- Повышенная ломкость костей. Наиболее типичны переломы длинных трубчатых костей (бедренной, плечевой, костей предплечья и голени). Патологические переломы могут возникать у плода во время беременности, в процессе родовой деятельности и в первые месяцы жизни (во время игр, пеленания, одевания, купания ребенка). Во время родов часто бывают переломы ключицы, костей конечностей, особенно при применении различных акушерских пособий, например, щипцов.
- Изменение формы и укорочение костей в результате неправильного сращения переломов.
- Деформация (изменение формы) грудной клетки.
- Мягкие кости черепа.
- Серо-синяя склера (белок) глаза из-за недоразвития его соединительной ткани и просвечивания внутренней оболочки, содержащей пигмент (красящее вещество).
- Позднее прорезывание зубов у детей (позже 1,5 лет), крошение зубов; цвет зубов желтый - “ янтарные зубы”.
- Слаборазвитые мышцы (дряблые, значительно уменьшены в объеме).
- Часто возникают паховые, пупочные грыжи.
- Слабость связочного аппарата сустава.
- Снижение слуха из-за прогрессирующего разрастания соединительной ткани между мелкими косточками (молоточек, наковальня, стремечко) полости среднего уха.
- Отставание в физическом развитии.
- Низкий рост.
Формы
Различают две формы:
- раннюю, или врожденную форму (болезнь Фролика). При данной форме переломы возникают во время беременности и в первые дни после рождения ребенка;
- позднюю форму (болезнь Лобштейна). Переломы возникают, когда ребенок начинает ходить. Эта форма имеет более благоприятное течение, чем ранняя форма.
- 1 тип: патологические переломы возникают после рождения;
- 2 тип является наиболее тяжелой формой. Проявляется значительными нарушениями развития скелета (укорочение и искривления костей; вследствие множественных переломов на их поверхности появляются выступы) с отставанием в физическом развитии;
- 3 тип является менее тяжелым, чем тип 2 . При данном типе переломы возникают от момента рождения до подросткового возраста;
- 4 тип характеризуется наименее выраженными проявлениями нарушений. У таких больных заболевание обычно сопровождается преждевременным развитием остеопороза (уменьшение плотности кости, способствующее снижению прочности) в возрасте 40-50 лет;
- 5 тип: типу 4, но есть уникальные гистологические данные (строение тканей). Кость имеет « сетчатое строение» (сетчато-подобный тип);
- 6 тип : клинические признаки соответствуют типу 4, но есть и уникальные гистологические данные костной ткани (" рыбья чешуя");
- 7 тип связан с мутацией протеина (белка) хрящевой ткани;
- 8 тип - тяжелый и смертельный, связан с изменением белка, имеющего в своем составе аминокислоты – лейцин и пролин.
Причины
- Причиной данного заболевания является мутация гена Col AI и Col AII, который приводит к недостаточному образованию коллагена (важного компонента костной ткани) либо аномальному его строению. Вследствие этого кости становятся хрупкими, что клинически и проявляется патологическими переломами, особенно длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной, костей предплечья и голени).
- Выделяют два типа наследования:
- аутосомно-доминантный (характерен для 1-5 типов);
- аутосомно-рецессивный (характерен для 7 и 8 типов).
При аутосомно-рецессивном типе наследования больными рождаются те дети, родители которых имеют мутацию гена Col AI или Col AII. У таких больных течение заболевания более тяжелое: множественные переломы возникают во время беременности матери или сразу же после родов.
Диагностика
- Анализ анамнеза и жалоб заболевания:
- повышенная ломкость длинных костей конечностей с последующим изменением их формы и укорочением;
- серо-синие склеры (белки) глаз;
- снижение слуха вплоть до полной его утраты после 20-30 лет.
- Семейный анамнез: наличие заболевания у одного из родителей или у дальних родственников.
- Рентгенологическая картина зависит от тяжести данного заболевания. Основным клиническим признаком является распространенный остеопороз (уменьшение плотности кости, способствующее снижению ее прочности) всего скелета. Отмечаются:
- значительное истончение наружного компактного слоя длинных трубчатых костей (бедренной, плечевой, предплечья и голени);
- уменьшение диаметра кости;
- патологические переломы с дальнейшим образованием костной мозоли (структура, которая образуется при сращении костей вследствие перелома);
- кости черепа у новорожденных истончены, между ними долгое время остаются расширенные швы.
- Биопсия кости - метод исследования, при котором проводится прижизненный забор маленького кусочка костной ткани (биоптата) из организма с диагностической целью. При данном заболевании забор биоптата проводится из подвздошной кости. При исследовании полученного биоптата отмечают уменьшение плотности костной ткани, истончение наружного компактного слоя длинных трубчатых костей.
- Биопсия кожи с целью изучения дефекта коллагена (главный белок костной ткани).
- Молекулярно-генетический анализ: коллагена (ДНК-анализ определенных генов из образца крови или слюны с целью выявления мутаций, характерных для заболевания).
- Возможна также консультация , .
Лечение несовершенного остеогенеза
Так как данное заболевание является наследственным, то применяют только симптоматические методы лечения.
- В первую очередь медикаментозная терапия должна быть направлена на усиление образования главного белка костной ткани – коллагена. Стимулятором является соматотропин, параллельно с ним назначают антиоксиданты, соли кальция и фосфора, витамин D2.
- После окончания курса лечения соматотропином назначают стимуляторы минерализации костной ткани (гормоны паращитовидных желез) и поливитаминные препараты.
- Также используют физиотерапевтические методы лечения (электрофорез с солями кальция – проникновение лекарственного вещества в организм человека под действием электрического поля), массаж, лечебно-профилактическую физкультуру.
- В тяжелых случаях для устранения деформаций (изменение формы и размера) конечностей показано оперативное вмешательство. Показанием к хирургической коррекции являются углообразные искривления сегментов конечностей со значительным уменьшением их размера. В данном случае прибегают к остеотомии (рассечение кости с целью устранения неправильной формы) с различными вариантами остеосинтеза (сопостановление костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций).
Различают накостный и интрамедуллярный остеосинтез.
- При накостном остеосинтезе фиксатор располагается внутри тела человека, но снаружи кости, тем самым сопоставляя костные отломки между собой. Недостатком данного метода является повреждение надкостницы (соединительная ткань, окружающая кость снаружи).
- При интрамедуллярном остеосинтезе фиксатор вставляют внутрь кости, сопоставляя таким образом костные отломки.
Осложнения и последствия
- Искривление конечностей вследствие неправильного сращения переломов.
- Полная утрата слуха (тугоухость).
- Раннее выпадение зубов.
- Частые пневмонии (воспаление легких) из-за деформации грудной клетки.
Профилактика несовершенного остеогенеза
- Наличие больных в родословной является прямым показанием к медико-генетическому консультированию.
Определение
(лат. osteogenesis imperfecta; иначе «несовершенное костеобразование», болезнь «хрустального человека») - одно из заболеваний характеризующееся повышенной ломкостью костей.
Вследствие группы генетических нарушений, люди с несовершенным остеогенезом либо имеют недостаточное количество коллагена, либо его качество не соответствует норме. Так как коллаген - важный белок в структуре кости, это заболевание влечёт за собой слабые или ломкие кости.
Заболевание было известно уже давно, на что указывает случай рождения ребенка с переломами костей описаный в 1637 году.
Причины
В 1788 году было высказано мнение о том, что внутриутробные переломы являются следствием врожденного сифилиса, так как внутриутробного рахита не бывает. Со временем и сифилис был исключен как фактор этой болезни.
В 1849 году был описан синдром хрупкости костей с множественными переломами, которые возникали внутриутробно или после рождения, и дал ему название "osteogenesis imperfecta", которой пользуемся до сих пор.
Клиницисты различают две формы несовершенного остеогенеза - раннюю (внутриутробную или пренатальную), когда переломы костей возникают внутриутробно или во время родов, и форму постнатальную или позднюю.
Хотя считали, что дети, рожденные с пренатальной формой болезни, умирают в первые месяцы жизни, но многие клиницисты указывают на возможную жизнеспособность этих детей.
Теперь однозначно известно, что чем раньше болезнь проявляется, тем тяжелее ее течение и худший прогноз.
Выделяют четыре стадии течения несовершенного остеогенеза:
- латентную;
- стадию переломов костей;
- стадию глухоты;
- стадию устойчивого остеопороза.
Но указанная классификация не дают адекватного ответа на вопрос о причинах возникновения болезни. К сожалению, не существует надлежащей системы для разграничения вариантов течения несовершенного остеогенеза, которые бывают у детей.
Симптомы
Клинические проявления заболевания различны в зависимости от типа болезни и возраста больного, его индивидуальных, генетически обусловленных особенностей. При пренатальной форме болезни дети рождаются очень ослабленными, иногда нежизнеспособными. Во время родов, несмотря на их нормальный ход, у детей возникают переломы костей. При рождении иногда можно обнаружить деформации конечностей после неправильного срастания внутриутробных переломов. Клинически диагноз несовершенного остеогенеза основывается в основном на наличии искажений конечностей вследствие полных и неполных переломов костей, атрофии мышц, голубых склер и "янтарного" цвета зубов. Позже переломы костей возникают часто при пеленании ребенка, купании или одевании распашонок, ползунков. Как правило, переломы бывают поднадкостничными, с угловым смещением отломков диафизов бедренной или плечевой кости, реже костей предплечья и голени. Иногда случаются переломы костей таза и позвоночника. Они быстро срастаются - поэтому лечение необходимо начинать немедленно. Следует отметить, что переломов костей кисти и стопы почти никогда не бывает. А после переломов не возникают псевдоартрозы.
У нелеченых детей переломы срастаются с угловыми деформациями сегментов конечностей и выраженной гипертрофической мозоли, которая пальпируется. Конечности относительно туловища непропорционально коротки и деформированные.
Как было сказано, в результате частых, иногда множественных, переломов и легочных воспалительных осложнений дети с ранней формой болезни умирают в первые дни или месяцы после рождения и редко доживают до 10-летнего возраста.
Поздняя форма несовершенного остеогенеза может проявляться переломами костей у детей, которые считаются здоровыми, между 2 и 12 годами жизни, реже в юношеском возрасте, а также у взрослых, хотя считают, что после полового созревания переломы костей встречаются редко, а порой и вовсе отсутствуют.
При поздней форме несовершенного остеопороза генеза частота переломов бывает разной, от нескольких до десятков раз с различной локализацией. Иногда у детей обнаруживают деформации костей позвоночника и нижних конечностей без перенесенных классических переломах обусловлено микротрещинами костей. В длинных костях, ребрах, ключицы не бывает осколочных переломов, так как действующая сила мала. Характер переломов костей, ход их сращения не отличаются от переломов при ранней форме несовершенного ос теогенезу и псевдоартрозы почти никогда не наблюдаются. Переломы сопровождаются болью, припуханием, крепитацией обломков т.п..
При этой болезни у больных всегда отмечается общее недомогание; атрофия мышц вследствие щадящего образа жизни; слабость связочно-капсульного аппарата суставов, что приводит их нестабильность, а также подвывихи или вывихи. Могут быть искривление позвоночника и плоская грудная клетка.
Классификация
На основе генетических исследований многих авторов было выделено четыре типа болезни, которые сегодня можно принять в качестве стандарта:
- I и IV - болезнь с аутосомно-доминантным типом наследования и мягким ходом;
- II - болезнь, при которой больные умирают сразу после рождения или несколько позже, вследствие множественных патологических переломов или легочных инфекционных осложнений;
- III - заболевание с аутосомно-рецессивной формой наследования, больные живут нормально и имеют в основном проблемы в лечении переломов костей.
Диагностика
Для несовершенного остеопороза характерна триада симптомов: повышенная ломкость костей, голубизна склер и тугоухость. Тугоухость развивается постепенно после половой зрелости, в результате склеротических изменений и сращения мелких косточек среднего уха. Однако во всех случаях наблюдаем глухоту при повышенной ломкости костей. Зато голубизна склер является постоянным признаком этого заболевания, она обусловлена истончением склер и просвечиванием пигмента сосудистой оболочки.
Диагностика несовершенного остеогенеза не причиняет значительных трудностей. Она основывается на указанной триаде симптомов, но основным является частая ломкость длинных трубчатых костей.
Бывают случаи, когда при рождении ребенка с ранней формой болезни обнаруживают диспропорцию коротких и искривленных конечностей относительно нормального туловища, это может дать повод заподозрить хондродистрофию. Но нормальная голова и лицо и выявленные утолщение мозолистых костей в местах угловых деформаций вследствие неправильного сращения внутриутробных переломов является основанием для установления правильного диагноза.
У детей младшего возраста можно спутать несовершенный остеогенез с рахитом или инфантильною формой остеомаляции, обнаружив деформацию грудной клетки, искривление конечностей и позвоночника, но внимательное изучение анамнеза и обследование исключает эту патологию.
Обязательным методом является рентгенологическое обследование больных несовершенным остеогенезом. На рентгенограммах скелета обнаруживают различные патологические изменения в костях, которые зависят от возраста больного, формы заболевания и особенностей течения болезни. При ранней форме заболевания редко приходится обследовать детей рентгенологически, так как внимательное клиническое обследование ребенка ортопедом после рождения дает основание установить или заподозрить правильный диагноз. А у детей, которые остались живыми, патологические переломы костей встречаются настолько часто, что нет необходимости в рентгенодиагностике.
При поздней форме несовершенного остеогенеза проводят рентгенологическое обследование детей, подростков и особенно взрослых при переломах костей со смещением отломков или неправильном их срастании, чтобы решить вопрос о выборе метода лечения и коррекции деформаций.
Лабораторные исследования крови и мочи детей, больных несовершенным остеогенезом, не проявляли каких-либо характерных признаков этого заболевания. Иногда при свежих переломах костей наблюдалось увеличение СОЭ. При биохимических исследованиях сыворотки крови показатели содержания кальция и фосфора, а также активность щелочной фосфатазы колебались в пределах нормы в разных возрастных группах больных, хотя обнаруживали повышение активности кислой и щелочной фосфатазы.
Относительно прогноза следует еще раз подчеркнуть, что при ранней пренатальной форме несовершенного остеогенеза большинство ослабленных детей умирает сразу после рождения или в течение первых месяцев жизни в результате частых переломов и осложнений различными воспалительными процессами. Более благоприятный прогноз при поздней форме болезни, так как в период полового созревания переломы костей встречаются каждый раз реже, а в зрелом возрасте, со временем, они не наблюдаются.
Профилактика
Учитывая то, что у детей частые переломы патологически измененных костей быстро срастаются с тенденцией к деформациям, очень важно предоставить детям неотложную помощь и правильно лечить их. Принципы лечения переломов при несовершенном остеогенезе не отличаются от общепринятых в травматологии. В случаях частых переломов костей применения интрамедулярного металлоостеосинтеза является профилактическим средством возможных повторных переломов и возникновения угловых деформаций.
В связи с тем, что переломы костей у детей младшего дошкольного возраста лечат, как правило, консервативными методами, иногда возникают угловые деформации, нарушающие статико-динамическую функцию нижних конечностей и вызывают деформирующий остеоартроз. Угловые деформации у детей и взрослых, особенно костей нижних конечностей, необходимо устранять.
При несовершенном остеогенезе важнее значение имеет предотвращения переломов костей. С больными детьми необходимо осторожно обращаться, хранить щадящий режим и назначать общеукрепляющее лечение. Полезно употребление препаратов кальция, фосфора, железа, поливитаминов, витамина D. В раннем детстве назначают препараты тимуса, а старшим детям - гормон половых желез, чтобы ускорить рост костей.
Определенную роль играет кварцевое облучение детей.
Детям назначают анаболические стероиды, которые тормозит процессы резорбции в костях, ускоряет процессы регенерации и способствует интенсивному отложению кальция в белковом матриксе костей.
Незавершенный остеогенез (НО) (несовершенный остеогенез, болезнь Лобштей-на-Вролика; код по МКБ-10: Q78.0) — это патология, которая передается по наследству и проявляется повышенной ломкостью костей. Заболевание представлено четырьмя клиническими типами, имеющими ряд сходных черт, и ему в равной степени подвержены лица мужского и женского пола. На каждые 20-30 тысяч здоровых новорожденных приходится один больной с НО.
НО вызывается мутациями в генах коллагена I типа, что приводит к нарушению эндостального и периостального окостенения, выражающегося в чрезвычайной хрупкости костей из за снижения дифференцировки остеобластов, нарушения депонирования солей кальция и фосфора, сниженной продукции и задержки резорбции костного вещества. Известно около восьми видов генетических дефектов такого рода. Клиническое разнообразие симптомов НО определяется разнообразием мутаций — их описано более 160. Заболевание может иметь раннюю клиническую форму (болезнь Вролика: переломы случаются уже в период внутриутробного развития) и позднюю клиническую форму (болезнь Лобштейна: переломы случаются, когда ребенок начинает ходить).
Симптомы незавершенного остеогенеза
Клинические формы НО имеют некоторые различия по симптоматике и течению.
Ранняя форма:
- мертворожденность;
- внутричерепные травмы в родах;
- фатальные нарушения дыхания;
- инфекции респираторного тракта;
- бледность кожного покрова;
- слаборазвитый подкожно-жировой слой;
- множественные костные переломы при рождении.
Прогноз этой формы НО для жизни неблагоприятный: каждые 8 из 10 новорожденных с этой формой заболевания погибают в первый месяц жизни, а остальные — в протяжении двух лет вследствие инфекционных осложнений.
Поздняя форма:
- чрезмерная ломкость костей;
- не ломаются основание черепа, позвоночник и грудина;
- окраска склер синего цвета;
- снижение слуха;
- нестабильность суставов;
- снижение тонуса мышц;
- позднее закрытие родничков;
- деформированные и укороченные конечности тела;
- деформация позвоночного столба;
- позднее прорезывание зубов;
- зубы янтарного цвета;
- гипергидроз;
- грыжи брюшной стенки;
- назальные кровотечения.
При этой форме НО прогноз для жизни вполне благоприятный.
Диагностика
Верификация вполне возможна уже на основании специфической клинической картины. Дополняется данными рентгенологического исследования костей, при котором могут выявляться:
- диффузный остеопороз;
- выраженное истончение кортикального слоя;
- уменьшение диаметра костей;
- искривление костей;
- рисунок губчатого вещества в виде сетки;
- платиспондилия;
- расширение черепных швов;
- многочисленные костные мозоли;
Отмечается снижение почечной реабсорбции фосфатов и кальция. Возможна пренатальная диагностика с исследованием ДНК в биоптатах ворсин хориона. УЗИ: при обнаружении внутриутробных переломов родоразрешение проводят путем кесарева сечения.
Лечение незавершенного остеогенеза
Предполагает максимально щадящий образ жизни, диету с повышенным количеством белка, минеральных веществ и витаминов. Для стимуляции синтеза коллагена назначают соматотропин в/м 3 р/нед. по 4 ЕД, на курс 15 инъекций. Вслед за этим проводят стимуляцию минерализации костей препаратами кальцитрин, оксидевит и назначают антирезорбенты, замедляющие потерю костной массы: этидроновую и памидроновую кислоты. Применяют витамин D в лечебных дозах. Назначается массаж, физиотерапевтические процедуры на трубчатые кости. Проводится ортопедическая профилактика патологических переломов костей, хирургическая коррекция их деформаций.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- Соматотропин (генноинженерный соматотропный гормон). Режим дозирования: в/м 3 р/нед. по 4 ЕД, на курс 15 инъекций. Общая продолжительность лечения может составлять несколько лет.
- Кальцитрин (регулятор кальциево-фосфорного обмена). Режим дозирования: назначают в/м, п/к по 3-5 МЕ/кг/сут ежедневно (с перерывом каждый 7-й день), на курс 25-40 инъекций. Максимальная величина дозы ограничена появлением тошноты или рвоты.
- Этидроновая кислота (
Все причины развития патологии связаны с генетическими аномалиями. Патология может передаваться от одного из больных родителей, или же в случае, когда у родителей отсутствует заболевание, но есть подверженный мутации ген.
Из-за генетических аномалий и мутации генов, происходят различные нарушения выработки коллагена, или его структуры. Коллаген - основной структурный белок костей, волос и кожи, и его неполноценность станет причиной частых переломов, деформаций костного скелета и других специфических симптомов. Формируются и другие характерные инвалидизирующие деформации. Негативному влиянию подвергаются респираторный тракт, сердце, почки и нервная система. В некоторых случаях, трудности развития касаются и зубов - нарушение развития, задержка сроков прорезывания, структуры.
Симптомы
Основные симптомы патологии связаны с чрезмерной хрупкостью костей. Первые травмы и переломы могут регистрироваться даже у ещё не рождённого малыша, происходить в процессе родов, или на первом году жизни. Характерны существенные деформации грудной клетки, конечностей, изменения формы костей.
Кроме симптомов, связанных с костной тканью, присоединяются и признаки поражения мышечной ткани и внутренних органов. Мышцы становятся дряблыми и отстают в развитии, ослабевают суставы, формируются паховые и пупочные грыжи, может страдать функция слуха и зрения, вплоть до полной потери. Дети с подобным диагнозом отстают в развитии, маленького роста.
В клинической практике, разделяют следующие формы заболевания:
- ранняя форма, также называется врождённой (болезнь Фролика) первые переломы регистрируются ещё внутриутробно, или в ранние сроки после рождения;
- поздняя форма (болезнь Лобштейна) частые переломы регистрируются гораздо позже - после года.
Диагностика несовершенного остеогенеза у ребёнка
Диагностирование заболевания может осуществляться ещё в родильном отделении, или же в более старшем возрасте, при постоянных переломах или же при существенной задержке прорезывания зубов. Согласно статистическим данным, несовершенный остеогенез, является одной из самых частых генетических патологий костной системы и встречается у одного ребёнка на 10 - 20 тыс. новорождённых.
Диагностированием заболевания может заниматься сразу несколько специалистов - неонатолог, ортопед-травматолог, генетики, иммунологи и многие другие специалисты. Диагноз же выставляется на основании жалоб, внешнего осмотра, генетических и визуальных методов исследования.
В первую очередь, доктор будет оценивать семейный анамнез - наличие генетических заболеваний, передающихся по наследству, были ли подобные патологии у ближайших кровных родственников. Далее будет изучать самого ребёнка - жалобы, частоту переломов, сроки прорезывания зубов, их состояние, наличие переломов и др.
В обязательном порядке назначаются визуальные методы исследования - рентгенография всего скелета, при необходимости это может быть КТ. Такие снимки позволят оценить состояние костной системы ребёнка, заметить малейшие изменения.
Нередко назначается биопсическое исследование костей. При этом, с помощью специальных инструментов забирается небольшой кусочек костной ткани с последующим его изучением под микроскопом.
За счёт того, что основная причина формирования повышенной хрупкости костей кроется именно в нарушении выработки коллагена, необходимо молекулярно-генетический анализ коллагена.
При вовлечении в процесс других органов и систем, необходимо назначение исследования других узких специалистов.
Осложнения
К сожалению, при постановке такого диагноза у новорождённых, прогноз не утешителен. Часто из-за осложнений и множественных переломов дети погибают. Более благоприятный прогноз при поздней форме заболевания, активное лечение позволит вести практически полноценный образ жизни.
Лечение
Что можете сделать вы
Лечение, которое может быть осуществлено самостоятельно родителями - оказание первой помощи ребёнку при переломах, но в любом случае, необходима консультация травматолога. Чаще всего, переломам подвержены трубчатые кости - конечности, ключица. И если после падения, удара у ребёнка все признаки переломов - отёк, нарушение подвижности, сильная боль, изменение цвета кожного покрова, необходимо иммобилизовать повреждённую область - наложить шину, и сразу же отправиться в ближайший травмпункт.
Лечением основной патологии, может заниматься только квалифицированный специалист, нередко целый тандем.
Что делает врач
Основные цели лечения - снять симптомы, наладить выработку коллагена (или сделать его полноценным), и укрепить кости. Для достижения этих целей назначается многоуровневая терапия. Лечение может быть осуществлено консервативным и хирургическим методом, нередко одно лечение сменяет другое.
Из лекарственных препаратов, в рамках консервативного лечения, назначают антиоксиданты, витамины, минеральные компонента, гормоны. Хорошо себя зарекомендовали физиотерапевтические методы исследования, например, электрофорез с минералами, массаж и даже специальный комплекс упражнения для укрепления мышечного каркаса.
В случае если уже была сформирована серьёзная деформация скелета или отдельных костей, назначают хирургические методы лечения.
Профилактика
Основная профилактическая мера несовершенного остеогенеза у ребёнка - консультация у генетиков на этапах планирования беременности, особенно если подобные заболевания были у ближайших кровных родственников.
