Ранения глотки. Внутренние травмы гортани

Глотка в анатомическом и функциональном отношении представляет собой орган первостепенной важности. В анатомическом отношении она граничит с крупными магистральными сосудами, ранения которых в большинстве случаев приводят к смерти, с крупными нервными стволами, обеспечивающими иннервацию многих жизненно важных органов. В функциональном отношении глотка является пищепроводным и воздухопроводным органом, обеспечивающим две важнейшие функции - питательную и дыхательную, без которых невозможны основные жизненно важные функции организма, поэтому повреждения этого органа в подавляющем большинстве случаев приводят к серьезным, порой фатальным последствиям, требующим экстренной специализированной медицинской в помощи.

Классификации повреждений глотки

По ситуационному принципу

• Наружные повреждения
• Бытовые:
  • тупые травмы;
  • колото-резаные раны;
  • огнестрельные раны.
• Производственные:
  • тупые травмы;
  • ранения.
• Военного времени:
  • огнестрельные;
  • колото-резаные раны;
  • тупые травмы.
• Внутренние повреждения
  • Бытовые:
    • химические;
    • термические;
    • инородные тела.
  • Производственные:
    • химические;
    • термические.
  • Военного времени:
    • химические;
    • термические.

По этиологии

• Тупые травмы.
• Колото-резаные раны.
• Огнестрельные раны.
• Химические ожоги.
• Термические ожоги.
• Инородные тела.

По анатомическому принципу

• Изолированные ранения:
  • ранения носоглотки;
  • ранения ротоглотки;
  • ранения гортаноглотки.
• Сочетанные ранения:
  • ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховой трубы, внутренних отделов коса);
  • ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);
  • ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);
  • ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.
• Комбинированные ранения:
  • изолированное ранение глотки + химическое поражение глотки;
  • сочетанные ранения глотки + химическое поражение глотки;
  • изолированное ранение глотки + термический ожог глотки;
  • сочетанные ранения глотки + термический ожог глотки;
  • ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

По клиническим проявлениям

• Болевой синдром.
• Дисфагичсскнй синдром.
• Обструктивный синдром.
• Геморрагический синдром.
• Гнойно-воспалительный синдром.
• Синдром инородного тела.

Представленные классификации в совокупности отражают как бы некий универсальный принцип классифицирования поражений глотки, равно приемлемый и для поражений других ЛОР-органов, однако эти классификации не претендуют на исчерпывающее представление всех возможных вариантов повреждений глотки, их сочетаний и комбинаций с другими видами поражений, однако даже в таком, на наш взгляд, незавершенном виде эти классификации могут иметь определенное дидактическое значение для практических врачей, а именно ориентировать их в том, с какими вариантами, сочетаниями и комбинациями поражений и ранений глотки они могут встречаться в своей деятельности.

Наружные повреждения глотки. Наружные повреждения могут причинять сдавления и контузии глотки, разрывы ее стенок, подвывихи и переломы подъязычной кости и шейного отдела позвоночника, а также проникающие ранения при воздействии колюще-режущих объектов, осколочных и пулевых ранений. Механизм наружных повреждений обусловлен механическим воздействием на область шеи и опосредованно через нее - собственно на стенки глотки и ее анатомические образования. Внутренние повреждения характеризуются тем, что повреждающий фактор проникает в глотку через полость рта и в силу своих инвазивных и агрессивных свойств вызывает либо механические, либо термические и химические ожоги глотки. Инвазивными свойствами обладают вклинившиеся инородные тела, обладающие определенным объемом (обструктивным или необструктивным), режущими и колющими гранями, которые могут причинять различной степени нарушения функций глотки и вызывать нарушение ее целости - от поверхностных ссадин слизистой оболочки до полного прободения стенки глотки. Термические ожоги глотки от приема горячей жидкости

Как уже было указано в представленных выше классификациях, ранения глотки делятся на изолированные и сочетанные, по поражающему фактору - на собственно ранения, вклинившиеся инородные тела, ожоги (химические и термические). Сочетанные ранения относятся в основном к ранениям колющими, режущими орудиями и огнестрельными снарядами, при которых ранения собственно глотки могут сочетаться с ранениями других органов головы и шеи (головного мозга, органов орбиты, челюстно-лицевой области, гортани, пищевода, височной кости, крупных сосудов шеи и нервов).

Огнестрельные поражения глотки. Чаще всего к сочетанным ранениям глотки относятся огнестрельные ранения, проникающие на большую глубину и охватывающие обширные зоны повреждения.

Наружные ранения глотки во всех случаях обусловлены ранениями шеи. В мирных условиях эти ранения редки, раны чаще колотые или резаные и, как отмечалось выше, связаны или с суицидной попыткой, конфликтной ситуацией или для убийства. Чаще ранения шеи возникают в результате пулевых или осколочных поражений на поле боя в военное время или в период локальных военных конфликтов. Ранения шеи в период Великой Отечественной войны составляли около 1% от числа всех огнестрельных ранений. Раны шеи делятся на непроникающие и проникающие. К непроникающим ранам относятся те, которые не приводят к ранениям крупных сосудов и нервов шеи и не проникают в ее полые органы (глотку, гортань, трахею). Эти ранения встречались в 4 раза чаще, чем проникающие. Это объясняется тем, что многие раненые с проникающими ранениями шеи гибнут на поле боя или на месте ранения в мирное время. Основными проявлениями проникающих ранений шеи являются обтурационная асфиксия, кровотечение из крупных сосудов, воздушная эмболия, шок, расстройство глотания, вплоть до невозможности питания через рот. Особые опасности возникают при ранениях спинного мозга (тетраплегия, нарушения дыхания и сердечной деятельности и др.).

Раненных с проникающими ранениями шеи при повреждении жизненно важных органов обычно доставляют в лечебное учреждение в коматозном состоянии, при этом их направляются непосредственно в операционную для оказания экстренной, по жизненным показаниям, хирургической помощи (остановка кровотечения, борьба с асфиксией, выведение из коматозного состояния). В зарубежных клиниках для прогностической оценки состояния больного, необходимой для предсказания исхода и выбора правильной тактики лечения, широко пользуются шкалой для оценки глубины коматозного состояния в баллах по методике, разработанной в Университете г. Глазго.

Ранения носоглотки часто сочетаются с ранениями носа и околоносовых пазух. При ранении спереди раневой канал чаще всего проходит через полость носа или одну из передних околоносовых пазух, реже - сквозь глазницу. Наиболее опасны те проникающие ранения глотки, которые сочетаются с повреждением решетчатой кости, задней стенки лобной пазухи, клиновидной пазухи. Нередко сочетанные повреждения носоглотки сопровождаются назальной ликвореей. Опасны также повреждения носоглотки и I шейного позвонка с повреждением спинного мозга. Такие повреждения чаще всего несовместимы с жизнью. Ранения носоглотки, как правило, осложняются тубоотитом или гемотимпанумом с последующим возможным острым гнойным средним отитом.

Огнестрельные ранения носоглотки при проникновении ранящего снаряда сзади смертельны, поскольку ранящий снаряд, прежде чем достигнуть глотки, повреждает I и II шейные позвонки и спинной мозг. Как отмечают Ю.К.Янов и Л.А.Глазников (1993), к общим симптомам ранения носоглотки относятся потеря сознания, шоковое и коматозное состояние, обусловленные в основном сочетанием ранения носоглотки с ранением затылочной области черепа.

Огнестрельные ранения среднего и нижнего отдела глотки, особенно наносимые с близкого расстояния (выстрел в рот), сопровождаются обширными разрушениями челюстно-лицевой области, иногда полным нарушением целости глотки, поражением тел шейных позвонков и ранением спинномозгового канала. Такие ранения практически никогда не бывают изолированными и сочетаются, как уже было сказано, с ранениями позвоночника, а также подъязычной кости, крупных сосудов и нервов шеи. Последнее, как правило, приводит к быстрой гибели больного на месте происшествия.

Характерными повреждениями глотки являются резаные поперечные и колотые раны, наносимые для убийства, самоубийства, ножом, бритвой и т. п. Наиболее опасны колотые раны, наносимые по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом нижней челюсти, где проходит общая сонная артерия. Менее опасны поперечные ранения, наносимые при резко запрокинутой голове. В этом случае повреждается трахея или гортань, но не сонные артерии, которые при запрокидывании головы смещаются кзади и не попадают в зону действия режущего орудия. Если рапа нанесена выше подъязычной кости, то обычно перерезается корень языка и мышцы, поднимающие гортань; если непосредственно ниже подъязычной кости, то ранится, а иногда и полностью отсекается надгортанник, который в этом случае вываливается в рану или отходит кверху в просвет ротоглотки. Ранение ниже кадыка приводит к повреждению гортани.

Ранения глотки приводят к значительным нарушениям многих ее функций и функций других органов, особенно когда поражаются соответствующие нервные стволы (блуждающий нерв, симпатические ганглии и стволы). В этих случаях возникают афагия, афония, апноэ, нарушение артикуляции. Если смерть не наступает от кровопотери или механической асфиксии, то пострадавшего подстерегает другая опасность - вторичные осложнения в виде флегмоны перифарингеалыюй клетчатки, аррозии крупных кровеносных сосудов, перихондрита гортани, нисходящего шейно-грудного медиастинита.

Основными симптомами ранения глотки являются наличие раны, кровотечение из нее или из полости рта и носа (при ранении носоглотки), расстройство глотания, голосообразования, боль, пузырение крови в раневом канале при попытке выдоха с закрытым ртом и зажатым носом. В дальнейшем возможно затруднение дыхания вследствие западения языка при повреждении подъязычной кости и прикрепляющихся к ней мышц. При узком раневом канале и отеке в области гортаноглотки возможно возникновение подкожной или медиастинальной эмфиземы.

Лечение ранений шеи и глотки. Основная задача первой помощи - временная остановка кровотечения (при его наличии). Применяют пальцевое прижатие сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка, а затем накладывают давящую повязку с пелотом и шиной, наложенной на плечо здоровой стороны и на голову. Шину можно заменить заведенной на голову верхней конечностью здоровой стороны, по А.Каплану. При оказании первой врачебной помощи может быть выполнена трахеотомия по жизненным показаниям. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи показанием к операции служит прежде всего кровотечение. Однако ревизия сосудисто-нервного пучка является мероприятием обязательным даже при подозрении на ранение крупного сосуда. Неотложным показанием к хирургической обработке раны является также ранение пищевода. В этом случае рану широко рассекают и тампонируют. Наконец, может потребоваться трахеостомия по поводу вторично наступающей обструкции дыхательных путей на уровне гортаноглотки и гортани. При отсутствии жизненных показаний к операции раненных в шею эвакуируют в специализированное отделение, где им будет оказана окончательная хирургическая помощь.

За счет своего расположения гортань человека защищена от различных воздействий извне. Суставный аппарат управляет гортанью, позволяя амортизировать орган при давлении или ушибе. При травмах гортани, в особенности проникающих ранениях, состояние человека усугубляются, если повреждены крупные сосуды. Речь идет об опасных поражениях, приводящих к кончине пострадавшего либо влекущих за собой ухудшение состояния здоровья пострадавшего, а иногда и инвалидность. Опасность гортанных травм состоит в том, что последствия имеют обыкновение проявляться спустя месяцы и даже годы: у человека постоянно нарушается дыхание, изменяется голос, он с трудом проглатывает пищу. В подобных случаях специалисты проводят хирургические операции, которые помогают восстановить функции органа.

Определение

Травмы гортани – разные повреждения, обусловленные воздействиями того или иного фактора. Это воздействие может быть внешним и внутренним. Травма гортани бывает внутренней, наружной.

Ко внутренним травмам относят ожоги химическими веществами, внутренние поражения режущими предметами, а также проникновение инородного тела, которое приводит к пролежням, повторному инфицированию, некрозу. Также к ним относятся вынужденные и случайные повреждения (следствие неудачной хирургической операции), последствия интубации, которая происходит с трахеей (наличие кист или пролежней).

Наружными травмами считаются ранения, тупые поражения. Часто они сочетаются с поражениями близлежащих структур, способными затрагивать трахею, глотку.

Наружные травмы: классификация

1. Непроникающие – поверхностные ранения, которые не повреждают стенки органа, его строение и не вызывают нарушений его функций.
2. Проникающие – перелом хрящей, раны. Они вызывают немедленное, но незначительное нарушение функций.
3. Тяжелые – размозжение, переломы одного и более хрящей, различные глубокие ранения. Они блокируют функции органа.

Получить травму гортани человек может несколькими способами. Такие повреждения специалисты классифицируют по ряду критериев, помогающих поставить диагноз, определить тяжесть травм гортани, оказать пострадавшему грамотную первую медицинскую помощь.

Внутренние травмы: классификация

Под острой внутренней травмой гортани понимают изолированное поражение, возникающее при различных вмешательствах (например, диатермокоагуляция), при контакте органа с инородными телами, химическими веществами (ожоги). Кроме того, бывают хронические повреждения: пролежни, которые появляются, когда происходит длительная интубация трахеи, проникновение инородных предметов, интубационные гранулемы. Как правило, они возникают, если организм человека ослаблен болезнями либо инфекциями (например, тиф). В ряде случаев острые поражения возникают из-за перенапряжения голосовых связок (пение, сильный крик), хронические – из-за регулярной нагрузки на связки.

Этиология

Повреждения возможны при ударах, попытках повешения, ножевых и пулевых ранениях, попадании инородных тел, хирургическом и другом вмешательстве, химических ожогах.

Человек способен получить сотрясение при насильственных воздействиях на гортань. Незначительный удар, не повреждающий покровы, способен спровоцировать контузию, а сильное сдавливание гортани – к вывиху. Это действие также способно вызвать перелом.

Патогенез

После травмы. Наружные повреждения нередко приводят к контузии, разрыву тканей, раздроблению хрящей, переломам. Ушиб провоцирует состояние шока, а вывих, контузия, перелом, нарушают структуру органа. Диагностируют разрывы сумок суставов, вывихи, кровоизлияния, нарушение подвижности хрящей, что сказывается на функциях органа (дыхательной, голосовой). Кровотечение провоцирует аспирацию крови и некоторые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия). Может быть задет и парализован возвратный нерв, что затрудняет дыхание.

Ожоги вызывают внешние травмы слизистой и ротовой полости. В первые сутки отекают слизистые, еще через сутки наступает изъязвление. Воспаление продолжается еще несколько дней и сопровождается тромбозом. Некротические массы отторгаются примерно на пятые сутки. Фиброз слизистой гортани и рубцевание начинается через две-четыре недели. При воспалении развивается пневмония, медиастинит, появляется трахеоэзофагеальная фистула.

Симптомы

Все будет зависеть от того, каков характер повреждений. Основной признак – нарушение дыхания. Иногда этот симптом не проявляется сразу после получения травмы гортани, а позднее по причине воспаления, отека, появления гематомы.

Также одним из симптомов является нарушение голосовых функций. Повреждения тканей усложняют процесс глотания. Боль ощущается по-разному: пострадавший способен чувствовать как дискомфорт, так и выраженные болезненные ощущения. Такие травмы гортани нечасто сопровождаются кашлем. Такой симптом наиболее вероятен при проникновении посторонних предметов, которое сопровождается кровотечением либо развитием воспаления.

Наружные повреждения также сопровождаются кровотечениями. Существенные потери крови бывают, если задеты крупные кровеносные сосуды. При этом кровотечения, возникающие от внутренних поражений, нередко сопровождаются кровохарканьем. Помимо скрытых потерь крови такой симптом иногда влечет за собой аспирационную пневмонию, возникновение гематом.

Симптомы при контузии, повешении, ранениях, резаных ранах и ожогах

Во время контузии пострадавшему больно глотать пищу, так как у него нарушается функция глотания. Возможна одышка, отечность, появление гематом, обмороки.

При повешении шея сдавливается петлей, что вызывает асфиксию и чаще всего смерть. Помимо асфиксии к летальному исходу приводит остановка работы сердца, нарушение кровообращения в мозгу, поскольку пережимаются вены и артерии. Повешение влечет за собой разные травмы гортани, все зависит от положения веревки.

Для ранения гортани характерна следующая симптоматика: визуальные раны, асфиксия, проблемы с глотанием, кашель, стеноз, трудности со звукообразованием. Проникающая рана чревата развитием инфекции.

При резанных ранах возникает обильное кровотечение (наружное и/или внутреннее), шок, нарушение дыхания, нередко приводящее к удушью.

Появление вызывает омертвение ткани, покраснение слизистых оболочек, отечность. Помимо этого образуются сероватый налет и наполненные жидкостью пузыри. В ряде случаев после ожогов возникают рубцы, сужающие просвет гортани. Необходимо учитывать, что на фоне химических ожогов возникает интоксикация всего организма, которая тоже является одним из признаков, характерных для этого состояния.

Клиника

Состояние пострадавшего и то, насколько повреждены трахея, структура шеи в целом, сказывается на выраженности симптомов. Главным признаком повреждений считается нарушение дыхательной функции. Этот признак проявляется по-разному. Дисфония проявляется при всех видах повреждения гортани. Голос пациентов меняется как постепенно, так и внезапно. Если повреждена трахея, голосовые связки страдают не так ощутимо. Характерными проявлениями считают болевые ощущения во время глотания в гортани и трахее.

Диагностика

Физикальное обследование

Медосмотр больного, оценка общего состояния здоровья. В ходе осмотра специалист определяет характер травмы гортани, проверяет поверхность гортани на наличие гематом, пальпирует шею. Таким образом врач определяет, насколько сохранилась структура органа, выявляет уплотнения. Проникающие травмы гортани в отдельных случаях позволяют провести зондирование.

Лабораторные исследования

Кроме общего обследования, помогающего определить, каково состояние здоровья пациента, также важно исследовать кровь. Есть необходимость в микробиологическом исследовании гортани.

Инструментальные исследования

Врачи назначают ларингоскопию, компьютерную томографию, микроларингоскопию, эндофиброскопию, рентгенографию, проведение микроларингостробоскопического исследования, ревизию ранений хирургическим путем.

Травмы глотки представляют собой различного характера повреждения данного жизненно важного органа, которые обусловлены агрессивным внешним воздействием как снаружи, так и внутри глотки. Причиной может стать не только ранение или удар, но также термический или химический ожог. Как правило, наружные травмы человек получает путем воздействия травмирующего фактора через ткани шеи, а внутренние - вследствие проникновения его через нос или рот внутрь глотки.

Стоит отметить, что глотка сопряжена с крупными артериями, вследствие чего ее травмы несут серьезные последствия, вплоть до летального исхода. Если из-за ранения глотки будет задет магистральный сосуд, кровотечение будет интенсивным и стремительным, из-за чего пострадавшего довольно трудно спасти.

Кроме того, глотка граничит с важными нервными стволами, повреждение которых вызовет нарушение связи ряда органов с центральной нервной системой. Нельзя забывать и том, что глотка выполняет в человеческом организме две важнейшие функции - дыхательную и пищепроводную, поэтому ее травмы крайне опасны.

Классификация травм глотки

Самое крупное деление травм глотки - по месту возникновения - на наружные и внутренние. Кроме того, их можно дифференцировать по ситуации получения повреждения:

• производственные;
• бытовые;
• военного времени.

Также травмы глотки подразделяются на группы в соответствии с характером повреждений:

• колото-резаные раны;
• тупые травмы;
• огнестрельные ранения;
• попадание инородного тела;
• термические ожоги;
• химические ожоги.

При этом первые три типа обычно относятся к наружным травмам, а вторые три - ко внутренним.

Еще одна важная классификация - по анатомическому принципу (проще говоря, по участкам, которые пострадали):

1. Изолированные. В этом случае ранение приходится на носоглотку, ротоглотку или гортаноглотку и не затрагивает других зон.
2. Сочетающиеся. Здесь при ранении одного из участков могут пострадать и окружающие анатомические образования. При этом для каждого участка характерны свои близлежащие зоны.
Глотка:

• челюстно-лицевая область;
• череп;
• туловище.

Носоглотка:

• внутренние отделы носа;
• слуховая труба;
• основание черепа;
• сосудисто-нервный пучок;
• верхние шейные позвонки.

Ротоглотка:

• ротовая полость;
• сосудисто-нервный пучок шеи;
• шейные позвонки.

Гортаноглотка:

• надгортанник;
• корень языка;
• сосудисто-нервный пучок;
• нижние шейные позвонки;
• черпаловидные хрящи.

Причины травм глотки

Как уже упоминалось, травмы глотки могут классифицироваться по ситуациям, в которых они получены. Рассмотрим эти ситуации подробнее.

Наружные повреждения обычно обусловлены механическим воздействием на шею или же непосредственно на глотку. Это могут быть:

• перелом шейного отдела позвоночника;
• подвывих подъязычной кости;
• контузия глотки;
• сдавление глотки;
• разрыв стенок глотки;
• проникающие ранения различного характера (пулевые, осколочные, колото-резаные).

При внутренних травмах некий фактор проникает внутрь глотки и оказывает механическое, химическое или термическое воздействие.

Механическое воздействие оказывают:

• плохо разжеванная пища;
• кости от рыбы или мяса;
• косточки ягод или фруктов;
• случайно проглоченные предметы быта (такое часто случается с детьми).

Инородное тело может и нанести легкую рану (ссадину или царапину), и пробить стенку глотки.

Термические ожоги встречаются реже других, поскольку воздействие на губы и ротовую полость обычно заканчивается выплевыванием горячей воды или пищи, и до глотки она не доходит. Травмы такого рода чаще обусловлены вдыханием горячего пара.

Если внутренние травмы глотки нередко бывают случайными, то внешние (за исключением неудачного падения и сопутствующего удара) обычно связаны с конфликтами, доходящими до попытки убийства, а также суицидальными действиями. При этом наиболее опасными среди них являются повреждения боковых стенок глотки, расположенных близко к крупным сосудам.

Примечательно, что при попытках перерезать горло гортань и трахея подвергаются травмированию с большей вероятностью, чем сонная артерия. Если человек в момент получения повреждения запрокидывает голову, важнейший сосуд оказывается скрытым за мышцами. Повредить гортань можно также, нанеся ранение ниже кадыка.

Симптомы травмы глотки

К основным признакам можно отнести:

• расстройство дыхания;
• нарушение голособразования;
• отек в области гортаноглотки;
• пузырящаяся кровь в раневом канале, обнаруживающаяся на выдохе с закрытым ртом;
• кровотечение из носа или изо рта (при механической травме).

Если пострадала подъязычная кость или связанные с ней мышцы, то язык может западать, вследствие чего развивается нарушение дыхания. Кроме того, возможно образование медиастинальной эмфиземы при узком раневом канале.

При поражении нервных стволов при травмах глотки могут возникать такие нарушения, как:

• проблемы с артикуляцией;
• афония (потеря голоса с сохранением шепота);
• афагия (невозможность глотать пищу);
• апноэ (кратковременные остановки дыхания).

При термических или химических ожогах глотки возникают следующие симптомы:

• нестерпимая боль;
• увеличение кровенаполнения близлежащих сосудов;
• появление некротического налета (цвет его зависит от того, чем была обожжена глотка).

Нельзя забывать, что химические ожоги сопровождаются и общей интоксикацией организма, которая также проявится по-своему, в зависимости от воздействовавшего вещества.

Диагностика травм глотки

Методы исследования зависят от характера травмы. С внутренними повреждениями следует обратиться к отоларингологу. Для оценки состояния глотки он может провести следующие процедуры:

• ларингоскопию;
• фарингоскопию;
• риноскопию;
• стробоскопию (оценка состояния голосовых связок);
• электроглоттографию (оценка подвижности гортани);
• фонетографию (акустический анализ голоса).

Кроме того, диагностика может включать бакпосев из глотки, который позволит уточнить, попали ли бактерии в организм через поврежденный участок, имеет ли место быть развитие инфекции.

Если травма глотки - наружная, то следует обратиться к травматологу. Диагностика будет включать следующие мероприятия:

• визуальный осмотр раны;
• оценка состояния раневого канала;
• дифференциация проникающего или непроникающего ранения;
• оценка степени тяжести состояния человека.

При этом если состояние окажется тяжелым, на диагностику как таковую времени может не оставаться. В этом случае вышеперечисленные действия выполняются непосредственно во время операции.

Если состояние пострадавшего - удовлетворительное, но врач подозревает более серьезные последствия раны, чем обнаруживаются визуально, он назначает следующие виды исследований:

• УЗИ мягких тканей шеи;
• рентген глотки;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография глотки;
• томография черепа, околоносовых пазух или позвоночника.

По результатам диагностики врач должен определить, какой метод лечения позволит спасти жизнь пациенту и предотвратить тяжелые последствия.

Лечение травм глотки

В первые минуты после получения травмы глотки пострадавший нуждается в первом помощи. Она заключается, главным образом, в восстановлении или поддержке нормального прохода воздуха в дыхательные пути, а также в остановке кровотечения, если таковое имеется.

Если есть признаки асфиксии, необходимо произвести трахеотомию - рассечение трахеальной стенки для введения в образовавшийся просвет трубки, которая обеспечит поступление воздуха. Легкое кровотечение можно остановить, прижав пальцем сонную артерию. В более серьезных случаях требуется наложение давящей повязки.

При ранении пищевода пациенту требуется срочная хирургическая помощь, в ходе которой производится рассечение и тампонада раны. Также операция может понадобиться в случае вторичной обструкции дыхательных путей на уровне гортани.

После проведения операции нормальное питание некоторое время не представляется возможным. Для кормления таких пациентов используется гастростома или зонд.

При термических ожогах глотание не воспрещается совсем, однако пострадавший может употреблять только жидкую и холодную пищу, которая не раздражает глотку. Для лечения применяются, в основном, фурацилин или перманганат калия в форме растворов для полоскания. Кроме того, слизистую можно смазывать пятипроцентным раствором марганцовки.

Для лечения химических ожогов также назначаются полоскания. Для этого используются:

• раствор гидрокарбоната натрия;
• водная взвесь окиси магния;
• уксус;
• вода с лимонным соком;
• разведенные в кипяченой воде яичные белки;
• молоко.

Хотя средства для лечения ожогов глотки кажутся вполне доступными, такие пострадавшие должны быть непременно госпитализированы. Это обусловлено риском возникновения отека гортани, влекущим за собой развитие асфиксии.

Повреждения глотки бывают внутренними и наружными. Наружные повреждения глотки могут быть резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные. Последние подразделяются на пулевые и осколочные. Все наружные травмы являются комбинированными, поскольку ранящий предмет повреждает ткани лица или шеи. Эти раны могут быть проникающими, когда травмируются все слои стенки глотки или ранящий предмет повреждает слизистую оболочку.

Этиология . Внутренние травмы глотки возникают в результате ранения стенок глотки через естественные пути обломками костей, стекла или другими острыми инородными телами. У детей вследствие падения или во время игры острый предмет может травмировать мягкое небо, миндаликовые дужки, миндалины, стенки глотки через открытый рот. Эти внутренние повреждения могут быть в виде небольшой ссадины слизистой оболочки глотки вплоть до полного повреждения ее стенки и проникновения раневого канала в прилегающую клетчатку.

Наружные и глубокие внутренние травмы глотки бывают очень тяжелыми, так как могут повреждаться кровеносные сосуды и нервы, вызывая развитие серьезных кровотечений, парезов и параличей, которые сопровождаются кашлем и одышкой.
Попадание крови в дыхательные пути приводит к развитию аспирационной пневмонии. В дальнейшем может развиться воспаление глубоких тканей шеи с поражением костей лицевого скелета, тел шейных позвонков. Гнойный процесс клетчатки шеи по межфасциальным пространствам распространяется в средостение, вызывая медиастинит, нередко заканчивающийся смертью больного. Не исключена вероятность развития сепсиса. Переход воспалительного процесса на гортань может вызвать отек ее слизистой оболочки и острый стеноз.

Клиническая картина травм глотки зависит от характера раны, повреждения близлежащих органов и тканей, проявления воспалительной реакции. Клинические проявления у больных могут варьировать от нерезкой боли в глотке и дискомфорта во время глотания до очень тяжелого состояния. Во многих наблюдениях внутренние раны отличаются более легким течением. При осмотре визуализируются кровоизлияния, экскориации, отек слизистой оболочки, а на месте повреждения слизистой оболочки - сероватые налеты. В случае более тяжелых травм пациенты жалуются на резкую боль в глотке, кровотечение из носа, рта, кашель, затрудненное дыхание. Объективно местно определяют кровотечение, резкий отек слизистой оболочки, выпячивание стенки глотки. Позже может развиться опухание регионарных лимфатических узлов. У некоторых больных в результате ранения глотки развивается подкожная эмфизема.
При внешних повреждениях клиническая картина более тяжелая и разнообразная (это зависит от повреждения близлежащих участков). В этом случае кроме клинического обследования проводят рентгенологическое, что дает возможность уточнить границы поврежденной зоны, установить положение обломков костей, а также выявить локализацию инородных тел.

Лечение. Больным с огнестрельными ранениями назначают обезболивающие средства, проводят остановку кровотечения и другие противошоковые мероприятия. Остановку кровотечения выполняют методом тампонады носовой части глотки, перевязки сосудов в ране или на протяжении. После этого проводят хирургическую обработку раны с удалением обломков костей, инородных тел. Нередко для участия в операции приглашают нейрохирурга или стоматолога. Обязательно вводят противостолбнячную сыворотку и назначают антибиотики.
Больным с внутренними повреждениями в первую очередь проводят удаление инородных тел и назначают противовоспалительную терапию. Следует защитить больного от пищевых и языковых раздражителей. При условии глубоких внутренних ранений необходимо ввести через нос желудочный зонд для питания больных. Угроза асфиксии требует проведения трахеостомии.

Повреждения глотки встречаются часто и требуют оказания неотложной помощи. Эти повреждения встречаются в быту, на производстве, во время военных действий.

Классификации повреждений глотки

1. Наружные повреждения:

• бытовые:
• тупые травмы;
• колото-резаные раны;
• огнестрельные раны;
• производственные:
• тупые травмы;
• ранения;
• военного времени:
• огнестрельные;
• колото-резаные раны;
• тупые травмы.

2. Внутренние повреждения:

• бытовые:
• химические;
• термические;
• инородные тела;
• производственные:
• химические;
• термические.

3. Сочетанные ранения:

• ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховых труб, внутренних отделов носа);
• ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);
• ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);
• ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.

4. Комбинированные ранения:

• изолированные ранения глотки + химическое поражение глотки;
• сочетанное ранение глотки + химическое поражение глотки;
• изолированное ранение глотки + термический ожог глотки;
• сочетанное ранение глотки + термический ожог глотки;
• ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

5. Синдромный принцип:

• дисфагический синдром;
• обструктивный синдром;
• геморрагический синдром;
• воспалительный синдром;
• синдром инородного тела.

Наружные повреждения могут быть обусловлены сдавлением или контузией (ушибом) глотки, вызывающими разрывы ее стенок, подвывихи и переломы подъязычной кости и позвоночника. Могут возникать при ранениях шеи колющим, режущим, осколочно-взрывным и огнестрельным оружием. При внутренних повреждениях травматический фактор проникает в глотку пероральным путем, вызывая механические, термические и химические поражения. Повреждающим действием обладают вклинившиеся в стенку глотки инородные тела. Термические ожоги глотки возникают при вдыхании перегретого пара, аэрозольных продуктов горения, и практически во всех случаях они сочетаются с ожогами гортани. Химические ожоги возникают при попадании в глотку концентрированных растворов кислот и щелочей, при этом часто поражаются пищевод и желудок. Ниже приведены наиболее актуальные виды повреждения глотки.

Наружные повреждения глотки

Наружные повреждения глотки во всех случаях сочетаются с проникающими ранениями шеи. В мирное время эти ранения имеют чаще колотый или резаный характер. В военное время ранения шеи возникают в результате пулевых или осколочных поражений. Ранения шеи в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составляли около 1% всех огнестрельных ранений.

Основными проявлениями проникающих ранений шеи являются обтурационная асфиксия, кровотечение из крупных сосудов, воздушная эмболия, шок, растройство глотания. Особо тяжелое состояние возникает при ранениях спинного мозга (тетраплегия, нарушения дыхательной и сердечной деятельности, коматозное состояние). Этим пострадавшим оказывают экстренную хирургическую помощь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с асфиксией, выведение из комы).

Ранения носоглотки

Ранения носоглотки часто сочетаются с ранениями носа и околоносовых пазух. При ранении со стороны лицевой области раневой канал проходит через полость носа или одну из передних пазух, реже — сквозь глазницу Наиболее опасны те проникающие ранения носоглотки, которые сочетаются с повреждением решетчатой кости, задней стенки лобной пазухи, клиновидной пазухи. Нередко сочетанные повреждения носоглотки сопровождаются назальной ликвореей. Ранения носоглотки, как правило, осложняются тубоотитом или гемотимпанумом.

Огнестрельные ранения носоглотки при проникновении ранящего снаряда сзади смертельны, поскольку ранящий снаряд, прежде чем достигнуть глотки, наносит повреждения атланту, II шейному позвонку и спинному мозгу.

Огнестрельные ранения среднего и нижнего отделов глотки

Огнестрельные ранения среднего и нижнего отделов глотки, особенно наносимые с близкого расстояния (выстрел в рот), сопровождаются обширными разрушениями челюстно-лицевой области, иногда полным нарушением целости глотки, поражением тел шейных позвонков и ранением спинного мозга. Такие ранения нередко сочетаются с повреждением подъязычной кости, крупных сосудов и нервов шеи. Такие ранения, как правило, приводят к гибели больного на месте происшествия.

Из неогнестрельных ранений наиболее опасны колотые раны, наносимые по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы под углом нижней челюсти, где проходит общая сонная артерия. Менее опасны поперечные ранения, наносимые при резко запрокинутой голове. В этом случае повреждается трахея или гортань, но не происходит ранения сонных артерий, которые при запрокидывании головы смещаются кзади и не попадают в зону действия режущего орудия.

Ранения глотки приводят к значительным нарушениям многих функций ее и других органов, особенно когда повреждаются соответствующие нервные стволы. Возникают афагия, афония, апноэ, нарушение артикуляции. Осложнения: флегмоны перифарингеальной клетчатки, аррозии крупных кровеносных сосудов, перихондрит гортани, нисходящий шейно-грудной медиастинит.

Лечение . Основная задача первой помощи — остановка кровотечения и обеспечение дыхательной функции. Применяются пальцевое прижатие сонной артерии, а затем наложение давящей повязки с пелотом и шиной, наложенной на плечо здоровой стороны и на голову. Шину можно заменить закинутой на голову верхней конечностью здоровой стороны. При оказании первой врачебной помощи может быть выполнена трахеотомия. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи показаниями к хирургическому вмешательству служат продолжающееся кровотечение, ранение пищевода. Может потребоваться трахеотомия. При отсутствии жизненных показаний пострадавшего эвакуируют в специализированное отделение, где ему будет оказана окончательная хирургическая помощь.

Внутренние повреждения глотки

Инородные тела глотки

Патогенез и клиническая картина . Глотка является основным препятствием, лежащим на пути проникновения инородных тел в дыхательные и пищепроводные пути. Бытовые инородные тела (рыбьи кости, гвозди, иглы и др.) чаще всего локализуются в области небных миндалин, задней стенки ротоглотки, боковых валиков, в щелях между небными дужками, в надгортанных ямках, язычной миндалине и грушевидных синусах.

Внедрившиеся острые мелкие инородные тела причиняют значительное беспокойство, чаще всего в виде болевого синдрома. Боли могут иррадиировать в ухо, гортань, вызывать першение и кашель. На месте внедрения инородного тела в окружающих тканях может развиться воспалительная реакция, иногда перитонзиллярный абсцесс, а при глубоком внедрении — заглоточный абсцесс.

Инородные тела ротоглотки хорошо визуализируются и легко удаляются. Тонкие рыбьи косточки выявляются значительно хуже. Инородные тела гипофарингса и гортаноглотки, особенно в области грушевидных синусов, между корнем языка и надгортанником, в области черпаловидных складок, обнаруживаются значительно хуже. Вклинение инородных тел в область носоглотки — явление редкое. Оно может возникнуть во время экстракции зуба, при инструментальной манипуляции в полости носа или во время выброса инородного тела из гипофарингса резким кашлевым толчком.

Наибольшую опасность представляют инородные тела гипофарингса. Они причиняют сильные боли, из-за которых акт глотания становится невозможным. Инородные тела гортаноглотки оказывают давление на гортань, вызывая нарушение дыхания. Особенно опасны мягкотканые инородные тела, например мясные завалы, которые плотно обтурируют гортаноглотку, что усугубляется также и спазмом нижних констрикторов глотки.

Особую категорию инородных тел глотки составляют живые объекты (аскариды, пиявки). Первые попадают ретроградным путем из кишечника, вторые — при питье воды из пруда. К эндогенным инородным телам глотки относятся также и петрификаты небных миндалин (тонзиллолитиаз; рис. 1), которые возникают в криптах в результате пропитывания казеозного содержимого солями кальция или путем кальциноза внутриминдаликовых абсцессов.

Рис. 1. Тонзиллолитиаз: а — рентгенограмма боковой стенки глотки на уровне угла нижней челюсти; б— фото удаленного конкремента небной миндалины; 1 — тень петрификата; 2 — верхняя челюсть; 3 — нижняя челюсть; 4 — тень части шейного отдела позвоночника; 5 — ретромандибулярное пространство

Диагноз инородного тела глотки устанавливают на основании анамнеза, эндоскопической картины и при рентгеноконтрастном инородном теле — рентгенологическим исследованием. При низко расположенном инородном теле прибегают к прямой гипофарингоскопии. Если мелкое инородное тело не удается обнаружить, то ориентируются по локальной воспалительной реакции: гиперемия, отек, ссадина. При безрезультатных поисках назначают противоотечную терапию, анальгетики и седативные средства, а также антибиотики. Нередко инородное тело перед тем, как проникнуть далее в пищевод (желудок), наносит повреждение слизистой оболочке глотки, которое и вызывает болевые ощущения, однако интенсивность этих ощущений невелика и глотательные движения осуществляются более свободно, нем при наличии внедрившегося инородного тела.

Лечение осуществляется путем удаления инородного тела.

В тех случаях, когда инородное тело представляет непосредственную угрозу для жизни (обтурационная асфиксия), его пытаются удалить на месте происшествия пальцем. Для этого пострадавшего кладут на живот и заводят по боковой стенке полости рта в гортаноглотку два пальца, обходят ими инородное тело со стороны боковой стенки глотки, заводят за него пальцы и выводят его в полость рта.

При огнестрельных инородных телах шеи и глотки нередко прибегают к нестандартным доступам к этим телам, например контралатеральным подходом. Если ранящий снаряд, проникший в шею с заднего направления, находится на уровне сосцевидного отростка позади грудиноключично-сосцевидной мышцы, его извлечение наружным доступом таит опасность повреждения лицевого и других нервов. Такие инородные тела могут быть удалены через ротовую полость. При наличии огнестрельного инородного тела в гипофарингсе и невозможности использования для его удаления раневого канала прибегают к одному из видов фаринготомии, например к поперечной подподъязычной фаринготомии.

Удаление инородных тел из носоглотки следует производить с осторожностью при надежной фиксации его удаляющим инструментом в целях предотвращения его случайного попадания в нижние отделы глотки, гортань и пищевод. При этом дугообразные щипцы вводятся в носоглотку под контролем указательного пальца, при этом больной находится в позиции Rose (на спине со свешенной назад головой).

Химические ожоги глотки

Ожоги глотки возникают при попадании в нее крепких кислот и щелочей. Степень ожога зависит от концентрации, количества и экспозиции жидкости, ее химических свойств и своевременности оказания помощи. В момент соприкосновения едкой жидкости со слизистой оболочкой возникают резкая жгучая боль и спазм глотки и гортани. Вслед за этим развивается обильное слюнотечение, повышается температура тела, иногда до 39-40 °С.

По выраженности химические ожоги делят на три степени: I степень — гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта, глотки и ротовой поверхности мягкого неба; II степень — на пораженных местах возникают белые и серые некротические налеты. После заживления ожогов I и II степени слизистая оболочка полностью восстанавливается; III степень — глубокий некроз слизистой и подслизистого слоя. Иногда этот ожог распространяется на более глубокие слои, захватывая мышечную ткань. После отторжения образующихся при этом ожоге струпьев заживление происходит через рубцевание, которое нередко ведет к деформации глотки и ее рубцовому стенозу.

Лечение . При ожогах кислотами полость рта и глотки промывают слабым раствором (1-2%) натрия гидрокарбоната. Применяют аэрозоли анестезирующих средств. При ожогах щелочами применяют полоскание рта и глотки 1% раствором уксусной кислоты, питье слизистых отваров из клюквы, брусники и других ягод, содержащих фруктовые кислоты. Кроме того, дают пить охлажденное молоко, простоквашу, ацидофильные молочные продукты. Пораженные участки после анестезии смазывают масляной эмульсией гидрокортизона. Назначают антибиотики, седативные, болеутоляющие, по показаниям — транквилизаторы.

Осложнения повреждений глотки

Рубцовые стенозы глотки

Эти стенозы, возникающие после различных видов повреждения, могут встречаться на всех уровнях глотки. Стенозы верхнего отдела глотки (носоглотки) проявляются в большинстве случаев сращением мягкого неба с задней стенкой глотки. Причиной стеноза или облитерации среднего отдела глотки (ротоглотки) является сращение свободных краев небных дужек или мягкого неба с корнем языка. Стенозы нижнего отдела глотки (гортаноглотки) обусловлены возникновением фиброзных спаек между надгортанником или корнем языка и задней стенкой глотки.

Химические ожоги глотки приводят к образованию рубцовых тяжей, деформирующих мягкое небо, небные дужки посредством спаек, рубцов, шварт, стенозирующих вход в гортаноглотку.

Послеоперационные рубцовые стенозы глотки могут возникать у детей после эденотомии и тонзиллэктомии. Случайная ампутация задних дужек и ранение слизистой оболочки задней стенки глотки в процессе аденотомии приводят к образованию раневых поверхностей, сращения между которыми посредством образования рубцовых тяжей приводят к стенозу ротоглотки.

Наиболее массивные рубцовые стенозы возникают после огнестрельных ранений глотки.

Симптомы рубцовых стенозов глотки варьируют в зависимости от локализации и выраженности рубцового процесса. Стенозы в области носоглотки приводят к нарушениям носового дыхания, голосообразования (закрытая гнусавость), вентиляционной и дренажной функций слуховых труб (евстахиит, тубоотит, тугоухость). При рубцовых изменениях мягкого неба (нарушение запирательной функции) наблюдается симптом носового рефлюкса жидкости при попытке ее проглатывания.

Рубцовые изменения в ротоглотке приводят к более выраженным функциональным нарушениям, особенно глотательной и голосообразовательной функций. Эти рубцовые изменения представляют собой белесоватые очень прочные и плотные образования, соединяющие между собой мягкое небо и заднюю стенку глотки, оставляя лишь небольшой щелевидный ход в носоглотку. Иной раз эти рубцы представляются в виде массивных шварт, полностью обтурирующих вход в носоглотку.

Стенозы гортаноглотки могут проявляться нарастающим затруднением дыхания и акта глотания. Такие больные при несвоевременном лечении постепенно теряют в весе, у них развивается синдром хронической гипоксии (синюшность губ, частое поверхностное дыхание, тахикардия, общая слабость, выраженная одышка при небольших физических нагрузках и др.).

Лечение включает следующие принципы: иссечение рубцовой ткани, освобождение от нее деформируемых ею элементов глотки (мягкого неба, небных дужек), пластические приемы покрытия раневых поверхностей мобилизованной из соседних областей слизистой оболочкой, рекалибровка стенозированного просвета путем временной имплантации в него трубчатого протеза. На основании этих принципов было предложено множество способов пластической реабилитации стенозированных отделов глотки с применением свободных лоскутов или лоскутов на питающей ножке. Основное правило достижения успеха при таких оперативных вмешательствах заключается в наиболее тщательном удалении рубцовой ткани и полном покрытии раневой поверхности жизнеспособной слизистой оболочкой.

Заболевание, как правило, носит вторичный характер, обусловлено проникновением инфекции через поврежденную слизистую оболочку в заглоточное пространство. Оно представляет собой нагноение рыхлой заглоточной клетчатки и заглоточных лимфатических узлов. Заглоточный абсцесс большей частью развивается в задней стенке глотки несколько сбоку от средней линии (рис. 2) в результате внедрения в нее острого инородного тела (рыбья или куриная кость, игла и др.).

Рис. 2. Заглоточный абсцесс: 1 — абсцесс; 2 — язык; 3 — задняя стенка глотки, 4 — небные миндалины

Этиологическим фактором чаще всего выступает стрептококковая инфекция. Абсцесс развивается быстро, в течение 2-3 дней. Проявляется болевым синдромом, затруднением глотания, дыхания, вынужденным положением головы, регионарным лимфаденитом. Голос принимает носовой оттенок, становится грубым, глухим и хриплым. Температура тела повышается до 30-40 "С и сопровождается сильным ознобом 2 . Количество гноя при заглоточном абсцессе травматического происхождения может достигать 50 мл и более.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (факт внедрения инородного тела), при осмотре глотки и пальцевом исследовании, выявляющих абсцесс, а также используют рентгенологическое исследование (рис. 3), при котором в большинстве случаев визуализируются отек, инфильтрация, гнойные массы и газы при наличии анаэробной инфекции.

Рис 3. Рентгенограммы заглоточного пространства в норме и патологии: 1 — рентгенограмма заглоточного пространства в норме; 2 — абсцесс заглоточного пространства, визуализирующийся в виде широкой гомогенной тени (+); 3 — равномерное расширение тени заглоточного пространства (+), свидетельствующее о воспалении его клетчатки; 4 — пузырьки газа на фоне расширенного заглоточного пространства (флегмона)

Прогноз зависит от времени распознавания заболевания и от своевременно предпринятого хирургического вмешательства, которое, как правило, при банальной микробиоте ведет к быстрому выздоровлению. Абсцесс, предоставленный собственному течению, влечет за собой опасные для жизни осложнения. Он может самостоятельно вскрыться в глотку и вызвать смерть от асфиксии вследствие затекания большого количества гноя в гортань или же явиться причиной септической аспирационной пневмонии. Серьезными осложнениями являются недиастинит, сепсис, флегмона пищевода, аррозивные кровотечения из магистральных сосудов шеи.

Лечение острого заглоточного абсцесса заключается в своевременном вскрытии его через ротовую полость. Как правило, через 2-3 часа после вскрытия абсцесса общее состояние больного улучшается, облегчается глотание, нормализуется дыхание. Назначают курс общего лечения (антибиотики, витамины, антигистаминные препараты и др.). При невозможности вскрытия абсцесса через полость рта из-за контрактуры жевательных мышц или слишком глубокого его расположения, а также в случаях осложнения в виде парафарингеального абсцесса производят вскрытие наружным способом.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин