Ботулизм: этиология, патогенез, клиника и лечение. Ботулизм - эпидемиология

Глава 4. Ботулизм Когда я учился в институте и проходил практику в бактериологической лаборатории, принесли посевы рвотных масс целой семьи. Они все накануне вечером ели вяленую рыбу. Родители чувствуют себя хорошо, а вот ребенку утром стало плохо, у него появилось

Лекция для студентов 5 курса лечебного факультета

ПТИ и БОТУЛИЗМ

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

ПТИ – острые кратковременные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями, способными продуцировать экзотоксины вне организма человека (в продуктах питания) и протекающие с симптомами поражения верхних отделов ЖКТ и нарушениями водно-солевого обмена.

Этиология. Пищевые токсикоинфекции вызываются условно-патогенными микроорганизмами: Proteus vulgaris, mirabilis, энтерококки, энтеротоксическими штаммами стафилококка (Staphylococcus aureus et albus), стрептококки (-гемолитические стрептококки группы А), споровыми анаэробами (Clostridium perfringens), споровыми аэробами (Вас. cereus), галофильными вибрионами (Vibrio parahemolyticus) и др.

Эпидемиология. Источниками возбудителей пищевых токсикоинфекций могут быть люди и животные (больные, носители).

Возбудители пищевых токсикоинфекций выделяются с испражнениями людей и животных. В большом количестве они содержатся в почве, воде открытых водоемов, на овощах и корнеплодах. Возможно инфицирование пищевых продуктов при забое и обработке туш больных животных. Путь заражения пищевой. Попадая в пищевые продукты, возбудители размножаются в них, продуцируя экзотоксины, что и служит причиной заболевания. Болезнь может протекать как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек. Она регистрируется в течение всего года, но несколько чаще в теплое время, когда имеются благоприятные условия для размножения возбудителей в пищевых продуктах.

Патогенез: Возбудители ПТИ способны продуцировать токсины как в пищевых продуктах, так и в организме человека. При разрушении возбудителей в желудочно-кишечном тракте происходит дополнительное выделение различных токсичных веществ. На массивное попадание в ЖКТ человека возбудителей и токсичных продуктов организм отвечает стереотипной реакцией.

Токсины вызывают общетоксический синдром и местные изменения в желудочно-кишечном тракте (воспалительный процесс, извращение моторики). Происходит нарушение синтеза биологически активных веществ: простагландинов, гистамина, кишечных гормонов и др. Активация аденилатциклазы приводит к увеличению циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что приводит к секреции воды и электролитов в просвет ЖКТ.

Клиническая картина. Болезнь развивается остро после очень короткого инкубационного периода (30–60 мин – 6 часов). Начинается с появления тошноты, рвоты, которая у отдельных больных в течение нескольких часов принимает неукротимый характер. Наблюдается сильная режущая боль в животе, напоминающая желудочные колики; она локализуется чаще всего в эпигастральной области, реже в области пупка. При гастритическом варианте ПТИ характер стула не меняется. При гастроэнтеритическом варианте многократный жидкий стул. Часто встречаются такие симптомы, как адинамия, головокружение, коллапс, цианоз, судороги, потеря сознания. Длительность болезни – 1–2 дня.

Критерии диагностики:

Эпидемиологические

Связь с пищей

Короткий инкубационный период

Групповой характер (массовость)

Эксплозивный (взрывной) характер

Клинические

Острое начало и бурное развитие

Доминирование в клинике симптомов гастрита и гастроэнтерита

Отсутствие гипертермии или ее кратковременный характер

Непродолжительность самого заболевания

Лабораторные:

Выделение возбудителя от большинства пострадавших

Выделение одного и того же возбудителя из различного материала, взятого от больного и из остатков пищевых продуктов

Кратковременность выделения

Количество возбудителя (ориентировочно более 10 5 /грамм)

Серологические исследования (РА с аутоштаммом)

Исключение других этиологических факторов.

Лечение:

Промывание желудка в первые часы заболевания через желудочный зонд до чистых промывных вод.

Энтеросорбенты (белосорб, активированный уголь, полифепан).

Коррекция водно-электролитных нарушений (пероральная ("Глюкосолан", "Оралит", "Цитраглюкосолан", "Регидрон"), инфузионная – при повторной неукротимой рвоте, нарастающем обезвоживании – внутривенное введение полиионных растворов "Квартасоль", "Хлосоль", "Ацесоль", "Трисоль" и др., предварительно подогретых до температуры 38-40°С).

Воздействие на механизмы развития диарейного синдрома – индометацин снижает синтез простагландинов, снижается активность аденилатциклазы, снижается секреция воды и электролитов в просвет желудка и кишечника.

Этиотропная антибактериальная терапия не целесообразна.

Диета – стол №4.

БОТУЛИЗМ

Ботулизм - тяжелое токсико-инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ботулотоксином преимущественно холинэргических структур продолговатого и спинного мозга и протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

Этиология: возбудитель заболевания Clostridium botulinum. Это анаэробная грамположительная палочка, образует термостабильные споры, имеющие вид теннисной ракетки, широко распространена в природе. В благоприятных условиях (20–37°С, отсутствие кислорода) происходит выработка самого сильного из известных биологических ядов (в 375 000 раз сильнее яда гремучей змеи). По антигенной структуре различают 7 типов токсина, которые продуцируются 7 типами возбудителя: А, В, С, D, E, F, G. Однако патологию человека в основном определяют лишь 4 из них: А, В, Е и F, на территории России и Беларуси встречаются типы А, В и Е. Вегетативные формы возбудителя погибают при кипячении в течение 2–5 мин, споровые формы выдерживают кипячение до 5 часов, автоклавирование до 1,5 часов, токсин разрушается при кипячении в течение 15–20 мин. Выработка токсина происходит лишь в анаэробных условиях. Но продукция токсина, особенно типа Е, может продолжаться и при 3°С, т.е. при температурном режиме домашнего холодильника, причем очень строгих анаэробных условий для образования токсина типа Е не требуется.

Эпидемиология. Основной резервуар возбудителя ботулизма – теплокровные животные, реже – холоднокровные (рыбы), в кишечнике которых имеются Cl. botulimim, выделяющиеся с испражнениями во внешнюю среду, где они переходят в споровое состояние. Местом их постоянного обитания является почва, откуда они попадают на пищевые продукты. При недостаточной термической обработке продуктов питания споры остаются жизнеспособными. В дальнейшем при наличии анаэробных условий (внутри больших кусков колбасы, ветчины, рыбы, в консервированных грибах) возбудители ботулизма переходят в вегетативную форму, размножаются и образуют токсин. Внешний вид продуктов при этом не изменяется. Если инфицированный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, рыба), то в нем возможны «гнездная» инфицированность возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому встречаются вспышки, при которых не все лица, употреблявшие один и тот же продукт, болеют.

Процесс размножения и токсинообразования Cl. botulinum достигает своего максимума только в трупном материале. В этой связи становится объяснимой уникальная токсичность ботулинического яда, конечным результатом действия которого является смерть макроорганизма и подготовка этим оптимальной среды для роста Cl. botulinum и дальнейшего токсинообразования.

В настоящее время признается возможность размножения возбудителя и токсинообразования в окружающей среде (придонный ил, стоячие или слабопроточные мелководные водоемы, силосные ямы) при наличии анаэробных условий и соответствующей температуре. Таким образом, ботулизм с этих позиций следует отнести к зоосапронозам.

Токсин ботулизма хорошо всасывается со слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, он устойчив в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием трипсина могут усиливаться в сотни раз. Больной ботулизмом опасности для окружающих не представляет. Доза токсина, вызывающая болезнь, настолько мала, что не вызывает реакции иммунной системы, антитоксический иммунитет не вырабатывается.

Таким образом, основным путем заражения является пищевой, обусловленный употреблением консервированных в домашних условиях продуктов питания.

Значительно реже встречаются случаи заболевания в результате заражения лишь спорами возбудителей Cl. botulinum. К ним относятся раневой ботулизм и ботулизм новорожденных.

Патогенез. Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний нервно-мышечных синапсов (инактивация холинацетилтрансферазы) в мотонейронах передних рогов спинного мозга и в клетках периферических ядер двигательных черепных нервов. Вследствие нарушения нейромышечной передачи возбуждений возникают парезы и параличи. Токсин угнетает парасимпатическую и повышает тонус симпатической нервной системы.

В первую очередь нарушается иннервация мышц, находящихся в состоянии постоянной и высокодифференцированной активности (глазодвигательные мышцы, мышцы глотки и гортани). Наиболее неблагоприятным проявлением паралитического синдрома является острая дыхательная недостаточность (ОДН), которая в основном и приводит при ботулизме к летальным исходам. Вследствие нарушения вегетативной иннервации снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта.

Воздействие ботулинических токсинов обратимо и со временем двигательная функция полностью восстанавливается.

Клиническая картина. Инкубационный период при ботулизме составляет от 2–4 ч до 2–3 дней, иногда 10 дней.

Заболевание начинается остро. В клинической картине выделяют 3 синдрома: интоксикационный, диспепсический и паралитический. Особенность диспепсического и интоксикационного синдромов – слабая выраженность. Клиника обусловлена паралитическим синдромом.

Офтальмоплегический

Фагоназоглоссоневрологический

Фоноларингоневрологический

Синдром дыхательных расстройств

Синдром общей мионевроплегии

Синдром расстройств гемодинамики

Болезнь начинается с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта: сухость во рту, тошнота, повторная рвота, учащенный жидкий стул, вздутие живота, боли в эпигастральной области. Рвота и диарея не бывают профузными и продолжительными. Обычно к началу вторых суток болезни диспепсические явления стихают. Понос сменяется стойким запором и ослаблением перистальтики кишечника.

Температурная реакция неспецифична, чаще температура тела нормальная или субфебрильная. Высокая лихорадка свидетельствует о присоединении вторичных бактериальных осложнений.

Ботулизм – заболевание, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов. Чаще начинается с расстройств зрения. Появляются "туман", "сетка" и "мушки" перед глазами. Чтение обычного шрифта затруднено вследствие пареза аккомодации. Может возникнуть диплопия, усиливающаяся при взгляде в стороны.

При объективном обследовании больных определяются ограничение движений глазных яблок, расширение зрачков (мидриаз) и вялость или отсутствие зрачковых реакций на свет. Иногда в крайних отведениях выявляется горизонтальный нистагм. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы угнетены; возможны сходящийся стробизм, анизокория, птоз век. В тяжелых случаях возможна полная офтальмоплегия – неподвижность глазных яблок с отсутствием всех зрачковых реакций.

Нарушение глотания - один из ранних симптомов. В легких случаях возможны жалобы на чувство "комка" в горле или ощущение инородного тела в глотке («непроглоченная таблетка»), поперхивание, незначительное затруднение при глотании твердой, сухой пищи. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание жидкой пищи. При тяжелых формах ботулизма наблюдается полная невозможность глотания.

Парез надгортанника и мягкого неба приводит к тому, что проглатываемая жидкость частично попадает в трахею, вызывая поперхивание, а частично выливается через нос.

Характерны нарушения саливации, сухость слизистой оболочки рта, ограничение подвижности мышц мягкого неба и гортани, снижение глоточного рефлекса. Голос становится охриплым, невнятным и гнусавым. Крайняя степень этих нарушений - афония и анартрия.

На 2-3-и сутки болезни усиливаются симптомы интоксикации: нарастает головная боль, появляются головокружение и мышечная слабость, быстрая утомляемость и бессонница. Выявляются парезы лицевой мускулатуры, резко выражена миастения. Мышечная слабость нарастает соответственно тяжести болезни. В начале она наиболее выражена в затылочных мышцах, вследствие чего у таких пациентов голова может свисать и они вынуждены поддерживать ее руками. При осмотре в разгаре заболевания больные вялые, адинамичные. Лицо маскообразное. Из-за слабости скелетной мускулатуры больные малоподвижны.

Наиболее тяжело протекает ботулизм при развитии дыхательных расстройств. Характерно ощущение нехватки воздуха, чувство стеснения и боли в груди. Дыхание становится поверхностным. В тяжелых случаях развивается парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса. Расстройства и остановка дыхания являются основной причиной смерти при ботулизме. Особенность острой дыхательной недостаточности - некоторая непредсказуемость ее возникновения; она может развиваться постепенно или возникнуть остро, когда в течение нескольких минут адекватное спонтанное дыхание уступает место апноэ.

Характерной особенностью неврологических изменений при ботулизме является симметричность поражений. Все вышеуказанные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовательности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать. Однако обязательным фоном для них являются нарушение саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор.

Деление болезни по степени тяжести довольно условно, т.к. даже при легком и тем более среднетяжелом течении заболевания наблюдаются случаи внезапной остановки дыхания.

Осложнения: Как правило, присоединяется пневмония. Довольно часто наблюдается миокардит, особенно на 2-й неделе болезни. У половины больных с тяжелым течением ботулизма развиваются миозиты, которые при физиотерапевтическом лечении разрешаются благополучно. У небольшого числа больных после перенесенного заболевания сохраняется миопия. Ятрогенные осложнения: сывороточная болезнь, развивающаяся примерно у каждого третьего больного, получавшего гетерологичную противоботулиническую сыворотку.

Выздоровление наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позже всех происходит полное восстановление остроты зрения и мышечной силы. Перемежающиеся расстройства зрения могут наблюдаться в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остается каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.

Диагностика. Диагноз ботулизма основывается на эпидемиологических и клинических данных. При лабораторных исследованиях в общем анализе крови отклонений от нормы нет. Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ должны настораживать в отношении возможных гнойных осложнений ботулизма.

Для обнаружения и идентификации токсинов в сыворотке больных используется реакция нейтрализации на мышах. Забор материала для лабораторных исследований осуществляется при первом подозрении на ботулизм, до введения больному противоботулинической сыворотки.

Иммунодиагностика ботулизма, основанная на выявлении антитоксических антител в крови заболевших, не может быть осуществлена по той причине, что необходимое для индукции образования антител количество токсина является одновременно и летальным. Поэтому антитела к токсину в течение болезни не образуются.

Лечение. Больные ботулизмом и лица с подозрением на наличие ботулизма подлежат обязательной госпитализации. Основу лечения составляет дезинтоксикационная терапия и введение противоботулинической сыворотки.

Дезинтоксикационная терапия:

промывание желудка и очищение кишечника с помощью высоких клизм

использование энтеросорбентов (карболен, энтеродез, смекта)

внутривенное капельное введение коллоидных (реополиглюкин) и кристаллоидных растворов ("Трисоль", "Квартасоль", "Хлосоль", 5% раствор глюкозы).

Противоботулиническая сыворотка.

Вначале проводится проба с сывороткой в разведении 1:100 в/к 0,1 мл (20 мин, положительная проба при папуле более 1 см с зоной покраснения), затем проба с неразведенной сывороткой – п/к 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин вводится вся доза.

Лечебная доза противоботулинической сыворотки вводится в/м однократно: по 10 000 МЕ типа А и Е и 5 000 МЕ типа В.

Если не известен тип возбудителя, вводят все 3 типа (поливалентная сыворотка).

Если известен – вводят моновалентную сыворотку.

В настоящее время рекомендуется однократное введение поливалентной сыворотки в указанной дозе, так как это создает уровень антител, во много раз превышающий количество циркулирующего токсина, при этом значительно реже развивается сывороточная болезнь.

При положительной внутрикожной пробе с разведенной сывороткой или в случаях появления аллергических реакций на подкожную инъекцию противоботулиническую лошадиную сыворотку вводят только в лечебных целях под наблюдением врача и с особыми предосторожностями под прикрытием ГКС.

Противопоказанием к введению противоботулинической сыворотки у больных ботулизмом является только развитие анафилактического шока при определении чувствительности к чужеродному белку.

Антибактериальная терапия.

Обязательным, учитывая возможность продукции токсина in vivo, является назначение антибиотиков, среди которых наиболее эффективным считается левомицетин. При сохраненной способности к глотанию его назначают по 0,5г 4 раза в день в течение 7–10 суток или ампициллин по 0,75–1,0 г/сут.

С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидингидрохлорид по 35-40 мкг/кг/сут.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т.п. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить в течение 10-15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинических токсинов.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица - медицинскому наблюдению в течение 10-12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов.

Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 сут между 1-й и 2-й и 60 сут между 2-й и 3-й прививками.

Ботулизм представляет собой достаточно тяжелое заболевание токсико-инфекционного характера, особенности течения которого приводят к поражению нервной системы, спинного и продолговатого мозга. Ботулизм, симптомы которого проявляются при попадании в организм ботулотоксин-содержащих продуктов, аэрозолей и воды, в результате комплекса процессов приводит также к развитию острой и прогрессирующей дыхательной недостаточности. В результате отсутствия должного лечения ботулизма не исключается наступление летального исхода.

Общее описание

Для определения этого заболевания использовано латинское слово botulus, в переводе обозначающее колбасу. Дело в том, что впервые возбудитель рассматриваемого заболевания был обнаружен именно в колбасе, а впоследствии – и в телах погибших после ее употребления людей. И по сегодняшний день в качестве основных причин ботулизма выделяют употребление в пищу ветчины, копченой рыбы и рыбы соленой.

Помимо попадания токсинов с пищей, возможны и иные пути заражения ботулизмом, что определяет такие виды этого заболевания, как, например, ботулизм новорожденных или ботулизм раневой. За счет хорошей всасываемости насыщение токсином крови происходит уже в течение первых суток с момента его попадания в организм, однако те его дозы, контакта которых с нервной тканью не произошло, уже на третьи-четвертые сутки из организма выводятся с мочой. Что касается патогенетических механизмов, способствующих развитию интоксикации, то на данный момент они не до конца ясны.

Причины ботулизма. Способы передачи

Если носителем возбудителя данного заболевания является животное, то видимого для него вреда под воздействием инфекции не оказывается. Что касается непосредственно больных лиц, то для тех, кто их окружает, эпидемиологически опасными они не являются.

Выделение бактерий из зараженного организма в любых вариантах происходит фекальным или оральным путем при последующем попадании их в воду, почву и пр. Внешняя среда по части отдельных своих элементов может загрязняться через разложение погибших от рассматриваемого заболевания птиц и грызунов (то есть непосредственно через их трупы). Собственно механизм передачи заболевания является фекально-оральным.

Что касается причин ботулизма, то они заключаются в употреблении таких продуктов в пищу, как домашняя консервация (в особенности это овощи и грибы), ветчина, рыба (соленая, копченая), колбасы. Почти все те продукты, которые подверглись почвенному загрязнению либо загрязнению посредством содержимого кишечника животных, рыб и птиц, содержат в себе споры возбудителя заболевания, рассматриваемого нами.

Ботулизм у новорожденных, а также раневой ботулизм встречаются гораздо реже. В первом случае заболевание возникает на фоне попадания в кишечник клостридий при последующей выработке ими в нем токсина, во втором случае за счет отсутствия доступа кислорода при ранах некротизированного и размозжённого типа создаются приближенные к анаэробным условия, в результате чего в них начинают прорастать споры при последующей аккумуляции ботулотоксина.

Примечательно, что хорошее всасывание токсина отмечается не только при рассмотрении этого процесса в рамках слизистой ЖКТ, но также и при таком процессе, актуальном для глазных слизистых и слизистых верхних дыхательных путей. Это, в свою очередь, определяет соответствующую опасность токсина при возможном его применении в качестве оружия биологического типа.

Если говорить о восприимчивости к ботулизму людей, то она, как можно заметить, достаточно высока. Учитывая тот факт, что активность токсина происходит в рамках минимальных доз, то это, в свою очередь, исключает возможность появления соответствующих иммунных реакций со стороны организма, соответственно, иммунитет в отношении такого воздействия просто не вырабатывается.

Ботулизм: симптомы

Длительность инкубационного периода этого заболевания в подавляющем большинстве случаев достаточно коротка и составляет порядка нескольких часов. Между тем, в некоторых случаях возможно его удлинение до срока в 7-10 суток, что, соответственно, определяет необходимость в постоянном наблюдении на протяжении этого времени за тем, каким будет состояние здоровья каждого из лиц, употребивших продукт, который выступил в качестве основной причины для появления первого отмеченного случая этого заболевания.

Что касается начального периода , то здесь симптоматика заболевания может характеризоваться собственной нечеткостью, а также смазанностью, то есть сходством с рядом других видов заболеваний, в результате чего раннее диагностирование становится затруднительным. Исходя из характера клиники данного периода, могут быть выделены следующие его условные вариации с характерной для них симптоматикой:

• Гастроэнтеритический. Появляются выраженные болевые ощущения схваткообразного типа в области эпигастрия, может также появиться рвота (одно- или двукратная) с выделением съеденных продуктов. Течение заболевания может напоминать симптоматику пищевой токсикоинфекции. Одновременно с этим важно принимать во внимание тот факт, что для ботулизма не является характерным выраженное повышение температуры, при этом его течению свойственно развитие значительной сухости, отмечаемой в области слизистых ротовой полости, причем небольшая, по сути, потеря жидкости в этом случае такого проявления не объясняет. Также под частые симптомы данного периода попадает затрудненность в прохождении вдоль пищевода пищи, что описывается больными в качестве ощущения «комка в горле».
• «Глазной». Для него характерно появление расстройств, связанных со зрительной функцией. В частности такими расстройствами могут стать «мушки» или туман перед глазами, ощущение сетки и потеря четкости в рассмотрении контуров окружающих предметов. Возможно опущение век (или птоз), косоглазие, неравномерность в состоянии зрачков или их расширение, двоение в глазах. Бывает и так, что в данный период развивается так называемая острая дальнозоркость, скорректировать которую можно с использованием плюсовых линз для этого. Тяжелые случаи течения заболевания могут сопровождаться также и неподвижностью глазных яблок.
• Дыхательной недостаточности. Данный вариант течения ботулизма является самым опасным из перечисленных, как минимум в силу молниеносности собственного развития. Проявления дыхательной недостаточности заключаются в появлении одышки и тахикардии, цианоза (то есть синюшности слизистых и кожи). Дыхание по его типу в любом из вариантов определяется как патологическое. Собственно опасность этого периода заключается в том, что, помимо выраженности перечисленных проявлений, в нем становится возможным наступление летального исхода, причем наступить оно может в течение ближайших 3-4 часов.

Теперь остановимся несколько подробнее на этапе разгара ботулизма . Клиника проявлений этого заболевания является достаточно характерной, выделяется она сочетанием некоторых синдромов. Так, отмечаются нарушения в движении глазных яблок, нарушается глотание, что изначально касается только жестких продуктов питания, а после – и жидких. В последнем случае даже попытка питья обычной воды приводит к ее выливанию через нос, что происходит в результате пареза глотательных мышц (то есть их характерной слабости из-за «отключения» от нервной системы).

Помимо этого в рамках данного периода течения заболевания отмечаются нарушения фонации, для которых характерна последовательность течения в виде четырех основных стадий. Так, изначально отмечается осиплость голоса либо же снижение тембра, что происходит в результате сухости, отмечаемой в слизистых связок.

Дальше начинает развиваться дизартрия, проявляющаяся по описанию ощущением «каши во рту», после чего может наблюдаться изменение голоса в пользу гнусавости. В конце концов, изменения достигают стадии появления полной афонии, то есть отсутствия голоса в звучной его форме при переходе к шепоту, что объясняется парезом голосовых связок. Из-за отсутствия кашлевого толчка у больного возникают приступы удушья, что происходит в результате попадания в гортань жидкости или слизи.

В некоторых случаях (хотя и не на постоянной основе) могут наблюдаться иннервационные нарушения, проявляющиеся в виде перекашивания лица, а также невозможности оскала зубов и пр.

Также при разгаре ботулизма у больных могут возникать жалобы на выраженную мышечную слабость, неустойчивость походки (которую можно сравнить с походкой пьяного человека). Первые часы заболевания могут протекать в комплексе с сухостью слизистых ротовой полости, запорами.

Что касается температуры, то она зачастую имеет нормальные показатели, лишь изредка повышаясь до субфебрильных отметок. Также появляется тахикардия (учащение сердцебиения), возможна артериальная гипертензия (то есть повышение давления), одышка, поверхностность дыхания, расширенность зрачков. Тахикардия также может чередоваться с брадикардией (состояние, при котором, наоборот, частота сердечных сокращений снижается).

Возможны уродинамические нарушения, проявляющиеся в виде непроизвольного мочеиспускания либо, наоборот, в виде острой задержки выделения мочи. Актуальная мышечная слабость в наибольшей степени выражена в области затылочных мышц, что, в свою очередь, приводит к свисанию головы и к попыткам пациентов к ее придерживанию. Сохранение этого состояния может достигать порядка полугода. Слуховые функции и сознание остаются в норме, какие-либо нарушения в чувствительной сфере также отсутствуют.

Раневой ботулизм, младенческий ботулизм: основные особенности

Как мы уже отметили, эти формы ботулизма встречаются не так часто. Между тем, имеются определенные характерные для них особенности:

• заражение происходит спорообразующими, а не вегетативными формами;
• отмечается длительность течения инкубационного периода;
• отсутствует гастроэнтеритический период в течении заболевания;
• симптомы ботулизма у новорожденных проявляются в слабости сосания либо и вовсе в отказе от него, в вялости и в задержке стула, в ослаблении сосательного или глотательного рефлексов, актуальна и офтальмологическая (выше - «глазная») симптоматика заболевания, плач хриплый;
• осложнения у детей (например, в форме пневмоний), отмечаются значительно чаще, кроме того, чаще среди них отмечаются и летальные исходы.

Осложнения ботулизма

Осложнения ботулизма могут быть трех типов, для каждого из которых характерны собственные проявления:

• Специфические осложнения. Сюда относится миозит при частом поражении икроножных, затылочных и бедренных мышц, что проявляется в виде припухлости и затрудненности в попытках совершения движений, а также в болезненности. Помимо миозита не исключается возможность такого специфического осложнения, как поражение нервных сердечных узлов, что, в свою очередь, приводит к образованию у пациентов аритмий.
• Бактериальные (вторичные) осложнения. Сюда относится пневмония и гнойная форма трахеобронхита, ателектазы и пиелонефрит, а также сепсис.
• Постлечебные (или ятрогенные) осложнения. Проявляются они в форме атрофии кишечника, сывороточной болезни, гиперфосфатемии, гипергликемии.

Диагностирование

Диагностика ботулизма основывается на учете следующих данных:

Эпидемические данные (к примеру, употребление больными продуктов домашней консервации);
- клинические данные (сосредоточение поражения нервной системы и его симметричность, актуальность интоксикационного, лихорадочного, менингиального и общемозговых синдромов);
- данные лабораторной диагностики (в частности она ориентирована на выявление возбудителя в биоматериалах пациента и в продуктах, также применимы РН (то есть реакция нейтрализации) в комплексе с ИФА (иммуноферментный анализ));
- данные относительно выявления уровня специфического типа ферментов, на основании которых определяется степень компенсации, актуальная для сосудов и сердца (дополнительно в данном случае проводится ЭКГ).

Ботулизм: лечение

Длительность течения заболевания может составлять порядка около трех недель, что актуально при условии обеспечения требуемого лечения. Восстановление неврологической симптоматики производится в обратном порядке, сосредотачиваясь изначально на дыхании, а после – на глотании.

Другие проявления симптомов ботулизма излечиваются без какой-либо особой последовательности, возможно и их сохранение на протяжении длительного временного периода (порядка 1,5мес. и дольше). У пациентов, переболевших ботулизмом, все симптомы исчезают без следа, соответственно, и без каких-либо последствий. Если лечение не производится, то не исключается возможность летального исхода. Само лечение в частности заключается в нескольких этапах:

• Использование противоботулинической лошадиной антитоксической сыворотки, которая, в свою очередь, может быть моновалентной либо поливалентной (данный вариант актуален при неизвестном типе воздействующего ботулотоксина). Также может быть использован человеческий иммуноглобин (противоботулинический).
• С сывороткой, указанной выше в любом из ее вариантов вводится также преднизолон, чье действие призвано исключить возможность развития анафилактического шока. Также, для недопущения последнего проявления до введения сыворотки проводится проба с использованием малых доз, впоследствии чего, если не возникает аллергическая реакция, то доза преднизолона увеличивается.
• В результате актуального для больных пареза повышается риск закупорки у них дыхательных путей и развития дыхательной недостаточности. Эти факторы являются угрозой для жизни, а потому необходимо обеспечить больным парентеральное и зондовое питание при одновременном подключении их к аппарату искусственной вентиляции легких.
• В случае актуальности поражения миокарда предписываются цитопротекторы.
• Бактериальные осложнения требуют использования антибиотиков широкого спектра действия.
• Ранние стадии заболевания предусматривают необходимость воздействия на возбудителя также и посредством ЖКТ, что достигается за счет очистительных клизм, промывания желудка и назначения сорбентов.

Дополнительно назначается диета (№10), из рациона исключаются блюда, насыщенные экстрактивными составляющими, а также жирные продукты и пряности. Предписывается также полупостельный/постельный режим.

Важным моментом, который следует выделить в качестве итога нашей статьи, является необходимость немедленного вызова «скорой помощи» при признаках пищевого отравления (тошнота и рвота, боль в животе) в комплексе с выраженной мышечной слабостью, речевыми и зрительными нарушениями, а также с глотательными нарушениями. В противном случае промедление и исключение такой помощи может привести к летальному исходу!

Первая помощь при ботулизме (отравлении с подозрением на это заболевание) заключается, помимо вызова скорой, в даче больному большого количества жидкости и обеспечении ему доступа к свежему воздуху. В случае остановки дыхания необходимо перейти к процедуре искусственного дыхания. Также важно найти, по возможности, остатки той пищи, которая была до наступления такого состояния съедена больным – это необходимо для проведения лабораторных анализов.

является острой пищевой токсикоинфекцией, развивающейся в результате попадания в организм человека ботулотоксина. Заражение происходит алиментарным путем, наиболее часто при употреблении в пищу содержащих споры ботулизма консервов. Ботулизм характеризуется поражением нервной системы в результате блокирования ботулотоксином ацетилхолиновых рецепторов нервных волокон, проявляется в виде мышечных параличей и парезов. Основная опасность ботулизма состоит в развитии таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность и нарушения сердечного ритма. Диагностика ботулизма строится в основном на данных анамнеза заболевания и результатах неврологического осмотра.

Гастроэнтерологический вариант встречается наиболее часто и протекает по типу пищевой токсикоинфекции , с болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой, диареей. Выраженность энтеральной симптоматики умеренная, однако, отмечается несоответствующая общей потере жидкости сухость кожи , а также нередко больные жалуются на расстройство проглатывания пищи («ком в горле»).

Начальный период ботулизма, протекающий по глазному варианту, характеризуется расстройствами зрения: затуманивание, мельтешение «мушек», потеря четкости и снижение остроты зрения. Иногда возникает острая дальнозоркость . Самым опасным по течению вариантом начального периода ботулизма является острая дыхательная недостаточность (внезапно развивающаяся и прогрессирующая одышка, распространяющийся цианоз, нарушения сердечного ритма). Она развивается крайне быстро и грозит летальным исходом спустя 3-4 часа.

Клиническая картина ботулизма в разгар заболевания достаточно специфична и характеризуется развитием парезов и параличей различных групп мышц. У больных отмечается симметричная офтальмоплегия (зрачок стабильно расширен, имеет место косоглазие , обычно сходящееся, вертикальный нистагм , опущение века). Дисфагия (расстройство глотания) связана с прогрессирующим парезом мышц глотки. Если первоначально больные испытывают дискомфорт и затруднения глотания твердой пищи, то с развитием заболевания становится невозможным и проглатывание жидкости.

Диагностика ботулизма

В связи с развитием неврологической симптоматики больной бутулизмом нуждается в осмотре невролога . Специфическая лабораторная диагностика ботулизма на ранних сроках развития инфекции не разработана. Основанием для постановки диагноза служит клиническая картина и данные эпидемиологического анамнеза. Токсин выделяют и идентифицируют с помощью биологической пробы на лабораторных животных. В разгар заболевания возможно определить присутствие токсина в крови с помощью HGUF с антительным диагностикумом.

Антигены возбудителей выявляются с помощью иммунофлуоресцентного анализа (ИФА), а также - РИА и ПЦР. Выделение возбудителя путем посева каловых масс не несет значимой диагностической информации, поскольку может иметь место развитие из спор вегетативной формы клостридий в кишечнике здорового человека.

Лечение ботулизма

При подозрении на ботулизм производится обязательная госпитализация в отделение с возможностью подключения аппарата ИВЛ , с целью предупреждения и своевременной помощи в случае развития опасных для жизни осложнений. Первейшим лечебным мероприятием, производимым в первые сутки заболевания, является промывание желудка при помощи толстого зонда.

Ботулотоксин, циркулирующий в крови пациентов, нейтрализуют с помощью разового введения поливалентных противоботулинических сывороток по методу Безредки (после осуществления десенсибилизации организма). В случае, если однократное введение сыворотки не было достаточно эффективным и спустя 12-24 часа у пациента отмечается прогрессирование нейрологической симптоматики, введение сыворотки повторяют.

Довольно эффективно введение противоботулинической человеческой плазмы, однако этот препарат довольно редок ввиду малого срока хранения (не более 4-6 месяцев). В настоящее время в лечении ботулизма находит применение противоботулинический иммуноглобулин. В комплекс мероприятий этиотропной терапии включаются антибиотики, назначаемые с целью подавления вероятного развития вегетативных форм возбудителя, а также тиаминпирофосфат и АТФ. Положительный эффект оказывает гипербарическая оксигенация .

В остальном лечение назначают исходя из тяжести течения и симптоматики. В случае формирования острой дыхательной недостаточности больных переводят на искусственную вентиляцию легких. Кормление больных в случае формирования стойкой дисфагии производят жидкой пищей через тонкий зонд, либо переводят на парентеральное питание. В период выздоровления хороший эффект в плане скорейшего восстановления функций мышечной системы имеет физиотерапия.

Прогноз при ботулизме

Прогноз при высокой дозе полученного токсина и отсутствии своевременной медицинской помощи может быть крайне неблагоприятным, летальность таких случаев достигает 30-60%. Применение этиотропного лечения и методов интенсивной терапии при развитии грозных осложнений значительно снижают риск летального исхода (до 3-4%). В случае своевременного лечения заболевание заканчивается выздоровлением с полным восстановлением функций через несколько месяцев.

Профилактика ботулизма

Профилактические меры против ботулизма подразумевают строгое следование санитарно-гигиеническим нормам при изготовлении консервов, стерилизации посуды для заготовления продуктов длительного хранения. Рыбные и мясные продукты должны консервироваться исключительно в свежем и тщательно очищенном от частиц почвы виде. Консервация перезрелых плодов недопустима. Консервирование в домашних условиях должно осуществляться в строгом соответствии с рецептурой при достаточной концентрации соли и кислоты в открытой для доступа кислорода посуде.

Тверская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра гигиены с экологией с курсом гигиены детей и подростков.

Реферат на тему:

«Ботулизм».

Выполнил студент

410 группы лечебного факультета

Звонков М. В.

Тверь, 2011год

Ботулизм (от лат. botulus - колбаса: название связано с тем фактом, что первые описанные случаи заболеваний были обусловлены употреблением кровяных и ливерных колбас) - тяжёлое токсикоинфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

Развивается в результате попадания в организм пищевых продуктов,водыилиаэрозолей, содержащихботулотоксин, продуцируемыйспорообразующейпалочкойClostridium botulinum . Ботулотоксин поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга, вследствие чего нарушается иннервация мышц, развивается прогрессирующая острая дыхательная недостаточность.

Входными воротами являются слизистые оболочкидыхательных путей,желудочно-кишечного тракта, повреждённаякожаилёгкие. Отчеловекак человекуинфекцияне передаётся. Несмотря на то, что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем другие кишечные инфекции иотравления, он продолжает оставаться актуальным и опасным для жизни заболеванием.

Историческая справка

Предполагается, что ботулизмом люди болеют на протяжении всего периода существования человечества. Так, византийский императорЛев VIзапретил употребление в пищу кровяной колбасы из-за опасных для жизни последствий.. Однако документально заболевание было зафиксировано только в 1793 году, когда вВюртембергезаболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, 6 из которых умерли. Отсюда болезнь и получила своё название.

Позднее, на основании наблюдений в 1817-1822 годах, Ю. Кернерсделал первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания. В изданной им монографии1822 года он описал симптомы ботулизма (недомогание,рвота,диареяи другие), а также предположил, что небольшие дозы ботулотоксина могут быть полезны в лечениигиперкинезов. В Россииэта болезнь неоднократно описывалась вXIX векепод названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением солёной и копчёнойрыбы, а первое детальное исследование в России сделалЭ. Ф. Зенгбуш.

В конце XIX векавБельгии34музыканта, готовившихся играть напохоронах, съели сыруюветчинудомашнего приготовления. В течение суток у большинства музыкантов начали проявлятьсясимптомыботулизма. В результате 3 человека погибли, а ещё 10 находились в больнице в течение недели в тяжелом состоянии. Из остатков ветчины и изселезёнкипострадавшихбактериологЭмиль ван Эрменгемвыделилвозбудительи назвал егоBacillus botulinus . Также он установил, что токсин образуется не в организме больного, а в толще ветчины. Позже, в 1904 году, русский исследователь С.В. Константиновподтвердил его работы. В это же время была создана первая иммунная сыворотка для лечения ботулизма. ИсследовательАлан Скоттв1973 годупровёл первые испытания ботулотоксина на животных по снижению активности гиперкинетических мышц, а затем, в1978 году, под его руководством начались испытания возбудителя налюдях, по одобренному протоколуFDA.

Сейчас, как и раньше, ботулизм проявляется как в виде единичных отравлений, так и в виде групповых случаев. За 1818-1913 гг. в Россиибыло зарегистрировано 98 групповых вспышек пищевых отравлений, из-за которых пострадало 608 человек, то есть по 6,2 человека на одну вспышку. За период 1974-1982 гг. произошла 81 вспышка, на которую, в среднем, приходилось по 2,5 заболевших. В последние десятилетия распространены случаи болезни, связанные с употреблениемконсервовдомашнего изготовления.

Классификация

пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищупродуктов, содержащих накопившийся ботулиническийтоксин);

раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвойраны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания, попавших из почвыClostridium botulinum, и последующего токсинообразования);

ботулизм детского возраста (возникает у детейпреимущественно до 6 месяцев, при инфицировании ихспорамиClostridium botulinum );

ботулизм неуточнённой природы (установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удаётся).

По степени тяжести различают лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую форму болезни. При лёгком течении у больных паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц; при среднетяжѐлом поражаются и мышцы глотки, гортани. Тяжёлое течение характеризуется дыхательной недостаточностью и тяжёлыми бульбарными нарушениями.

Этиология

ВозбудительботулизмаClostridium botulinum относится к роду Clostridium , семейству Bacillaceae . Это анаэробная, подвижная, грамположительная,спорообразующаяпалочка размерами (0,6-1,0)Х(4-9) мкм. : В мазках имеет вид палочек с закруглёнными концами, образуют субтерминально расположенные споры, диаметр которых превышает поперечник вегетативной формы. Из-за спор возбудитель имеет форму теннисной ракетки (чем характерно отличается от других клостридий). Не образуюткапсулы, подвижны,перитрихии,облигатные анаэробы, располагающиеся беспорядочными скоплениями или небольшими цепочками. Известно 7 типов возбудителя (сероваров) - А, В, С (подтипы С 1 и С 2), D, Е, F и G, различающихся по антигеннойструктуре выделяемогоэкзотоксина. Из них патогенны типы A, B, E и, реже, F.

В Россиипреимущественно встречаются типы А, В, Е. Возбудители ботулизма широко распространены в природе и обитают впочве. Бактерия размножается и вырабатываеттоксинв процессе жизнедеятельности. Токсины вырабатываютсявегетативными формами. Оптимальные условия роста вегетативных форм - крайне низкое остаточное давлениекислорода(0,40-1,33 кПа) итемпературныйрежим в пределах 28-35 °C. В процессе жизнедеятельности происходит характерное для большинства клостридий газообразование (визуально на консервированных продуктах определяется как "бомбаж"-вздутие крышки или жестяной банки). Прогревание при температуре 80 °C в течение 30 мин вызывает гибель вегетативных форм, однако его споровые формы способны выживать в течение нескольких часов при температуре 100 °C, и, попадая в благоприятную среду, переходить в вегетативные формы. Для полного уничтожения применяютдробную пастеризацию-тиндализацию. Ботулотоксин относится кполипептидами при кипячении в течение свыше 30 мин инактивируется.

Оптимальный рост клостридийи токсинообразование происходят ванаэробныхусловиях при температуре 35 °C. Вегетативные формыбактерийпогибают при 80 °C в течение 30 мин, прикипячении- в течение 5 мин. Токсин устойчив к действиюпепсинаитрипсина, выдерживает высокиеконцентрации(до 18 %)поваренной соли, не разрушается впродуктах, содержащих различныеспеции. Хорошо нейтрализуется вщелочнойсреде.

Ботулотоксинявляется одним из наиболее сильных природныхядов(летальная доза для человека 5-50 нг/кг массы тела). Также описаны продуцирующие ботулотоксин штаммы других видов -Clostridium butyricum и Clostridium baratii , но они чрезвычайно редки.

В современной медицине ботулотоксин является активным составляющим косметического средства Ботокс(известного также под названием Диспорт), использующегося для разглаживания морщин и уменьшения потоотделения. Диспорт с помощью инъекций вводится подкожно в мимические мышцы. Его также применяют для ослабления чрезмерной мышечной активности . Получить отравление нейротоксином практически невозможно, так как в косметологии используются крайне низкие концентрации яда. Но может случится так, что токсин приведет к смерти. На сегодняшний день Ботокс разрешен для клинического применения в 58 странах мира.

Эпидемиология

Механизм передачи ботулизма - фекально-оральный или контактный (при раневом ботулизме). Пути передачи заболевания могут быть пищевые, воздушно-пылевые (при ботулизме грудных детей) или контактно-бытовые. При этом иммунитет после перенесённого заболевания не развивается. В медицинской литературе описаны повторные случаи заболеваний ботулизмом у одних и тех же людей. Вспышки ботулизма чаще всего обусловлены токсином типа А, реже - типами В, С, E, F. Токсин D вызывает заболевания только у животныхиводоплавающих птиц. Естественным источником и резервуаром возбудителя являетсяпочва, тепло- и холоднокровныеживотные, поглощающиеспорыClostridium botulinum с водойикормом. Возбудитель размножается в илеслабопроточных водоёмов, силосных ямах, трупах павших животных.Возбудительвырабатывает токсин послесмертиживотных при снижении их температуры тела до 20-25 °C. Отравление токсином возможно только при употреблении продуктов, в которых ванаэробныхусловиях произошли размножение возбудителя и накоплениетоксина. Анаэробные условия создаются в результате герметизации продуктов или потреблениякислородааэробнойфлорой(например,стафилококком). В настоящее времяконсервыфабричного производства редко являются причиной заболевания. В основном, заражение происходит вследствие употреблениягрибов,овощей,рыбыимясадомашнего консервирования. Однакоэпидемииботулизма могут возникать и из более неожиданных источников, например, в июле 2002 на Аляске у 14 человек были установлены симптомы ботулизма после употребления китового мяса (muktuk , см. en:beached whale), двум из пострадавших потребовался аппаратискусственной вентиляции лёгких. Существуют и другие источники инфекции, напримерчеснокилиприправы, сохраняемые врастительном маслебез подкисления,перец чили, плохо вымытый тушёный в алюминиевой фольгекартофель, рыба домашнего консервирования, в частности -ферментированнаярыба,таранкаи прочее. ВРоссииоколо 50 % случаев болезни связаны сгрибами, второе место занимаютмясные изделия. Но, помимо пищевого ботулизма, регистрируются единичные случаи ботулизма у детей до года, находящихся на искусственном вскармливании питательными смесями, содержащими мёд. Предполагают, чтоспорызаносятся с пылью внектар, перерабатывающийсяпчёламив мёд, который впоследствии используют в питательных смесях. Иногда возбудитель размножается внекротизированнойткани и обусловливает возникновение раневого ботулизма.

Патогенез и патоморфология

Схема патогенеза ботулизма

Ведущую роль патогенезаботулизма играет токсин. На сегодняшний день патогенез ботулизма ещё недостаточно изучен, существуют разногласия по вопросу действия токсина нацентральную нервную систему,вегетативную нервную системуи другие структуры. При обычном заражении он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей -продуцентовяда. Ботулотоксин всасывается изслизистой оболочкиилилёгких. В желудке под действиемсоляной кислотыжелудочного сокаботулотоксин не разрушается. Наиболее значимо поступление токсина через слизистую оболочку желудка итонкой кишки, откуда он попадает в кровь и разносится по всему организму, нарушая деятельностьнервных клеток, ответственных за передачу возбуждения к мышцам. При ботулизме поражаются всечерепные нервы, кроме чувствительных, таких какобонятельный,зрительный,преддверно-улитковыйнервы. В первую очередь, страдают мышцы глаз, глотки и гортани, затем дыхательные мышцы. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладаютмотонейроныспинного и продолговатого мозга, что проявляется развитиембульбарногоипаралитического синдромов. Ботулотоксин блокирует освобождениеацетилхолинав холинергическихсинапсах, что обусловливает развитие периферических параличей.Холинэстеразнаяактивность в синапсах практически не изменяется.

Также в патогенезе ботулизма большую роль играет гипоксия . Развитие прогрессирующей острой дыхательной недостаточностиобусловлено угнетением активности больших мотонейронов передних роговспинного мозга, иннервирующих дыхательную мускулатуру.Гипоксическая гипоксиянарастает при обтурации бронхов аспирационнымирвотными массами,слюнойи пищей, что связано спарезамимышцгортани,глоткиинадгортанника. Из-загипосаливациивоспаляется слизистая оболочкаротоглотки, может развиваться гнойныйпаротитвследствие восходящей инфекции. Гибель обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и иногда от внезапной остановки сердца. Токсинемия вызывает угнетениеферментовпентозофосфатного шунта, ингибирование клеточныхNa + /K + насосов и обусловливает развитие гемической гипоксии.

Фармакологическое действиетоксинов включает связывание Н-цепи смембраной, поглощениетоксинаи расщепление L-цепью белка SNAP-25 - одного из белков семействаSNARE- на мембране синаптических пузырьков, что блокирует слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной нервного окончания.

Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев отличается тем, что заражение происходитспорами, которые прорастают ванаэробныхусловияхраныили вследствие особенностей флоры и ферментативной деятельностикишечникагрудных детей в вегетативные формы. Синдромыгастроэнтерита, инфекционнойинтоксикацииотсутствуют. На сегодняшний день условия прорастания спорClostridium botulinum в желудочно-кишечном трактене изучены.

Патологоанатомические изменения при ботулизме имеют неспецифический характер. Они обусловлены гиперемией, полнокровием внутреннихорганов,отёком головного мозга, точечнымкровоизлияниямвслизистую оболочкужелудочно-кишечного тракта. Выражены признаки нарушениямикроциркуляциивголовном мозге. При этом деструктивные изменениянервных клетокумеренные. А всосудистыхстенках микроциркуляторного русла проявляются дистрофические изменения.

Клиническая картина

Инкубационный период протекает от нескольких часов до 2-5 дней, составляя в среднем 18-24 часов. При более коротком инкубационном периоденаблюдается, хотя и не всегда, более тяжёлое течение болезни. Клиническая картина ботулизма складывается из трёх основных синдромов:

паралитического;

гастроинтестинального;

общетоксического.

В основном, болезнь начинается остро с гастроинтестинального синдрома (тошнота,рвота, иногда боли вживоте, жидкий стул). Рвота и понос непродолжительны, являются следствием токсинемии. Затем развиваются чувство распирания вжелудке,метеоризм,запоры, это значит, что начинаетсяпарезжелудочно-кишечного тракта.

Неврологические симптомы появляются либо одновременно с гастроинтестинальными, либо после их исчезновения. Наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются расстройство зрения,сухостьво рту имышечная слабость. Больные жалуются на «туман», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие предметы,чтениезатруднено или невозможно из-запарезааккомодации и двоения.

При осмотре пациенты вялые, адинамичные, лицостановится маскообразным. Одно- или двустороннийптоз.Зрачкирасширены, вяло или совсем не реагируют насвет; возможнынистагм,косоглазие, нарушаютсяконвергенцияиаккомодация. Может быть лёгкаяанизокория. Язык высовывается с трудом, иногда толчками. Появляютсяголовная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела до 39-40 °C. К концу сутокгипермоторикаЖКТсменяетсяатонией, температура тела становится нормальной, появляются основные неврологические признаки болезни.

Мышечная слабость вначале выражена в затылочных мышцах, вследствие чего голова свисает и больные вынуждены поддерживать еёруками. В связи со слабостью межрёберных мышц дыхание становится поверхностным, едва заметным. Следует отметить, что при снижении двигательной активностичувствительность полностью сохраняется .

Слизистая оболочка носоглоткисухая,глотки- ярко-красная, в надгортанном пространстве скопление густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой, поэтому иногда у пациентов ошибочно диагностируют ангину. Ботулизм сопровождается функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Определяются смещение границ сердечной тупости влево и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на лёгочной артерии. Приклиническом анализе кровиотмечают умеренныйлейкоцитозс нейтрофильным сдвигом влево.

Выздоровление при ботулизме наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является восстановление слюноотделения. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Полное восстановлениезренияи мышечной силы наступает позже всего. Расстройство зрения может длиться несколько месяцев. Несмотря на тяжелейшие неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остаётся никаких последствий заболевания.

Наиболее частыми осложнениями ботулизма являются аспирационная пневмония,ателектазы, гнойныетрахеобронхитыили их сочетания. Возможно развитие гнойногопаротита. Так какботулотоксинснижает иммунную резистентность организма, то опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация,трахеостомия,ИВЛ,катетеризациямочевого пузыря).

Одним из наиболее типичных осложнений заболевания является сывороточная болезнь, развивающаяся примерно у каждого третьего больного, лечащегося противоботулинической сывороткой. Иногда встречается «ботулиническиймиозит», когда на 2-3-й неделе тяжёлого заболевания наблюдаются болезненные проявления, напоминающие обычный «миозит». При этом, в большинстве случаев, поражаются икроножные мышцы. Критическим состоянием при ботулизме являетсяострая вентиляционная дыхательная недостаточность, которая протекает на фоне тотальноймиоплегиии поэтому может не иметь характерных внешних признаков в видеодышки, психомоторного возбуждения. Острая дыхательная недостаточность является главной причиной смерти больных при ботулизме.

Диагностика

Методы диагностики.

Общеклинические методы диагностики, такие, как анализы мочи,кала, каких-либо особенностей, характерных для ботулизма, не имеют. Учитывая выраженные метаболические нарушения, показан контролькислотно-основного состоянияв динамике. При дифференциальной диагностике снейроинфекциямиважное значение при нечёткости клинической картины и не убедительных результатахРН токсинаприобретают исследованияликвора(при ботулизме не изменена).

Материалом для бактериологического исследования служат фекалииирвотные массыбольного, промывные водыжелудкаикишечника, содержимое ран (при раневом ботулизме), подозреваемаяпища. Так как сразу поставить диагноз «ботулизм» у взрослого больного сложно, то проводят обнаружениетоксинав исследуемом материале.

Исследование проводят на белых мышах. Им внутрибрюшинно вводят жидкость, полученную после центрифугирования сывороткикровибольного в смеси с противоботулинической сывороткой типов А, В, Е.

Исследование проходит 4 дня. За это время мыши, не защищённые тем типом антитоксина, которым вызванозаболеваниеу пациента, погибают. Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типутоксина, циркулирующего в крови больного.

Серологических исследований не проводят, так как заболевание не сопровождается выработкой выраженных титров антител, что связано с незначительной дозой токсина, вызвавшей поражение.

Критерии диагноза

В первые дни заболевания определить диагноз очень сложно. Постановке диагноза помогает наличие следующих факторов:

употребление больным пищи, которая может быть заражена токсиномClostridium botulinum ;

отсутствие лихорадки;

прогрессирующая мышечная слабость;

выраженная гипосаливация(сухость во рту);

вздутие живота, задержка стула;

наличие глазныхсимптомов (нечёткость зрения,мидриази другие);

признаки дыхательной недостаточности;

Дифференциальная диагностика

Несмотря на чётко выраженную клиническую картину, допускается достаточно большое количество ошибок, связанных с тем, что заболевание встречается относительно редко, и врачи недостаточно с ним знакомы.

Наиболее часто вместо диагноза «ботулизм» диагностируют пищевую токсикоинфекцию,нарушение мозгового кровообращения,гипертонический криз,энцефалит,отравление грибами,миастению.

Начальные симптомы заболевания (гастроэнтерит,гастрит,энтерит, симптомы общейинтоксикации) очень похожи на начальную стадиюсальмонеллёзови пищевого гастроэнтеритастафилококковойэтиологии. Но, в отличие от ботулизма, для сальмонеллёзов характерна выраженнаялихорадочнаяреакция, водянистые, зловонные испражнения с примесью зеленоватой слизи.

Пищевые токсикоинфекции стафилококковойэтиологии чаще всего связаны с употреблением в пищу недоброкачественных кондитерских изделий и характеризуются коротким инкубационным периодом, преобладанием симптомовгастритапри отсутствии выраженности энтеритических проявлений. Тяжёлое течение ботулизма характеризуется клинической картинойострой дыхательной недостаточности, в то время как тяжесть течения пищевых токсикоинфекций обусловливается как потерями воды и солей, так и общеинтоксикационным синдромом.

Также проводится дифференциальная диагностика между ботулизмом и энцефалитом. В отличие от ботулизма, энцефалит начинается с продромальных симптомов в виде недомогания иголовной боли, наблюдаетсялихорадка. Глазодвигательные расстройства обусловливаются поражением чаще всего ядер III парычерепных нервови обычно носят частичный характер.

Клиническая картина ботулизма иногда характеризуется сочетанием симптомов, сходных с полиэнцефалитом. Патогномоничным признаком полиэнцефалита считают начальнуюсонливость, переходящую всопорозноесостояние. Часто наблюдаютсяпараличвзора кверху, мозжечковаяатаксия,дизартрия, интенционное дрожание, проводниковые нарушения. Ранним симптомом считается ретробульбарныйневрит. Стволовые явления могут сочетаться с полиневритом черепных нервов - поражением V, VII,VIII и IX пар, особенно приэнцефалопатии.

Лечение

Алгоритм лечения больных

Алгоритм интенсивной терапии больных ботулизмом включает:

промывание желудкадля удаления остатковтоксинаиз желудка;

кишечный диализ(5 % растворомсоды);

антитоксическая сыворотка(тип А, С, Е по 10 000 ME, тип В 5 000 ME);

парентеральное введение инфузионных сред с целью дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений;

антибактериальная терапия;

гипербарическая оксигенациякак средство устранениягипоксии;

лечение осложнений.

Общее лечение

Структурная формулааденозинтрифосфата (АТФ)

Лечение ботулизма складывается из двух направлений. Первое - предотвращение реализации гипотетической возможности образования токсина in vivo , выведение яда из организма, нейтрализация циркулирующего в крови токсина. Второе - устранение вызванныхботулотоксиномпатологических изменений, в том числе и вторичных.

Все больные и лица с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации. Независимо от её сроков лечение начинают с промывания желудкаикишечника2 % растворомгидрокарбоната натрия (сода)и сифонныеклизмыс 5 % раствором гидрокарбоната натрия объёмом до 10 литров для выведения ещё не всосавшегосятоксина. Промывание желудка целесообразно проводить в первые 1-2 дня болезни, когда в желудке ещё может оставаться заражённаяпища. Проводят промывание с помощьюзонда, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановкудыхания.

Также назначают энтеросорбенты(полифепан,энтеродез,микрокристаллическая целлюлозаи др.). Ежедневно внутривенно вводят по 400 мллактасол,диуретики(фуросемид,лазикспо 20-40 мг). Необходимо следить за соблюдениемводно-электролитного баланса,энергообеспечением. Назначают средства метаболической поддержки, такие какглюкозо-калий-магниевые смеси,рибоксин,АТФ,витамины(в основномгруппы В).

Глюкокортикоидыиспользуют в качестве пульс-терапии, предупреждающей аллергические реакции на введение гетерогенных антитоксических сывороток. Также глюкокортикоиды применяются в лечении сывороточной болезни.

Структурная формула левомицетина

Также в лечении ботулизма используют антибиотикотерапию. Её назначают для профилактики и лечения воспалительных процессов, вызванных возбудителем ботулизма, попавшем вкишечник, а также для предотвращения частых осложнений (пневмония,цистит). Если не нарушеноглотание, то назначаютлевомицетинпо 0,5 грамм 4 раза в сутки в течение 5 дней илиампициллинпо 0,75-1 грамм в сутки. Курс лечения около недели, но если снова возникает необходимость в антибиотикотерапии, то принимать те антибиотики, которые больной получал в первые дни заболевания, не следует. Следует отметить, что назначение антибиотиков может привести кдисбактериозукишечника со всеми его осложнениями. Терапевтическая роль антибиотиков при раневом ботулизме не ясна. По данным M. Merson (1973), локальное, оральное и внутримышечное введение антибиотиков не предотвратило заболевание ни в одно из 9 описанных автором случаев. Но главную роль в лечении ботулизма играетантитоксическая сыворотка .