Трубно перитонеальное бесплодие. Трубное бесплодие — приговор или недуг, который можно преодолеть? Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия

Трубное бесплодие обусловлено анатомическими или функциональными нарушениями проходимости маточных труб. Перитонеальное (брюшинное) бесплодие развивается при спаечном процессе в области малого таза. Из-за высокой частоты наличия обоих типов бесплодия у одних и тех же пациенток, их объединили в термин «трубно-перитонеальное бесплодие».

Сегодня трубно-перитонеальное бесплодие по статистике является одним из самых частых видов женского бесплодия. Его доля в статистике женского бесплодия составляет более 30%.

Какие бывают формы трубно-перитонеального бесплодия?

Формы трубно-перитонеального бесплодия можно подразделить на:

• Трубное бесплодие;
• Перитонеальное бесплодие;
• Функциональную патологию маточных труб.

Трубное бесплодие развивается в результате функциональной или органической непроходимости маточных труб, либо их отсутствия как таковых.

Причинами органического трубного бесплодия (т.е. с нарушением целостности или изменением структуры маточных труб) являются:

• Воспалительные заболевания наружных половых органов, в т.ч. инфекционной природы;
• Оперативные вмешательства по поводу заболеваний женской половой сферы (удаление миом, резекция яичников и т.п.);
• Воспалительные изменения и травматические осложнения после аборта и в послеродовый период;
• Эндометриоз;
• Последствие перенесенных инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, герпес и т.д.).

Признаками непроходимости труб являются спайки (сращения), перекруты, сдавление труб матки какими-либо объемными образованиями и т.п.

При функциональной патологии маточных труб наблюдается нарушение работы мышечного слоя труб: гипертонус (повышенный тонус), гипотонус (пониженный тонус) и дисбаланс (маточные трубы работают несогласованно с центральной нервной системой). Органических изменений просвета труб матки (спаек, сращений, перегородок и т.п.) не наблюдается.

Этот вид бесплодия чаще всего имеет место при:

• Длительных психоэмоциональных перегрузках;
• Нарушении продукции половых гормонов или дисбаланса соотношения половых гормонов (например, гиперандрогении);
• Дезорганизации работы свертывающей системы крови;
• Наличии воспаления в области органов малого таза.

Как определить трубно-перитонеальное бесплодие?

Для лечащего врача имеет большое значение история болезни пациентки: наличие каких-либо перенесенных ЗППП, оперативных вмешательств на органах малого таза и женской половой сферы.

Кроме того, альгодисменорея (болезненные менструации), периодические или постоянные боли внизу живота также могут говорить о непроходимости маточных труб или наличии цервикального фактора (бесплодия, обусловленного нарушением функции шейки матки).

В настоящее время инструментальными методами, позволяющими установить трубно-перитонеальное бесплодие, являются два метода: гистеросальпингография и лапароскопия.

Что такое гистеросальпингография и для чего она нужна?

Гистеросальпингография – это исследование, проводимое под контролем рентген- или УЗИ-аппаратуры, выявляющее при помощи введения специального вещества наличие или отсутствие проходимости труб.

При использовании рентген-аппаратуры в половые пути пациентки вводится контрастное вещество, при помощи которого врач на мониторе видит проходимость маточных труб или ее отсутствие. В этом случае пациентке рекомендуется использовать методы контрацепции, поскольку ею была получена определенная доза облучения.

При использовании УЗИ-аппарата в половые пути женщины вводится жидкость под давлением. Врач на мониторе регистрирует способность маточных труб пропускать жидкость. В этом случае исследование является более безопасным, поэтому в контрацепции в текущем цикле пациентка не нуждается.

Гистеросальпингография всегда проводится в первую половину менструального цикла, чтобы исключить риск возникновения внематочной беременности.

Что такое лапароскопия и как она проходит?

Лапароскопия – это оперативный метод диагностики и лечения непроходимости маточных труб. Лапароскопия сегодня является самым точным методом диагностики трубного бесплодия и имеет низкий процент осложнений. Тем не менее, для проведения лапароскопического исследования необходима госпитализация женщины на несколько дней.

Перед проведением процедуры пациентке за сутки запрещается принимать напитки и еду, поскольку операция будет проходить под общим наркозом. За пару часов до операции проводится премедикация – подготовка к операции. В качестве премедикации обычно постовая медсестра ставит укол успокаивающего препарата.

После премедикации пациентку приглашают в операционную. Только после введения женщины в состояние наркоза, врач делает три маленькие дырочки в животе: одну для введения осветительного прибора и две – для исследования правой и левой маточной труб.

Если врач видит, что маточные трубы проходимы, то операция завершается. В случае выявления непроходимости маточных труб, гинеколог проводит соответствующие манипуляции по восстановлению их проходимости. В последнем варианте лапароскопия из диагностической становится лечебной операцией.

Как лечить трубное бесплодие?

Лечение трубного бесплодия подразделяется на консервативное (лечение лекарственными средствами и т.п.) и оперативное.

Консервативное лечение заключается в:

• Лечении выявленных инфекций, передающихся половым путем;
• Назначении иммуномодуляторов и адаптогенов (эхинацея, вобэнзим и т.п.), т.к. при трубном и цервикальном факторе чаще всего имеет место иммунодефицитное состояние;
• Различных физиотерапевтических методах (электрофорез с использованием лекарств, ультрафонофорез, электростимуляция матки и яичников, орошения влагалища, грязелечение, вибромассаж и т.п.).

Следует отметить, что оперативное (хирургическое) лечение трубного бесплодия является более эффективным. В настоящее время используются следующие виды операций: лапароскопия, сальпингография с реканализацией (восстановлением проходимости) маточных труб и микрохирургические операции.

Безусловным преимуществом пользуется лапароскопическое исследование маточных труб и восстановление их проходимости. Лапароскопия позволяет совместить в одной процедуре диагностическое исследование и, при необходимости, лечение без значительных последующих осложнений.

Какие существуют противопоказания к проведению оперативных методов лечения трубного бесплодия?

Как и любая операция, лапароскопия имеет свои противопоказания. К ним относятся:

• Возраст старше 38 лет;
• Стаж бесплодия более 10 лет;
• Эндометриоз 3-4 степени;
• Спайки в малом тазу 3-4 степени;
• Туберкулез женских половых органов.

Трубно-перитонеальное бесплодие – это не приговор, и сегодня врачи могут помочь в решении этой проблемы. Главное, обратиться вовремя к специалисту и пройти необходимое обследование и лечение.

Патология маточных труб — одна из частых (35—74%) причин бесплодия. Основные причины, вызывающие нарушение проходимости одной или обеих маточных труб, особенно в сочетании со спаечным процессом, включают заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП), осложнённые аборты, самопроизвольные выкидыши, роды, многочисленные лечебно-диагностические гидротурбации, оперативные вмешательства на органах малого таза.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении воспалительных заболеваний женских половых органов, их удельный вес среди причин бесплодия у женщин значителен. Тенденции к уменьшению частоты непроходимости маточных труб не отмечено.

Наиболее часто операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия проводятся с целью разделения спаек и восстановления проходимости маточных труб (сальпингостомия, сальпингонеостомия).

Для каждой операции следует определить пределы технической операбельности, но существует несколько состояний, при которых хирургическое лечение противопоказано.
1. Туберкулёз маточных труб.
2. Выраженный склеротический процесс в трубах.
3. Короткие трубы с отсутствием ампулярного отдела или фимбрий в результате предшествующего оперативного вмешательства.
4. Длина трубы менее 4 см после ранее перенесённой операции.
5. Распространённый спаечный процесс как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазовых органов.
6. Дополнительные инкурабельные факторы бесплодия. Дополнительное обследование включает весь алгоритм исследований при бесплодном браке. Внимание акцентируют на исключении ЗППП и анализе результатов бактериологического анализа.

Ведущим методом диагностики трубного бесплодия признана ГСГ. Как правило, операцию производят в I фазу менструального цикла (7—12-й день).

Оперативная техника

Доступы

Операцию выполняют, используя три троакара: параумбиликальный (10-миллиметровый) и дополнительные, вводимые в обе подвздошные области (5-миллиметровые). В момент введения троакаров больная находится в горизонтальном положении, затем его изменяют на положение Тренделенбурга.

Сальпинголизис — освобождение трубы от спаек, которое подразумевает рассечение спаек между трубой и яичником, между придатками и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником.
1. Спайки натягивают путём создания тракции и противотракции. Для этого изменяют положение матки с помощью внутриматочного зонда, захватывая сами спайки манипулятором или изменяя положение труб и яичников. Иссечение спаек производят ножницами с использованием ЭХ или без неё.
2. Проводят хромосальпингоскопию: через канюлю маточного зонда вводят 10—15 мл метиленового синего или раствора индигокармина.

Фимбриопластика или фимбриолизис, проводят при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела трубы, сохранённых фимбриях и возможности их идентификации. Операцию выполняют также при фимозе фимбрий и их вывороте.

Фимбриолизис при фимозе дистального отдела маточной трубы

2. Спайки рассекают с помощью L-образного электрода, стараясь приподнять их над фимбриями. При выраженном спаечном процессе или склеивании фимбрий сквозь маленькое отверстие в просвет трубы вводят бранши диссектора, затем плавно раздвигают их, разделяя спайки. Кровоточащие участки осторожно коагулируют.

Сальпингостомия, или сальпингонеостомия, показана при полной окклюзии трубы и невозможности идентифицировать фимбрии (например, при гидросальпинксе).

Сальпингостомия. Крестообразное вскрытие ампулярного отдела маточной трубы

Сальпингонеостомия. Создание нового отверстия в ампулярном отделе маточной трубы

Послеоперационное ведение

Осложнения

В структуре бесплодия частота эндометриоза составляет около 50%.

Наиболее часто эндометриоидные очаги располагаются на широких крестцово-маточных связках, в позадиматочном пространстве и на яичниках. Наиболее редкая локализация — переднематочное пространство, трубы и круглые связки матки.

Сравнительное изучение методов лечения бесплодия при эндометриозе показало, что применение только эндоскопической коагуляции очагов или удаление кист яичников приводит к наступлению беременности в 30—35% случаев.

Несколько более высокие результаты (35—40%) удаётся получить при использовании медикаментозной терапии.

Повысить до 45—52% эффективность восстановления менструально-репродуктивной функции и предотвратить рецидивы заболевания удаётся при использовании двух этапов лечения — лапароскопического и медикаментозного. Гормональную коррекцию мы производим при распространённых формах эндометриоза или после нерадикального хирургического вмешательства.

При радикально выполненных операциях по поводу эндометриоза мы рекомендуем разрешение беременности без назначения гормонального лечения.

Г.М. Савельева

Далеко не всегда желание забеременеть осуществляется безо всяких проблем. Диагноз «трубное бесплодие» имеют около 30% женщин, которые не могут зачать ребенка. Это осложнение, как правило, появляется в результате непроходимости маточных труб. Однако, известно не мало случаев, когда после лечения трубного бесплодия у женщин появляется шанс стать матерью.

Что скрывается за диагнозом «Бесплодие»?

Женская бесплодность – это невозможность женщины детородного возраста произвести потомство. Существует две степени бесплодия:

• 1 степень — беременность не наступала ни разу;
• 2 степень бесплодия — беременности были в анамнезе.

Различают также абсолютное и относительное бесплодие: первое вызывается необратимыми аномалиями развития женской половой системы, второе поддается корректировке в ходе лечения. Трубное бесплодие считается относительным.

Бесплодие трубного генеза возникает из-за появления в маточных трубах спаек или жидкости, которые не дают созревшей яйцеклетки пройти в матку и мешают встрече со сперматозоидом, а соответственно, и самому зачатию.

Различают частичную и полную непроходимость труб. В случае если непроходима только одна из двух маточных труб или просвет не полностью перекрыт, то наступление беременности возможно.

При диагнозе «неполная непроходимость» возможность забеременеть все же существует, однако женщинам с таким диагнозам гинекологи, как правило, прописывают специальные препараты для стимуляции овуляции.

Каковы причины заболевания?

Известны случаи, когда непроходимость маточных труб вызывается врожденными патологиями развития матки, труб и придатков. Кроме того, существует немало причин, которые могут спровоцировать трубное бесплодие у изначально здоровой женщины. На первом месте среди причин находятся воспалительные заболевания женской половой системы. Перенесенные в анамнезе половые инфекции, наличие миомы, оперативные вмешательства, аборты, образование спаек в органах малого таза. Эндометриоз – еще одна из наиболее частых причин трубного бесплодия.

Встречаются случаи, когда данное заболевание не связано с вышеперечисленными факторами, а вызывается нарушениями гормонального фона или процесса метаболизма в организме.

В случаях, если маточные трубы полностью проходимы, но на некоторых их участках имеются сужения с нарушением функциональности или же трубы частично непроходимы, не стоит оставлять это без внимания, такие нарушения могут быть не менее опасны и могут стать . Подробнее о внематочной беременности

Зачастую женщина может и не догадываться о том, что страдает непроходимостью маточных труб, признаков болезни в принципе нет, обнаружить ее можно только посредством диагностики. Стоит обеспокоиться, если вас периодически беспокоят тянущие боли внизу живота – это может быть симптомом непроходимости труб и, следовательно, симптомом трубного бесплодия.

Как диагностируется непроходимость

В настоящее время существует несколько методов диагностики трубного бесплодия, которые помогают определить, насколько непроходимы маточные трубы. Стоит отметить, что проводить диагностику следует только при полном отсутствии воспалительного процесса и инфекций в половой области.

Наиболее доступным и точным считается метод диагностики КГТ (кимографической гидротубации). Маточные трубы продувают при помощи специального аппарата, который имеет воздушный резервуар, что позволяет определить введенный объем воздуха.

Кимограф позволяет отмечать изменение давления в трубах и матки, на основе полученной кривой, доктор делает заключение о степени проходимости труб. Этот метод исследования позволяет не только определить состояние маточных труб, но и, является терапевтическим методом, обеспечивающим лечебный эффект, таким образом, получается, что женщина получает двойную пользу.

Следующий метод исследования, который мы рассмотрим – гистеросальпингография . Диагностика при помощи этого метода позволяет узнать о том, какая именно из труб непроходима и где сосредоточены спайки.

Во время этой процедуры в матку вводят специальное вещество, а затем делают снимки. Первый снимок делается сразу же, следующий через 10 минут, а заключительный по прошествии 24 часов с момента введения вещества. По результатам снимков врач делает заключение о состоянии маточных труб и матки.

Отметим, что гистеросальпингография может стать причиной обострения воспалительного процесса в полости матки и трубах, что в свою очередь может привести к разрыву маточной трубы. Именно поэтому, прежде чем принимать решение о методе исследования стоит проконсультироваться с гинекологом и узнать об альтернативных способах диагностики.

Также стоит учитывать, что женщинам с диагностированным бесплодием не рекомендуется подвергаться рентгеновскому излучению чаще, чем 2 раза в год.

Женское бесплодие трубного происхождения может быть диагностировано при помощи биконтрастной гинекографии , позволяющей выявить спайки, которые находятся вокруг яичников и маточных труб. Исследование рекомендуется проводить во второй половине цикла, однако, оно строго противопоказано женщинам страдающим пороком сердца, гипертонией, туберкулезом.

Не может быть проведена данная диагностика и при воспалении половых органов или маточном кровотечении. Этот метод довольно точно позволяет определить функции, которые способны выполнять трубы, а также незаменим для определения широты спаечного процесса.

Еще одним методом выявления патологий является лапараскопия . В процессе этого исследования изучаются ткани, которые участвуют в воспалительном процессе. Этот метод диагностики широко применяется при подготовке женщин к операции по восстановлению проходимости труб.

Итак, как видно из вышесказанного, в настоящее время в медицине применяется достаточное количество методов, позволяющих выявить непроходимость маточных труб и диагностировать трубное бесплодие. Но стоит помнить, что о методе диагностики лучше заранее проконсультироваться с вашим гинекологом, который поможет подобрать наиболее подходящий именно в вашем случае вариант.

Поддается ли лечению бесплодие, вызванное трубным фактором?

Несмотря на то, что трубное бесплодие считается одной из самых сложных форм, способы борьбы с этим заболеванием существуют.

Прежде всего, женщин, которые обращаются с подозрением на бесплодие, обследуют на наличие инфекций, при выявлении которых назначают противовоспалительное лечение. Конечно, подобная терапия не способна справиться с проблемой бесплодия, но она является необходимой перед внутриматочными вмешательствами: диагностикой и лечением непроходимости труб.

Противовоспалительное лечение помогает в борьбе с инфекцией, а вот устранить последствия воспаления рекомендуется при помощи физиотерапии, которая способна восстановить нервные реакции в тканях, смягчает и даже удаляет спайки.

Продув маточных труб (гидротубация) – еще одна ступень в лечении трубного бесплодия. Но стоит помнить, что данная процедура, проводимая неоднократно, может стать причиной разрыва маточной трубы, поэтому она проводится строго по показаниям и под контролем лечащего врача.

Наиболее эффективным методом лечения трубного бесплодия считается оперативная лапароскопия , этот метод применяется для рассечения спаек, вызвавших непроходимость трубы. Метод имеет значительно больше преимуществ, нежели полостные операции: после проведенного вмешательства женщина быстро восстанавливается и возвращается к привычной жизни, риск для здоровья минимален, а рецидивов спаечной болезни практически не происходит.

Заметим, что оперативная лапароскопия может быть бесполезна в отдельных случаях.

Довольно часто встречаются ситуации, когда после проведенного лечения и восстановления проходимости труб женщина все равно не может забеременеть. Случается это, когда в трубах отсутствуют перистальтика или микроворсинки – такие трубы называются мертвыми.

Что же делать, если после лечения трубного бесплодия желанная беременность так и не наступила?

Альтернативные методы наступления беременности

Если после лечения прошло два года и более, а беременность так и не наступила, то стоит обратиться к специалистам и подобрать другой способ решения проблемы. Трубное бесплодие является показанием для осуществления ЭКО.

Данная процедура начинается с отслеживания менструального цикла, затем проводят стимуляцию овуляции. Ведется тщательный контроль за созреванием яйцеклетки, чтобы вовремя ее извлечь.

Самым главным этапом является этап оплодотворения яйцеклетки и развитие эмбрионов. Если на этом этапе всё прошло удачно, эмбрион помещают в матку, где малыш продолжает расти и развиваться. Женщине прописывают определенные препараты, которые помогают поддерживать организм.

Подводя итог всему вышесказанному, хочется особо отметить, что одним из наиболее важных факторов в ходе лечения трубного бесплодия является психологический фактор. Только положительный настрой и ваша уверенность помогут справиться с проблемой. Следуйте указаниям врача и обязательно верьте в успех лечения!

Ответов

Моя миссия врача

Бесплодие - это неспособность организма к зачатию, отсутствие беременности у женщины детородного возраста с ее типичной локализацией. Брак считается бесплодным при отсутствии беременности в течение года супружеской жизни без контрацепции.

Женское бесплодие - одна из самых актуальных на сегодняшний день тем в медицине. Частота бесплодия в разных странах колеблется от 4 до 29% и в ряде регионов имеет тенденцию к увеличению. В нашей стране эта проблема приобретает особое значение в связи со сложной демографической ситуацией, характеризующейся значительным снижением рождаемости. Проведенные несколько лет назад в США исследования выявили, что 10-15% пар в возрасте от 15 до 44 лет бесплодны. По данным ВОЗ при частоте бесплодия 15% и более влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания беременности и перинатальных потерь. При такой частоте бесплодия возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба.

По мнению ведущих гинекологов, в диагностике бесплодия наиболее рациональна трех-этапная схема обследования и лечения пациенток, предусматривающая тесное сотрудничество и преемственность первичного звена, Центра эндоскопической хирургии и гинекологии и Центра репродукции и планирования семьи.

Для определения вида бесплодия и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности данные проходимости маточных труб, результаты крови на гормоны, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

На I этапе (в условиях женских консультаций) для постановки диагноза используется широкий спектр мероприятий, включающий в себя изучение жалоб и анамнеза (характер становления менструальной функции, изменение массы тела за короткий период времени, наличие выделений из молочных желез, перенесенные оперативные вмешательства, перенесенные ЗППП, предыдущие обследования по поводу бесплодия, оценка детородной функции, методы регуляции фертильности, половая жизнь), общее и специальное гинекологическое исследование, общеклинические исследования, тестирование на ЗППП, исследование мазков из влагалища, уретры, цервикального канала на степень чистоты и флору, измерение базальной температуры не менее 2 менструальных циклов, определение индекса массы тела и гирсутного числа, УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинальных датчиков на 5-7 день менструального цикла, гистеросальпингографию, гормональный скрининг (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, П, Т, К, Т4, ТТГ, ДЭАС, 17-КС). Следует отметить, что однократное определение базального уровня гормонов в крови не всегда может быть информативно.

Уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы или выяснить их резервные способности позволяют гормональные пробы (прогестероновая, кломифеновая, пробы с метоклопрамидом, с дексаметазоном, с хорионическим гонадотропином). Кроме того, показано гистологическое исследование биоптата эндометрия во 2 фазу менструального цикла (за 1-2 дня до предполагаемой очередной менструации) и кольпоскопия, позволяющая выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита, эрозии шейки матки – проявлений хронической инфекции гениталий.

Важное значение имеет иммунологическое обследование, включающее посткоитальный тест. Последний дает возможность косвенно судить о наличии антиспермальных антител, которые могут присутствовать у женщины в сыворотке крови, слизи цервикального канала и перитонеальной жидкости с частотой от 5 до 65%. Основным скрининговым иммунологическим методом обследования является МАР-тест, при помощи которого определяются антиспермальные антитела в эякуляте.

К дополнительным методам обследования, используемым по показаниям у женщин с нарушенным ритмом менструаций, относятся рентгенограмма черепа и турецкого седла, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия :

• сексуальная дисфункция;
• гиперпролактинемия;
• органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;
• аменорея с повышением уровня ФСГ;
• аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;
• аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;
• олигоменорея;
• нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;
• ановуляция при регулярных менструациях;
• врожденные аномалии половых органов;
• трубно-перитонеальное;
• спаечный процесс в малом тазу;
• генитальный эндометриоз;
• приобретенная патология (опухоли матки и яичников);
• туберкулез гениталий;
• ятрогенные причины;
• системные причины;
• отрицательный посткоитальный тест;
• неустановленные причины (когда лапароскопии не проводилось);
• бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопическое).

Согласно международному алгоритму диагностики женского бесплодия, разработанному ВОЗ, точный диагноз может быть поставлен только при включении в комплекс обследования эндоскопических методов.

Уточнение показаний и выполнение оперативного вмешательства (II этап) осуществляется в Центре эндоскопической хирургии и гинекологии Швейцарской университетской Клиники. Лапароскопия и гистероскопия рассматривается не только как заключительный этап диагностики, но и как первый патогенетически обоснованный этап терапии. Минимально инвазивные технологии позволяют поставить точный диагноз и провести малотравматичную микрохирургическую коррекцию выявленных изменений (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, иссечение эндометриоидных очагов, удаление кист яичников, консервативную миомэктомию) без последующего развития спаечного процесса. Гистероскопия может проводиться самостоятельно или в комплексе с лапароскопией для уточнения состояния эндометрия и его биопсии под контролем зрения.

Рис.1. Гистероскопическая диагностика и лечение внутриматочной патологии (схема)

Внутриматочная хирургия позволяет провести коррекцию практически любых патологических изменений в полости матки. Гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки стало золотым стандартом лечения этого заболевания. Причину этого понять легко: при эндоскопической операции не производится рассечения стенки матки, поэтому в дальнейшем не возникает необходимости проведения кесарева сечения. То же самое касается гистероскопического удаления полипов эндометрия, субмукозной миомы матки и рассечения внутриматочных синехий. Кроме того, немаловажным является значительное сокращение пребывания женщин в стационаре после подобных оперативных вмешательств, более быстрая реабилитация и восстановление работоспособности пациенток, косметический эффект.

Раннее восстановительное лечение, начатое с 1-2 суток после операции, а также отсроченное восстановительное лечение, продолжительностью 1-6 месяцев, целесообразно проводить в Центре репродукции и планирования семьи (III этап). Оно предусматривает применение медикаментозной терапии и других методов лечебного воздействия. Проводимая параллельно оценка результатов эндоскопической операции и реабилитационного лечения (контрольная ГСГ, повторная и контрольная гистероскопия, контроль гормонального скрининга и т.д.), позволяют наметить дальнейшую тактику ведения пациенток. Если в результате проведенного лечения беременность не наступила, пациентка должна быть направлена на ЭКО и ПЭ.

Хирургическое лечение женского бесплодия

Эндоскопия – метод, позволяющий достаточно точно определить патологию органов малого таза, значительно сократить сроки обследования и провести малотравматичную коррекцию выявленных изменений без последующего развития спаечного процесса. Более чем двадцатилетний опыт ее применения при женском бесплодии свидетельствует о том, что при регулярном менструальном ритме лапароскопия показана всем пациенткам без исключения, поскольку у 70-85% из них выявляются различные гинекологические заболевания. У женщин с различными формами нарушения репродуктивной функции лапароскопия целесообразна уже на начальных этапах обследования, так как позволяет своевременно диагностировать перитонеальные формы бесплодия, «малые» формы эндометриоза, опухолевидные образования матки и яичников небольших размеров, которые невозможно обнаружить с такой же степенью достоверности другими методами.

Что касается пациенток с эндокринными нарушениями, то в этой группе лапароскопию следует проводить после 6-12 месяцев безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно проведенном лечении свидетельствует о наличии сочетанных факторов бесплодия.

Лапароскопия при женском бесплодии показана во всех случаях , когда дальнейшее обследование и лечение бесплодия невозможно без прямого осмотра органов малого таза:

• подозрение на спаечный процесс в полости малого таза, непроходимость маточных труб и сактосальпинкс (данные ГСГ);
• склерополикистоз яичников;
• опухолевидные образования яичников;
• наружный генитальный эндометриоз;
• миоматозные узлы;
• пороки развития внутренних половых органов;
• бесплодие неясного генеза;
• отсутствие беременности на фоне проведения гормональной стимуляции в течение не менее 3-6 циклов (при стимуляции овуляции удавалось добиться овуляторного менструального цикла);
• при овуляторной и ановуляторной олигоменореи;
• при аменорее на фоне гиперпролактинемии;
• при аменорее на фоне гиперандрогении.

Рис.2. Выраженный спаечный процесс органов малого таза (схема)

Рис.3. Проведение интраоперационной хромосальпингоскопии для проверки проходимости маточных труб

Рис.4. Результаты хромосальпингоскопии при лапароскопической операции – правая труба проходима, в левой контраст остановился в терминальном отделе

Сальпингоовариолизис - хирургическое лечение бесплодия

Рис.5. Крестообразное рассечение ампулярного отдела маточной трубы при сальпингостомии.

Рис.6. Точечная эндокоагуляция брюшины фимбриального отдела маточной трубы, сопровождающаяся выворачиванием наружу слизистой оболочки

Рис.7. Фиксация краев неостомы микрохирургическими швами (схема)

Рис.8. Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

Рис.10. Вид поликистозных яичников (СПКЯ) при диагностической лапароскопии (схема)

Рис.11. Выполнение диатермокаутеризации яичников – этап лапароскопической операции (схема)

Предоперационная подготовка при лечении женского бесплодия

Предоперационная подготовка не отличается от таковой при других гинекологических операциях и включает:

1. Стандартное предоперационное обследование: общий анализ крови, анализ мочи, исследование основных биохимических показателей крови (глюкоза, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, остаточный азот), коагулограмма, исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции, реакцию Вассермана, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгеноскопия(графия) грудной клетки, осмотр терапевта и анестезиолога, УЗИ органов малого таза, влагалищное исследование.

2. Подготовку кишечника (очистительная клизма накануне и в день операции).

3. Назначение седативных средств накануне операции.

Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия

В 30-85% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Впервые понятие «перитонеальная форма бесплодия» появилось в отечественной литературе в работах М.Н. Побединского (1949). Эта форма бесплодия является следствием оперативных вмешательств на органах малого таза (18-35%), осложненных родов (15-18%), внутриматочных вмешательств (53-63%), перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки (23-85%). У 20-25% женщин воспалительные изменения гениталий выявляются после инфицированных абортов, родов и самопроизвольных выкидышей. Непосредственные изменения в маточных трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, вследствие поражения эпителиального и мышечного слоев ее стенки, спаечных перитубарных процессов, нарушения сократительной функции. Это обуславливает затруднение или невозможность восприятия яйцеклетки, ее транспорта в матку, а также некоторых этапов ее развития в период прохождения по маточной трубе. При перитонеальном бесплодии (9,2-34%) проходимость маточных труб не изменена, однако наличие спаек или сращений, нарушающих топографию органов малого таза, также может препятствовать физиологическим процессам зачатия. Нарушение функциональной активности маточных труб при их анатомической проходимости встречается у 76% женщин. Для оценки выраженности спаечного процесса в малом тазу используют классификацию Hullka.

В последние годы резко возросло число заболеваний передающихся половым путем (ЗППП). При детальном обследовании супружеских пар с данным фактором бесплодия выявляется высокая степень инфицированности половых путей партнеров хламидиями (38-56%), уреаплазмами (25,8%), микоплазмами (8,6-25,4%), вирусом простого герпеса (4,9%), гарднереллами (3,7%), гонококками (44-64%). В 17,2% - наблюдается смешанная хламидийно-уреаплазменная инфекция.

Значительную роль в возникновении трубно-перитонеального бесплодия у женщин играет наружный генитальный эндометриоз, составляющий 20-50%. Тенденцию к увеличению частоты этого заболевания можно объяснить улучшением диагностики, а также снижением иммунного фона, обусловленного стрессовыми и другими неблагоприятными факторами. Наиболее вероятной причиной снижения способности к зачатию при эндометриозе являются анатомические дефекты органов малого таза, в том числе трубно-яичниковые, перитонеальные спайки, деформация маточных труб, нарушающие захват яйцеклетки и транспорт гамет и эмбриона в матку. Уменьшение количества связанных эстрогеновых рецепторов при данной патологии, изменение количества суммарных рецепторов прогестерона и изменение их соотношения у этих женщин может приводить к формированию патологических процессов в гормонально зависимых органах. Значительные сдвиги в динамике секреции половых стероидов и гонадотропных гормонов гипофиза проявляются овуляторной и эндокринной дисфункцией. Наблюдается увеличение базальной секреции на протяжении 1 и 2 фазы менструального цикла с дополнительными выбросами лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона в кровоток, величина которых в ряде случаев превышает овуляторный пик. Другими эндокринными факторами бесплодия при эндометриозе считается ановуляция, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, укорочение лютеиновой фазы цикла, сочетание эндометриоза с галактореей и др. на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогенэмии.

Изменения в перитонеальной жидкости могут быть дополнительным фактором нарушения генеративной функции. Повышение уровня простогландинов (F2α) и активности перитонеальных иммунных факторов приводит к развитию бесплодия и так называемых малых форм эндометриоза. Перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих гамма-интерферон, и активирующих макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам. Перитонеальная жидкость больных эндометриозом оказывает in vitro повреждающее действие на сперматозоиды, уменьшая количество подвижных сперматозоидов до 15,4%, снижая скорость их движения до 8 мкм/сек. Угнетающее влияние на репродуктивные процессы (подвижность сперматозоидов, оплодотворение яйцеклетки, имплантация и развитие эмбриона, пролиферацию трофобласта) оказывают лимфокины и монокины перитонеальной жидкости.

Хирургическую коррекцию трубно-перитонеального бесплодия целесообразно проводить в 1 фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий. Трубы осматривают до введения контраста (индогокармин, раствор метиленового синего), а затем прослеживают движение контраста по трубе и появление его из фимбриального отдела.

Перед попыткой любой хирургической манипуляции, связанной с маточными трубами, желательно (при наличии технических возможностей) выполнение тубоскопии для оценки состояния эндосальпинкса, выявления степени нарушения его складчатости, что имеет очень большое прогностическое значение. Попытки восстановления проходимости маточной трубы при плохом состоянии ее слизистой не дают положительного эффекта, методом выбора лечения этих больных является экстракорпоральное оплодотворение.

Цель операции – восстановление нормальных топографических взаимоотношений путем рассечения спаек вокруг маточной трубы и яичника, изолирующих их друг от друга. Сальпингоовариолизис выполняют либо в виде самостоятельной операции, либо в качестве подготовительного этапа для операции на маточной трубе. Маточную трубу (яичник) подхватывают атравматическими щипцами и смещают по возможности вверх. Спайки рассекают эндоножницами после предварительной их коагуляции. Грубые спайки после рассечения иссекают и удаляют из брюшной полости. После полного освобождения маточной трубы из спаек на всем протяжении производят овариолизис. При производстве овариолизиса обязательно следует приподнимать яичник и осматривать его поверхность, обращенную к широкой маточной связке, так как там часто мо¬гут локализоваться спайки.

Фимбриолизис - хирургическое лечение бесплодия

Выполняют при фимозе фимбриального отдела маточной трубы. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы, эндоножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматичные щипцы, раскрывают бранши на ширину 2,5-3 см и в этом положении извлекают. Процедуру выполняют 2-3 раза.

Сальпингостомия - хирургическое лечение бесплодия

Производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами (на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего). Эндоножницами крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы. Края фимбриального отдела выворачивают на расстояние 1-1,5 см. и точечной эндокоагуляцией брюшины фимбриального отдела на расстоянии 0,5-0,7 см от края устья трубы по его периметру по методике Бруа, фиксируют в необходимом положении. Вследствие эндокоагуляции наружные слои стенки трубы сокращаются, и края стомы выворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде.

Сальпингонеостомия

Эта операция подразумевает создание нового искусственного отверстия в ампулярном отделе маточной трубы. Операцию выполняют при невозможности вскрыть трубный просвет в фимбриальном отделе. После заполнения трубы метиленовой синькой в месте предполагаемого рассечения стенки со стороны противоположной мезосальпинксу производят линейную эндокоагуляцию точечным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампулярного отдела с последующим вскрытием просвета. Края неостомы выворачиваются на 0,5-1,0 см. с каждой стороны вдоль разреза, накладывают по 2 шва, используя методику интракорпорального завязывания узлов.

После операции, проведенной в 1 фазе цикла, целесообразно разрешение беременности в следующем цикле.

Сальпингэктомия

Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, показано при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, (особенно при наличии гидросальпинксов), а также может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения. Эта операция как правило рекомендуется врачами репродуктологами.

Эндометриоз и бесплодие

При наружном эндометриозе и бесплодии в озможны следующие виды оперативных вмешательств : иссечение очагов, энуклеация эндометриоидных кист яичников, операции, связанные с наличием сочетанной патологии. Так как не всегда удается определить глубину инвазии эндометриоза по его визуальным проявлениям, ведущими гинекологами отдается предпочтение иссечению эндометриоидных гетеротопий, что позволяет убедиться в радикальном их удалении.

Особенно это касается ретроцервикального эндометриоза. Объем операции в этом случае зависит от степени распространения, инфильтративного роста, вовлечения в процесс стенки прямой, сигмовидной кишок, ректовагинальной перегородки. При I и II стадиях распространения, когда эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки, как правило, удается иссечь эндометриоз в пределах здоровых тканей. При вовлечении в процесс крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки, иссекают частично связочный аппарат и серозную оболочку прямой кишки.

При ретроцервикальном эндометриозе с вовлечением в процесс слизистой оболочки прямой кишки с инфильтрацией тканей, доходящей до стенок таза, выполняют резекцию участка кишки. При эндометриоидных кистах яичников резецируют кисту в пределах здоровых тканей с вылущиванием капсулы эндометриоидной кисты и дополнительной обработкой ложа кисты биполярным коагулятором.

Следует отметить, что лечение данной группы больных должно быть комбинированным (эндоскопическая операция и гормональная терапия), так как почти в три раза повышаются результаты восстановления репродуктивной функции.

Оперативные вмешательства при склерополикистозе яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патологическое состояние, возникающее в результате нарушения физиологического ритма продукции гонадолиберина. Увеличение частоты и амплитуды выбросов люлиберина приводит к повышенной секреций ЛГ и снижению частота и амплитуды импульсов ФСГ, который регулирует стероидогенез в яичниках. Изменение их концентрации приводит к увеличению количества андрогенов.

Диагностическими критериями СПКЯ являются: двустороннее увеличение яичников, гладкая, утолщенная, белесовато-серая капсула с сосудистым рисунком разной степени выраженности, наличие подкапсульных кист с желтым содержимым, отсутствие свободной перитонеальной жидкости. Гистология биоптатов яичников выявляет утолщение белочной оболочки с наличием множества кистозных фолликулов на разной стадии атрезии, в некоторых случаях обнаруживаются единичные фолликулы на фоне множественного разрастания соединительной ткани.

Диатермокаутеризация яичников

Радиальное рассечение ткани яичников до ворот на глубину 1 см в количестве 6-8 при помощи эндокрючка в местах просвечивания фолликулов.

Из участка воздействия изливается фолликулярная жидкость, и к завершению операции яичник уменьшается до нормальных размеров.

Проведенные исследования показывают, что эффективность различных эндоскопических методик в лечении СПКЯ достоверно не различается. Выбор метода зависит от оснащенности операционной оборудованием и инструментами и от приверженности хирурга к тому или иному виду операции.

Эффективность лечения СПКЯ оценивается по двум критериям: восстановлению менструальной функции и наступлению беременности. Пациенток после операции целесообразно наблюдать в течение 3-4 месяцев. При отсутствии эффекта от хирургического вмешательства с целью восстановления регулярного менструального цикла и наступления беременности проводят индукцию овуляции. Процент восстановления фертильности четко коррелирует с длительностью заболевания: чем раньше проведено хирургическое лечение, тем выше частота наступления беременности.

Опыт работы ведущих клиник достоверно доказывает, что методом выбора хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия и поликистозных яичников является лапароскопия. Современное развитие малоинвазивной хирургии позволяет все операции на органах малого таза производить лапароскопическим доступом в ранние оптимальные для восстановления фертильной функции сроки. Неоспоримые преимущества этого доступа позволяют говорить о совершенно новом качестве жизни женщины в до - и послеоперационном периодах.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»