Отделение радионуклидной диагностики исследование почек. Радиоизотопное исследование почек

ID: 2015-06-1276-R-5297

Лазарева Е.Н., Чехонацкая М.Л.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

Ключевые слова

Обзор

Введение. Более 500 миллионов человек во всем мире, или примерно каждый десятый взрослый житель нашей планеты, живут с различными заболеваниями почек, часто приводящими к инвалидности. В России же сегодня таких пациентов - более 15 миллионов, 60% из которых составляют люди молодого возраста, причем ежегодно сотни тысяч людей умирают преждевременно от осложнений заболевания . Ввиду сказанного выше, ранняя диагностика патологии почек, оценка их функции, являются важными в практической деятельности каждого врача и будут способствовать выбору рациональных подходов к лечению каждого конкретного больного.

Основным методом в оценке функции почек занимает радиоизотопная диагности-ка. Она позволяет обнаружить нарушения функции почек уже в начальных стадиях заболевания, когда другие методы ещё малоинформативны. Клиницистов, в первую очередь, привлекают физиологичность мето-дов радионуклидной индикации, его относительная несложность, высокая воспроизводимость и необре-менительность для пациента, а также возможность использования их в процессе мониторингового наблюде-ния. Важным является и то обстоятельство, что радионуклидные соединения можно использовать у больных с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным веществам .

Радионуклидная диагностика - группа методов, основанных на визуализации органов и тканей путем внешней детекции (регистрации) ионизирующего излучения от введенного в организм радиоактивного индикатора - радиофармацевтического препарата (РФП), состоящего из молекулы-вектора, непосредственно участвующей в тканевом метаболизме, и сцепленной с нею радиоактивной меткой .

Основными показаниями к проведению радионуклидного обследования мочевыводящей системы (МВС) являются :

• оценка индивидуальной ренальной функции;
• визуализация «нефункционирующей» почки при проведении внутривенной урографии;
• демонстрация эктопической почечной ткани;
• выявление врожденных аномалий;
• оценка проходимости почечной артерии;
• диагностика вазоренальной гипертензии;
• травма почек;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• инфекция мочевыводящих путей;
• оценка почечной обструкции;
• предоперационная оценка почечной функции;
• оценка функции мочевого пузыря;
• выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• в качестве альтернативного метода внутривенной урографии у пациентов, чувствительных к йоду;
• подготовка к трансплантации почки.

Радионуклидные методы исследования почек включают в себя :

• ренографию (невизуализирующий метод);
• ангиореносцинтиграфию;
• динамическую сцинтиграфию почек;
• статическую сцинтиграфию почек.

Радионуклидная ренография

Этот метод является наиболее ранним среди радиоизотопных методов исследования функции почек. Впервые радионуклидная ренография была произведена пациенту в 1954 году. С тех пор метод претерпел некоторые изменения, но до сих пор используется особенно широко в педиатрии, что связано с его низкой инвазивностью и простотой применения. Специальной подготовки пациента не требу-ется. Детекторы для почек устанавливаются по цент-ру проекции каждой почки согласно их анатомичес-кому расположению. Третий датчик располагается над областью сердца; при наличии четвертого датчика он уста-навливается в проекции мочевого пузыря. В качестве РФП для проведения ренографии мно-го лет использовали меченный 131 I гиппуран .

В результате исследования получают кривые «активность-время» с области почек (собственно, ренограммы) и сердца. На ренографической кривой условно вы-деляют 3 сегмента :

• Сосудистый - быстрый подъем кривой в первые секунды после инъекции РФП, отражающий по-ступление последнего в сосудистое русло и нача-ло накопления в паренхиме почки;
• Секреторный - более пологое возрастание ампли-туды ренограммы (до достижения максимума), обусловленное преимущественно накоплением РФП в канальцах;
• Экскреторный - снижение высоты ренографичес-кой кривой, обусловленное выведением индика-тора из почки.

При визуальной оценке ренограмм, в первую очередь, учитываются их форма и симметричность. В норме ренографические кривые симметричны, харак-теризуются достаточно острым пиком и имеют все три сегмента.

Для оценки ренограмм используют следующие основные количественные показатели :

• Тмакс - время достижения максимальной радиоактивности (в норме варьирует в пределах 2-4,5 мин);
• T 1/2 - период полувыведения препарата, то есть время снижения высоты ренограммы на 50% от максимального значения (в норме состав-ляет 6-8 мин);
• Т 1/2кр. - период полуочищения крови от препарата или время, за которое происходит двукрат-ное снижение максимального уровня кривой кли-ренса крови (в норме колеблется от 10 до 14 мин);

При патологии, сопровождающейся изменением функции МВС, наблюдаются различные деформации ренографических кривых, наиболее характерными из которых являются: уменьшение остроты пика рено-граммы, а также уплощение второго и/или третьего её сегментов. Существуют 4 основных типа изменений ренограмм при нарушении функ-ции почек :

• афункциональный - характеризуется снижени-ем амплитуды сосудистого сегмента при отсут-ствии секреторного и экскреторного фрагментов кривой; наблюдается при нефункционирующей почке (врожденная аплазия или вторичное смор-щивание) или её отсутствии;
• обструктивный, при котором не наступает снижения ренографической кривой в течение 20 мин и более после введения РФП; характерна для вы-раженного нарушения выделительной функции почки. Чтобы отдифференцировать истинную об-струкцию мочевыводящих путей (при их стенозе или обтурации камнем) от дилатационной уропатии, внутривенно вводят лазикс. При обструктивной уропатии введение диуретика не отражается на форме кривой, а при функ-циональной задержке выведения РФП про-исходит быстрое снижение амплитуды ре-нограммы;
• гипоизостенурический - отмечаются выражен-ное снижение и удлинение секреторно-экскреторного участка кривой в сочетании с уплощенным пиком ренограммы; имеет место при выраженном изменении выделительной способности почек.

Повторный подъем на ренографической кривой - наблюдается при пузырно-мочеточни-ковом рефлюксе .

Таким образом, радионуклидная ренография по-зволяет оценить индивидуальную ренальную функ-цию путем изучения поглотительной и выделитель-ной способности каждой почки. Однако метод имеет ряд существенных недостатков. К ним относятся :

1. проблемы, связанные с неправильной уста-новкой детекторов над областью почек. Это в ряде случаев может привести к получению ис-каженных данных о функции каждой почки за счет излучения от контралатеральной почки;
2. субъективность разделения ренограммы на сегменты, способная стать источником ошибок в расчете параметров ренограммы;
3. регистрация фоновой радиоактивности гиппурана у больных с нефроптозом может при-вести к ложноположительному заключению о на-личии нефункционирующей почки или её отсут-ствии; избежать этой ошибки позволяет повтор-ное проведение исследования в положении боль-ного лежа;
4. невозможность коррекции фоновой актив-ности РФП, распределенного в окружающих почки мягких тканях;
5. технические сложности, связанные с разной чувствительностью детекторов, некорректной на-стройкой аппаратуры и т.д.

Однако основным недостатком радионуклид-ной ренографии была и остается невозможность ви-зуальной оценки распределения индикатора в почеч-ной паренхиме и выводящей системе. Все вышеизло-женное обусловило то, что ренография как метод ра-дионуклидной оценки функции почек уступает свои позиции более совершенному методу динамической сцинтиграфии - МВС, которая для получения наибо-лее полной информации может проводиться в соче-тании с ангиосцинтиграфией почек .

Ангиосцинтиграфия почек выполняется для диагностики одно- и/или двусторонних нарушений гемодинамики почек с количественной оценкой их степени и характера. В основе метода лежит регист-рация прохождении внутривенно введенного болюса РФП по брюшной аорте и сосудам почек. Показани-ем к проведению ангиосцинтиграфии почек чаще всего являет-ся подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию, вызванную стенозом почечных артерий, их тромбозом или эмболией . Ангиографическое иссле-дование почек оказывается полезным и для оценки перфузии почечного трансплантата, а также при трав-ме и других видах механического повреждения почек .

Исследование может быть выполнено с различны-ми РФП, меченными короткоживущими нуклидами: 99тТс-пертехнетатом, 99тТс-ДТПА, 99тТс-МАГЗ, | 23 1- гиппураном .

В норме на серии сцинтиграмм визуализируются брюшной отдел аорты, почки, селезенка и печень, появляющиеся в указанной последовательности. У пациентов с монолатеральным стенозом почечной артерии визуально выявляются различия в степени перфузии почек и задержка появления од-ной из почек на серии ангиосцинтиграмм вследствие поражения соответствующей почечной артерии .

При отторжении трансплантированной почки поступление индикатора в неё в начальной стадии замедляется, а в далеко зашедших случаях - полностью отсутствует . При окклюзии почечной артерии на месте трансплантата выявляется фотопеническая зона. Травматическое повреждение почечных артерий проявляется гипоперфузией почек, варьи-рующей от снижения легкой степени до полного от-сутствия кровоснабжения при разрыве ренальной «ножки» .

Динамическая сцинтиграфия почек в насто-ящее время является наиболее распространенным ме-тодом радионуклидного исследования мочевыводя-щей системы и имеет ряд существенных преимуществ перед ренографией :

1. сцинтиграфия позволяет избежать ошибок, обус-ловленных некорректным расположением детек-торов, поскольку в поле видения кристалла гам-ма-камеры находится вся область возможного рас-положения почек;
2. возможность компьютерной обработки получен-ных изображений с коррекцией на вклад тканево-го фона радиоактивности;
3. визуализация почек с оценкой их анатомо-топографического состояния и уровня стеноза или об-струкции мочеточника.

Метод осно-ван на динамической регистрации радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП, выводимого почками, и компью-терной обработке получаемых изображений .

Результатом динамической реносцинтиграфии является получение серии сцинтиграмм с изображе-нием почек в различные временные интервалы. По нативным сцинтифото выбирают зоны интереса с области обеих почек, сердца и фона, по которым фор-мируют кривые «активность-время» .

Анализ результатов динамической сцинтиграфии производят в два этапа:

1. визуальным способом;
2. с помощью количественной оценки полученных кри-вых «активность-время».

Визуальный анализ реносцинтиграмм позво-ляет оценить топографию, размеры, форму почек, наличие задержки индикатора в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, составить пред-варительное заключение о поглотительной и вы-делительной функциях каждой почки. Кривые «активность-время» с области почек имеют характерный вид ренограмм с сосудистым, функциональным (либо фильтрационным, либо секреторным) и экскреторным сегментами .

Для количественной оценки реносцинтиграмм используют следующие основные показатели :

• Т макс - время достижения максимума кривой, ко-торое отражает или фильтрационную или секре-торную (в зависимости от примененного РФП) способность почек;
• Т 1/2 - период полувыведения препарата, то есть вре-мя, за которое происходит двукратное уменьше-ние максимальной активности над областью поч-ки, отражает экскреторную функцию почки;
• Т 1//2 кр - клиренс крови, или период полуочищения крови от препарата; позволяет судить о суммар-ной выделительной активности почек;

Визуальный анализ сцинтиграмм при патоло-гии МВС позволяет еще до проведения количествен-ной обработки информации оценить:

1. изменения топографии, формы и размеров сцинтиграфического изображения почек, которые могут наблюдаться при аномалиях развития почек, нефроптозе, опухолях и других забо-леваниях;
2. более низкий, по сравнению с нормой, уро-вень накопления РФП в почках или отдельных их частях отмечается при поражении почечной паренхимы со снижением ее функциональной ак-тивности при опухолях, кистах, гидронеф-розе, нефротуберкулезе, пиелонефрите и других поражениях ;
3. задержка выведения активности из почек или отдельных ее частей указывает на нару-шение уродинамики. В нор-ме почечная лоханка видна только на ранних сканах, но будет визуализироваться до 20-й мин ис-следования при стенозе лоханочно-мочеточникового соединения . При этом, как правило, заметно увеличивается почечная лоханка и суще-ственно задерживается (или вовсе отсутствует) поступление индикатора в мочевой пузырь на сто-роне поражения
4. Лоханочная, чашечная и/или мочеточниковая гиперфиксация индикатора наблюдает-ся в тех случаях, когда вместимость этих структур повышается вследствие их расширения. В то же время этот симптом не может служить призна-ком наличия или отсутствия обструкции. Напри-мер, изображение расширенных лоханок харак-терно для их умеренно выраженной гипото-нии. Не менее важное клиническое значение в услови-ях патологии МВС имеет и оценка количественных параметров реносцинтиграмм, которую удоб-нее рассматривать применительно к конкрет-ным нозологическим формам заболеваний.

Так, при наличии стеноза одной из почечных артерий время достижения максимального уровня счета (Т макс) над областью соответ-ствующей почки обычно удлиняется по от-ношению к контралатеральной стороне на 1 мин и более при одновременном снижении ампли-туды ренографической кривой ; часто наблюдается пересечение кривых в фазе выведения, поскольку скорость эвакуации инди-катора из почки, кровоснабжаемой стенозированной артерией, замедленна ;

Статическая сцинтиграфия почек

Это исследование используется для оценки анатомо-топографических особенностей и функцио-нального состояния паренхимы почек. В основе ме-тода лежит регистрация радиоактивности нефротропного индикатора, который избирательно накаплива-ется в функционирующей паренхиме почек. В про-цессе исследования определяют форму, размеры, по-ложение почек, а также локализацию, распространен-ность и степень выраженности патологического про-цесса .

Для проведения статической сцинтиграфии почек обычно используются 99тТс-ДМСА и 99тТс-глюкогептонат. Используемый РФП вводят внутривенно в дозе 100-200 мБк и через 1 ч после инъекции получают статические изображения почек в задней и боковых проекциях, располагая больного на табуретке спиной к детектору гамма-камеры. Если функция почек на-рушена, повторную запись изображений можно про-вести через 3-6 ч после инъекции .

Анализ изображения производится по следующим показателям:

• положение, форма, размер и контуры почек;
• интенсивность и равномерность включения РФП в паренхиму.

В норме на нефросцинтиграммах получают изоб-ражение обеих почек приблизительно одного разме-ра (разница не более 1 см), бобовидной формы с меди-ально расположенной вогнутой стороной. Почки располагаются на одном уровне (в норме правая почка может быть ниже левой не более чем на 3 см) на одинаковом расстоянии от позвоночника на уровне верхней трети его поясничного отдела.

Размеры почки у различных индивидуумов могут колебаться от 4 до 7 см. Контуры почек на сцинтифото обычно ровные, четкие с симметричным, ин-тенсивным и равномерным накоплением радиоинди-катора в паренхиме почек .

При патологии на сцинтиграммах может быть вы-явлено неправильное положение почек, уменьшение или увеличение их размера, изменение формы, «изъеденность» контуров, пониженное и неравномерное накопление препарата с диффузным, диффузно-очаговым или очаговым характером распределения ак-тивности. Увеличение размера почки может быть след-ствием ее удвоения или викарной гипертрофии в от-вет на гипофункцию контралатеральной почки. Уменьшение изображения органа в сочетании с пониженным накоплением РФП довольно часто ука-зывает на присутствие нефросклероза. Изменение положения, формы и размеров сцинтиграфического изображения почек может встречаться при нефроптозе, врожденных аномалиях, опухолях и другой патологии. Пониженное накопление с равномерным распределением активности может наблюдать-ся при стенозе почечной артерии .

Неравномерное распределение индикатора в почках (очагового или диффузно-очагового харак-тера) может обнаруживаться при наличии опухоли или кисты, поликистозе, нефротуберкулезе и других заболеваниях с локальным (или диффузно-очаговым) поражением почечной паренхимы. Нечеткая визуа-лизация контуров почки может быть связана с нали-чием рубцовых изменений коркового слоя вследствие инфекции, инфаркта или опухоли.

Радионуклидная эмиссионная томография является относительно новым способом радионуклидного исследования. Как и при обычной сцинтиграфии, при эмиссионной томографии производят регистрацию гамма-излучения введенных в организм РФП, но сбор информации осуществляют с помощью многих детекторов, расположенных вокруг больного, или одного - двух вращающихся вокруг него детекторов. Как и при рентгеновской компьютерной томографии, исследуемый объект рассматривают как совокупность тонких параллельных слоев. По характеру излучения используемого радионуклида все эмиссионные томографы разделяют на однофотонные и позитронные (двухфотонные). Эмиссионная томография предоставляет врачу более точную информацию о распределении РФП, чем обычная сцинтиграфия, и позволяет изучать нарушения физиологических, биохимических и транспортных процессов, что важно для ранней диагностики патологических состояний.

Заключение. Таким образом, можно сделать вывод о том, что радионуклидная диагностика является высокоинформативным, прогрессивно развивающимся методом в изучении раздель-ной и суммарной функциональной способности по-чек, уродинамики верхних мочевых путей и анатомо-топографических особенностей почек. Реносцинтиграфия с гиппураном, меченным 131 I или 125 I, является высокоэффективной методикой исследования функционально-морфологического состояния почек и имеет широкие показания для использования. В отличие от ренографии, реносцинтиграфия исключает ошибки, связанные с неточным центрированием детектора, и позволяет оценивать наряду с функцией почек, их анатомо-топографические особенности. Использование ЭВМ дает возможность осуществлять обработку реносцинтиграфических данных, что значительно повышает результативность исследования в виде оценки реносцинтиграмм с коррекцией на фон окружающих тканей, по сегментам и дифференцированного представления функции паренхимы и чашечно-лоханочной системы.

Литература

1. Баранов А., Зубовский Г.А., Яцык С.П. // Радионуклидная оценка жизнеспособности почек// Тезисы докладов III Съезда Общества ядерной медицины. Дубна. - 2004.
2. Батюшин М.М. Нефрология. Основы диагностики. - Ростов: Феникс, Торговый дом, 2003.
3. Сцинтиграфия почек и мягких тканей в диагностике синдрома позиционного сдавления. Е.А.Гурок, О.Г.Синякова, И.В.Александрова, и др. // Мат. Всерос. конгр. с межд. участием по лучевой диагностике и лучевой терапии «Радиология 2007».- М., 2007.
4. Зубовский Г.А. Гаммасцинтиграфия. - М.: Медицина, 1978.
5. Значение радионуклидного метода для оценки функции печени и почек при трансплантации печени. А.И.Ишмухаметов, А.В.Чжао, С.Г.Мусселиус и др. // Мед. радиология и радиац. безопасность.- 2003.- № 2.
6. Клиническая рентгенорадиология / Под ред. Г.А. Зевгенидзе. М. - Т. 4. -.: Медицина, 1985.
7. Кудряшова Н.Е., Гурок Е.А. Радионуклидные методы диагностики при неотложных состояниях // Рентгенорадиология XXI века, проблемы и надежды: Тез. докл. 8-го Всерос. съезда рентгенологов и радиологов.- Челябинск.-М.- 2001.
8. Оценка тканевого кровотока при поражении магистральных артерий методом трехфазной сцинтиграфии с 99mТс-пирфотехом. Н.Е.Кудряшова, И.П.Михайлов, Е.Н.Ходарева и др. // Медицинская физика-2005: Сб. мат. 2-го Евразийского конгр. по медицинской физике и инженерии.- М., 2005.
9. Роль радионуклидной диагностики при неотложных состояниях. Н.Е.Кудряшова, Е.Н.Ходарева, О.Г.Синякова, Е.А.Гурок // Радиология-2005.
10. Радионуклидная диагностика при неотложных состояниях. Н.Е.Кудряшова, О.Г.Синякова, Е.Н.Ходарева, Е.А.Гурок // Мат. 2-го Всерос. нац. конгр. по лучевой диагностике и терапии.- М., 2008.
11. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. - M.: Медицина, 1993.
12. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология. - М.: Медицина, 1986.
13. Лишманов Ю.Б., Чернова В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей. - Томск: STT, 2004.
14. Лопаткин Н.А., Глейзер Ю.А., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии. - M.: Медицина, 1977.
15. Милько В.И., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология. - М.: Москва, 1980.
16. Милько В.Н., Москаленко Н.И., Тихоненко Е.П. Радионуклидная диагностика острого пиелонефрита // Медицинская радиология. - 1986. -№1.
17. Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. Детская радиология. - М.: Москва, 1993.
18. Попечителев Е.П. Инженерные аспекты медико-биологических исследований. - Л.: ЛЭТИ, 1985.
19. Ремизов А.Н. Медицинская и биологическая физика.- М.: Высш. шк., 1987.
20. Синякова О.Г., Кудряшова Н.Е. Новые возможности количественной оценки функционального состояния почек по данным ангионефросцинтиграфии с 99mТс-пентатехом //«Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики»: Тез. докл. 3-го съезда МОО «Общество ядерной медицины» и Всерос. научно-практ. конф..- Дубна, 2004.
21. Смирнов Ю.Н., Фомин Д.К., Яцык С.П. Радионуклидные методы исследований в детской уронефрологии // Тезисы докладов II Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика 2005». -М. - 2005.
22. Стожаров А.Н. Радиационная медицина. ИВЦ Минфина, 2000.
23. Тареева И.Е. Нефрология. М.: Медицина, 2000.
24. Яцык С.П., Фомин Д.К. Реносцинтиграфическая оценка морфологических изменений почек у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом // Вопросы современной педиатрии. Приложение. - 2005. Т.4.
25. Cost efficacy of the diagnosis and therapy of renovascular hypertension. M.D.Blaufox, M.L.Middleton, J.Bongiovanne, B.R.Davis // J. Nucl. Med.- 1996.
26. Blaufox M.D. Should the role of captopril renography extend to the evaluation of chronic renal renal disease? //J. Nucl. Med. - 1994.
27. Britton K.E., Maisey M.N. Renal disease // Maisey M.N., Britton K.E. and Collier B.D. (edd) Clinical Nuclear Medicine. - London: Chapman & Hall Medical, 1998.
28. Captopril renal scintigraphy in patients with hypertension and chronic renal failure. I.E.Datseris, J.В.Bomanji, E.A.Brown et al.// J. Nucl. Med., 1994.
29. Giese J., Mogensen P. and Munck 0. Diagnostic value of renography for detection of unilateral renal or renovascular disease in hypertensive patients//Scand. Clin. Lab. Invest, 1975.
30. Kostadinova I., Simeonova A. The use of 99mTc-EC captopril test in patients with hypertension // Nucl. Med. Commun, 1995.
31. Monsour M., Azmy A.F. and MacKcnzie J.R Renal scarring secondary to vesicoureteric reflux: critical assessment and new grading // J. Br. Urol. 1987.
32. Sensitivity of captopril renography for detecting renal artery stenosis based on visual evaluation of sequential images performed with 99Tc-MAGS. Н.У.Oei, E.K.Hoogeveen, P.P.M.Kooij et al.// Radionuclides in Nephrourology / Eds P.H. O"Reilly, Taylor and J.V. Nally. - Philadelphia: Field and Wood, 1994.
33. Smellie J.M., Shaw H.J. Idiopathic hydronephrosis //J. Urol, 1979.
34. Smith F.W. The Kidney: Structure and Function in Health and Disease. - Oxford: Oxford University Press, 1951.
35. Smith F.W., Gemmell H.G. The urinary tract // Practical Nuclear Medicine / Sharp P.F., Gemmell H.G. and Smith F.W. (edd). - Oxford University Press, 1998.
36. Wenting G.J., Tan-Tjiong H.L., Derkx F.H., de Bruyn J.H., Man in"t Veld A.J., Schalekamp M.A. Splint renal function after captopril in unilateral renal artery stenosis // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). - 1984.

Страница 2 из 5

Чаще всего используются три методики исследования функционального состояние почек: ренография, статическая и динамическая визуализация почек. Реже проводят радионуклидную ангиографию почек и определение ренина. В настоящее время является одним из наиболее рутинных методов исследования. Достоинства этого метода заключаются в том, что он позволяет оценивать как суммарную, так и функцию каждой почки в отдельности, дает низкую лучевую нагрузку и не несет неудобств для больного, может проводиться неоднократно, что важно для контроля за проводимым лечением. Попутно при проведении ренографии можно определять эффективный почечный плазмоток.

Недостатками метода является невозможность определения причины выявленных нарушений, возможны ошибки в результате неточной установки датчиков.
Показания к исследованию.

1. Клинические и лабораторные признаки нарушения функции почек и/или мочевыводящих путей.
2. Артериальная гипертензия.
3. Сахарный диабет.
4. Некоторые онкологические заболевания (опухоли тела и шейки матки, мочевого пузыря, почек и др.).
5. В предоперационном периоде при плановых операциях на внутренних органах.
6. В послеоперационном периоде после трансплантации почек.

Методика исследования.
Ренография проводится на трех- или четырехканальных радиографах. Специальной подготовки не требуется. Единственным условием является, чтобы пациенты не были натощак, Положение пациента сидя или лежа на животе. Одноканальные коллимированные датчики устанавливаются: 1 - над областью сердца или венозного сигмовидного синуса, 2 и 3 - над областью почек, 4 - над мочевым пузырем. Установка датчиков над областью почек производится по обзорным рентгенограммам или анатомическим ориентирам (центр датчика на середину 12 ребра). Для исследования применяют гиппуран (меченный йодом 131-для детей - меченный йодом 125) или ДТПА, меченое иттербием-169 или технецием-99м, которые вводят внутривенно после установки датчиков. Гиппуран экскретируется в дистальных отделах канальцев, ДТПА выводится из крови за счет клубочковой фильтрации.
На ренограмме можно выделить три сегмента. Первый - сосудистый - характеризуется быстрым подъемом кривой и отражает в основном поступление препарата в кровеносное русло почки и околопочечной клетчатки. Второй- секреторный - подъем кривой более медленный отражает преобладание поступления препарата в почку над выведением. Третий - экскреторный. - спад кривой отражает преобладание выведения препарата из почки над поступлением. Следует учитывать, что названия сегментов даны условно, так как поступление препарата в кровеносное русло почки, его секреция и экскреция происходят одновременно. Если на кривой можно выделить все три сегмента, то такая кривая носит название функционального типа. В этом случае для отличия нормы от патологии требуется рассчитать ряд временных, относительных и амплитудных показателей. Наиболее часто рассчитываются такие временные параметры, как время достижения максимума (Тмакс.) и время полувыведения (Т1/2) препарата. Тмакс. рассчитывается от сосудистой фазы до пика, а Т1/2 от пика до снижения кривой наполовину его высоты. В норме Тмакс. не должно превышать 4 минут, Т1/2 - 8 минут.
Кроме того, имеются кривые, на которых нельзя выделить все три сегмента. Такие кривые подлежат только качественной оценке.
К ним относятся:

1. обтурационный тип - на кривой отсутствует третий сегмент, наблюдается неуклонный рост кривой, переходящий в плато. Такая кривая характерна для нарушения оттока мочи. Угол наклона кривой зависит от сроков возникновения обтурации. С увеличением времени после наступления обтурации угол подъема кривой уменьшается.
2. изостенурический тип. Для него характерно отсутствие как подъема, так и спада кривой. Кривая низкая, на уровне первого сегмента. Наличие такой кривой указывает на тяжелое нарушение секреторной и экскреторной функции почки.
3. афункциональный тип (тканевой, сосудистый). По внешнему виду кривая похожа на кривую с области сердца. Спад кривой следует сразу за первым сегментом. Подобные кривые наблюдаются при полном отсутствии функции почки. Тем не менее, такая кривая может быть получена при функционирующей почке при неточной установке датчиков (например, при дистопии почки). Поэтому в таких случаях, при отсутствии клинических признаков поражения почки, ренографию следует дополнять статической или динамической визуализацией почек для исключения аномалии положения.

Статическая визуализация почек.

В настоящее время проводится по немногим показаниям:

1. определение аномалии положения
2. определение аномалии развития
3. определение объемных процессов в почках.

Методика исследования.
Исследование проводится на сканерах или гамма-камерах в положении больного лежа на животе. Для исследования используются неогидрин (промеран), меченный ртутью-197 или ДМСА, меченное технецием-99м. которые вводятся внутривенно за 40-60 минут до исследования. На сканограммы наносят анатомические ориентиры: 12 грудной позвонок, 5 поясничный позвонок нижние края 12 ребер, задние гребни подвздошных костей.
Интерпретация полученных данных.
В норме изображение почек бобовидной или овальной формы, одинакового размера, с равномерным распределением препарата. Зона максимального накопления соответствует центру каждой почки. При врожденной аплазии изображение соответствующей почки отсутствует. При дисплазии и втори чно-сморщенной почке размеры изображения уменьшены, но для вторично-сморщенной почки характерно очень низкая степень накопления препарата и изменение формы изображения, в то время как степень накопления и распределение препарата при дисплазии не меняется, форма сохраняется. При неполном удвоении почки она визуализируется как почка увеличенных размеров. При полном удвоении каждая почка видна отдельно, при этом локализация удвоенной почки может быть различной. При сращенных почках получают изображение почки атипичной формы. При аномалии положения изображение соответствующей почки может определяться в любых отделах брюшной полости. Для диагностики нефроптоза исследование проводят последовательно в положении больного лежа и сидя (стоя) с нанесением на кожу границ верхнего и нижнего полюсов для определения степени подвижности органа.

Динамическая визуализация почек.

Этот метод исследования несет в себе достоинства обычной ренографии и статической визуализации почек. Его можно использовать для определения формы, размеров и положения органа, как при статической визуализации, или для оценки функции почек, как при ренографии, но в отличие от последней можно определять функцию не только всей почки, но и отдельных ее участков. При этом расположение почки не имеет значения.
Показания.
Динамическую визуализацию почек выполняют вместо или после проведения обычной ренографии в целях уточнения функционального состояния и характера патологическо процecca.
Методика исследования.
Исследование проводят только на гамма-камерах, лучше, если они оснащены компьютером. Для исследования применяют те же препараты, что и для ренографии только в больших количествах. Положение больного лежа на животе. При отсутствии компьютера производится серия снимков с интервалом 3-5 минут. Оценка полученных результатов только качественная. Но и по ней можно судить о положении органа, массе функционирующей ткани, нарушении секреторной и экскреторной функции не только всей почки, но и различных ее отделов. При наличии специализированного компьютера производится покадровая запись исследования. Первые 60 кадров с интервалом в одну секунду, последующие с интервалом 20-30 секунд.
Оценка полученных данных.
По окончании исследования проводится количественная обработка полученных данных. По суммарному изображению почек выделяют области интереса. Таковыми могут быть сердце, аорта, отдельно левая и правая почки, различные сегменты почек, область лоханок, мочевой пузырь. В автоматическом режиме строятся кривые соответственно выбранным областям интереса, по которым определяют различные количественные параметры, как и при ренографии.

Использование ядерно-физических феноменов в медицине очень распространено в последнее время. Одним из таких примеров является радиоизотопное исследование почек. Оно имеет значительные преимущества по сравнению с УЗИ, МТР или КТ и включено в обязательный комплекс урологических исследований.

Радиоизотопное исследование почек даёт наиболее точные на сегодня результаты для дальнейшего лечения или профилактики болезней.

Суть диагностики, цели и преимущества

Радионуклидная диагностика - это исследование функционирования внутренних органов и тканей человека, основанное на регистрации излучений радиоактивного фармакологического препарата. Оно отличается высокой чувствительностью, широким и точным спектром данных, получаемых в ходе исследования. Это позволяет обнаружить заболевания уже на начальных стадиях, когда другие методы еще малоинформативны. Также очень важна его роль в контроле за эффективностью медикаментозного или оперативного лечения.

Суть метода заключается в анализе информации, полученной после введения в кровь специального радиоактивного вещества, которое распределяется по телу в зависимости от работы его органов и систем. Излучение фиксируют с помощью специального оборудования. Введенный препарат имеет свойство быстро накапливаться и быстро выводится из организма, при этом не наносит никакого вреда пациенту. По особенностям и скорости движения радиофармпрепаратов с кровью, а также по их неоднородной концентрации в органах и тканях, можно судить о наличии того или иного заболевания. Чаще всего применяют изотопы йода. На этапе накопления они дают возможность «увидеть» функционально-структурное состояние почек, а скорость выведения характеризует состояние мочевых путей.

Простота процесса, минимальный риск для пациента и отсутствие специализированной подготовки к процедуре делают ее очень популярным и эффективным инструментом диагностики. Важно и то, что радионуклидные соединения можно использовать у больных с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным веществам. А главным преимуществом таких методов стала возможность изучения физиологических функций параллельно с определением топографо-анатомических параметров.

Методы радиоизотопного исследования почек

В зависимости от характера показаний, которые необходимо получить при исследовании, выделяют несколько методов радионуклидной диагностики почек. Каждый из них имеет свои особенности в проведении и интерпретации полученных результатов. Их совокупность дает самую полную картину работы органов.

Ренография

Радиоизотопная ренография почек - метод, который основывается на наружном фиксировании степени радиоактивности при помощи специальной установки. Он не визуализирует внутренние органы, а используется для количественной оценки функционирования и скорости оттока мочи. Ренография позволяет определить состояние каждой почки отдельно. Стоит обратить внимание, что РРГ почек - это один из инструментов комплексного анализа мочевыделительной системы человека. Опираясь на полученные данные, нельзя поставить окончательный диагноз, но можно выявить нарушения в работе и оценить динамику почечных процессов. Ренографию проводят в положении сидя. Пациенту вводят слаборадиационный маркер. В области почек, сердца и мочевого пузыря размещают датчики. Динамику движения изотопов фиксирует радиограф, который выводит информацию в виде двух кривых. Процедура занимает не более получаса и почти не имеет противопоказаний.

Сканирование

Сканирование или статическая почечная сцинтиграфия позволяет получить схематическую визуализацию. Этот метод используют для определения формы, размера, положения наблюдаемого органа. Сканирование может определить очаги поражения, деструктивные процессы и патологии развития. Исследование проводят с помощью сканера, который фиксирует излучения препарата, введенного в кровь пациенту. Процедура может занимать один-два часа, так как исследования начинают спустя 40−60 минут после попадания маркера в организм.

Сцинтиграфия

Динамическую сцинтиграфию проводят в гамма-томографе, который фиксирует радиацию и на основании этих данных формирует изображение. Снимки (сцинтиграммы) делают через определенные промежутки времени. По сравнению со сканированием, полученные изображения более точны и детальны. Они дают возможность провести оценку работы мочевыделительной системы на всех этапах движения изотопа.

Показания к проведению обследования

Радионуклидная диагностика почек имеет очень широкое применение, в зависимости от характера заболевания может быть выбран один из описанных выше методов:

1. Изотопная ренография почек назначается при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, хроническом пиелонефрите и любых подозрениях на заболевание мочевыделительной системы, а также для выявления возможных последствий хирургического вмешательства. Процедуру назначают при хроническом гломерулонефрите, поражении почечных артерий, амилоидозе и артериальной гипертензии. Этот метод позволяет исследовать работу каждой из почек в отдельности.
2. Сканирование используют для обнаружения опухолей и кист, для диагностики аномалий в развитии, расположении и форме органов. Особое значение данный вид имеет для определения стороны поражения. Так как метод сам по себе не может выявить нарушения в функционировании исследуемой системы организма, то очень часто его назначают в комплексе с ренографией.
3. Сцинтиграфия дает самый полный спектр показаний по сравнению с другими видами диагностики, поэтому ее используют во всех описанных выше случаях. Метод также используют в онкологии для обнаружения метастаз в почках и после химиотерапии, для оценки ее эффективности. Если сканирование может только определить наличие новообразований, то сцинтиграфия определяет характер этого образования, что очень важно в своевременном диагностировании злокачественных опухолей.

Подготовка к процедуре

Радиоизотопное обследование - это процедура, которая не требует какой-то длительной или специальной подготовки. Все же, за несколько дней до обследования необходимо воздержаться от употребления алкоголя, любых наркотических и психотропных средств. Непосредственно перед диагностикой не стоит есть, последний прием пищи должен быть 4−5 часов назад, а за 30−60 минут до процедуры нужно выпить пол-литра чистой негазированной воды. Если вы принимаете лекарства, то лучше уточнить у врача, не повлияют ли они на результаты. Ввиду использования специального оборудования, на теле у пациента не должно быть металлических предметов и украшений. Несоблюдение этих правил может исказить объективность полученных сведений. Радиоизотопное исследование почек безболезненно, кроме момента инъекции спецвещества.

Исследования проводят в отделении радиоизотопной диагностики, в специально отведенном для этого помещении, которое должно быть оснащено всей необходимой радиодиагностической аппаратурой. Так как диагностика основана на фиксации излучений введенного в кровь радиоактивного препарата, единственным неприятным ощущением будет инъекция изотопа.

В зависимости от выбранного метода исследования процедуру проводят сидя (РРГ почек) или в положении лежа (статическая или динамическая сцинтиграфия). При изотопной ренографии к пациенту прикрепляют особые датчики, которые фиксируют радиоактивность в заданных областях и выводят информацию в виде двух кривых - реннограммы левой и правой почки. При сканировании используют специальный сканер, который постепенно перемещается в проекции почек и, реагируя на излучение радиофармпрепарата, формирует статическое изображение. Для проведения сцинтиграфии пациента помещают в гамма-томограф. Принцип его работы такой же, как и у остальных процедур, но получаемые снимки более детальны и отражают динамику работы органов. После обследования вводимый радиоактивный препарат довольно быстро выводится естественным путем через мочевыводящие каналы. Для ускорения процесса очищения организма нужно пить много жидкости.

В течение нескольких десятилетий для оценки паренхимы и уродинамики при урологических заболеваниях применяются радионуклидные методы индикации. К числу достоинств данных методов следует отнести простоту выполнения, атравматичность исследований, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку - не более 14,6 мЗв в год, а так же высокую информативность результатов, что способствовало включению этих методов в обязательный комплекс урологического обследования. Динамические радионуклидные методы используются не только для определения прогноза заболевания, но и для мониторинга проводимого лечения.

За последнее время разрешающая способность этих методов возросла в виду внедрения новых технологий:

• применения короткоживущих радиофармпрепаратов, позволяющих повысить четкость изображения за счет большего количества импульсов, не увеличивая лучевую нагрузку;
• большей чувствительности детекторов;
• томографического исследования с последующим применением компьютерной математической обработки результатов с возможностью отсечения фоновых излучений, определения зон интереса.

Современные радионуклидные исследования проводятся с использованием γ-камеры с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных. Показаниями для проведения радионуклидных исследований почек являются:

• оценка суммарной и раздельной гломерулярной или тубулярной функции почек при паренхиматозных заболеваниях;
• оценка экскреторной функции почек при обструктивной уропатии;
• оценка сохранности почечной паренхимы при гидронефрозе;
• уточнение функционального состояния почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, верификация рефлюкс-нефропатии;
• дифференциальная диагностика между увеличенной почкой и опухолью брюшной полости;
• дифференциальная диагностика артериальной гипертензии (ренальная и экстраренальная);
• оценка функционального состояния почек при травме;
• дифференциальная диагностика при неясного генеза;
• оценка функционального состояния почечной паренхимы при невозможности проведения экскреторной урографии.

Определение образования и транспорта мочи в почке рассматривается методом динамической нуклидной нефросцинтиграфии, основанной на введении в кровяное русло радиофармпрепарата и регистрации с помощью внешних детекторов излучения процессов поступления, накопления и выведения его для каждой почки в отдельности. Зарегистрированные кривые, показывающие изменение уровня активности в почках - радионуклидные ренограммы, интерпретируют с учетом характера поведения препарата в мочевой системе.

Важным является использование тубулотропного радиофармпрепарата, так как именно канальцевая система почек поражается в первую очередь и в основном при воспалительных заболеваниях почек. К препаратам с канальцевым механизмом секреции относятся I 131 -гиппуран, I 123 -гиппуран, Тс 99m -МАГЗ (технемаг). Данные радиофармпрепараты секретируются почками с высокой эффективностью, одним из эффективных оказался бензоилмеркаптоацeтилтриглицерин - МАГ-3, поведение которого в организме подобно гиппурану.

Некоторые ученые в своих исследованиях показали, что Тс 99m -МАГЗ может с успехом применяться в диагностике заболеваний почек (артериальная гипертония, воспалительные заболевания, обструктивные уропатии), так как позволяет при низких вводимых активностях получать изображения высокого качества. Эффективная лучевая нагрузка для радиофармпрепарата МАГ-3 составляет 0,0079 мЗв/MБк. Лучевая нагрузка на органы составляет: почки 0,2-1,6 мГр, желчный пузырь 6-48 мГр, гонады 0,05-0,4 мГр, матка 0,35-2,8 мГр.

Динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ ), выполненная на гамма-камере, позволяет оценить следующие параметры:

• имеется возможность регистрации зон околопочечных тканей, данные которой используются для коррекции сцинтиграфической кривой;
• наряду с общей информацией о транспорте радиофармпрепарата, получить данные о раздельной секреторной и экскреторной функции почки, дифференцировать уровень нарушения проходимости мочевых путей;
• сцинтиграфия дает возможность оценки анатомо-топографических особенностей почек вплоть до посегментарного их анализа.

Результатом ДНСГ является получение серии сцинтиграмм с изображением почек в различные интервалы времени. На основе этих изображений строятся кривые зон интереса на уровне лоханок, паренхимы различных сегментов почек по общепринятым временным интервалам. Количественная оценка включает расчет параметров распределения, время прохождения радиофармпрепарата через каждую почку в отдельности, к которым относятся:

• Т mах - время максимального накопления препарата, отражающего функцию гломерулярного или канальцевого аппарата каждой почки;
• Т 1/2 - период полувыведения радиофармпрепарата из почки;
• Т 2/3 - период, в течение которого высота кривой падала на 2/3 от максимальной высоты.

Большинство радионуклидных методов обеспечивают получение не только дополнительных сведений о функционально-структурном состоянии органов мочеполовой системы, но и оригинальной диагностической информации, которую нельзя получить с помощью общепринятых методов обследования. Наглядным примером является обработка сцинтиграфической информации с помощью параметрических изображений.

Для получения параметрических изображений определяется для каждой ячейки матрицы значение данного параметра по общепринятой формуле. Для визуализации полученной матрицы этого параметра калибруют цветовую шкалу экрана по минимальному и максимальному значениям данного показателя, после чего кодируют всю его матрицу и выводят на экран.

Параметрические, или т.н. функциональные изображения органа являются удобной и наглядной формой представления отдельных значений диагностически значимого параметра на границе пространственной разрешающей способности сцинтиграмм, т.е. на уровне одной ячейки матрицы. Преимущества такого представления данных особенно интересны в аспекте обнаружения локальных функциональных изменений, а также оценки их степени и распространенности.

Радионуклидные методы исследования незаменимы в оценке функционально-структурного состояния каждой почки в отдельности, что имеет принципиальное значение в определении показаний к операциям, оценке результатов лечения в ранние и отдаленные сроки после операции.

Одним из основных факторов, определяющих клинико-физиологическую информативность и диагностическую эффективность результатов радионуклидных измерений, является правильность их интерпретации. В настоящее время широко применяется метод математической обработки ренограмм с определением констант скорости секреции, эвакуации и дефицитов секреторной способности почек, что подтверждается клиническими исследованиями функции почек и верхних мочевых путей в диагностике исходных нарушений, а так же в прогнозировании результатов и оценке эффективности проведенного лечения.