Подготовка инструментария для осмотра родовых путей. Физиология родов

Осмотр мягких родовых путей производят в малой операционной у всех перво- и повторнородящих при хорошем освещении, при помощи влагалищных зеркал. Родильница укладывается на гинекологическое кресло. Осуществляется обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Осматривают стенки влагалища и шейку матки. Шейку матки обнажают при помощи зеркал и затем ее захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каждые 2 см.

Восстановление шейки матки при ее разрыве. Накладывают однорядный шов синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладываются на 1,5-2 см от краев разрыва, через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки, причем первая (провизорная) лигатура накладывается несколько выше места разрыва.

Зашивают шейку матки обычно без обезболивания. В отдельных случаях при разрывах шейки матки II и III степени можно использовать внутривенный наркоз (кетамин и др.) или эпидуральную анестезию. При разрыве шейки матки III степени показано ручное обследование стенок полости матки.

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные разрывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты кетгутовыми швами. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводится по принятым в хирургии правилам.

При I и II степенях разрыва промежности зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией (новокаином, лидокаином), при III степени - показано общее обезболивание.

При разрыве промежности I степени на верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края раны в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на слизистую влагалища. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны соединяются подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях – отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища. Затем несколькими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.

Применяют также методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут или нити из синтетического рассасывающегося материала на атравматичных иглах (дексон, викрил).

Зашивание раны промежности можно также производить по методу Шуте (1959). Зашивание производится нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.

Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники, поэтому она должна производиться опытным хирургом.Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки. Затем меняют перчатки, отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их нерассасывающимися швами. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени.

Реанимация новорожденного

Реанимация новорожденного проводится при асфиксии новорожденного. Оценка по Апгар при этом составляет 1-6 баллов. Средняя степень легочно-сердечной депрессии соответствует 4-6 баллам; 1-3 балла - тяжелой депрессии. Оценка по шкале Апгар 0 баллов расценивается как мертворождение.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий: во-первых, прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним; во-вторых, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Перед проведением реанимации руки тщательно моют с мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируется время рождения ребенка. Ребенок тщательно обтирается сухой и теплой пеленкой и помещается под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки и не ранее чем через 5 минут катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое. При неэффективности указанных действий или мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка помещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Вентиляцию легких проводят с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головка новорожденного слегка разгибается и на лицо плотно накладывается маска, которая придерживается большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 мин. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см водного столба, затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 15-30 сек. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного позволяет оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпации верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 мин. продолжают проводить ИВЛ с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 мин) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к проведению масочной вентиляции 100% кислородом.

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи .

Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного возраста ребенка (от 2,5 до 4,0). Эндотрахеальную трубку обрезают у отметки 13 см при интубации недоношенного ребенка. После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводится между языком и твердым небом и продвигается до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны и в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводя ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 мин. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальцев (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети грудной клетки с амплитудой 1,5-2 см и частотой 120 в 1 мин (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Для этих целей используются растворы:

Для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера;

4% раствор гидрокарбоната натрия;

Раствор адреналина в разведении 1:5000.

Введение волемических препаратов и лекарственных средств обычно осуществляют через катетер, находящийся в пупочной вене. Для катетеризации пупочной вены применяются пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на 1-2 см ниже уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Показанием для проведения лекарственной терапии является отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 мин) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяются при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3-х секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Растворы вводятся в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен и тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения.

Если у ребенка сохраняется брадикардия менее 80 уд. в 1 мин, и выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз, в вену пуповины вводят 4% раствор бикарбоната натрия (2,5 м.экв/кг или 4 мл/кг 4% раствора). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Если при проведении первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

Наружный осмотр – это обязательный этап медицинского наблюдения, с которого начинается знакомство врача с пациентом в любой области медицины. В акушерстве он также имеет очень большое значение: по особенностям телосложения, цвету кожи, наличию отеков и по многим другим признакам врач может выявить особенности здоровья будущей мамы, которые иногда становятся причиной осложнений во время родов, и своевременно принять меры, чтобы не допустить их развития.

В приемном отделении родильного дома будущую маму приглашают в смотровой кабинет и предлагают полностью раздеться. Врач проводит наружный осмотр: внимательно осматривает кожные покровы женщины, обращая внимание на цвет, эластичность кожи и наличие высыпаний на ней. Так, например, слишком бледная кожа позволяет предположить наличие анемии беременных, когда в крови снижен уровень гемоглобина. Гемоглобин отвечает за перенос кислорода, и его недостаток может привести к гипоксии плода (кислородному голоданию), которая, как правило, еще более усугубляется в родах.

Покраснение кожи, особенно в области лица, шеи и декольте, часто является признаком гипертонии – повышенного давления. Высокое давление во время родов увеличивает риск преждевременной отслойки плаценты. Выраженный сосудистый рисунок вен ног, выпирание венозной стенки, боль и покраснение по ходу сосудов говорят о варикозном расширении вен и возможном тромбофлебите. В этом случае будущей маме помогут перебинтовать ноги эластичными бинтами. Такая мера предпринимается для профилактики тромбоэмболии (отрыв тромба от стенки сосуда из-за резкой смены венозного давления в момент потуги с последующим попаданием с током крови в сосуды других органов и их закупоркой) в родах и раннем послеродовом периоде.

Отечность стоп, голеней, кистей рук, живота у будущей мамы чаще всего говорит о наличии тяжелого осложнения беременности – гестоза. Эта патология значительно ухудшает общее состояние беременной женщины и плода и также требует специального подхода к ведению родов.

Сухость и низкая эластичность кожи заставляет предположить обезвоживание и общее истощение организма.

Перед каждым акушерским исследованием врач тщательно моет руки, надевает стерильные одноразовые перчатки и обрабатывает руки в перчатках раствором антисептика. Таким же раствором в виде спрея обрабатывается и промежность роженицы.

Во время наружного осмотра врач обращает внимание на телосложение женщины, особенности формы таза, избыточную или недостаточную массу тела, искривления позвоночника.

Все данные наружного осмотра могут иметь существенное значение в определении тактики ведения родов. Например, при некоторых формах искривления позвоночника невозможно проведение эпидуральной анестезии.

Избыточная масса тела почти всегда связана с гормональными нарушениями, а выраженный недостаток веса позволяет заподозрить высокую вероятность развития слабости родовых сил.

По форме живота можно определить количество вод и расположение плода в матке (продольное, косое или поперечное).

Акушерский осмотр

Акушерский осмотр в приемном отделении проводится при поступлении будущей мамы в родильный дом. Женщине предлагают прилечь на кушетку. Акушерка под наблюдением врача с помощью сантиметровой ленты определяет высоту стояния дна матки (расстояние от верхней точки матки до лонного сочленения) и окружность живота. Полученные результаты акушерского осмотра позволяют приблизительно рассчитать предполагаемую массу плода.

С помощью тазомера – специального инструмента, похожего на большой циркуль, – акушерка определяет наружные размеры таза. Сопоставление этого параметра и приблизительной массы плода позволяет врачу сделать вывод о возможности самостоятельных родов. Иногда дополнительно измеряют окружность руки чуть ниже лучезапястного сустава. Это исследование позволяет определить ширину кости, чтобы более точно судить об истинных внутренних размерах таза женщины.

После измерений доктор выслушивает сердцебиение плода через стенку живота при помощи специальной трубочки – акушерского стетоскопа. По количеству ударов сердца в минуту, громкости и ритмичности сердцебиения малыша можно оценить его состояние. Иногда используется портативный ультразвуковой датчик – маленький аппарат, улавливающий сердцебиение плода и воспроизводящий его через динамик. В этом случае стук сердца малыша услышит не только доктор, но и сама будущая мама.

Следующим пунктом акушерского осмотра является влагалищное исследование. Обычно оно производится на гинекологическом кресле смотрового кабинета, реже – на кушетке. В последнем случае будущей маме предложат лечь на спину, широко разведя и согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Влагалищное исследование роженицы производится с помощью рук, а точнее – двух пальцев руки акушера. Вторая рука акушера снаружи фиксирует дно матки через стенку живота. Никаких инструментов при влагалищном исследовании в родах, на любом этапе процесса не используют!

Цель первого влагалищного исследования в родах – определение степени раскрытия шейки матки, целостности плодного пузыря, предлежащей части плода (головка или ягодички) и т.п. При подозрении на подтекание вод в процессе осмотра берут влагалищное содержимое для проведения «мазка на воды».

По мере развития родовой деятельности врач проводит акушерский осмотр не реже 1 раза в 3 часа. Роженица лежит на обычной кровати с разведенными и согнутыми в коленях ногами. По результатам влагалищного исследования в родах можно судить о скорости раскрытия шейки матки, правильности вставления головки, продвижении плода по родовым путям, соответствии размеров родовых путей и головки плода, соответствии периода родов силе схваток и потуг, вероятности развития различных осложнений.

Вне плана
Существуют особые показания для проведения внепланового акушерского исследования. Это ситуации, меняющие течение родовой деятельности, а потому требующие уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения родов. Доктор обязательно проведет осмотр сразу после излития околоплодных вод или после прокола плодного пузыря (амниотомии), при подозрении на развитие слабости или дискоординации родовой деятельности, при появлении кровянистых выделений, при решении вопроса об обезболивании родов, при появлении потуг и в некоторых других случаях.

Дополнительные методы исследования в родах

УЗИ в родах

Ультразвуковое исследование в родах может применяться на любом этапе родов и имеет ценное диагностическое значение. УЗИ при родах позволяет определить размеры, предполагаемый вес и положение малыша в матке, размер и расположение предлежащей части плода (той, которая будет рождаться первой, чаще это головка или ягодички) относительно входа в малый таз. Все это помогает врачам понять, готов ли малыш к родам, соответствуют ли его размеры внутренним размерам родовых путей будущей мамы и может ли она родить сама. Если при поступлении женщины в приемное отделение роддома при помощи акушерского стетоскопа или портативного ультразвукового датчика доктору не удается услышать сердцебиение плода, то тут тоже придет на помощь УЗИ.

Кроме того, с помощью ультразвукового исследования при родах можно определить количество и плотность вод, подтвердить или опровергнуть подозрение на их подтекание, исключить обвитие пуповины, а также определить размер, степень зрелости и место прикрепления плаценты.

УЗИ при родах может проводиться в смотровом кабинете приемного отделения, в предродовой палате и даже непосредственно в родильном зале.

Когда проводят? Это исследование выполняют по показаниям (если что-то смущает врача на любом этапе родов, или если последнее УЗИ было проведено давно, или отсутствует запись результатов в обменной карте). В некоторых роддомах УЗИ в обязательном порядке делают всем поступающим на роды в приемном отделении.

Доплерометрия при родах

Это разновидность ультразвукового исследования при родах, позволяющая оценить кровоток в сосудах матки, плаценты и пуповины. От объема и скорости движения крови в этих сосудах напрямую зависит дыхание и самочувствие малыша. Замерив и сравнив изменения показателей плацентарного кровотока во время схваток и в интервалах между ними, врачи могут судить о состоянии плода, оценивать предполагаемые риски и прогноз для предстоящих родов.

Когда проводят? Доплерометрию проводят только по показаниям (при признаках нарушения плацентарного кровотока).

КТГ при родах

Кардиотокография во время родов используется для контроля за сердцебиением плода и сокращений матки. Два датчика этого аппарата прикрепляются к животу роженицы с помощью эластичных лент. Один регистрирует сердечные тоны плода с помощью ультразвукового сигнала, другой – отслеживает электрические импульсы, возникающие в матке во время схваток. Результаты КТГ при родах отражаются в виде двух параллельных графиков на специальной ленте. Анализируя запись сердцебиения плода во время схваток и в промежутках между ними, врачи получают наиболее полное представление о состоянии малыша в процессе родов. Запись КТГ при родах не предполагает непременного расположения роженицы на спине. При нормальном развитии родовой деятельности во время записи КТГ будущая мама может лежать на боку, сидеть на мяче и даже спокойно ходить по палате.

Когда проводят? КТГ проводят в обязательном порядке всем будущим мамам при поступлении в роддом, при отхождении вод, при развитии любых нарушений родовой деятельности, выявлении рисков для плода (обвитие пуповины вокруг шеи, меконеальные воды, длительный безводный промежуток, перенашивание, преждевременные роды, признаки хронической гипоксии плода), при введении родовозбуждающих или родостимулирующих препаратов (непрерывно в течение всего процесса родов).

Осмотр родовых путей после родов

Врач с помощью акушерки или операционной сестры производит осмотр родовых путей после родов на предмет обнаружения травм и разрывов мягких тканей. Родильница (так называют новоиспеченную маму) находится на гинекологическом кресле либо на акушерской кровати.

Осмотр родовых путей после родов – единственный вариант влагалищного исследования, предполагающий использование акушерских инструментов (акушерские зеркала, а также специальные инструменты для осмотра шейки матки и, при необходимости, ушивание разрывов).

При выявлении повреждений родовых путей доктор восстанавливает разрывы, предварительно обезболив окружающие ткани раствором анестетика (используется спрей и инъекции). Если во время родов применялась эпидуральная анестезия,нки влагалища) накладывают рассасывающиеся швы. Повреждения кожи промежности могут восстанав то для обезболивания во время осмотра родовых путей ее немного продлят. На внутренние разрывы (шейка матки, стеливаться нерассасывающимся шовным материалом – эти швы при благополучном течении послеродового периода снимают на пятые сутки после родов – либо саморассасывающимся косметическим швом.

Цель:

определение характера родовой деятельности.

Оснащение:

кушетка, секундомер или часы с секундной стрелкой, история родов, стетоскоп.

Алгоритм:

1. Вымыть руки, сесть справа от роженицы.

2. Положить ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку роженицы в области тела матки.

3. Начало схватки, продолжительность и окончание схватки зафиксировать секундной стрелкой на часах.

4. В паузе между схватками осторожно пропальпировать нижний сегмент матки (исключит боль, напряжение).

5. Зафиксировать продолжительность паузы во времени.

7. Процедуру повторить трижды.

Манипуляция №2

(осмотр шейки матки в зеркалах)

Цель: определить состояние шейки маки и слизистой влагалища.

Оснащение: фантом-1, гинекологические кресло-1, зеркала Симпса-2, перчатки-1 пара, клеёнка подкладня-1.

Алгоритм:

1. Подстелить клеёнку.

4. Взять ложкообразное зеркало в правую руку.

5. Развести большие половые губы пальцами левой руки.

6. Ввести ложкообразное зеркало до середины влагалища в прямом размере, затем перевести в поперечный размер, продвинуть зеркало до заднего свода и слегка надавить на промежность.

7. Взять в левую руку зеркало-подъёмник.

8. Ввести подъёмник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем перевести в поперечный размер и слегка надавить на переднюю стенку влагалища.

9. Развести зеркала и обнажить шейку матки, слизистую влагалища.

10. Осмотреть шейку матки, слизистую влагалища.

11. Извлечь подъемник.

12. Извлечь ложкообразное зеркало.

13. Зеркало поместить в дез.раствор.

14. Снять перчатки, поместить в дез.раствор.

15. Вымыть руки.

Манипуляция №3

«Подготовка инструментов для выскабливания матки»

Цель: научить студента правильно подготовить набор инструментов для выскабливания.

Алгоритм:

· Вымыть руки, обработать одним из способов.

· Надеть стерильные перчатки.

· Накрыть стерильный стол для инструментов в последовательности:

1. Корнцанг.

2. Пинцет анатомический.

3. Зеркала Симпсона с подъёмником.

4. Щипцы Мюзо.

5. Расширители Гегара.

6. Йодонат 1%, 70% этиловый спирт.

7. Шарики стерильные.

8. Набор кюреток.

9. Маточный зонд.

10. Флакончик с 40% раствором формальна.

11. Перчатки.

12. Абортцанг.

Манипуляция №4

(двуручное влагалищное исследование)

Цель: определить размеры матки, её положение, форму, величину, консистенцию. Определить размеры, положение и консистенцию маточных труб и яичников. Исследование внутренних поверхностей костей таза и определение диагональной коньюгаты.

Оснащение:

1. гинекологическое кресло -1

2. фантом -1

3. перчатки -1 пара

4. клеёнка подкладная -1

Порядок выполнения:

1. Подстелить подкладную клеёнку.

2. Предложить женщине лечь на гинекологическое кресло.

3. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

4. Развести указательным и большими пальцами левой руки большие половые губы.

5. Ввести во влагалище средний и указательный палец правой руки, надавливая на промежность, большой палец отвести к верху, безымянный и мизинец прижать к ладони.

6. Положить левую руку в надлобковую кость.

7. Сблизить пальцы обеих рук и найти матку.

8. Определить положение, величину, форму, консистенцию, подвижность матки.

9. Переместить пальцы правой руки в правый свод влагалища, затем в левый.

10. Определить состояние придатков.

11. Извлечь пальцы.

12. Снять перчатки, поместить в дез.раствор.

13. Вымыть руки.

Манипуляция №5

«Наружно-внутренний массаж матки»

Цель: остановка кровотечения в 3периоде после родов и раннем послеродовом периоде.

Показания: гипотоническое кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

· муляж послеродовой матки с плацентой

· пеленка

· раствор для туалета

Алгоритм:

1. Сжать руку в кулак осле ручного контроля полости матки и достичь им дна матки.

2. Обхватить левой рукой через стенку матки правую руку.

3. Извлечь руку из матки и влагалища, когда матка сократится и кровотечение прекратится.

Манипуляция №7

«Вскрытие плодного пузыря – амниотомия»

Цель: подготовить родовые пути.

Оснащение:

· кушетка

· стерильные перчатки

· бранша пулевых щипцов

· 1% раствор йодоната

· корнцанг

· дезинфицирующий раствор

Алгоритм:

1. Помыть руки одним из способов.

3. Уложить роженицу на кровать Рохманова.

4. Провести туалет наружных половых органов, дополнительно обработать 1% раствором йодоната.

5. Произвести влагалищное исследование, определить степень раскрытия маточного зева и целость плодного пузыря.

6. Взять левой рукой браншу пулевых щипцов.

7. Ввести браншу во влагалище строго по пальцам правой руки до плодных оболочек.

8. Под контролем пальцев правой руки острым концом бранши пулевых щипцов проколоть плодный пузырь.

9. Выпустить воды не извлекая пальцев из влагалища.

Манипуляция №8

«Измерение окружности живота»

Цель: определить сроки беременности, длину и вес плода.

Оснащение:

· сантиметровая лента

· кушетка

· подкладная пелёнка

Алгоритм:

1. Измерение окружности живота производят с помощью сантиметровой ленты.

2. Женщина ложится на кушетку на спину. Под неё подкладывают пелёнку.

3. Акушерка становится сбоку и подводит сантиметровую ленту под поясницу. Один конец остаётся на уровне пупка, а другой из под поясницы прикладывается к нему.

4. Высоту стояния дна матки определяют.

5. Сантиметровая лента кладётся на верхний край симфиза и по белой линии живота производится до дна матки.

Манипуляция №9

«Способы выделения последа»

Цель: помочь рождению последа.

Оснащение:

· плацента с пуповиной

· стерильные перчатки

· кастетер

· пузырь со льдом

Алгоритм:

Объяснить роженице цель манипуляции.

Способ Абулдазе. После опорожнения мочевого пузыря производят массаж матки. Обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Послед рождается.

Способ Гентера. Подготовка такая же. Акушерка становится сбоку от роженицы, лицом к ногам; кисти рук сжатые в кулак кладём тыльной поверхностью на дно матки и постепенно надавливаем по направлению к низу и кнутри.

Способ Креде-Лазаевича. Подготовка такая же. Дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне, а четыре пальца – на задней поверхности. Производим выжимание последа.

Манипуляция №6

«Ручное обследование матки»

Производят при задержке частей плаценты, также при сомнении в её целостности, гипотоническом кровотечении.

Цель: остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

· стерильные перчатки

· резиновый катетер

· раствор йодоната

· обезболивание – наркоз

Алгоритм:

1. Опорожнить мочевой пузырь катетером.

2. Наружные половые органы обработать раствором антисептика.

3. Тщательно обработать руки (как перед операцией).

4. Надеть стерильные перчатки.

5. Левой рукой раздвигают половые губы. Руку вводят в матку, кисть сложена в виде конуса.

6. Тщательно ощупывают стенки матки, дно и трубные углы. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку.

7. Затем рукой удаляют остатки плаценты и оболочек.

8. После назначаю антибиотики и сульфанинидами.

Манипуляция №10

«Влагалищное исследование в родах»

Цель: оценить состояние влагалища, оценить состояние шейки матки (укорочена, сглажена), степень раскрытия и характер краёв зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные), стояние плодного пузыря, отношение предлежащей части к плоскостям таза, нахождение опознавательных пунктов на предлежащей части. Исследование внутренней поверхности костей таза, измерение диагональной коньюгаты.

Показанная:

· поступление роженицы в родзал

· излитие околоплодных вод

· в остальных случаях по строгим показаниям

Оснащение:

· стерильные перчатки

· кровать Рохманова

· дезраствор

· 1% раствор йодоната

Алгоритм:

1. Вымыть руки одним из способов.

2. Надеть стерильные перчатки.

3. Уложить на кровать Рохманова роженицу.

4. Провести туалет наружных половых органов, обработать 1% раствором йодоната.

5. Произвести влагалищное исследование, определить степень раскрытия маточного зева и целостность плодного пузыря.

Манипуляция №11

«Тазоизмерение»

Цель: определение размеров таза.

Оснащение:

кушетка
тазомер
ватные или марлевые шарики
70% спирт этиловый
клеёнка

Алгоритм:

Предложить женщине лечь на кушетку.
Акушерка встаёт справа от женщины, которая лежит на спине, лицом к ней с обнажённым животом.
Акушерка берёт тазомер таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху.
Первый размер – distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. В норме равно 25-26см. Пуговки на передневерхние остистые отростки.
Второй размер – distantia cristarum – между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В норме равно 28-29см.
Третий размер – distantia trochanteica – между большими вертелами бедренных костей. В норе равно 30-31см.
Затем просим женщину лечь на левый бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах. Верхнележащая – вытянута.
Четвёртый размер – conjugate externa – прямой размер таза. Одну пуговку устанавливаем на верхненаружном крае симфиза, а вторую – на надкрестцовую ямку. В норме равно 20-21см.
Затем предлагаем женщине лечь на спину и помогаем ей подняться.

Манипуляция №12

(наружные акушерские приёмы – приёмы Леопольда)

Цель: определить части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери.

Оснащение:

кушетка-1
фантом-1
кукла-1
клеёнка-1

Алгоритм:

Подстелить клеёнку и уложить беременную на кушетку на спину.
Вымыть руки.
Встать справа от беременной лицом к лицу.
1-й приём: Положить ладони обеих рук на дно матки. Отметить высоту стояния дна матки, крупную часть плода, расположенную в дне матки, срок беременности.

2-й приём: Переместить обе руки на боковые поверхности матки. Определить положение, позицию, вид плода.

3-й приём: Расположить правую руку в надлобковой области так, чтобы большой палец обхватывал предлежащую часть с одной стороны, а остальные пальцы – с другой. Определить предлежащую часть плода и её подвижность.

4-й приём: Повернуться лицом к ногам женщины. Обхватить концами пальцев обеих рук предлежащую часть плода ко входу в малый таз.

5. Предложить беременной перевернуться на бок, затем сесть и подняться с

6. Клеёнку поместить в ёмкость с дез.раствором.

Манипуляция №13

(туалет наружных половых органов перед периодом изгнания)

Цель: дезинфекция наружных половых органов.

Оснащение:

кровать Рахманова-1
фантом-1
подкладная клеёнка-1
корнцанг-1
стерильные шарики(ватные)-4
раствор марганцевокислого калия 1:6000 в кувшине с маркировкой «Для туалета роженицы».
1% раствор йодоната

Алгоритм:

Уложить роженицу на стерильную подкладную пелёнку на кровать Рахманова.
Вымыть руки, обработав одним из методов.
Обмыть тёплым дез.раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бёдер, ягодицы, промежность, заднепроходное отверстие.
Осушить стерильным ватным тампоном в той же последовательности.
Обработать половые органы в той же последовательности 1% раствором йодоната – дважды.
Надеть бахилы, рубашку, косынку на роженицу.
Подстелить стерильную подкладочную пелёнку.

Манипуляция №14

(первый этап первичного туалета новорождённого)

Цель: профилактика офтальмобленореи, перевязка и пересечение пуповины.

Оснащение:

кукла с пуповиной-1
зажим Кохера-3
стерильные ватные шарики
спирт (95гр.)
пипетка-2
30% раствор сульфацила натрия-1фл.
лоток для новорождённого-1
ножницы-1
пелёнка
пинцет
стерильные шарики
1% раствор йодоната

Алгоритм:

Отсосать слизь из верхних дыхательных путей.
Протереть глаза новорождённого отдельными стерильными тампонами – от наружного к внутреннему углу глаза.
Двумя стерильными тампонами обнажить слизистую века одного глаза.
Накапать на слизистую пипеткой 1 каплю 30%раствора сульфацила натрия.
Обработать также второй глаз.
Девочке закапать две капли в половую щель.
После прекращения пульсации пуповины – протереть её спиртом. Наложить два зажима на расстоянии 8 и 10 см от пупочного кольца, третий зажим или лигатуру наложить ближе к вульве.
Обработать % раствором йодоната между зажимами и перерезать пуповину ножницами, срезы дополнительно обработать 1% раствором йодоната.
Новорождённого перенести на пеленальный подогретый стол.

Манипуляция №15

«Определение признаков отделения плаценты»

Цель: наблюдение за течением 3 периода родов.

Оснащение:

фантом;
плацента с пуповиной;
зажим;
катетер;
стерильное судно или почкообразный лоток.

Алгоритм:

Встать слева от женщины.
Проверить признаки Шредера – дно матки отклоняется к правому подреберью.
Проверить признаки Альфреда – пуповина опускается под тяжестью зажима 10-15см.
Проверить признаки Костнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не вытягивается.
Проверить признаки выпячивания брюшной стенки над лоном.

Манипуляция №16

«Подготовка инструментов для осмотра родовых путей»

Цель: научить студента правильно подготовить набор инструментов для осмотра родовых путей.

Оснащение:

влагалищные зеркала
окончатые зажимы -2
корнцанг
иглодержатель с иглой
стерильные шарики
раствор йодоната 2%
шовный материал (кетгут, шёлк, лавсан)
0,25 – 0,5% раствор новокаина
шприц с иглой
раствор KMnO 4 1:5000

Манипуляция №19

«Осмотр родовых путей в зеркалах»

Цель: выявить разрывы мягких тканей родовых путей. Ушивание разрывов мягких тканей половых путей.

Оснащение:

влагалищные зеркала
окончатые зажимы -2
корнцанг
стерильные шарики – 10-15штук
настойка йодоната 2%
раствор KMnO 4 1:5000
шприц, игла
0,25% раствор новокаина.

Алгоритм:

Помыть руки одним из способов.
Надеть стерильные перчатки.
Провести туалет наружных половых органов.
Ввести во влагалище зеркала: вначале заднее, затем – подъёмник.
Зеркала передать для поддержки помощнице.
На переднюю губу шейки матки наложить 2 зажима на расстоянии 3-4см друг от друга. Осмотреть участки шейки матки между зажимами.
Перекладывать зажимы по часовой стрелке. Осмотреть всю шейку матки.
Осмотреть передний свод влагалища и переднюю стенку влагалища.
Осмотреть задний свод, заднюю и боковую стенки влагалища.
Обработать родовые пути раствором йодоната.
Снять зажимы.
Извлечь зеркала.

Манипуляция №20

Ручное отделение и выделение последа.

Цель: активное ведение 3го периода родов в случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода или связи с кровотечением в послеродовом периоде, не связанным разрывами родовых путей.

Оснащение:

фантом
стерильные перчатки
резиновый катетер
1% раствор йодоната, 3%спиртовой раствор йода.

Обезболивание – наркоз

Алгоритм:

Опорожнить мочевой пузырь катетером.
Наружные половые органы обработать раствором антисептика.
Тщательно обработать руки как перед операцией) до локтя.
Надеть стерильные перчатки.
Левой рукой раздвигают половые губы.
Правая рука по пуповине вводится в полость матки, от места прикрепления пуповины определяется край плаценты.
Одновременно с потягиванием за пуповину левой рукой, ребром ладони правой руки пилящими движениями следует отделять плаценту от стенок матки и постепенно выводить послед наружу.
Правая рука не выводится из матки (проводится её ревизия).
При приращении плаценты операцию отделения плаценты прекращают и производят экстирпацию матки.

Манипуляция №21

Сбор анамнеза.

Цель: получить полное представление о возрасте, семейном положении, профессиональных вредностях, условиях жизни, состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и т.д.

Оснащение:

индивидуальная карта беременной
ручка

Опрос производится по схеме:

фамилия, имя и отчество
возраст
условия жилья и место настоящего жительства
семейное положение
место работы
профессия
наличие профессиональных вредностей
перенесенные заболевания, аллергологический анамнез (травмы, операции, гемотрансфузии)
наследственность
эпиданамнез (туберкулёз, гепатит, ВИЧ, сифилис)
жалобы беременной (если они есть)
специальный анамнез.

Менструальная функция (менархе, когда установилась, цикл, длительность, количество теряемой крови, наличие болей, регулярность, последняя менструация).
Половая функция (начало половой жизни, её влияние на mensis, когда наступила беременность при регулярной половой жизни, при отсутствии контрацепции).
Детородная функция (сколько было всего беременностей, из них: родов, абортов, внематочных беременностей, как протекали беременности родов, были и осложнения после родов и абортов, когда была последняя беременность и чем она закончилась, вес детей при рождении, сколько живых детей).
Секреторная функция (беспокоят или нет белей, их характер).
Функция соседних органов (нарушение мочеиспускания и стула).
Гинекологические заболевания (заболевания, перенесённые в прошлом; когда, чем лечились, были ли гинекологические операции, их объём).
Течение настоящей беременности (подробно госпитализации ил амбелаторное лечение, чем и в какие сроки, проведённые обследования).

Манипуляция №22

«Выслушивание сердцебиения плода»

Цель: определение состояния плода.

Оснащение:

кушетка
стетоскоп

Алгоритм:

Аускультацию проводят во второй половине беременности и в родах.

Постелить на кушетку пелёнку.
Уложить женщину на кушетку.
Обнажить живот женщины.
Акушерка становится сбоку, лицом к женщине.
Стетоскоп ставится на обнажённый живот беременной или роженицы.
Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Отчетливее всего выслушивается со стороны спинки.
При головном предлежании выслушивается ниже пупка.
При тазовом предлежании – выше пупка.
При поперечном положении выслушивается ниже пупка или на уровне пупка.

Частота сердечных тонов у плода в норме 120-140 ударов в минуту.

Манипуляция №23

«Определение срока родов»

Цель: определение даты родов.

Оснащение:

лист бумаги
ручка
календарь

Алгоритм:

По менструации: 1 день последней менструации – 3 месяца + 7 дней или + 280 дней.
По шевелению плода: дата шевеления + 20 недель (при первой беременности). Дата шевеления + 22 недели (при повторной беременности).
По данным женской консультации (при ранней явке до 12 недель беременности).
По данным УЗИ.
По дню зачатия + 286 дней.
По овуляции: 1 день последней менструации – 3 месяца + 14 дней.

Манипуляция №24

Определение массы внутриутробного плода.

Цель: составить оптимальный план ведения родов, предупредить тяжёлые осложнения и неблагоприятный исход родов.

Оснащение:

индивидуальная карта (история родов) беременной
ручка
сантиметровая лента
кушетка
напольные весы
ростомер
тазомер

Методика:

Метод Бубличенко – масса пода составляет 1/20 массы матери.
Метод Жорданиа: МП = ОЖ * ВДМ.
Метод Стройковой: МП = ((ВН:К) + (ОЖ * ВДМ)) : 2.
Метод Якубовой: МП = (ОЖ + ВДМ * 100) : 4.
Метод Джонсона: МП = (ВДМ – 11) * 155, если масса тела беременной более 90кг, то вместо k=11 берем k=12.
Метод Могилева: МП = (Р + ВН + ОЖ + ВДМ) * 10, где МП – предполагаемая масса плода; ОЖ – окружность живота; ВДМ – высота стояния дна матки; ВН – масса женщины; К – константа, зависящая от массы роженицы и равная 15 - при массе 51кг, 16 – при 51-53 кг, 17 – при 54-56 кг, 18 – при 57-62 кг, 19 – при 63-65 кг, 20 – при 66-73 кг, 21 – при 74-81 кг, 22 – при массе более 80 кг; Р – рост женщины.
Метод Фрейдлина: МП = Z * C 2 , где Z – длина плода, см; С – прямой размер головки плода, см. Все измерения проводят тазомером.
Метод Рудакова основан на определении «индекса объёма матки». Производят наружное измерение длины и ширины туловища плода. Для этого высота стояния дна матки над лоном умножается на её поперечник. Полученная величина и является индексом объёма матки которому соответствует определённая масса плода.

Манипуляция №26

«Пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании»

Цель: сохранение нормального членорасположения плода в родах, обеспечение физиологического течения периода изгнания.

Оснащение:

фантом
кукла
стерильные перчатки, халат, маска
фартук (клеенчатый), колпак.

Алгоритм:

Захватить руками ягодицы так, чтобы большие пальцы были на бёдрах, а остальные – на крестце.
Передвигать руки к половой щели, прижимая ножки к животу плода.
Пропускать плод через кольцо рук, направляя туловище плода вверх.
Установить плечевой пояс в прямом размере выхода.
Опустить туловище вниз, не меняя положение рук. Появится верхняя треть переднего плеча.
Приподнять туловище кверху, рождается заднее плечо (или ручка).
Направить туловище кверху и спиной кпереди.
Показался подбородок, ротик, лицо, теменные бугры, затылочные.

Манипуляция №27

Пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях.

Цель: научить студента оказывать пособие при ножных предлежаниях с целью перевода их в ягодично – ножные.

Оснащение:

фантом
кукла-плодик
стерильные перчатки
стерильная пелёнка

Алгоритм:

Объяснить женщине необходимость и ход процедуры.
Надеть стерильные перчатки, после соответствующей обработки рук.
На промежность роженицы положить руку и ладонью через стерильную пеленку противодействовать изгнанию ножек за пределы половой щели при каждой схватке.
Препятствие создаётся до тех пор, пока полностью не раскроется маточный зев и ягодицы плода не опустятся на тазовое дно, противодействие прекращают тогда, когда ножки плода начинают выступать из-под ладони.
В дальнейшем роды могут пройти самостоятельно, а при прекращении поступательного движения плода используют классическое ручное пособие.

Манипуляция №28

«Определение белка в моче»

Цель: научиться определять белок в моче.

Оснащение:

спиртовка
пробирки
раствор уксусной кислоты 3-5%
раствор сульфациловой кислоты 20%

Алгоритм:

1 способ – проба с уксусной кислотой.

В пробирку набрать 10мл мочи прокипятить на спиртовке. Если есть белок, моча мутнеет.
Добавить несколько капель уксусной кислоты 3-5% в пробирку с мочой и вновь вскипятить.
Если муть не исчезает – в моче белок.
Если моча стала прозрачной, то помутнение зависело от солей, которые растворились в присутствии уксусной кислоты.

2 способ – проба с сульфосалициловой кислотой.

В пробирку с мочой добавляем 8-10 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты. При наличии белка в моче образуется хлопьевидный осадок или муть.

Манипуляция №25

Биомеханизм родов при тазовом прилежании.

Цель: студент должен иметь представление о биомеханизме родов при тазовом предлежании.

Оснащение:

фантом
кукла

Алгоритм:

1-й момент – восстановление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанавливается на одном из косых размеров входа, крестец плода обращён кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).

2-й момент – опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.

3-й момент – соответствует крестцовой ротации. Совершая маятниковые движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.

4-й момент – внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переход в прямой размер выходи из малого таза.

5-й момент – рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: Межвертлужная линия устанавливается в то же размере, что и плечики.

6-й момент – рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохранённом правильном членорасположении плода. Ели оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.

7-й момент – рождение головки. Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением плечиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движения совершаются быстро и с меньшими усилиями, потому что головка продвигается как клин (суженная её часть идёт первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка) равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах.

Манипуляция №29

Биомеханизм родов при лицевом предлежании.

Цель: студент должен иметь представление о биомеханизме родив при лицевом предлежании.

Оснащение:

фантом
кукла

Алгоритм:

Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врождённого зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается процесс родов из лобного предлежания.

В 1-м моменте головка плода вставляется во вод в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой (передний) родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращённая к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

3-й момент – крестцовая ротация совершается легко.

4-й момент – головка совершает внутренний поворот, обусловленный тем же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением. При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются.

При подбородке, обращённом кпереди, начинается 5-й этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдёт под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации – подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр – 9,5 см, окружность – 33 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки – резкая долихоцефалическая.

Манипуляция №10

Биомеханизм родов при лобном предлежании.

Цель: студент должен иметь представление и биомеханизме родов при лобном предлежании.

Оснащение:

фантом
кукла

Алгоритм:

Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов;с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода; с другой – передний угол большого родничка.

1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39-40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов – разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

3-й момент – крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.

4-й момент – внутренний поворот головки осуществляется на 90 0 , при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, в затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение её до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты – не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35-36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба.

Манипуляция №31

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании.

Цель: студент должен иметь представление о биомеханизме родов при переднеголовном предлежании.

Оснащение:

фантом
кукла

Алгоритм:

Протекают в заднем виде. Распознают его при внутреннем исследовании. По проводной оси таза определяют большой родничок, в то время как малый родничок не достигается.

1-й момент – вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.

2-й момент – умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстаёт в поступательном движении.

3-й момент – крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.

4-й момент – внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.

5-й момент – сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок. После этого образуется вторая точка фиксации – затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки и рождается лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером – лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая – «башенный череп».

6-й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылоном предлежании.

Манипуляция №32

Ручное пособие «Защита промежности»

Цель: препятствовать травмированию плода и мягких тканей родовых путей.

Оснащение:

фантом
кукла-плодик
стерильный вазелин
стерильные перчатки

Алгоритм:

объяснить женщине ход процедуры
обмыть руки и надеть стерильные перчатки
в момент врезывания головки налить в область задней спайки больших половых губ стерильный вазелин
вторым и третьим пальцами правой руки очень бережно постараться расшить выход из влагалища, стоя справа от роженицы
в момент прорезывания головки левую руку располагают на лобке ладонью к головке, препятствуя преждевременному её разгибанию
правую руку располагают на промежности так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а первый палец – к правой губе
правой рукой сдвигают ткани сверху вниз (как бы «зажимая» их сверху
после рождения теменных бугров, регулируя потуги, предлагают роженице глубоко подышать
накладывают обе руки бипариентально (обхватывая головку с двух сторон и выводя головку из промежности); при этом осторожно сводят ткани вульварного кольца; над промежнстью показываются лоб, лицо, подбородок.

Манипуляция №33

Реанимация новорожденного.

Цель: научить студента реанимационным мероприятиям при асфиксии новорожденного.

Оснащение:

электроотсос (резиновая груша)
пеленальный столик с источником лучистого тепла
стерильные пелёнки
носогубная маска с резиновым мешком (интубационная трубочка)
шприцы
набор лекарственных препаратов для неотложной помощи

Алгоритм:

восстановление проходимости дыхательных путей (отсасывание слизи изо рта и носовых ходов после прорезывания головки).
после отсечения пуповины новорожденного кладут на пеленальный стол с наклоном головы 15 0 под источник лучистого тепла. Быстро обтирают.
проводят ИВЛ масочным или интубационным методом (при отсутствии врача акушерка осуществляет вентиляцию лёгких с помощью дыхательной носогубной маски с резиновым мешком или производит интубацию по пальцу).
при брадикардии, аритмии, остановке сердца производят наружный массаж сердца с частотой 100-120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ (3 надавливания – 1 вдох).
В пупочную вену вводят 10-15 мл 5% р-ра натрия гидрокарбоната, 10 мл 20% р-ра глюкозы с кокарбоксилазой в дозе 8-10 мл/кг, 1-3 мл 10% р-ра кальция глюконата. 1мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия – в/в 0,1 мл 0,1% р-ра атропина, а при отсутствии эффекта 0,1 мл 0,1% адреналина.
Если через 5 минут от начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного остаётся не выше 6 баллов – в/в вводится р-р преднизолон (1мл/кг)
Через 3 минуты от начала реанимационных мероприятий на 15-30 секунд прекращают ИВЛ с целью оценки её эффективности.
Реанимационные мероприятия проводятся 20мин, если самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребёнка следует прекратить.

Манипуляция №34

Рассечение промежности в родах.

Цель: научить студента производить рассечение промежности при угрозе разрыва или асфиксии плода.

Оснащение:

тупоконечные ножницы
шприц с местным анестетиком (0,25 – 0,5% р-р новокаина)
1% р-р йодоната
стерильные шарики
стерильные перчатки
корнцанг

объяснить женщине цель, необходимость и ход процедуры
надеть перчатки, после соответствующей обработки рук (как при операции)
обработать предполагаемое место рассечения р-ром йодоната с помощью стерильного шарика на корнцанге
произвести местную анестезию р-ром новокаина по методу ползучего инфильтрата. Первый укол делают внутрикожно.
Тупоконечными ножницами делают разрез 2-3 см по средней линии промежности (нереотомия) или длиной 2 см, отступя 2-3 см от задней спайки, по направлению к седалищным буграм (эпизиотомия).

Манипуляция №35 (24)

Уход за швами на промежности.

Цель: научить студента производить туалет родильницы со швами на промежности, обрабатывать швы.

Оснащение:

судно
кувшин с теплым раствором антисептика
корнцанги (2)
стерильные шарики
пинцет анатомический
3% р-р перекиси водорода
лоток стерильный
лоток для использованного материала
1% р-р йодоната
клеёнка
подкладные пелёнки (2)
перчатки (2 пары)
р-р антисептика
Н 2 О 2
1% р-р йдоната

Алгоритм:

Объяснить женщине цель, необходимость и ход процедуры
Надеть перчатки
Постелить пеленку
Уложить на неё женщину в положении «на спине» с разведёнными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами
Поставить судно
Подмыть женщину раствором антисептика (от лобка к анальному отверстию)
Просушить промежность с помощью сухих шариков на корнцанге
Убрать судно
Сменить перчатки
Постелить под женщину подкладную (стерильную) пелёнку
Обработать линию швов перекисью водорода
Высушить
Обработать йодонатом
Сменить подкладную пелёнку
Снять перчатки, вымыть руки
Если есть изменения в состоянии швов (покраснение, нагноение, отёк), немедленно сообщить об этом врачу.

Манипуляция №36

Уход за молочными железами.

Цель: научить студента производить туалет молочных желез родильнице.

Оснащение:

теплая вода
индивидуальный кусочек мыла
стерильные шарики, перчатки, салфетки
корнцанг
лифчик (стерильный, х/б)

Алгоритм:

объяснить женщине цель, необходимость и ход выполняемой процедуры
ходячие родильницы самостоятельно обмывают грудные железы тёплой водой под краном индивидуальным кусочком мыла
постельным родильницам акушерка (мед.сестра), надев перчатки, с помощью корнцанга с шариком, обмывает молочные железы в следующем порядке: сосок, потом всю железу.
Обсушивает стерильной салфеткой или полотенцем
Если обработка проводится перед кормлением, то сосок и околососковую область дополнительно обрабатывается 1% р-ром бриллиантового зелёного (водного)
Если нет, то надевается стерильный лифчик.

Манипуляция №37

Цель: выявить патологию шейки матки и влагалища.

Оснащение:

стерильное ложкообразное зеркало
подъёмник
пеленка
гинекологическое кресло

Алгоритм:

Необходимо обработать руки дез.раствором.
Одеть стерильные перчатки.
Женщина раздевается до пояса и ложится на гинекологические кресло.
Исследующий, левой рукой большим и указательным пальцами разводит половые губы.
Правой рукой вводится боковым сечением стерильное зеркало.
Поворачиваем зеркало и опускаем нижнюю стенку влагалища.
Параллельно зеркалу вводят подъёмник и поднимают верхнюю стенку влагалища.
Осматриваем шейку матки.
Из влагалища выводим подъёмник.
Затем, извлекая зеркало, осматриваем стенки влагалища.

Манипуляция №38

Ультразвуковое исследование

Цель: узи используют для определения строения половых органов, выявления патологий, определения сока беременности, расположения плода и плаценты.

Оснащение:

кушетка
пеленка
ультразвуковой аппарат

Алгоритм:

У исследуемой женщины полный мочевой пузырь.
Исследуемая ложится на кушетку с пеленкой.
Освобождает область живота.
С помощью конвексного датчика через стенку осматриваем половые органы.

Манипуляция №39

Извлечение плода за ножку.

Цель: свести к минимуму осложнения, возникающие при тазовом предлежании.

Алгоритм:

Захватить выпавшую (извлеченную) ножку(ки) так, чтобы большой палец был на

Манипуляция №40

Тампонада влагалища.

Осмотр родовых путей на зеркалах

Осмотр последа на целостность

Выделение отделившегося последа наружными приемами

Цель: выделение отделившегося последа, если он не рождается самостоятельно.

Ресурсы: оснащение родильного зала, мочевой катетер, почкообразный лоток; одноразовые перчатки.

Алгоритм действия:

1. Способ Абуладзе:

· выведите мочу катетером;

· переднюю брюшную стенку захватите обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами;

· предложите роженице потужиться.

2. Способ Гентера:

· встаньте рядом с роженицей;

· обе руки, сжатые в кулаки, тыльной поверхностью фаланг положите на дно матки в области трубных углов;

· надавливая на дно матки, постепенно увеличивайте силу этого давления до рождения последа.

3. Способ Креде – Лазаревича:

· приведите матку в срединное положение;

· сделайте легкий наружный массаж ее дна;

· обхватите матку правой рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, а ладонь на дне матки, четыре остальных пальца поместите на задней поверхности матки;

· движениями сверху вниз надавите на матку и добейтесь рождения последа.

Цель исследования: оценка состояния последа.

Ресурсы: поднос, функциональный столик, салфетка, весы, сантиметровая лента, одноразовые перчатки.

Алгоритм действия:

1. Послед уложите на гладкую поверхность (поднос) материнской стороной вверх, осушите салфеткой и приступите к осмотру:

· с материнской стороны должны быть целы все дольки, поверхность должна быть гладкой, блестящей, серо – синего цвета;

· обратите внимание на края плаценты, на изменения ткани: наличие обызвествления, жировые перерождения, старые сгустки крови.

2. Поднимите послед за пуповину, расправьте оболочки,

убедитесь в целостности оболочек, уточните место их

разрыва и размеры разрыва.

3. Последовательно осмотрите пуповину, плодовую

поверхность плаценты, ход сосудов, не переходят ли

они на оболочки и нет ли добавочных долек.

4. Плаценту после осмотра измерьте и взвесьте.

5. Данные осмотра занесите в историю родов.

Цель: диагностика послеродовых травм.

Ресурсы: родовая кровать; стерильные инструменты: ножницы, послеродовые зеркала, окончатые зажимы, иглодержатель, хирургические иглы, шовный материал, анатомические и хирургические пинцеты, корцанги; раствор антисептика (1% раствор иодоната или 2% раствор йода), стерильная пеленка, стерильные перчатки, стерильные ватные тампоны.

1. Объясните родильнице необходимость данного исследования.

2. Обработайте наружные половые органы антисептиком.

3. Подстелите под ягодицы родильницы стерильную пеленку.

4. Из пакета для родов возьмите широкие послеродовые зеркала.

5. Последовательно введите во влагалище зеркала, обнажив шейку матки.

6. Передайте рукоятки зеркал ассистенту. С помощью двух окончатых зажимов, начав с 12 часов, по часовой стрелке, перекладывая зажимы, осмотрите края шейки матки для обнаружения разрывов, внимательно осмотрите длину и начало разрыва.

7. Выводя зеркала, осмотрите стенки влагалища. При обнаружении разрыва установите его степень.

8. С помощью ватных тампонов последовательно осмотрите наружные половые органы, заднюю спайку, промежность.

9. При обнаружении разрыва шейки матки, влагалища и промежности необходимо произведите их ушивание с соблюдением правил асептики и антисептики на фоне обезболивания (смотрите соответствующие стандарты).

Роды являются физиологическим, то есть естественным процессом. Все этапы родовой деятельности контролируются организмом будущей мамы; главная роль в этом руководстве принадлежит нервной и гормональной системе матери. В процессе родов в организме будущей мамы происходят различные изменения: повышение тонуса мышечной стенки матки - схватки, раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовым путям, потуги, рождение плода, отделение плаценты от стенки матки и рождение последа - плаценты с остатками плодных оболочек и пуповины. За правильным развитием этих процессов следит персонал родильного отделения - врачи и акушерки. В их задачу входит поэтапное наблюдение за состоянием роженицы и плода, а также профилактика, своевременное выявление и устранение возможных осложнений родов. Сегодня мы поговорим о методах медицинского наблюдения, применяемых на различных этапах родовой деятельности.

Приёмное отделение роддома

Это первое отделение родильного стационара, в которое попадает будущая мама, поступающая на роды. После обычной процедуры оформления документов роженицу приглашают в смотровой покой. Именно здесь происходит знакомство с врачом и первый акушерский осмотр.

Сначала будущей маме предлагают полностью раздеться, для того, чтобы доктор имел возможность произвести наружный осмотр. Врач внимательно осматривает кожные покровы, обращая внимание на цвет, тургор кожи (эластичность) и наличие кожных высыпаний. Слишком бледная кожа позволяет предположить наличие анемии беременных - заболевание, характеризующееся снижением количества гемоглобина в крови. Гемоглобин отвечает за перенос кислорода; нехватка этого вещества в крови будущей мамы может привести к гипоксии плода, которая ещё более усугубится в родах. Покраснение кожи, особенно в области лица, шеи и декольте, часто является признаком гипертонии - повышенного артериального давления. Высокое давление во время родов увеличивает риск преждевременной отслойки плаценты. Синюшная окраска носогубного треугольника, кончиков пальцев кистей рук и стоп может указывать на сердечную недостаточность будущей мамы; это состояние требует особой тактики ведения родов.

Выраженный сосудистый рисунок вен нижних конечностей, выпирание венозной стенки, боль и покраснение по ходу сосудов говорят о варикозном расширении вен и возможном тромбофлебите. В этом случае будущей маме помогут перебинтовать ноги эластичными бинтами; такая мера предпринимается для профилактики тромбоэмболии (отрыв тромба от стенки сосуда из-за резкой смены венозного давления в момент потуги с последующим попаданием с током крови в сосуды других органов и их закупоркой) в родах и раннем послеродовом периоде. Расположение варикозных узлов в области промежности увеличивает риск значительной кровопотери при образовании разрывов в процессе родов, а также исключает возможность произведения эпизиотомии (разреза промежности).

Отёчность стоп и голеней, кистей рук, передней брюшной стенки у беременных чаще всего говорит о наличие тяжёлого осложнения беременности - гестоза. Эта патология значительно ухудшает общее состояние беременной и плода и также требует специальной акушерской тактики в ведении родов. Сухость и низкая эластичность кожных покровов заставляет предположить обезвоживание и общее истощение организма.

Гипертрихоз - избыточное оволосение кожи - может быть проявлением гормонального дисбаланса в организме будущей мамы, характеризующегося преобладанием «мужских» половых гормонов (адрено-генитальный синдром). В данном случае своевременное выявление проблемы позволит врачу принять меры, предупреждающие развитие патологий родовой деятельности, характерных при нарушении гормональной регуляции родов.

Наличие кожной сыпи может оказаться проявлением инфекционного заболевания (ветряная оспа, корь, краснуха и др.). В этом случае роженица представляет эпидемиологическую опасность для окружающих; инфицированным может оказаться и плод - ведь все вирусы способны проникать сквозь плацентарный барьер. При подозрении на инфекцию будущую маму переводят в специализированный роддом, а при невозможности перевода (активный период родов) помещают в отдельный бокс обсервационного отделения. Эта информация может оказаться особо ценной для беременных, страдающих аллергическими кожными проявлениями: во избежание неприятностей заранее вооружитесь справкой от дерматолога!

Во время наружного осмотра врач обращает внимание на телосложение женщины, особенности формы таза, избыточную или недостаточную массу тела, искривления позвоночника. Все данные осмотра могут иметь существенное значение в определении тактики ведения родов. Например, при некоторых формах искривления позвоночника невозможно проведение эпидуральной анестезии; избыточная масса тела почти всегда связана с гормональными нарушениями, а выраженный недостаток веса позволяет заподозрить высокую вероятность развития слабости родовых сил. По форме живота можно определить количество вод и расположение плода в матке (продольное, косое или поперечное).

Затем будущей маме предлагают прилечь на кушетку. Акушерка под наблюдением врача с помощью сантиметровой ленты определяет высоту стояния дна матки (расстояние от верхней точки матки до лонного сочленения) и окружность живота. Полученные результаты позволяют приблизительно (±200г) рассчитать предполагаемую массу плода.

С помощью специального инструмента, похожего на большой циркуль - тазомера - акушерка определяет размеры таза. Сопоставление размеров таза и приблизительной массы плода позволяет врачу сделать вывод о возможности физиологических родов. Иногда дополнительно измеряют окружность предплечья чуть ниже лучезапястного сустава (место, на которое одевают часы). Это исследование - определение индекса Соловьёва - позволяет определить ширину кости, чтобы более точно судить об истинных внутренних размерах таза женщины по результатам наружных измерений.

По окончании измерений доктор выслушивает сердцебиение плода через переднюю брюшную стенку. По количеству ударов сердца в минуту, громкости и ритмичности сердечных тонов акушер может судить о состоянии плода. Выслушивание сердечных тонов малыша производят с помощью стетоскопа - трубочки, похожей на инструмент Ай-Болита. Иногда используется портативный ультразвуковой датчик - маленький аппарат, улавливающий сердцебиение плода через переднюю брюшную стенку мамы и воспроизводящий его через динамик. В этом случае стук сердца малыша услышит не только доктор, но и мама!

Следующим пунктом акушерского осмотра является влагалищное исследование. Обычно оно производится на гинекологическом кресле смотрового кабинета, реже - на кушетке. В последнем случае будущей маме предложат лечь на спину, широко разведя и согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Влагалищное исследование роженицы производится с помощью рук, а точнее - двух пальцев руки акушера. Вторая рука снаружи фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Никаких инструментов при влагалищном осмотре на любом этапе родов не используют!

Цель первого влагалищного исследования - определение этапа родовой деятельности (степень раскрытия шейки матки), целостности плодного пузыря, предлежащей части плода (головка или ягодички) и отношения её ко входу в малый таз (прижата или расположена над входом), размеров головки. В случае значительного раскрытия шейки на момент поступления (4-5 см и более) доктор определяет расположение швов и родничков на головке малыша относительно оси таза; таким образом можно судить о правильности вставления головки во входе в малый таз и прогнозировать течение родов. Во время влагалищного исследования в смотровом покое доктор внимательно обследует стенки влагалища, определяя, не помешают ли какие-либо костные образования продвижению малыша по родовому каналу во втором периоде родов. Такие костные «выпячивания» в полости влагалища называются экзостозами и являются последствиями переломов костей таза и копчика; встречаются они довольно редко. При подозрении на подтекание вод в сомнительных случаях в процессе осмотра производят забор влагалищного содержимого для проведения «мазка на воды».

По окончании осмотра будущая мама переходит в клизменную; после клизмы и бритья промежности ей предлагают принять душ и переодеться, а затем проводят в родильное отделение.

Родблок

В родильном отделении будущая мама располагается в предродовой палате или индивидуальном боксе, рассчитаном на одну роженицу. При поступлении в родблок производится повторное акушерское исследование для уточнения акушерской ситуации после клизмы (процедура очищения кишечника обладает родостимулирующим эффектом). На этот раз доктор осматривает роженицу на обычной кровати предродовой палаты. После осмотра обязательно выслушивают стетоскопом сердцебиение плода, с помощью руки определяют силу маточного сокращения в момент схватки, затем - расслабление живота во время паузы. При необходимости проводят кардиотокографию - исследование сердцебиения плода и сократительной деятельности матки в течение 20-40 минут с помощью специального аппарата; в это время роженице предлагают лежать на спине или на боку.

По мере развития родовой деятельности врач производит акушерский осмотр не реже 1 раза в 3 часа. Осмотр производится в палате, роженица лежит на обычной кровати с разведёнными и согнутыми в коленях ногами. По результатам исследования можно судить о скорости раскрытия шейки матки, правильности вставления головки, продвижении плода по родовым путям, клиническом соответствии размеров родовых путей и головки плода, адекватности акушерской картины силе схваток и потуг, вероятности развития различных осложнений.

Помимо этого, существуют особые показания для проведения «внепланового» акушерского исследования. Это ситуации, меняющие течение родов, а потому требующие уточнения диагноза и акушерской тактики.

Разрыв плодных оболочек и самопроизвольное излитие околоплодных вод; в этой ситуации осмотр поможет предотвратить выпадение пуповины и мелких частей плода, удостовериться в правильности вставления головки и определить её отношение ко входу в малый таз
Амниотомия - прокол плодного пузыря; процедура показана при многоводии, маловодии, «плоском» (неэластичном) плодном пузыре, высоком боковом разрыве плодных оболочек, при полном раскрытии шейки матки, а такде при выявлении слабости родовых сил. Эта манипуляция (кстати, совершенно безболезненная для мамы и малыша) производится в процессе обычного влагалищного исследования
Подозрение на развитие слабости родовых сил ; влагалищное исследование позволит подтвердить или опровергнуть диагноз - при действительно слабых схватках раскрытие шейки матки не увеличивается
Подозрение на развитие дискоординации родовой деятельности - в этом случае скорость раскрытия шейки матки не соответствует силе, частоте и болезненности схваток
Появление кровянистых выделений из половых путей может свидетельствовать о разрывах шейки матки, стенок влагалища, а также являться признаком начинающейся преждевременной отслойки плаценты. В последнем случае своевременно произведённое влагалищное исследование поможет верно поставить диагноз, закончить роды экстренной операцией кесарева сечения и сохранить жизнь маме и малышу.
Решение вопроса об обезболивании родов ; при отсутствии особых показаний все виды обезболивания производятся не ранее 4см и не позднее 8см раскрытия шейки матки. Слишком раннее обезболивание может спровоцировать развитие родовой слабости, слишком позднее - отрицательно влияет на эффективность потуг и состояние новорожденного.
Появление потужных схваток свидетельствует о полном раскрытии шейки матки и начале продвижения головки плода по родовым путям; на этом этапе родов необходимо удостовериться в правильном вставлении головки в полость малого таза.
Подозрение на длительное стояние головки плода в одной плоскости таза во втором периоде родов также подтверждается с помощью влагалищного осмотра; при отсутствии эффекта от родостимуляции в этом случае показано наложение акушерских щипцов.

Перед каждым акушерским исследованием врач тщательно моет руки, одевает стерильные одноразовые медицинские перчатки и обрабатывает руки в перчатках раствором антисептика. Таким же раствором в виде спрея обрабатывается промежность роженицы перед каждым влагалищным осмотром.

При отсутствии осложнений с момента полного раскрытия (конец первого периода) и до окончания родов (рождение последа) влагалищный осмотр не производится. Во втором периоде родов при благополучном течении врач ограничивается наружным осмотром матки во время потуг и в периоды расслабления, а также регулярным выслушиванием сердечных тонов плода с помощью стетоскопа после каждой схватки.

Третий период родов также не требует проведения влагалищного осмотра. Единственным показанием на этом этапе может стать осложнение последового периода - плотное прикрепление плаценты, задержка её доли или части оболочек в полости матки. В этом случае доктор производит ручное обследование полости матки, отделение плаценты или выведение задержавшейся части последа. Манипуляция производится в условиях малой операционной, смотровой или родильного бокса под внутривенным наркозом. Во время этой процедуры родильница располагается на гинекологическом кресле или Рахмановской кровати. Ручное обследование родовых путей и полости матки занимает несколько минут.

По окончании родов врач с помощью акушерки или операционной сестры осматривает родовые пути на предмет обнаружения травм и разрывов мягких тканей. Процедура производится в родильном зале, малой операционной или смотровом покое родильного отделения. Родильница находится на гинекологическом кресле либо на Рахмановской кровати. Осмотр родовых путей после родов - единственный вариант влагалищного исследования, предполагающий использование акушерских инструментов (акушерские зеркала, отличающиеся от обычного гинекологического влагалищного зеркала, а также специальные инструменты для осмотра шейки матки и, при необходимости, ушивания разрывов). При выявлении повреждений родовых путей доктор восстанавливает разрывы, предварительно обезболив окружающие ткани раствором анестетика. На внутренние разрывы (шейка матки, стенки влагалища) накладывают рассасывающиеся швы. Повреждения кожи промежности обычно восстанавливаются нерассасывающимся материалом; эти швы при благополучном течении послеродового периода снимают на пятые сутки после родов.

При отсутствии осложнений в послеродовом периоде ближайший визит к гинекологу, сопровождающийся осмотром на гинекологическом кресле рекомендован молодой маме не ранее 6 недель со дня родов.