениям относятся околопузырный инфильтрат и абсцесс, прободение желчного пузыря, перитонит различной распространенности, желчные свищи, острый панкреатит, и наиболее частые осложнения - механическая желтуха и холангит. Осложненные формы встречаются в 15 - 20 % случаев.

Осложнения

В некоторых случаях заболевание может переходить в хроническую форму, чаще это наблюдается при гнойном или флегмозном холецистите или при катаральном.

При неблагоприятном течение острый период болезни затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорация желчного пузыря в брюшной полости с развитием перитонита или распространение инфекции на внутренние органы с образованием желчных свищей, восходящего холангита, абсцессов печени и др.

Профилактика

Соблюдение рационального режима питания, занятия физической культурой, предупреждение нарушений жирового обмена, устранение очагов инфекции.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персименцией.

Классификация

1. Холециститы:

а) калькулезные

б) бескаменные

Этиология:

Инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка, простейшие (лямблии).

Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь.

Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей. холецистит желчь двенадцатиперстный

В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи.

Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие халатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (халаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.

Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гимолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др.

Патогенез

К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция. Воспалительный процесс может провоцироваться камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки. Внутри этих складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря.

Возможно проникновение инфекция по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря.

Течение хронического холецистита

Рецидивирующий; скрытое латентное течение; приступы печеночной колики. Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности - лишь на периоды обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчном пузыре.

Осложнения

Переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т.д. Переход воспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит. Холангит с переходом в билиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем может возникать рак.

Показания к операции

Механическая желтуха свыше 8-12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь - маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностический неблагоприятные осложнения.

Профилактика

Санация очагов хронической инфекции, своевременное и рациональное лечение холецистита, режим питания, предупреждение глистных инвазий, острых кишечных заболеваний, занятия спортом, предупреждение ожирения.

Список используемой литературы

1. Большая медицинская энциклопедия

2. «Холецистит» Авт. Анна Кучанская Изд. «Весь» С. Петербург 2001г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Воспаление желчного пузыря и его слизистых внутренних оболочек. Эпидемиология и классификация острого холецистита. Отечность и утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров. Основные причины холецистита. Хронический холецистит у детей.

презентация , добавлен 23.12.2013


Строение желчного пузыря. Сущность теорий образования желчных камней: инфекционной, застойной, нарушения обмена веществ. Факторы возникновения острого холецистита. Клинические проявления болезни. Ее диагностика и лечение. Способы удаления желчного пузыря.

презентация , добавлен 13.12.2013


Острый и хронический холецистит. Классификации С.П. Федорова, А.Д. Очкина, В.Т. Талалаева, П.Г. Часовникова, А.М. Джавадяна. Рецидивирующее течение хронического холецистита. Диагностика холецистита у беременных. Лечение хронического холецистита.

контрольная работа , добавлен 16.02.2017


Характеристика хронического холецистита как воспалительного заболевания желчного пузыря. Факторы развития этого недуга, проявления и основные симптомы. Основные способы и лекарственные средства его лечения. Диагностика и профилактика холецистита.

презентация , добавлен 26.12.2013


Этиология, клиника, анатомические особенности панкреатита. Классификация острого холецистита в зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях. Дифференциальные диагностические исследования острого холецистита и острого панкреатита.

презентация , добавлен 15.05.2016


Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Этиология острого холецистита. Жалобы больного, осложнения основного заболевания. Операции на внепеченочных желчных протоках. Лабораторные методы исследования.

история болезни , добавлен 19.12.2012


Определение понятия и основные симптомы хронического некалькулезного холецистита. Описание путей проникновения в стенки желчного пузыря возбудителей инфекции. Классификация данного заболевания, клинические формы. Особенности дагностики и лечения.

презентация , добавлен 09.10.2015


Холецистит, его характеристика и диагностика. Обструкция шейки желчного пузыря или желчного протока камнем. Эмпиема желчного пузыря как поздняя стадия холецистита. Перфорация желчного пузыря с развитием перитонита как осложнением острого холецистита.

доклад , добавлен 04.05.2009


Определение острого холецистита и острого панкреатита. Анатомические особенности, классификация, этиология, дифференциальная диагностика клиники и осложнения острого холецистита и панкреатита. Основные преимущества рентгенографического исследования.

презентация , добавлен 20.05.2016


Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, клинические проявления и первая помощь. Хронический и острый гастрит. Холецистит как заболевание, сопровождающееся возникновением воспалительного процесса в стенках желчного пузыря. Панкреатит, колит, энтерит.

Chronic acalculous cholecystitis (САС), acalculous cholecystopathy, biliary pain without gallstones

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хронический холецистит (K81.1)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Хронический бескаменный (некалькулезный) холецистит (ХНКХ)- это воспалительное заболевание желчного пузыря при отсутствии ЖКБЖКБ - желчнокаменная болезнь
, связанное с хроническим воспалением стенки желчного пузыря и моторной дисфункцией желчных путей.

Примечание 1
ХНКХ является клиническим понятием, базирующимся на длительном течении болезни, наличии приступов желчной колики и/или других билиарных симптомов при отсутствии конкрементов . Грань между ХНКХ и дискинезией желчевыводящих путейДискинезия желчевыводящих путей - это комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. У больных отмечаются либо чрезмерное, либо недостаточное сокращение желчного пузыря
(ЖВП) и/или спазмом сфиктера ОддиСпазм сфинктера Одди - заболевание, проявляющееся нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока (ОЖП), главного панкреатического протока (ГПП) или общего сфинктера
весьма размыта и базируется на гистологических изменениях в стенке желчного пузыря и бактериальной обсеменнености желчи при ХНКХ.
Таким образом, диагноз ХНКХ чрезвычайно сложен и является скорее диагнозом исключения. Есть мнения, что ХНКХ должен быть только гистологическим диагнозом, тогда как клинически все симптомы должны быть определены термином "дискинезия ЖВП".

Примечание 2
Из данной подрубрики исключены:
- все остальные случаи некалькулезного холецистита (К81.-);
- дисфункция сфинктера Одди ();

Калькулезный острый и хронический холециститы (К80.-).

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 90

Максимальный инкубационный период (дней): не указан

Длительность симптомов (возникающих непостоянно) для установления клинического диагноза должна составлять не менее 3 месяцев.

Классификация

Не существует общепризнанной классификации хронического некалькулезного холецистита.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) изучены недостаточно.
Считается, что к развитию ХНКХ могут приводить несколько факторов.

1. Изменения состава желчи. Желчь меняет свои свойства и реологию (становится мене текучей), раздражает стенку желчного пузыря (ЖП), вызывая слущивание эпителия, проникновение желчи в толщу стенки до мышечного слоя.
Изменения в составе желчи связаны в основном с повышением концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот, ферментов.

Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Распространение инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую (билиарную) систему чаще наблюдается при пониженной кислотообразующей функции желудка, недостаточности сфинктера Одди и наличии дуоденита и дуоденостаза.
Возможно нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов.

Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют изменения химических свойств желчи, сенсибилизация организма к аутоинфекции. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут иметь различный характер - от катаральной до гнойной (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) формы.

Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями (так называемые "клинические маски" ХНКХ).

3 . Дискинезия желчевыводящих протоков и сфинктеров. Приводит к десинхронизации работы ЖП и повышению внутрипузырного давления с развитием ишемии стенки ЖП.
Возможно дисфункция ЖП связана с низкими концентрациями желчных липидов в содержимом двенадцатиперстной кишки. Другая гипотеза рассматривает нарушения моторики ЖП, как проявления общей дискоординации работы желудочно-кишечного тракта (с проявлениями, например, в виде синдрома раздраженного кишечника).

4 . Повышенная резистентность желчных протоков , что затрудняет отток желчи.

5. Хроническая ишемия стенки ЖП .

Гистологически выявляются фиброз и признаки хронического воспаления стенки ЖП^
- эпителиальные дефекты слизистой обнаруживаются у 50-60% пациентов после холецистэктомии, выполненной по поводу ХНКХ;
- утолщение стенки артериол было найдено у 75% пациентов с ХНКХ;
- утолщенные стенки желчного пузыря (4 мм или более) - у 80-85% пациентов с ХНКХ;
- застой желчи был найден у 60% пациентов с ХНКХ.

Следующие заболевания были описаны, как ассоциированные с возникновением ХНКХ:
- криоглобулинемия с выраженным васкулитом;
- хронические гранулематозные заболевания;
- почечная карцинома после лечения сунитинибом;
- травма;
- синдром Черджа-СтроссСиндром Черджа-Стросс - одна из форм форм васкулита (болезнь, характеризующаяся воспалением кровеносных сосудов). Главным его отличием от других васкулитов является наличие ярко выраженного аллергического компонента, поражение сосудов мелкого и среднего калибра различных органов (преимущественно легких, почек, кожи) и сходство клиники с клиническими проявлениями бронхиальной астмы
с поражением печени;
- инфекционный мононуклеоз;
- дуоденит;
- холестатический гепатит;
- узелковый полиартериит у пациентов с / без синдрома Шегрена;
- новообразования ЖП, вызывающие функциональный застой желчи;
- хроническая мезентериальная ишемия;
- вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ,антиретровирусная терапия, синдром восстановления иммунитета;
- состояние после трансплантации и лимфопролиферативные расстройства (PTLD);
- лучевая терапия;
- цитомегаловирус;
- лейкоз;
- волчанка и антифосфолипидный синдром;
- малярия;
- безалкогольная жировая дистрофия поджелудочной железы и стеатопанкреатит;
- пороки развития ЖП;
- эозинофильный васкулит.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Распространенность . Точная заболеваемость неизвестна. Предполагается, что около 10% случаев всех эндоскопических холецистэктомий связаны с ХНКХ.

Пол . Точные данные отсутствуют, но в большинстве исследований предполагается преобладание пациентов женского пола.

Возраст . В основном болеют лица старше 40 лет, хотя имеется достаточно случаев возникновения ХНКХ в молодом и детском возрасте.

Факторы и группы риска

Достоверно не определены.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в правом подреберье; боль в эпигастрии; постпрандиальная боль; положительный симптом Мерфи; непереносимость жирной, острой пищи и алкоголя; диспепсия; отрыжка; вздутие живота; чувство тяжести в верхней половине живота; боль в подложечной области

Cимптомы, течение

Клиническая картина хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) чрезвычайно неспецифична и характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.
В картине заболевания преобладает болевой синдром , который возникает в области правого подреберья, реже - одновременно (или даже преимущественно) в подложечной области. Нередко на этом фоне появляется острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре.

Для ХНКХ характерны периодические эпизоды умеренной или тяжелой желчной боли в правом подреберье или эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
, продолжающиеся в течение многих часов. Боли возникают и/ или усиливаются после приема жирной и жареной пищи, яиц, острых продуктов, вина и пива.

Боль может сопровождаться одним или несколькими из следующих признаков:
- тошнота, рвота, постоянное чувство тяжести в верхней части живота;
- отрыжка, вздутие живота;
- боль возникает после еды (постпрандиальная боль);
- боль возникает ночью;
- боль чаще иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже - в левое подреберье;
- обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, понос или чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство горечи во рту, общие невротические расстройства.

Разновидности боли при ХНКХ:
- интенсивная приступообразная (печеночная колика);
- менее интенсивная, постоянная, ноющая;
- сочетание приступообразной боли с постоянной.

Иногда боль возникает в подложечной области, вокруг пупка, в правой подвздошной области.
Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия спазма мускулатуры желчного пузыря, сопутствующих заболеваний. Например, при ХНКХ, проявляющемся гипертонической дискинезиейДискинезия - общее название расстройств координированных двигательных актов (в т.ч. внутренних органов), заключающихся в нарушении временной и пространственной координации движений и неадекватной интенсивности отдельных их компонентов.
, боль обычно интенсивная, приступообразная, а при гипотонической дискинезии - менее интенсивная, но более постоянная, тянущая.

Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолециститеПерихолецистит - воспаление брюшины, покрывающей нижнезаднюю и боковые поверхности желчного пузыря, и (или) соединительной ткани, отделяющей его передневерхнюю поверхность от печени
.
Иногда характер боли помогает распознать сопутствующие заболевания смежных органов. Так, иррадиация боли в левое подреберье может наблюдаться при патологических изменениях в поджелудочной железе; боль в зоне, соответствующей проекции двенадцатиперстной кишки, свойственна перидуоденитуПеридуоденит - воспаление брюшины, покрывающей двенадцатиперстную кишку, и (или) тканей, прилегающих к задней стенке кишки.
, развивающемуся на почве хронического холецистита.

Рвота не является обязательным симптомом ХНКХ, и наряду с другими диспепсическими расстройствами может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией - гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет.

Наблюдаются слабость , вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна.
Иногда при повышении температуры возникает озноб, который, однако, чаще служит признаком холангита или острого холецистита.

Пальпация
Типичный пальпаторный симптом хронического холецистита - болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе. Часто наблюдается также болезненность при поколачивании в правой подреберной области, особенно на высоте вдоха, при выпячивании живота. Нередко болезненность при пальпации области желчного пузыря выявляется больше в сидячем положении больного.
Пальпации желчного пузыря могут препятствовать чрезмерно толстый жировой слой на передней стенке живота, значительно развитая мускулатура брюшного пресса, атипичное расположение желчного пузыря.
При длительно текущем хроническом холецистите желчный пузырь может сморщиваться из-за развития соединительной ткани, и в этом случае, даже при гнойном холецистите, его пальпировать не удается.

В целом клиническая картина ХНКХ не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения без специальных методов исследования.

Диагностика

Хронический некалькулезный холецистит (ХНКХ) является скорее диагнозом исключения.

Подозрения на ХНКХ возникают при сочетании следующих признаков:
- боль в правом подреберье (иногда постпрандиального характера);
- лабораторные тесты без существенных отклонений;
- отсутствие конкрементовКонкременты - камни, плотные образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.
в желчевыводящих путях (по данным УЗИ и КТ);
- признаки воспаления стенки желчного пузыря (по данным УЗИ).

Для подтверждения диагноза ХНКХ проводится HIDA-сканированиеHIDA-сканирование (Hepatobiliary Iminodiacetic Acid Scan) - радиоизотопное сканирование с меченными технецием производными иминодиуксусной кислоты
.

Инструментальные исследования

1. Гепатобилиарная сцинтиграфия (HIDA) является основным методом оценки функции желчного пузыря (ЖП), особенно высока ее ценность при проведении добавочных тестов с холецистокинином или жирной пищей.
Снижение фракции выброса ЖП менее 35% служит диагностическим признаком его дисфункции.
Чувствительность и специфичность метода составляют более 70%, положительная прогностическая ценность - более 90%. Следует иметь в виду, что чувствительность и специфичность исследования варьируются в связи с различными методиками его проведения (различная скорость введения холецистокинина, различные нормы фракции выброса и прочее).

2. УЗИ желчного пузыря позволяет иногда выявить утолщение стенки желчного пузыря, отсутствие конкрементовКонкременты - камни, плотные образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.
в ЖП и желчевыводящих путях, гиперэхогенность желчи.
УЗИ также полезно в дифференциальной диагностике. Результаты УЗИ, как правило, при ХНКХ вполне нормальные.
УЗИ правого верхнего квадрата живота позволяет выявить аномалии желчного пузыря, наличие или отсутствие камней, утолщение стенки, наличие жидкости вокруг ЖП (перихолецистит), образования печени.
Расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков предполагает обструкцию желчных путей, возникающую в связи с наличием камня, стриктуры, или новообразования.
В некоторых случаях, после определения в 3D-режиме объема ЖП натощак, применяется метод стимуляции стандартным желчегонным завтраком с последующей оценкой фракции выброса ЖП. Считается нарушением уменьшение объема ЖП менее, чем на одну треть.
Метод требует тщательной подготовки пациента, аппаратуры экспертного класса и высокой квалификации врача, но даже при соблюдении этих условий обладает малой чувствительностью.

3. Компьютерная томография редко бывает полезна в диагностике бескаменных холецистопатий. Однако этот метод помогает исключить (при наличии показаний) другие заболевания и проводится в основном с целью дифференциальной диагностики.

4. Холесцинтиграфия с приемом жирной пищи. Метод используется относительно редко. Оценивается фракция выброса ЖП. В норме она более 50%.

Дополнительные исследования:
1. ЭКГЭКГ - Электрокардиография (методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
.
2. ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
.
3. ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
.
4. Холецистография различными способами.
5. Слепое дуоденальное зондирование (с развитием методов лучевой диагностики значительно уменьшились показания к проведению этого метода диагностики).

Лабораторная диагностика

Не существует никаких лабораторных тестов, способных подтвердить диагноз хронического некалькулезного холецистита вне стадии обострения.

Примечание. Случаи ХНКХ в стадии обострения кодируются в подрубрике "Острый холецистит с хроническим холециститом" - К81.2.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) следует проводить с многими заболеваниями, характеризующимися:
- хронической болью в правом верхнем квадранте живота, в эпигастрии, около пупка, а также хроническими мигрирующими болями в животе и постпрандиальными болями различной локализации;
- диспепсией (вздутием живота, отрыжкой, тошнотой, нерегулярным стулом);
- признаками нарушения пассажа желчи;
- положительным симптомом Мерфи;
- изменениями желчного пузыря, выявляемыми при визуализации.

Заболевания , с которыми наиболее часто приходится дифференцировать ХНКХ:
- хронический калькулезный холецистит с и без обструкции;
- холангит;
- обострение ХНКХ;
- опухоли гепатобилиарной зоны;
- хронический панкреатит;
- гастрит и дуоденит;
- синдром раздраженного кишечника;
- внутренние грыжи без гангрены.

Осложнения

Главным осложнением хронического некалькулезного холецистита считается образование желчных камней.
Заболевание может обостряться с развитием картины острого некалькулезного холецистита, перивисцерита, может приводить к развитию панкреатитаПанкреатит - воспаление поджелудочной железы
, реактивного гепатита.

Лечение за рубежом