Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое N.meningitidis, генерализованные формы которого протекают с развитием воспаления мозговых оболочек - менингита, менингококкового сепсиса - менингококцемии или сочетанной формы (менингит+менингококцемия).
Этиология. Neisseria meningitidis являются грамотрицательными неподвижными аэробными диплококкам.
Патогенез и патологическая анатомия. Инкубационный период заболевания составляет 2-10 суток. За это время осуществляется адгезия микроорганизма на рецепторных структурах слизистой оболочки носоглотки (CD46, CD66 и др.), подавление местных защитных факторов и размножение (накопление) микроорганизма.
Патологоанатомическими характеристиками процесса являются острые дистрофические изменения внутренних органов, развернутая картина ДВС с многочисленными кровоизлияниями в различные органы и ткани, том числе и в надпочечники (синдром Уотерхауса- Фридериксена).
Менингококки способны к адгезии на эндотелии капилляров головного мозга. Прорыв гематоэнцефалического барьера приводит к проникновению микроорганизма в субарахноидальное пространство, обладающее ограниченными бактерицидными свойствами, и развитию гнойного менингита. Морфологически менингит проявляется периваскулярной инфильтрацией с формированием отека-набухания головного мозга, гнойным экссудатом, особенно выраженным в области ствола, теменных и лобных долей, а в некоторых случаях и гидроцефалией.
Эпидемиология. Заболеваемость менингококковой инфекцией в странах Евросоюза составляет 1-2 на 100.000. В Республике Беларусь, за последние 5 лет, данный показатель составляет 1,9-2,8 на 100.000.
Возраст, наиболее подверженный возникновению генерализованных форм инфекции, составляет 4 – 24 месяца, т.е. по истечении протективного материнского иммунитета до появления собственных антител. На детей первых двух лет жизни приходится более половины всех случаев генерализованной менингококковой инфекции. Подъем заболеваемости отмечается также в возрасте 15-19 лет.
Клиническая картина. В настоящее время общепринятой является клиническая классификация В.И. Покровского.
I. Локализованные формы
носительство менингококка
острый назофарингит
II. Генерализованные формы
менингококцемия
менингит
менингоэнцефалит смешанная форма (менингококцемия + менингит)
III. Редкие формы
эндокардит
полиартрит
пневмония
иридоциклит
хроническая менингококцемия.
Локализованные формы менингококковой инфекции значительно преобладают. Считается, что на один случай генерализованной менингококковой инфекции приходится 2000-50000 локализованной.
В межвспышечный период бактерионосители составляют 1-3% населения, причем это количество значительно возрастает во время вспышек и эпидемий. Срок здорового бактерионосительства весьма варьирует. Он продолжается от нескольких дней до нескольких недель, реже месяцев. Описаны многочисленные случаи возобновления бактерионосительства после проведенного курса антибиотикотерапии. Именно этому контингенту принадлежит основная роль не только в формировании коллективного иммунитета, но и распространению менингококковой инфекции.
Менингококковый назофарингит является заболеванием, чаще выявляемым при направленном бактериологическом обследовании чаще в очагах инфекции. Эпидемиологическая роль этих больных значительна вследствие наличия у них катаральных явлений (чихание, кашель). Для назофарингита характерен “сухой” насморк (затруднение носового дыхания со скудной слизистой ринореей), сухость и першение в горле, головная боль, субфебрилитет. Для объективной диагностики заболевания наиболее существенен осмотр задней стенки глотки, позволяющий выявить гнездную гиперплазию лимфоидных фолликул.
Менингококцемия является наиболее тяжелой клинической формой генерализованной менингококковой инфекции, имеющей высокую летальность. Заболевание начинается остро, внезапно, хотя в некоторых случаях ему предшествуют катаральные явления (менингококковый назофарингит). Первым проявлением является повышение температуры. Довольно часто, особенно при тяжелых клинических формах болезни, температурная реакция резко выражена, достигает 39,7-40°С и не купируется жаропонижающими средствами. Такая выраженная гипертермия всегда должна настораживать врача. На фоне нарастающей интоксикации через 4-8 часов появляется сыпь – основной клинический признак менингококцемии. Экзантема обладает известным полиморфизмом, особенно в начале заболевания. В некоторых случаях это пятнисто- папулезные, реже розеолезные элементы без определенной локализации, внутри которых появляются точечные геморрагии (сначала далеко не во всех). По мере прогрессирования заболевания геморрагический компонент сыпи все более преобладает. Типичными считаются плотные, не исчезающие при надавливании звездчатые первично- геморрагические элементы, склонные к распространению и слиянию. Сыпь располагается на любых участках тела, чаще на ногах (стопах!), ягодицах, мошонке, плечах.
Описывается так называемый «светлый промежуток» при менингококцемии, когда на 6-8 часу заболевания наступает некоторая стабилизация состояния больного. Однако этот период кратковременен (1-2 часа) и не должен вводить в заблуждение. Важнейшие осложнения менингококцемии - инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность, развитие которых определяет клиническую картину поздних этапов заболевания и является основными причинами смерти.
Клинико-лабораторными критериями ИТШ являются гипотония, проявляющаяся снижением артериального систолического давления ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 40 мм рт.ст. у гипертоников по сравнению с обычными цифрами (основной критерий); расстройства микроциркуляции (наличие длительного - более 3 секунд - белого пятна, появляющегося при надавливании пальцем на кожу больного); признаки декомпенсированного метаболического ацидоза и тканевой гипоксии; выраженная тахикардия, отсутствие пульса на периферии или снижение его свойств; лабораторные и клинические признаки ДВС 2 и 3 стадии.
Синдром Уотерхауса-Фридерихсена (кровоизлияние в надпочечники с острой надпочечниковой недостаточностью) проявляется прежде всего стойкой, нарастающей гипотонией.
Фульминантная формы менингококцемии начинается с резчайших явлений интоксикации и выраженной гипертермии. Сыпь возникает одномоментно, как бы “проявляется”, захватывая обширные участки туловища и конечностей. На ранних этапах заболевания ее характеризуют как “облаковидную”, так как контуры ее недостаточно четки. Очень быстро нарастают геморрагический и некротический компоненты. Как и при фульминантных формах некоторых инфекционных заболеваний характерен симптом «скачек» - на ранних стадиях заболевания преобладают развернутые явления интоксикации и кожные геморрагические проявления при временном отставании других типичных симптомов тяжелейшего бактериального поражения: расстройств сознания, адинамии, анурии, тахипноэ и пр. Однако эти симптомы появляются по мере развития ИТШ и полиорганной недостаточности, которые при фульминантной форме менингококцемии имеют место уже в первые сутки болезни.
Диагностируя менингококковый менингит, необходимо строго учитывать возраст пациента, от которого напрямую зависят опорные клинические симптомы заболевания. У взрослых и детей более старшего возраста это – головная боль нарастающей интенсивности, обычно диффузная или преимущественно локализованная в лобной и теменной областях, не проходящая от приема аналгетиков; внезапная, не приносящая облегчения, возникающая без тошноты «мозговая» рвота; подъем температуры, обычно, до высоких цифр (менингеальная триада). У маленьких детей, которые не могут пожаловаться на головную боль, основными проявлениями являются гипертермия и симптомы нарастающей интоксикации, рвота без выраженной диареи (!), судороги, а также вялость ребенка и быстро развивающийся сопор. По мере развития заболевания (примерно с 8-12 часа болезни) как у детей так и у взрослых появляются менингеальные симптомы, в основе которых лежит феномен снижения порога чувствительности нервной ткани при повышении внутричерепного давления.
В зависимости от возраста пациента, особенностей его реактивности, выраженность менингеальных симптомов весьма варьирует. Поэтому при наличии подозрения на менингит только проведение люмбальной пункции позволит подтвердить или исключить диагноз. Ликвор при менингококковом менингите обычно вытекает под повышенным давлением (частыми каплями или струйно), чаще опалесцирующий (цитоз до 1000 клеток в 1 мкл), мутный (цитоз до 3000- 5000 клеток в 1 мкл) или зеленоватый (цитоз свыше 5000 в 1 мкл). Белок ликвора повышен, глюкоза снижена. Характерен гнойный процесс (преобладание нейтрофилов), однако эту типичную особенность все же нельзя абсолютизировать. В самом начале заболевания ликвор может носить серозный характер (преобладание лимфоцитов). Быстрое нарастание клинической симптоматики, тяжесть пациента, изменения в анализе крови, типичные для бактериального заболевания (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) характерны для менингококкового (или другого бактериального) менингита.
Сочетанная форма - менингококцемия + менингит. В 2/3 случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики).
Диагностика менингококковой инфекции. Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки. Носоглоточную слизь берут стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при t 37°С не более 1 часа и транспортироваться при t 37°С (грелка, переносной термостат), т.к. возбудитель крайне неустойчив во внешней среде.
При менинингококцемии делается еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование.
При менингите в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови проводятся посевы и бактериоскопия ликвора. Если бактериоскопическое исследование крови имеет весьма ограниченную информативность, то бактериоскопия ликвора в случае обнаружения Грам-отрицательных диплококков служит надежным критерием раннего лабораторного подтверждения менингококковой инфекции.
Дифференциальная диагностика. Наиболее часто у взрослых менингит приходится дифференцировать с острой респираторной вирусной инфекцией (гриппом). Грипп имеет четкую сезонность, выраженный катаральный синдром, обычно умеренную тяжесть. Менингеальные симптомы не характерны. Если они присутствуют, то при гриппе связаны с развитием менингизма (повышением внутричерепного давления без изменения клеточного состава ликвора). Наличие менингеальных симптомов всегда требует немедленной, срочной госпитализации больного и проведения люмбальной пункции, без которой установление характера заболевания невозможно.
При субарахноидальном кровоизлиянии заболевание начинается внезапно с резкой головной боли. Температура появляется позже и обычно не достигает высоких значений. Ликвор кровянистый или ксантохромный. Ксантохромия сохраняется после центрифугирования, осадок состоит из выщелоченных эритроцитов.
При серозных менингитах клиническая картина обычно менее тяжелая, менее выражены лихорадка и симптомы общей интоксикации. В клинических анализах крови нет выраженного лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. В ликворе преобладают лимфоциты, белок повышен незначительно, глюкоза ликвора в пределах нормы.
У детей в возрасте до 2 лет наличие рвоты и гипертермии требует проведения дифференциальной диагностики с острым гастроэнтеритом. При менингококковом менингите не характерна диарея, типичная для гастроэнтерита. Быстро нарастает общемозговая симптоматика, сопор, появляется судорожный синдром.
Наибольшие трудности с диагностикой менингококцемии возникают при невнимательном осмотре, когда врач не находит у пациента сыпь. При ее наличии, особенно в первые сутки заболевания, когда сыпь может быть крайне полиморфной, возникает необходимость дифференцировать ее с аллергической экзантемой. При менингококцемии сыпь возникает на фоне выраженной интоксикации, как правило, носит геморрагический характер, не сопровождается зудом. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Любую сыпь у ребенка независимо от ее характера, появившуюся на фоне лихорадки и выраженной интоксикации, следует расценивать как возможную менингококцемию.
Лечение. Антибиотикотерапия при менингококковой инфекции не представляет проблемы. Возбудитель сохраняет хорошую чувствительность к пенициллину, который и используется в дозе 300 тыс. ЕД на кг веса в сутки, разделенной на 6 приемов. Оправдано альтернативное использование цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефатоксим) в максимальных дозировках. Цефтриаксон назначается детям по 50-80 мг/кг/сутки в 2 приема (максимальная доза не должна превышать 4 г/сут), взрослым 2 гр. 2 раза в сутки. Цефатоксим назначается в суточной дозе 150-200 мг/кг/сутки, разделенной на 3-4 приема. Высшая суточная доза для взрослых составляет 12 гр. В случае непереносимости b-лактамных антибиотиков альтернативным препаратом может быть левомицетин сукцинат 80 – 100 мг/кг в сутки на 3 приёма (не более 4 г в сутки взрослым). Препаратом резерва для лечения гнойных менингитов является меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов). Максимальная суточная доза взрослым – 6 г, разделенная на 3 приема.
Принципы патогенетической терапии гнойного менингита складываются из:
Обеспечения адекватного дыхания – своевременный перевод на режим ИВЛ;
Дегидратации – эффект достигается использованием осмодиуретиков, прежде всего маннита в дозе 0,5-1,0 г/кг веса сухого вещества в сутки и салуретиков (фуросемида);
Умеренной дезинтоксикации под контролем ЦВД, диуреза, физиологических потребностей и патологических потерь. Введение излишних объемов приводит к усугублению отека мозга;
Введение глюкокортикостероидов (предпочтительно дексаметазона 0,5 мг/кг в сутки или преднизолона 2-3 мг/кг в сутки). Препараты этой группы могут вводиться только в первые двое суток лечения.
Симптоматическая терапия – борьба с судорогами, гипертермией, головной болью.
Для патогенетической терапии менингококцемии используются:
Дезинтоксикационные мероприятия (стартовыми растворами являются кристаллоидные. Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора);
Глюкокортикостероиды в среднетерапевтических дозировках в первые дни лечения;
Коррекция кислотно-щелочного состояния;
Коррекция электролитного баланса.
Профилактика. При близком контакте с больным генерализованной формой менингококковой инфекцией рекомендована профилактика – взрослым ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно или рифампицин 600 мг внутрь через 12 часов в течении 2 дней. Детям до 1 месяца рифампицин 5 мг/кг внутрь, а старше 1 месяца 10 мг/кг веса внутрь (но не более 600 мг) через 12 часов в течении 2 дней. С профилактической целью также может использоваться однократное введение цефтриаксона взрослым в дозе 250 мг, детям до 15 лет 125 мг.
Существуют моновалентные вакцины А и С, бивалентная А-С и квадривалентная A-C-Y-W135. Они применяются в профилактических целях, обычно среди ограниченных коллективов лиц при наличии или угрозе вспышки.
2) лейкоцитоз + нейтрофилез
1315. При менингококкцемии в ликворе определяется цитоз:
3) нормальный
1316. Для подтверждения диагноза менингококкового менингита используют ниже перечисленные методы исследования цереброспинальной жидкости:
а) определение цитограммы, б) определение уровня глюкозы, г) бактериоскопию
1317. Клиническими симптомами менингококкового менингита являются:
а) острое начало болезни, б) менингеальные симптомы, в) рвота, г) лихорадка,
1) а, б, в, г
1318. Поражение слюнных желез при эпидемическом паротите характеризуется:
а) увеличением размеров железы, б) болезненностью, г) тестоватой консистенцией
1319. Для менингита паротитной этиологии характерны:
а) лихорадка, б) повторная рвота, в) головная боль, г) менингеальные знаки, д) геморрагическая сыпь
3) а, б, в, г
1320. Возбудителями инфекционного мононуклеоза являются вирусы семействаHerpesviridae :
1321. При инфекционном мононуклеозе выявляются в периферической крови:
3) атипичные мононуклеары + лимфоцитоз
1322. При инфекционном мононуклеозе для лечения ангины ампициллин:
1) не используют
1323. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза являются:
а) лихорадка, б) ангина, в) увеличение шейных лимфоузлов, д) увеличение печени и селезенки
1) а, б, в, д
1324. Вирус иммунодефицита человека отнесен к семейству:
1) ретровирусов
1325. При ВИЧ инфекции в периферической крови выявляются:
3) лейкопения + лимфопения
1326. Начальные симптомы ВИЧ-инфекции:
а) слабость, в) лихорадка, г) лимфоаденопатия,
1327. Для экспресс-диагностики гриппа применяется реакция:
3) иммунофлюоресценции
1328. Степень стеноза гортани определяет:
2) степень дыхательной недостаточности
1329. Основные симптомы гриппа:
а) головная боль, б) высокая лихорадка, г) кашель,
1330. Осложнениями гриппа являются:
а) ангина, б) отит, г) пневмония
1331. Фарингоконъюнктивальная лихорадка наблюдается при:
3) аденовирусной инфекции
1332. При паралитическом полиомиелите выявляются:
б) боли в конечностях, г) лимфоцитарный цитоз в ликворе, д) расстройство двигательных функций
1333. Микоплазменную инфекцию характеризуют:
а) сухой кашель, в) пневмония, д) увеличение СОЭ
1334. Для краснухи характерны:
а) пятнисто-папулезная сыпь, б) повышение температуры тела, в) увеличение лимфоузлов,
1335. При краснухе в периферической крови выявляются:
в) относительный лимфоцитоз, г) появление плазматических клеток (до 10-30%),
1336. Осложнениями краснухи могут быть:
в) энцефалит, г) артрит
1337. При респираторно-синцитиальной инфекции у детей 1 года жизни отмечается:
1) бронхиолит
1338. Заболеваемость детей в первом полугодии жизни кишечными инфекциями чаще всего обусловлена инфицированием:
3) условно-патогенной микрофлорой
1339. Основной причиной летальных исходов при энтерогеморрагическом эшерихиозе является развитие:
3) гемолитико-уремического синдрома (Гассера)
1340. Кишечный иерсиниоз имеет подъем заболеваемости в зимне-весенний период года, так как:
1) основным путем инфицирования являются овощи и фрукты, хранившиеся в местах, доступных для грызунов (погреб, овощные базы и др.)
1341. При пищевом пути инфицирования и массивной инвазии шигеллезы начинаются с:
1) высокой лихорадки, головной боли, повторной рвоты, затем появляется колитический синдром
1342. Диарейный синдром при шигеллезе Зонне является результатом:
3) инвазии шигелл в колоноциты и развитием воспалительного процесса
1343. Боли в животе при шигеллезе Флекснера:
2) схваткообразные, появляются перед актом дефекации
1344. Характерной особенностью диарейного синдрома при шигеллезе Зонне является наличие:
4) скудного, без калового запаха стула с примесью большого количества мутной слизи и прожилок крови
1345. Особенностью холеры является:
1) начало заболевания с жидкого стула, затем появляется рвота
1346. Эксикоз определяет основную тяжесть заболевания при:
в) холере, г) ротавирусной инфекции,
1347. При кишечных инфекциях у детей, протекающих с эксикозом, оральная регидратация должна быть дополнена парентеральной при:
в) наличии признаков гиповолемического шока, г) неукротимой рвоте
1348. Критериями диагностики ротавирусной инфекции у детей являются:
а) осенне-зимняя сезонность заболеваний, в) заболевание начинается с рвоты, затем появляется жидкий стул. д) стул жидкий, обильный, водянистый, пенистый, без патологических примесей
1349. Клиническими критериями диагностики энтероколитической формы сальмонеллеза являются:
б) длительная лихорадка, в) густо обложенный язык, г) жидкий стул типа «болотной тины»,
1350. У детей старшего возраста характерными для брюшного тифа признаками являются:
б) бледность и одутловатость лица, в) постепенное повышение температуры тела до высоких цифр, д) нарушение сознания (оглушенность, сонливость и др.)
1351. Клиническими критерияеми диагностики ботулизма у детей являются:
б) сухость во рту, жажда, д) нарушение зрения (двоение предметов, «туман» перед глазами и др.)
1352. Госпитализация является обязательной, независимо от тяжести течения, при:
а) брюшном тифе, в) холере, д) ботулизме
1353. Изменение окраски мочи при вирусном гепатите обусловлено появлением в моче:
2) конъюгированного билирубина
1354. Передача вируса гепатита В осуществляется следующими путями:
б) половым, г) шприцевым, д) гемотрансфузионным
1355. При субклинической форме гепатита А отмечается:
в) повышение активности АлАТ в сыворотке крови, д) выявление в сыворотке крови анти - HAV JgM
1356. Морфологической основой фульминантной формы гепатита В и D является:
2) массивный некроз
1357. Для лечения хронического гепатита в настоящее время применяется:
1) рекомбинантный интерферон
1358. Клиническими проявлениями типичного гепатита А являются:
а) увеличение размеров печени, в) желтуха,
1359. При вирусном гепатите А источник инфекции представляет наибольшую эпидемиологическую опасность в:
1) преджелтушном периоде
1360. При хроническом гепатите С уровень сывороточных трансаминаз всегда повышен:
1361. Об эффективности противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах судят по:
б) нормализации уровня сывороточных трансаминаз, в) исчезновению маркеров репликации вируса из сыворотки крови,
1362. Основной путь передачи гепатита В детям первого года жизни:
3) парентеральный
1363. Наиболее информативными показателями в диагностике злокачественной формы вирусного гепатита являются:
а) снижение протромбинового индекса, в) снижение уровня бета – липопротеидов, д) повышение уровня неконьюгированного билирубина
1364. Пути передачи псевдотуберкулеза:
2) алиментарный
1365. Клинические признаки псевдотуберкулеза:
а) лихорадка, в) пятнистая сыпь, д) боли в животе
1366. Суперинфекция дельта-вирусом представляет опасность для больных:
1) гепатитом В
1367. При повреждениях, нанесенных дикими животными, для профилактики бешенства применяют:
3) антирабический гамма-глобулин+антирабическая вакцина
1368. Клинические проявления лептоспироза:
а) лихорадка, б) менингит, в) гепатит, д) гематурия
2) а, б, в, д
1369. Для лечения лептоспироза необходима:
а) антибиотикотерапия
1370. Основной путь передачи приобретенного токсоплазмоза:
2) алиментарный
1371. Основные симптомы столбняка:
а) скованность туловища и конечностей, б) судороги,
1372. Передача столбняка осуществляется через:
а) поврежденную кожу, в) поврежденные слизистые оболочки, г) пуповинный остаток
1373. Профилактическая направленность на первом патронаже к новорожденному ребенку заключается в:
а) оценке биологического, генеалогического и социального анамнеза, б) оценке физического и нервно-психического развития и групп «риска», в) оценке соматического состояния ребенка и определении группы здоровья, г) составление плана наблюдения и рекомендаций,
1) а, б, в, г
1374. Алгоритм действий участкового педиатра при подозрении на гематологическое заболевание у ребенка:
а) клинический анализ крови, б) коагулограмма, г) консультация гематолога в консультативно-диагностическом центре,
1375. При первом патронаже к новорожденному ребенку педиатр из обменной карты родильного дома (Ф-113/у) получает сведения о проведении следующих профилактических прививок:
а) против туберкулеза, б) против гепатита В,
1376. У ребенка с гематурией для подтверждения диагноза наследственного нефрита важно выявить наличие у родственников:
а) тугоухости б) гематурии, в) патологии зрения, д) гибель от хронической почечной недостаточности в молодом возрасте среди родственников
1) а, б, в, д
1377. Недоношенный ребенок нуждается в офтальмологическом обследовании в связи с высокой частотой развития:
а) ретинопатии, б) нарушения рефракции, в) страбизма,
1378. Детям с риском возникновения гнойно-воспалительных заболеваний и внутриутробных инфекций профилактические прививки при отсутствии признаков заболевания:
1) показаны
1379. Критерием снятия с диспансерного учета детей группы риска по развитию анемии является:
3) нормальный уровень гемоглобина в течение 1 года
1380. Тактика участкового педиатра по отношению к новорожденным с гипотрофией II–III степени:
2) госпитализация
1381. Профилактические прививки против гепатита В детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей проводятся:
3) по схеме 0–1–2–12 мес.
1382. Ребенок с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (легкая форма поражения ЦНС) нуждается в проведении следующего обследования в амбулаторных условиях:
а) нейросонография (НСГ), б) электроэнцефалография (ЭЭГ), в) исследование глазного дна,
1383.Противопоказаниями для лечения детей с острой пневмонией на дому являются:
а) тяжелые формы заболевания, б) больные новорожденные и недоношенные дети, в) дети с острой пневмонией, которая развивается сразу после выписки ребенка из стационара, г) больные, у которых в течение первых 3 дней терапии не наблюдается положительная динамика патологического процесса, д) больные, проживающие в неблагоприятных социальных
1384. При диспансерном наблюдении на педиатрическом участке детей с хроническим холециститом, обязательно проведение следующих обследований:
а) клинический анализ крови, б) биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин, билирубин и его фракции), в) соскоб на энтеробиоз и анализ кала на цисты лямблий, г) УЗИ органов брюшной полости,
4) а, б, в, г
1385. Лечебно-оздоровительные мероприятия, применяемые в условиях поликлиники для реабилитации ребёнка с бронхиальной астмой средней тяжести, включают:
а) спелеотерапию, б) интервальная гипокситерапию, г) дыхательную гимнастику, д) небулайзерная терапию
5) а, б, г, д
1386. «Стационар на дому» при лечении детей с острыми кишечными инфекциями «секреторного» типа предусматривает назначение:
3) а, в, г, д
1387. «Стационар на дому» при лечении детей с острыми кишечными инфекциями «секреторного» типа предусматривает назначение:
а) ферментотерапии, в) оральной регидратации, г) сорбционной терапии, д) антидиарейных препаратов
3) а, в, г, д (а,б,в,г)
1388. Назовите сроки проведения профилактических прививок после проведения туберкулинодиагностики (постановки реакции Манту):
3) через 1,5 месяца
1389. Частота плановых осмотров участковым педиатром больных бронхиальной астмой в течение года составляе 3) 4 раза в год
1390. При каких условиях возможно проведение профилактических прививок у детей с сахарным диабетом:
2) в клинико-метаболической компенсации не менее 1 месяца
1391. Назовите сроки диспансерного наблюдения за детьми с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы:
1) 6 месяцев
1392. Детям, перенесшим гнойно-воспалительные заболевания, профилактические прививки:
1) показаны
1393. Здоровому ребенку в возрасте 12 месяцев проводятся следующие профилактические прививки:
3) вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
1394. Тактика участкового врача у ребенка с нефротической формой гломерулонефрита:
3) госпитализация
1395. Проведение профилактических прививок детям, перенесшим острый пиелонефрит, возможно:
1) через 2–3 месяца
1396. При диспансеризации врожденные почечные заболевания выявляются:
а)во время интеркуррентного заболевания, в) случайно (при диспансеризации),
1397. При подозрении на синдром вегетативной дистонии, рекомендуется провести ребенку следующие обследования:
а) исследование исходного вегетативного тонуса, б) ЭКГ, в) проведение клино-ортостатической пробы
г) проведение кардиоинтервалографии,
2) а, б, в, г
1398. Необходимые лечебные мероприятия при пиелонефрите у детей в амбулаторных и домашних условиях:
а) «управляемое» мочеиспускание (каждые 3 часа), б) антибактериальная терапия («защищенные» пенициллины, цефалоспорины), г) противорецидивная терапия (нитрофурановые препараты, препараты налидиксовой кислоты),
1399. Лечение наследственного нефрита у детей в амбулаторных условиях:
а) гипотензивная терапия, в) янтарная кислота (увеличение макроэргических связей), г) мембраностабилизаторы
1400. Особенности вакцинации детей с заболеваниями почек:
а) иммунизация по индивидуальному плану, б) проведение в период полной клинико-лабораторной ремиссии, г) до и после прививки – антигистаминные препараты в течение 5 дней в сочетании с коротким постпрививочным курсом антиоксидантов,
1401. Назовите основные принципы профилактики эндемического зоба у детей:
а) «немая» йодная профилактика, б) групповая йодная профилактика, г) коррекция дефицита меди, кобальта, цинка
1402. Для ранней диагностики патологии органов мочевой системы, не проявляющейся мочевым синдромом, в условиях поликлиники используются методы селективного скрининга:
а) оценка наследственной отягощенности по нефропатиям, б) измерение АД, в) ультразвуковая диагностика, г) выявление множественных малых аномалий развития (внешних стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза),
2) а, б, в, г
1403. При диспансерном наблюдении за ребёнком с хронической постгеморрагической анемией необходимо включить следующие дополнительные методы исследования:
а) анализ кала на скрытую кровь, в) анализ периферический крови, д) ферритин сыворотки крови
1404. Основными мерами вторичной профилактики бронхиальной астмы у детей следует считать:
а) устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами, б) устранение воздействия неспецифических триггерных факторов, в) проведение курсов базисной терапии, г) специфическая иммунотерапия (СИТ),
4) а, б, в, г
1405. Назовите заболевания крови, при которых ребенок может быть отнесен к группе инвалидов детства:
б) гемофилия, г) лейкоз
1406. В план диспансерного наблюдения за ребенком с геморрагическим васкулитом необходимо включить следующие исследования:
а) клинический анализ крови, г) общий белок и белковые фракции, д) общий анализ мочи
1407. Назовите заболевания мочевыводящей системы, являющиеся показанием для оформления инвалидности у ребенка:
а) гломерулонефрит, г) пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью,
1408. Показаниями к госпитализации детей с острой пневмонией являются: развитие угрожающих состояний с декомпенсацией и утратой жизненно важных функций организма:
а) острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, б) осложнения, возникающие на фоне гипоксической энцефалопатии, в) деструктивная форма пневмонии, г) необходимость замены антибактериальной терапии и подбора эффективного антибиотика
1) а, б, в, г
1409. В чем заключается и в какой последовательности выполняется прием Сафара:
а) запрокидывание головы, б) открытие рта, в) выдвижение нижней челюсти,
1410. Эффективность реанимационных мероприятий оценивают по характеру изменения:
в) пульса на периферических артериях и кровоснабжения кожи и слизистых, д) диаметра зрачка
1411. Чем проводится крикотиреотомия (как альтернативный метод обеспечения поступления воздуха) в случае острой обструкции верхних дыхательных путей у детей:
2) ангиокатетером G14
1412. Укажите, каким должно быть соотношение компрессий грудной клетки с дыхательными циклами при сердечно-легочной реанимации у ребенка 1 года:
б) 4:1, если помощь оказывают два человека, г) 12:2, если помощь оказывает один человек,
413. Показаниями для применения атропина во время сердечно-легочной реанимации являются:
а) асистолия, не чувствительная к адреналину, б) электромеханическая диссоциация и медленные идиовентрикулярные ритмы, в) гипотензивная брадикардия, г) сердечная блокада II-III степени
4) а, б, в, г
1414. Укажите дозировку адреналина для внутрисердечного введения при сердечно-легочной реанимации у детей: 1417. К рестриктивным процессам, обусловливающим острую дыхательную недостаточность у детей, относятся:
в) парез кишечника, г) ограничение подвижности диафрагмы из-за болей, д) сухой плеврит
1414. Укажите дозировку адреналина для внутрисердечного введения при сердечно-легочной реанимации у детей:
1) 0,1% р-р адреналина 0,01 мг/кг
2) 0,1% р-р адреналина 0,5 мл/год жизни
3) 1% р-р адреналина 0,1 мг/кг
4) 1% р-р 5 мкг/кг каждые 10 минут
1415. Укажите необходимый интервал времени между разрядами при проведении электрической дефибрилляции:
Минуты
Минуты
Минут
1416. Необходимо введение препаратов кальция при проведении сердечно-легочной реанимации, если выявлены:
а) асистолия и атония миокарда, б) электромеханическая диссоциация, в) фибрилляция желудочков, г) гиперкалиемия, д) гипокальциемия
1417. К рестриктивным процессам, обусловливающим острую дыхательную недостаточность у детей, относятся:
а)судороги, б) полиомиелит, в) парез кишечника, г) ограничение подвижности диафрагмы из-за болей, д) сухой плеврит
1418. Прием Селлика служит для:
2) предупреждения регургитации
1419. Определить слишком глубокое расположение интубационной трубки можно по:
4) отсутствию дыхательных шумов над левым легким при выслушивании
1420. Укажите, при каком состоянии прогноз для жизни благоприятнее:
1) фибрилляция желудочков
1421. Перечислите возможные осложнения кислородотерапии:
1)раздражение дыхательных путей
2) подсыхание слизистой оболочки дыхательных путей
3) утолщение альвеолярно-капиллярных мембран
4) повреждение мерцательного эпителия дыхательных путей
5) все вышеперечисленное
1422. Для рефлекторного устранения суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии используют:
а) стимуляцию рефлекса Ашнера, б) «пробу» Вальсальвы, в) стимуляцию рвотного рефлекса,
г) массаж каротидного синуса,
1) а, б, в, г
1423. Определите показания к проведению антиаритмической терапии у детей на догоспитальном этапе:
в) понижение артериального давления, г) загрудинные боли, симптоматика недостаточности мозгового кровообращения, д) левожелудочковая недостаточность
1424. Для синдрома “шокового” легкого характерны:
а)одышка, б) кашель с мокротой, г) мелкопузырчатые хрипы, д) крепитирующие хрипы
1) а, б, г, д
1425. Внезапное появление у ребенка одышки с навязчивым кашлем – это:
4) инородное тело дыхательных путей
1426. Назовите причину затрудненного дыхания, периодически с приступами удушья, у пациента с охриплым голосом и периодической афонией:
2) фиксированное инородное тело гортани,
1427. Если после проведения приема Геймлиха инородное тело в верхних дыхательных путях не удалено, а ИВЛ-экспираторным методом осуществить извлечение возможно, то необходимо провести:
1) интубацию трахеи,
1428. Укажите правильное положение пациента с инородным телом верхних дыхательных путей в стабильном состоянии во время транспортировки:
3) строго сидя
1429. При напряженном пневмотораксе у детей с развитием воздушной тампонады сердца плевральную полость пунктируют:
2) в 3 межреберье по передней подмышечной линии
1430. Чем характеризуется синкопальное состояние в клинической картине обморока:
а)кратковременная потеря сознания, б) бледность кожных покровов, в) сужение зрачков, г) поверхностное брадипноэ
2) а, б, в, г
1431. Укажите недостатки использования коллоидов в сравнении с кристаллоидами при лечении шока у детей:
в) вызывают проникновение альбумина в интерстиций с развитием отека легких, г) уменьшают скорость внутриклубочковой фильтрации, д) уменьшают клиренс натрия и диурез
1432. Определите показания к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии при бронхиальной астме:
б) некупирующийся в течение 6 часов тяжелый приступ, в) резистентность к b 2 -адреномиметикам,
1433. При развитии клинически выраженной гиперкапнии у больного в астматическом статусе в первую очередь применяют:
1) метилксантины
1434. При ожоговом шоке у ребенка необходимо проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе, если имеется:
3) артериальная гипотензия
1435. Показанием для перевода ребенка в шоковом состоянии на ИВЛ при отсутствии дыхательных расстройств является:
2) гипотензия ниже 70 мм рт.ст., не поддающаяся терапии в течение 30 минут
1436. При комах наиболее важным из метаболических нарушений является устранение:
2) гипогликемии
1437. Укажите, какие признаки учитывает шкала оценки тяжести ком Глазго:
б) реакцию на раздражение в виде движения глазных яблок, г) реакцию на словесное обращение, д) двигательную реакцию
1438. Какое из перечисленных состояний у детей является наиболее жизнеугрожающим:
2) гипогликемическое состояние
1439. Начальным проявлением теплового удара у детей является: а) частое мочеиспускание и полиурия, в) обильное потоотделение
1440. Укажите, что выступает на первый план в клинической картине у детей при истинном утоплении в морской воде в постреанимационном периоде:
1) артериальная гипотензия
1441. Укажите, что характерно для солнечного удара:
а)головокружение, б) тошнота, рвота, в) расстройство зрения,
1442. Определите объем необходимых мероприятий неотложной помощи на догоспитальном этапе при укусе гадюки:
а) вытереть выступающий яд, отсосать тканевую жидкость из ранки, наложить асептическую повязку, применить холод, иммобилизировать и придать возвышенное положение пораженной конечности, в) обеспечить инфузионную терапию и купирование основных патологических синдромов, д) применить обезболивающие и антигистаминные препараты
1443. Симптомами неосложненной паховой грыжи являются:
б) расширение пахового кольца, в) положительный “кашлевой толчок”,
1444. При дифференциальной диагностике между ущемленной паховой грыжей и остро возникшей кистой семенного канатика показаны:
а) диафаноскопия, б) бимануальная пальпация внутреннего пахового кольца, г) УЗИ,
1445. При ущемленной паховой грыже у детей экстренная операция показана:
б) у девочек во всех случаях, в) у мальчиков, в случае если консервативно не вправляется, г) при давности более 12 часов, д) если давность не установлена
4) б, в, г, д
1446. При сообщающейся водянке оболочек яичка операция показана в возрасте:
1447. При пупочной грыже показаны:
а) ЛФК, массаж, наблюдение до 4-5 лет, г) операция после 5 лет
1448. При одностороннем крипторхизме показано:
3) операция в возрасте 2 лет
1449. Ведущим симптомом врожденного гидронефроза у новорожденных является:
1) симптом пальпируемой опухоли
1450. Для подтверждения диагноза врожденного гидронефроза ребенку 7 дней показано следующее обследование:
а) УЗИ почек и мочевого пузыря, в) цистография,
1451. Больному с жалобами на недержание мочи необходимо выполнить:
а) снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника, в) регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, г) УЗИ почек, д) общий анализ мочи
1) а, в, г, д
1452. Наиболее частой причиной недержания мочи у детей является мочевой пузырь:
3) гиперефлекторный неадаптированный
1453. Клиническими признаками перелома кости являются:
а) нарушение функции, б) патологическая подвижность, г) локальная боль, д) крепитация
1) а, б, г, д
1454. Для иммобилизации “свежих” переломов конечностей у детей применяют:
а) гипсовую лонгету с фиксацией двух соседних суставов, г) липкопластырное и скелетное вытяжение,
д) торакобрахиальную гипсовую повязку по Уитмен-Громову
1455. При переломе костей свода черепа у детей грудного возраста отмечаются:
б) экстракраниальная гематома, г) вдавление по типу «целлулоидного мячика», д) перелом костей свода черепа по типу трещин
1456. При сотрясении головного мозга у детей показано:
б) постельный режим, в) стационарное лечение, г) дегидгатационная, седативная, гемостатическая терапия,
1457. Для закрытой травмы селезенки характерны симптомы:
а) “Френикус”- симптом, в) укорочение перкуторного звука в левой половине живота, г) выраженные симптомы раздражения брюшины, д) симптом Щеткина-Блюмберга
5) а, в, г, д
1458. Для клиники врожденного вывиха бедра характерны симптомы:
а) соскальзывания, б) ограничения отведения бедер, в) ассиметрия кожных складок, д) положительный симптом Тренделенбурга
5) а, б, в, д
1459. Методы лечения врожденного вывиха бедра у ребенка 1-го месяца жизни включают:
а) ЛФК, б) массаж, г) шины-распорки,
1460. Для болезни Пертеса характерны:
а) боли в коленном суставе, б) хромота, в) боли в тазобедренном суставе, д) уменьшение объема движений в тазобедренном суставе
2) а, б, в, д
1461. Тремя основными симптомами острого аппендицита являются:
а) локальная боль в правой подвздошной области, г) пассивная мышечная защита брюшной стенки,
д) положительный симптом Щеткина-Блюмберга
1462. Инвагинация у ребенка грудного возраста проявляется типичными симптомами:
а) острое внезапное начало, в) постоянное беспокойство и плач ребенка, д) выделение слизи и крови из прямой кишки
1463. Для острого гематогенного остеомиелита у детей характерны ранние симптомы :
а) острое начало, б) стойкая гипертермия, г) резкая локальная боль, д) вынужденное положение конечности
2) а, б, г, д
1464. Характерными симптомами декомпенсированной формы болезни Гиршпрунга являются:
а) застойная рвота, б) постоянное вздутие живота, г) отсутствие стула и газов, д) каловая интоксикация
2) а, б, г, д
а) туберкулезом, б) ревматоидным артритом, г) флегмоной, д) травмой
1465. Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита у детей необходимо проводить с:
а) туберкулезом, б) ревматоидным артритом, в) гемлимфангиомой, г) флегмоной, д) травмой
1) а, б, в, г
2) а, б, г, д
3) а, в, г, д
4) а, б, в, д
Менингококковая инфекция носит спорадический характер, однако, несмотря на это, она является одной из самых опасных и непредсказуемых по молниеносности течения. 1/3 всех случаев составляют гипертоксические, молниеносные формы, которые часто заканчиваются смертью больного. Течение менингококковой инфекции зависит от ранней диагностики и адекватной стартовой терапии на всех этапах лечения. Диагностика менингококковой инфекции основана на эпидемиологических данных, данных, полученных в результате опроса больного, общеклинических и лабораторных методах исследования.
При помощи бактериоскопии можно обнаружить возбудитель и провести анализ клеточного состава ликвора. Бактериологическое исследование проводится для получения чистой культуры менингококков (Neisseria meningitidis). Серологический метод позволяет выявить бактериальные антигены и антитела в сыворотке крови.
Материалом для исследования являются слизь из носоглотки, спиномозговая жидкость (ликвор), кровь и гной, соскоб кожи из области геморрагических высыпаний.
Рис. 1. На фото тяжелая форма менингококкового сепсиса у детей.
Диагностика менингококковой инфекции с использованием общеклинических методов исследования
- Менингококковый назофарингит протекает с небольшим лейкоцитозом и нормальной или слегка увеличенной СОЭ. При диагностике менингококкового назофарингита используются эпидемиологические и данные бактериологического обследования. На основании только клинических данных данное заболевание диагностировать чрезвычайно трудно.
- Генерализованные формы заболевания протекают с выраженным нейтрофильным лейкоцитозом и значительным сдвигом в формуле, из периферической крови исчезают эозинофилы, увеличивается СОЭ.
- Токсическая форма менингококцемии протекает с тромбоцитопенией и небольшой анемией. О сгущении крови в сосудистом русле говорит повышенный уровень гематокрита. Развившаяся лейкопения говорит о нарастании тяжелой интоксикации и является плохим прогностическим признаком. В крови падает уровень тромбоцитов, изменяется коагулограмма. Появляются признаки метаболического ацидоза и нарушения электролитного состава крови.
- Появление в моче следов белка, цилиндров и единичных эритроцитов говорит о токсическом поражении почек. Значительное увеличение белка, зернистых цилиндров и эритроцитов говорит о развитии острой почечной недостаточности.
При массовой гибели менингококков выделяются эндотоксины, воздействие которых на внутренние органы и системы организма определяют клиническую картину заболевания, тяжесть которого диктует применение определенного объема исследований.
Рис. 2. На фото менингококцемия у детей.
Исследование спинномозговой жидкости с целью диагностики менингококкового менингита
Исследование спинномозговой жидкости при диагностике менингита имеет решающее значение. Забор спинномозговой жидкости осуществляется при люмбальной пункции.
- При явлениях менингизма клеточный состав спинномозговой жидкости остается нормальным, отмечается ее незначительное повышенное давление.
- В первые часы заболевания (фаза серозного воспаления) ликвор остается прозрачным, отмечается небольшое повышение клеточных элементов (до 50 — 200 клеток) с преобладанием лимфоцитов. Антибиотикотерапия в этот период всегда дает положительный эффект.
- К концу первых суток серозное воспаление переходит в гнойное. Спиномозговая жидкость становится мутной. Цитоз достигает высоких цифр (несколько тысяч в 1 мм 3) . До 90% его клеточного состава составляют нейтрофиллы. Содержание белка невысокое. Показатель уровня сахара умеренно снижен. Уровень глобулинов в ликворе значительно повышен (реакция Нонне-Апельта резко положительная).
Спиномозговая жидкость подлежит общеклиническому, бактериологическому и биохимическому исследованию, для чего готовится 3 пробирки. Ликвор в 4-й пробирке остается в отделении. За ним устанавливается наблюдение на предмет образования пленки, характерной для туберкулезного менингита.
Рис. 3. На фото слева вид ликвора при гнойном менингите. На фото справа менингококки из спинномозговой жидкости (бактериоскопия) больного менингитом.
Диагностика менингококковой инфекции с использованием биохимических методов исследований
При генерализованных формах менингококковой инфекции исследуется кислотно-основное состояние и электролиты плазмы крови. При менингококковом сепсисе контролируются показатели свертывающей системы крови и проводятся почечные тесты.
Диагностика менингококковой инфекции с использованием бактериоскопического метода исследования
Анализ на туберкулез методом прямой бактериоскопии является наиболее простым и быстрым способом обнаружения микобактерий в исследуемом материале. Выявить наличие возбудителя можно в течение одного часа. Данная методика используется для экспресс диагностики.
Для бактериоскопического исследования применяется мазок, взятый из носоглотки, толстая капля крови и ликвор. Мазки окрашиваются по Граму или обрабатываются метиленовым синим.
Менингококки представляют собой диплококки (сдвоенные кокки бобовидной формы) размером от 0,6 до 0,8 мкм. При окрашивании по Граму приобретают розовую окраску (грамотрицательные). Располагаются внутри и внеклеточно.
- Мазок из носоглотки берется натощак специальным стерильным тампоном, укрепленным на алюминиевой проволоке.
- При приготовлении мазков из спинномозговой жидкости обращают внимание на внешний вид биологического материала. При гнойном характере ликвора мазки готовятся из осадка, который получают при центрифугировании материала.
- Кровь для бактериоскопического исследования берется при ее заборе из вены. Далее готовится препарат толстой капли, который окрашивается метиленовым синим.
Рис. 4. На фото Neisseria meningitidis (вид под микроскопом). Окраска по Граму.
Рис. 5. Приготовление мазков толстой капли. В препарате (фото справа) видны менингококки, окрашенные в темно-синий цвет (окраска метиленовым синим).
Рис. 6. Менингококки в цитоплазме нейтрофильного лейкоцита у больного тяжелой генерализованной формой менингококковой инфекции.
Диагностика менингококковой инфекции с использованием бактериологического метода исследования
Анализ на менингококк методом посева биологического материала (культуральный метод) более чувствителен, чем бактериоскопия. Для исследования используются мазки носоглоточной слизи, кровь, плевральная жидкость и ликвор. Ответ врач получает через 4 суток.
Менингококки хорошо растут на средах, которые содержат нативный белок (сыворотка и кровь, асцитическая жидкость, яичный белок). Оптимальная температура роста 38-36 ° С. На простых средах микробы не растут. Neisseria meningitidis являются аэробами (живут и развиваются только в присутствии кислорода). Для получения чистой культуры в питательные среды добавляют антибиотики, которые подавляют рост сопутствующей микрофлоры. После получения роста колоний менингококков проводится тест на чувствительность к антибиотикам.
Рис. 7. Neisseria meningitidis при росте на сывороточном агаре. Колонии менингококков слегка выпуклые, полупрозрачные, с гладкой поверхностью и ровными краями, в проходящем свете имеют голубоватый оттенок.
Диагностика менингококковой инфекции с использованием серологических методов исследования
Серологические исследования используются для выявления антител в организме человека, вырабатываемых против антигенов менингококков. Данная методика используется для ретроспективной диагностики и применяется с интервалом от 7 до 12 дней. С целью обнаружения антигенов возбудителя используются реакции агглютинации.
В последнее время для выявления специфических антител в крови больного или спинномозговой жидкости стали применяться экспресс-методики:
- методика иммунофлюоресценции,
- реакция энзиммеченых антител,
- реакция преципитации в геле,
- иммуноэлектрофорез с групповыми преципитирующими антисыворотками,
- методика встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ),
- иммуноферментный анализ (ИФА),
- радиоиммунологические методы.
Применение ПЦР для диагностики менингококковой инфекции
Диагностика коклюша с применением ПЦР (полимеразной цепной реакции) является самой перспективной методикой в современных условиях. Высокая чувствительность теста позволяет выявлять ДНК бактерий, даже если в исследуемом материале их несколько десятков и даже единиц. Данный метод является высокоспецифичным. Его особая ценность заключается в том, что выявление менингококков в биологическом материале становится возможным, когда другие методы исследования дают отрицательный результат.
Рис. 8. Методика ПЦР является высокоспецифичной и позволяет выявлять ДНК бактерий, даже если их в исследуемом материале несколько десятков и даже единиц.
Использование дополнительных методов исследования
Из дополнительных методов исследования применяются электрокардиограмма (ЭКГ), фонокардиография (ФКГ), электроэнцефалограмма (ЭЭГ), компьютерная томография головного мозга (КТ), нейросонография (НСГ), цветовое доплеровское картирование и др.
При необходимости к обследованию больных привлекаются врачи разных специальностей — окулисты, отоларингологи, невропатологи.
Рис. 9. Электроэнцефалограмма позволяет выявлять структурные изменения в головном мозге.
Рис. 10. Компьютерная томография головного мозга позволяет выявлять наличие гематом, гидроцефалию и другие объемные поражения, локализующихся в головном мозге.
Рис. 12. Нейросонография (ультразвуковое исследование) используется для исследования у детей в возрасте до 1-го года структур полости черепа.
Дифференциальная диагностика менингококковой инфекции
- Менингококковый менингит следует дифференцировать с менингитами, вызванными стафилококками, стрептококками, клебсиеллами, синегнойной и гемофильной палочками, грибами, тяжелой формой дизентерии, сальменеллеза и брюшного тифа.
- Менингококцемию, протекающую с сыпью, следует отличать от краснухи, кори, скарлатины, иерсиниоза, геморрагических васкулитов, тромбопенических состояний и сепсиса.
- Менингококковую инфекцию, протекающую с поражением центральной нервной системы, следует дифференцировать от острых респираторных вирусных инфекций, в том числе гриппа, протекающих с явлениями поражения головного мозга и его оболочек.
Рис. 13. На фото менингококцемия у взрослого.
Ранняя диагностика менингококковой инфекции и своевременно начатое лечение обеспечивает благоприятный исход заболевания.
Исследование ликвора необходимо для диагноза ряда заболеваний нервной системы. Кроме того, оно имеет значение для контроля эффективности терапии и прогноза этих заболеваний. Результаты исследования ликвора необходимо оценивать вместе с данными других исследований, и прежде всего - с клинической картиной, так как во многих случаях изменения в ликворе общие и нехарактерные. Одноразовое исследование имеет меньшее значение, чем исследование в динамике болезни. Изменения в ликворе при менингитах и других заболеваниях представлены в таблицах 67, 68.
Табл. 67. Концентрация общего белка (г/л) в люмбальном ликворе
(по Fishman, 1980; приведено по Е.М. Цветановой, 1986)
Табл.68. Уровень глюкозы в ликворе при различных заболеваниях, ммоль/л (по Е.М. Цветановой, 1986)
Менингиты . По количеству клеток в ликворе и их характеру менингиты делят на серозные и гнойные. Для бактериальных (гнойных) менингитов характерно повышение в ликворе числа лейкоцитов более 100/мкл, с преобладанием нейтрофилов. При бактериоскопии мазка спинномозговой жидкости можно обнаружить возбудителя. Для подтверждения диагноза показан посев ликвора. Для серозных менингитов характерно повышенное количество лимфоцитов.
При различных менингитах большая часть наблюдаемых изменений в ликворе являются общими и заключаются в так называемом менингеальном синдроме: повышенное давление ликвора, плеоцитоз, положительные белковые реакции, гиперпротеинрахия, гипогликорахия, гипохлоррахия, увеличение иммуноглобулинов.
Гнойные менингиты . Ликворное давление повышено. Ликвор - белесый, мутный или гнойный вследствие большого количества клеток. Иногда ликвор бывает зеленоватого цвета. После 1-2 ч отстоя образуется грубая фибринная сетка вследствие выпадения фибриногена из плазмы крови.
Бактериальные менингиты в экссудативной фазе не различаются по числу и виду клеток. Плеоцитоз нарастает очень быстро и часто находится в пределах 0,66-1,6 . 10 9 /л клеток (660-1600 . 10 6 /л клеток). В отдельных случаях достигает 3,0-4,0 . 10 9 /л клеток (3000-4000 . 10 6 /л клеток). В острой экссудативной фазе (первые дни) плеоцитоз почти всегда нейтрофильный - преобладают палочкоядерные гранулоциты, затем их заменяют сегментированные и гиперсегментированные гранулоциты. Типичная лейкограмма: 90–95% клеток - нейтрофильные, сегментоядерные гранулоциты и 1-3% - палочкоядерные гранулоциты. При старении в нейтрофильных гранулоцитах накапливаются жиры в форме вакуолей.
В следующей, пролиферативной фазе, общее число клеток быстро уменьшается. Дегенеративные изменения нейтрофильных гранулоцитов выражаются в гиперсегментации, пикнозе, вакуолизации и др. Число моноцитов увеличивается, они становятся активнее и трансформируются в макрофаги, которые вначале атакуют бактерии, а затем и гранулоциты.
В репаративной фазе гранулоциты исчезают, появляются лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, макрофаги. При нормализации числа клеток в дифференцированном подсчете преобладают мелкие лимфоциты.
Резко повышается содержание белка - до 2,5-3,0 г/л и даже до 5-30 г/л. Нарастание количества белка до предельных цифр наблюдается в те же сроки, что и нарастание плеоцитоза. По мере уменьшения плеоцитоза и нормализации лейкограммы происходит снижение общего белка. Сочетание высокого уровня белка с низким плеоцитозом, свидетельство неблагоприятного прогноза. Глобулиновые реакции - положительны.
Содержание глюкозы в ликворе снижается с первых дней заболевания и достигает очень низких цифр (около 0,832-0,840 ммоль/л, а в отдельных случаях и более низкое). Это связано с числом клеток. При переходе процесса от экссудативного к пролиферативному уровень глюкозы повышается. Особенно показательно вычисление отношения ликвор/кровь для глюкозы. Уже уменьшение его ниже 0,55 достаточно информативно, когда это отношение в пределах 0,4-0,2, специфичность показателя для диагностики менингита около 80%, а чувствительность 75%.
Параллельно с глюкозой желательно исследовать лактат и пируват, особенно у детей. В отличие от небактериальных менингитов, для гнойного менингита характерно значительное повышение уровня лактата. Обычно, чем ниже уровень глюкозы, тем выше концентрация лактата.
При гнойном менингите регулярно отмечается умеренное уменьшение количества хлора, (менее выраженное, чем при туберкулезном менингите). Содержание других электролитов у больных гнойным менингитом изменчиво. Концентрация кальция незначительно уменьшена, неорганического фосфора и магния - повышена, а натрия - остается в нормальных границах. Параметры КОС ликвора изменены - рН смещается в сторону более низких значений, щелочной резерв уменьшен.
Определенное значение в диагностике может иметь повышение в СМЖ фосфолипидов и общего холестерола.
Ликвор при менингококковом менингите : мутный, (“известковое молоко”), с выраженным плеоцитозом (от нескольких тысяч до неподдающегося счету в 1 мкл). Лейкоциты нейтрофильного характера, повышение белка умеренное (1-10 г/л). Содержание сахара и хлоридов несколько снижается.
Ликвор при пневмококковом менингите : мутный, гнойный, желтовато-зеленого цвета. Цитоз умеренный - от 500 до 1500 клеток в мкл, нейтрофильного характера. Содержание белка до 10 г/л и выше. Уровень сахара и хлоридов снижен.
Ликвор при инфлюенца-менингите : умеренное повышение уровня белка (до 10 г/л) при высоком нейтрофильном плеоцитозе.
Возбудитель гнойного менингита обнаруживается при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании. Возбудителем гнойного эпидемического менингита является менингококк. Менингит может быть вызван стрептококком, стафилококком (в т.ч. стафилококком пневмонии), другими гноеродными кокками и редко - дрожжевыми грибками. Для диагностики гнойного менингита большое значение имеет исследование ликворного мазка, окрашенного по Граму. Мазки в первые 24 ч в 80% случаев дают положительные результаты, но необходима инвазия хотя бы 10 5 бактерий, для того чтобы выявить 1-2 клетки в поле зрения. Бактериальные антигены определяются также путем Latex-агглютинации и радиоиммунологическими методами. Предложен метод диагностики менингококкового менингита на основе полимеразной цепной реакции, позволяющий проводить раннюю диагностику, что особенно полезно при отрицательных результатах посевов.
Туберкулезный менингит. Давление ликвора стойко повышено, даже при благоприятно протекающем заболевании и улучшении клеточного состава СМЖ. Ликвор бесцветный, прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, редко ксантохромный. У большой части больных обнаруживается тонкая фибринная сетка.
Плеоцитоз подвержен довольно значительным колебаниям. В первые дни заболевания он составляет 100-300 . 10 6 /л клеток, быстро нарастает и достигает максимальных цифр на 5-7 день болезни - до 800 . 10 6 /л клеток, но редко превышает 1000 . 10 6 /л. Характер цитоза в начале заболевания лимфоцитарно-нейтрофильный, позже - лимфоцитарный. При обострении процесса нейтрофилия нарастает, а при хроническом процессе усиливается лимфоцитоз.
Содержание белка в СМЖ всегда повышено и находится в зависимости от фазы процесса (0,5-5,0г/л). Повышение его концентрации начинается раньше, чем повышение лейкоцитов (и других патологических изменений) и исчезает белок (при выздоровлении) позже. Таким образом, у большой части больных наблюдается белково-клеточная диссоциация. Глобулиновые реакции положительные.
Таким же постоянным симптомом является уменьшение хлоридов, которое наступает рано, держится стойко. Наблюдается параллелизм между гипохлорархией и гиперпротеинархией. Содержание остальных электролитов в пределах нормы. Основные параметры кислотно-щелочного состояния слегка изменены (метаболический ацидоз).
Решающим в диагностике туберкулезного менингита является обнаружение в СМЖ (в фибринной пленке) микобактерий туберкулеза. Однако, частота их обнаружения в СМЖ (бактериоскопическими методами) редко превышает 30-40%. Анализ ликвора с помощью полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулезного менингита значительно эффективнее.
Серозный менингит . Характерно незначительное повышение давления СМЖ. Жидкость бесцветная. Число клеток при отдельных видах серозных менингитов разное. В большинстве случаев плеоцитоз незначительный (30-200 . 10 6 /л). При менингите, вызванном вирусами Коксаки, плеоцитоз достаточно высокий 300-700 . 10 6 /л, при Herpes zoster - слабо выражен или отсутствует. Корреляция между плеоцитозом и тяжестью заболевания отсутствует.
Цитограмма характеризуется быстропроходящей, чаще неуловимой нейтрофильной фазой, после нее (на 2–3-й день) появляется лимфоцитоз. Последний характерен и в стадии выздоровления.
Количество общего белка слегка (0,5-0,8 г/л) или умеренно повышено. Большее повышение белка наблюдается редко. Иногда наблюдается клеточно-белковая диссоциация. Отношение альбумин/глобулин изменено. Фибринная пленка выпадает редко. При повторном серозном вирусном менингите наряду с наличием лимфоцитов в ликворе обнаруживается значительное количество плазматических клеток. Микрофлора, как правило, не выявляется.
Уровень глюкозы часто нормальный, незначительное уменьшение глюкозы находят только у небольшой части больных, в то время как концентрация лактата всегда нормальная. Это отличает серозные менингиты от гнойных.
Ликвор при паротитном менингите : прозрачный, бесцветный, цитоз лимфоцитарного характера (до 1000 кл в 1 мкл) при незначительном увеличении (или норме) содержания глюкозы и хлоридов.
Медленное истечение ликвора, или невозможность его получения при пункции, ксантохромия, несоответствие между тяжестью состояния больного и составом ликвора, симптомы массивной коагуляции ликвора соответствуют блокированным формам менингита.
Энцефалиты и миелоэнцефалиты . Изменения ликвора при энцефалитах зависят от характера воспалительного процесса, его локализации, от наличия сочетания поражения вещества и оболочек головного и спинного мозга, от стадии болезни.
Эпидемический энцефалит . Данные относительно состава СМЖ при этом заболевании достаточно разноречивы, что связано, по-видимому, со значительным полиморфизмом клинического течения энцефалита.
Ликвор часто прозрачный, бесцветный, реже наблюдается ксантохромия и помутнение. В начале заболевания чаще всего отмечается умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов - до 40 . 10 6 /л, реже до 100 . 10 6 /л (при менингеальной форме до 100-200 . 10 6 /л.).
Методика бактериоскопии “толстой капли”
“Толстая капля” готовится в случаях: подозрения на малярию, возвратный тиф, трипаносомоз, филяриоз, у длительно лихорадящих больных.
Техника проведения . Кожу пальца протирают спиртом и прокалывают стерильной иглой-копьем или толстой инъекционной иглой. Если кровь вытекает плохо, то больного просят сделать несколько энергичных движений рукой и слегка массируют палец.
Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и прикасаются обезжиренным предметным стеклом ко второй капле в 2-3 местах. На предметное стекло должны наноситься капли диаметром 5 мм. Каждую каплю другим предметным стеклом (или иглой) размазывают в ровный, толстый диск диаметром 10-15 мм. Толщина диска должна быть такой чтобы через него можно было читать газетный шрифт. Слишком толстые мазки растрескиваются и отстают от стекла. Отпечатки высушивают при комнатной температуре не менее 2-3 часов и без предварительной фиксации их окрашивают по Романовскому-Гимзе 30-45 минут. Окрашенную каплю ополаскивают водопроводной водой и подсушивают в вертикальном положении. Из форменных элементом в этом случае сохраняются только лейкоциты и тромбоциты (эритроциты не видны вследствие выщелачивания гемоглобина в результате окрашивания).
Приготовление тонкого мазка из крови . Показания : повышение температуры тела интермиттирующего характера, анемия, увеличение селезенки, подозрение на малярию, хроническое недомогание, проживание в эндемичной зоне или недавний (неделя) выезд из нее.
Первую каплю крови с безымянного пальца левой руки удаляют сухой ваткой. К выступившей капле крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла так, чтобы капля, величиной немного большей булавочной головки, оказалась на расстоянии 1,5-2 мм от его узкого края. Затем предметное стекло переворачивают каплей вверх и берут его в левую руку, а правой рукой устанавливают шлифованное стекло под углом 45 о к первому (с наклоном в сторону капли) и ждут пока кровь растечется вдоль края шлифованного стекла к углу, образованному обеими стеклами. Легким движением прижимают шлифованное стекло, продвигают его влево по предметному стеклу, не доходя 1-1,5 см от края. Мазок высушивают и отправляют в лабораторию.
Выписка реконвалесцентов после окончания полного курса этиотропной терапии возможна при наличии 2-3 отрицательных результатов исследования мазка или толстой капли на наличие малярийного плазмодия. Реконвалесценты нуждаются в соблюдении диеты в течение 3-6 месяцев, исключении психического перенапряжения сроком 6 месяцев.
Менингококковый менингит - это одна из форм менингококковой инфекции, протекающая генерализованно или в виде назофарингита. Вызывается менигококком, характеризуется острым началом, выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами, токсемией и бактериемией.
Менингококковый менингит - это бактериальная форма менингита
Передаётся инфекционный менингит исключительно воздушно-капельным путём, источник - больной человек и здоровый бактерионоситель. Даже при надлежащей диагностике и своевременно начатом лечении 5 – 10% пациентов умирают в первые 24 – 48 часов после возникновения симптомов. Менингококковый менингит является потенциально смертельной инфекцией и всегда должен рассматриваться как чрезвычайная медицинская ситуация.
Статистика
Статистика так распределяет источники заражения:
- 1–3% составляют больные генерализованной формой;
- 10–30% — это больные менингококковым назофарингитом;
- 70–80% — носители менингококка.
По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируются более трёхсот случаев менингококкового менингита, из них в 10% наступает летальный исход.
В течении заболеваемости наблюдается цикличность: каждые 10–12 лет возникает очередная эпидемия длительностью до 4–6 лет (связано со сменой штамма возбудителя и снижением коллективного иммунитета). Характерна сезонность: основной пик приходится на март-февраль. Объясняется это неустойчивыми погодными условиям и максимальным распространением в этот период ОРВИ.
К группе риска по заболеваемостью бактериальным менингитом относятся маленькие дети
Самыми восприимчивыми к менингококку являются дети до трёх лет - они составляют до 70% от всех заболевших.
У детей грудного возраста развиваются тяжёлые гипертоксические формы с осложнениями. Самая высокая летальность в этой возрастной группе (до 50%) связана именно с осложнениями менингококкового менингита.
Возбудитель и пути передачи
Возбудитель менингококкового менингита (Neisseria meningitinus) - грамотрицательный менингококк, неподвижный, очень изменчивый, неустойчивый к факторам внешней среды: быстро погибает на холоде, при высыхании, колебаниях температуры в любую сторону от 37 0 , под воздействием солнечных лучей. Имеет вид сдвоенного кофейного зерна (диплококк) в капсуле. Капсула является фактором патогенности, токсические свойства обусловлены эндотоксином.
Путь передачи - воздушно-капельный, это связано с низкой устойчивостью менингококка в окружающей среде. Контактный путь передачи невозможен в связи с быстрой гибелью микроба. Заражение может произойти при разговоре, кашле, чихании. Наиболее опасное расстояние 50 см. В распространении инфекции особую роль играет здоровый бактерионоситель, который является источником максимального распространения болезни. Самую высокую контагиозность представляют лица с назофарингитом. Инкубационный период - от 6 до 11 дней.
Заболевание бурно развивается либо не получает дальнейшего развития благодаря фактору патогенности (это капсула, защищающая патогенный микроорганизм от фагоцитов), и эндотоксинов, обуславливающих токсическое проявление.
При попадании менингококка на слизистую оболочку носоглотки в 90% происходит заражение, если организм ослаблен стрессами, недосыпаниями, сопутствующими заболеваниями.
В случае стойкого иммунитета микроб погибает благодаря защитной системе носоглотки, т. е., происходит здоровое носительство. Или развивается катаральный назофарингит.
Механизм заражения
При попадании менингококка в ослабленный организм происходит бактериемия — кратковременный период, который клинически проявляется герпетическими высыпаниями, геморрагической экзантемой. Если инфекционный агент преодолеет гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), то следующий этап в развитии заболевания - поражение оболочек головного и спинного мозга с развёрнутой клинической картиной. Но ещё до развития самого менингита пациент может погибнуть от выраженной интоксикации, сопровождающей заболевание.
Клиническая картина и симптоматика заболевания
Признаки менингита
Менингококковый менингит имеет типичную клиническую картину, объединяющий три синдрома:
- Инфекционно — токсический.
- Менингеальный.
- Гипертензионный.
Основной синдром – инфекционно — токсический: острейшее начало с высокой температурой выше 40 0 , ознобами, головными болями при движении глазных яблок, резчайшей слабостью, тошнотой, повторной рвотой «фонтаном», не приносящей облегчения и не связанной с едой, отсутствием аппетита, сильной жаждой. В дальнейшем (очень быстро) развиваются гиперестезии ко всем видам раздражения (свет, звуки, прикосновения), гиперрефлексии, часто – тонико-клонические судороги, галлюцинации, бред.
В ближайшие 10–12 часов развивается менингеальный синдром – в процесс вовлекаются мозговые оболочки, появляется ригидность затылочных мышц. К концу первых суток возникает характерная поза «легавой собаки» – лёжа на боку с запрокинутой головой (это связано с сильнейшими головными болями, когда любое движение вызывает ещё больший приступ боли), мышечная гипотония, в тяжёлых случаях - арефлексия. В дальнейшем поражаются черепно-мозговые нервы. И без того тяжёлое состояние усугубляется: появляется асимметрия лица, нарушается слух вплоть до глухоты, происходят различные нарушения глазодвигательного аппарата: птоз верхних век, анизокория, косоглазие.
Менингеальные симптомы
Гипертензионный синдром обусловлен развитием отёка головного мозга. Клинические проявления: психомоторное возбуждение - сопор – кома.
Осложнения
Менингококковый менингит даёт летальные осложнения.
- Отёк головного мозга - самое грозное осложнение данной формы менингита. Развивается в конце первых суток. Примерно в это время проявляется менингококцемия: возникает геморрагическая сыпь, являющаяся характерным симптомом. В некоторых случаях сыпь может возникнуть в первые часы болезни. Это крайне неблагоприятный признак в течении болезни. Возникает на боковых поверхностях туловища, на бёдрах, может быть на лице, ушах. Сыпь имеет пятнистый характер, в дальнейшем видоизменяется: в центре каждого элемента происходит некроз, количество элементов резко увеличивается, она становится сливной, покрывает большую часть тела.
Геморрагическая звездчатая сыпь на коже
- При тяжёлом течении менингококцемии происходят кровоизлияния в слизистые оболочки всех органов: развивается токсико-инфекционный шок - ещё одно осложнение, которое без проведения неотложных мероприятий приводит к летальному исходу. При развитии этого осложнения критически падает температура до нормальных цифр, резко снижается артериальное давление, появляется нитевидный пульс, нарастают цианоз, одышка до 40–60 в минуту, возникает анурия, снижаются роговичные рефлексы, отсутствует реакция на свет, полная потеря сознания.
- Ещё одно из осложнений – синдром Уотерхауза-Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность). Он осложняет многие инфекции, но только при менингококковом менингите характеризуется специфическими поражениями надпочечников, приводящим к смерти пациента, хоть и встречается очень редко при менингококковом менингите. Острая надпочечниковая недостаточность развивается настолько стремительно, что можно назвать время её начала; характеризуется выраженным интоксикационным синдромом с холодным липким потом, общей синюшностью кожных покровов; артериальное давление сначала повышается, затем стремительно падает до нуля; учащается дыхание, появляется сыпь, отсутствует моча, возникает отёк лёгких. Летальность составляет 80–100%.
Диагностика
Диагностика менингококкового менингита включает сбор анамнеза, тщательный осмотр, анализ полученных данных лабораторных исследований. В общеклиническом анализе крови выявляются признаки резкого воспаления Основной диагностический критерий, на который ориентируются при постановке диагноза - состояние ликвора (спинномозговой жидкости). Но результаты исследования ликвора рассматриваются в совокупности с клинической картиной. В ликворе выявляются признаки выраженного воспаления. Получение ликвора проводится в стерильных условиях в три пробирки для биохимических, бактериологических и цитологических исследований.
Люмбальная пункция
Проводится микроскопия, бактериологическое исследование, цитологическое и серологическое исследование всех жидкостей организма: крови, ликвора, содержимого сыпи, отделяемого из носоглотки, трупный материал.
При менингите ликвор выделяется при проколе иглой под большим давлением, мутный, содержит грамотрицательные диплококки, располагающиеся внутриклеточно, большое количество белка, всё поле зрения нейтрофилов, сахар.
Это позволяет предположить наличие менингококковового менингита. Выявление менингококков в ликворе при бакпосеве подтверждает диагноз. Также анализ ликвора используется для дифдиагностики при установлении диагноза.
При серологическом исследовании определяются серологические группы возбудителя и чувствительность к антибиотикам.
Лечение
Лечение начинается немедленно, сразу после проведения спинномозговой пункции. Если заподозрен менингококковый менингит, анализ ликвора берётся до введения антибиотиков, для того, чтобы определить конкретный серотип возбудителя. Применяются в больших дозировках антибиотики пенициллинового ряда одновременно с введение кофеина, который улучшает проникновение антибиотика через ГЭБ. Антибиотиками резерва являются левомицетин, канамицин.
Для лечения менигококкового менингита применяются антибиотики
При получении анализа ликвора с уточнённым серотипом возбудителя возможна замена антибиотика или добавление ещё одного. Проводятся дезинтоксикационная терапия, регидратация, реанимационные мероприятия. При тяжёлых формах лечение начинается с введения левомицетина. Выбор антибиотика зависит от предполагаемого возбудителя и возраста пациента. В процессе лечения применяется симптоматическая терапия.
Каков прогноз?
При своевременной диагностике и вовремя начатом лечении прогноз может быть благоприятным. При развившихся осложнениях менингококкового менингита - прогноз плохой.
У детей прогноз зависит от возраста и формы заболевания: чем меньше ребёнок - тем выше вероятность летального исхода.
Последствиями перенесенного менингококкового менингита при упущенном времени на лечение могут стать глухота, атрофия зрительного нерва, у детей - сформироваться гидроцефалия, эпилептиформный синдром с кратковременными потерями сознания, отставание в развитии. Длительно сохраняются астенический синдром.
Профилактические мероприятия
Введение менингококковой вакцины
В профилактике менингококкового менингита глобальную роль играет вакцинация. Но проведение иммунизации в плановом порядке является нецелесообразным. Вакцина против менингеального менингита применяется по строгим показаниям - перед поездкой в эпидемически опасные районы: Кения, Непал, Саудовская Аравия. В самих неблагоприятных по эпидситуации местах вакцинация проводится определённым категориям населения: детям, живущим в интернатах, студентам, проживающим в общежитиях – в случае, если был зарегистрирован случай заболевания. В США вакцинируются все военнослужащие.
К профилактическим мероприятиям относится своевременная госпитализация заболевших, подозрительных и контактировавших с больными, обследование лиц с назофарингитом из очага инфекции.
