Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Механическая желтуха: что это такое, прогноз жизни

Термин «обтурационная желтуха» (механическая, подпеченочная желтуха) указывает на клинико-гуморальный синдром, определяемый током желчи в поджелудочной железе через сосочек Фатера в двенадцатиперстную кишку. Этот синдром характеризуется наличием повышенных сывороточных показателей холестаза: билирубина, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы с незначительным увеличением трансаминазы.

На уровне патофизиологической сферы определяется расстройство усвоения организмом витамина К, недостаточность гепатоцитов, отсутствие солей желчных кислот в кишечнике, что приводит к эндотоксемии, что, в свою очередь, вызывает гемодинамические изменения в почках, предрасполагает к гнойно-септическим осложнениям, приводит к многофункциональным изменениям всех органов и систем.

Патогенез и этиология заболевания

Условия, при которых проявляется обтурационная желтуха, достаточно исследованы. Учеными названы основные причины:

Состав крови плода отличается от состава крови новорожденного высокой концентрацией билирубина, чем объясняется желтый цвет кожи младенцев. Увеличение билирубина - безвредное явление для малышей, которое очень быстро проходит. Как правило, уже после первого прикладывания новорожденного к груди матери желтый цвет значительно бледнеет и постепенно совсем исчезает.

В случае очень большой концентрации билирубина нередки серьезные, необратимые повреждения в головном мозге. При превышении допустимого процента кожа новорожденного приобретает синюшный цвет из-за того, что световая энергия расщепляет билирубин в растворимые молекулы. В крайних случаях малыш нуждается в переливании крови.

Новорожденные (с большей долей вероятности) заболевают механической желтухой, если:

роды были преждевременными;
младенцы азиатского происхождения;
ребенок получил синяки во время процесса родов;
большая потеря веса у новорожденного;
роды происходили на большой высоте (в самолете);
мать страдает диабетом.

Исследования, проведенные в России в 2002 году, показали, что новорожденные до восьми недель с обтурационной желтухой часто имеют бессимптомные инфекции мочевыводящих путей. Более ранний (до 2002 года) научный анамнез показывал наличие бактериальных инфекций. Международной ассоциацией педиатров рекомендуется брать обязательные анализы на наличие патологий мочеполовых органов у новорожденных.

Клинический анализ

Возникновение механической желтухи как следствия желчнокаменной болезни отмечается у 82% диагностированных взрослых людей, в основном женщин. Остальной процент приходится на опухолевые обструкции, которые встречаются преимущественно у мужчин.

Основные симптомы:

нарастающая тупая боль в правом подреберье;
темная моча, обесцвеченный кал;
желтый цвет кожи, слизистых и склер;
зуд эпидермиса;
тошнота, рвота;
отсутствие аппетита, быстрая потеря веса;
субфебрильная температура тела;
четко очерченные холестериновые отложения на веках;
увеличенная печень.

Клинические признаки подпеченочной желтухи варьируются в зависимости от степени тяжести заболевания. Билирубин при сбое нормальной работы поджелудочной железы и печени может достигать 20–30 мг/дл. Ели убрать все противодействующие факторы, то билирубин нормализуется в течение 1–2 недель, что, конечно, невозможно при запущенной форме основного заболевания.

Диагностика обтурационной желтухи

На начальном этапе заболевания диагностировать механическую желтуху непросто, так как основные симптомы сходны со многими различными патологиями: вирусным гепатитом, внутрипеченочным холестазом и др. Поэтому при выявлении патогенеза преимущество отдается инструментальным исследованиям:

ультразвуковая диагностика - наиболее легкий, неинвазивный способ установить генезис патологии. Этот метод указывает на камни в желчном пузыре с точностью до 90%. К ошибкам можно отнести идентификацию конкрементов к опухоли;
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - необходима при сомнениях в правильности диагностики УЗИ. В проток вводится специальный раствор, после чего делаются снимки, позволяющие диагностировать опухоль в очень маленьких размерах. Следует знать, что диагностика инвазивная и может вызывать ряд осложнений;
релаксационная дуоденография - позволяет выявить симптом Фростберга - деформацию внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и дивертикулу двенадцатиперстной кишки; заболевания, указывающие на индуративный панкреатит или рак поджелудочной железы;
чрескожная чреспеченочная холангиография - показана при закупорке желчных протоков у ворот печени. Тонкая игла с контрастным веществом вводится в печеночный проток под наблюдением УЗИ. Такой способ чреват осложнениями (перитониты, внутренние кровотечения), поэтому проводится только в экстренных случаях;
сканирование печени радиоактивным изотопом золота или технецием - малоприменяемый метод, используется в особо сложных случаях: при диагностике сложных опухолей или альвеококкозе;
лапароскопия - самый инвазивный метод, обычно применяется при диагностировании метастаз.

Медикаментозная помощь при желтухе

В случае желчнокаменной болезни, при которой пациент отказывается от операции, или хирургическое вмешательство не является целесообразным, лечение механической желтухи сводится к попытке растворить конкременты путем введения солей перорально.

Поскольку опорожнение желчного пузыря является важным фактором, нормальное его функционирование сначала должно быть создано с помощью оральной холецистографии.

Работа урсодезоксихолевой кислоты (10 мг/кг/сут) направлена на то, чтобы сократить секрецию желчи. В свою очередь, это уменьшает насыщенность холестерина в поджелудочной железе. У 30–40% больных это приводит к постепенному растворению камней.

Тем не менее, камни могут появляться в течение 5 лет после того, как препарат перестает применяться (50% больных).

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия используется в качестве дополнительного средства к пероральной растворяющей терапии.

К противопоказаниям относятся осложнения желчнокаменной болезни (например, холецистит, билиарный панкреатит), беременность и коагулопатия. Часто отказом от дробления камней в желчном пузыре является частота рецидивов, до 70%.

В случае злокачественной обструкции желчных путей мета-анализ показал, что эндоскопический дренаж является самым безопасным и эффективным методом по сравнению с билиарным стентированием в отношении предоперационных и послеоперационных осложнений. В мета-анализ не включались данные рандомизированных контролируемых испытаний.

Хирургический метод

Как и в случае медицинской помощи, необходимость хирургического вмешательства зависит от причины билиарной обструкции.

Холецистэктомия является рекомендуемым лечением в случаях симптоматического холелитиаза, в противном случае имеется повышенный риск развития осложнений. Открытая холецистэктомия является относительно безопасным методом, с уровнем смертности 0,1–0,5%.

Лапароскопическая холецистэктомия - наиболее щадящий метод при лечении симптоматических желчных камней, частично из-за более короткого периода восстановления, снижения послеоперационного дискомфорта, а также приемлемого косметического результата.

Приблизительно в 5% случаев лапароскопические манипуляции преобразуются в открытые полостные операции из-за сложности в визуализации анатомии или выявленных в процессе осложнениях.

Трансплантация печени рассматривается врачами в особо опасных случаях.

Профилактика возникновения патологии

Оливковое и льняное масла в ежедневном рационе питания в терапевтических дозах (20–25 мл в сутки) защитят печень от разрушения, помогут быстрее восстановиться после уже перенесенных заболеваний.

Ожирение, избыточное потребление пищи, а также быстрая потеря веса могут привести к образованию камней с потенциальной билиарной обструкцией, что, несомненно, нанесет вред качеству жизни. И только постепенное и умеренное снижение веса поможет избежать возникновения заболеваний и последующего появления механической желтухи.

Уменьшение потребления насыщенных жиров и увеличение в рационе клетчатки поможет снизить риск развития камней в желчном пузыре. Употребление свежих овощей и фруктов - основная помощь, препятствующая различным патологиям, так как клетчатка, содержащаяся в этих продуктах, уменьшает нагрузку на печень, помогает органам пищеварения и улучшает обмен веществ.

Регулярные физические упражнения препятствуют образованию коагулянтов различного генеза и прочих желчнокаменных осложнений.

Кроме этого, немаловажную роль играют поливитамины, содержащие альфалиполиевые кислоты, белковые добавки, незаменимые жирные кислоты и пищеварительные ферменты для повышения иммунитета.

Обтурационный холецистит

Обтурационный холецистит развивается на фоне острого воспаления стенки желчного пузыря при обтурации пузырного протока конкрементами. Отмечается заболевание скоплением огромного количества гнойного выделения внутри желчного пузыря. Воспаление не является самостоятельной болезнью. Это скорее всего проявление осложнения острого калькулезного холецистита. Обычно от данного заболевания женщины страдают во много раз чаще мужчин.

Признаки патологического процесса

Острый обтурационный холецистит развивается весьма длительно, а конкременты могут образовываться несколько лет. Симптомы начинают проявляться, когда камни уже оформились и начинают затруднять прохождение желчи. В это время больной, как правило, начинает чувствовать определенные симптомы:

тошноту;
рвоту желчным содержимым;
горечь во рту;
увеличение печени;
появление болей различного характера в правом подреберье.

Боль может распространяться в правое плечо и под правую лопатку. Если больному проделать глубокую методическую пальпацию, то можно почувствовать увеличенный желчный пузырь. Впоследствии может подняться температура тела, проявиться лихорадка, тахикардия, желтушный цвет кожного покрова.

Причины

Причин для развития обтурационного холецистита специалисты определяют несколько. Самой главной является скопление конкрементов в желчном пузыре. Кроме этого, существуют и другие основания для развития патологии.

В результате инфекций в сочетании с холециститом может развиться холангит, то есть воспаление внутрипеченочных желчных ходов.

Неинфекционная этиология проявляется слабее, но при отсутствии должной терапии симптомы усиливаются.

Этапы развития

Холецистит обычно начинается с закупорки желчевыводящего протока. Во время застаивания желчи образуется обтурационная желтуха, по причине которой и появляется желтушный цвет кожи. Во время объединения застоя и инфекции симптомы обостряются, больной начинает с каждым днем все хуже себя чувствовать.

Существует несколько этапов воспалительного процесса:

катаральная форма, которая отличается легкостью прохождения. На этой стадии пациент жалуется на боль в правой стороне и общее недомогание. Лечение проходит легко.
флегмонозная, где отмечается уже повышение температуры, тахикардия, ярко выражено вздутие кишечника, образовывается гнойный экссудат и боль становится острее.
обостренный клинический этап – гангренозный. Больной страдает тяжелой интоксикацией, при которой начинают отмирать ткани, возможно заболевание перитонитом.

Дифференциальная диагностика

Диагностировать обтурационный холецистит можно с помощью ультразвукового исследования. Именно УЗИ позволяет выявить наличие твердых образований, уплотнений и изменения стенок желчного пузыря.

Кроме этого, проводятся лабораторные исследования печеночных проб крови, мочи. Обтурационный холецистит диагностируется посредством эхографии. Если необходимо, проводится дополнительно МРТ, компьютерная томография, лапароскопия, а также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Медикаментозное лечение

Решение о лечении принимается индивидуально, отталкиваясь от существующей клинической картины и состояния больного.

При консервативной терапии врачи обычно назначают анальгезирующие, желчегонные, спазмолитические препараты, антибиотики, диуретики, чтобы нормализовать тонус билиарной системы. Лекарства предназначены для растворения желчных камней и нормализации проходимости желчного протока.

Важно: для получения наибольшего эффекта лечение должно быть комплексным.

В основном при обтурационном холецистите назначается хирургическое вмешательство – холецистэктомия, при котором удаляют желчный пузырь. Наименее травматичным способом является лапароскопическая холецистэктомия, осуществляющаяся с помощью проколов.

Диетотерапия

При лечении обтурационного холецистита большое внимание уделяется диетотерапии. Для уменьшения кислотности и снижения выделяемой желчи нужно полностью исключить из питания жареную и копченую пищу. Необходимо также сократить употребление мучного и сладкого. Продукты рекомендуется есть вареными, тушеными или запеченными. Преимущество имеют овощи и фрукты.

Принимать пищу следует маленькими порциями до шести раз в день, чтобы поддерживать ритм выработки желчи. Все продукты должны быть богатыми витаминами и микроэлементам и не содержать грубой клетчатки.

При обтурационном холецистите нельзя принимать:

соленье;
консервации;
копченье;
цитрусовые;
маринованные и молочные продукты;
газированные напитки.

Пищевой рацион должен быть богат кашами, киселями, паровыми котлетами, белым хлебом.

Чтобы избежать проблем со здоровьем, нужно постараться предотвратить заболевание. Для этого необходимо соблюдать правильный режим питания, вести здоровый образ жизни, пить больше воды, следить за весом своего тела. Самое главное, при возникновении проблем в брюшной полости нужно сразу же обратиться к врачу. Не нужно доводить свой организм до осложнений, при которых удаляют желчный пузырь. В этом случае вам придется всю жизнь придерживаться строгой диеты, лишив себя маленьких гастрономических радостей.

Кожный зуд при заболевании печени

Заболевания печени – тяжелые состояния, при которых страдают все органы и системы. Когда нарушается ее правильное функционирование, возникает множество симптомов. Печень является одним из самых важных органов в теле человека. Она непосредственно участвует в метаболизме биологически активных веществ и прочих соединений в организме, выступает в роли фильтра, выводя токсины, метаболиты гормонов и лекарств, задействована в обменных процессах.

Симптомы болезни печени не всегда являются специфичными только для патологии этого органа. Иногда больной может не обратить внимание или пропустить важное проявление заболевание – например, кожный зуд или сыпь.

Важно не упустить начавшееся заболевание печени, ошибочно приняв подобный симптом за проявление аллергической реакции.

Почему чешется кожа и возникает сыпь?

Чаще всего кожные покровы тела чешутся из-за возникновения застоя желчи и как следствие возникновения желтухи. Зуд при заболеваниях печени чаще всего появляется вместе с печеночной и подпеченочной желтухой. Но не всегда кожа чешется и окрашивается одновременно. Иногда кожный зуд является ранним и единственным симптомом нарушения функции печени, например, при циррозе. От момента появления зуда и до возникновения желтухи может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет.

Также следует помнить, если вы болеете гепатитом и внезапно появился зуд кожи – это может свидетельствовать об обострении процесса.

Зуд вызывают желчные кислоты, попавшие в кровь.

При нормальном функционировании печени они должны выделяться с желчью. Расчесы тела и жжение являются следствием раздражающего действия желчных кислот на нервные окончания в коже. Возможно появление сыпи на теле. Чаще всего кожа тела чешется в ночные часы. Зуд носит интенсивный характер и выраженное жжение, доставляя сильные мучения пациенту и лишая его сна.

При расчесывании сыпи на кожи тела могут образовываться раны, которые нередко воспаляются и инфицируются. Возникновению сыпи способствует нарушение дезинтоксикационной функции печени. Орган не справляется с токсинами и продуктами жизнедеятельности организма и в результате появляется сыпь. Кожный зуд не имеет четкой области расположения.

Что такое желчные кислоты и какие причины их попадания в кровь?

Желчные кислоты – сложные биохимические соединения, которые образуются из холестерина и вырабатываются гепатоцитами. Вместе с желчью жирные кислоты поступают в желчный пузырь, а оттуда по протоку в двенадцатиперстную кишку. Основные функции желчных кислот:

участвуют в пищеварении, эмульгируют жиры и помогают их дальнейшему всасыванию;
стимулируют двигательную активность кишечника, препятствуют застою пищи и возникновению запоров;
регулируют микрофлору кишечника, подавляя рост болезнетворных микроорганизмов;
участвуют в поддержании нормального уровня холестерина в крови;
способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов.

Выполнив свои функции в двенадцатиперстной кишке, желчные кислоты всасываются в кровоток и поступают обратно в печень, а далее в желчный пузырь. Таких циклов желчные кислоты делают 6–8 раз в день, в зависимости от приема пищи. Затем, утратив стабильность, выводятся вместе с калом.

При нормальном функционировании печени и желчного пузыря, желчные кислоты в активном промежуточном состоянии не попадают в кровь, так как являются токсичными.

При нарушении работы этих органов большое количество кислот выходит в кровеносное русло и вызывает появление зуда и сыпи.

При каких состояниях возникает зуд кожи?

Главная причина зуда кожи – холестаз, нарушение циркуляции желчных кислот и попадания их токсических форм в кровь.

Поражение гепатоцитов.

Больные жалуются на боли в правом боку и в области правого подреберья. Так как нарушается работа гепатоцитов, они не могут выполнять в полном объеме свою функцию. Желчные кислоты попадают в кровь и вызывают раздражение нервных окончаний, что вызывает зуд, жжение и сыпь на коже. При инфекционных гепатитах такой симптом встречается реже, чем при циррозе. Почти у половины больных первичным билиарным циррозом это был первый повод обращения за медицинский помощью.

Холестаз

Уменьшение выделения желчи, непроходимость общего желчного протока. Это патология возникает в результате закупорки самого протока или сдавливания его снаружи. Чаще всего причинами являются закупорка камнем желчного протока и онкологические заболевания, приводящие к сдавливанию его извне или прорастающие в просвет протока. Из-за нарушения оттока желчи, избыток желчных кислот всасывается в кровеносное русло и вызывает интенсивный зуд и жжение кожи.

В этом случае кожа чешется гораздо интенсивнее, чем при печеночной причине и зуд возникает значительно чаще, примерно в 25% случаев заболеваний. Кожные покровы при таких состояния окрашиваются сначала в желтый, а затем приобретают зелено-оливковый цвет. Этот вид желтухи называется подпеченочный. Болезненные ощущения гораздо интенсивнее, острее. Локализуются в области печени или правом подреберье. Симптомы интоксикации выражены ярче: лихорадка, озноб, тошнота, рвота, слабость, раздражительность, головные боли и бессонница.

Побочный эффект

Прием лекарственных препаратов, вызывающих холестаз – некоторые антибиотики (фенотиазин, эритромицин, толубутамид), гормоны (тестостерон, анаболические стероиды, гормональные оральные контрацептивы, эстрогены, прогестерон).

Как отличит зуд кожи при болезнях печени от аллергических реакций?

Зуд кожи, возникающий в результате поражения печени и желчных путей, имеет интенсивный характер, чаще возникает ночью. Расчесывание не приносит облегчения. Кроме зуда присутствуют другие симптомы заболевания печени (желтуха, сыпь, боли в области правого подреберья, диспептические расстройства), на коже могут появиться высыпания, сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), синяки и кровоизлияния, а также нарушение пигментации (пигментные пятна).

Главное отличие в том, что при печеночном зуде абсолютно не эффективны антигистаминные препараты, которые являются основным лечением при аллергических реакциях.

При подозрении на патологию печени доктор обязательно рекомендует провести дополнительные методы исследования:

ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;
общеклинический и биохимический анализы крови (определение функциональных печеночных проб – билирубин, ферменты, состояние белкового обмена – белок сыворотки крови и его фракции и холестерин);
коагулограмма (состояние свертывающей системы крови).

Лечение зуда кожи при заболеваниях печени

Специфического лечения зуда кожи не существует, так как это не причина болезни, а только ее симптом, такой как, например, боли в области правого подреберья. В зависимости от этиологии заболевания подбирается нужное лечение. Стоит помнить, что все симптомы индивидуальны и зависят от множества причин – пола, возраста, наличия других острых или хронических заболеваний, приема лекарств и так далее.

Чем раньше будет поставлен диагноз и назначено лечение, тем быстрее устранится зуд кожи.

Для лечения причин, вызвавших этот неприятный симптом, обычно используют комплексную терапию:

дезинтоксикационные препараты (сорбенты, растворы для внутривенного введения и очистки крови);
противовирусные и антибактериальные препараты;
противовоспалительная терапия;
препараты, связывающие жирны кислоты и билирубин;
гепатопротекторы: область применения препаратов этой группы огромна, периодическое употребление их является прекрасным профилактическим средством болезней печени;
препараты для повышения иммунитета;
витамины и пробиотики;
хирургическое лечение – удаление кисты, опухоли, камня;
отмена медицинских препаратов, вызывающих холестаз.

Выводы

У вас чешется кожа, появились сыпь и жжение? Вы чувствуете недомогание, возникают расстройства пищеварения, тяжесть в области правого подреберья или в правом боку? Не откладывайте свой визит к врачу. Этот с виду несерьезный симптом может быть следствием очень серьезных болезней печени, таких как гепатит, цирроз или даже онкология.

Ранняя диагностика, выявление причины и правильное лечение помогут быстро избавиться от неприятных симптомов и восстановить работу печени.

Source: lechenie-pechen.ru

Желтуха – наиболее яркий симптом заболевания. Она появляется чаще всего через 12 – 14 часов после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных появляется кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит, наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.

При обтурационной желтухе желчь не поступает в кишечник, поэтому стул становится светлым, повышается уровень прямого билирубина, желчные пигменты в моче отсутствуют. На основании билирубинового обмена дифференцировать желтуху не всегда возможно. Необходимо учитывать клиническую картину, данные опроса, лабораторных и инструментальных исследований.

Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ.

Эндоскопическая холецистэктомия выполняется через проколы брюшной стенки. Наиболее распространенной является методика, при которой выполняется четыре прокола передней брюшной стенки (два по 5 мм и два по 10 мм). Через эти проколы в брюшную полость вводятся инструменты. Главным элементом инструментария является сложная оптическая система. В брюшную полость для осмотра вводится стерильный углекислый газ, после чего органы брюшной полости хорошо видны на экране. Удаленный желчный пузырь извлекается из брюшной полости через прокол в области пупка, который нередко требует расширения.

Показаниями к эндоскопической холецистэктомии являются:

1) хронический холецистит

2) острый холецистит

3) полипы желчного пузыря

4) холестероз желчного пузыря

Преимущества эндоскопической холецистэктомии по сравнению с открытой операциоей :

1) менее выраженный болевой синдром (как правило только в первые сутки)

2) сроки пребывания больного в стационаре и восстановления трудоспособности значительно сокращаются

3) отсутствие послеоперационных грыж высокая степень косметичности (рубцы после проколов через несколько месяцев практически незаметны).

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОКН): ОПРЕДЕЛЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ.

Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту.

1. По происхождению – врожденные и приобретенные. Врожденные – пороки развития – атрезии тонкой и толстой кишки, атрезии заднепроходного отверсия.

2. По механизму возникновения – механические и динамические.

3. Механическую кишечную непроходимость подразделяют на обтурационную (без сдавления сосудов брыжейки), странгуляционную (со сдавлением сосудов) и сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией – инвагинация).

4. По уровню непроходимости – на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную).

5. По клиническому течению – на полную и частичную, на острую и хроническую.

ЭТИОЛОГИЯ ОКН

2 группы факторов:

1. Предрасполагающие

· Врожденные анатомические изменения в брюшной полости: пороки развития и аномалии – общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в диафрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и щелей в брюшной полости.

· Приобретенные анатомические изменения изменения в брюшной полости: спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествующего воспалительного процесса или травмы; воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов; опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.

2. Производящие: внезапное повышение внутрибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузка пищеварительного тракта и др.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при заку порке просвета кишкиопухолями, исходящими из стенки кишки, рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургическихвмешательств, желчными камнями, перфорировавшими стенку желчного пузыря икишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами.

Обтурационная непроходимость может развиваться также вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или большими кистами,исходящими из соседних органов.

Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудахбрыжейки возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси,образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкойспайками.

К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию --внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупориваетпросвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишкипроисходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли(странгуляция).

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либостойким парезом кишечника. В основе функциональных расстройств, ведущих кдинамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшнойполости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшиннойклетчатке (паранефрит и др); травмы и травматические операции, интоксикация,острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечныхсосудов, инфаркт селезенки), за-брюшинные гематомы и др. Метаболическиенарушения (диабетическая, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином)также могут привести к развитию динамической кишечной непроходимости.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКН.

Наиболее выраженные изменения происходят при странгуляционной непроходимости кишечника. Они характеризуются нарушениями кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и воспалительными реакциями. Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы отмечается усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. На слизистой оболочке – некрозы. В слизистом и подслизистом слоях – кровоизлияния. В поздние сроки на приводящей петле появляются перфорации. Некротические изменения более выражены в слизистой оболочке. Изменения во внутренних органах отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и перитонита.

ПАТОГЕНЕЗ ОКН.

Патофизиологические нарушения вызваны в основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией, бактериальным фактором.

Факторы влияющие на выраженность этих нарушений: тяжесть общего состояния, потеря большого количества воды, электролитов, белка.

При острой непроходимости в кишках выше места препятствия скапливаются газы, происходит вздутие кишечных петель, нарушаются процессы всасывания. Реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает секвестрация жидкости, которая обусловлена застоем кишечного содержимого, сдавлением сосудов с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость.

За сутки непроходимость может депонироваться до 8-10 л пищеварительных соков, что ведет к тяжёлой дегидратации и создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя. Может произойти перфорация.

В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника содержимым, наступает раздражение рвотного центра и появляется многократная рвота. Развивается тяжелая дегидратация. Это приводит к гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации и к уменьшению диурезе.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ОКН.

Ведущие симптомы: схваткообразные боли (появляются в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации), рвота, гиперстальтика, задержка стула и газов.

Боли – ранний и постоянный симптом, начинаются внезапно.

Рвота бывает у большинства больных. При высоко непроходимости многократная, не приносит облегчения. При низкой непроходимости может отсутствовать. Могут иметь «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.

Задержка стула и газов не достоверный симптом. В первые часы стул может быть самостоятельным вследствие неполного закрытия просвета кишки.

Общее состояние тяжелое. Вынужденное положение, беспокоен. Температура вначале нормальная и субнормальная (35,5-35,8), при осложнении перитонитом повышается до 38-40. Выраженная тахикардия. Низкие показатели АД. Язык сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях трещины слизистой оболочки – перитонит.

Вздутие живота. При высокой тонкокишечной непроходимости может отсутствовать. При непроходимости в нижних отделах тонкой кишки – симметричное вздутие. При толстокишечной непроходимости – асимметрия живота. При недостаточности илеоцекального клапана – симметрично вздут. При заворотах сигмовидной кишки – вздутие верхних отделов правой или левой половины живота.

При перкуссии – высокий тимпанит. Слышен шум плеска.

При пальцевом исследовании иногда можно обнаружить причину непроходимости.

ОАК – увеличение количества эритроцитов, повышение гемоглобина, высокий гематокрит, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

3 периода непроходимости:

1 – начальный – при странгуляционной непроходимости, преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера.

2 – промежуточный – расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов, нарушения функционального состояния жизненно важных органов.

3 – терминальный – перитонит, токсикоз, нарушения всех жизненно важных функции, часто необратимые расстройства гомеостаза.

Диагностика

Данные анамнеза и клиническое исследование.

Рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография брюшной полости ив контрастное исследование тонкого и толстого кишечника путем интестиноскопии и ирригоскопии.

Обзорную рентгенографию выполняют в вертикальном и горизонтальном положениях. Обнаруживают отдельные петли кишечника, заполнение жидкостью и газом.

Контрастное исследование дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке. Ирригоскопия позволяет установить уровень и причину непроходимости.

На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные опухолью, сужение дистального отдела сигмовидной кишки в виде клюва при ее заворотах, дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца, тризубца при илеоцекальной инвагинации.

Ректо- колоноскопия – ранняя диагностика.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОКН.

Всех больных с подозрением на непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Чем позже госпитализируют больных с острой кишечной непроходимостью, тем выше летальность.

При всех видах странгуляционной кишечной непроходимости, как и при любых видах обтурациий кишечника, осложнённых перитонитом, необходимо неотложное хирургическое вмешательство. В связи с тяжёлым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (≤1,5-2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.

Динамическую кишечную непроходимость лечат консервативно, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием лечебных мероприятий.

Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела.

Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивое послеоперационное лечение водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение

Во-первых, необходимо обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.

Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и мочевого пузыря), составляет не менее 3-4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

В-третьих, для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

В-четвёртых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.

В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе - средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчёта 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).

И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению) - жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительных количеств жидкости, используют инфузии низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативное лечение, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). Если непроходимость не разрешается, проведённое лечение служит мерой предоперационной подготовки.

Хирургическое лечение

· устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;

· ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния;

· резекцию кишечника при его нежизнеспособности;

· предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;

· предотвращение рецидива непроходимости.

Во время операции хирург, помимо ликвидации непроходимости, должен оценить состояние кишечника, некроз которого возникает как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Оставление в брюшной полости некротизированной кишки обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

Устранив непроходимость путём радикальной или паллиативной операции, хирургдолжен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восстановление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндотоксемии с самыми печальными для больного последствиями. Методом выбора в решении данной проблемы считают интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желудок с помощью гастростомы, цекостомы, аппендикостомы или через задний проход.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости . Если это весьма вероятно, необходимо предпринять меры по предотвращению такой возможности. Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива непроходимости зависят от её причины, они представлены ниже.

… несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах .

Механическая желтуха у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой вызывается обтурацией магистральных желчных протоков конкрементами, реже стенозом фатерова соска, холангитом или сдавлением терминального отдела холедоха головкой поджелудочной железы.

Клиника и диагностика . Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.

В диагностике предпочтение отдается УЗИ как методу неинвазивному и скрининговому.

Лечение у всех больных с различными формами острого холецистита направлено на устранение болевого синдрома, применение дезинтаксикационной и противовоспалительной терапии. Экстренная операция (в течение 2 – 3 часов с момента поступления) производится больным, имеющим признаки перитонита. Срочная операция (24 – 48 часов) выполняется больным, у которых сохраняется клиническая картина обтурационного холецистита, нарастают симптомы воспалительного процесса и эндотоксикоза. К отсроченной операции – в «интервале» - готовятся больнее, у которых благодаря консервативной терапии происходит купирование приступа острого холецистита (в течение 24 – 48 часов) и восстановление оттока желчи в 12-перстную кишку.

Общие принципы подготовки к операции : нормализация гомеостаза, создание функциональных резервов жизненно важных органов, лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, адаптация психики больного.

В случаях стихания приступа острого холецистита, но сохранения явлений механической желтухи интенсивная предоперационная подготовка и топическая диагностика поводятся в ближайшее время, не превышая 5-дневного срока от момента поступления.

Оперативное лечение . Адекватным радикальным оперативным вмешательством является холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных протоков. Каждая операция при холецистите должна сопровождаться ревизией магистральных внепеченочных протоков. Дальнейшая тактика зависит не только от характера патологического процесса в желчевыводящих путях, но и от резервных возможностей больного. Иногда при тяжелом состоянии больного (старческий возраст, сопутствующие заболевания) производится холецистолитостомия. Наиболее сложным и ответственным моментом является операция на холедохе. Показания к холедохотомии могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания к холедохотомии : механическая желтуха на момент операции; пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни; наличие дефектов наполнения по ходу протоков на операционных рентгенограммах; вклиненный камень большого дуоденального соска; отсутствие эвакуации контрастного вещества в 12-перстную кишку на операционных рентгенограммах.

Относительные показания к холедохотомии : желтуха в анамнезе или перед операцией; сморщенный желчный пузырь, широкий пузырный проток (более 3 мм), мелкие камни в желчном пузыре; широкие внепеченочные желчные протоки (более 10 мм); сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контрастного вещества на рентгенограммах.

Наиболее распространенными способами наружного дренирования желчевыводящих протоков являются : (1) по Пиковскому: тонкий дренаж проводится в пузырный проток; (2) по Вишневскому: дренаж, приблизительно равный диаметром холедоху и имеющий овальное отверстие, отступая от дистального конца на 2 – 4 см, проводится в сторону ворот печени; (3) по Керу (в настоящее время этот дренаж признан наиболее удачным): дренаж представляет собой трубку Т-образнной формы, благодаря которой желчь оттекает естественным путем в просвет 12-перстной кишки, либо при повышении давления в холедохе дополнительно оттекает наружу.

Наружная холедохостомия управляема на всех этапах послеоперационного периода, не вносит новые анатомические взаимоотношения в желчевыводящие протоки. Наряду с наружным дренированием в хирургии желчных путей применяется внутреннее дренирование , чаще всего для этого используют холедоходуоденостомию. Основными показаниями к ней служат протяженные тубулярные стриктуры терминального отдела общего желчного протока, также расширение его свыше 2 см в диаметре.

При ущемленном камне дуоденальном соске, рубцовом стенозе большого дуоденального соска, при необходимости ревизии панкреатического протока больным выполняются трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с пластикой. Наряду с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией широко применяется и эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

25.06.2013

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

В диагностике предпочтение отдается УЗИ как методу неинвазивному и скрининговому.

Теги:
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 25.06.2013 06:35:00
Кем создан (ID): 1

По сообщениям Института скорой помощи, каждый десятый взрослый мужчина и каждая третья женщина страдают от воспаления желчного пузыря. В 99% случаев при калькулезном холецистите обнаруживают желчнокаменную болезнь. Основные причины широкого распространения заболевания является недостаток физической нагрузки, преобладание жирной пищи и невнимание к собственному здоровью. Своевременное лечение калькулезного холецистита и соблюдение правил здорового образа жизни позволяют рассчитывать на благоприятный прогноз.

О природе заболевания

Калькулезный холецистит желчного пузыря – это стадия развития желчнокаменной болезни (ЖКБ). Обычно патология развивается по следующему сценарию:

изменение состава жидкости, развитие способности образовывать камни (литогенные свойства), образование сладжа, или желчной замазки, выпадение осадка;
образование камней (конкрементов), расположенных на дне желчного пузыря;
при попадании конкрементов в область шейки пузыря и в просвет желчевыводящих путей возникают острый калькулезный холецистит, холангит, печеночная колика, механическая желтуха;
при повреждении камнями слизистой оболочки органа, образовании пролежней, нарушении кровотока развивается хроническая форма воспаления.

Причиной ЖКБ, хронического калькулезного холецистита и его осложнений может стать инфекция. В норме жидкость обладает бактерицидными свойствами и защищает от опасной микрофлоры не только билиарную систему, но и кишечник. ЖКБ характеризуется качественными изменениями состава желчи и потерей антибактериальной функции. Инфекции поднимаются по желчным каналам, через лимфу и кровоток попадают в билиарную зону, вызывают воспалительные процессы. В этом смысле особенно опасен сальмонеллез. При снижении местного иммунитета воспаление могут вызвать условно безопасные бактерии, которое в норме присутствуют в кишечнике.

Калькулезный холецистит встречается только во взрослом возрасте. У детей может обнаруживаться инфекционная бескаменная форма воспаления.

После 50 лет около трети населения сталкиваются с вопросом о хроническом калькулезном воспаление – что это такое, как его лечить. Поэтому даже при незначительных регулярных сбоях в работе пищеварительной системы необходимо обращаться к терапевту.

Факторы риска

По информации ВОЗ, взрослые женщины в пять раз чаще страдают от ЖКБ и ее осложнений, чем мужчины. Хронический калькулезный холецистит поражает людей старше 40 лет. После 70 лет болезнь обнаруживается одинаково часто у обоих полов. Факторы, которые увеличивают риск развития воспаления:

особенности питания: преобладание жареных блюд, жирной пищи, прием пищи один-два раза в день;
диабет;
светлый тип волос;
ожирение;
стрессы;
голодание, быстрое похудение.

Уровень заболеваемости ЖКБ вырос на 30% в сравнении с концом прошлого века. Этому способствуют пассивный образ жизни, погрешности питания, снижение качества продуктов. Хронический калькулезный холецистит чаще выявляют у женщин по следующим причинам:

влияние женских половых гормонов на работу желчных протоков, часто признаки калькулезного воспаления органа обостряются перед менструацией и во время ее;
грудной тип дыхания, ограниченное движение диафрагмы, что способствует застою жидкости;
употребление недостаточного количества жидкости;
применение диет и голодания для снижения веса;
многократные роды;
прием гормональных медикаментов, в том числе оральных контрацептивов;
эмоциональность и низкий уровень стрессоустойчивости.

Многократная беременность приводит к нарушениям работы желчного пузыря. Это связано с давлением, которое испытывают внутренние органы на поздних сроках и перед родами, и гормональной перестройкой организма. Орган плохо сокращается и опорожняется, в нем застаивается секрет, образуется густая замазка. Из-за увеличенной матки в билиарной зоне нарушается кровоток. У 12% женщин обнаруживают конкременты после рождения ребенка. У трети пациенток мелкие конкременты выходят с жидкостью, а риск заболевания снижается.

ЖКБ и хронический калькулезный холецистит несут опасность во время беременности. В третьем триместре и во время родов конкременты в желчном могут начать движение, вызвать острый приступ воспаления. У людей с лишним весом, как и у беременных, орган сдавлен, нарушено кровообращение в этой области. Однако быстрое похудение, монодиеты и голодание повышают опасность воспаления. Такой рацион приводит к редкому опорожнению желчного пузыря и застою секрета.

Физиологические причины

Предпосылками к развитию желчнокаменной болезни являются патологические изменения билиарной зоны:

Дискинезия, или нарушение согласованной моторики желчного пузыря и сфинктеров. Эта функция регулируется гормонами двенадцатиперстной кишки. В норме сокращение стенок пузыря сопровождается расслаблением сфинктеров и выбросом секрета в тонкий кишечник. При гормональном сбое согласованная работа органов нарушается. Прекращается нормальный отток жидкости, возникает угроза развития ЖКБ.
Дисхолия, или изменение состава желчи. У здорового человека жидкость имеет жидкую консистенцию не дает осадка. В ее состав входят холестерин и билирубин, которые не растворяются в воде. Эти вещества переносятся мицеллами, образованными желчными кислотами и их производными. При низкой концентрации последних и повышенном уровне холестерина, желчь становится литогенной и образует осадок.
Нарушение кровообращения билиарной зоны. Причиной могут служить ЖКБ, патологии системы кровообращения, излишний вес, беременность, травмы.
Гормональные сбои.
Кишечные инфекции. Вредоносные бактерии влияют на состав жидкости. В секрете образуется литохолиевая кислота, которая повреждает слизистую органа.

Обычно причины взаимосвязаны и действуют одновременно.

Симптомы воспаления

Острая форма заболевания быстро развивается и характеризуется следующими отличиями:

выраженный болевой синдром с правой стороны под ребрами;
температура тела до 38.5, более высокий показатель говорит об осложнении обтурационного калькулезного холецистита;
частое поверхностное дыхание.

Для больного характерно лежачее положение с подогнутыми ногами, лицо искажено гримасой боли. При механической желтухе кожа и склеры глаз имеют желтоватый оттенок, язык обложен бежевым или коричневым налетом. При пальпации правого подреберья больной жалуется на резкую боль, рефлекторно напрягает мышцы живота. Боль имеет резкий, раздирающий характер.

Наиболее тяжело протекают деструктивные формы увеличения желчного пузыря: флегмонозная и гангренозная. Симптоматика включает характерные черты разной степени тяжести, сопутствующие интоксикации:

тошноту и рвоту;
лихорадку, температуру выше 38 градусов;
холодный липкий пот, бледные кожные покровы;
нарушения сознания;
нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

У пожилых пациентов признаки острого калькулезного холецистита смазаны. Температура может не подниматься из-за слабого ответа иммунной системы. При гангренозном увеличении пузыря боль может исчезнуть, что связано с гибелью нервных окончаний в стенках желчного пузыря.

Признаки хронического калькулезного холецистита:

ноющие боли в правом подреберье;
возможна небольшая температура в течение длительного времени;
нарушение пищеварения: запоры, диарея, непереносимость жирного и молочного, вздутие, метеоризм;
нарушения работы желудка, горький привкус во рту.

Калькулезный холецистит может осложнится острым приступом воспаления и желчной коликой. Провоцирующие факторы могут быть незначительными:

погрешности питания; употребление жирной пищи, переедание, долгий голод;
неудачное движение, тряская езда, поднятие тяжести, рвота;
сжатие области желчного пузыря тугим поясом или одеждой;
стрессовая ситуация;
кишечная инфекция;
менструация.

Симптомы калькулезного холецистита могут проявляться даже после обычной зевоты. Болевой синдром усиливается после еды, ночью и ранним утром.

Дифференциация диагноза

Симптомы ЖКБ и хронического поражения желчного пузыря могут совпадать с проявлениями других заболеваний. При подозрении на хронический калькулезный холецистит необходимо уточнить диагноз, исключив патологии с похожими признаками:

пищевую аллергию, дисфункция желчного пузыря нередко характеризуется непереносимостью молочной пищи;
заболевания сердца;
хронические инфекции, длительное повышение температуры можно связать с течением туберкулеза, ревматизма, тонзиллитом и другими болезням.

При увеличении желчного пузыря тупая боль может отдавать в правую руку, лопатку, шею. Иногда пациент указывает на область сердца. Отличительная особенность болевого синдрома при калькулезном холецистите – его связь с приемом пищи.

При острой фазе заболевания важно исключить патологии с похожими симптомами:

аппендицит;
острый панкреатит;
желчную колику;
язвенные заболевания желудка и кишечника;
кишечную непроходимость;
инфаркт миокарда.

Только специалист может верно интерпретировать признаки калькулезного холецистита и назначить грамотное лечение.

Патологические изменения органа и виды воспаления

Холецистит проявляется в острой и хронической форме. В первом случае заболевание характеризуется яркой симптоматикой, быстрым развитием и более опасными осложнениями. Хронический калькулезный холецистит менее выражен, может длиться годами, пока пациент готов терпеть дискомфорт. Формы воспалительного процесса:

катальная, поражается слизистая желчного, иногда более глубокие ткани;
флегмонозная, выделяется большой объем жидкости, гной наполняет резервуар, пропитывает его стенки, через свищи и прободные язвы может попадать в брюшную полость, развивается эмпиема желчного пузыря;
гангренозная, омертвение стенки, затем всего желчного;
эмфизематозная, в результате которой образуются газы. Которые наполняют пузырь и способствуют размножению патогенной микрофлоры.

При хроническом калькулезном холецистите обычно поражается вся слизистая. Орган может быть увеличенного или уменьшенного размера. Однако его стенки всегда утолщены. При калькулезном холецистите на УЗИ видны конкременты. Иногда конкременты в желчном плотно заполняют всю его полость. Из-за постоянного давления образуются пролежни на стенках.

Под влиянием воспалительного процесса повреждения превращаются в перфорации, свищи, спайки с другими органами. Желчь с жидкостью и конкрементами попадает в брюшную полость. Близлежащие лимфатические узлы увеличены. Под влиянием литогенной желчи стенки желчного пузыря могут быть кальцифицированы, что усугубляет клиническую картину заболевания.Холецистит опасен осложнениями:

холангит;
перитонит;
панкреатит;
механическая желтуха;
онкология.

Диагностика

Во время осмотра врач проводит опрос больного о характере боли и проявлении других симптомов, обращает внимание на цвет кожи, языка, склеры глаз. С помощью пальпации выявляет очаг и характер боли.

Помогают составить представление о клинической картине следующие методы диагностики:

анализ крови;
ультразвуковое исследование брюшной полости;
рентген;
дуоденальное зонирование или получение желчи для анализа.

С помощью УЗИ выявляют присутствие и расположение камней, характер патологических изменений органа, наличие в нем жидкости или газа. Анализ крови дает представление об особенностях воспалительного процесса и повышенном уровне холестерина. Забор жидкости позволит увидеть изменение ее состава, включение воспалительной жидкости, гноя, сгустков, конкрементов.

Лечение

При остром холецистите больному требуется срочная госпитализация в хирургическое отделение. Обычно врач выбирает активно-выжидательную позицию, исключает другие опасные патологии, назначает УЗИ, лабораторные анализы.

В 85% случаев приступ холецистита лечится лекарственными средствами и переходит в стадию ремиссию без хирургического вмешательства.

Однако у трети пациентов наблюдается повторное обострение болезни в течение первых трех месяцев после приступа. Пациенты с хроническим заболеванием обычно наблюдаются у гастроэнтеролога или терапевта.

Медикаментозная терапия

Лечение острого холецистита предполагает прием следующих препаратов:

антибиотики для подавления инфекций и воспалительного процесса, их состав и продолжительность приема определяется в зависимости от тяжести заболевания;
обезболивающие медикаменты: Папаверин, Баралгин, Атропин и другие;
вспомогательные средства, направленные на вывод токсинов, поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

При лечении хронического холецистита без операции помимо антибактериальных и обезболивающих средств используют холеретики, которые содержат желчь животных, экстракты желчегонных трав или синтетические компоненты. Яркими примерами холеретиков являются Аллохол, Холензим.

Однако некоторые врачи сомневаются в целесообразности назначения желчегонных средств при калькулезном холецистите и ЖКБ.Такую точку зрения в научных статьях выказывает теоретик гастроэнтерологии Н.С. Голиков. В комментариях специалист указывает на следующие недостатки холеретиков:

лекарство не лечит непосредственно желчный пузырь, в котором необходимо купировать воспаление;
увеличенное количество желчи может привести к движению камней.

Для лечения ЖКБ могут использоваться холекинетики: Ксилит, Сорбитол. Медикаменты усиливают тонус желчного пузыря, расслабляют сфинктеры протоков, что означает нормализацию общей моторики билиарного тракта.

Хирургическое вмешательство

Большей части пациентов назначают консервативное лечение хронического калькулезного холецистита. Только 15% больным проводят хирургическую операцию. Однако холецистэктомия занимает второе место после операции по удалению аппендицита. В связи с разработкой малоинвазивных методов (менее травматичных) процедура поставлена на поток. Показания к оперативному вмешательству:

тяжелые формы острого калькулезного холецистита;
частые обострения хронического калькулезного холецистита;
пожилой возраст;
проживание в районах, удаленных от центров медицинской помощи.

В случаях когда может возникнуть необходимость срочного хирургического вмешательства, рекомендуют провести плановую операцию в период ремиссии. Это снижает риск осложнений, которые проявляются в следующем виде:

развитие инфекции;
неполное удаление конкрементов;
повреждение желчных протоков;
раздражение культи желчного протока;
возникновение спаек.

При остром холецистите операцию могут проводить как в первые сутки, так и после 4-6 недель по окончании медикаментозной терапии. Единой точки зрения на этот вопрос нет. Ранняя операция позволяет снизить риск повторного приступа, избежать срочного вмешательства. Отложенная холецистэктомия позволяет провести глубокое исследование симптомов, а значит, избежать ошибочного диагноза. Нередко медикаментозная терапия позволяет сохранить желчный пузырь и отказаться от операции.

Холецистэктомия проводится двумя способами:

открытая операция;
лапароскопия.

Лапароскопическая операция выполняется с помощью проколов в брюшной полости. Имеет сокращенный срок восстановления больного, меньший риск осложнений. Это значит, что пациент восстанавливает трудоспособность уже через несколько суток после процедуры. Однако полная адаптация организма длится около двух лет. Лапароскопия не проводится при выраженных патологических изменениях желчного пузыря: многочисленных спайках, угрозы перфорации стенки органа, возможности истечения содержимого в брюшную полость.

При противопоказаниях к проведению холецистэктомии используют другой малоинвазивный метод лечения – холецистэктомию. Процедура представляет собой дренаж желчного пузыря через проколы в брюшной полости. К органу подводят катетер, через который откачивают его содержимое и доставляют лекарство к очагу.

Постхолецистэктомический синдром

По разным данным, у 40-50% пациентов после удаления желчного пузыря наблюдаются следующие симптомы:

боли с правой стороны живота:
нарушение работы кишечника, неустойчивый стул;
привкус горечи;
тошнота, рвота.

Такое состояние называют постхолецистэктомическим синдромом. Причины подобного состояния могут быть связаны с послеоперационными осложнениями, неверно поставленным диагнозом, обострением других патологий пищеварительной системы. Иногда дискомфорт вызван адаптацией организма к новым условиям.

Диетотерапия

Пищевое поведение оказывает значимое воздействие на работу билиарной зоны: рацион, количество и объем порций регулируют процесс выброса желчи. При заболеваниях желчного пузыря используют лечебную диету №5, разработанную в середине прошлого века М.И. Певзнером, основоположником русской диетологии. Главные принципы рациона при холецистите:

есть часто, каждые два-три часа;
порции должны быть примерно равными;
пищевая ценность соответствует физиологическим потребностям больного, не допускается голод или переедание.

Для разжижения желчи необходима вода, это значит, что в сутки важно выпивать не менее полутора литра свободной жидкости. Диета предполагает уменьшение количества животных жиров и рафинированных углеводов. Рацион должен содержать все необходимые полезные вещества и клетчатку. Режим питания включает следующие продукты:

жареные, копченые, консервированные блюда;
алкоголь;
кофе;
шоколад, какао;
молочные и кисломолочные продукты с высокой жирностью, острые сыры;
жирную свинину, говядину, баранину, сало, мозги, язык, печень;
жирную рыбу;
красное мясо куры, индейки, утятину, гусятину;
покупные соусы, майонез;
свежий хлеб, сдобу, выпечку из ржаной муки;
десерты с кремом;
пшено, кукурузную крупу, горох, фасоль;
овощи и фрукты с высоким содержанием кислот и эфирных масел: щавель: шпинат, редьку, редис, репу, белокочанную капусту, свежие чеснок и лук, свежие пряные травы;
кислые ягоды;
неразбавленные соки.

Во время обострения болезни пищу варят или готовят на пару. В период ремиссии блюда можно запекать. При подаче еда и напитки должны быть теплыми. Холодная пища вызовет спазм сфинктера Одди и болевые ощущения. Во время приступа острого калькулезного холецистита и после хирургического вмешательства показан голод в течение одного – трех дней. Больному можно пить небольшими порциями питьевую негазированную воду. В тяжелых случаях водно-солевой баланс организма сохраняют с помощью капельниц.

В первое время после приступа и во время реабилитации применяют диету №5А. Пищу подают в виде перетертых блюд. Измельчают кусковое мясо, крупы и супы. Разрешены только вареные и паровые теплые блюда. Это позволяет обеспечить механическое, термическое и химическое щажение билиарного тракта.

Состав стола №5:

Хлебобулочные изделия	Вчерашний белый хлеб, галетное печенье и другие пресные изделия
Мясо	Постная говядина, свинина. Крольчатина
Птица	Белое мясо куры, индейки без кожи
Молочные продукты	Молочные и кисломолочные продукты с низким показателем жирности, пресный сыр
Овощи и фрукты	Кабачок, тыква, патиссон, картофель, цветная капуста, морковь, брокколи, огурцы, помидоры, сладкие яблоки, груши, бананы, сладкие ягоды
Масло	Сливочное и растительные нерафинированные масла в небольшом объеме
Яйца	Можно белок, желток исключается или используется его половина
Напитки	Соки, разбавленные водой, чай, компоты и кисели, напиток из шиповника
Крупы и макароны	Макароны из пшеницы твердых видов, гречка, рис, овсянка

Диета является полноценной и во многом совпадает с общими нормами здорового питания. Дополнить ее можно лечебной физкультурой, одобренной лечащим врачом. При выполнении физических упражнений важно избегать резких движений, переутомления. Удачным выбором будет скандинавская ходьба. Однако заниматься спортом можно только в период ремиссии. При калькулезном холецистите могут назначить специальный лечебный рацион:

магниевая диета с ограничением употребления жиров и белков животного происхождения и большим количеством продуктов с высоким содержанием магния. Ее основная цель – снижение литогенности желчи;
лечение хронического калькулезного холецистита минеральными водами. Направленное на уменьшение кислотности желчи и ее литогенных свойств;
лечение острого калькулезного холецистита овощными соками.

Такие схемы питания составляет гастроэнтеролог. Самолечение может привести к обострению и движению конкрементов в органе.

Заключение

Среди осложнений желчнокаменной болезни калькулезный холецистит является наименее опасным. Своевременная диагностика и лечение позволяют сохранить для пациента возможность нормального образа жизни. При возникновении боли в правом подреберье, непереносимости жирной пищи, привкуса горечи во рту, частых нарушениях работы кишечника необходимо своевременно обратиться к терапевту. Эффективной профилактикой болезней билиарной зоны является соблюдение правил здорового питания и регулярные физические нагрузки. На ранних стадиях холецистит можно вылечить лекарственными средствами, коррекцией рациона. Однако нередко требуется хирургическое лечение, которое позволяет сохранить нормальный образ жизни, избежать тяжелых последствий заболевания.