Каким бывает энурез. Энурез у взрослых: причины и лечение

Энурез (от греч. «enureo» - мочиться) - серьёзная проблема, считающаяся заболеванием и отличающаяся ночным недержанием мочи в возрасте, когда достигается способность контроля функций мочевого пузыря. Мочеиспускание - это сложное рефлекторное действие, когда происходит должное синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, а также сокращение мышечной оболочки пузыря (детрузора). В акте мочеиспускания также участвуют мышцы брюшного пресса и промежности. Нормальное мочеиспускание возможно при анатомической и функциональной полноценности сфинктеров, детрузора и системы нервных структур, регулирующих этот непростой акт.

В основном, энурез как патологическое состояние, присуще:

детям старше 5лет - в 94,5% всех явлений;
подросткам - в 4,5 % случаев;
взрослым - около 1% эпизодов.

В 2-3% такое заболевание, как энурез, у взрослых, наблюдавшихся в детстве по поводу ночного энуреза, эта проблема сохраняется на протяжении всей жизни, а у 7% детей до 7 летнего возраста может периодически повторяться непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна.

Как правило, энурез проявляется во время глубокого сна, редко - во время бодрствования, вызывая беспокойство родителей и моральные страдания подрастающих детей. Среди мальчиков энурез встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. А в пожилом возрасте ночное непроизвольное мочеиспускание чаще наблюдается у женщин.

Ночное недержание мочи, в принципе, считают скорее не болезнью, а этапом в развитии способности контролировать физиологические отправления. Очень большой дискомфорт и удручённость доставляет данная проблема взрослым пациентам, страдающим энурезом.

До пяти лет эпизоды «мокрых ночей» - явление не исключительное, и лечить ребенка, не достигшего этого возраста, в принципе, необязательно. Однако к пяти-шести годам по канонам развития условный рефлекс на мочеиспускание окончательно сформировывается, и энурез приобретает клиническое значение. В подавляющем большинстве явлений детский энурез не является тревожным заболеванием, но проблема негативно влияет на психическое состояние ребенка, психологический климат в семье, к тому же болезнь может способствовать инфицированию мочевых путей.

Одни статистические источники утверждают, что мальчики страдают ночным энурезом в два раза больше девочек, другие поддерживают соотношение 3:2.

Классификация энуреза

Недержание мочи (энурез) условно разделяют на:

Первичный (персистирующий) энурез, преимущественно ночной, когда ребенок первых лет жизни при отсутствии органических или психоэмоциональных симптомов не имеет «сухих» ночей в течение 3-6 месяцев, т.е. ещё не умеет контролировать свой мочевой пузырь, либо никогда не владел контролем над мочеиспусканием. Вывод следующий: у пациентов с первичным ночным энурезом «сторожевой» (физиологический) рефлекс торможения мочеиспускания с самого начала не сформировался, и случаи «упускания» мочи сохранились по мере взросления ребенка. Первичный энурез наблюдается в 3-4 раза чаще вторичного.
Вторичный (рецидивирующий) энурез, когда пациентом утерян контроль над мочеиспусканием после продолжительного периода подконтрольного мочеиспускания- от 3 месяцев до нескольких лет, причем случаи энуреза могут возникать независимо от сна. Вторичный энурез, как правило, связан с некоторыми заболеваниями из области урологии, неврологии, эндокринологии, психиатрии.
Ночной энурез, происходящий только в позднее время суток, характеризуется недержанием урины под воздействием психогенных факторов, издержек плохого воспитания, посттравматических состояний, инфекционных заболеваний ираспространен в 85% эпизодов. Ночное непроизвольное мочеиспускание часто возникает у детей с исключительно крепким сном (профундосомния).

Известный врач из Гонолулу Джеральд Х. Ватанабе на основании исследований с использованием электроэнцелографии (ЭЭГ) и цистометрографии выделил 3 типа ночного энуреза:

тип I отличается ЭЭГ-ответом на растяжение мочевого пузыря и стабильной цистометрограммой;
тип II a обусловливается отсутствием ЭЭГ-ответа при переполнении мочевого пузыря и стабильной цистометрограммой;
тип II b отмечается отсутствием ЭЭГ-ответа на растяжение мочевого пузыря и нестабильной цистометрограммой исключительно в период сна.

Данный врач трактует ночной энурез типов I и IIa, соответственно, как умеренную и характерную дисфункцию пробуждения, а ночной энурез типа IIb - как латентный нейрогенный мочевой пузырь.

Дневной энурез соотносится с патологическими изменениями в спинном мозге из-за дефектов развития и наблюдается гораздо реже - в 5% явлений. Около 10% детей страдают смешанным типом энуреза - дневным и ночным.

Неосложнённый энурез, обычно ночной, отличается отсутствием объективных соматических, неврологических отклонений и изменений в анализах урины.

Осложнённый энурез сопряжён с инфицированием мочевыводящей системы, неврологическими нарушениями или анатомическими и функциональными трансформациями мочевых путей.

Невротический энурез наиболее часто возникает у застенчивых, пугливых, «забитых» детей с поверхностным неустойчивым сном, что заставляет их переживать об этом.

Неврозоподобный энурез (случается и первичный, и вторичный) характеризуется умеренно равнодушным отношением к энурезу на протяжении продолжительного периода вплоть до подросткового возраста, а затем обострёнными переживаниями за случаи непроизвольного мочеиспускания.

Медиками предлагаются и другие виды классификаций, т.к. единой современной классификации пока нет.

Причины энуреза

Одной общей причины энуреза для всех случаев не существует.

Характерными, базовымипричинами возникновения непроизвольного мочеиспускания считаются:

неспособность контролировать функции мочеиспускания;
гиперактивность и возбудимость;
стрессы и повышенная эмоциональность;
чрезмерная опека или недостаток внимания родителей;
инфекционные заболевания;
дефекты в развитии мочевыделительной системы, родовые травмы;
привычка к памперсам;
дисфункциональные расстройства почек, мочевого пузыря и мочевых путей.

Недержание мочи наиболее часто развивается на фоне замедленного созревания центральной нервной системы, что означает отсутствие сигнала в головной мозг переполненного мочевого пузыря и потребности в его опорожнении. Нередко повышенное выделение урины в ночное время провоцирует психическая травма - испуг, перемещение ребёнка в незнакомую обстановку, климат. Тогда энурез станет лишь составной частью уже имеющегося невроза.

Смена атмосферы в доме, к примеру, появление новорожденного или отчима/мачехи в семье, может также привести к стрессу и устойчивому неврозу малыша, невзирая на добрые взаимоотношения.

Патофизиологической основой энуреза являются:

запоздалое созревание нервной системы (подкорковые и корковые центры мочеиспускания);
урологические заболевания и инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит);
сбои в ритме выработки антидиуретическорго гормона (АДГ);
генетическая предрасположенность;
определённые психологические факторы и стресс;
расстройства сна.

Как известно, мочеиспускание в фазе безусловного рефлекса происходит в процессе замыкания рефлекторной дуги на уровне спинальных центров, что характерно для человека грудного возраста и до 2-5 лет. А после пяти лет уже формируются и начинают оказывать воздействие корково-подкорковые анализаторы, поэтому ночной энурез после 6 летнего возраста нужно рассматривать как патологическое состояние, требующего грамотного определения и соответствующих действий.

Некоторые урологические заболевания у детей -врожденные облитерации и стриктуры уретры - могут провоцировать хроническую задержку урины и развивающееся на её фоне недержание мочи в дневное и ночное время. Нередко такое же явление может быть вызвано инфекцией мочевыводящих путей, у мальчиков - баланитами и баланопоститами, у девочек - вульвовагинитами, удетей обоих полов - глистными кишечными поражениями.

В последние годы у энуретиков было отмечено увеличение выработки урины в ночное время суток, что приводит к учащению случаев ночного диуреза по сравнению с дневным вопреки нормальному суточному ритму и является весьма серьёзным фактом в урологии.

При нормальном ритме образования урины ее выведение во время сна значительно снижается, концентрация мочи станет оптимальной, а ритмичность образования урины будет находиться в реципрокных взаимоотношениях с её осмолярностью (суммой концентраций всех кинетических частиц в 1л). Секреция эндогенного вазопрессина увеличивается ночью, поэтому образование мочи уменьшается, а её осмолярность растёт.

Неконтролируемое мочеиспускание (энурез) у взрослых развивается вследствие:

врождённых дефектов мочевыделительной системы;
гормонального дисбаланса в период менопаузы;
формирования опухолей, мешающих прохождению нервного сигнала от мочевого пузыря к соответствующему центру в головном мозге;
ослабления мышц малого таза и его дна;
развития процессов старения в головном и спинном мозге;
отложения солей в сфинктере мочевого пузыря и его ослабления.

Диагностика энуреза

Главная задача диагностических мероприятий - прояснить причины возникновения энуреза, в связи с чем проводится ряд урологических, неврологических и психологических исследований/тестирований пациента:

составление анамнеза при деликатном опросе пациента о деталях истории синдрома, нарушений мочеиспускания и количестве употребляемой воды в вечернее время;
физикальное обследование - пальпация живота и ректальная пальпация;
изучается наличие сахарного и несахарного диабета, врожденных дефектов мочевыделительной системы и опухолевых образований в ней;
проводится исследование ритма мочеиспусканий и объёма выделяемой урины;
УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза при наполненном пузыре и после мочеиспускания;
радиологическое исследование почек (нефросцинтиграфия) для получения информации об их состоянии и наличии патологий;
внутривенная урография с рентгеновским снимком для определения конкрементов в почках;
цистография с рентгеноконтрастным веществом при нейрогенном мочевом пузыре для выявления физических и функциональных нарушений в мочевыводящей системе;
цистоскопия - осмотр мочевого пузыря изнутри;
урофлуоментрия, как метод первичной диагностики, помогает рассчитать скорость, время и объём мочеиспусканий;
консультация невропатолога для исключения патологий спинного мозга у пациента (с возможным назначение МРТ позвоночника);
консультация психиатра/психотерапевта для определения эмоционального состояния и наличия психических патологий;
консультация ЛОР-врача для исследования миндалин, т.к. увеличенные и воспалённые гланды могут приводить к затруднению проводимости сигнала от мочевого пузыря к коре головного мозга и непроизвольному мочеиспусканию (энурезу).

Лечение энуреза

В разноаспектное лечение энуреза вовлечены врачи различных специализаций:

педиатры;
детские неврологи;
психиатры;
эндокринологи;
нефрологи; урологи;
гомеопаты;
физиотерапевты и другие.

Лечение энуреза может проходить более чем тремястами различными способами, каждый из которых весьма эффективен. Все эти методы можно разделить на три группы:

медикаментозная терапия (различные лекарственные средства);
немедикаментозная терапия (физиотерапевтические и психологические методики);
режимная терапия (ночные «высадки» на горшок).

Лечебные мероприятия назначаются с учётом индивидуальных особенностей данного пациента:

специальный питьевой режим с отсутствием приёма жидкости за 2 часа до сна (родителям требуется контролировать питьевой режим детей);
приём десмопрессина (минирин) - аналога вазопрессина при первичном энурезе (только по назначению врача);
приём дриптана: он нужен пациентам с повышенным тонусом мочевого пузыря для снятия спазмов и расслабления его мышечной оболочки, а также для увеличения его объема (иногда дриптан принимают в комбинации с десмопрессином);
приём препаратов (празерин, минирин) для повышения мышечного тонуса мочевого пузыря с рекомендацией мочиться через каждые 2-3 часа;
психологическая коррекция с курсами витаминов и препаратов (новопассит, персен, пикамилон, ноотропил) для улучшения мозгового кровообращения при неврозах и неврозоподобных состояниях;
физиотерапевтические процедуры (тепловые процедуры, ультразвук, лечение токами) как дополнение к комплексной терапии энуреза;
лечебная гимнастика для укрепления мышц тазового дна и общеукрепляющий массаж в комплексе с остальными методами лечения.

Новые технологии предлагают специальные приборы для вырабатывания условного рефлекса, которые будят пациента звуковыми сигналами при появлении первых капель мочи, приучая, таким образом, ребенка просыпаться при позыве на мочеиспускание. Применение таких аппаратов с хорошей эффективностью помогает родителям выработать у ребенка нужный рефлекс.

Следует учитывать, что лечение почти любого типа энуреза - это длительный процесс, поэтому необходимо запастись терпением, а не ждать немедленных результатов. Давление на ребенка и повышенные ожидания могут привести к его невротизации и усложнить процесс лечения.

Энурез изменяет психику ребенка, ведет к обострению чувства собственной неполноценности. Пациенты стесняются сверстников, замыкаются в себе, стремятся к уединению. Хроническая психотравмирующая ситуация может стать причиной низкой самооценки, робости, замкнутости, нерешительности. Иногда дети становятся агрессивными. Изменения характера, не замеченные родителями, могут проявиться только в подростковом возрасте. Для минимизации отрицательного воздействия энуреза на психику ребенка, ему необходима поддержка близких людей. Недопустимы любые проявления осуждения или брезгливости.

По заявлениям медиков энурез – это одна из самых распространённых болезней, которая диагностируется у детей младшего возраста. Основной характеристикой является неконтролируемое мочеиспускание, происходящее не только в ночные, но и в дневные часы. Врач может поставить такой диагноз только после того, как малышу исполнится 4 года, поскольку к этому возрасту навык задержания мочи при первых позывах должен быть полностью сформирован. Специалисты уверяют, что патология может появиться не только из-за физиологических причин, но и из-за проблем с психикой. Чтобы избавиться от заболевания, первым делом требуется выяснить, что является его первоисточником, иначе терапия будет бессмысленной.

Энурез – это непроизвольное мочеиспускание, происходящее в осознанном возрасте. Чаще всего такой диагноз ставят детям, но также он может быть выявлен у взрослых пациентов. Врачи предупреждают, что энурез может быть диагностирован только после определённого возраста, когда ребёнок должен уметь контролировать деятельность мочевого пузыря.

Многие ведущие урологи придерживаются мнения, что детский энурез не является заболеванием, и считают, что это этап между отсутствием и тотальным контролем над физиологическими отправлениями.

По статистике недуг диагностируется только у 17% малышей в возрасте до 5 лет, а в шестилетнем возрасте он выявляется только у 8-10%. Что касается подростков, то у детей в возрасте от 8 до 18 лет он практически не диагностируется и встречается лишь у 1% пациентов. Мальчики сталкиваются с такой патологией намного чаще, чем девочки.

Примерно у 3% людей, которые в детстве страдали от данной патологии, во взрослом возрасте также периодически наблюдается неосознанное мочеиспускание (чаще всего в ночные часы).

Медики по всему миру до сих пор не могут прийти к единому мнению и поставить чёткую грань между периодом адаптации и патологической болезнью. Принято считать, что энурез становится заболеванием только после 4-5 лет. В этом возрасте недуг требует не только контроля родителей, но и профессионального лечения.

Чтобы поставить точный диагноз и подобрать наиболее оптимальную схему лечения, малышу нужно будет пройти осмотр не только у терапевта и уролога, но также у психолога, невролога и нефролога. Необходимость посещений всех этих врачей обусловлена разнообразием причин, способных вызвать патологию.

В международной медицине выделяют следующие виды энуреза:

первичный. Этот тип заболевания также часто называют персистирующим. Под таким диагнозом подразумевается ночное недержание у детей в возрасте старше 5 лет (при том, что в более младшем возрасте у ребёнка также отсутствовали «сухие» периоды, длящиеся более полугода);
вторичный. При рецидивирующей форме энуреза малыш мочится в постель даже после сухого периода, продолжительностью более нескольких месяцев. Как показывает практика, рецидивирующая форма заболевания часто связана с психологическими нарушениями, а также урологическими и эндокринологическими патологиями.

Также энурез классифицируют на такие виды:

дневной;
ночной (самый распространённый тип, диагностирующийся у взрослых и детей);
смешанный.

Более 85% малышей и взрослых пациентов страдают именно от ночного.

Следует знать, что это заболевание довольно плохо поддаётся лечению. Даже после того, как терапия будет окончена и у пациента исчезнут симптомы патологии, нельзя с уверенностью гарантировать, что через несколько месяцев болезнь не даст вновь о себе знать.

Причины патологии

В лечении патологии одним из самых сложных этапов является именно выявление первоисточника патологии. Если в ходе диагностики медики не смогут выявить, из-за чего ребёнок писается по ночам, любая терапия даст временный эффект, после чего недуг опять проявит себя.

Чаще всего энурез является следствием:

нарушения в работе нервной системы. Мозговые травмы, инфекционные заболевания, а также перенесённое кровоизлияние в мозг увеличивает риск развития недержания в несколько раз. Также у малышей энурез может появиться из-за получения родовых травм. Врачи предупреждают, если беременность женщины протекает с осложнениями (чрезмерный токсикоз, угроза выкидыша, внутриутробная инфекция), вероятность того, что ребёнок будет страдать от патологии, превышает 75%;
нарушения выработки вазопрессина. От продуцирования и количества этого гормона зависит работа почек, в том числе выделительная функция. При недостаточном содержании вазопрессина моча вырабатывается в большем количестве и переполняет мочевой пузырь, из-за чего происходит опорожнение;
генетики. Если кто-то из родителей также страдал от данного недуга, вероятность выявления энуреза у ребёнка составляется более 40%;
проблем с почками и заболевания мочевыводящих путей. Инфекционно-воспалительные процессы мочеполовой системы нередко приводят к тому, что у человека развиваются трудности с опорожнением мочевого пузыря в дневные часы, а ночью, наоборот, наблюдается недержание;
психологических травм. Сложности в учёбе, конфликты с родителями и друзьями также могут негативно отразиться на функционировании выделительной системы. По статистике, от энуреза в несколько раз чаще страдают малыши, отличающиеся повышенной мнительностью. Как правило, такие дети не уверены в себе, сильно стесняются и плохо адаптируются к окружающим условиям. Проявление симптоматики нередко обостряется при появлении конфликтов со сверстниками или при разводе родителей;
слишком крепкого сна. Если ребёнок спит «как убитый», он может просто не почувствовать переполнение мочевого пузыря и сходить в кровать;
нарушения работы эндокринной системы. Энурез нередко является следствием сахарного диабета и гормональных расстройств.
цистита. В редчайших случаях энурез может быть следствием этого воспалительного заболевания.

Также родителям нужно учитывать, что энурез может появиться при слишком позднем приучивании к горшку. Если ребёнок несколько лет ходит в памперсах, рефлекс сдерживания мочевого пузыря у него может так и не развиться или быть слишком слабым.

В любом случае поставить точный диагноз и подобрать оптимальную схему лечения возможно только после посещения нескольких врачей разных специализаций.

Если диагностирован детский энурез, лечение в домашних условиях также может быть достаточно результативным. Но чтобы терапия принесла положительный результат, ребёнка нужно будет в любом случае сначала показать врачу, чтобы он выявил, из-за чего появляется такая реакция организма.

Чтобы определиться с первоисточником патологии, назначается комплексная диагностика, включающая в себя:

Сбор анамнеза и жалоб. Врач выяснит у родителей, как давно у ребёнка появилась сомнительная симптоматика, в какое время суток обычно происходит недержание. Также медику требуется выяснить, как много воды пьёт ребёнок.
Выявление наличия хронических заболеваний, перенесённых травм в детстве.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. При помощи УЗИ все необходимые органы можно осмотреть визуально и выявить возможные нарушения.
Рентген органов мочевыделительной системы.
Цистография (рентген мочевого пузыря с введением контрастного вещества через уретру).
Внутренняя урография. При помощи такого обследования можно оценить размер, объём и расположение мочевого пузыря. Также медик сможет визуально осмотреть рельеф стенок мочевого пузыря и обнаружить деструктивные изменения.

Если все эти методы так и не помогут поставить достоверный диагноз, маленькому пациенту могут назначить радиоизотопные методы диагностики и цистоскопию.

Определить общую клиническую картину уролог сможет только после того, как малыша осмотрит невролог, психиатр и психолог. Чтобы быстрее начать лечение, поход к этим врачам откладывать нельзя.

Доктор Комаровский уверяет, что метод лечения недуга нужно выбирать в зависимости от того, какой именно фактор спровоцировал его возникновение. Поскольку энурез может быть вызван самыми разными причинами, способы борьбы с заболеванием также существенно отличаются.

Если недуг диагностирован в раннем возрасте, первым делом родителям требуется ещё раз обучить ребёнка пользоваться туалетом. Кроме того, медики советуют родителям не давать малышу пить много жидкости перед сном. Желательно, чтобы последний раз ребёнок пил не позднее, чем за 2 часа до сна. Также традиционная терапия предполагает ночное пробуждение для посещения туалета.

Психологи уверяют, что избавиться от проблемы также поможет поведенческая терапия. Классический вариант предполагает включение звукового сигнала в то время, когда начинается непроизвольное мочеиспускание. Положительный эффект от такого лечения наблюдается более чем в 60% случаев. Если у ребёнка появится прогресс, родителям нужно не забывать хвалить его.

А также терапия энуреза предполагает следующее:

уменьшение дневной возбудимости. За несколько часов до сна ребёнка рекомендуется выводить на пешие прогулки на свежем воздухе. Кроме того, перед сном можно включить прослушивание спокойной классической музыки и сделать малышу лёгкий массаж;
фитотерапия. Применение чая на основе трав с успокаивающим эффектом также поможет предотвратить возникновение «проблемы». Лучшими народными средствами считается потребление мятного чая, настоя валерианы и пустырника;
физиолечение. В зависимости от состояния здоровья малыша врачи могут назначить ЛФК, посещение лазеротерапии или иглоукалывание. Многочисленные клинические исследования подтвердили, что физиопроцедуры являются очень эффективными и положительно воздействуют на психику ребёнка;
физическое воздействие для общего укрепления организма. Как лечить энурез? Ребёнка нужно приучить принимать контрастный душ. Также этот способ поможет избавиться от нежелательного синдрома во взрослом возрасте;
принятие хвойный ванн. Хвоя поможет успокоить нервную систему и избавиться от невроза. Чтобы добиться положительного результата, принимать такие ванны рекомендуется каждые 3 суток.

Что касается медикаментозного лечения, то для лечения энуреза оно практически не назначается. Различные лекарства и таблетки обычно выписываются в том случае, если первоисточником недуга являются психологические проблемы. В такой ситуации облегчить состояние пациента помогут успокоительные средства.

На специализированных форумах также можно найти информацию о том, что для борьбы с запущенными формами заболевания иногда прибегают к альтернативным методам лечения (гипноз, гомеопатия, народные рецепты). Несмотря на то что такие методы лечения также помогут улучшить ситуацию, для лечения детей их не применяют.

Профилактика

Намного разумнее будет не интересоваться, как вылечить энурез у ребёнка 10 лет в домашних условиях, а просто постараться предотвратить развитие этого недуга.

Профилактика предполагает соблюдение следующих советов:

Малыша нужно своевременно отучать от подгузников и приучать к горшку. Врачи предупреждают, что в 2 года малыш уже должен ходить на горшок, а не носить подгузники.
Необходимо контролировать потребление жидкости в течение дня (при этом требуется учитывать температуру воздуха и времяпрепровождение малыша).
Малыша нужно с детства приучать соблюдать правила гигиены. Чистоплотность также снизит риск развития проблем с мочеиспусканием.
Своевременное лечение заболеваний мочеполовой системы.

Энурез – крайне неприятное заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения может негативно отразиться на дальнейшей жизни и вызвать психологические проблемы. Кроме того, на фоне заболевания довольно часто развиваются депрессии и комплексы. Человек, страдающий от недуга, начинает чувствовать себя неполноценным и неуверенным в себе.

Чтобы ускорить процесс лечения, родителям необходимо всеми возможными способами поддерживать малыша, помогать ему настроиться на благоприятный исход. При этом категорически запрещено осуждать и показывать чувство брезгливости.

Энурез – это стойкое ночное недержание мочи, непроизвольные ночные мочеиспускания, не соответствующие психологическому возрасту ребенка. Энурез у детей может быть связан с органическими причинами, а может быть психогенным.

Заболевание считается первичным, если ночные непроизвольные мочеиспускания наблюдаются регулярно, и вторичным, когда у ребенка уже был «сухой период» – исчезновение симптомов недержания на 6 и более месяцев.

Показать всё

1. Распространенность

В целом, мальчики страдают заболеванием в 1,5-2 раза чаще, чем девочки. Среди тех детей, родителям которых тоже диагностировали энурез, вероятность его возникновения возрастает до 70%. Частота непроизвольного ночного мочеиспускания выше в неблагополучных семьях.

2. Причины ночного недержания мочи

Доказанными причинами возникновения энуреза у детей являются:

1 Наследственная предрасположенность. Если заболеванием страдал один из родителей, то вероятность возникновения его у ребенка – около 40%, если оба родителя, то риск заболевания возрастает до 70%. В настоящее время специалисты различают несколько типов патологии, обусловленных на генном уровне: тип 1 (*600631, 13q13–q14.3, ген ENUR1, Â) и тип 2 (*600808, 12q13–q21, ген ENUR2, Â).
2 Инфекция мочеполовых путей. Согласно данным исследований, частота бессимптомного течения инфекций мочевыводящих путей у пятилетних девочек составляет 1%, а при энурезе – 5%.
3 Стресс. Если ребенок испытывает сильное эмоциональное потрясение в возрасте 3-4 лет, то вероятность возникновения патологии удваивается. Типичные стрессовые состояния для малышей – разлука с матерью более, чем на 1 месяц, развод родителей, переезд, рождение второго малыша, несчастные случаи, госпитализация, сексуальное насилие и др.
4 Социальное неблагополучие. Это проживание в детских домах, тесной квартире, воспитание в социально-неблагополучных семьях.
5 Задержка нервно-психического развития. Энурез в группе малышей, имеющих задержку речевого развития и моторики, наблюдается в 2 раза чаще.
6 Позднее приучение к горшку.
7 Нечувствительность почек к антидиуретическому гормону (АДГ) ночью.

К маловероятным причинам возникновения энуреза относятся структурные аномалии развития мочевых путей, снижение функциональной способности мочевого пузыря, крепкий сон, эпилепсия.

Вторичный энурез может быть одним из симптомов заболеваний:

1 Аномалии развития, травмы и опухоли спинного мозга – spina bifida, миеломенингоцеле и др.
2 Эпилепсия – на фоне проводимой противоэпилептической терапии или во время малых припадков.
3 Синдром дефицита внимания и гиперактивности.
4 Невроз и неврозоподобные состояния.
5 Интеллектуальная недостаточность, умственная отсталость.
6 Прием медикаментов, используемых в неврологии – фенитоина, вальпроатов, диазепама, баклофена, ботулинического токсина, тиоридазина и пр.
7 Пищевая аллергия.
8 Синдром мальабсорбции, непереносимость некоторых продуктов – глютена, лактозы.

3. Критерии постановки диагноза

Согласно международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ), существует 5 основных критериев постановки диагноза.

Таблица 1 - Диагностические критерии энуреза

4. Особенности патогенеза

Физиологическое становление контроля за мочеиспусканием у ребенка проходит в несколько стадий:

1 Инфантильный мочевой пузырь. Наблюдается в первые месяцы жизни после рождения. Мочевой пузырь наполняется, а затем под действием парасимпатической нервной системы опорожняется. Этот процесс не контролируется сознанием.
2 Незрелый мочевой пузырь. В возрасте 1-2 лет импульсы от пузыря при его наполнении направляются в кору головного мозга, поэтому ребенок уже частично управляет мочеиспусканием самостоятельно. Сначала исчезает непроизвольное мочеиспускание днем, а затем и в ночное время.
3 Зрелым мочевой пузырь обычно становится к 3-4 годам, реже к 5-6 годам. К этому времени увеличивается его объем, малыш умеет активно сокращать мышцы тазового дна и сфинктер мочеиспускательного канала, а также подавлять гиперактивность детрузора.

При энурезе зрелость пузыря не наблюдается. У некоторых детей процесс созревания завершается к 6-7 годам, реже к подростковому возрасту, после чего происходит самопроизвольное излечение.

5. Патогенетические механизмы

Какими бы ни были причины возникновения энуреза, механизмы развития заболевания можно свести к 3 основным:

1 Нарушение соответствия между объемом мочевого пузыря и количеством мочи.
2 Повышенная активность детрузора в ночное время.
3 Нарушение процессов пробуждения.

Нарушение соответствия между объемом пузыря и количеством содержимого могут вызывать:

1 Аномалии строения мочеполовой системы, изначально сопровождающиеся уменьшением объема пузыря и т.д.
2 Нарушение выработки гормонов, уменьшающих образование мочи в ночное время – вазопрессина (АДГ) и др.
3 Привычка пить на ночь.
4 Нечувствительность почек к действию антидиуретического гормона.
5 Сахарный или несахарный диабет.
6 Храп, эпизоды апноэ.
7 Патологии нервной системы, приводящие к усилению тонуса детрузора и слабости сфинктеров.

5.1. Повышенная активность детрузора в ночное время

Детрузор – это основная мышца мочевого пузыря, отвечающая за его сокращение и изгнание мочи.

При его повышенной активности наблюдаются неконтролируемые ургентные мочеиспускания в любое время суток, включая ночное, поэтому синдром гиперактивного мочевого пузыря часто сопровождается энурезом.

5.2. Нарушение процессов пробуждения

В настоящее время считается, что глубокий сон сам по себе не способствует ночному недержанию мочи. Чаще всего нарушаются процессы пробуждения: ребенок не просыпается, несмотря на то, что пузырь наполнен.

Частично это обусловлено недостаточным взаимодействием структур ствола головного мозга – голубого пятна, отвечающего за пробуждение, и центра мочеиспускания. Сейчас исследования в данном направлении активно продолжаются.

6. Классификация и виды энуреза

Классификацию заболевания представим в виде таблицы 2.

Вид энуреза		Характеристика
Первичный
Вторичный
Неосложненный
Осложненный
Органический
Неорганический
Первичный	Моносимптомный
Первичный	Сочетанный

Таблица 2 - Классификация и виды энуреза

6.1. Невротическая форма

Невротическая форма энуреза отличается от других тем, что детям совершенно небезразличен тот факт, что у них возникают эпизоды ночного недержания.

Дети могут испытывать различные эмоции, начиная от простой заинтересованности происходящим и заканчивая болезненными переживаниями. Как правило, большую роль в возникновении невротической формы энуреза играет психотравма.

Виды невротической формы:

1 Астеноневротический. Развивается после психотравмы у ослабленных, эмоционально ранимых, тихих и застенчивых малышей лишь в определенные возрастные периоды, связанные с критическим возрастом (3, 5, 7 лет). Они очень болезненно относятся к своему дефекту, что приводит к чувству неполноценности. Сон беспокойный, может сниться психотравмирующая ситуация. На ЭЭГ изменений не наблюдается.
2 Истероидный. Чаще встречается у артистичных, подвижных, общительных девочек с живым темпераментом и богатой мимикой. Изменения на ЭЭГ не наблюдаются.
3 Реактивный. При этой форме энурез сам по себе служит психотравмой и вызывает тяжелое эмоциональное состояние (вплоть до совершения суицидальных попыток). Если симптомы сохраняются, то это чревато стойкими изменениями личности даже после того, как недуг исчезнет в более старшем возрасте.

7. Лечение

Лечение ночного недержания мочи у детей комплексное, включает использование психотерапевтических техник, медикаментозной терапии, а также изменение образа жизни.

7.1. Оптимизация режима

Он должен быть направлен на закрепление условного рефлекса мочеиспускания или его выработку. Включает в себя:

1 Психологически комфортный режим – исключение стрессов, длительного просмотра телепередач, переутомления и т.д.
2 Поддержание оптимальной температуры тела и окружающего пространства (избегать переохлаждения, теплая постель).
3 Будить ребенка до полного пробуждения в одно и то же время для сознательного посещения туалета.

7.2. Коррекция диеты

Ужинать не позже, чем за 3 часа до сна. Исключить в вечерний прием пищи продукты, способствующие усилению мочеотделения: крепкий чай, кофе, огурцы, яблоки, арбузы, молоко, кефир.

На ужин можно давать сухие рассыпчатые каши, сыр, яйцо, бутерброд с вареньем, сливочным маслом.

7.3. Отношение членов семьи

В семье необходимо создать теплую и уютную атмосферу. Отношение к ребенку должно быть ровным, спокойным. Его нельзя наказывать за непроизвольное мочеиспускание, чтобы не усилить чувство вины и тревожность. После каждого случая необходимо менять постельное белье и мокрую одежду, малыша нельзя оставлять во влажной постели до утра.

7.4. Обучение самоконтролю

Регулярное выполнение специальных упражнений способствует выработке и закреплению механизмов самостоятельного контроля за мочеиспусканием. Важными аспектами являются укрепление веры в собственные силы, элементы ролевых игр, поведенческой психотерапии, аларм-терапия (мочевые «будильники»).

7.5. Лечебная физкультура

Назначаются упражнения, укрепляющие мышцы живота, тазового дна. Достаточно эффективны катание на коньках, лыжах, езда на велосипеде, плавание.

7.6. Медикаментозная терапия

Как правило, лечение первичного энуреза начинается с назначения аналога антидиуретического гормона – десмопрессина, минирина. Согласно рекомендациям ВОЗ и Европейского общества по изучению энуреза, это препараты выбора №1, доказавшие свою эффективность.

Доза десмопрессина подбирается индивидуально, начиная с 0,2 мг. Курс лечения – 3 месяца. Затем делают недельный перерыв, и если эпизоды повторяются, то проводят повторный трехмесячный курс с адекватной дозировкой препарата (до 0,4 мг).

Эффективность десмопрессина достигает 80-90%, поэтому в зарубежных клиниках лечение начинают именно с него. Десмопрессин можно сочетать с приемом многих антибактериальных средств.

При непереносимости десмопрессина назначаются препараты других групп. Выбор конкретного средства зависит от клинической картины и предполагаемой природы недержания мочи.

Вид энуреза		Характеристика
Первичный		80-90% всех случаев заболевания среди детей младшего возраста, ребенок мочится в постель регулярно
Вторичный		50% всех случаев среди детей от 12 лет и старше, имеет место период «сухих» ночей продолжительностью не менее 6 месяцев, есть связь с психоневрологическими, урологическими или эндокринными болезнями
Неосложненный		Отсутствие объективно подтвержденных отклонений в неврологическом и соматическом статусе ребенка
Осложненный		Присутствуют отклонения в неврологическом и соматическом статусе
Органический		С изменениями на анатомо-физиологическом уровне
Неорганический		С изменениями на психоневрологическом уровне
Первичный	Моносимптомный	Только ночное недержание мочи
Первичный	Сочетанный	Ночное и дневное недержание мочи

— это состояние, при котором у детей старше пяти лет ночью или днем происходит непроизвольное мочеиспускание . Энурез у детей распространен достаточно широко, с этой болезнью очень часто обращаются к специалистам.

То, что признаки энуреза четко выражены, а диагноз устанавливается легко, иногда создает впечатление, что болезнь можно легко и быстро вылечить. Однако на самом деле такое нарушение требует индивидуального подхода к лечению, ведь в каждом случае болезнь могут провоцировать иные причины. Поэтому родители и дети должны осознать, что лечение энуреза продолжается достаточно длительный период, и для его успешного завершения требуется немало усилий и терпения от всех членов семьи. Попытки несистематического лечения нередко становятся безуспешными.

Виды энуреза

На сегодняшний день принято различать энурез первичный и вторичный , а также дневной и ночной . Первичный энурез – это состояние, при котором у ребенка от рождения наблюдается . Следовательно, если такие проявления имеют место только днем, то речь идет о дневном первичном энурезе. При ночном недержании мочи следует говорить о ночном первичном энурезе. Такие состояния могут совмещаться.

Вторичный энурез диагностируется в том случае, если ребенок в определенный период, который составлял не меньше полугода, был «сухим», после чего он опять начал страдать недержанием мочи. Как и в первом случае, вторичный энурез у мальчиков и девочек бывает дневным, ночным или две эти формы совмещаются.

При дневном энурезе причиной недержания становятся расстройства в функционировании мышц мочевого пузыря. Если эти мышцы чрезмерно возбуждены, то у ребенка определяют гиперрефлекторный или нейрогенный мочевой пузырь . Если возбуждение мышц недостаточное, то речь уже идет об гипорефлекторном мочевом пузыре .

При ночном энурезе недержание мочи в ночной период происходит вследствие задержки созревания неких центров головного мозга, которые отвечают за контроль функции мочевого пузыря. На сегодняшний день среди детей более распространенным является именно ночной энурез. В случае первичного ночного энуреза очень часто наступает спонтанное самостоятельное излечение.

Особенности энуреза

Этот недуг описал еще Авиценна в своем труде «Канон врачебной науки ». На сегодняшний день это заболевание встречается достаточно часто: по статистике, около 15-20% детей в пятилетнем возрасте, примерно 10% в семь лет, 5% десятилетних детей и 3% двенадцатилетних не могут контролировать работу мочевого пузыря. К тому же энурез встречается и у взрослых людей: по разных данных, этой болезнью страдает от 1% до 3% взрослых. Энурез у мальчиков встречается примерно в два раза чаще, чем у девочек.

Если ребенок развивается нормально, то постепенно он обретает способность контролировать собственный мочевой пузырь, и уже в 2-3 года дети учатся сознательно контролировать мочеиспускание. Однако у многих детей этот процесс может задержаться, что считается вариантом нормы. Следовательно, родители могут не бить тревогу до пятилетнего возраста ребенка. Однако если и на шестом году жизни ребенок не может контролировать этот процесс, то в данном случае уже следует посетить врача.

Причины энуреза

Все описанные выше виды энуреза у детей возникают под действием разных причин. Наиболее важным фактором, который влияет на возникновение дневного и вторичного энуреза, считается эмоциональный . В то же время проявление первичного ночного энуреза, как правило, происходит вследствие задержки созревания центров головного мозга либо недостачей .

Также следует учесть, что общим фактором, влияющим на возникновение всех видов энуреза, является фактор генетический. Около семидесяти процентов больных этим недугом имеют родственников, которые также болели энурезом.

Дневной энурез, а также вторичный ночной энурез у мальчиков и девочек проявляется как следствие определенного разбалансирования деятельности нервной системы. Это заболевание развивается под воздействием эмоционального стресса: изначально у ребенка нарушается баланс в работе нервной системы, из-за чего происходит расстройство функционирования мочевого пузыря. Существует очень много моментов, которые могут стать для ребенка источником сильного стресса: это и смерть близких людей, и развод родителей, и появление в семье еще одного ребенка.

Еще одной причиной возникновения дневного энуреза специалисты считают неправильный подход к приучению ребенка к горшку. В некоторых случаях этот процесс начинается в семье слишком рано, возможно, родители проявляют излишнюю суровость или подходят к вопросу непоследовательно.

Кроме того, причинами указанных видов энуреза могут быть поведенческие проблемы ребенка, а также малый объем мочевого пузыря (врожденная проблема).

Первичный ночной энурез у детей проявляется как следствие задержки в созревании центров головного мозга, которые отвечают за контроль функционирования мочевого пузыря. Вследствие подобной задержки у ребенка наблюдается очень крепкий сон и нарушения в способности проснуться для мочеиспускания самостоятельно. До головного мозга больного ребенка не доходят импульсы от мочевого пузыря. Как следствие, сигнала просыпаться не происходит.

Еще одна причина ночного энуреза – недостаточная выработка вазопрессина в организме ребенка. Моча продуцируется в организме постоянно, круглосуточно. Для того чтобы ночью у человека не появлялась потребность вставать в туалет по несколько раз, организм вырабатывает гормон задней доли — вазопрессин. Под его воздействием продуцирование мочи ночью приостанавливается. У детей с энурезом иногда данный гормон не вырабатывается в нужном количестве. Как следствие, на протяжении ночи они должны опорожнять мочевой пузырь с такой же частотой, как и днем. Чаще всего энурез у детей возникает как следствие наличия нескольких факторов.

В более редких случаях наличие энуреза может свидетельствовать о развитии в организме ребенка органического заболевания. Это могут быть дефекты поясничных позвонков , врожденное или приобретенное поражение нижнего отдела спинного мозга , синдром ночного , сахарный или несахарный диабет . Чтобы исключить эти болезни, необходимо посетить специалиста, который назначит все необходимые в конкретном случае обследования. Выяснив причину энуреза, врач назначит правильную и эффективную терапию заболевания.

Кроме того, причиной недержания мочи иногда становятся нарушения урологического характера: болезни, а также аномалии в строении органов системы мочевыделения.

Диагностика энуреза

В случае ночного энуреза диагноз ставят, в основном руководствуясь жалобами пациентов, а также проводится изучение анамнеза, как индивидуального, так и семейного. На сегодняшний день есть исследования, подтверждающие, что если эпизоды энуреза имели место у отца или матери, то риск развития заболевания у ребенка возрастает примерно в три раза.

В процессе сбора анамнеза необходимо уяснить, как ведется воспитание ребенка и каким образом у него проходит формирование навыков опрятности. В данном случае врач учитывает, какая частота случаев недержания мочи, какой тип энуреза, выясняет характер мочеиспускания, проверяет, не были ли перенесены ребенком инфекции мочевыводящих путей, не имеет ли место энкопрез или . Кроме того, важно определить наличие либо отсутствие ночных апноэ, приступов эпилепсии, аллергии на пищу или лекарства, , . Все эти заболевания влияют на состояние мочевого пузыря, делая его более возбудимым.

Некоторые лекарственные препараты, в основном транквилизаторы и антиконвульсанты , могут иметь побочный эффект в виде недержания мочи, поэтому важно выяснить принимал ли их ребенок раньше.

Также в процессе диагностики врач проводит физикальный осмотр, обращая внимание на строение органов брюшной полости, эндокринных желез, урогенитальной системы. Важно также оценить адекватно физическое развитие ребенка и его психоневрологический статус.

Для исключения патологии мочеполовой системы проводятся лабораторные исследования мочи, ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек. В некоторых случаях врач назначает другие дополнительные исследования.

Существует также ряд состояний, с которыми дифференцировать энурез у детей. Это эпилептические приступы, некоторые виды аллергии, некоторые эндокринные болезни, ночные апноэ, побочные явления как следствие приема лекарств.

Лечение энуреза

На сегодняшний день лечение энуреза проводится врачами, которые работают в разных сферах медицины. Разносторонний подход к терапии болезни важен для того, чтобы эффективно устранить все причины, которые ведут к энурезу у детей

В качестве методов терапии дневного и вторичного энуреза, как правило, применяются методы, направленные на тренировку мышц мочевого пузыря, а также психологическая помощь. Иногда детям назначают прием препаратов- холиноблокаторов .

Для лечения ночного энуреза применяется как помощь психолога, так и воздействие специального аппарата «ночной будильник», который стимулирует головной мозг тренироваться просыпаться в ночное время. В качестве медикаментозных препаратов назначают десмопрессин , в более редких случаях применяют трициклические антидепрессанты .

Медикаментозные средства также имеют разностороннее воздействие. Холиноблокаторы понижают тонус мочевого пузыря, при этом частота позывов к мочеиспусканию уменьшается. Трициклические антидепрессанты оказывают иной эффект: они расслабляют мышцы мочевого пузыря и делают сон менее глубоким. необходимо принимать на ночь, он начинает воздействовать спустя неделю. Данный препарат применяется на протяжении трех месяцев, и постепенно его количество уменьшается. Но очень часто после окончания приема данного препарата энурез проявляется у ребенка снова. Кроме того, имипрамин может негативно влиять на состояние сердца ребенка. Поэтому важно постоянно контролировать его состояния, проводя электрокардиограммы.

принимают те дети, у которых ночной энурез возникает как следствие недостачи в организме вазопрессина. Данный препарат является его синтетическим аналогом. Препарат воздействует примерно через тридцать минут, действие длиться около 8-12 часов. После окончания приема средства болезнь часто возобновляется.

Таким образом, терапия с помощью медикаментозных средств часто только временно устраняет проявления болезни, то не ведет к полному выздоровлению. Медикаменты рекомендуется применять ситуативно, например, в дни дальних поездок и др.

Однако очень часто врачи, принимая во внимание большое количество случаев произвольного излечения энуреза у детей, советуют вообще не лечить тех детей, которые спокойно воспринимают данную проблему. Лечить ночной энурез нужно тогда, когда дети сильно переживают из-за этой проблемы. Курс лечения энуреза, как правило, длится от двух до шести месяцев и повторяется дважды.

Методы тренировки для больных энурезом применяются с целью обучения ребенка контролировать собственный мочевой пузырь. Специальные упражнения, которые учат дольше удерживать мочу, прерывать мочеиспускание с помощью упражнений Кегеля , постепенно помогают продемонстрировать ребенку, как можно влиять на данный процесс.

Кроме того, часто врачи рекомендуют испробовать специальную методику ночных пробуждений. На протяжении недели ребенка следует будить ночью в одно и то же время — после полуночи через каждый час. Позже ребенка необходимо неоднократно будить на протяжении ночи в определенное время, стараясь подобрать эти часы так, чтобы ребенок не успел обмочиться. Если после этого наблюдаются повторные случаи энуреза, то курс проводят снова.

Кроме того, некоторые специалисты практикуют назначение других методов лечения, относящихся к нетрадиционной терапии. Это может быть , магнитотерапия , музыкотерапия и др.

В процессе лечения родители должны обратить внимание и на особенности ребенка. Важно заметно ограничить употребление жидкости, а также тех продуктов, которые способствуют частому мочеиспусканию. После ужина, перед сном прием жидкости необходимо ограничить по максимуму. Также особое внимание нужно уделить контролю за употреблением продуктов, которые содержат кофеин – они имеют выраженное мочегонное действие.

Кроме того, немаловажно соблюдать некоторые общие правила, которые помогут быстрее справиться с проблемой. Родители и другие члены семьи должны максимально спокойно и терпимо относиться к больному ребенку. Нельзя наказывать детей за неудачи, при этом важно постоянно внушать им веру в то, что они сумеют справиться с проблемой.

Ребенок, страдающий энурезом, не должен переживать сильных стрессов и ситуаций, волнительных с эмоциональной точки зрения. Не нужно допускать сильного переохлаждения ребенка. Перед тем, как лечь спать, ребенок обязательно должен пойти в туалет.

Профилактика энуреза у детей

Существуют некоторые меры профилактики, направленные на избежание ночного энуреза у детей. Специалисты советуют вовремя отказаться от подгузников, как многоразовых, так и одноразовых. Как правило, оптимальное время для отказа от подгузника – двухлетний возраст ребенка. Учитывая время года и температуру воздуха, родители должны контролировать то, сколько жидкости употребляет ребенок. Кроме того, родители обязаны уделить особое внимание санитарно-гигиеническому воспитанию детей, обучая их правилам ухода за наружными половыми органами и др.