Образование тромбов после операции: причины.

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трёх категорий риска: низкой, умеренной или высокой.

Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относят: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.

Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы.

Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности.

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболический» или «госпитальный» трикотаж. При этом максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм рт ст, соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в проксимальном направлении, что исключает угрозу (как в случае с эластическими бинтами) ятрогенного венозного застоя.

Эти изделия длительно сохраняют компрессионные свойства, подвергаются обработке, легко надеваются и снимаются, что позволяет экономить время медицинского персонала. Применение противоэмболического трикотажа в 3 - 4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. У компрессионного белья есть 3 класса компрессии и широкий спектр современных расцветок (телесный, бронзовый, синий, серый, черный, коричневый).

К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи: прогрессирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (степень ишемии выше IIА ст.); окружность щиколотки более 35 см; после операции по аутодермопластике, пластике ротационным лоскутом или на свободной питающей ножке с целью закрытия варикозных язв; сильная деформация ног.

Размер компрессионного трикотажа подбирается строго индивидульно, с учетом морфометрических данных пациента. При выборе размера чулок следует проводить шесть измерений: длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.

Следует отметить, что данный вид медицинских изделий практически не вызывает контактной реакции кожных покровов, что очень важно для большинства пациентов, поскольку не содержит латекс.

Новая генерация госпитального трикотажа - антиэмболические чулки Т.Е.D. - обладают более надежной фиксацией на ноге благодаря наличию гибкого силиконового эластомера по краю изделия. Силиконовое покрытие комфортно для кожи и прекрасно удерживает чулки. Длительное время антиэмболические изделия поддерживают постоянную градуированную компрессию на ноге. Это позволяет увеличить ток крови на 138%. Мозаичная круговая вязка, направленная в одну сторону, правильно распределяет давление по ноге, а отсутствие давления в области подколенной вены обеспечивает свободный ток крови через этот критический участок. Эргономичность создает также прерывающий бандаж и двухслойная V-образная вставка в фиксирующей резинке чулка, предотвращающая эффект жгута на бедренной вене. Выпускаются 3 вида компрессионного трикотажа Т.Е.D.: гольфы, чулки, чулки с поясом, а 27 возможных размеров позволяют подобрать трикотаж большинству пациентов. Высокоточные производственные технологии и строгий контроль качества гарантируют правильное распределение давления и отсутствие дефекта.

Преимущества госпитального трикотажа, перед «классическим бинтованием ног» очевидно. Практически все клиники осознают, что дозированную вертикальную (стопа-голень-бедро) и горизонтальную (передняя поверхность голени - задняя поверхность голени, подколенная ямка) создать с помощью эластичных бинтов невозможно. Однако, знания не повсеместно переросли в убеждения, и тем более в клиническую практику, что послужило причиной достаточно подробного написания данного раздела.

Различные группы фармакологических препаратов специфической тромбопрофилактики

Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксипарин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин). В сравнении с НФГ, эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения (40 - 90 мин. у НФГ и 1 90 - 270 мин. - у НМГ) и ан-титромботическое действие (8 - 12 ч и 17 - 24 ч), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.

Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25 - 50% из менее, чем 18 сахаридов (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно ATIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность катализировать процесс ингибирования фактора Ха. В результате соотношение анти-Ха и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1-2, как у НФГ, а З-4:1, они обладают меньшей, чем НФГ антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются, как ранее отмечалось нами, друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимозаменяемыми и имеют разную клиническую эффективность и безопасность.

Надропарин кальций (Фраксипарин) - представляет собой офици- нальный раствор в предварительно наполненных шприцах, объемом - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 мл ссодержанием 2850 - 5700 - 7600 - 9500 МЕанти-Ха активности соответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная активность достигает максимума примерно через 4 - б ч. Активность в отношении Па меняется незначительно и максимальна через 3 ч после введения препарата.

Основными показаниями к применению являются: профилактика тромбоэм-болических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокой риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, лечении тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.

Профилактическое использование надропарина предусматривает ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 - 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства.

Эноксапарин натрий (Клексан) - низкомолекулярный гепарин, состоящий из коротких мукополисахаридных цепей со средней молекулярной массой 4500 дальтон, выпускаемый в виде водного раствора для инъекций, содержащего 1 00 мг/мл в готовых шприцах по 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл. 1 мг эноксапарина соответствует 1 00 МГ анти-Ха активности. Пик анти-Ха факторной активности достигает максимума примерно через 3 - 5 ч после подкожного введения и сохраняется в течение 24 ч.

Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии больным хирургического профиля эноксапарин начинают вводить до операции: при умеренном риске 20 мг (0,2 мл) за 2 ч до операции, при высоком 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до оперативного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней по одной инъекции в сутки в тех же дозах. Использование более высоких доз эноксапарина для профилактики тромбозов у хирургических больных нецелесообразно, так как увеличение дозы сопровождается статистически значимым повышением и анти-Ха активности, и анти-lla, что достоверно увеличивает частоту геморрагии. Поэтому более высокие дозы эноксапарина применяют только при лечении тромбозов глубоких вен, а также для профилактики тромбозов во время проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. При лечении тромбоэмболичес-ких осложнений лучшее соотношение безопасности/активности эноксапарина достигается при дозе 1 мг/кг, которую вводят подкожно два раза в сутки через 1 2 часов. При гемодиализе эноксапарин вводят первоначально в дозе 1 мг/кг для 4-часовой процедуры. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 0,5 - 0,75 мг/кг. При признаках отложения фибрина и угрозе тромбоза системы, при более длительной процедуре можно вводить дополнительно 0,5 - 1 мг/кг.

В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АПТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов. В первые дни лечения эноксапарином может появиться умеренная транзиторная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое увеличение числа тромбоцитов, повышение уровня печеночных трансаминаз. При снижении количества тромбоцитов на 30 - 50% от исходной величины лечение эноксапарином следует прекратить.

Эноксапарин должен назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени.

Препараты других фармакологических групп применяемых с целью коррекции изменений системы гемостаза

Сулодексид - (Вессел Дуэ Ф), относится к группе гепарин-сульфатов и представляет собой смесь двух гликозамингликанов, состоящую из средненизко-молекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматан сульфата (20%). Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагулянтное и вазопротективное действия, что связано с его способностью подавлять активность Ха, Па, усиливать синтез и секрецию проста цикл и на, снижать уровень фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме и повы¬шать уровень тканевого активатора плазминогена. Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применяется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском венозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Антиагрегантные препараты - препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др.

Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений

Современная стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбо¬эмболических осложнений выработана комиссией под руководством академика В.С.Савельева и принята на IX Всероссийском съезде хирургов. Необходимо определить степень риска с учетом общего состояния больного (индивидуальных особенностей, общего состояния, анамнеза, наследственности) и объема предстоящей операции, затем выбрать соответствующие профилактические мероприятия.

В первую очередь необходимо максимально сократить длительность постельного режима после различных хирургических вмешательств. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций (использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарная анестезия, эффективное послеоперационное обезболивание) и характер самого вмешательства (широкое применение менее инвазивных технологий, видеоэндохирургическая техника и др.) должны предусматривать возможность активизации пациента уже через несколько часов после его завершения. При лапароскопических операциях необходимо учитывать специфические особенности: к факторам, повышающим риск тромбоэмболических осложнений, относятся длительное пребывание больного в положении Фовлера, длительный (более 2 часов) карбоксиперитонеум и высокое инсуфляционное давление (более 12 мм рт. ст.).

Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.

Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии все больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозных расширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ED 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5 - 2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. Дозы НМГ также требуют увеличения, но при этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев тромбоз вен начинает формироваться уже на операционном столе.

Профилактически антикоагулянты после операции следует назначать в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.

Я всегда на связи с Вами, всегда рад ответить Вам по телефону (8-925 -506-77-84), или по электронной почте ([email protected]), если возникли какие-то вопросы. Можно выслать результаты анализов, УЗИ, по которым можно скорректировать лечение или поставить предварительный диагноз.

Профилактика венозного тромбоза после операции

Может ли тромбоз возникнуть у здорового человека (понятие «здоровый» мы употребляем как синоним «дома, не в больнице»). Конечно, да. И конечно этому могут способствовать некоторые заболевания – варикозная болезнь, болезни свертывания крови, онкологические заболевания, ожирение. А могут способствовать некоторые обстоятельства – длительное нахождение на ногах, длительное вынужденное положение (например, многочасовой авиаперелёт).

Однако, у больного (в смысле «после операции») возникает особый риск – это риск собственно оперативного вмешательства. То есть вероятность тромбоза у пациента, которому выполняется операция, и особенно на нижних конечностях, возрастает многократно. Решена ли проблема профилактики тромбоза на 100 процентов? Нет. Можно ли значительно уменьшить этот риск? Безусловно, да.

Здесь следует понимать, что тромбообразование – это многофакторное явление. И риски при разных операциях сильно разнятся. Наиболее серьёзными операциями в этом плане являются операции в травматологии и ортопедии, и особенно операции по замещению тазобедренного и коленного суставов.

Эти операции проводятся вблизи крупных магистральных вен. Активность этих пациентов после операции снижена. Это может создавать предпосылки для формирования сгустка крови в просвете сосуда – тромба. Иногда тромбы небольшие и ничем не угрожают, со временем они реканализируются, то есть просвет вены восстанавливается. Если же тромб объёмный и локализуется в крупном сосуде, то возникает серьёзный риск того, что он может оторваться и попасть в лёгкие. Это состояние считается очень опасным. В таком случае проводится либо терапия для рассасывания тромба, либо производится операция по извлечению тромба, либо ставится специальная сетка-фильтр выше тромба.

Конечно, такие тромбозы случаются редко. В том числе, и потому, что общепринято, что профилактика тромбоза должна быть, а профилактика, в свою очередь, складывается из нескольких моментов.

• Ранняя активизация и «вертикализация» пациента.
  То есть пациент как можно раньше должен встать и начать ходить, хотя бы по палате. Обычно после операции эндопротезирования или металлосинтеза пациентов поднимают на утро следующего дня. После этого активность постепенно увеличивают, могут быть разные варианты по нагрузке, но даже если пациент преклонного возраста или имеется какая-то сопутствующая патология – необходимо пытаться его поднимать. Кстати говоря, в этом смысле важна активизация и в постели. Плюс имеет значение изменение положения оперированной конечности, в частности рекомендуется её периодически приподнимать на подушку.
• Лечебная гимнастика.
  Даже когда пациент лежит в первые сутки после операции, ему показывают самые простые упражнения: сгибание-разгибание стоп, приподнимание колена и т.п. Важны и изометрические упражнения, то есть упражнения по напряжению мышц. Когда пациент начинает ходить, он начинает делать упражнения и стоя, продолжая при этом упражнения в постели. Работа мышц, связок, суставов создаёт благоприятные условия для венозного кровотока.
• Компрессионный трикотаж.
  Чулки создают дополнительный сдавливающий извне эффект, тем самым также препятствуя образованию тромбов. Чулки надевают сразу после операции, на здоровую конечность иногда надевают и перед операцией. Пациент находится в них всё время, снимать их можно только тогда, когда пациент находится в горизонтальном положении. Ранее широко применялись эластичные бинты, но бинты имеют многие недостатки – они быстро сбиваются, растягиваются, теряя свой эффект. И самое главное, бинты нужно накладывать с умом – с большим натяжением внизу и меньшим вверху конечности - неподготовленному человеку это просто не под силу. Чулки же изготавливаются с заранее градуированной компрессией, то есть максимальный сдавливающий эффект создаётся на уровне лодыжек, минимальный – на уровне верхней трети бедра. Очень важно подобрать правильный размер, для этого необходимо измерить объём нижней конечности на нескольких уровнях. Кроме этого, чулки различаются по степени компрессии. Для профилактических целей нужна 1-2 степень компрессии. Многие фирмы-изготовители так и называют такие чулки- «госпитальные противоэмболические».
• Медикаменты.
  Существует множество препаратов, специально разработанных для профилактики тромбоза. Очень долго золотым стандартом считались низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин и т.п.). В последние года получают всё больше применение таблетированные препараты (ксарелто, эликвис, продакса). Эти лекарства блокируют факторы, активирующие образование тромбов. Пациенты принимают эти таблетки от 2 до 5 недель после операции.

Таким образом, всё это вместе и есть профилактика тромбоза. Сюда ещё надо отнести негативные моменты, которые пациент сам перед операцией может уменьшить.

Документ разработан рабочей группой* , обсужден и принят за основу Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г.

Председатель совещания:

Савельев В.С. - академик РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии РГМУ, главный хирург МЗ РФ, Председатель правления Всероссийского общества хирургов, Президент Ассоциации флебологов России.

Участники совещания:

1. Акчурин Р. С.* — член-корр. РАМН, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии КНЦ, Москва.
2. Бебуришвили А.Г. — профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ВМА, Волгоград.
3. Васильев С.А. — д.м.н., зав. лабораторией коагулологии Гематологического научного центра РАМН, Москва.
4. Воробьев Г.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор ГНЦ колопроктологии, Москва.
5. Воробьев П.А. — профессор, руководитель лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова, Москва.
6. Гельфанд Б.Р. — профессор, зав. курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, Москва.
7. Гологорский В.А.* — профессор, зав. лабораторией анестезиологии и реаниматологии РГМУ, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ, Москва.
8. Городецкий В.М.* — профессор, зам. Директора Гематологического научного центра РАМН, главный трансфузиолог МЗ РФ, Москва.
9. Давыдов М.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
10. Ермолов А.С. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского, главный хирург КЗ Москвы.
11. Загородний Н.В. — профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии, УДН им. П.Лумумбы, Москва
12. Замятин В.В. — профессор, главный хирург Самарской области.
13. Затевахин И.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней РГМУ, главный ангиолог КЗ Москвы.
14. Кириенко А.И.* — профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, Москва.
15. Козлов В.А. — профессор, директор Центра экспериментальной и клинической хирургии, Екатеринбург.
16. Кулаков В.И. — академик РАМН, профессор, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии ПАМН, Москва.
17. Лопаткин Н.А. — академик РАМН, профессор, директор НИИ урологии МЗ РФ, Москва.
18. Лоран О.Б.* — профессор, зав. кафедрой урологии ММСИ, главный уролог МЗ РФ, Москва.
19. Малиновский Н.Н. — академик РАМН, профессор, главный хирург ЦКБ при УД Президента России, Москва.
20. Мишнев О.Д. — профессор, зав. кафедрой патологической анатомии РГМУ, Москва.
21. Озолиня Л.А. — профессор кафедры акушерства и гинекологии РГМУ, Москва.
22. Панченко Е.П.* — д.м.н., ведущий научный сотрудник КНЦ, Москва.
23. Покровский А.В.* — академик РАМН, профессор, зав. отделом сосудистой хирургии Института хирургии им. Вишневского, Президент Европейского общества сосудистых хирургов, Москва.
24. Полушин Ю.С. — профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, Санкт-Петербург.
25. Петровичев Н.Н. — профессор, зав. патологоанатомическим отделением ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
26. Кубышкин В.А. — профессор, зав. отделом Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва.
27. Цициашвили М.Ш. — профессор кафедры хирургических болезней РГМУ, Москва.
28. Черкасов В.А. — профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской медицинской академии, Пермь.
29. Черкасов М.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 РГМУ, Ростов-на-Дону.

Описание проблемы.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. 1,2 Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств) 4 , часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход. В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений.

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 1) 5,6 .

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (табл. 2).

Табл.1.
Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств * (в порядке уменьшения частоты).

Табл. 2.
Факторы риска ТГВ/ТЭЛА( 4,7).

Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%) 9 .

Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах.

Послеоперационный ТГВ при онкозаболеваниях встречается у 66−67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии 10−13 .

Особую тревогу внушает возникновение ТГВ у больных, оперированных по поводу артериальной недостаточности нижних конечностей. При аортоподвздошной реконструкции ТГВ наблюдается в 20−30% случаев, при бедренно-подколенной — в 8−20% случаев. Иными словами, чем проксимальнее уровень артериальной реконструкции, тем выше опасность развития послеоперационного венозного тромбоза. Вместе с тем, наибольшую опасность представляет ампутация нижних конечностей, при которой риск возникновения послеоперационных тромбозов возрастает до 60−70%. По данным профессора Мишнева О.Д. (2000 год), у половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни. 35

Высокий риск развития ТГВ характерен для больных урологического профиля. У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественных новообразований мочеполовых органов, ТГВ регистрируется в 40−45% случаев. У 20% больных ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, связанная с перенесенным ТГВ 6,14 .

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака.

ТГВ при беременности возникает в 5−6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и его частота составляет 0,13−0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61−1,5 на 1000 пацинток в послеродовом периоде 15,16 . В послеродовом периоде венозные тромбоэмболические осложнения возникают еще чаще, особенно при оперативном родоразрешении, когда их частота возрастает в 10−15 раз. ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности 17 .

Имеется повышенная опасность ТГВ у женщин, принимающих гормональные препараты содержащие 50 и более микрограмм эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V).

Врожденная предрасположенность к тромбозам (тромбофилия) является достаточно редким состоянием, но должна приниматься во внимание у больных, имевших тромботический эпизод в отсутствие провоцирующих факторов в возрасте до 40 лет, повторный ТГВ и соответствующий семейный анамнез. Частота врожденной тромбофилии у больных с ТГВ составляет приблизительно 8%. Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания 18 .

Больные с тромбофилией имеют высокий риск ТГВ и ТЭЛА. Они должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией.

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (табл. 3 и 4) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

Подходы к профилактике.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27−29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Табл. 3.
Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C.Samama и M.Samama, 1999, в модификации) 19 .

операцией

Состоянием больного

I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.)

Табл.4.
Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по E.Salzman и J.Hirsh, 1982) 20 .

* Илиокавальный и подколеннобедренный сегменты

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном, аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Определенное значение имеет метод анестезиологического пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) интраоперационной анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом бедра ее применение в четыре раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с интубационным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами 21 . Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 5). Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано. Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств — один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций и характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента уже спустя несколько часов после его завершения. Необходимо шире использовать возможности амбулаторного выполнения многих операций в условиях хирургического стационара «одного дня». У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей. Табл.5.
Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

профилактические мероприятия в отношении тромбозов вен должны учитывать этиопатогенетические факторы. В связи с этим следует особое внимание уделять больным с повышенным риском возникновения венозных тромбозов. Наибольший процент тромбозов вен и тромбоэмболических осложнений, как было отмечено выше, наблюдается у хирургических больных.

В послеоперационном периоде профилактика включает в себя раннюю мобилизацию больных, возвышенное положение конечностей в постели на 20-30° выше уровня кровати, эластичное бинтование конечностей во время операции и в течение всего периода постельного и полупостельного режима.У больных, перенесших острый тромбоз вен или после операций по поводу заболевания вен, длительность эластичного бинтования конечности определяется клинической картиной. Эластичная компрессия, сдавливая подкожные и мышечные вены, значительно ускоряет кровоток по глубоким венам (в 5-7 раз в покое).Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика назначаются в дооперационном периоде и в первые часы или сутки после операции.Перемежающая пневматическая компрессия, производимая с помощью специальных аппаратов, значительно снижает частоту послеоперационных тромбозов и эмболии. В настоящее время предложены и применяются в практике различные виды пневмомассажеров. С этой же целью применяется пассивное тыльное сгибание стопы при помощи педали, приводимой в действие мотором.Метод электрического стимулирования мышц голени состоит в следующем: проводится стимуляция мышц каждые 2 с при помощи гальванического тока, передаваемого двумя электродами, один из которых помещается на задней поверхности верхней трети голени, другой - на тыльной поверхности стопы. Интенсивность тока регулируется таким образом, чтобы получить быстрое негрубое сгибание стопы, что обеспечивает перемежающее проталкивание крови по венам голени.Специфическая профилактика включает в себя антитромботическую терапию и проводится больным с разными факторами риска.К другим профилактическим мерам операционных и послеоперационных тромбозов относятся: устранение тканевой гипоксии и водно-электролитных нарушений, своевременное восстановление нормальных величин ОЦК, предупреждение гипотензий, адекватное обезболивание при операции.

117. ДВС-синдром у хирургических больных. Меры профилактики, основные принципы лечения ДВС-синдрома. ДВС-синдром - наиболее распространенный вид патологии гемостаза. Его основой является генерализованное свертывание крови в сосудах микроциркуляторного русла с образованием большого количества микротромбов и агрегатов кровяных клеток. При этом происходит блокировка нормального кровообращения в большинстве органов и систем, приводящая к развитию в них глубоких дистрофических изменений. Вслед за интенсивным свертыванием крови развиваются гипокоагуляция (снижение способности крови к свертыванию), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в единице объема крови) и геморрагии (кровотечения). Синдром возникает при самых разнообразных заболеваниях, всегда приводя к потере жидкостных свойств крови и нарушению ее циркуляции в капиллярах, что несовместимо с нормальной жизнедеятельностью организма. Вместе с тем тяжесть, распространенность и скорость развития ДВС-синдрома очень разнообразны - от молниеносных смертельных форм до латентных (скрытых) и затяжных, от генерализованного свертывания крови до региональных и органных тромбогеморрагий.Лечение ДВС-синдрома: Лечение ДВС-синдрома зависит от стадии процесса. В первую очередь необходимо устранить причину, вызвавшую активацию тром - бокиназы (тромбопластина). Если видимая причина отсутствует, то необходимо начать посиндромную терапию, направленную на вос­становление адекватной гемодинамики, микроциркуляции, дыха­тельной функции легких, коррекции метаболических нарушений.ВI стадии ДВС-синдрома рекомендуется (обязательно!) при­менять гепарин по 100-400 ЕД/кг (суточная доза) подкожно 3- 6 раз в сутки или внутривенно путем постоянной инфузии (от 400-500 до 2000 ЕД/ч и более) через дозатор.
Необходимо введение донаторов AT-III: кубернина и свежеза­мороженной плазмы (СЗП) - в I стадии достаточно инфузии 200- 300 мл СЗП (5 мл/кг) в сутки на фоне введения гепарина. Введен­ный непосредственно в плазму гепарин из расчета 0,1-0,25 ЕД/мл повышает активность AT-III по отношению к факторам Ха и 1Ха в 1000(!) раз, обрывает процесс внутрисосудистого свертывания и тем самым не дает развиться коагулопатии потребления.Для нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции в последнее время широко рекомендуется при­менение 6% или 10% оксиэтилированного крахмала до 10 мл/кг или реополиглюкина в той же дозировке. С этой же целью назнача­ют: внутривенно курантил 10-20 мг в сутки, папаверин 3-5 мг/кг (в сутки), компламин 10-20 мг/кг в сутки.Во II стадии ДВС-синдрома доза СЗП увеличивается до 10- 15 мл/кг в сутки. Гепарин в микродозах добавляется только в СЗП. Переливание сухой плазмы и фибриногена противопоказано(!). Введение СЗП следует проводитьструйно.
В III стадии (гипокоагуляции) показано введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол - 1000-2000 Атр ЕД/кг массы телаОдним из наиболее перспективных и безопасных методов ле­чения ДВС-синдрома является лечебный плазмаферез. Его эффект обусловлен деблокированием системы мононуклеарных фагоци­тов и выведением из кровотока продуктов коагуляции и фибри­нолиза, белков «острой фазы» воспаления, циркулирующих им­мунных комплексов и других соединений, обуславливающих раз­витие синдрома эндотоксикоза. Эксфузируют не менее 70-90% ОЦП с возмещением СЗП в полном объеме.

Выражение «любое заболевание проще предотвратить, чем лечить» особенно касается венозного застоя, учитывая его широкое распространение и и последствия.

Тем более что в большинстве случаях он протекает бессимптомно и на достаточно поздних сроках.

Угроза возникновения тромбов внутри глубоких вен нижних конечностей велика в таких случаях:

• пожилой возраст пациента;
• ожирение;
• оперативное вмешательство;
• травма;
• злокачественная опухоль;
• ограничения двигательной активности в течение длительного времени;
• варикозное заболевание или ранее перенесенные ;
• применение гормональной терапии;
• заболевание крови, ведущее к ее сгущению;
• беременность и послеродовый период.

Степень риска тромбоэмболических осложнений, таблица 1

При отсутствии профилактики степень риска тромбоэмболии значительно увеличивается, что наглядно показано в таблице 2.

Меры предотвращения тромбоэмболии должны быть приняты еще до операции, продолжаться в момент и после оперативного вмешательства.

1. Своевременное занятие лечебно-оздоровительной гимнастикой, использование элементарных тренажеров и частые прогулки на свежем воздухе под наблюдением медперсонала.
2. Интенсивная деятельность больного влияет на ускорение кровотока и предупреждает венозную гиперемию. В таком случае рекомендуется использовать компрессионные бинты и чулки, которые оказывают постепенное снижение давления от периферии.
3. Применение антикоагулянтов. К этому вопросу стоит подойти с характерной осторожностью ввиду того, что существует вероятность либо кровотечения, либо . Комплексный подход позволит избежать неприятных последствий и осложнений.

Основная методика предотвращения послеоперационных ВТЭО и ТЭЛА

Традиционные в послеоперационном периоде направлены на купирование кровотечений и ускорение кровотока в магистральной подкожной вене.

Таким образом, проводятся профилактические мероприятия, которые можно разделить на фармакологические (антикоагулянтные) и механические.

Несомненную роль во время проведения операции и анестезии играют:

• современный подход к хирургии и техники, подкрепленные последними исследованиями;
• регионарная анестезия;
• предотвращение заражения ран;
• действенные обезболивающие.

Фармакологическая профилактика тромбоэмболии после операции подразумевает использование следующих групп лекарственных препаратов:

1. Антикоагулянты прямого действия , которые понижают количество : гепарин, гирудин и др. При использовании гепарина существенно уменьшается вероятность тромбоэмболии, но при этом растет риск кровотечения. Поэтому целесообразно отметить, что клинический эффект на этом фоне либо совсем мал, либо вовсе отсутствует. В случае лечения больных инсультом, применение гепарина приводит к образованию тромбоза глубоких вен после хирургической операции, при этом влияние на тромбоэмболию легочной артерии неизвестно.
2. Антикоагулянты непрямого действия затрудняют образование протромбина в печени, который участвует в свертывании крови: дикумарин, варфарин, фенилин и др.

Механическая профилактика тромбоэмболии в хирургии подразумевает использование компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы), выполнение лечебно-оздоровительной гимнастики и интенсивные прогулки на свежем воздухе.

Эластичное белье в несколько раз уменьшает угрозу образования венозного застоя за счет максимального давления в области икр с последующим его снижением в проксимальном направлении.

Производители компрессионного белья предлагают широкий ассортимент лечебной и профилактической продукции, которая подбирается в зависимости от необходимого размера и степени компрессии.

И соответственно, назначается только специалистом.

Таким образом, рекомендуется применять низкомолекулярный гепарин (при существенном заболевании, неподвижности и т.д.), носить компрессионный трикотаж или (кава-фильтр), который устанавливают в нижнюю полую вену, чтобы предотвратить развитие ТЭЛА.

Различают временные и постоянные противоэмболические фильтры. Временный фильтр обычно применяют в период родов, операций или при назначении курса тромболитических препаратов.

При венозном тромбозе с риском ставят постоянный противоэмболический фильтр. Данная процедура является действенным методом, позволяющим избежать смерти пациентов с высоким риском ВТЭО.