Профилактика венозного тромбоза после операции
Может ли тромбоз возникнуть у здорового человека (понятие «здоровый» мы употребляем как синоним «дома, не в больнице»). Конечно, да. И конечно этому могут способствовать некоторые заболевания – варикозная болезнь, болезни свертывания крови, онкологические заболевания, ожирение. А могут способствовать некоторые обстоятельства – длительное нахождение на ногах, длительное вынужденное положение (например, многочасовой авиаперелёт).
Однако, у больного (в смысле «после операции») возникает особый риск – это риск собственно оперативного вмешательства. То есть вероятность тромбоза у пациента, которому выполняется операция, и особенно на нижних конечностях, возрастает многократно. Решена ли проблема профилактики тромбоза на 100 процентов? Нет. Можно ли значительно уменьшить этот риск? Безусловно, да.
Здесь следует понимать, что тромбообразование – это многофакторное явление. И риски при разных операциях сильно разнятся. Наиболее серьёзными операциями в этом плане являются операции в травматологии и ортопедии, и особенно операции по замещению тазобедренного и коленного суставов.
Эти операции проводятся вблизи крупных магистральных вен. Активность этих пациентов после операции снижена. Это может создавать предпосылки для формирования сгустка крови в просвете сосуда – тромба. Иногда тромбы небольшие и ничем не угрожают, со временем они реканализируются, то есть просвет вены восстанавливается. Если же тромб объёмный и локализуется в крупном сосуде, то возникает серьёзный риск того, что он может оторваться и попасть в лёгкие. Это состояние считается очень опасным. В таком случае проводится либо терапия для рассасывания тромба, либо производится операция по извлечению тромба, либо ставится специальная сетка-фильтр выше тромба.
Конечно, такие тромбозы случаются редко. В том числе, и потому, что общепринято, что профилактика тромбоза должна быть, а профилактика, в свою очередь, складывается из нескольких моментов.
- Ранняя активизация и «вертикализация» пациента.
То есть пациент как можно раньше должен встать и начать ходить, хотя бы по палате. Обычно после операции эндопротезирования или металлосинтеза пациентов поднимают на утро следующего дня. После этого активность постепенно увеличивают, могут быть разные варианты по нагрузке, но даже если пациент преклонного возраста или имеется какая-то сопутствующая патология – необходимо пытаться его поднимать. Кстати говоря, в этом смысле важна активизация и в постели. Плюс имеет значение изменение положения оперированной конечности, в частности рекомендуется её периодически приподнимать на подушку. - Лечебная гимнастика.
Даже когда пациент лежит в первые сутки после операции, ему показывают самые простые упражнения: сгибание-разгибание стоп, приподнимание колена и т.п. Важны и изометрические упражнения, то есть упражнения по напряжению мышц. Когда пациент начинает ходить, он начинает делать упражнения и стоя, продолжая при этом упражнения в постели. Работа мышц, связок, суставов создаёт благоприятные условия для венозного кровотока. - Компрессионный трикотаж.
Чулки создают дополнительный сдавливающий извне эффект, тем самым также препятствуя образованию тромбов. Чулки надевают сразу после операции, на здоровую конечность иногда надевают и перед операцией. Пациент находится в них всё время, снимать их можно только тогда, когда пациент находится в горизонтальном положении. Ранее широко применялись эластичные бинты, но бинты имеют многие недостатки – они быстро сбиваются, растягиваются, теряя свой эффект. И самое главное, бинты нужно накладывать с умом – с большим натяжением внизу и меньшим вверху конечности - неподготовленному человеку это просто не под силу. Чулки же изготавливаются с заранее градуированной компрессией, то есть максимальный сдавливающий эффект создаётся на уровне лодыжек, минимальный – на уровне верхней трети бедра. Очень важно подобрать правильный размер, для этого необходимо измерить объём нижней конечности на нескольких уровнях. Кроме этого, чулки различаются по степени компрессии. Для профилактических целей нужна 1-2 степень компрессии. Многие фирмы-изготовители так и называют такие чулки- «госпитальные противоэмболические». - Медикаменты.
Существует множество препаратов, специально разработанных для профилактики тромбоза. Очень долго золотым стандартом считались низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин и т.п.). В последние года получают всё больше применение таблетированные препараты (ксарелто, эликвис, продакса). Эти лекарства блокируют факторы, активирующие образование тромбов. Пациенты принимают эти таблетки от 2 до 5 недель после операции.
Таким образом, всё это вместе и есть профилактика тромбоза. Сюда ещё надо отнести негативные моменты, которые пациент сам перед операцией может уменьшить.
Тромбофлебит занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости после хирургического вмешательства. Нередко он протекает бессимптомно, и его проявлением становится лишь внезапная тромбоэмболия легочной артерии. Поэтому необходима профилактика тромбофлебита у послеоперационных больных с помощью немедикаментозных методов и лекарственных средств.
Читайте в этой статье
Тромбофлебит – сочетание воспаления венозной стенки и образования тромба. Его развитие провоцирует комбинация двух факторов: повышенная свертываемость крови и .
При сочетании этих факторов на поврежденной сосудистой стенке в условиях замедленного кровотока скапливаются тромбоциты, которые окутываются плотной сетью фибрина и образуют тромб. Такой сгусток может оторваться от своего основания и попасть в сердце, а через его камеры – в систему легочной артерии. Так развивается тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни состояние.
Почему вероятность развития заболевания выше после операции
У большинства больных после хирургического вмешательства имеется несколько из перечисленных факторов развития . Самый важный из них – обездвиживание пациента.
Наиболее высока вероятность тромбофлебита у пациентов после эндопротезирования суставов, поскольку в этом случае имеется и непосредственное травмирование сосудов. При операциях неортопедического характера степень риска тромбоза определяется сочетанием факторов свертывания крови и типом операции.
Разработаны критерии, согласно которым вероятность тромбофлебита делится на три степени:
- низкая (до 10%) – при длительности операции до 30 минут и отсутствии неблагоприятных факторов, помимо возраста, а также при длительности вмешательства более 30 минут у пациентов моложе 40 лет без других условий риска;
- средняя (10 – 40%) – продолжительные операции на внутренних органах, возраст больного старше 40 лет или другие отрицательные факторы, операции короче 30 минут у пациентов с перенесенным ранее тромбофлебитом;
- высокая (40 – 80%) – переломы или ортопедические операции на нижних конечностях, операции при онкологических заболеваниях, паралич нижних конечностей, ампутация конечностей.
Одним из факторов тромбоза является повреждение вен. Так, течение послеоперационного периода может осложнить тромбофлебит после катетера.
Меры профилактики тромбофлебита
В зависимости от группы риска заболевания используются немедикаментозные и лекарственные способы его предотвращения.
Профилактика тромбоза вен нижних конечностей
Перечисленные ниже способы показаны не только при ортопедических, но и при любых других вмешательствах, связанных с риском тромбообразования:
- ранняя активация пациента, усаживание в кровати в первый день после операции;
- эластическое бинтование или использование компрессионных чулок перед операцией и после нее;
- пневматическая компрессия с помощью наложенных на нижние конечности манжет, в которые периодически нагнетается воздух;
- при очень высоком риске – имплантация – «ловушки для тромбов», устанавливаемой хирургическим путем в просвет нижней полой вены.
Профилактика после операции
Помимо перечисленных выше мер немедикаментозной врачи используют лекарственные препараты:
- нефракционированный гепарин применяется при умеренном риске тромбоза;
- низкомолекулярные гепарины («Фраксипарин», «Клексан» или «Фрагмин») являются препаратами выбора для предупреждения тромбофлебита;
- фондапаринукс («Арикстра») показан при высоком тромбоэмболическом риске при ортопедических операциях;
Эти лекарственные средства назначаются в течение недели, некоторые из них требуют лабораторного контроля показателей свертывания крови (гепарин, варфарин).
Тромбофлебит после катетера: лечение и профилактика заключаются в смазывании кожи над местом катетеризации гепарин-содержащими препаратами, промывании катетера гепаринизированным раствором, регулярном осмотре места катетеризации.
Предупреждение обострения заболевания
Чтобы избежать обострения тромбофлебита, необходимо проводить его профилактику. Особенно это касается людей, которым предстоит оперативное вмешательство. Им рекомендуется:
- при постельном режиме держать ноги на валике высотой 15 – 20 см;
- пить больше жидкости;
- не подвергать ноги перегреванию;
- использовать компрессионный трикотаж;
- по назначению врача принимать венотонические препараты и средства, улучшающие текучесть крови.
Народные методы борьбы с тромбофлебитом после операции
Ни один из народных методов не будет столь же эффективен, как медикаментозная . Однако можно использовать такие способы:
- компресс на голени из капустных листьев;
- растирание настойкой цветков сирени и каштана на спирте;
- содовые компрессы;
- выполнение упражнений с сокращениями икроножных мышц (подъем «на цыпочки», сгибание и разгибание стоп);
- употребление внутрь настоя череды, зверобоя, кориандра, ромашки по 100 мл дважды в день.
Профилактика тромбообразования после хирургических операций основана на ранней активизации больного, использовании компрессионного трикотажа, лекарственных средствах, лечебной физкультуре. Дополнительно могут применяться и народные рецепты, улучшающие кровоток в венах нижних конечностей.
Читайте также
Хирургическое вмешательство на нижних конечностях, особенно удаление вен, часто провоцирует возникновение такой патологии, как тромбофлебит после операции. Как его избежать? Какая реабилитация будет проведена больным?
Для обоснованного выделения групп больных, которым показана противотромботическая профилактика, практическому врачу необходимо иметь представление о причинах развития тромбоэмболии у основных категорий пациентов.
Оперативное лечение.
В настоящее время доказано, что сама по себе гиподинамия, к которой больных принуждают условия пребывания в стационаре, может быть достаточным условием для развития флеботромбоза ног уже до операции. В этих случаях тромбы, как правило, имеют особое строение: они расположены по центральной оси вены, склонны к фрагментации и имеют минимальную связь с интимой вены, что в целом обусловливает их высокую способность к эмболизации.
Существенное значение имеет и «эмоциональный стресс» (как теперь принято называть состояние тревоги, страха, депрессии), свойственный больным непосредственно перед операцией. Интенсивное выделение катехоламинов при этом обусловливает активацию прокоагулянтного звена гемостаза, повышая готовность системы свертывания к тромбообразованию.
При исследовании гемостаза больных в таком состоянии выявляется ускорение времени рекальцификации плазмы, нарастание фибриногенемии, отчетливое повышение адгезивности тромбоцитов. Явные признаки усиления тромбофилии за 1—2 дня до операции определяются и при тромбоэластографическом исследовании.
Практически все исследователи сходятся во мнении, что при прочих равных условиях увеличение длительности операции повышает вероятность развития ТЭЛА. Установлено, что при длительности операции более 60 мин риск развития тромбоэмболии становится реальным.
Анализ данных патологоанатомического исследования показали, что наиболее часто эмболия развивалась после операций на мочевом пузыре, предстательной железе, женских половых органах, а также после эмболэктомии из артерий нижних конечностей и ампутаций. Нередко ТЭЛА связана с операцией на прямой кишке. По-видимому, манипуляции в зоне расположения магистральных вен таза и нижних конечностей приводят к нарушению кровотока в них и травматизации эндотелия.
Нельзя не упомянуть и о влиянии собственно хирургической травмы тканей. Сама по себе она неизбежно вызывает выброс тканевых факторов коагуляции и активаторов функций тромбоцитов, что на фоне угнетения фибринолиза, свойственного многим патологическим состояниям, может приводить к тромбозу.
Вероятно, важным механизмом реализации воздействия многих факторов «хирургической агрессии» служит выброс значительного количества катехоламинов при неадекватной защите от боли, обладающих способностью к интенсификации превращения XII фактора в его активную форму, а также перехода прекалликреина в калликреин, активирующий фактор XII. Таким образом, активируется внутренний механизм свертывания крови, обусловливая повышенную готовность системы гемостаза к тромбозу.
Неизбежная кровопотеря и связанные с ней и с перераспределением циркулирующей крови изменения волемии и гемоконцентрации также существенно усиливают тромбофилию.
Следовательно, сам факт выявления патологической кровопотери, даже после ее адекватной коррекции, должен настораживать врача. Необходима кропотливая профилактика тромботических осложнений с учетом особенностей развития основного заболевания и послеоперационных осложнений.
Немаловажными факторами, усугубляющими неблагоприятное воздействие операции на венозную гемодинамику, является также слишком тугое накладывание на голень или бедро манжеты для электродов и привязных ремней, а также нефизиологическое положение (чрезмерная ротация) конечности в состоянии миорелаксации.
Все перечисленные обстоятельства вместе взятые обусловливают тот факт, что в отсутствие мер целенаправленной противотромботической профилактики за время более или менее продолжительной полостной операции, связанной с удалением части или целого органа, флеботромбозы развиваются в 50% наблюдений в 1-е сутки после нее.
Анестезия
Слишком поверхностная общая анестезия и недостаточная вегетативная защита приводят к гиперкатехоламинемии и гиперкоагуляции. Слишком глубокая анестезия вызывает депрессию противосвёртывающей системы, что также способствует гиперкоагуляции.
Не менее важно влияние наркоза, особенно в условиях искусственной вентиляции легких на гемодинамику в венах конечностей и малого таза.
Исследования показали, что в венах нижних конечностей у этих больных кровоток снижается по сравнению с больными, находящимися в горизонтальном положении вне наркотического сна.
Это связано с затруднением венозного возврата на фоне вызванного миорелаксантами выключения «мышечной помпы» нижних конечностей. При ИВЛ выключается присасывающий эффект грудной клетки. В связи с этим снижается эффективность возвратной функции правого желудочка.
Эффективность венозного возврата снижает и временная утрата функции брюшного пресса, связанная с миорелаксацией или, что еще более заметно, с лапаротомией. Влияние этого комплекса неблагоприятных воздействий приводит к угрозе тромбоза.
Трансфузионная терапия
В эритроцитарной массе, особенно длительных сроков хранения, присутствуют микросгустки, эмболизирующие легочные каппиляры. Чаще всего это не приводит к повреждению лёгких, так как микроэмболизация не столь массивна. Однако при стечении определённых обстоятельств - массивная гемотрансфузия, выраженный ацидоз, нарушения кровообращения - микроэмболизация носит массивный характер и проявляется клинически бронхиолоспазмом и развитием респираторного дистресс-синдрома.
В литературе описывается и микроэмболизация лёгких как следствие трансфузии плазмы, в результате иммунологического конфликта - синдром трансфузионного острого повреждения лёгких (ТОПЛ).
Интересно то, что микротромболизация редко диагностируется посмертно, так как эмболы лизируются фибринолитической системой в течении 2-3 суток.
В настоящее время можно констатировать, что с возрастом у оперируемых больных увеличивается и частота развития послеоперационных тромбоза и эмболии. Важно отметить резкое увеличение частоты тромботических осложнений с наступлением 5-й декады жизни. Именно в этом периоде тромбоэмболия после операций становится одной из ведущих причин неблагоприятных исходов операций. На долю больных пожилого возраста приходится от 50 до 80% тромбоэмболии с летальным исходом.
Анализируя причины неблагоприятных исходов при остром аппендиците у больных пожилого и старческого возраста, В. И. Юхтин и И. Н. Хуторянский (1984) обнаружили, что в 31% наблюдений смерть наступала от массивной ТЭЛА.
Анализ результатов наблюдений клиницистов, патологов, физиологов дает основание прийти к выводу о важности возрастных изменений гемостаза как фактора риска развития тромбоэмболических осложнений. По-видимому, ведущую роль в генезе этих изменений играют определенные сдвиги в функции свертывающей и противосвертывающей системы крови.
Удалось установить, что у здоровых людей в возрасте старше 35 лет наблюдается постепенное падение общей фибринолитической активности крови.
Снижение суммарной фибринолитической активности в пожилом возрасте связано главным образом с повышением уровня ингибиторов активации плазминогена и стимулированием антиплазминов. Определенную роль в этом играет снижение активности антитромбинов и увеличение антигепариновой активности.
Доказано, например, что введение адреналина и норадреналина у пожилых вызывает гораздо более выраженные изменения гемостаза, чем у молодых.
Особенно выражены изменения такого рода у пожилых людей на фоне предшествующей гиподинамии. Это можно связать с тем обстоятельством, что у пожилого субъекта на фоне гиподинамии дополнительные функциональные нагрузки вызывают неадекватно выраженную (по сравнению с условиями оптимальной двигательной активности) активацию симпатико-адреналовой системы, что в свою очередь повышает коагулянтный потенциал крови.
Последнее обстоятельство объясняет тот факт, что длительное пребывание больных в стационаре до операции (неизбежно вынужденное снижение двигательной активности) повышает риск развития ТЭЛА.
Безусловно, высокую частоту тромбоэмболических осложнений у больных в пожилом возрасте нельзя объяснять лишь изменением гемостаза.
Предрасположенность к внутрисосудистому тромбообразованию создают и определенные изменения самой сосудистой стенки. Так, в эндотелии артерий постепенно снижается выработка активаторов плазминогена, уменьшается продукция простациклинов. В венозных сосудах развиваются явления флебосклероза, выражающиеся в распаде эластических волокон и замене их коллагеновыми, дегенерации эндотелия и основного вещества.
Немаловажную роль играют также изменения макрогемодинамики. С возрастом снижается сердечный выброс, уменьшаются эластичность сосудов, венозный возврат. В пожилом возрасте обнаруживается расширение венозного русла, снижение тонуса и эластичности венозной стенки, снижается присасывающее действие грудной клетки; все это способствует развитиювенозного стаза и тромбоза.
Приведенные данные позволяют прийти к заключению, что оперативные вмешательства у больных в пожилом и старческом возрасте (а их число растет с каждым годом) сопряжено с реальным риском развития тромбозов.
Злокачественные образования.
С особой остротой в последние годы встала проблема роста летальности от ТЭЛА больных, оперированных в связи со злокачественными опухолями. Если специально анализировать причины неуклонного роста частоты послеоперационных тромбоэмболии, то можно прийти к выводу о том, что это явление в значительной степени связано с увеличением числа случаев заболеваний злокачественными опухолями и числом операций по их удалению.
Онкозаболевания оказывают выраженное неблагоприятное действие на систему гемостаза, создавая склонность к тромбозу. Это влияние усугубляется еще и тем, что большую часть больных составляют люди пожилого и старческого возраста, а выполняемые вмешательства велики по объему и длительны по времени. В генезе тромбообразования при злокачественных опухолях в качестве основных звеньев выделяют активацию процесса свертывания крови, изменения фибринолиза и функции тромбоцитов. Объясняя высокую тромбофилию гемостаза больных раком, нельзя не упомянуть о свойственном им патологическом процессе рассеянного внутрисосудистого свертывания крови, являющегося основой микро- и макротромбозов и, возможно, в определенной степени объясняющего наличие дефектов микроциркуляции и репарации тканей у онкологических больных. Говоря о патогенезе тромбозов у больных раком, следует указать на выявленное у них значительное снижение антиагрегационных и антитромбогенных свойств эндотелия. Это объясняется уменьшением продукции простациклина и активатора плазминогена.
Интересно и то, что у тех больных, у которых радикальная операция оказалась невозможной, частота флеботромбозов после операции составила 90%, у тех же, у кого удалось радикально удалить опухоль, она не превысила 35%.
Ожирение.
Существенное влияние ожирения на развитие послеоперационных тромбоэмболии хорошо известно клиницистам. Влияние этого фактора риска подтверждает исследование, выполненное ещё в 1970 г. группой, руководимой V. V. Kakkar. На основе радионуклидной диагностики им удалось установить, что у больных с нормальной массой тела послеоперационные флеботромбозы диагностированы в 27,2%, при избыточной массе тела — в 47,9% наблюдений.
Практически все исследователи, занимавшиеся изучением этого вопроса, придерживаются мнения о наличии выраженной активации прокоагулянтного звена гемостаза на фоне максимального напряжения фибринолиза, имеющего компенсаторный характер. В патогенезе тромбофилии при ожирении главную роль играет нарушение липидного обмена, что сопровождается накоплением в плазме липидов, имеющих свойства активаторов прокоагулянтов (факторы свертывания) и ингибиторов противосвертывающих компонентов (в частности, фибринолиза).
В настоящее время исследователи единодушны в мнении о том, что гиперлипидемия (как алиментарная, так и эндогенная) усиливает агрегацию тромбоцитов. Повышение в плазме концентрации жирных кислот приводит к активации XII фактора, усилению адгезии тромбоцитов, увеличению биосинтеза фибриногена.
Определенное значение имеют и патологические изменения сосудистой стенки, макрогемодинамики и гиподинамия, свойственные больным с ожирением, однако ведущую роль играют именно изменения в системе гемостаза.
С клинической точки зрения представляется важным, что особенности коагулологических изменений не зависят от формы ожирения.
Тромбоз и эмболия в анамнезе.
Наличие анамнестических указаний на флеботромбозы, тромбофлебиты и тем более на тромбоэмболию легочной артерии (инфарктная пневмония), как правило, является грозным предупреждением о возможности развития послеоперационных тромбоэмболии.
Из-за выраженной разнородности клинических наблюдений и относительно небольшого их числа трудно судить о конкретных механизмах воздействия этого фактора риска, но можно предположить, что они многообразны.
Варикозное расширение вен
Эта болезнь, обусловливая недостаточность функции венозной системы и способствуя изменению гемодинамики в венах ног, играет существенную роль в развитии после операции флеботромбоза и тромбоэмболии.
V. V. Kakkar и соавт. (1970) на основе радионуклидной флебографии получили интересные данные, касающиеся взаимосвязи варикозного расширения вен ног и послеоперационных флеботромбозов. Обследовав 219 больных, оперированных в плановом порядке, авторы пришли к заключению, что у больных с варикозным расширением вен частота развития флеботромбоза после операции составила 56,4%, а с неизмененными венами — 26%. В обе группы не включались больные с наличием других факторов риска (злокачественные новообразования, тромбоэмболии в анамнезе, ожирение).
При более подробном анализе было установлено, что связь варикозного расширения вен с развитием послеоперационных флеботромбозов была выражена неодинаково у пациентов различных возрастных групп. Так, у больных старше 60 лет частота развития глубокого флеботромбоза ног была приблизительно равной в группе больных с выраженным расширением вен (56,3%) и у больных без такового (41%). Напротив, в молодом и зрелом возрасте (до 40 лет) при варикозном расширении вен послеоперационный тромбоз возникал у 56,6% больных по сравнению с 19,2% в контрольной группе (без варикозного расширения вен). Эти данные позволяют сделать вывод о значимости варикозного расширения вен как фактора риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений, особенно у больных молодого и среднего возраста.
Обнаружено и выраженное снижение активности фибринолиза крови в варикозно-расширенных венах, что может быть причиной повышенной способности крови к тромбообразованию.
Приведенные данные достаточно убедительно демонстрируют тот факт, что варикозное расширение вен нижних конечностей является фактором риска в развитии послеоперационных тромбоэмболии.
Профилактика тромбоэмболий имеет особенно важное значение у следующих групп послеоперационных больных:
- 1-я группа — возраст старше 60 лет;
- 2-я группа - клинические проявления атеросклероза;
- 3-я группа - ожирение II-III степени;
- 4-я группа - онкологические заболевания;
- 5-я группа - варикозная болезнь;
- 6-я группа - после экстренных вмешательств у женщин, принимавших гормональные контрацептивные препараты.
Прежде всего нужно использовать такие общеизвестные и доступные методы неспецифической профилактики как эластическое бинтование голеней и лечебная гимнастика. При проведении эластической компрессии необходимо накладывать бинты утром до операции от уровня плюсне-фаланговых суставов до подколенной ямки. Бинтование бедра не только бесполезно, но и вредно. Процедуру должен выполнять оперирующий хирург.
За день до операции лечащему врачу и анестезиологу необходимо проинструктировать больного в отношении выполнения упражнений, заключающихся в тыльно-подошвенном сгибании стоп в голеностопных суставах и движении в тазобедренных и коленных суставах путем подтягивания пяток к ягодицам каждой ногой поочередно (по 30 движений того и другого типа). Эти упражнения больной должен выполнять после операции каждые 2 ч в период бодрствования.
Пациентам, относящимся к группам риска, показаны также методы специфической профилактики, к которым относятся применение малых доз гепарина, инфузии реополиглюкина и их комбинация. Гепарин, введенный в подкожную жировую клетчатку в дозе 5 тыс. ЕД, создает в течение 12-14 ч уровень гепаринемии, достаточный для того, чтобы в комплексе с антитромбином III блокировать активированный X фактор, не оказывая существенного влияния на тромбин. Гепарин в малых дозах эффективно предотвращает внутрисосудистое тромбообразование, не повышая кровоточивости тканей операционного поля.
Действие малых доз препарата после образования тромбина (при начавшемся тромбозе) не эффективно. Это обстоятельство наряду с развитием у определенной части флеботромбозов во время и в ближайшие часы после операции диктует необходимость введения первой дозы гепарина за 2 ч до операции. Последующие инъекции выполняют с интервалами в 12 ч в течение нескольких суток. При осложнениях послеоперационного периода, вынуждающих больного к неподвижности, или проведении полного парентерального питания длительность курса увеличивают. Очень важно соблюдать правила подкожного введения гепарина. Нужно использовать шприцы объемом 1-2 мл и иглы для подкожных инъекций. Препарат вводят в боковые поверхности живота, исключая пупочную область.
Если гепарин противопоказан, следует принять препараты декстрана, в частности реополиглюкин. Его противотромботическое действие связано со способностью компенсировать гиповолемию, вызывать гемодилюцию, уменьшать вязкость крови, повышать лизируемость тромба эндогенным плазмином, нивелировать повышение активности V и VII факторов, коагуляционного каскада.
Суть методики противотромботического применения реополиглюкина (или его аналогов) состоит в повторном внутривенном вливании 400 мл препарата во время операции и в течение 5-7 суток после нее. Геморрагические осложнения этому способу профилактики не свойственны. Известны лишь крайне редкие аллергические реакции. При использовании декстранов у больных с нарушениями выделительной функции почек есть некоторая опасность развития нефротоксического эффекта. Рациональное использование рассматриваемого комплекса позволяет снизить частоту тромбоэмболий.
Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Тромбообразование является нормальным защитным процессом, однако, независимо от запустившей его причины, может вызвать серьезные нарушения гемодинамики.
Профилактика тромбоза снижает риск внезапной смерти вследствие инсульта или инфаркта у людей из группы риска. Рассмотрим какие методы для этого используются.
В процессе жизни у каждого человека были случаи порезов, кровоточащих ран и ссадин.
От длительного кровотечения и массивной потери крови нас спасает система гемостаза, которая делится на две большие группы: тромообразующая и тромболитическая системы.
Повреждение сосудистой стенки приводит к выбросу в кровоток биологически активных веществ, запускающих каскад реакций, направленных на закупорку повреждения и остановку кровотечения.
Вначале в место травмы направляются форменные элементы крови, выглядящие как белые небольшие пластинки (они называются тромбоцитами) и формируют тромбоцитарный тромб. Он не стойкий и образуется только в результате агрегации (склеивания) форменных элементов крови.
В зависимости от объема повреждения, на тромбоцитарную массу наслаиваются фибриновые волокна, происходит так называемая коагуляция, образуется плотный и крупный фибриновый сгусток, укрепляющий первичный тромб.
Постепенно происходит регенерация травмированного участка и подключается тромболитическая система, направленная на рассасывание закупорки и восстановление анатомической структуры сосуда.
Образование тромбов происходит в организме регулярно, но, находясь в равновесии, системы тромбообразования и тромболизиса предупреждают серьезные осложнения в виде ишемии тканей или отрыва большого тромба и его миграции по сосудам.
Если же происходят сбои в работе хоть одной из этих систем, то это может привести к катастрофическим последствиям.
Внешними причинами образования тромбов являются:
- Травмы, сопровождающиеся повреждением сосудистой стенки (порезы, гематомы).
- Оперативные вмешательства.
- Инъекции. Особенно опасны постинъекционные тромбофлебиты, которые возникают в месте установки венозных катетеров или в результате введения раздражающих сосудистую стенку препаратов.
- Роды.
- Менструация и так далее.
Причинами внутреннего тромбообразования становятся:
- Заболевания сосудов.
- Аномалия тромболитической системы. Врожденные и приобретенные патологии антикоагулянтной системы.
- Эндокринные заболевания. Нарушения гормонального баланса также провоцирует тромбообразование.
Среди заболеваний сосудов выделяют:
- Варикозное расширение вен. Расширенные вены приводят к задержке большого количества крови, нарушению ее продвижения по сосудам. Это вызывает агрегацию форменных элементов и тромбообразование.
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Расширение глубоких вен нижних конечностей более опасно, чем поверхностное варикозное расширение, так как чаще всего протекает бессимптомно или с незначительными проявлениями в виде повышенной усталости и ощущения тяжести в конце рабочего дня, периодическими спазмами икроножной мускулатуры, отеками к вечеру на ногах. При этом при увеличении в крови факторов свертывания (после оперативного вмешательства или массивной травмы) в венах могут образовываться тромбы, которые легко отрываются и мигрируют по сосудам.
- Атеросклероз сосудов. Высокий уровень холестерина приводит к образованию бляшек, покрышка которых может повреждаться, вызывая тромбообразование.
- Васкулиты различной этиологии. Воспаление сосудистой стенки чаще всего происходит в результате аутоиммунных процессов и является проявлением системной красной волчанки, ревматоидных процессов и так далее.
- Состояние после сосудистых оперативных вмешательств или операций на сердце, в особенности при наличии инородных предметов (кардиостимуляторов, искусственных клапанов, стентов и так далее).
Появление тромба угрожает не только закупоркой артериального сосуда и ишемией тканей, но и возможным отрывом его же. Вследствие отсоединения части или всего тромба происходит его миграция по кровеносному руслу и полное перекрытие сосудов меньших по диаметру – такое состояние называют эмболией.
Наиболее опасна тромбоэмболия ветвей легочной артерии, которая вызывает инфаркт легкого и может привести к смерти, так как часть легкого полностью выключается из кровотока. Так же часто страдают сосуды глаз, почечные, мозговые и коронарные артерии.
Группа риска
К группе риска по развитию тромбоза относятся следующие категории пациентов:
- Люди, страдающие ожирением.
- Пациенты эндокринолога (больные сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и так далее).
- Онкологические больные, которые проходят курсы лучевой и химиотерапии.
- Беременные женщины, в особенности на поздних сроках.
- Люди пожилого возраста.
А также опасность развития тромбоза увеличивается из-за курения и у наркоманов. В группу риска входят люди ведущие малоподвижный образ жизни, неправильно питающиеся (частые переедания, преобладание жирных продуктов, фаст-фуда и так далее).
Препараты для профилактики
Профилактика тромбообразования проводится при помощи применения двух основных групп препаратов:
- Антиагреганты.
- Антикоагулянты.
Первая группа направлена на блокировку первого клеточного звена гемостаза и позволяет предупредить склеивание тромбоцитов, что позволяет избежать образования тромбов.
К этим лекарствам относятся:
- группа нестероидных противовоспалительных средств (основными препаратами являются Ацетилсалициловая кислота и содержащие ее фирменные препараты: Кардиаск, Аспирин-кардио, Кардиомагнил и т.д.);
- тиенопиридины или блокаторы АДФ-рецепторов (Клопидогрел, Прасугрел и другие);
- блокаторы фосфодиэстеразы (к ним относятся Курантил или Дипиридамол, Пентоксифиллин).
Наиболее популярны таблетки Аспирина, действующим веществом которого является Ацетилсалициловая кислота. Основными его достоинствами является эффективность и дешевизна. Он применяется у людей, страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в регулярном приеме препаратов.Основным побочным действием препарата является вероятность повреждения слизистой желудка и развитие эрозивных процессов.
Курантил так же используется чтобы предотвратить образование тромбов, но в отличие от аспирина он не так повреждает слизистую. Его прием должен контролироваться регулярными исследованиями крови на свертываемость. Его прием также длительный, зачастую пожизненный. Доза препарата подбирается лечащим врачом в зависимости от данных лабораторных исследований (коагулограмма, ПТИ).
У пациентов в послеоперационном периоде для обезболивания чаще всего используется Кеторол. Препарат позволяет выполнить одновременно сразу два важных действия: обезболить и снизить вероятность постоперационного тромбоза.
Вторая большая группа препаратов – антикоагулянты необходима для профилактики формирования фибриновых плотных тромбов. Могут применяться как антикоагулянты прямого действия (Гепарин, Фраксипарин), так и антикоагулянты непрямого действия (Варфарин, Неодикумарин). Обычно средства используются курсами по строгим показаниям и в рассчитанной врачом дозировке. Длительный прием возможен лишь при местном применении. Гепарин наиболее часто применяют при варикозном расширении вен нижних конечностей в виде кремов или геля на основе гепарина (гепариновая мазь, долобене, тромблесс и другие).
Народные методы
Народная медицина известна людям издревле и основана на применении продуктов природы для лечения и профилактики различных заболеваний. Перед использованием того или иного метода необходимо обязательно одобрить его применение у врача, так как растительные и животные препараты могут плохо сочетаться с основной терапией.
Наиболее распространены следующие народные средства:
- Отвар на коре ивы. Перед использованием кору просушить и измельчить, затем 10 столовых ложек залить одним литром холодной воды, вскипятить на медленном огне и дать повариться в течение 30 минут. Отвар остудить, и он готов к употреблению: после процеживания трижды в сутки по столовой ложке длительно.
- Настой листьев малины. 2 ложки измельченных листьев малины необходимо залить стаканом кипятка и дать настояться в течение двух часов, после процеживания настой готов к употреблению. Принимают по полстакана один – два раза в сутки. Рекомендовано проводить лечение курсами по 3 месяца с одним месяцем перерыва, это позволит уберечься от тромбоза.
Физические нагрузки
Одним из важных аспектов в профилактике является устранение гиподинамии. Активный образ жизни снижает риск развития тромбоза в несколько раз, так как не только позволяет тренировать сердечно-сосудистую систему, но и помогает в борьбе с лишним весом.
Для предотвращения сосудистых катастроф необходимо подобрать адекватную дозу физических нагрузок.
Для профилактики образования тромбов, инструктора лечебной физкультуры рекомендуют:
- Совершать ежедневные пешие прогулки по свежему воздуху или ездить на велосипеде, совершать утренние пробежки;
- В перерывах на работе уделять 5-10 минут дыхательной гимнастике;
- Посещать бассейн 2-3 раза в неделю;
- Выполнять упражнения лечебной физкультуры (ходьба на цыпочках, перекатываться с пятки на носок, совершать приседания);
- Полезны занятия стрейч-гимнастикой или йогой, пилатесом.
Уровень физической нагрузки должен быть адекватен физическому состоянию человека. В послеоперационный период для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей рекомендовано с первых дней пытаться вставать, выполнять упражнения дыхательной гимнастики.
Правильное питание
Правильная диета снижает риск тромбообразования благодаря контролю сахара и холестерина крови, способствует поддержанию нормального веса.
Пациентам с повышенным риском тромбоза необходимо исключить из привычного питания следующие продукты:
- Сало;
- Маргарин и сливочное масло;
- Шоколад;
- Копчености;
- Твердые сыры;
- Жирные мясные бульоны;
- Фаст-фуд;
- Жареные блюда;
- Кофе;
- Алкоголь.
В рацион вводят растительную пищу, супы на овощных бульонах. Для сердечно-сосудистой системы также полезен картофель, бананы и манго, так как они богаты калием.
В меню должны быть блюда с жирными омега-кислотами (жирные сорта рыбы). Полезна зелень: петрушка, укроп, листья салата и так далее.
А также обращают внимание на количество выпитой жидкости. Лучше всего употреблять чистую воду, но полезны будут и компоты из сухофруктов и зеленый чай. Взрослому человеку необходимо выпивать около 1,5-2 литров воды в сутки. Это улучшает текучесть крови, тем самым облегчая проходимость по сосудам и улучшая кровообращение.
Рацион должен быть обогащен витаминами, необходимыми для нормальной жизнедеятельности. Для укрепления сосудистой стенки важны витамины C, A, E, P, группы В. Они позволяют повысить прочность и эластичность сосудистой стенки.
