Этиология

Возбудитель холеры впервые обнаружен итальянским патологом Ф. Пачини в 1854 году в содержимом кишечника и слизистой оболочке тонкой кишки людей, погибших от холеры во Флоренции. В 1883 году в Египте Р. Кох выделил холерный вибрион из испражнений больных и трупов погибших от холеры и изучил его свойства. Ф. Готшлих в 1906 году на карантинной станции Эль-Тор выделил из кишечника паломников вибрион, который долгое время не считался возбудителем холеры.

Место размножения возбудителя холеры - кишечник человека. Тем не менее, некоторый период времени он может переживать в окружающей среде, а при благоприятных условиях и размножаться, что особенно относится к биовару Эль-Тор. Высказывается предположение, что некоторые атипичные вибрионы являются свободно живущими микроорганизмами.

Эпидемиология

Источником инфекции является человек - больной и вибриононоситель. При холере наблюдается вибриононосительство после перенесенной болезни, часто встречаются стертые и атипичные формы, а также здоровое вибриононосительство. Следует учитывать также выраженную резистентность вибрионов Эль-Тор к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Основу возникновения эпидемических вспышек холеры, по сложившимся взглядам, как и сохранение возбудителя в межэпидемический период, определяет постоянная циркуляция его среди населения.

Эта циркуляция представляется либо как непосредственная передача возбудителя здоровому от больного, то есть болезнь сопровождается дальнейшей передачей инфекции (возможно при отсутствии мер изоляции заболевшего), либо в виде возникновения стертых форм болезни, а также носительства, являющихся связующими звеньями между клинически выраженными формами, либо как цепочка носителей, заполняющая период между двумя эпидемическими подъемами болезни. По этим представлениям, возбудитель может сохраняться в окружающей среде лишь временно, например, во льду рек, озер.

Однако данные, полученные при изучении холеры Эль-Тор в 70-е года, значительно расширили представления об эпидемическом процессе при этой инфекции. Начало вспышек холеры Эль-Тор происходит на фоне обсемененности одноименными вибрионами открытых водоемов, загрязненных канализационными сбросами. Попытка уточнить начало сложившейся эпидемической ситуации, как и массовые серологические исследования с целью обнаружения антител к вибрионам у страдавших в прошлом кишечными расстройствами, ни разу не дали положительных результатов.

Не исключается возможность непосредственного заражения здорового человека от больного (так называемый контактный путь), как при всякой кишечной инфекции. Однако этот механизм заражения при хорошо отлаженной системе выявления и срочной госпитализации (изоляции) заболевшего утрачивает ведущее значение. При холере Эль-Тор нередко в населенном пункте одномоментно или в течение нескольких дней регистрируются отдельные больные, не общавшиеся друг с другом. Но при обследовании выявляется, что заражение всех заболевших связано с открытыми водоемами (купание, рыбная ловля), загрязняемыми сточными водами. Независимое от человека существование вибриона Эль-Тор впервые установлено исследованиями О.В. Барояна и П.Н. Бургасова. По их данным в Астраханской области в открытом водоеме, изолированном от жилища человека и его канализационных сбросов, в течение двух лет постоянно обнаруживались вибрионы Эль-Тор. О роли окружающей среды также красноречиво свидетельствует упоминавшаяся выше вспышка холеры в Неаполе. Данные П.Н. Бургасова о находках вибрионов Эль-Тор, об их интенсивном размножении при непосредственном внесении в загрязненную речную воду или в банные канализационные воды дают основание утверждать, что окружающая среда может быть не местом временного пребывания вибрионов Эль-Тор, а средой их обитания, размножения и накопления.

Многочисленные наблюдения зарубежных и отечественных исследователей не всегда согласуются в оценке сроков и эпидемической значимости вибриононосительства.

В известной мере это объясняется тем, что данные наблюдений относятся как к классической холере, так и к холере, вызываемой биоваром Эль-Тор. Так, Л.В. Громашевский и Г.М. Вайндрах в результате обобщения большого материала отмечают, что кишечник человека, переболевшего холерой, очищается от холерных вибрионов к 15 - 20-му дню от начала болезни и лишь в 1% случаев возбудитель выявляется по истечении 1 месяца. Случаи носительства в течение 8-9 месяцев крайне редки (один на несколько тысяч больных). Возможность длительного носительства здоровыми людьми холерных вибрионов Л.В. Громашевский ставит под сомнение.

Носители холерных вибрионов представляют главную опасность завоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась. Предполагается, что именно носители сохраняют холерные вибрионы в межэпидемический период. Однако в результате уникального эксперимента, проведенного на территории России, когда на вибриононосительство было обследовано 3 млн. 800 тыс. здоровых людей (а ряд контингентов был обследован даже повторно), не было выявлено ни одного носителя холерных вибрионов.

Механизм передачи возбудителя человеку, как и механизм передачи других кишечных инфекций, заключается в проникновении холерных вибрионов в желудочно-кишечный тракт с зараженной водой или пищевыми продуктами. Однако не исключается и возможность заражения при непосредственном контакте с больным, когда возбудитель может быть занесен в рот руками, загрязненными выделениями больного или вибриононосителя, а также передача возбудителей холеры мухами.

В связи с тем, что факторы окружающей среды являются важными элементами механизма передачи от больного (или носителя) здоровому, степень воздействия ее на вибрионы резистентность последних имеет существенное значение. При прочих равных условиях у вибриона Эль-Тор больше выражена способность к выживанию вне организма человека, чем у вибриона классической холеры.

Губительно действуют на холерные вибрионы дезинфекционные средства, используемые в практике борьбы с кишечными инфекциями в обычных концентрациях. Такое же действие оказывает и прямой солнечный свет. Исследования по изучению выживаемости холерных вибрионов на различных пищевых продуктах показали, что попытки выделить вибрионы из самых разнообразных овощей и фруктов, купленных на рынках, расположенных в эндемичных очагах холеры, предпринимались неоднократно, но безуспешно.

Что касается выживаемости вибриона Эль-Тор на искусственно обсемененных продуктах, то срок ее при комнатной температуре применительно к мясным и рыбным продуктам, а также овощам составляет 2-5 дней. Эти данные получены на Филиппинах в 1964 году.

Исследованиями, проведенными при решении вопроса о возможности вывоза овощей и арбузов из пораженных холерой районов, было установлено, что при дневной температуре воздуха 26-30° и рассеянном солнечном свете искусственно обсемененные вибрионом Эль-Тор помидоры и арбузы были свободны от него уже через 8 часов. Наибольшую опасность в отношении распространения холеры имеет вода открытых загрязненных водоемов (рек, озер, акватории портов и пляжей), а также поврежденных водопроводов и скважин.

Наблюдения за выживаемостью холерных вибрионов Эль-Тор в открытых водоемах, загрязненных канализационными сбросами, свидетельствуют о длительной выживаемости возбудителя в этой среде, что имеет серьезное эпидемиологическое значение. Эти сроки исчисляются несколькими месяцами, а при понижении температуры и замерзании водоема вибрионы могут перезимовывать. Канализационные сбросы больших городов характеризуются оптимальными для возбудителя температурными условиями и нейтральной или щелочной реакцией как следствие широкого использования населением горячей воды и моющих средств.

Формирование и развитие эпидемии холеры, ее масштабы определяются наличием больных или вибриононосителей, условиями возможного инфицирования их испражнениями объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов), возможностью непосредственной передачи возбудителя от больного (носителя) здоровому, а также действенностью эпидемиологического надзора и своевременностью проведения противоэпидемических мер. В зависимости от преобладания тех или иных факторов передачи возбудителей инфекции, возникающие эпидемии своеобразны как по динамике появления и нарастания заболеваний, так и по эффективности противоэпидемических мероприятий. Так, например, водный путь распространения холеры характеризуется резким (в течение нескольких дней) подъемом заболеваемости, что приводит к массивному инфицированию окружающей среды и значительному повышению риска заражения людей на данной территории. Естественно, что исключение водного фактора распространения холеры (обезвреживание воды, запрещение купаться в водоемах, зараженных возбудителем) прекращает подъем заболеваемости, но остается «хвост» единичных заболеваний за счет других путей передачи инфекции.

Характерной особенностью формирования очагов холеры Эль-Тор является возникновение тяжелых форм болезни на фоне благополучия по кишечным инфекциям на данной территории. Причем при предшествующих бактериологических обследованиях объектов окружающей среды и больных с кишечными расстройствами возбудители холеры не обнаруживались.

Во время вспышки холеры 70-х годов в нашей стране преобладали больные старших возрастов, а заболевания детей являлись исключением. Но в эндемичных районах других стран мира болеют в основном дети, а лица старших возрастных групп обладают невосприимчивостью к холере, приобретенной за время жизни в этих районах.

В первой части Истории мировых эпидемий мы поговорили о чуме и оспе. Сегодня мы будем вспоминать те ужасы, которые нам «подарили» холера - её вспышки наблюдались 7 раз менее чем за 200 лет, и тиф - только во время Первой мировой в России и Польше от него умерли 3,5 миллиона человек.

Иллюстрация 1866 года. Источник

Холера

Холера вызывается подвижными бактериями - холерным вибрионом, Vibrio cholerae. Вибрионы размножаются в планктоне в солёной и пресной воде. Механизм заражения холерой - фекально-оральный. Возбудитель выводится из организма с фекалиями, мочой или рвотой, а проникает в новый организм через рот - с грязной водой или через не немытые руки. К эпидемиям приводит смешение сточных вод с питьевой водой и отсутствие обеззараживания.

Бактерии выделяют экзотоксин, который в организме человека приводит к выходу ионов и воды из кишечника, что приводит к диарее и обезвоживанию. Некоторые разновидности бактерии вызывают холеру, другие - холероподобную дизентерию.

Болезнь приводит к гиповолемическому шоку - это состояние, обусловленное быстрым уменьшением объёма крови из-за потери воды, и к смерти.

Холера известна человечеству ещё со времён «отца медицины» Гиппократа, умершего между 377 и 356 годами до нашей эры. Он описывал болезнь задолго до первой пандемии, начавшейся в 1816 году. Все пандемии распространялись из долины Ганга. Распространению способствовали жара, загрязнение вод и массовое скопление людей у рек.

Возбудитель холеры был выделен Робертом Кохом в 1883 году. Родоначальник микробиологии в период вспышек холеры в Египте и Индии из испражнений больных и кишечного содержимого трупов погибших, а также из воды выращивал микробы на покрытых желатином стеклянных пластинах. Он сумел выделить микробы, имевшие вид изогнутых палочек, похожих на запятую. Вибрионы назвали «Запятой Коха».

Учёные выделяют семь пандемий холеры:

1. Первая пандемия, 1816-1824 гг.
2. Вторая пандемия, 1829-1851 гг.
3. Третья пандемия, 1852-1860 гг.
4. Четвертая пандемия, 1863-1875 гг.
5. Пятая пандемия, 1881-1896 гг.
6. Шестая пандемия, 1899-1923 гг.
7. Седьмая пандемия, 1961-1975 гг.

Возможной причиной первой эпидемии холеры была аномальная погода, вызвавшая мутацию холерного вибриона. В апреле 1815 года произошло извержение вулкана Тамбора на территории нынешней Индонезии, катастрофа в 7 баллов унесла жизни десяти тысяч жителей острова. Затем погибли до 50 000 человек от последствия, включая голод.

Одним из последствий извержения стал «год без лета». В марте 1816 года в Европе была зима, в апреле и мае было много дождей и града, в июне и июле в Америке были заморозки. Германию терзали бури, в Швейцарии каждый месяц выпадал снег. Мутация холерного вибриона, возможно, вкупе с голодом из-за холодной погоды, способствовала распространению холеры в 1817 году во всех странах Азии. От Ганга болезнь дошла до Астрахани. В Бангкоке погибли от 30 000 человек.

Остановить пандемию смог тот же фактор, что послужил её началом: аномальный холод 1823-1824 года. Всего первая пандемия продлилась восемь лет, с 1816 по 1824 года.

Спокойствие было недолгим. Всего через пять лет, в 1829 году, на берегах Ганга вспыхнула вторая пандемия. Она продлилась уже 20 лет - до 1851 года. Колониальная торговля, усовершенствованная транспортная инфраструктура, передвижения армий помогали болезни распространяться по миру. Холера дошла до Европы, США и Японии. И, конечно, она пришла в Россию. Пик в нашей стране пришёлся 1830-1831 годы. По России прокатились холерные бунты. Крестьяне, рабочие и солдаты отказывались терпеть карантин и высокие цены на продукты и потому убивали офицеров, купцов и врачей.

В России в период второй эпидемии холеры заболели 466 457 человек, из которых умерли 197 069 человек. Распространению способствовало возвращение из Азии русской армии после войн с персами и турками.

Император Николай I своим присутствием усмиряет холерный бунт в Санкт-Петербурге в 1831 году. Литография из французского периодического издания Album Cosmopolite. Датирована 1839 годом. Источник

Третью пандемию относят к периоду с 1852 по 1860 год. На этот раз только в России умерли более миллиона человек.

В 1854 году в Лондоне от холеры умерли 616 человек. С канализацией и водоснабжением в этом городе было много проблем, и эпидемия привела к тому, что над ними начали задумываться. До конца XVI века лондонцы брали воду из колодцев и Темзы, а также за деньги из специальных цистерн. Затем в течение двухсот лет вдоль Темзы установили насосы, которые стали качать воду в несколько районов города. Но в 1815 году в ту же Темзу разрешили вывести канализацию. Люди умывались, пили, готовили пищу на воде, которая затем наполнялась их же отходами жизнедеятельности - в течение целых семи лет. Сточные ямы, которых в то время в Лондоне было около 200 тысяч, не чистились, что привело к «Великому зловонию» 1858 года.

Лондонский врач Джон Сноу в 1854 году установил, что болезнь передаётся через загрязнённую воду. Общество на эту новость не обратило особого внимания. Сноу пришлось доказывать свою точку зрения властям. Сначала он убедил снять ручку водозаборной колонки на Брод-Стрит, где был очаг эпидемии. Затем он составил карту случаев холеры, которая показала связь между местами заболевания и его источниками. Наибольшее число умерших было зафиксировано на окрестности именно этой водозаборной колонки. Было одно исключение: никто не умер в монастыре. Ответ был прост - монахи пили исключительно пиво собственного производства. Через пять лет была принята новая схема канализационной системы.

Объявление в Лондоне, распространяемое в 1854 году, предписывало употреблять только кипячёную воду

Седьмая, последняя на сегодня пандемия холеры, началась в 1961 году. Она была вызвана более стойким в окружающей среде холерным вибрионом, получившим название Эль-Тор - по названию карантинной станции, на которой мутировавший вибрион обнаружил в 1905 году.

К 1970 году холера Эль-Тор охватила 39 стран. К 1975 она наблюдалась в 30 странах мира. На данный момент опасность завоза холеры из некоторых стран не ушла.

Высочайшую скорость распространения инфекции показывает тот факт, что в 1977 году вспышка холеры на Ближнем Востоке всего за месяц распространилась на одиннадцать сопредельных стран, включая Сирию, Иордан, Ливан и Иран.

Обложка журнала начала XX века

В 2016 году холера не так страшна, как сто и двести лет назад. Гораздо большему количеству людей доступна чистая вода, канализация редко выводится в те же водоёмы, из которых люди пьют. Очистные сооружения и водопровод находятся на абсолютно другом уровне, с несколькими степенями очистки.

Хотя в некоторых странах вспышки холеры происходят до сих пор. Один из последних на данный момент случаев эпидемии холеры начался (и продолжается) на Гаити в 2010 году. Всего были заражены более 800 000 человек. В пиковые периоды за день заболевали до 200 человек. В стране живут 9,8 миллиона человек, то есть холера затронула почти 10% населения. Считают, что начало эпидемии положили непальские миротворцы, которые занесли холеру в одну из главных рек страны.

8 ноября 2016 года в стране объявили о массовой вакцинации. В течение нескольких недель планируют вакцинировать 800 000 человек.

Холера на Гаити. Фото: РИА Новости

В октябре 2016 года сообщалось, что в Адене, втором по величине городе Йемена, зафиксировали двести случаев заболевания холерой, при этом девять человек умерли. Болезнь распространилась через питьевую воду. Проблема усугубляется голодом и войной. По последним данным, во всём Йемене холеру подозревают у 4 116 человек.

Тиф

Под названием «тиф», что в переводе с древнегреческого означает «помрачнение сознания», скрываются сразу несколько инфекционных заболеваний. У них есть один общий знаменатель - они сопровождаются нарушениями психики на фоне лихорадки и интоксикации. Брюшной тиф был выделен в отдельное заболевание в 1829 году, возвратный - в 1843 году. До этого у всех подобных болезней было одно название.

Сыпной тиф

В США эта лихорадка распространена и сейчас, ежегодно регистрируется до 650 случаев болезни. О распространении говорит тот факт что в период с 1981 по 1996 годы лихорадка встречалась в каждом штате США, кроме Гавайи, Вермонт, Мэн и Аляска. Даже сегодня, когда медицина находится на гораздо более высоком уровне, смертность составляет 5-8%. До изобретения антибиотиков количество летальных исходов доходило до 30%.

В 1908 году Николай Фёдорович Гамалея доказал, что бактерии, вызывающие сыпной тиф, передаются вшами. Чаще всего - платяными, что подтверждают вспышки в холодное время года, периоды «завшивленности». Гамалея обосновал значение дезинсекции в целях борьбы с тифом.

Бактерии проникают в организм через начёсы или другие повреждения кожи.
После того, как вошь укусила человека, болезнь может не наступить. Но как только человек начинает чесаться, он втирает выделения кишечника вши, в которых содержатся риккетсии. Через 10-14 дней, после инкубационного периода, начинается озноб, лихорадка, головная боль. Через несколько дней появляется розовая сыпь. У больных наблюдается дезориентация, нарушения речи, температура до 40 °C. Смертность во время эпидемии может составить до 50%.

В 1942 году Алексей Васильевич Пшеничнов, советский учёный в области микробиологии и эпидемиологии, внёс огромный вклад методологию профилактики и лечения сыпного тифа и разработал вакцину против него. Сложность в создании вакцины была в том, что риккетсии нельзя культивировать обычными методами - бактериям необходимы живые клетки животного или человека. Советский учёный разработал оригинальный метод заражения кровососущих насекомых. Благодаря быстрому запуску в нескольких институтах производства этой вакцины во время Великой Отечественной войны СССР удалось избежать эпидемии.

Время первой эпидемии тифа определили в 2006 году, когда исследовали останки людей, найденных в братской могиле под Афинским акрополем. «Чума Фукидида» за один год в 430 году до нашей эры болезнь убила более трети населения Афин. Современные молекулярно-генетические методы позволили обнаружить ДНК возбудителя сыпного тифа.

Тиф иногда поражал армии эффективнее, чем живой противник. Вторая крупная эпидемия этой болезни датируется 1505-1530 годами. Итальянский врач Фракастор наблюдал за ней во французских войсках, осаждавших Неаполь. Тогда отмечали высокую смертность и заболеваемость до 50%.

В Отечественной войне 1812 года Наполеон потерял треть войска от сыпного тифа. Армия Кутузова потеряла от этой болезни до 50% солдат. Следующая эпидемия в России была в 1917-1921 годах, на этот раз погибли около трёх миллионов человек.

Сейчас для лечения сыпного тифа используют антибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин. Для профилактики заболевания используются две вакцины: Vi-полисахаридная вакцина и вакцина Ту21а, разработанная в 1970-х.

Брюшной тиф

Брюшной тиф характеризуется лихорадкой, интоксикацией, высыпаниями на коже и поражением лимфатической системы нижнего отдела тонкой кишки. Его вызывает бактерия Salmonella typhi. Бактерии передаются так же, как и в случае сыпного тифа - алиментарным, или фекально-оральным, способом. За 2000 год брюшным тифом во всём мире переболели 21,6 миллиона человек. Смертность составила 1%. Один из эффективных способов профилактики брюшного тифа - мытьё рук и посуды. А также внимательное отношение к питьевой воде.

У больных наблюдается сыпь - розеолы, брахикардия и гипотония, запор, увеличение объёмов печени и селезёнки и, что характерно для всех видов тифа, заторможенность, бред и галлюцинации. Больных госпитализируют, дают левомицетин и бисептол. В самых тяжёлых случаях используют ампициллин и гентамицин. При этом необходимо обильное питьё, возможно добавление глюкозно-солевых растворов. Все больные принимают стимуляторы выработки лейкоцитов и ангиопротекторы.

Возвратный тиф

После укуса клеща или вши, переносчика бактерии, у человека начинается первый приступ, который характеризуется ознобом, сменяемым жаром и головной болью с тошнотой. У больного поднимается температура, кожа высыхает, пульс учащается. Увеличивается печень и селезёнка, может развиться желтуха. Также отмечают признаки поражения сердца, бронхит и пневмонию.

От двух до шести дней продолжается приступ, который повторяется через 4-8 суток. Если для болезни после укуса вши характерны один-два приступа, то клещевой возвратный тиф вызывает четыре и более приступов, хотя они легче по клиническим проявлениям. Осложнения после болезни - миокардит, поражения глаз, абсцессы селезёнка, инфаркты, пневмония, временные параличи.

Для лечения используют антибиотики - пенициллин, левомицетин, хлортетрациклин, а также мышьяковистые препараты - новарсенол.

Летальный исход при возвратном тифе случается редко, за исключением случае в Центральной Африке. Как и остальные виды тифа, заболевание зависит от социально-экономических факторов - в частности, от питания. Эпидемии среди групп населения, которым недоступна квалифицированная медицинская помощь, могут приводить к смертности до 80%.

Во время Первой мировой в Судане от возвратного тифа погибли 100 000 человек, это 10% населения страны.

Эдвард Мунк. «У смертного одра (Лихорадка)». 1893 год

Чуму и оспу человечество сумело загнать в пробирку благодаря высокому уровню современной медицины, но даже эти болезни иногда прорываются к людям. А угроза холеры и тифа существует даже в развитых странах, что уж говорить о развивающихся, в которых в любой момент может вспыхнуть очередная эпидемия.

4 ноября 2016 года сообщалось, что эпидемия брюшного тифа угрожает Дагестану. В Махачкале госпитализировали около 500 человек с острой кишечной инфекцией после отравления водой. Два человека попали в реанимацию. Для предотвращения эпидемии Минздрав России планировал передать лекарственные препараты «Альгавак М»,«Вианвак», «Шигеллвак» и «Интести-бактериофаг».

Причиной заражения в Махачкале была водопроводная вода. Директор местного водоканала арестован, ещё двадцать три человека - под следствием. Сейчас того же опасаются жители Ростова.

Холера - острая инфекционная болезнь из группы карантинных инфекций, вызываемая холерными вибрионами и характеризующаяся разнообразием клинических проявлений (от тяжелых форм с явлениями гастроэнтерита и выраженным обезвоживанием организма до легкой диареи и вибриононосительства).

Распространенность. Пандемия холеры началась в 1816 г. из древнейшего эндемичного очага в Индии, где она существовала с незапамятных времен. В течение XIX и начала XX столетия почти все страны мира подвергались нашествию массивных эпидемий холеры. Внезапное появление и развитие эпидемий, высокая заболеваемость и смертность, паника, охватывавшая народные массы, растерянность и беспомощность, которые долгое время отмечались среди врачей и правительств всех стран,-все это было характерно для шести известных холерных пандемий, оставивших глубокий след в истории человечества. После 1926 г. холера проникала в Афганистан, Иран, на территорию Украины, Китай, Манчжурию, Корею, Египет, Сирию . Во время второй мировой войны, несмотря на колоссальные миграционные потоки людских контингентов, значительную активизацию эпидемического процесса в Индии и занос холеры на театр военных действий, она не получила свойственного ей пандемического распространения.

Седьмая пандемия холеры, вызванная вибрионом Эль-Тор, началась в 1961 г. и вошла в историю эпидемиологической науки как доказательство необходимости глубокого изучения этой инфекции и постоянного совершенствования системы профилактических и противоэпидемических мероприятий. В 1958 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения было заявлено, что холера больше не представляет реальной угрозы человечеству и идет на «спонтанное исчезновение», а инфекцию, обусловленную вибрионом Эль-Тор, н£ следует считать холерой. Эпидемический взрыв этого заболевания заставил экспертов ВОЗ коренным образом изменить свои взгляды и в 1962 г. (всего через 4 года после предыдущего решения) включить холеру Эль-Тор в группу карантинных инфекций. Недостаточная изученность проблемы, отсутствие подготовленных кадров отрицательно сказались на своевременности развертывания противохолерных мероприятий. Холера Эль-Тор по существу беспрепятственно распространялась в мире, периодически появляясь в самых неожиданных местах.

В распространении холеры Эль-Тор можно выделить 4 периода:

I период (1961-1962 гг.) - эпидемия «вырвалась» за пределы своего эндемичного очага на острове Сулавеси в Индонезии и охватила государства Юго-Восточной Азии;

II период (1963-1969 гг.) - продолжается интенсивное распространение начавшейся пандемии, поразившей многие государства внутри Азиатского материка. Следует особо отметить тяжелейшую эпидемию в Южном Вьетнаме (1964), повлекшую занос холеры Эль-Тор в Индию, где она довольно быстро вытеснила свою вековую предшественницу - классическую холеру. В Восточном Пакистане (с 1971 г. Бангладеш) эпидемии были вызваны одновременно возбудителями двух биоваров, однако число заразившихся холерой Эль-Тор было в 10 раз большим. К середине 1965 г. холера вплотную приблизилась к границам нашей страны, проникла в Каракалпакскую АССР и Хорезмскую область Узбекской ССР, вызвав 570 случаев заболеваний [Бароян О. В., 1971]. В течение первых двух периодов седьмой пандемии крупные вспышки неоднократно возникали на одних и тех же территориях]!Юго-Восточной Азии, где произошло ее укоренение на долгие годы;

III период (1970-1975 гг.) - пандемия холеры захватила Ближний и Средний Восток, Африку и Европу, вызвав самый высокий уровень заболеваемости в мире. Чрезвычайно сложная эпидемическая ситуация возникла на Африканском континенте, где холера весьма интенсивно распространялась вдоль прибрежных морских лагун, рек, а также в безводных зонах в разгар сухого сезона. Взрывчатость и скоротечность вспышек, отсутствие своевременной медицинской помощи приводили к высокой летальности (до 50%).

Летом 1970 г. почти одновременно были выявлены очаги холеры в бассейне Каспийского моря (Астрахань), обусловленные вибрионом Эль-Тор серовара Инаба и в бассейне Черного моря (Одесса и Керчь), вызванные возбудителем серовара Огава [Бургасов П. II., 1976], что свидетельствовало о самостоятельных путях заноса возбудителя инфекции из пораженных стран. Отличительной особенностью этого периода является также возникновение крупных эпидемических вспышек в Турции, Испании, Португалии и Италии, что окончательно изменило представление о холере Эль-Тор как болезни слаборазвитых стран, якобы неспособной проникать через санитарные барьеры;

IV период (1976 г. - настоящее время) - на фоне постепенного снижения общего числа заболевших холера Эль-Тор в той или иной степени охватила все континенты земного шара, включая и такие страны, в которых классическая холера не регистрировалась за всю историю ее существования. Ежегодно она продолжала выявляться в 27-43 странах, иногда поражая некоторые из них впервые (табл. 11). Эндемичные очаги холеры Эль-Тор сформировались вдоль побережья Мексиканского залива в США. В Австралии возникали спорадические заболевания в населенных пунктах, расположенных на берегах небольших рек. В Европейских и других высокоразвитых странах ежегодно регистрируются завозные случаи холеры, которые изредка вызывают вторичные заболевания.

В целом общее число заболевших холерой в мире в течение седьмой пандемии определяют эндемичные страны. В 1961-1969 гг. в Южной (Индия, Бангладеш, Непал) и Юго-Восточной Азии (Индонезия, Филиппины, Малайзия, Бирма, Таиланд) было сосредоточено 89,4% заболеваний холерой, зарегистрированных в мире. После 1970 г. стойкие эндемичные очаги сформировались в ряде Африканских государств (Бурунди’ ГанаТ" Заир, Камерун, Кения, Либерия, Мозамбик, Нигерия, Танзания), где холера регистрируется ежегодно на высоком уровне. Периодически эпидемии возникают как в северных, так и в южных странах Африки, различающихся по климатогеографическим, социально-экономическим и санитарно-гигиеническим факторам [Хотько Н. И., 1987].

Седьмая пандемия существенно отличается от шести предыдущих укоренением холеры на длительный период далеко за пределами своего исторического очага. Для стран со стойкими эндемичными зонами холеры характерны: высокая плотность населения; теснейшая связь с загрязненной водой рек, лагун, озер, протоков, староре- чий, прудов; преимущественно щелочная или нейтральная реакция воды поверхностных водоемов; постоянно высокая температура воды, насыщенность ее органическими веществами и солями; наименьший доход на душу населения; нехватка продовольствия, приводящая к белковому голоданию и авитаминозам; неудовлетворительные санитарные условия жизни; недостаток медицинских кадров, медикаментов, дезинфекционных средств, коечного фонда; низкий санитарно-культурный уровень. Такое своеобразное сочетание природных и социальных факторов жизни населения является определяющим условием формирования эндемичных очагов. В этих очагах возбудитель холеры, пребывая различные промежутки времени в объектах окружающей среды и размножаясь в них, может беспрепятственно пассироваться через организм человека и тем самым постоянно сохранять высокую степень вирулентности. Развивающиеся страны Азии и Африки испытывают значительные трудности при проведении противоэпидемических и профилактических мероприятий, поэтому борьба с холерой требует эффективного международного сотрудничества.

Этиология. Возбудителями холеры признаны микроорганизмы семейства Vibrionaceae, рода Vibrio, вида choleorae, серогруппы 01, биоваров cholerae и eltor. Другие представители V. cholerae, принадлежащие к не 01 серологическим группам (НАГ-вибрионы) по специфичности 0-антигена подразделены на 90 самостоятельных

значительно вырьирующие в размерах (1,5-3 мк длиной, 0,2-0,6 мк шириной) с полярно расположенным жгутиком, обеспечивающим активную подвижность вибрионов. Они являются факультативными анаэробами, хорошо растут на щелочных питательных средах, содержащих 0,5-2% NaCl при температуре 35-38° С, образуя на мясо-пептонном бульоне и 1 % пептонной воде поверхностную нежную пленку, а на агаровых пластинках - гладкие прозрачные блестящие колонии с ровным или слегка волнистым краем.

Холерные вибрионы обладают широким набором ферментов, синтезирующих большинство необходимых для них веществ. Они утилизируют D-глюкозу, являющуюся основным источником углерода и энергии, а в качестве источника азота используют соли аммония. Как типичные представители рода Vibrio продуцируют индофенолоксида- зу, декарбоксилируют лизин и орнитин, не содержат дигидролазы аргинина, принадлежат к 1-й биохимической группе Хейберга.

Среди холерных вибрионов обоих биоваров различают 3 серологических варианта - Огава, Инаба и Гикошима: последний занимает промежуточное положение и на вспышках холеры встречается редко. Пандемия холеры Эль-Тор почти во всех странах началась с серова- ра Огава, который затем в некоторых из них оставался ведущим, в других сменился на серовар Инаба. Изменение антигенной структуры популяции возбудителя холеры может происходить под действием специфических антител и различных условий окружающей среды. Из эпидемиологической практики известно, что при быстро протекающих заносных вспышках циркулирует определенный серовар, а в эндемичных очагах и при укоренении холеры на несколько лет вполне вероятен переход в другой серовар. Возможность смены серовара возбудителя в естественных условиях обитания следует принимать во внимание при установлении эпидемиологической связи между очагами и выяснении путей распространения возбудителя инфекции.

Наиболее достоверными дифференциальными признаками V. chole- гае и V. eltor считают чувствительность к холерным фагам С и Эль-Тор 30 ед/мл полимиксина и способность агглютинировать эритроциты.

В микробиологической практике встречаются промежуточные варианты, обладающие признаками холерных вибрионов обоих биоваров. Вероятно, оба биовара длительное время существовали вместе, что

способствовало постепенному приобретению вибрионом Эль-Тор некоторых признаков, свойственных классическому вибриону.

Степень чувствительности вибриона Эль-Тор к диагностическим фагам зависит от длительности циркуляции возбудителя в очаге холеры. Холерные вибрионы, выделяемые из различных объектов окружающей среды, нередко проявляют устойчивость к диагностическим фагам. На вспышках холеры Эль-Тор были выявлены единичные штаммы, лизировавшиеся классическим фагом. Установлена вариабельность характерного признака биовара Эль-Тор-резистентности к полимиксину. Среди холерных вибрионов, выделенных в Бангладеш, было обнаружено несколько штаммов, агглютинировавших куриные эритроциты и в то же время обладавших всеми признаками классического биовара. На Филиппинах и в других странах изолированы такие культуры, которые не вызывали гемагглютинации, но сохраняли типичными все остальные свойства вибриона Эль-Тор. Необходимо комплексное использование тестов внутривидовой дифференциации для суждения о принадлежности холерных вибрионов к определенному биовару.

Вибрионы Эль-Тор по лизису холерными бактериофагами ХДФ-3, 4, 5 и гемолитической активности подразделяются на три группы: вирулентные, слабовирулентные и авирулентные. Во всех сомнительных случаях определение вирулентности проводится по результатам исследования холерогенности на новорожденных крольчатах. Возможность использования техники молекулярных зондов позволит выявлять структурный ген холерного вибриона, кодирующий образование энтеротоксина, и оперативно определять потенциальную опасность штаммов, циркулирующих в объектах окружающей среды в условиях эпидемического благополучия. Оценка степени вирулентности V. eltor необходима для решения вопроса о проведении дифференцированных противохолерных мероприятий.

Вариабельность гемолитической активности V. eltor приобретает особую значимость в связи с использованием теста Грейга при комплексном методе определения вирулентности. В начале седьмой пандемии большинство штаммов обладало гемолитическими свойствами. После 1964 г. в Азии, Африке и Европе в основном циркулируют негемолитические варианты V, eltor. Колебания гемолитической активности у субкультур одного и того же штамма, свидетельствующие о неоднородности его популяции, характерны для слабовирулентных и авирулентных V. eltor. Вирулентные штаммы не вызывают гемолиз эритроцитов и популяция их, как правило, однородна по данному признаку. V. eltor, изолированные во время вспышек, в

99,3% лизировались монофагами ХДФ-3, ХДФ-4 и ХДФ-5, а штаммы, циркулирующие в поверхностных водоемах при отсутствии заболеваний среди людей, оказывались резистентными или слабо чувствительными к указанным фагам. Степень вирулентности холернык вибрионов подвержена значительным колебаниям и зависит от условий существования их в организме человека и в объектах окружающей среды.

Отечественная схема фаготипирования позволяет определять 8 фаготипов V. cholerae и 11 фаготипов V. el tor. Применение метода фаготипирования на вспышках холеры способствует выявлению источников возбудителя инфекции и путей его распространения внутри очага и за его пределами [Дрожевкина М. С., Арутюнов Ю. И., 1979].

Современные тенденции повышения резистентности холерных вибрионов к лекарственным препаратам требуют усиления эпиднадзора за распространением антибиотикоустойчивых штаммов и диктуют необходимость применения химиопрофилактики по строго мотивированным показаниям. Множественная лекарственная устойчивость у штаммов V. eltor обнаружена в ряде стран Азии и Африки в результате интенсивного использования антибиотиков для лечения и профилактики холеры. Антибиотики способствуют селекции образовавшихся в организме больных антибиотикоустойчивых клонов холерного вибриона. Возможна передача лекарственной устойчивости и в условиях окружающей среды. Под воздействием антибиотиков образуются Л-формы. Это заставляет рассматривать антибиотики как экологический фактор, существенным образом влияющий на биологические свойства популяции возбудителя холеры.

V. eltor способен длительно существовать в различных объектах окружающей среды, подвергаясь совместному воздействию природных абиотических и биотических факторов. Он может расти и использовать питательные вещества при температуре не ниже 10-12° С. Температура поверхностных слоев воды 9° С является уже критической для выживания вибрионов в естественных водоемах. Сохранение холерного вибриона в этих случаях может происходить в иловых отложениях, характеризующихся более стабильной температурой и значительным содержанием органических веществ, а с наступлением теплого периода происходит активная миграция вибрионов в зону оптимального кислородного режима, сохраняющегося в поверхностных слоях. Установлено, что штаммы холерных вибрионов, выделенные от больных и из окружающей среды, значительно дольше выживают в воде эстуария, чем Е. coll. В ряде случаев обнаружение V. eltor в воде не совпадало с наличием большого числа Е. coll, что снижает ее санитарно-показательное значение.

При ограничении питательных веществ V. eltor входят в состояние покоя и степень отмирания их очень низка. В период голодания они подвергаются значительным морфологическим и физиологическим изменениям. Клетки уменьшаются в объеме на 85% и приобретают кокковидную форму, значительно снижается эндогенное дыхание и содержание липидов, углеводов, РНК, ДНК и белка. Кокковидные клетки имеют большую поверхность для поглощения питательных веществ и могут быть более устойчивы к низким температурам. После добавления раствора пептона и дрожжевого экстракта измененные клетки быстро приобретают исходную форму и начинают делиться так же, как и типичные холерные вибрионы. Они способны активно утилизировать даже случайные питательные вещества, встречающиеся в водной среде. Известно стимулирующее влияние некоторых химических и биогенных элементов, попадающих в канализационные стоки и поверхностные водоемы, на рост и размножение V. eltor.

Сроки выживания возбудителя холеры в разнообразных пищевых продуктах колеблются от нескольких часов до 7 сут и зависят от их консистенции и условий хранения. В молоке, вареном мясе, студнях холерные вибрионы способны размножаться, но быстро погибают в кислых продуктах. При реализации овощей и фруктов следует учитывать обезвреживающее действие инсоляции. Длительность выживания V. eltor на предметах обихода при рассеянном свете составляет 14-20 ч, а в темноте - 24-34 ч. Установлено губительное действие на вибрионы многих химических веществ и дезинфицирующих растворов, которые широко используются при проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции.

Источник возбудителя инфекции. Холерой болеют только люди. Проникнув с инфицированной водой или пищей в пищеварительный тракт, холерный вибрион прикрепляется к эпителиальным клеткам слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки и вырабатывает сложный по своей структуре белковый энтеротоксин, состоящий из одной биологически активной субъединицы А и 5 иммуногенных субъединиц В. Субъединица (Ш ответственна за связывание рецепторов ганглиозида Gmj на клеточной мембране, а субъединица Й^активирует аденилатциклазу, вызывающую накопление циклического аденозин-3,5-монофосфата и повышение секреции соли и воды, что обусловливает типичную холерную диарею. Вследствие профузной диареи больной теряет до 10% массы тела с жидкостью, в 1 мл которой содержитсяvl 07-10"" вибрионов. Поэтому эпидемиологическая опасность больных очевидна, однако роль их как источников возбудителя инфекции определяется своевременным выявлением и госпитализацией в стационары, исключающие дальнейшее распространение холеры. Преимущественное течение болезни в виде стертых атипичных форм затрудняет клиническую диагностику, что создает условия для широкой диссеминации возбудителя в окружающей среде. В разных очагах холеры Эль-Тор формируется различное число вибриононосителей, частота выявления которых определяется уровнем и динамикой заболеваемости, сроками и кратностью обследования населения, качеством и объемом противоэпидемических мероприятий. Во время острых вспышек холеры Эль-Тор число вибриононосителей превышало число больных в 2 раза, при временном укоренении инфекции на следующий год удается выявлять десятки и даже сотни носителей при единичных заболеваниях. Носи- тельство V. eltor изредка выявляется в инкубационном периоде, однако чаще обнаруживается у реконвалесцентов после явной или субклинической формы болезни. Значительное место в качестве источников возбудителя инфекции занимают бессимптомные здоровые вибриононосители, периодически выделяющие с 1 г испражнений 102-105 микробов, вследствие активности передвижения способные инфицировать воду, пищевые продукты и факторы передачи в быту. Большую часть носителей обнаруживают в ближайшем окружении

больных и среди лиц, находившихся с ними в одинаковых условиях по риску заражения.

Длительность пребывания возбудителя в организме больного и носителя в среднем ограничена 1-2 нед. Хроническое вибриононо- сительство встречается исключительно редко и его сколько-нибудь важное эпидемиологическое значение в период седьмой пандемии не доказано. Поиски носителей после ликвидации вспышек холеры, как правило, оказывались безуспешными. Многочисленность носителей, их мобильность, трудность выявления обеспечивают скрытый эпидемический процесс, что может способствовать заносу холеры в любую точку страны и осложняют проблемы санитарной охраны территории.

Механизм передачи возбудителя инфекции. В возникновении эпидемических вспышек и распространении холеры Эль-Тор внутри очага ведущая роль принадлежит поверхностным водоемам, загрязняемым необезвреженными сточными водами. Заражение человека происходит при употреблении воды для хозяйственно-питьевых нужд и использовании водоемов в рекреационных целях. Концентрация холерных вибрионов в поверхностных водоисточниках в зависимости от экологических условий колеблется в широких пределах от 10 до 5000 клеток на 1 л. Для возникновения единичных случаев холеры оказалось достаточным содержание в речной воде 75 вибрионов на 1 л. Это противоречит результатам исследований на добровольцах, где инфицирующая доза равнялась 1 O"5- 109 микробов, и свидетельствует о том, что естественный инфекционный процесс может развиться при проникновении в организм незначительной дозы возбудителя, способной преодолеть желудочный барьер.

В ходе седьмой пандемии все больше накапливалось фактических доказательств, позволивших экспертам ВОЗ еще в 1968 г. считать поверхностные водоёмы самостоятельной заражающей средой. Установлено многолетнее автономное обитание вибриона в водной среде на фоне полного эпидемиологического благополучия, что прямо свидетельствует об особой ее роли в экологии возбудителя холеры. Речь идет не просто об устойчивости и сохранении возбудителя вне организма человека, которые выработались в качестве компенсации трудно осуществляемого фекально-орального механизма передачи, а о возможности самостоятельного существования холерного вибриона в окружающей среде. Длительная циркуляция V. eltor выявлена в воде прибрежной зоны рек, озер, морей, сточных водах бань, канализационных систем, биопрудов, иловых и донных отложениях. В каждом водоеме, из которого выделяются V. eltor, можно установить благоприятные места обитания, где они размножаются и откуда распространяются течением или направлением потока воды. Это необходимо учитывать при выборе точек забора проб для лабораторного исследования. Места обитания холерных вибрионов отличаются замедленным течением воды, хорошо прогреваются до самого дна, где образовался слой иловых отложений, характеризуются щелочной реакцией среды, повышенным содержанием хлорида натрия, азотистых соединений, высоким биохимическим потреблением кислорода, что нередко связано с интенсивным биологическим загрязнением водоема.

Персистируя в водных экосистемах, холерный вибрион вступает в сложные биоценотические взаимоотношения с другими водными организмами и растениями. Установлена ассоциативная связь V. eltor с водным гиацинтом, на корнях которого число вибрионов в 300 раз превышало концентрацию их в окружающих слоях воды. Способность V. eltor продуцировать внеклеточную хитиназу позволяет использовать хитин многих водных беспозвоночных в качестве питательного субстрата. Холерные вибрионы прикрепляются к живым планктонным веслоногим ракообразным (копеподам) и размножаются в их пищеварительном канале. V. eltor неоднократно выделяли из моллюсков, креветок, устриц, омаров, крабов, употребление которых в сыром или недостаточно проваренном виде приводило к заражению холерой. В сложные механизмы циркуляции холерных вибрионов в природных условиях вовлекаются земноводные, рыбы и птицы. Водо- плаваюшие птицы могут переносить V. eltor на значительные расстояния, что позволяет их обнаруживать в водоемах, редко посещаемых человеком.

Эпидемиологическая характеристика холеры в значительной степени обусловлена экологией и изменчивостью возбудителя. Популяция V. eltor, обладая широкими адаптивными возможностями, подвергается изменчивости, адекватной среде обитания. Принципиальное значение имеет состав популяции холерного вибриона по вирулентности и способность ее сохранения во время пребывания возбудителя в окружающей среде. Штаммы холерных вибрионов, выделенные в период эпидемических вспышек, независимо от происхождения отличаются высокой вирулентностью и, как правило, типичны по родовым и видовым признакам, а популяция в целом относительно гомогенна. V. eltor, персистирующие в поверхностных водоемах при эпидемиологическом благополучии, весьма вариабельны почти по всем свойствам, доминирующее положение в популяции занимают авирулентные штаммы V. eltor и опасность возникновения заболеваний маловероятна. При выделении токсигенных холерных вибрионов из объектов окружающей среды в относительно благоустроенных населенных пунктах регистрируются лишь единичные случаи заболеваний среди лиц с высокой восприимчивостью, но инфекция не получает широкого распространения. В эндемичных очагах первые случаи болезни связаны с заражением из водоисточников, где возбудитель сохраняется в межэпидемический период в определенных экологических нишах, а с наступлением благоприятных для него условий начинает интенсивно размножаться в поверхностных водоемах. Появление первых больных приводит к инфицированию водоемов высоковирулентными холерными вибрионами и последующее действие механизма передачи обусловливает взрывной подъем заболеваемости. Следовательно, вода поверхностных водоемов имеет многогранное эпидемиологическое значение в качестве резервуара и фактора передачи возбудителя инфекции.

Пищевые продукты животного и растительного происхождения не играют существенной роли в распространении холеры при правильной технологии производства, соответствующей термической обработке и герметичности упаковки, наличии антагонистической ацидофильной микрофлоры, а также веществ и добавок, обладающих бактерицидными свойствами. Распространение возбудителя холеры с продовольственными продуктами на дальние расстояния не выявлено, пищевой путь передачи действует в пределах границы очага. В качестве фактора передачи служат продукты питания, инфицированные чаще загрязненной водой, чем непосредственно от человека, и употребляемые *в сыром виде или без достаточной термической обработки. Инфицирование молока происходило в результате использования недоброкачественной воды для мытья молочных бидонов или наличия вибрионо- носителей на этапах молокопроводящей сети. Установлены отдельные случаи передачи возбудителя холеры через загрязненные овощи. Опасность заражения овощей, фруктов, бахчевых культур связана с поливом их водой из поверхностных водоемов или использованием сточных вод для орошения полей. Значение пищевого пути передачи возрастает при наличии условий для инфицирования приготовленной пищи комнатными мухами.

Заражение в быту возможно при антисанитарных условиях жизни населения в переуплотненных жилищах. Бытовой путь передачи имел существенное значение при вспышках холеры в засушливых районах Африки. Практически в современных условиях передача возбудителя холеры от человека человеку без вовлечения факторов окружающей среды реализуется крайне редко.

Восприимчивость населения. Восприимчивость людей к холере признается весьма высокой, хотя при равных условиях заражения отмечается широкое разнообразие клинической картины от алгида до легких форм и вибриононосительства. Это зависит от многих факторов, влияющих на общую резистентность организма, к которым прежде всего относятся заболевания, поражающие секреторную функцию желудка (анацидный, гипоацидный гастриты, алкоголизм и др.) и состояние защитных механизмов иммунной системы кишечника.

Переболевшие холерой приобретают антибактериальный и антитоксический иммунитет. Антибактериальный компонент имеет преобладающее значение на первых этапах инфицирования организма, антитоксический играет существенную роль в защите против развития болезни. В эндемичных очагах случаи повторных заболеваний редки и доказано, что постморбидный иммунитет защищает от реинфекции. Результаты исследований на добровольцах свидетельствуют о продолжительности постинфекционного иммунитета в течение 3 лет. На эндемичных территориях уровень заболеваемости высок у детей и уменьшается в старших возрастных группах вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной субклинической формы холеры.

В настоящее время лучше изучены иммунные реакции на липопо- лисахарид и энтеротоксин, свидетельствующие о том, что сывороточные вибриоцидные антитела направлены в основном против липополисахаридного комплекса, а антитоксины - против субъединицы В холерного токсина. В кишечнике реконвалесцентов продуцируются секреторные иммуноглобулины класса А против обоих антигенов.

Характеристика эпидемического процесса. Эпидемический процесс при холере характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными заносными случаями, не приводящими к формированию местных очагов. Эпидемические осложнения возникают лишь в тех местах, где имеются благоприятные условия для реализации фекально-орального механизма передачи через массовые пути передачи возбудителя инфекции. Особенности эпидемических вспышек определяются интенсивностью загрязнения поверх-

ностных водоемов сточными водами и дальностью действия водного пути передачи, вовлекающего в эпидемический процесс значительные группы населения на многих территориях за короткий промежуток времени. Вспышки возникают почти одновременно в крупных городах и населенных пунктах, расположенных на берегах рек, озер и морей, а заражение людей происходит не только при употреблении воды для хозяйственно-питьевых нужд, но и во время купания, рыбной ловли, охоты и др. Развитие общественного и личного транспорта, массовый туризм, стремление населения к отдыху вблизи водоемов усугубляют эпидемическую ситуацию и создают значительные трудности в организации и проведении противохолерных мероприятий, особенно в курортных зонах. Возможность значительного разброса почти одновременно возникших заболеваний по различным районам города и в нижерасположенных населенных пунктах на первый взгляд создает впечатление невозможности связать их с общим фактором передачи и лишь результаты тщательного эпидемиологического расследования позволяют установить единый источник заражения, которым служит участок водоема ниже сброса канализационных стоков.

Дальность распространения холерных вибрионов по течению реки зависит от самоочищающей способности водоема. Нередко их находили на расстоянии 50-70 км от места сброса в реку инфицированных сточных вод, не подвергшихся очистке [Мединский Г. М. и др., 1989]. Следует иметь в виду «эстафетный» путь передачи возбудителя инфекции, когда следующие друг за другом поселки, производственную и хозяйственную жизнь которых объединяет единый водоем, увеличивают интенсивность его заражения. В определенных участках канализационной сети и при сбросе необезвреженных хозяйственно-бытовых сточных вод в малопроточные водоемы создаются благоприятные условия для размножения и накопления V. eltor. Возбудитель циркулирует по цепи человек - канализация - поверхностные водоемы - человек, при этом окружающая среда служит основным резервуаром возбудителя. Накопление холерных вибрионов в водоисточниках при благоприятных экологических условиях и реализация водного пути передачи являются ведущими причинами избирательного поражения холерой определенных территорий. Эти территории отличаются жарким летом, низким уровнем санитарно-коммунального благоустройства, переуплотнением жилищ с надворными туалетами и установками для сбора твердых отбросов, отсутствием или недостаточной очисткой сточных вод, обусловливающих загрязнение поверхностных водоемов.

Холера Эль-Тор имеет ярко выраженную сезонность, что связано с погодными факторами, системой водопользования, продолжительностью отдыха на водоемах, особенностями поливного земледелия. Вспышки и эпидемии в странах умеренного климата возникают в летнее время (июнь - сентябрь) и, как правило, прекращаются с наступлением холодов. Динамика выделения V. eltor из объектов окружающей среды совпадает с интенсивностью эпидемического процесса.

В странах, впервые пораженных холерой, высокие показатели заболеваемости отмечаются у взрослых в возрасте 20-50 лет. При укоренении инфекции больные и носители чаще выявляются среди детей в связи с их длительным пребыванием на водоемах и купа- ниєм. В некоторых очагах наблюдалась относительно высокая поражає мост ь детей первого года жизни вследствие заражения в семьях от взрослых.

Мужчины как наиболее подвижная часть населения заболевают чаще, чем женщины. Нередко перед инфицированием они употребляли алкоголь, что нарушало барьерную функцию желудка. Установлена также определенная зависимость показателей заболеваемости и но- сительства от профессии и характера трудовой деятельности, имеющей непосредственную связь с факторами передачи возбудителя инфекции. Это касается работников водного транспорта, рыбаков, сплавщиков леса, сезонных рабочих, занятых на сенокосах и поливном земледелии и употребляющих воду для питья и приготовления пищи из неподалеку расположенных загрязненных источников.

Эпидемии холеры в зависимости от ведущих путей передачи возбудителя инфекции оценивают как водные, пищевые и бытовые. Для водных вспышек характерно внезапное быстрое начало на фоне подъема или максимального уровня острой кишечной заболеваемости. Динамика и продолжительность вспышки зависят от системы водоснабжения, степени загрязнения водоема и его самоочищающей способности, частоты и длительности использования населением для массового отдыха, купания, рыбной ловли. Преимущественно поражаются старшие возрастные группы мужского пола. В эпидемиологическом анамнезе большинства инфицированных лиц имеется связь с определенным участком водоема, в котором обнаружены холерные вибрионы. Конкретные пути заноса и первоисточники возбудителя инфекции выявить не удается. Введение ограничительных мер, исключающих доступ населения к инфицированным водоемам, приводит к быстрому прекращению заболеваний и вибриононосительства.

Пищевые вспышки возникают среди узкого круга лиц, объединенных употреблением единого зараженного продукта. Источником возбудителя инфекции чаще оказывается вибриононоситель. Заражение пищи происходит в результате несоблюдения правил личной гигиены при ее приготовлении. Вспышки связаны с проведением празднеств, свадеб, поминок и других ритуальных обрядов, когда собирается множество людей из разных населенных мест, что способствует широкому распространению инфекции. При употреблении зараженного молока чаще заболевают дети, а использование в пищу инфицированной рыбы, раков и некоторых морепродуктов без должной термической обработки приводит к преимущественному поражению взрослых. Если в гидробионтах V. eltor обнаруживают довольно часто, то из пищевых продуктов выделить возбудителя удается чрезвычайно редко.

Бытовые вспышки носят ограниченный характер, развиваются медленно, зависят от сроков изоляции источников возбудителя инфекции, санитарной обстановки и уровня санитарной культуры населения.

Анализ эпидемических вспышек показывает, что вначале причиной их возникновения служит зараженная холерными вибрионами вода, а на последующих этапах к ней присоединяются другие пути и факторы передачи возбудителя инфекции. В холодный период года вспышки холеры прекращаются и вибриононосители практически не выявляются даже при самом тщательном бактериологическом обследовании насе

ления. Лишь ha некоторых территориях приморских, приозерных, прибрежных речных и дельтовых районов в межсезонный период удается изолировать V. eltor из воды поверхностных водоемов и канализационных систем, где они пребывают в типичной или измененной формах и способствуют формированию временных вторичных очагов. Длительность существования таких очагов зависит от эффективности санитарной охраны водоемов и качества проводимого комплекса противохолерных мероприятий, предупреждающих распространение и укоренение инфекции.

Клиническая и лабораторная диагностика. Диагноз первого случая холеры представляет сложную, ответственную задачу и требует четкого обоснования. Он устанавливается комиссионно на основании клинической картины болезни, эпидемиологических данных и результатов лабораторного исследования. Официально очаг холеры регистрируется после окончательной идентификации культуры, выделенной от больного. В очаге холеры для своевременной госпитализации, диагностики, лечения больных и вибриононосителей в экстренном плане развертываются холерный провизорный стационар и изолятор, в которых должен соблюдаться строгий противоэпидемический режим [Павлов А. В. и др., 1976].

Инкубационный период болезни колеблется от 1 до 5 дней, что необходимо учитывать при сборе эпидемиологического анамнеза. Выраженность клинической симптоматики и интенсивность водносолевой терапии зависят от степени обезвоживания организма, обусловленной поносом и рвотой. Современная клинико-патогенетическая классификация холеры различает 4 степени дегидратации, каждая из которых имеет четкую клиническую симптоматику и определенные биохимические и патофизиологические изменения [Покровский В. И., Малеев В. В., 1978J. Своевременное распознавание болезни по клиническим критериям при легких степенях дегидратации, которые встречаются наиболее часто, представляет значительные трудности. Поэтому во время вспышки подозрительным на холеру считается каждый больной с такими сигнальными признаками, как понос и рвота, а лабораторные исследования в условиях провизорного стационара уточняют дифференциальную диагностику. Манифестные формы болезни с III и IV степенями обезвоживания развиваются остро, появляются многократный водянистый стул, обильная повторная рвота, судороги, цианоз, гипотермия, анурия, периферический пульс и артериальное давление могут не определяться, что требует экстренной интенсивной регидратационной терапии, способной вывести больного из состояния декомпенсации и обеспечить благополучный исход. Клиническая диагностика по указанному кардинальному симптомокомплексу вполне достоверна. В очагах холеры клинические проявления ее весьма разнообразны и правильная диагностика заболеваний, сопровождающихся дисфункциями кишечника, нуждается в лабораторном подтверждении.

Лабораторная диагностика холеры служит эпидемиологическим и клиническим целям. Она включает бактериологический и серологический методы исследования, направленные на выделение и идентификацию возбудителя и обнаружение в сыворотке крови специфических антител. Широкое применение на практике получил бактериологический метод исследования испражнений, рвотных масс, желчи, воды и обитателей поверхностных водоемов, ила, сточных вод, пищевых продуктов и других объектов окружающей среды. Успех исследования в значительной степени зависит от сроков и качества взятия материала, своевременности его доставки в лабораторию. Материал от больного и при обследовании на вибриононосительство собирают в количестве 0,5 мл - 3 г стерильными ложками, резиновыми катетерами, ректальными тампонами или алюминиевыми петлями из судна, а при отсутствии стула - непосредственно из прямой кишки до начала лечения антибиотиками и направляют в лабораторию нативным или в 1% пептонной воде. Используемая для этих целей посуда подвергается стерилизации (кипячению) и не должна содержать следов дезинфицирующих растворов.

Методика бактериологического исследования основана на поэтапном использовании 1% пептонной воды с теллуритом калия или без него в качестве среды обогащения, высевом из нее на плотные дифференциальные среды для последующего отбора характерных колоний и изучения биологических свойств выделенных чистых культур вибрионов. При предварительной идентификации учитывают результаты изучения морфологии, подвижности микробной клетки и ориентировочной реакции агглютинации с холерными сыворотками 01, RO, Ина- ба и Огава. Окончательная идентификация агглютинирующейся на стекле культуры предусматривает постановку развернутой реакции агглютинации с холерными сыворотками, определение ферментации сахарозы, маннозы и арабинозы и чувствительности к холерным і диагностическим фагам. В специализированных лабораториях изучают принадлежность холерного вибриона к биовару, чувствительность к антибиотикам, его фаготип и вирулентность.

Сроки завершения анализа зависят от концентрации возбудителя в материале и методов исследования. В очагах холеры при организации круглосуточной работы лабораторий положительный ответ может быть выдан в пределах 3-8 ч по данным ускоренного исследования материала от больных с типичной клиникой и через 18-48 ч после завершения всех этапов. Окончательный отрицательный ответ выдается не раньше 36 ч от начала исследования.

Серологический метод используется для ретроспективной диагностики, определения напряженности иммунитета у вакцинированных и заключается в выявлении агглютининов, вибриоцидинов и антитоксинов. У больных предпочтительнее исследовать парные сыворотки с интервалом в 7-10 дней. Диагностическим признается не менее чем 4-кратный подъем титра агглютининов, который достигает максимального уровня к 14ЧЗ’-му’ дню ~и затем постепенно снижается.

Гораздо большее значение придается обнаружению вибриоцидных антител макро- и микрометодами, принцип которых основан на способности сыворотки больных, переболевших и носителей тормозить размножение холерных вибрионов в V присутствии комплемента. Вибриоцидины появляются с 1-3-го дня болезни, достигают максимального значения к 10-12, а 30-му дню снижаются. Антитела к энтеротоксину холерного вибриона определяются методами in vivo и in vitro. На практике целесообразно применять РГТГА с эритроци- тарным холерным энтеротоксическим диагностикумом. Титр антитоксинов нарастает медленно и наиболее высокие показатели отмечаются к концу 2-й недели болезни. В настоящее время в стадии

разработки препаратов находятся иммунофсрментные методы диагностики холеры.

Профилактика и мероприятия по борьбе с холерой. Система противохолерных мероприятий в СССР носит государственный плановый характер и осуществляется повсеместно в соответствии с приказами и инструктивно-методическими указаниями, издаваемыми Министерством здравоохранения СССР с учетом эпидемиологической ситуации в мире и реальной угрозы возникновения осложнений на территории нашей страны. Ведущее место в профилактике холеры занимают мероприятия по оздоровлению окружающей среды. Особую значимость имеет санитарная охрана водоемов, обеспечивающая эпидемиологическую безопасность всех видов водопользования. Мероприятия по санитарной охране водоемов предусматривают предупреждение и устранение загрязнения рек, прибрежных районов озер и морей с целью создания благоприятных гигиенических условий хозяйственнопитьевого, оздоровительно-лечебного и культурно-бытового использования населением пресных и морских вод. Санитарно- гигиенические условия оцениваются по объективным показателям, характеризующим водоснабжение, канализацию и очистку населенных мест. Зоны рекреации водных объектов должны соответствовать гигиеническим требованиям, регламентирующим уровень микробного загрязнения воды (ГОСТ 17.1.5.02-80).

Масштабы и тактика экстренной профилактики антибиотиками в ходе седьмой пандемии претерпели существенные изменения. Массовая химиопрофилактика в пораженных районах вызывает обоснованные возражения. Элиминация нормальной микрофлоры кишечника вследствие длительного действия антибиотиков приводит к дисбактериозу и повышает восприимчивость организма к холере. Выборочное применение тетрациклина или сульфаниламидов пролонгированного действия показано лицам, находившимся в непосредственном окружении больного (вибриононосителя) и в одинаковых условиях по риску заражения. Получены убедительные доказательства, что антибиотики, оказывая кратковременный санирующий эффект, не могут служить целям профилактики при сохраняющемся действии водного пути передачи возбудителя инфекции.

Объем противоэпидемических мероприятий в очаге холеры зависит от интенсивности эпидемического процесса. При сложной эпидемической обстановке вполне оправдана провизорная госпитализация всех лиц, страдающих дисфункциями желудочно-кишечного тракта, что требует развертывания дополнительного числа больничных коек, определяемого общим уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями. Для активного выявления больных организуются подворные обходы, кратность и объем которых зависят от характера эпидемической ситуации, уровня благоустройства селитебных территорий, доступности медицинской помощи и от санитарной культуры населения. Оперативная информация подготовленных медицинских работников о возникновении случаев холеры способствует активному выявлению больных на различных этапах обращения их за медицинской помощью. Санитарные дружины, общественные санитарные инспектора и другие активисты участвуют в разъяснении санитарно- гигиенических правил содержания жилищ, проверке их состояния, выявлении лиц, не имеющих определенных занятий и постоянного

места жительства, и оказании помощи в выборочном обследовании населения на вибриононосительство.

В начальном периоде вспышки лабораторное обследование на вибриононосительство подчинено задачам расшифровки типа эпидемического процесса, затем оценке проводимых мероприятий и в конце - контролю отсутствия носителей среди наиболее угрожаемых контингентов для суждения о ликвидации очага. Результаты обследования на вибриононосительство способствуют разрешению основных вопросов эпидемиологической диагностики, направленных на выявление скрытого эпидемического процесса, определение степени инфицированное™ населения по территориальному признаку, что позволяет сосредоточить усилия противоэпидемической службы на наиболее опасных участках. Создание подвижных групп забора материала обеспечивает эпидемиологическую разведку и наблюдение в населенных пунктах, расположенных на значительных расстояниях от основной лабораторной базы.

Помимо бактериологического контроля поверхностных водоемов, в канализованных населенных пунктах целесообразно применение тампонов Moore, которые устанавливают на магистральных, а в случае вибриоцидного действия промышленных сточных вод, на уличных и внутриквартальных коллекторах. Выделение холерных вибрионов из сточных вод позволяет вести целенаправленный поиск вибриононо- сителей на соответствующих микроучастках. Обнаружение V. ейог в содержимом надворных туалетов служит показанием для бактериологического обследования людей, пользующихся ими.

Эпидемиологическое обследование очага холеры требует координированного действия группы эпидемиологов, что позволяет полу- - чить достоверную информацию для оперативного анализа заболеваемости и проведения экстренных противоэпидемических мероприятий. Эпидемиолог в холерном стационаре и изоляторе ведет сбор эпидемиологических данных от больного (вибриононосителя) и общавшихся с ним. Эти сведения немедленно поступают в группу учета и анализа заболеваемости, а отсюда передаются в районные СЭС для дополнения и проведения противоэпидемических мероприятий по месту жительства, отдыха, работы, учебы госпитализированных.

В очаге необходима изоляция лиц, которые не просто находились в окружении больного, но прежде всего были в одинаковых с ним условиях по риску заражения. Если такой человек не представляет опасности для окружающих, достаточно применить медицинское наблюдение, бактериологическое обследование и профилактическое лечение на дому. Согласованная работа групп по эвакуации больных, вибриононосителей, лиц, общавшихся с ними, и дезинфекционной обработке обеспечивает качественные мероприятия по ликвидации очагов. Особого внимания заслуживают организация дезинфекции в специализированных стационарах, надежное обеззараживание их" сточных вод до спуска в общесплавную канализацию.

Чрезвычайные меры по оцеплению очага и обсервации отъезжающих за его пределы излишни. Практически доказана целесообразность замены карантина системой эпидемиологически оправданных ограничительных мероприятий, из которых наиболее эффективны запрет купания, пользования индивидуальным речным транспортом, неорганизованной рыбной ловли и охоты на зараженных водоемах. Места

интенсивного микробного загрязнения и опасные участки водоемов, подлежащие запрету на водопользование, определяют по результатам лабораторного исследования объектов окружающей среды. Выбор точек для взятия проб основан на особенностях санитарной ситуации. Регулярное исследование воды поверхностных водоемов, иловых отложений, а при необходимости сточных вод и содержимого некана- лизованных туалетов обеспечивает постоянное слежение за эпидемической обстановкой.

Соблюдение санитарных норм и правил при сборе, хранении и транспортировании овощей и фруктов позволяет реализовать их без особых ограничений. Усиленный санитарный надзор необходимо ввести на вокзалах, кемпингах, туристических базах, домах престарелых и инвалидов, психиатрических больницах. Целенаправленная и профильная пропаганда санитарно-гигиенических знаний способствует соблюдению правил личной гигиены и сводит до минимума вероятность распространения возбудителя инфекции бытовым путем.

Объем и направленность противоэпидемических мероприятий на различных этапах вспышки должны определяться особенностями действия ведущих факторов и путей передачи возбудителя инфекции. Согласованная работа специализированных служб медицинского штаба со всеми предприятиями и учреждениями по планированию и проведению комплекса противохолерных мероприятий, основанного на оперативном анализе эпидемической обстановки, позволяет в ограниченные сроки локализовать и ликвидировать очаг холеры.

На современном этапе в основу системы эпиднадзора за холерой положены главным образом два направления: 1) своевременное выявление заносных случаев заболеваний и предупреждение формирования местных очагов; 2) целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов и дифференцированный объем санитарно- гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от степени вирулентности циркулирующих в окружающей среде холерных вибрионов.

Мероприятия, направленные на предупреждение заноса холеры, регламентируются Правилами по санитарной охране территории СССР. Они соответствуют медико-санитарным правилам, основной задачей которых является обеспечение максимальной защиты от заноса и распространения холеры при минимальных воздействиях на международные перевозки и торговлю. Выполнение этой задачи возможно только при строгом соблюдении принципов глобального эпидемиологического надзора, основанного на своевременном и достоверном извещении ВОЗ о заболеваниях, летальных случаях, динамике распространения холеры и принятых противоэпидемических и профилактических мерах. Анализ сведений еженедельных эпидемиологических отчетов ВОЗ о заболеваемости холерой в мире позволяет сосредоточить внимание на наиболее опасных регионах при проведении мероприятий по санитарной охране территории.

Санитарная охрана территории СССР от заноса и распространения холеры осуществляется органами и учреждениями здравоохранения независимо от их ведомственной принадлежности. Комплексные планы организационных, лечебно-профилактических и санитарно- гигиенических мероприятий по профилактике и борьбе с острыми кишечными инфекциями, оперативные планы противоэпидемических мероприятий на случай возникновения очага холеры составляются с учетом особенностей различных климатогеографических зон страны, санитарно-гигиенических условий жизни населения, интенсивности международных транспортных и туристических связей. Постоянная противоэпидемическая готовность лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений обеспечивается профильной теоретической и практической подготовкой врачей различных специальностей, тренировочными учениями по осуществлению взаимодействия специализированных медицинских служб, улучшением их материально-технического оснащения, созданием запасов медикаментозных средств, диагностических препаратов, реактивов и питательных сред. Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями позволяет своевременно обратить внимание на рост числа заболеваний невыясненной этиологии и принять меры к их расшифровке. Сигналом для проведения экстренных противоэпидемических мероприятий служит обнаружение у больного возбудителя холеры. Возникает срочная необходимость в обоснованном определении границ очага, выявлении реальных путей и факторов передачи возбудителя инфекции на основании объективной оценки данных о санитарно-гигиеническом состоянии объектов водоснабжения и канализации, мест массового отдыха и особенностях обеспечения населения пищевыми продуктами. Своевременное проведение рациональных мероприятий обеспечивает надежную локализацию и ликвидацию возникшего очага холеры.

Система эпидемиологического надзора за холерой предусматривает обязательное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов. Выбор стационарных и временных точек взятия проб воды для лабораторных исследований должен быть эпидемиологически обоснован и касается зон санитарной охраны водозаборов, мест массового купания, ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования. Нельзя упускать из вида места теплового загрязнения условно чистыми водами ГРЭС, ТЭЦ, дачные поселки и туристические базы, расположенные на берегу моря, заливов, водохранилищ и слабо проточных водоемов. Сроки исследования зависят от конкретных климатогеографических условий. Косвенное представление о наличии в водоемах V. eltor может дать слежение за уровнем иммунологического фона среди репрезентативных групп населения. Увеличение титров антител в крови невакцинированных людей требует бактериологических исследований воды определенных водоисточников, используемых населением для хозяйственнопитьевых и рекреационных целей.

При обнаружении холерных вибрионов в водоемах необходимо учитывать результаты физико-химических и санитарно-бактериологических анализов для объективной оценки санитарного режима и характера загрязнения водоема. Распространение V. eltor по течению рек на значительные расстояния требует отбора проб выше и ниже мест их обнаружения до первых пунктов водопользования.

Ситуацию с длительной циркуляцией авирулентных и слабовирулентных штаммов V. eltor в поверхностных водоемах на одних и тех же территориях можно расценивать в эпидемиологическом аспекте как относительно благополучную, но требующую определенной насто-

роженности. В такой ситуации важное значение имеют рациональное планирование и проведение мер по улучшению санитарно-

гигиенического обслуживания населения, а объем медицинских мероприятий следует значительно сократить. Целесообразно выявить

ранее неустановленные причины инфицирования объектов окружающей среды, провести однократное бактериологическое обследование на холеру больных острыми кишечными инфекциями в стационаре и на дому, временно запретить использование контаминированного участка водоема.

Обнаружение вирулентных штаммов V. eltor в объектах окружающей среды должно рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак, требующий выполнения противохолерных мероприятий в полном объеме. Система эпиднадзора за холерой не может быть повсеместно стандартной и требует корректировки в соот

ветствии с особенностями климатогеографических, гидробиологических, санитарно-гигиенических условий населенных мест и эпидемиологической ситуации по общей группе кишечных инфекций.

Специфическая профилактика играет вспомогательную роль в общей системе противохолерных мероприятий. Вакцинация не пред- отвращает формирования носительства и не может предупредить рас-" пространения холеры при международных путешествиях. Массовая

иммунизация оправдана как дополнительная мера борьбы с временным укоренением инфекции и должна проводиться за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости.

Иммунизация населения должна осуществляться по строгим эпидемиологическим показаниям. Необходимость вакцинации может потребоваться на таких территориях, где постоянно высокий уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями поддерживается преимущественно водным путем передачи и существует реальная угроза заноса холеры вследствие необычно широкого распространения ее не только в эндемичных, но и других зарубежных странах, с которыми осуществляются интенсивные межгосударственные, культурные, торговые и туристские связи. Обоснована иммунизация жителей прибрежных населенных пунктов, использующих для хозяйственнопитьевых нужд воду из рек, берущих начало за границей в тех государствах, где регистрируется заболеваемость холерой. При обнаружении вирулентных V. eltor на объектах окружающей среды следует вакцинировать группы населения, по роду своей деятельности связанные с поверхностными водоемами. Такая иммунизация по существу является мерой индивидуальной защиты прививаемых лиц, но она может ограничить дальнейшее распространение инфекции.

Испытание профилактической эффективности парентеральных холерных вакцин в строго контролируемых эпидемиологических опытах в 1960-1980 гг. показало их способность обеспечивать защиту 50-70% привитых в течение 3-6 мес, что зависело от возраста вакцинируемых, качества и дозы препарата, схемы иммунизации. Выпускаемые в нашей стране корпускулярная холерная вакцина стимулирует антимикробный, а холероген-анатоксин также и антитоксический иммунитет при парентеральном введении препаратов. Сконструированная на основе холерогена-анатоксина опальная вак- цина при испытании на добровольцах, ранее привитых этим препаратом подкожно, оказалась иммунологически эффективной и целесообразной для использования при ревакцинации против холеры.

Противоэпидемическая практика нуждается в более эффективных и безвредных противохолерных препаратах. В этом плане убитая оральная вакцина по сравнению с живой имеет определенное преимущество, заключащееся в присущей ей безопасности, стабильности и возможности оптимизации дозы каждого иммуногенного компонента. Штаммы для производства вакцины должны быть представлены обоими Серова рами классических и Эль-Тор вибрионов, которые при выращивании и инактивации сохраняли бы не только липополисахарид, но также гемагглютинин и другие антигены, необходимые для стимуляции стойкого иммунитета. В качестве токсоидного компонента предпочтение следует отдать пентамерной субъединице В холерного токсина, отличающейся способностью специфически связываться со слизистой оболочкой кишечника и сильными иммуногенными свойствами.

Испытание вакцины из очищенной субъединицы В, введенной перорально и внутримышечно добровольцам в Бангладеш, свидетельствует о более эффективной локальной продукции антитоксина в кишечнике и более продолжительном иммунном ответе после перорального введения антигена. Двукратная оральная иммунизация комбинированной цельноклеточной вакциной с субъединицей В сопровождалась выработкой антитоксинов и вибриоцидных антител, что создавало такой же напряженный иммунитет в кишечнике, как и после естественного заражения .

Живые оральные вакцины могут создать более эффективный и продолжительный иммунитет вследствие воздействия на организм человека всего комплекса известных и невыявленных пока протективных антигенов холерного вибриона. Испытанные на добровольцах живые аттенуированные штаммы, предлагаемые в качестве потенциальных вакцин, обеспечивали защиту от таких заражающих доз, которые среди лиц контрольной группы вызывали клиническую холеру не менее чем в 75% случаев . Применение

каждого из этих штаммов сопровождалось слабой или умеренной диареей независимо от того, терял ли он способность продуцировать энтеротоксин полностью или только его субъединицу А. Перспективы специфической профилактики холеры связаны с конструированием эффективных вакцин, состоящих из инактивированных иммуногенов или живых аттенуированных штаммов, вводимых перорально и интенсивно стимулирующих иммунную систему кишечника.

Началом седьмой пандемии холеры считается 1961 г. Основным отличием современной холеры является появление нового возбудителя болезни - вибриона Эль-Тор. Считавшиеся долгое время безвредными для человека, эти вибрионы, точнее их потомки, приобрели патогенные для человека свойства и способность вызывать довольно тяжелые формы холеры.

Вибрионы Эль-Тор стали постепенно вытеснять прежних возбудителей классической холеры и сейчас почти все заболевания этой инфекцией вызываются разновидностью Эль-Тор. К 1970 г. холера Эль-Тор охватила уже 39 стран и продолжала распространяться на новые территории. В 1975 г. холера наблюдалась в 30 странах мира, вызвав 35 743 заболевания, в том числе в двух странах Европы заболело 147 человек.

Оценивая современную эпидемиологическую ситуацию, следует подчеркнуть необходимость соблюдения должной настороженности. Опасность завоза холеры из сопредельных стран не миновала. Так, в июне 1977 г. возникла эпидемия холеры в Японии, а в августе - сентябре того же года вспыхнула сильнейшая за последние 20 лет эпидемия холеры на Ближнем Востоке. В течение одного месяца эта инфекция распространилась на одиннадцать сопредельных стран этого района (Сирию, Иорданию, Ливан, Иран и др.), а отдельные завозные случаи холеры были выявлены в Англии, Голландии, ФРГ и Италии. Способность к быстрому распространению на многие страны мира является одной из эпидемиологических особенностей современной холеры Эль-Тор.

В связи с широким распространением холеры Эль-Тор и значительной тяжестью заболеваний Международный Комитет по карантину при ВОЗ признал идентичность холеры Эль-Тор с классической азиатской холерой и рекомендовал применять для борьбы с ней все те методы, которые традиционно использовались при холере. С 1962 г. холера Эль-Тор была включена в число «карантинных болезней» и на нее были распространены «Международные санитарные правила».

Возбудители холеры

Возбудители холеры были открыты одним из родоначальников микробиологии Робертом Кохом в 1883 г. в период крупных эпидемических вспышек холеры в Египте и в Индии. Из испражнений больных и кишечного содержимого трупов погибших от холеры людей, а также из воды пруда Кох с помощью разработанного им метода выращивания микробов на покрытых желатином стеклянных пластинках, выделил микробы, имевшие вид коротких изогнутых палочек, снабженных хвостиком, которые обладали большой подвижностью и по внешнему виду отдаленно напоминали запятую. Все это и послужило поводом для присвоения возбудителю холеры названия вибрирующей запятой Коха, что характеризует наиболее типичные внешние признаки возбудителя холеры.

К этому же роду вибрионов, помимо возбудителей холеры, относятся многие другие представители, почти неотличимые от вибриона Коха по строению и многим свойствам, но лишенные главной, с точки зрения медицины, их черты - способности вызывать холерные заболевания у человека, т. е. холерогенноети. Эти сапрофитические вибрионы широко распространены в природе. Их нередко обнаруживают в загрязненных водоемах и называют водными, холероподобными, парахолерными или псевдохолерными. Некоторые из них могут вызывать заболевания различных животных, а в отдельных случаях и спорадические (единичные) холероподобные заболевания человека.

Отличить их от истинных возбудителей холеры очень трудно.

« Карантинные инфекции», Б.А. Мокров